Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA...

Associazione Medici ScandicciConvegno Scientifico

SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

Firenze, 16 Dicembre 2006

Associazione Medici ScandicciConvegno Scientifico

SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

Firenze, 16 Dicembre 2006

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

Leonardo BertiU.O. Ginecologia e Ostetricia

Nuovo Ospedale San Giovanni di DioAzienda A.S.L. 10 di Firenze

Leonardo BertiU.O. Ginecologia e Ostetricia

Nuovo Ospedale San Giovanni di DioAzienda A.S.L. 10 di Firenze

Carcinoma endometrialeCarcinoma endometriale

La chirurgia è la pietra angolare del trattamento del carcinoma

dell’endometrio ed è il trattamento di scelta in tutti i casi tranne che per la

malattia avanzata

La chirurgia è la pietra angolare del trattamento del carcinoma

dell’endometrio ed è il trattamento di scelta in tutti i casi tranne che per la

malattia avanzata

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Carcinoma endometrialeCarcinoma endometrialeTerapia chirurgicaTerapia chirurgica

Oggi la tecnica chirurgica è diventata indispensabile sia dal punto di vista

diagnostico che terapeutico, dal momento che la F.I.G.O. nel 1988 ha dettato le nuove linee guida per la corretta stadiazione del carcinoma endometriale, che si fonda su rilievi

anatomo chirurgici

Oggi la tecnica chirurgica è diventata indispensabile sia dal punto di vista

diagnostico che terapeutico, dal momento che la F.I.G.O. nel 1988 ha dettato le nuove linee guida per la corretta stadiazione del carcinoma endometriale, che si fonda su rilievi

anatomo chirurgici



La scelta di un trattamento adiuvante può essere proposta solo dopo attenta

valutazione dei rilievi anatomo patologici del pezzo operatorio, e quindi derivanti

da un completo staging chirurgico

La scelta di un trattamento adiuvante può essere proposta solo dopo attenta

valutazione dei rilievi anatomo patologici del pezzo operatorio, e quindi derivanti

da un completo staging chirurgico

Stadiazione del carcinoma endometrialeFIGO 1971


Stadio IStadio I Il carcinoma è confinato al corpo uterinoIl carcinoma è confinato al corpo uterino

Stadio IA Stadio IA La lunghezza della cavità uterina è La lunghezza della cavità uterina è ≤ 8 cm≤ 8 cm

Stadio IB Stadio IB La lunghezza della cavità uterina è >La lunghezza della cavità uterina è > 8 cm 8 cm

I casi allo stadio I dovrebbero essere classificati rispetto I casi allo stadio I dovrebbero essere classificati rispetto

al tipo istologico dell’ adenocarcinoma:al tipo istologico dell’ adenocarcinoma:

G1G1 Carcinomi adenomatosi altamente differenziatiCarcinomi adenomatosi altamente differenziati

G2G2 Carcinomi adenomatosi differenziati con in parte aree solideCarcinomi adenomatosi differenziati con in parte aree solide

G3G3 Predominanza di aree solide o carcinomi totalmente Predominanza di aree solide o carcinomi totalmente indifferenziatiindifferenziati

Stadi II Stadi II Il carcinoma interessa il corpo e la cerviceIl carcinoma interessa il corpo e la cervice

Stadio IIIStadio III Il carcinoma si estende fuori dal corpo ma non fuori dalla Il carcinoma si estende fuori dal corpo ma non fuori dalla pelvi; può interessare la parete vaginale o il parametrio ma pelvi; può interessare la parete vaginale o il parametrio ma non la vescica o il rettonon la vescica o il retto

Stadio IVStadio IV Il carcinoma interessa la vescica o il retto o si estende al di Il carcinoma interessa la vescica o il retto o si estende al di fuori della pelvifuori della pelvi



Stadio IAStadio IA (G123)(G123) Tumore limitato all’endometrio (MTumore limitato all’endometrio (M00))

Stadio IBStadio IB (G123)(G123) L’invasione del miometrio non supera la metà L’invasione del miometrio non supera la metà interna (Minterna (M11))

Stadio ICStadio IC (G123)(G123) L’invasione supera la metà del miometrio (ML’invasione supera la metà del miometrio (M22))

Stadio IIAStadio IIA (G123)(G123) Interessamento della cervice, ma limitato alle Interessamento della cervice, ma limitato alle ghiandoleghiandole

Stadio IIBStadio IIB (G123)(G123) Invasione dello stroma della cerviceInvasione dello stroma della cervice

Stadio IIIAStadio IIIA (G123)(G123) Il tumore coinvolge la sierosa e/o gli annessi e/o Il tumore coinvolge la sierosa e/o gli annessi e/o la citologia peritoneale positivala citologia peritoneale positiva

Stadio IIIBStadio IIIB (G123)(G123) Metastasi vaginaliMetastasi vaginali

Stadio IIICStadio IIIC (G123)(G123) Metastasi ai linfonodi pelvici e paraorticiMetastasi ai linfonodi pelvici e paraortici

Stadio IVAStadio IVA (G123)(G123) Il tumore coinvolge la vescica e/o la mucosa Il tumore coinvolge la vescica e/o la mucosa intestinaleintestinale

Stadio IVBStadio IVB (G123)(G123) Metastasi a distanza inclusi i linfonodi Metastasi a distanza inclusi i linfonodi intraaddominali e/o inguinali intraaddominali e/o inguinali

Carcinoma endometrialeFattori prognostici


1. Tipo istologico1. Tipo istologico

2. Grado di differenziazione istologica2. Grado di differenziazione istologica

3. Profondità di invasione 3. Profondità di invasione miometrialemiometriale

4. Coinvolgimento cervicale4. Coinvolgimento cervicale

5. Metastasi linfonodali 5. Metastasi linfonodali

6. Coinvolgimento degli annessi6. Coinvolgimento degli annessi

7. Invasione vascolare7. Invasione vascolare

8. Citologia peritoneale8. Citologia peritoneale

Carcinoma endometrialeIstotipi e frequenza relativa

Carcinoma endometrialeIstotipi e frequenza relativa

Adenocarcinoma endometrioideAdenocarcinoma endometrioide SecretorioSecretorio

A cellule ciliateA cellule ciliate

Adenocarcinoma con differenziazione squamosaAdenocarcinoma con differenziazione squamosa

AdenoacantomaAdenoacantoma

Carcinoma adenosquamosoCarcinoma adenosquamoso

80%80%

~10%~10%

~4%~4%

Carcininoma sierosoCarcininoma sieroso ~1%~1% Carcinoma a cellule chiareCarcinoma a cellule chiare ~1%~1% Carcinoma mucinosoCarcinoma mucinoso <1%<1% Carcinoma spinocellulareCarcinoma spinocellulare <1%<1% Carcinoma mistoCarcinoma misto <1%<1% Carcinoma indiffrenziatoCarcinoma indiffrenziato <1%<1%

Varianti istologicheVarianti istologicheFattori di rischio e Fattori di rischio e caratteristiche caratteristiche clinichecliniche

Tipo 1 Tipo 1 (estrogeno-correlato)(estrogeno-correlato)

Tipo 2Tipo 2(non estrogeno (non estrogeno

correlato)correlato)

IstotipoIstotipo EndometrioideEndometrioide Sieroso papilliferoSieroso papilliferoCell. ChiareCell. Chiare

IndifferenziatoIndifferenziato

AnovulazioneAnovulazione Frequentemente associataFrequentemente associata Raramente associataRaramente associata

Età alla diagnosiEtà alla diagnosi Pre/PerimenopausalePre/Perimenopausale PostmenopausalePostmenopausale

Menopausa tardivaMenopausa tardiva SiSi SiSi

Endometrio Endometrio circostantecircostante

IperplasticoIperplastico AtroficoAtrofico

ObesitàObesità Frequentemente Frequentemente associataassociata

Raramente associataRaramente associata

Diabete mellitoDiabete mellito Frequentemente Frequentemente associatoassociato

Raramente associatoRaramente associato

Diff. tumoraleDiff. tumorale >80% G1-G2>80% G1-G2 >60% G3>60% G3

Invasione miometrialeInvasione miometriale SuperficialeSuperficiale ProfondaProfonda

Metastasi linfonodaliMetastasi linfonodali RareRare FrequentiFrequenti

Maturazione p53Maturazione p53 RaraRara FrequenteFrequente

Carcinoma endometrialePatogenesi

Carcinoma endometrialePatogenesi

In base alla patogenesi il carcinoma dell’endometrio viene distinto in due categorie, una correlata agli estrogeni e una indipendente

In base alla patogenesi il carcinoma dell’endometrio viene distinto in due categorie, una correlata agli estrogeni e una indipendente

Il carcinoma estrogeno correlato (tipo 1) 80%

Insorgenza preferenziale in età pre o perimenopausale Associazione con un’esposizione eccessiva a estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva non bilanciata) o endogeni Prognosi di solito favorevole (Sop.a 5 aa 85%)

Il carcinoma estrogeno correlato (tipo 1) 80%

Insorgenza preferenziale in età pre o perimenopausale Associazione con un’esposizione eccessiva a estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva non bilanciata) o endogeni Prognosi di solito favorevole (Sop.a 5 aa 85%)

Il carcinoma non estrogeno correlato (tipo 2) 20%

Non è associato con l’esposizione ad estrogeni E’ tipico dell’età postmenopausale Ha una prognosi sfavorevole (Sop.a 5 aa 58%)

Il carcinoma non estrogeno correlato (tipo 2) 20%

Non è associato con l’esposizione ad estrogeni E’ tipico dell’età postmenopausale Ha una prognosi sfavorevole (Sop.a 5 aa 58%)



Grado di differenziazione istologica:Sopravvivenza a 5 aa:

81% G1 - 74% G2 – 50% G3

Grado di differenziazione istologica:Sopravvivenza a 5 aa:

81% G1 - 74% G2 – 50% G3

Profondità dell’invasione miometriale:deve essere sempre accompagnata dalla

misurazione dello spessore miometriale totale (M0, M1, M2)

Profondità dell’invasione miometriale:deve essere sempre accompagnata dalla

misurazione dello spessore miometriale totale (M0, M1, M2)

Metastasi linfonodaliMetastasi linfonodali

Tipo istologico:In presenza di istotipi aggressivi (siero papilliferi,

cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi lombo aortici aumenta

Tipo istologico:In presenza di istotipi aggressivi (siero papilliferi,

cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi lombo aortici aumenta

Differenziazione Differenziazione tumoraletumorale G1G1 G2G2 G3G3

N+N+19/611 19/611

(3%)(3%)

62/68162/681

(9%)(9%)78/336 78/336 (23%)(23%)

Infiltrazione Infiltrazione miometrialemiometriale M0M0 M1M1 M2M2

N+N+1/100 1/100

(1%)(1%)

37/50837/508

(7%)(7%)77/244 77/244 (32%)(32%)

Revisione della letteraturaRevisione della letteratura



Metastasi linfonodaliMetastasi linfonodali



Metastasi annessiali:

presenti nel 5% del I stadio, la loro presenza condiziona la positività di metastasi linfonodali

Metastasi annessiali:

presenti nel 5% del I stadio, la loro presenza condiziona la positività di metastasi linfonodali

Interessamento degli spazi linfoghiandolari:

nei tumori con LVSI l’incidenza di metastasi linfonodali raggiunge il 38% contro il 4%

Interessamento degli spazi linfoghiandolari:

nei tumori con LVSI l’incidenza di metastasi linfonodali raggiunge il 38% contro il 4%

Citologia peritoneale:

Segno di malattia extrapelvica

Citologia peritoneale:

Segno di malattia extrapelvica

ContinuitàIl tumore può estendersi verso il miometrio, la cervice,

verso le tube, la vagina

L’estensione verso il parametrio, la vescica ed il retto è rara

Il coinvolgimento della cervice condiziona significativamente il rischio di metastasi linfonodali (assente N+ 11%, presente N+ 42%)

La diffusione alla vagina è una evenienza alquanto rara all’esordio di malattia, frequente viceversa in caso di recidiva

ContinuitàIl tumore può estendersi verso il miometrio, la cervice,

verso le tube, la vagina

L’estensione verso il parametrio, la vescica ed il retto è rara

Il coinvolgimento della cervice condiziona significativamente il rischio di metastasi linfonodali (assente N+ 11%, presente N+ 42%)

La diffusione alla vagina è una evenienza alquanto rara all’esordio di malattia, frequente viceversa in caso di recidiva

Diffusione per impianto liberoElementi cellulari distaccatisi dal tumore si possono disseminare nel

lume tubarico e quindi nella cavità peritoneale

La citologia peritoneale (liquido libero o di lavaggio) è positiva nel 7% circa delle pazienti con tumore confinato all’utero

Diffusione per impianto liberoElementi cellulari distaccatisi dal tumore si possono disseminare nel

lume tubarico e quindi nella cavità peritoneale

La citologia peritoneale (liquido libero o di lavaggio) è positiva nel 7% circa delle pazienti con tumore confinato all’utero

Carcinoma endometrialeVie di diffusione


Diffusione per via linfaticaUna revisione della letteratura basata su più di 1200 donne ha dimostrato che i linfonodi sono la principale sede di diffusione

La diffusione viene primariamente a livello dei linfonodi pelvici e solo successivamente aortici

Metastasi isolate ai linfonodi lomboaortici sono rare (0.5-3%), ma il rischio aumenta in caso di positività dei linfonodi pelvici (38-52%)

In presenza di istotipi aggressivi (siero-papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi aortici

aumenta più di 3 volte (dal 5 al 18%)

Diffusione per via linfaticaUna revisione della letteratura basata su più di 1200 donne ha dimostrato che i linfonodi sono la principale sede di diffusione

La diffusione viene primariamente a livello dei linfonodi pelvici e solo successivamente aortici

Metastasi isolate ai linfonodi lomboaortici sono rare (0.5-3%), ma il rischio aumenta in caso di positività dei linfonodi pelvici (38-52%)

In presenza di istotipi aggressivi (siero-papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi aortici

aumenta più di 3 volte (dal 5 al 18%)

Diffusione per via ematicaLa diffusione per via ematica a fegato, polmoni e scheletro non è

frequente ed è tardiva, caratteristica della fase terminale

Diffusione per via ematicaLa diffusione per via ematica a fegato, polmoni e scheletro non è

frequente ed è tardiva, caratteristica della fase terminale





Linfonodiinguinali

Linfonodiinguinali

LinfonodiparaorticiLinfonodiparaortici

Polmoni, fegato,cervello, ossa

Polmoni, fegato,cervello, ossa

Linfonodiiliaci interni ed

esterniLinfonodiotturatori

Linfonodiiliaci interni ed

esterniLinfonodiotturatori

PeritoneoPeritoneo

Diffusione linfaticaDiffusione linfatica

DirettaDiretta

Diffusione ematogenaDiffusione ematogena

ECO PELVICA TVISTEROSCOPIA CON BIOPSIA O RCU

ECO PELVICA TVISTEROSCOPIA CON BIOPSIA O RCU

Malattia apparentemente

localizzata al C.U.

RM

Malattia apparentemente

localizzata al C.U.

RM

Malattia con sospetta estensione oltre il C.U.

TC-RMCISTOSCOPIARETTOSCOPIA

Malattia con sospetta estensione oltre il C.U.

TC-RMCISTOSCOPIARETTOSCOPIA

Carcinoma endometrialeStadiazione preoperatoria

Carcinoma endometrialeStadiazione preoperatoria

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

Accuratezza, sensibilità e specificità della Risonanza Magnetica Nucleare nel carcinoma dell’endometrio

Accuratezza, sensibilità e specificità della Risonanza Magnetica Nucleare nel carcinoma dell’endometrio

AccuratezzaAccuratezza SensibilitàSensibilità SpecificitàSpecificità

Infiltrazione Infiltrazione miometrialemiometriale 93%93% 80%80% 100%100%

Infiltrazione Infiltrazione cervicalecervicale 80%80% 33%33% 100%100%

TACTAC

La TAC viene eseguita nel caso si pensi ci possa essere una estensione

della malattia oltre il corpo uterino

La TAC viene eseguita nel caso si pensi ci possa essere una estensione

della malattia oltre il corpo uterino

Permette una migliore visualizzazione delle catene linfonodali pelviche e

lomboaortiche

Permette una migliore visualizzazione delle catene linfonodali pelviche e

lomboaortiche

Carcinoma endometriale tipo 1Carcinoma endometriale tipo 1

Le pazienti devono essere sottoposte a: Le pazienti devono essere sottoposte a:

laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale extrafasciale annessiectomia bilaterale eventuale exeresi di linfonodi pelvici

e lomboaortici

laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale extrafasciale annessiectomia bilaterale eventuale exeresi di linfonodi pelvici

e lomboaortici


In pazienti non operabili per via addominale:grande obesità

patologie associateetà avanzata

In pazienti non operabili per via addominale:grande obesità

patologie associateetà avanzata

Colpoisterectomia totale con annessiectomia bilaterale

Colpoisterectomia totale con annessiectomia bilaterale

Eventuale linfoadenectomia pelvica con tecnica di Mitra o laparoscopicaEventuale linfoadenectomia pelvica con tecnica di Mitra o laparoscopica


Le pazienti devono essere sottoposte a:Le pazienti devono essere sottoposte a:

In presenza di malattia peritoneale macroscopica, è indicata, quando possibile, una citoriduzione chirurgica

In presenza di malattia peritoneale macroscopica, è indicata, quando possibile, una citoriduzione chirurgica

laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale con asportazione di colletto vaginale ed annessiectomia bilaterale stadiazione chirurgica intensiva - exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici - omentectomia - biopsie peritoneali multiple

laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale con asportazione di colletto vaginale ed annessiectomia bilaterale stadiazione chirurgica intensiva - exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici - omentectomia - biopsie peritoneali multiple

Carcinoma endometrialeTerapia chirurgica


Modulazione della chirurgia in base ai fattori prognostici acquisiti durante l’intervento chirurgico

(grado di differenziazione,infiltrazione miometriale,positività linfonodale)

Modulazione della chirurgia in base ai fattori prognostici acquisiti durante l’intervento chirurgico

(grado di differenziazione,infiltrazione miometriale,positività linfonodale)

La valutazione istologica intraoperatoria della differenziazione e dell’infiltrazione miometriale mediante EIE può raggiungere valori

di accuratezza dell’89%-96% (istologo dedicato)

La valutazione istologica intraoperatoria della differenziazione e dell’infiltrazione miometriale mediante EIE può raggiungere valori

di accuratezza dell’89%-96% (istologo dedicato)

Con l’utilizzo combinato della diagnostica preoperatoria e intraoperatoria la probabilità di sottostimare il potenziale

metastatico è inferiore al 10%, in caso di sottostima è possibile recuperare effettuando la radioterapia

Con l’utilizzo combinato della diagnostica preoperatoria e intraoperatoria la probabilità di sottostimare il potenziale

metastatico è inferiore al 10%, in caso di sottostima è possibile recuperare effettuando la radioterapia



Tumore a basso rischio di malattia extrauterina

Tumore a basso rischio di malattia extrauterina

Tumore ad elevato rischio di malattia extrauterina

Tumore ad elevato rischio di malattia extrauterina

Isterectomia extrafascialeAnnessiectomia bilateraleIsterectomia extrafascialeAnnessiectomia bilaterale

Isterectomia extrafascialeoppure radicale tipo II

Annessiectomia bilaterale

Isterectomia extrafascialeoppure radicale tipo II

Annessiectomia bilaterale

Linfoadenectomia pelvica eventualmente

aortica

Linfoadenectomia pelvica eventualmente

aortica

Indicazioni alla linfadenectomia e sua estensioneCarcinoma endometrialeCarcinoma endometriale

Categoria pazientiCategoria pazienti Indicazione Indicazione alla lfndalla lfnd

Estensione Estensione della lfnddella lfnd

Gruppi linfonodali Gruppi linfonodali da asportareda asportare

I stadio clinico M0I stadio clinico M0

oppure M1/G1-G2oppure M1/G1-G2NONO -- --

I stadio clinico G3/M1 I stadio clinico G3/M1 oppure M2oppure M2

SISI PelvicaPelvicaIliaci esterniIliaci esterni

Otturatori sup.Otturatori sup.Iliaci comuniIliaci comuni

II stadio clinicoII stadio clinico SISI PelvicaPelvicaIliaci esterniIliaci esterni

Otturatori sup.Otturatori sup.Iliaci comuniIliaci comuni

Metastasi linfonodali Metastasi linfonodali pelviche o annessiali pelviche o annessiali Istotipi aggressiviIstotipi aggressivi

SISIPelvica Pelvica

eeAorticaAortica

Iliaci esterniIliaci esterniOtturatori sup.Otturatori sup.Iliaci comuniIliaci comuni

Pre e paracavaliPre e paracavaliPre e paraaorticiPre e paraaorticiintercavoaorticiintercavoaortici

Carcinoma endometrialeCarcinoma endometrialeIl ruolo della linfadenectomiaIl ruolo della linfadenectomia

Nel trattamento del carcinoma endometriale la linfadenectomia può essere eseguita a scopo diagnostico (stadiazione, prognosi) o

terapeutico

Nel trattamento del carcinoma endometriale la linfadenectomia può essere eseguita a scopo diagnostico (stadiazione, prognosi) o

terapeutico

Lo stato linfonodale rappresenta il fattore prognostico più importante (sop. a 5 aa 87.4% nel I stadio e del 51.1% nel IIIC), e

condiziona la scelta di eventuali terapie adiuvanti

Lo stato linfonodale rappresenta il fattore prognostico più importante (sop. a 5 aa 87.4% nel I stadio e del 51.1% nel IIIC), e

condiziona la scelta di eventuali terapie adiuvanti

La sensibilità e l’accuratezza del sampling linfonodale è bassa (sottostima o sovrastima della malattia)

L’asportazione sistematica dei gruppi linfonodali più coinvolti permette una maggiore accuratezza con riduzione a parità di risultati terapeutici sia dei costi che della morbosità legata ai

trattamenti adiuvanti

La sensibilità e l’accuratezza del sampling linfonodale è bassa (sottostima o sovrastima della malattia)

L’asportazione sistematica dei gruppi linfonodali più coinvolti permette una maggiore accuratezza con riduzione a parità di risultati terapeutici sia dei costi che della morbosità legata ai

trattamenti adiuvanti

Carcinoma endometrialeCarcinoma endometrialeIl ruolo della linfadenectomiaIl ruolo della linfadenectomia

Non esistono al momento sicure evidenze che la linfadenectomia abbia un valore terapeuticoNon esistono al momento sicure evidenze che la linfadenectomia abbia un valore terapeutico

Solo il risultato degli studi randomizzati in corso a livello

nazionale (ILIADE-LINCE) ed internazionale (MEDICAL

RESEARCH COUNCIL) potranno fornire una risposta

scientificamente adeguata

Solo il risultato degli studi randomizzati in corso a livello

nazionale (ILIADE-LINCE) ed internazionale (MEDICAL

RESEARCH COUNCIL) potranno fornire una risposta

scientificamente adeguata

Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA...

Documents

Transcript of Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA...