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Scuola Universitaria della Svizzera Italiana-SUPSI Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale-DEASS

Corso di Laurea in Cure Infermieristiche

ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA MALNUTRIZIONE DELL’ANZIANO OSPEDALIZZATO

REVISIONE DELLA LETTERATURA RECENTE

Lavoro di Tesi (Bachelor Thesis)

di Giulia Mazzucchelli

Direttrice di Tesi:

Laura Canduci

Anno Accademico: 2017-2018��

Manno, 31 luglio 2018

“L’autrice è l’unica responsabile del Lavoro di Tesi”

ABSTRACT INTRODUZIONE La malnutrizione è una condizione clinica frequente in pazienti ospedalizzati che può influire negativamente su mortalità, decorso della malattia, recupero funzionale e qualità di vita della persona. I soggetti anziani sono particolarmente a rischio di malnutrizione per motivi fisiologici dovuti all’invecchiamento, per la presenza frequente di malattie concomitanti e spesso anche per motivi socio-economici. I criteri diagnostici per rilevare uno stato di malnutrizione in contesto ospedaliero non sono universalmente riconosciuti e non è sempre possibile comparare risultati di studi e popolazioni diverse. Esistono una serie di interventi infermieristici per migliorare la gestione di pazienti a rischio di malnutrizione ma la loro applicazione nella pratica quotidiana non è sempre rigorosa. OBIETTIVI Migliorare la presa a carico del paziente anziano ospedalizzato a rischio di malnutrizione. In particolare identificare i metodi più indicati per valutare lo stato nutrizionale, oppure evidenziare le modalità assistenziali più adatte per evitare un peggioramento dello stato nutrizionale durante la degenza e dopo la dimissione da una struttura ospedaliera acuta. METODOLOGIA Dopo approfondimento del quadro teorico e definizione degli obiettivi in base a informazioni ottenute grazie alla consultazione di libri di testo e documenti di carattere generale, è stata effettuata una ricerca della letteratura scientifica recente nella banca dati PubMed. Sono stati inizialmente identificati 4329 articoli pubblicati dal 2015 dai quali sono stati selezionati 149 lavori che hanno portato a includere nella revisione 19 studi su 22 ritenuti eleggibili. I risultati sono stati riassunti in tabelle di lavoro che sono poi servite per identificare aspetti comuni e criticità utili per evidenziare possibili interventi infermieristici. RISULTATI Le evidenze scientifiche hanno indicato possibili interventi infermieristici attuabili al momento del ricovero, durante la degenza e alla dimissione dei pazienti. Al momento del ricovero è importante rilevare lo stato nutrizionale del paziente anziano utilizzando test validati in studi clinici. Il peggioramento dello stato nutrizionale durante la degenza può essere prevenuto applicando rigorosamente semplici interventi come il controllo del peso corporeo e dell’apporto energetico. Gli studi clinici consultati, suggeriscono infine che al momento della dimissione del paziente, la trasmissione d’informazioni precise relative allo stato nutrizionale può facilitare la presa a carico da parte delle strutture predisposte alla riabilitazione e prevenire complicanze. Parole chiave: “elderly”, “malnutrition”, “geriatric”, “nutritional status”, “rehabilitation”.

INDICE

1. Introduzione e Motivazione ................................................................................... 1 1.1 Scopo e obiettivi della ricerca ........................................................................... 2

2. Quadro teorico ....................................................................................................... 3 2.1 La malnutrizione ............................................................................................... 3

2.2 Invecchiamento e nutrizione ............................................................................. 3

2.3 Anziano fragile e nutrizione .............................................................................. 6

2.4 Fabbisogni alimentari e raccomandazioni dietetiche nell’anziano .................... 8

2.5 Valutazione della malnutrizione dell’anziano .................................................... 9

3. Metodologia .......................................................................................................... 17 4. Tabella di ricerca ................................................................................................. 21 5. Risultati della ricerca ........................................................................................... 30

5.1 Prevalenza della malnutrizione nell’anziano ................................................... 30

5.2 La valutazione dello stato nutritivo al momento del ricovero ........................... 30

5.3 Significato prognostico dello stato nutritivo al momento del ricovero .............. 31

5.4 Possibili misure di intervento nutrizionale ....................................................... 31

5.5 Possibili misure in campo nutrizionale che bisogna intraprendere al momento

della dimissione ..................................................................................................... 32

6. Discussione dei risultati...................................................................................... 33 6.1 Amissione in ospedale: l’importanza della valutazione dello stato nutrizionale

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6.2 Interventi nutrizionali durante la degenza ....................................................... 35

6.3 Interventi nutrizionali al momento della dimissione e nella fase post-acuta .... 36

7. Limiti della ricerca ............................................................................................... 38 8. Conclusioni e prospettive future ........................................................................ 39 9. Ringraziamenti ..................................................................................................... 40 10. Bibliografia ....................................................................................................... 41

10.1 Elenco Figure ................................................................................................. 46

10.2 Elenco tabelle ................................................................................................. 47

11. Allegati .............................................................................................................. 48

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1. Introduzione e Motivazione Questo lavoro di ricerca tratta della malnutrizione nei pazienti anziani ricoverati in ospedale per malattie acute internistiche o per problemi chirurgici. La popolazione anziana sta aumentando in tutto il mondo industrializzato. Si stima che in Svizzera nel 2030 ci saranno quasi 4 milioni di abitanti con più di 65 anni (Ufficio Federale di Statistica) . Di conseguenza, con l’invecchiamento della popolazione, il numero delle persone anziane ricoverate in un contesto ospedaliero è destinato ad aumentare ed è quindi sicuro che in un futuro professionale saremo molto confrontati con questo tema (Bosello & Zamboni, 2011). In questo lavoro, attraverso una revisione della letteratura recente, ho voluto capire meglio a cosa va incontro una persona anziana in uno stato di malnutrizione, quale sia la prevalenza di questo fenomeno nella popolazione, capirne le cause e, soprattutto, comprendere i possibili interventi di prevenzione e di supporto che possiamo offrire come infermieri per evitare o contrastare questo problema. Gli aspetti nutritivi sono stati trattati a lezione e sono rimasta colpita da quanto siano fondamentali nella presa a carico di una persona. Le motivazioni che mi hanno portata a svolgere questo lavoro sono nate dai miei stage come allieva infermiera. Durante i mesi di pratica svolti durante la formazione SUPSI ho constatato che al momento del ritiro dei pasti serviti ai pazienti non ci fosse uno stretto controllo dell’assunzione del pasto stesso. Più volte mi sono ritrovata a ritirare vassoi che contenevano ancora l’intero pasto e mi sono chiesta se fosse normale o meno. Un’altra motivazione che mi ha spinta a svolgere questa ricerca è stata l’esperienza vissuta con i miei due nonni che si sono confrontati con problemi nutrizionali correlati a patologie. Il nonno paterno è affetto da malattia di Parkinson e negli ultimi anni fatica a deglutire. Ha perso in pochissimi anni almeno 20 chili e ogni volta che lo guando mi rendo conto di quanto sta diventatndo minuto e fragile nello stesso tempo. Il nonno materno, morto nemmeno un anno fa, aveva un carcinoma prostatico con metastasi ossee e in pochi mesi ci ha lasciato. Negli ultimi mesi è stato ricoverato più volte, anche per un intervento chirurgico di stabilizzazione alle vertebre cervicali. In questo breve periodo mi sono accorta delle sempre maggiori difficoltà ad assumere un pasto e di come l’appetito venisse sempre meno con conseguente calo ponderale, perdita della forza e capacità di svolgere l’attività quotidiana minima per la cura della propria persona. Ho scelto questo tema per sottolineare che l’anziano malnutrito va incontro a complicanze molto serie che possono ulteriormente compromettere il suo fragile stato di salute. I tempi di ricovero e di gurigione si allungano causando anche maggiori costi al sistema sanitario (Waed & David, 2018). E’ interessante notare che il fenomeno della malnutrizione non si limita a pazienti con malattie croniche ma si riscontra frequentemente anche in pazienti anziani ricoverati per un breve periodo, ad esempio nei reparti di chirurgia (Brignoli & Scuati, 2011). Una persona anziana in uno stato di alterazione nutrizionale compromette le sue condizioni generali di salute ed è più soggetta a infezioni, piaghe da decubito o lenta guarigione delle ferite in genere (Franceschi et al., 2018). Malgrado la loro importanza, gli aspetti nutritivi di un paziente anziano ricoverato passano spesso in secondo piano a fronte di altre priorità più strettamente legate al motivo del ricovero quali ad esempio interventi chirurgici complessi, somministrazione

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di farmaci costosi e altri trattamenti di supporto (Pepersack, 2009). La figura dell’infermiere che è in stretto e continuo contatto con il paziente può per contro assumere un ruolo importante nell’identificare e prevenire le possibili cause di malnutrizione (Polit & Beck, 2017). L’infermiere è infatti la prima persona che entra in relazione d’aiuto con il paziente rilevando i suoi bisogni e ha il compito di prevenire, gestire ed educare alla salute la persona ricoverata (Cattorini, 2016). La gestione del paziente anziano malnutrito o a rischio di malnutrizione da parte dell’infermiere richiede conoscenze delle basi teoriche sul tema ma anche la messa a punto di metodi per misurare e quantificare il problema nonché la definizione di possibili interventi. Come infermieri abbiamo il compito di prevenire complicanze e concretamente contribuire alla guarigione del paziente anziano. La necessità di comprendere meglio come possiamo intervenire ha fortemente motivato il mio lavoro di ricerca (competenze generali delle professioni sanitarie SUP, 2016). 1.1 Scopo e obiettivi della ricerca Migliorare la presa a carico del paziente anziano ospedalizzato. In particolare:

• Identificare quali sono i metodi più indicati per valutare lo stato nutritivo nell’anziano.

• Evidenziare quali sono le modalità assistenziali più adatte per evitare un peggioramento dello stato nutrizionale della persona anziana ricoverata.

• Identificare possibili interventi infermieristici alla dimissione mirati ad evitare un peggioramento dello stato nutrizionale dell’anziano dopo il ricovero in una struttura ospedaliera acuta.

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2. Quadro teorico 2.1 La malnutrizione L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la malnutrizione come: "Uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia − troppo scarso o eccessivo − e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione" (Word Health Organization, 2016) Esiste una nutrizione per “eccesso” chiamata anche “sovranutrizione” che può essere sia di tipo quantitativo che qualitativo e che indica uno stato di ipernutrizione frequente nei paesi ad elevato sviluppo economico (Nebuloni et al., 2017). In contrapposizione esiste una nutrizione “per difetto” o “sottonutrizione” che può a sua volta manifestarsi in più forme: un deficit dell’apporto energetico (chiamato marasma), un deficit prevalentemente proteico (chiamato Kwashiorkor), ed un deficit misto che presenta entrambe le caratteristiche e che solitamente è il più frequente (Amerio & Ventriglia, 2011). In questo lavoro ci siamo focalizzati sulla malnutrizione per difetto, più specificamente nella sua forma mista. D’ora in avanti con il termine “malnutrizione” si intende soltanto quest’ultimo tipo, ovvero la malnutrizione proteico-calorica.

2.2 Invecchiamento e nutrizione Quando si definisce una persona “anziana” non si considera più la soglia statistica fissata a 65 anni. Oggigiorno per stabilire quando una persona è anziana si considerano una serie di dinamiche che riguardano la singola persona. La letteratura (Franceschi et al., 2018) parla di una transizione all’età anziana, dove si identificano una serie di tappe: l’uscita dell’ultimo figlio di casa, il pensionamento, la nascita del primo nipote, la perdita del coniuge e il peggioramento delle condizioni di salute. Una persona anziana di 65 anni potrebbe soffrire di diversi problemi legati all’invecchiamento mentre una persona anziana all’età di 80 anni potrebbe essere ancora in splendida forma. Con il termine anziano si intende dunque una fascia d’età molto vasta e molto individualizzata. Utilizzando un approccio integrato esiste un continuo tra invecchiamento fisiologico e l’insorgenza di malattie tipiche dell’anziano. Le modifiche fisiologiche dell’organismo conducono inesorabilmente all’invecchiamento che tuttavia può essere precoce e avvenire in breve tempo oppure può manifestarsi solo in età molto avanzata. Fattori genetici, lo stile di vita, la presenza di malattie di base possono accelerare oppure ritardare l’invecchiamento. L’insorgenza della cosiddetta sindrome geriatrica (fragilità, lieve diminuzione delle capacita cognitive e sindrome metabolica) è fisiologicamente inevitabile ma può tuttavia insorgere a ritmi diversi e in una ampia fascia di età (Figura 1).

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Figura 1: Traiettorie di invecchiamento (Franceschi, 2018).

Ogni persona va inevitabilmente incontro ad una serie di modifiche fisiologiche durante l’invecchiamento. Queste modifiche sono considerate un potenziale fattore di rischio per lo sviluppo di un possibile stato di malnutrizione in quanto causano perdita di appetito e diminuzione dell’apporto calorico (Prell & Perner, 2018). Tra le modifiche possiamo trovare i cambiamenti della composizione corporea caratterizzati soprattutto dalla perdita di massa muscolare, il rallentamento del metabolismo basale e cambiamenti specifici in alcuni organi come pure aspetti sociali quali il cambiamento dello stile di vita e una ridotta attività fisica se la persona resta sola e abbandonata (Waed & David, 2018). In generale i cambiamenti della composizione corporea comprendono la riduzione della massa ossea e la riduzione della massa magra (Waed & David 2018). La massa magra diminuisce per decade d’età, dai vent’anni si perde circa il 5% fino all’età di 60 anni e dopo i 60 si perde fino al 3% ogni anno. Questa diminuzione è dovuta soprattutto alla riduzione della muscolatura, infatti una persona di 70 anni presenta una muscolatura quasi dimezzata rispetto ad un giovane (Ritchie & Yakawa, 2018). Dal momento che i muscoli sono dei tessuti fortemente idrofili, ovvero composti dal 72% di acqua, la loro riduzione comporta la diminuzione dell’acqua totale corporea e quindi una disidratazione dell’organismo (Ritchie et al., 2018) Le modifiche del metabolismo proteico dovute alla graduale riduzione della massa muscolare alterano la sintesi e il catabolismo di proteine corporee strettamente necessarie per mantenerci in salute (Ritchie et al., 2018). Le modifiche fisiologiche dell’apparato digerente contribuiscono in maniera significativa ad aumentare il rischio di malnutrizione con l’età. I cambiamenti morfo-funzionali dell’apparato digerente sono la riduzione di secrezione salivare e della sensibilità gustativa, la riduzione del volume dei secreti digestivi, la riduzione di cellule parietali dello stomaco e di secrezione cloridrica, la riduzione di peristalsi gastroesofagea, la riduzione di cellule intestinali. La diminuzione di secrezione gastrica e pancreatica e una ridotta produzione di enzimi endocellulari (per esempio lattasi) può causare malassorbimento. A carico dell’intestino tenue si assiste ad un progressivo assottigliamento della parete. Vi è una riduzione delle cellule e degli enzimi intestinali.

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Di conseguenza vi è anche un rallentamento dell’attività motoria intestinale, un’alterazione della flora batterica e una diminuzione delle capacità di assorbimento (Ritchie et al., 2018). L’ atrofia della mucosa del cavo orale e della lingua porta ad una perdita di sensibilità gustativa di circa 10 volte maggiore rispetto al giovane adulto e quindi a diminuzione dell’appetito. A complicare ulteriormente il quadro a livello orale vi possono inoltre essere difetti di masticazione e errate abitudini dietetiche ed igieniche (Ritchie et al., 2018). L’invecchiamento comporta anche delle modifiche metaboliche che possono portare un’alterazione dello stato nutrizionale. Ad esempio, una diminuita tolleranza al glucosio a causa della progressiva insulino-resistenza, dovuta soprattutto all’obesità, alla riduzione dell’attività fisica e al ridotto apporto alimentare di fibre. Oppure la diminuzione di importanti ormoni che regolano l’appetito e la sensazione di sazietà come pure la peristalsi gastrica e intestinale (Ritchie et al., 2018). La diminuzione di assorbimento di sostanze nutritive essenziali quali ferro e vitamine causano alterazioni del metabolismo ematico (anemia) oppure osseo (osteoporosi). Infine l’invecchiamento causa anche una diminuzione dell’attività del sistema immunitario inducendo uno stato infiammatorio generale che sottrae apporto energetico ai normali bisogni dell’individuo (Ritchie et al., 2018). Oltre ai cambiamenti organici sopraelencati, nell’invecchiamento possono subentrare aspetti psicosociali con potenziale effetto negativo sull’ apporto di nutrienti: ad esempio le abitudini alimentari protratte per lunghi anni possono portare una persona ad alimentarsi sempre nello stesso modo e facendo mancare nutrienti utili all’organismo (Nebuloni et al., 2017). La solitudine e l’isolamento di una persona anziana sono fattori importantissimi che possono aggravare sensibilmente lo stato nutritivo. Spesso quando subentrano le prime difficoltà fisiche una persona tende ad isolarsi perdendo appetito ma anche la voglia di prepararsi del cibo. Vi sono delle limitazioni fisiche o sociali che generano l’incapacità di procurarsi cibo quali ad esempio la perdita di accesso ai mezzi di trasporto pubblici o privati, la dipendenza da altri per gli acquisti, o la riduzione delle risorse finanziarie (Buffa, 2017). Globalmente, una serie di modifiche fisiologiche dell’organismo combinate ad aspetti psicosociali di vario genere possono contribuire a creare una malnutrizione o comunque un rischio di malnutrizione della persona anziana (Franceschi et al., 2018). La malnutrizione indebolisce ulteriormente l’individuo esponendolo a malattie e complicanze, innescando quindi un circolo vizioso che potenzialmente accelera la traiettoria di invecchiamento favorendo l’insorgere di malattie croniche, indebolisce le capacità cognitive del soggetto anziano e peggiora lo stato psichico. La malnutrizione nell’anziano è quindi un problema multifattoriale che necessariamente può essere affrontato solo con un approccio multidisciplinare (Prell & Perner, 2018). La Tabella 1 riassume i fattori che possono portare a malnutrizione e anoressia nell’anziano.

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Cambiamenti gastrointestinali Diminuzione dell’appetito e della sete

Diminuzione delle sensazione del gusto e dell’olfatto

Diminuzione della saliva

Cattivo stato della dentatura

Motilità gastrica alterata (diminuzione della peristalsi, difficoltà nello svuotamento

dello stomaco)

Costipazione (diminuzione della peristasi, dieta povera in fibre, disidratazione)

Cambiamenti sistemici Cambiamenti ormonali (resistenza all’insulina ma anche cambiamenti di ormoni che

regolano la sensazione di sazietà, l’appetito e la peristalsi (gherlina, leptina, ecc.)

Stato infiammatorio cronico con conseguente diminuzione dell’appetito

Diminuzione di fabbisogno energetico (perdita dell’appetito a seguito della

diminuzione dell’attività motoria)

Sindrome geriatrica Multi-morbilità per malattie acute o croniche

Depressione e demenza

Anoressia indotta da farmaci

Isolamento e esclusione sociale Diminuzione delle capacità motorie e quindi ad essere auto-sufficiente

Tabella 1: Fattori associati a malnutrizione nell’anziano (Prell & Perner, 2018) 2.3 Anziano fragile e nutrizione L’indagine europea di sorveglianza “Seneca” ha evidenziato una bassa prevalenza di malnutrizione nella popolazione anziana sana. Tra gli anziani, una categoria a maggior rischio di malnutrizione è quella rappresentata dagli individui fragili (Franceschi et al., 2018). La fragilità è definita una sindrome medica con multiple cause e diversi contributori. È caratterizzata da una diminuzione della forza e della resistenza, da ridotte funzioni fisiologiche che portano il soggetto anziano a vivere in una condizione di salute più vulnerabile. Di conseguenza vi è un declino globale e una mortalità precoce (Walston, 2018). Tuttavia, l’accettazione di una definizione standardizzata della fragilità nella pratica clinica è risultata difficoltosa. Sono nati sempre più strumenti di misurazione della fragilità con basi concettuali diverse, che spesso non riescono a distinguere disabilità, comorbidità e fragilità (Walston, 2018). Nella maggior parte delle definizioni di fragilità troviamo che possono esserci diversi fattori ad influenzare la fragilità, lo stato funzionale e la riserva fisiologica della persona. Tra questi vi è l’assistenza medica, fattori ambientali, educativi e psicologici. L’età, le comorbidità croniche e la disabilità associata alla fragilità non stabiliscono la diagnosi di fragilità (Walston, 2018).

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Nel 2001 sono stati elaborati 5 criteri per definire la fragilità (Fried et al., 2001): calo ponderale involontario, diminuzione della forza della mano, lentezza alla deambulazione, sensazione di essere esausti e diminuzione dell’attività fisica. Pazienti con almeno 3 di queste caratteristiche sono stati classificati come fragili ed hanno avuto in tre anni di follow-up più complicanze quali cadute, diminuzione della mobilità, ospedalizzazioni e mortalità rispetto ad individui non fragili. Indipendentemente dalle diverse definizioni è interessante notare che una condizione di malnutrizione in una persona anziana è stata ipotizzata essere tra i fattori eziopatogenici più importanti della fragilità. Uno studio svizzero pubblicato nel 2010 (Drescher et al., 2010) ha dimostrato una prevalenza di malnutrizione in pazienti anziani ospedalizzati pari al 22% rappresentando quindi una considerevole quota di pazienti potenzialmente fragili. Uno stato di malnutrizione della persona anziana, oltre ad aumentarne la fragilità, può portare anche a sarcopenia oppure alla cachessia (Franceschi et al., 2018). Per sarcopenia si intende la perdita progressiva di massa, forza e funzionalità muscolare dovuta probabilmente anche a cambiamenti fisiologici nell’anziano. Con cachessia si intende invece uno stato di profondo deperimento generale, caratterizzato da prostrazione, rallentamento delle capacità psichiche oltre che perdita e riduzione delle funzioni muscolari (Cruz-Jentoft et al., 2010). Una persona in buone condizioni di salute trasforma i carboidrati in energia necessaria per la sopravvivenza. Quando i carboidrati vengono a mancare, la persona è costretta a usare le sue riserve lipidiche per ottenere l’energia necessaria. Se dovessero terminare le riserve lipidiche l’organismo inizia a consumare massa muscolare. La cachessia è quindi lo stato più estremo di malnutrizione, molte volte determina la morte prima della patologia primaria di cui soffre il soggetto (Ritchie et al., 2018).

Le cause per una malnutrizione in una persona anziana, a prescindere dalla sua situazione morbosa o da farmaci che possono ridurre l’appetito, possono essere numerose. Si suddividono in cause primarie e secondarie (Nebuloni et al., 2017). Le cause primarie sono la solitudine, l’apatia e il disinteresse alla preparazione o all’assunzione di cibo, la disabilità fisica motoria o visiva che possono rendere problematici l’approvvigionamento, la preparazione e la cottura del cibo, l’ignoranza di norme dietetiche con abitudini alimentari sbagliate (pasti irregolari), la monotonia del cibo, spesso ripetuto quasi quotidianamente che diventa poco stimolante, le alterazioni cognitive e i disturbi mentali e la depressione dell’umore (Nebuloni et al., 2017). Invece nel caso di un’ospedalizzazione o di degenza in una casa di riposo, le cause più frequenti sono di natura estrinseca, riconducibili ad un’assistenza non ottimale (Nebuloni et al., 2017). Ad esempio, mancata registrazione di peso e altezza dei pazienti, dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente, prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica invece che somministrare cibi solidi, mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare, “salto” dei pasti per indagini diagnostiche, uso inadeguato della nutrizione artificiale oppure ignoranza sulla composizione dei prodotti “dietetici”. Il mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per trauma o malattia e la scarsa collaborazione e interazione tra medico, dietista e infermiere possono causare ritardo nel supporto nutrizionale in un paziente anziano in grave stato carenziale o ad alto rischio di sviluppare uno stato carenziale. Le scarse conoscenze su possibili esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o la mancata utilizzazione di questi ultimi ritardano o impediscono una

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presa a carico adeguata dei pazienti malnutriti. In genere, esiste ancora una scarsa cultura dei bisogni nutrizionali e della rilevazione della malnutrizione (Nebuloni et al., 2017) che spesso passa in secondo piano a fronte della situazione morbosa dei pazienti.

2.4 Fabbisogni alimentari e raccomandazioni dietetiche nell’anziano

L’alimentazione deve sempre essere personalizzata, tenendo conto delle necessità fisiologiche della persona e del suo stato di salute. È importante che vi sia una dieta equilibrata ed alternata per non rischiare carenze di alcuni nutrienti essenziali. Un consiglio per mantenere una dieta variata mantenendo un menù valido è quello di considerare i diversi cibi raggruppati in categorie all’interno delle quali vi sono equivalenze nutrizionali, perciò tra loro scambiabili. Un alimento dello stesso gruppo dovrebbe essere sempre presente nell’alimentazione quotidiana (Lucchin et al., 2015). La Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) fornisce delle raccomandazioni sulle quantità di nutrienti ed energia da assumere giornalmente per la popolazione italiana (SINU, 2014). Sono raccomandazioni elaborate da esperti che possono essere utili anche per la popolazione del Ticino vista la stretta vicinanza con il popolo italiano: sia per tipologia di alimenti che per tipologia di cultura. 2.4.1 Fabbisogno energetico

Si tratta del fabbisogno basale di un individuo, l’energia necessaria per il mantenimento della vita in condizioni di riposo. L’alimentazione deve garantire un bilancio energetico in pareggio: la quantità di energia introdotta con gli alimenti dev’essere pari a quella consumata. Per mantenere un soddisfacente stato di salute l’alimentazione dev’essere adattata in funzione alle proprie necessità biologiche e nutrizionali e dal momento che ogni anziano è diverso dall’altro è importante che sia personalizzata. Per una maggior precisione si può calcolare il fabbisogno di calorie mediante formule che permettono il calcolo del metabolismo basale secondo l’età, il sesso, il peso corporeo in funzione all’attività svolta (Lucchin et al., 2015). In termini generali la Società Italiana di Nutrizione Umana-SINU indica che un anziano in buona salute generale dovrebbe assumere attorno alle 2'300 kcal/die (per valori più specifici secondo età, peso, altezza (SINU, 2014).

2.4.2 Fabbisogno proteico

Le proteine sono costituite da catene di amminoacidi suddivisi in essenziali e non essenziali. Gli aminoacidi essenziali (derivati da carne animale) devono essere assunti con gli alimenti perché l’essere umano non è in grado di sintetizzarli. La funzione delle proteine è soprattutto plastica ed energetica. Le proteine che sono contenute negli alimenti di origine animale e vegetale svolgono inoltre un ruolo fondamentale per l’assorbimento di minerali utili all’organismo. La scarsa assunzione di proteine di origine animale può comportare: carenza di ferro (anemia), zinco (necessario per le difese immunitarie). (Lucchin et al., 2015). Per un anziano il fabbisogno proteico giornaliero secondo le linee guida LARN è di 0.9 g/kg x die (SINU, 2014). Facendo caso alla linea guida ci si accorge che il fabbisogno proteico non deve assolutamente diminuire con l’avanzare dell’età. Per il rischio di sviluppare una limitazione della mobilità dopo i 70

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anni, ci sono autori che sostengono che l’introito giornaliero di proteine dopo questa età deve essere 1g/kg x die di proteine (Ritchie et al., 2018).

2.5 Valutazione della malnutrizione dell’anziano La valutazione dello stato nutrizionale richiede l’utilizzo di più metodologie e indicatori diagnostici, ma nessuno di questi possiede da solo i requisiti idealmente richiesti per una valutazione accurata (Bosello & Zamboni, 2011). Il riconoscimento dello stato nutrizionale di una persona anziana è indispensabile per un approccio preventivo e terapeutico, specialmente nei casi acuti in cui la malnutrizione può comportare e compromettere il decorso di varie affezioni morbose (Cavazzuti, Cremonini, & Di Giulio, 2000). La malnutrizione nell’anziano può essere valutata in diversi contesti con risultati diversi (Figura 2). Un interessante studio pubblicato nel 2010 (Kaiser et al., 2010). evidenzia infatti che i pazienti malnutriti sono particolarmente frequenti in ospedali acuti oppure in strutture di riabilitazione, verosimilmente perché i pazienti anziani ricoverati per problemi acuti (ad esempio frattura del collo del femore a seguito di una caduta) sono già deboli e malnutriti al momento dell’evento acuto che ha causato il ricovero mentre i pazienti in riabilitazione hanno appena superato un periodo critico in ospedale (intervento chirurgico o altro). Pazienti ricoverati in strutture per anziani sono soprattutto a rischio di malnutrizione in quanto più fragili (per il significato di queste definizioni vedi dopo) mentre la situazione più favorevole si riscontra in soggetti anziani che ancora vivono al proprio domicilio e quindi sono funzionalmente più abili oppure assistiti dalla famiglia.

Figura 2: malnutrizione e rischio di malnutrizione nell’anziano in diversi contesti (Kaiser et al., 2010).

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2.5.1 Valutazione clinica

I criteri clinici hanno un ruolo importante per la diagnosi di malnutrizione (Tabella 2), senza un sospetto clinico tutti i criteri e le indagini possono portare a risultati parziali e addirittura falsi. È importante che la diagnosi di malnutrizione venga posta nella fase pre-clinica, perché se dovessero manifestarsi segni clinici lo stato di malnutrizione è già molto avanzato. Gli indici precoci che indicano uno stato di malnutrizione sono: modificazioni recenti del peso corporeo, alterazioni dell’appetito e mancanza di interesse per il cibo. Dall’analisi di questi semplici parametri è possibile cogliere nella prima fase di sviluppo uno stato di malnutrizione (Bosello & Zamboni, 2011). Porre una diagnosi di malnutrizione quando è già conclamata può essere troppo tardivo, perché le complicanze già in atto rendono difficile il riprestino di condizioni soddisfacenti. L’aspetto più delicato è quello di saper valutare il “rischio” di malnutrizione (Cascio & Logomarsino, 2018). La tabella seguente elenca alcune manifestazioni cliniche tipicamente associate a malnutrizione.

Organo Quadro clinico Probabile carenza nutrizionale

Condizioni generali Calo ponderale, aspetto emaciato, edemi

Proteine ed energia

Cute Dermatite Proteine, zinco, vitamina A

Sottocute Assottigliato, edema Proteine ed energia Mucose Pallide, atrofia papillare della

lingua Ferro, Vitamina E

Unghie Coilonichia, fragilità, striature Ferro Capelli Alterazione del colore e della

struttura, perdita di capelli e peli Proteine ed energia, zinco, acidi grassi essenziali, ferro

Labbra Lesioni angolari bilaterali, cheilosi

Proteine, ferro, ciancocobalamia, acido folico, niacina, prirdossina, riboflavina

Scheletro Atrofia muscolare Proteine, energia

Tabella 2: segni clinici di malnutrizione (Bosello & Zamboni, 2011). 2.5.2 Indagini bioumorali

Nessuno dei marker bioumorali di malnutrizione identificati negli anni possiede i requisiti di elevata sensibilità e specificità. Purtroppo vengono spesso influenzati da fattori non nutrizionali, sono scarsamente riproducibili e poco sensibili alla terapia nutrizionale. Inoltre, non risultano capaci di segnare un valore predittivo relativamente ai rischi presenti o futuri di complicanze legate alla malnutrizione (Abd Aziz, Teng, Abdul Hamid, & Ismail, 2017). L’indicatore bioumurale più utilizzato è l’albumina, avendo un’emivita lunga (circa 20 giorni), ci indica una carenza di assunzione proteica prolungata nel tempo ma è poco idoneo per valutare modifiche dello stato nutrizionale che si configurano in brevi tempi. Il solo dato di albuminemia è in grado di fornire informazioni sul grado di malnutrizione

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proteico. In base ai valori di albuminemia è possibile classificare tre gradi di malnutrizione: lieve, moderata, grave. L’ipoalbuminemia risulta associata con aumento di morbilità e mortalità nell’anziano (Abd Aziz et al., 2017).

2.5.3 Le misurazioni antropometriche

Il rilievo di peso e altezza deve rientrare nella valutazione clinica di tutti i soggetti anziani che si rivolgono ad un medico. Avere dei dati che ci forniscono una sequenza del peso del paziente è importante per la clinica e diagnostica dello stato di malnutrizione. Un’altra misura che potrebbe essere utile è la misurazione della circonferenza del braccio oppure del polpaccio di una persona anziana. Si tratta di indici indiretti di massa muscolare. Le misure vengono prese al punto di mezzo del braccio non dominante oppure al punto di mezzo del polpaccio (Prell & Perner, 2018).

2.5.4 Valutazione del bilancio energetico

Prevede la stima dell’introito calorico e valutazione del dispendio energetico. La valutazione dell’introito calorico si può misurare attraverso l’osservazione diretta del soggetto sia da parte dei familiari che dal personale sanitario. In alternativa, si può utilizzare lo strumento dell’anamnesi alimentare: fornisce una valutazione sulle abitudini alimentari, soprattutto per quanto riguarda la qualità e consente di rilevare specifici deficit nutrizionali. La valutazione del dispendio energetico viene effettuata attraverso una corretta stima della spesa energetica della persona anziana. È importante rilevare un dato corretto per assicurare il giusto apporto nutrizionale (Bosello & Zamboni, 2011). Le formule che hanno ottenuto maggior consenso per calcolare il fabbisogno energetico a riposo sono quelle di Harris e Benedict (Bosello & Zamboni, 2011).

2.5.5 Valutazione della composizione corporea e dell’indice di massa corporeo

Esistono numerose tecniche valide per la determinazione della composizione corporea, che possono fornire dati importanti nella valutazione dello stato nutrizionale. Le modificazioni della composizione corporea che colpiscono la persona anziana sono importanti perché l’invecchiamento si associa alla riduzione della massa magra e ad un aumento della massa adiposa. Queste modifiche sono anche responsabili delle variazioni del fabbisogno energetico che necessita una persona anziana (Waed, Katherine T. & Ruben, 2018) Per ottenere valori accurati bisogna far riferimento a strumenti validati e riproducibili, tra questi vi è la bioimpedenziometria e la densitometria. La bioimpedenziometria (BIA) misura l’impendenza, ovvero la resistenza dei tessuti corporei al passaggio di una corrente elettrica applicata alla superficie del paziente (secondo un percorso mano – piede, oppure segmentale). Si basa sul principio che la resistenza è inversamente proporzionale al contenuto di acqua dei tessuti. La misurazione dipende soprattutto dalla massa corporea magra (il tessuto adiposo risulta un cattivo conduttore). Si tiene conto anche delle variabili: peso, altezza, sesso, età in grado di influenzare la relazione tra impedenza e composizione corporea. Lo svantaggio di questo strumento è se il paziente presenta alterazioni della composizione corporea secondarie a variazioni dello stato di idratazione o della distribuzione dell’acqua corporea nei diversi compartimenti, come spesso viene osservato in pazienti ricoverati in un reparto acuto. La densitometria (DEXA) funziona grazie a raggi X a basso dosaggio che emette fotoni a due diversi livelli di energia. Un sistema di rivelatori permette di differenziare il tessuto

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osseo dalle parti molli. Grazie a questo esame è possibile identificare la massa grassa da quella magra. I vantaggi sono la semplicità, riproducibilità, precisione e scurezza. Gli svantaggi sono il costo dello strumento (Bosello & Zamboni, 2011). Bisogna fare attenzione a non basarsi esclusivamente sul BMI (Body Mass Index: indice di massa corporeo) per valutare lo stato nutrizionale della persona anziana. Superati i 65 anni il BMI tende a diminuire lievemente nonostante la naturale tendenza a sostituire la massa muscolare con del tessuto adiposo. Questo significa che il fisiologico innalzamento del BMI con l’avanzare dell’età non necessariamente corrisponde ad un aumento di rischio per la salute dell’individuo, alcuni studi sostengono che l’aumento dell’IMC dopo i 65 anni può essere considerato “fattore protettivo”(Ritchie et al., 2018). I valori del BMI sono standard e non distinguono massa grassa e magra. Il maggior rischio di mortalità, soprattutto cardiovascolare, è legata all’accumulo di tessuto adiposo. Inoltre l’attendibilità del BMI nei soggetti anziani è messa in discussione anche per l’elevato tasso di mortalità in soggetti con un BMI basso (Ritchie et al., 2018).

2.5.6 Screening test

Dal momento che la malnutrizione nell’anziano è una problematica frequente, sono stati sviluppati una serie di “test di screening”, ovvero metodiche multidimensionali di valutazione dello stato nutrizionale, per identificarne il rischio e agire tempestivamente (Abd Aziz et al., 2017). L’applicazione di questi test nel contesto ospedaliero presenta numerosi vantaggi. In primo luogo, eseguire una valutazione sullo stato nutrizionale al momento del ricovero di un paziente anziano coinvolge e sensibilizza gli operatori sanitari sull’importanza di un problema che spesso passa in secondo piano a fronte di altri problemi più inerenti al ricovero come un intervento chirurgico o una malattia internistica. La mancanza di sensibilizzazione del personale coinvolto sull’importanza dello stato nutritivo comporta la sottostima del problema e conseguentemente minori interventi di tipo nutrizionale che potrebbero migliorare la prognosi del paziente e accorciare la degenza (Harith, Mohamed, & Fazimah, 2013). Secondariamente, i test sono caratterizzati da una valutazione strutturata, standardizzata e riproducibile tra diversi operatori che permette anche il confronto tra istituzioni diverse oppure il monitoraggio dei pazienti nel tempo. Questi test sono generalmente stati validati in studi osservazionali e studi randomizzati caso-controllo. Un test con alta sensitività permette di rilevare il problema e intraprendere interventi appropriati a dipendenza della situazione mentre un test con alta specificità riduce il rischio di interventi inutili a pazienti che non ne hanno bisogno. Chiaramente il rigore con il quale viene applicato, la differente sensitività e specificità dei diversi algoritmi può dare risultati diversi con riferimento alla prevalenza della malnutrizione in un contesto ospedaliero. Infine, i test sviluppati non si limitano a rilevare uno stato malnutritivo ma permettono anche di differenziare individui a basso oppure alto rischio di malnutrizione e quindi di intraprendere azioni correttive e preventive (Abd Aziz et al., 2017). Di seguito si elencano le caratteristiche di una serie di test. La Tabella 3 riassume vantaggi e svantaggi dei testi più utilizzati.

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• The Nutritional Risk Screening (NRS) Questo test, proposto per lo screening della malnutrizione in ambiente ospedaliero, ha due obiettivi: individuare pazienti a rischio nutrizionale e avviare il paziente ad una valutazione nutrizionale più approfondita e ad un protocollo di trattamento adeguato. Si parte dalla valutazione del BMI del paziente che idealmente dovrebbe essere maggiore di 20,5, del calo ponderale negli ultimi 3 mesi, e degli introiti alimentari nella ultima settimana prendendo pure in considerazione se la persona soffre di una patologia acuta grave (Ritchie et al., 2018). Il vantaggio di questo test risiede nel fatto che con 4 semplici domande può essere rilevato uno stato di malnutrizione oppure un rischio di malnutrizione che può poi essere meglio definito in un secondo passo utilizzando una scala di punti semiquantitativa basata su BMI, perdita di peso in percentuale, riduzione di introiti alimentari, età del paziente e severità della malattia che ha portato al ricovero (vedi allegato). Il test permette di identificare pazienti che possono beneficiare di una cura nutrizionale e può essere ripetuto nel tempo per monitoraggio. Lo svantaggio del test è principalmente dovuta alle difficoltà di stabilire con affidabilità valori semiquantitavi in pazienti anziani allettati e con disturbi cognitivi (Cascio & Logomarsino, 2018).

• The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Il test è utile per identificare pazienti già malnutriti oppure a rischio di malnutrizione e si presta a valutazioni sia ospedaliere, sia in istituti extra-ospedalieri sia a domicilio. L’età del paziente non viene considerata per cui il test ha dei limiti di applicabilità per la popolazione anziana. È composto da tre passi principali che in parte riprendono i criteri valutati nel NRS: BMI del paziente, percentuale del calo ponderale negli ultimi 3 – 6 mesi, e gli effetti di una patologia in corso, in particolare la presenza o probabilità di apporto alimentare nullo per più di 5 giorni (Ritchie et al., 2018). I dati antropometrici possono richiedere procedure specifiche a causa della ipomobilità oppure disabilità dei pazienti. Ad esempio la circonferenza del braccio al 1/3 medio può essere utilizzata per determinare il BMI. In base alla valutazione il test stratifica i pazienti a rischio basso, medio e alto di malnutrizione e propone degli interventi nutritivi (Cascio & Logomarsino, 2018).

• The Mini Nutritional Assessment (MNA) E‘ uno strumento di monitoraggio e valutazione ideato allo scopo di individuare i pazienti anziani a rischio di malnutrizione. Questa scala di valutazione fornisce un metodo semplice e rapido per individuare i pazienti anziani malnutriti o a rischio di malnutrizione prima ancora che subentrino gravi alterazioni della proteinemia. Si tratta di un formulario messo a punto da Nestlé e da geriatri di fama internazionale. È uno dei pochi strumenti di monitoraggio per gli anziani correlato con la morbilità e la mortalità la cui validità è stata comprovata da studi internazionali condotti in contesti diversi. Il questionario può essere compilato a intervalli regolari in sede comunitaria, ospedaliera o di lungodegenza presso case di cura (Nestlé Nutrition Institute). Si tratta di un semplice questionario iniziale di 6 domande che fornisce un punteggio in grado di individuare soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione, in modo veloce e pratico. La compilazione del test richiede circa 10 minuti a personale formato e, in analogia al NRS, un formulario di screening (Mini Nutritional Assessment Short Form) permette di identificare pazienti non a rischio e quindi che non necessitano di ulteriori indagini oppure pazienti che devono essere

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ulteriormente accertati effettuando il test globale che prevede ulteriori 12 punti. I pazienti vengono stratificati in classi di rischio in base ai punteggi assegnati. Purtroppo recenti studi hanno mostrato che questo strumento dà esiti negativi in termini di specificità e sensibilità (Cascio & Logomarsino, 2018). Le maggiori critiche evidenziano che il test non utilizza fattori bioumurali e che le domande alle quali si deve rispondere sono poco adatte per il contesto ospedaliero acuto.

• Subjective Global Assessment (SGA) Viene fatta un’analisi dei dati anamnestici del paziente, relativamente alle modificazioni ponderali, alle variazioni degli apporti alimentari e ai sintomi gastrointestinali. Inoltre prevede la valutazione clinica di alcuni segni di malnutrizione (perdita di massa sottocutanea e muscolare). Questo metodo discrimina i pazienti ben nutriti, da quelli moderatamente malnutriti, o severamente malnutriti (Abd Aziz et al., 2017).

• Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) Questo test è stato sviluppato nel 2005 e disegnato specificamente per la valutazione dello stato nutritivo di pazienti anziani (Bouillanne et al., 2005). Il test prende spunto dal Nutritional Risk Index (NRI) che considerava due parametri: valore di albumina nel siero e perdita di peso. Tuttavia determinare la perdita di peso in un anziano è spesso impossibile. Il paziente non ricorda il proprio peso e nemmeno in un contesto istituzionalizzato come una casa per anziani, il peso dei degenti viene monitorato regolarmente. Per questo motivo il GNRI utilizza il peso ideale invece del peso usuale del paziente che è spesso impossibile da determinare. Il peso ideale viene calcolato con una formula che oltre al sesso del paziente considera l’altezza che a sua volta non viene misurata perché non è spesso possibile in pazienti anziani che non possono stare in piedi, ma piuttosto viene estrapolata dall’altezza del ginocchio. (Abd Aziz et al., 2017). In sintesi il GNRI si basa su una formula matematica che utilizza tre valori obiettivi quali l’albumina sierica, il peso e l’altezza fin al ginocchio. Il test può essere determinato in pazienti alettati e con disturbi cognitivi, è stato validato in numerosi studi e predice il rischio di morbilità e mortalità in pazienti anziani ospedalizzati. Uno svantaggio del GNRI risiede nella mancanza di considerazione della malattia di base del paziente che può pesantemente influenzare il rischio di malnutrizione (Abd Aziz et al., 2017).

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Metodo di valutazione dello stato

nutrizionale

Vantaggi Svantaggi

MNA Si esegue in meno di 5 minuti, soprattutto nella forma abbreviata. Facile da adoperare se il personale è adeguatamente formato. Disegnato per essere utilizzato in pazienti anziani. Validato in numerosi studi clinici.

Se il soggetto non è in grado di rispondere, deve essere presente una persona di riferimento che conosce il paziente (famigliare oppure operatore sanitario). Non utilizza marcatori bioumorali.

MUST Può essere utilizzato da tutti gli operatori sanitari. Tiene conto della gravità della malattia di base.

Non considera l’introito alimentare, più usato in ambienti comunitari. Giudizio soggettivo da parte dell’operatore. Ritenuto poco adatto per l’anziano.

NRS Validato da studi ben strutturati, facile da adoperare, ritenuto valido per le persone > di 70 anni.

Difficile da utilizzare in soggetti alettati e con disturbi cognitivi.

GNRI Strumento preciso e semplice, unico requisito: peso corporeo e livello di albumina. Buon indicatore di morbilità in anziani ospedalizzati.

Non ancora validato da numerosi studi. Non tiene conto della patologia di base del paziente.

Tabella 3: riassunto vantaggi e svantaggi dei principali test nutrizionali.

2.5.7 Definizione di malnutrizione secondo i criteri della “European Society for

Clinical Nutrition”

La diversità dei metodi per rilevare un eventuale stato malnutritivo in pazienti ospedalizzati rende difficoltosa la diagnosi e impedisce il confronto tra diversi studi. Per standardizzare la diagnosi e favorire uniformità diagnostica tra diversi paesi e tra studi clinici la “European Society for Clinical Nutrition” ha elaborato e pubblicato nel 2018 (Rondel, Langius, de van der Schueren, & Kruizenga, 2018) nuovi criteri di valutazione della malnutrizione che oltre al BMI e alla perdita di peso negli ultimi tre mesi prendono in considerazione la massa corporea priva di grasso (FFMI, fat free mass index) misurata con bioimpedenziometria. Per la definizione dei valori soglia del BMI è stata considerata anche l’età dei pazienti e per i valori della massa corporea priva di grasso il sesso. Applicando questi criteri è stata dimostrata una diretta correlazione tra malnutrizione e sopravvivenza. E’ interessante notare che il numero di pazienti malnutriti varia a seconda delle definizioni utilizzate e che l’aggiunta della sola misurazione de FFMI ne riduce il numero (Figura 3). Malgrado la standardizzazione della definizione l’applicazione dei criteri proposti nel

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paziente anziano resta problematica per motivi già citati prima, quali ad esempio la difficoltà a misurare l’altezza di pazienti allettati oppure nel reperire informazioni adeguate riguardo la perdita di peso. Inoltre la bioimpendenziometria implica istruzione di personale specializzato e disponibilità di apparecchi adeguati (Rondel et al., 2018).

Figura 3: numero di pazienti malnutriti in 335 pazienti ospedalizzati utilizzando criteri diagnostici diversi (Rondel et al., 2018).

17

3. Metodologia In una prima fase si sono acquisite maggiori conoscenze sul tema con la consultazione di libri di testo, articoli di carattere generale e articoli acessibili nelle banche dati SUPSI. Alcuni siti su internet hanno dato anche un buon numero d’informazioni di carattere generale che hanno permesso d’inquadrare meglio la problematica in questione e di definire, gli obiettivi del lavoro di tesi. Nella seconda fase, più specifica e strettamente legata al lavoro di tesi, è stata effettuata una ricerca di articoli recenti di evidenza scientifica pubblicati nelle banche dati. La revisione di letteratura è considerata come un’analisi sistemica relativa ad un determinato argomento, può rifarsi sia alla letteratura scientifica basata su dati che vengono costituiti dai resoconti di ricerca, sia alla letteratura concettuale composta da teorie. Lo scopo del lavoro di revisione della letteratura consiste nello sviluppare una valida base di conoscenze per condurre la ricerca e gestire una pratica professionale basata sulle evidenze (Polit & Beck, 2017). Inizialmente è stata eseguita una ricerca per approfondire le conoscenze di base e per stabilire gli obiettivi del lavoro. In questa prima fase (quadro teorico) sono stati utilizzanti motori di ricerca quali “google” e “google scholar”. Inoltre, per avere delle basi scientifiche, sono state consultate le banche dati PubMed, Up to Date e SAGE Health Sciences disponibili dall’accesso dati SUPSI. Le parole chiavi inserite sono state “malnutrition”, “elderly”, “hospital”. Come operatore booleano è stato utilizzato soltanto la parola “AND”. Come criterio di esclusione è stato deciso di selezionare soltanto articoli pubblicati negli ultimi 10 anni. Inoltre sono stati consultati libri di testo trovati nella biblioteca SUPSI. In questa fase di ricerca si è cercato di selezionare un numero più vasto possibile di articoli in modo da poter inquadrare la problematica da più punti di vista possibili. Per la revisione è stata eseguita una ricerca utilizzando la banca dati di PubMed accessibile dalla biblioteca SUPSI. Per dar maggior valore alla ricerca e individuare solo studi recenti si è deciso di consultare gli articoli dal 2015 fino a aprile 2018. Questo limite è stato utile per restringere il campo di ricerca che risultava parecchio vasto. I dati ottenuti da PubMed sono stati ritenuti soddisfacenti per raggiungere gli obiettivi di ricerca. Non è dunque stato necessario consultare altre banche dati. Nel motore di ricerca di Pubmed sono state inserite le parole chiave: “nutritional status” e “elderly” oppure “malnutrition” e “elderly”. Anche in questo caso per ogni tentativo è stato utilizzato l’operatore booleano “AND”. Escludendo tutti gli studi antecedenti al 2015 questa combinazione di termini ha identificato 4329 articoli. Per ridurre il numero di articoli da valutare si è deciso di inserire un terzo termine di ricerca dopo i primi due. Si è pensato a patologie frequenti quali la frattura del collo del femore e l’ictus cerebrale che potessero servire da modello paradigmatico nell’anziano. La frattura del collo del femore rappresenta essenzialmente un problema chirurgico acuto con possibilità di misurare lo stato nutritivo al momento del ricovero e l’outcome alla dimissione. L’ictus cerebrale è piuttosto un problema internistico ma interessante da studiare perché a dipendenza della gravità possono subentrare anche problemi nutrizionali. Con i termini “nutritional status- malnutrition”, “elderly” e “hip fracture” sono stati selezionati 40 articoli pubblicati dal 2015. Utilizzando “stroke” come terzo termine

18

sono stati selezionati altri 86 articoli. Infine sono stati trovati altri 27 articoli inserendo come terzo termine “metaanalysis” oppure “rehabilitation”. Il motivo per cui si è deciso di inserire come ulteriore termine “rehabilitation” è stato per aver un numero maggiore di articoli che considerasse anche interventi a livello infermieristico al momento della dimissione. In totale, dopo aver eliminato 4 articoli doppi sono rimasti 149 articoli pubblicati dal 2015. A questo punto ho considerato eleggibili per lo studio tutti gli articoli che nel titolo o nel riassunto facevano chiaramente riferimento all’età avanzata/geriatrica dei pazienti. Il disegno dello studio (studio randomizzato controllato, meta-analisi, ecc) non ha costituito un criterio di esclusione ma sono per contro stati esclusi lavori ritenuti non pertinenti oppure non validi perché ad esempio si riferivano a popolazioni altamente selezionate e non rappresentative della nostra realtà, oppure per incompletezza dei dati presentati nell’abstract. Alla fine di questo processo sono stati considerati eleggibili nello studio 17 articoli soltanto. Consultando la letteratura citata negli articoli eleggibili, sono stati selezionati 5 ulteriori studi potenzialmente interessanti pubblicati dal 2015 e due articoli antecedenti il 2015 perché ritenuti significativi. Il numero di studi potenzialmente eleggibili per questo lavoro è quindi di 22. Si è potuto recuperare quasi tutti gli articoli eleggibili grazie alla possibilità di accesso alla biblioteca SUPSI e a quella universitaria di Ginevra. I lavori non accessibili sono stati esclusi per cui il numero finale di articoli inclusi nella revisione di letteratura è stato di 19 (Figura 4; Tabella 5). Questo algoritmo di ricerca (Figura 4) ha permesso di strutturare la revisione della letteratura focalizzando su relativamente pochi studi. La Tabella 4 riassume i tipi di studio in relazione ai criteri di selezione. Si è impiegato più tempo del previsto per questo lavoro dal momento che tutti gli articoli erano scritti in inglese. Tutti gli articoli inclusi sono stati attentamente letti analizzando il tipo di studio, i criteri di inclusione, il numero di pazienti selezionati, gli obiettivi dello studio e i risultati/conclusioni. Le informazioni ottenute sono state raccolte in tabelle di ricerca (Tabella 5, Tabella 6, Tabella 7) che è poi stata utilizzata per una visione critica dei risultati identificando aree comuni e trasversali tra i diversi lavori.

19

Figura 4: algoritmo di ricerca della letteratura

«Malnutrition/nutritional status and elderly»

Identificati 4329 articoli dal 2015 in Pubmed

Malnutrition elderly e

Hip Fracture 40 articoli

Malnutrition elderly e

Stroke 86 articoli

Malnutrition elderly Metaanalysis o Rehabilitation

27 articoli

149 articoli ( = 153 – 4 articoli doppi) Selezionati (screening) per i seguenti termini nell’abstract o nel titolo:

elderly, geriatric, older, advanced age Ritenuti d’interesse per la ricerca

17 articoli eleggibili

22 articoli eleggibili nello studio

19 articoli inclusi nello studio

+ 5 articloli selezionati da referenze

- 3 articoli non trovati o non in inglese

20

Metanalisi Studi randomizzati e controllati

Studi osservazionali

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azie

nti c

on

ipoa

lbum

inem

ia è

più

lung

a. G

li au

tori

conc

ludo

no c

he i

valo

ri si

eric

i di a

lbum

ina

sono

fatto

re

pred

ittiv

o di

risc

hio

e ch

e un

so

steg

no n

utriz

iona

le p

ost-

oper

ator

io p

uò d

imin

uire

le

com

plic

anze

.

Ass

ocia

tion

Bet

wee

n P

reop

erat

ive

Mal

nutri

tion

and

Pos

tope

rativ

e D

eliri

um

Afte

r Hip

Fra

ctur

e S

urge

ry in

Old

er

Adu

lts.

(Maz

zola

Pao

lo e

t al.,

201

7)

Stud

io o

sser

vazi

onal

e pr

ospe

ttivo

. V

alut

are

se la

mal

nutri

zion

e al

ric

over

o è

corr

elat

a co

n in

sorg

enza

di d

eliri

o po

stop

erat

orio

.

Son

o st

ati i

nclu

si 4

15 p

azie

nti

con

età

med

ia d

i 84

anni

. Lo

stat

o nu

trizi

onal

e è

stat

o va

luta

to c

on M

NA

-SF.

78 p

azie

nti e

rano

mal

nutri

ti, 1

85

a ris

chio

di m

alnu

trizi

one

e 15

2 se

nza

parti

cola

rità.

I pa

zien

ti m

alnu

triti

pres

enta

vano

al

ricov

ero

più

disa

bilit

à e

mag

gior

i di

stur

bi c

ogni

tivi.

I paz

ient

i m

alnu

triti

oppu

re a

risc

hio

di

mal

nutri

zion

e ha

nno

svilu

ppat

o pi

ù fre

quen

tem

ente

un

delir

io

post

oper

ator

io. G

li au

tori

racc

oman

dano

di e

segu

ire

23

sem

pre

una

valu

tazi

one

dello

st

ato

nutri

zion

ale

prim

a de

ll’in

terv

ento

.

Com

paris

on o

f the

Min

i-Nut

ritio

nal

Ass

essm

ent s

hort

and

long

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and

se

rum

alb

umin

as

prog

nost

ic in

dica

tors

of

hip

frac

ture

out

com

es.

(Hel

min

en, L

uukk

aala

, Saa

rnio

, & N

uotio

, 20

17)

Stud

io o

sser

vazi

onal

e pr

ospe

ttivo

V

alut

are

se M

NA

-SF,

MN

A e

al

bum

ina

sier

ica

corr

elan

o co

n ou

tcom

e de

finito

da

ridot

ta

mob

ilità

, tra

sfer

imen

to in

st

ruttu

re a

ssis

tite

dopo

il

ricov

ero

in o

sped

ale

acut

o e

mor

talit

à a

1, 4

e 1

2 m

esi.

594

pazi

enti

con

più

di 6

5 an

ni,

dati

racc

olti

da o

pera

tori

sani

tari.

Tutte

le m

isur

azio

ni d

ello

sta

to

nutri

zion

ale

sono

impo

rtant

i in

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di m

orta

lità

a br

eve

e lu

ngo

term

ine

ma

hann

o m

eno

valo

re n

el p

redi

re m

obili

tà o

ric

over

o in

stru

tture

ass

istit

e.

Effe

ctiv

enes

s of

nut

ritio

nal

supp

lem

enta

tion

on s

arco

peni

a an

d re

cove

ry in

hip

frac

ture

pat

ient

s.

(Mal

afar

ina,

Uriz

-Ota

no, M

alaf

arin

a,

Mar

tinez

, & Z

ulet

, 201

7)

Stud

io ra

ndom

izza

to

cont

rolla

to

Val

utar

e l’e

ffetto

di i

nter

vent

o nu

trizi

onal

e ne

lla p

reve

nzio

ne d

i sa

rcop

enia

in p

azie

nti a

nzia

ni.

Son

o st

ati r

ando

miz

zati

107

pazi

enti

(età

med

ia 8

5,4

anni

). 55

paz

ient

i con

sup

plem

ento

al

imen

tare

e 5

2 ne

l gru

ppo

di

cont

rollo

. Son

o st

ati v

alut

ati i

l B

MI,

la m

assa

mus

cola

re c

on

impe

denz

a bi

oele

ttric

a al

m

omen

to d

el ri

cove

ro e

alla

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mis

sion

e. L

a fu

nzio

nalit

à è

stat

a qu

antif

icat

a co

n m

etod

i st

anda

rdiz

zati.

Il su

ppor

to n

utriz

iona

le è

as

soci

ato

con

aum

ento

del

la

mas

sa m

usco

lare

, mig

liore

m

obili

tà e

pre

vien

e sa

rcop

enia

.

Effe

ct o

f Cal

cium

β-H

ydro

xy-β

-M

ethy

lbut

yrat

e (C

aHM

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Vita

min

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nd

Pro

tein

Sup

plem

enta

tion

on

Pos

tope

rativ

e Im

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iliza

tion

in

Mal

nour

ishe

d O

lder

Adu

lt P

atie

nts

With

H

ip F

ract

ure.

(O

sman

, Ser

hat,

Ber

na, E

lvan

, & A

yfer

,

Stud

io ra

ndom

izza

to

cont

rolla

to

Val

utar

e se

sos

tegn

o nu

trizi

onal

e co

n C

aHM

B,

vita

min

a D

e s

uppl

emen

to

prot

eico

ha

effe

tto p

ositi

vo s

u gu

arig

ione

del

le fe

rite,

mob

ilità

,

Son

o st

ati i

nclu

si 6

2 pa

zien

ti (e

tà m

edia

82,

6 an

ni).

32

pazi

enti

con

supp

orto

alim

enta

re

e 30

nel

gru

ppo

di c

ontro

llo. G

li ou

tcom

es s

ono

stat

i val

utat

i a

15 e

30

gior

ni.

Il su

pple

men

to n

utriz

iona

le è

co

rrel

ato

posi

tivam

ente

con

gu

arig

ione

del

le fe

rite,

mag

gior

e m

obili

tà e

forz

a m

usco

lare

.

24

2016

)

forz

a m

usco

lare

e a

ltri p

aram

etri

di la

bora

torio

.

Mal

nutri

tion

Acc

ordi

ng to

Min

i Nut

ritio

nal

Ass

essm

ent I

s A

ssoc

iate

d W

ith S

ever

e Fu

nctio

nal I

mpa

irmen

t in

Ger

iatri

c P

atie

nts

Bef

ore

and

up to

6 M

onth

s A

fter

Hip

Fra

ctur

e.

(Goi

sser

et a

l., 2

015)

Stud

io o

sser

vazi

onal

e pr

ospe

ttivo

V

alut

are

la re

lazi

one

tra s

tato

nu

trizi

onal

e pr

ima

della

frat

tura

e

l’evo

luzi

one

clin

ica

e fu

nzio

nale

fino

a 6

mes

i dop

o la

di

mis

sion

e.

Son

o st

ati i

nclu

si n

ello

stu

dio

97

pazi

enti

(età

med

ia 8

4 an

ni).

Lo

stat

o nu

trizi

onal

e è

stat

o va

luta

to c

on il

Min

i Nut

ritio

nal

Ass

essm

ent (

MN

A).

Lo s

tato

fu

nzio

nale

dei

paz

ient

i è s

tato

va

luta

to d

opo

l’int

erve

nto

chiru

rgic

o, a

lla d

imis

sion

e e

6 m

esi d

opo

la d

imis

sion

e co

n il

Bar

thel

Inde

x fo

r act

iviti

es o

f da

ily li

ving

(AD

L) e

il li

vello

di

mob

ilità

dei

paz

ient

i.

17%

dei

paz

ient

i era

no m

alnu

triti

e 38

% a

risc

hio

di m

alnu

trizi

one

al m

omen

to d

el ri

cove

ro.

Paz

ient

i mal

nutri

ti e

ben

nutri

ti er

ano

ugua

lmen

te m

obili

dop

o l’i

nter

vent

o m

a i p

rimi h

anno

m

ostra

to a

6 m

esi d

ell’i

nter

vent

o un

a di

min

uzio

ne d

ell’A

DL

e pi

ù fre

quen

tem

ente

non

han

no

ragg

iunt

o il

livel

lo d

i mob

ilità

di

prim

a de

lla fr

attu

ra. N

on è

sta

ta

osse

rvat

a un

a di

ffere

nza

dei

para

met

ri cl

inic

i tra

i gr

uppi

di

pazi

enti.

I ris

ulta

ti de

llo s

tudi

o so

no g

iudi

cati

dagl

i aut

ori s

tess

i no

n co

nclu

sivi

.

Clin

ical

ben

efits

of o

ral n

utrit

iona

l su

pple

men

tatio

n fo

r eld

erly

hip

frac

ture

pa

tient

s: a

sin

gle

blin

d ra

ndom

ised

co

ntro

lled

trial

. (M

yint

et a

l., 2

013)

Stud

io ra

ndom

izza

to

cont

rolla

to

Val

utar

e il

supp

orto

nut

rizio

nale

su

llo s

tato

clin

ico

e nu

trizi

onal

e e

sulla

riab

ilita

zion

e.

Nel

lo s

tudi

o so

no s

tati

incl

usi

121

pazi

enti

(età

med

ia 8

1,3

anni

) . 6

5 pa

zien

ti so

no s

tati

asse

gnat

i al g

rupp

o di

stu

dio

con

supp

orto

alim

enta

re e

61

al

grup

po d

i con

trollo

(nes

sun

su

ppor

to a

limen

tare

oltr

e la

di

eta

stan

dard

). S

ono

stat

i m

isur

ati a

lbum

ina

sier

ica,

BM

I e

vari

para

met

ri an

tropo

met

rici e

nu

trizi

onal

i.

I paz

ient

i con

ade

guat

o ap

porto

ca

loric

o er

ano

62,7

% n

el g

rupp

o di

stu

dio

e so

lo 8

,6%

nel

gru

ppo

di c

ontro

llo. I

l BM

I è d

imin

uito

di

0,03

g/m

2 ne

l gru

ppo

di s

tudi

o e

di 0

,49

g/m

2 ne

l gru

ppo

cont

rollo

. La

dege

nza

è st

ata

sign

ifica

tivam

ente

più

cor

ta n

el

grup

po d

i stu

dio

(3,8

gio

rni i

n m

eno

di m

edia

). Le

com

plic

anze

ne

l gru

ppo

di s

tudi

o so

no

dim

inui

te m

a se

nza

ragg

iung

ere

sign

ifica

nza

stat

istic

a. G

li au

tori

conc

ludo

no c

he il

sup

porto

nu

trizi

onal

e pr

evie

ne u

na p

erdi

ta

25

di p

eso

ecce

ssiv

a, a

ccor

cia

il so

ggio

rno

ospe

dalie

ro e

te

nden

zial

men

te ri

duce

le

com

plic

anze

.

Nut

ritio

nal s

uppl

emen

tatio

n fo

r hip

fra

ctur

e af

terc

are

in o

lder

peo

ple.

(A

vene

ll, S

mith

, Cur

tain

, Mak

, & M

yint

, 20

16)

Rev

iew

e m

eta-

anal

isi

Val

utar

e se

il s

uppo

rto

nutri

zion

ale

in p

azie

nti a

nzia

ni

sotto

post

i a c

hiru

rgia

per

frat

tura

de

l col

lo d

el fe

mor

e ha

un

effe

tto

prog

nost

ico

favo

revo

le.

Rev

isio

ne d

i 10

stud

i ra

ndom

izza

ti e

cont

rolla

ti

eseg

uiti

tra il

199

2 e

il 20

10 p

er

un to

tale

di 2

15 p

azie

nti.

Son

o st

ate

valu

ate

l’inc

iden

za d

i co

mpl

ican

ze e

la m

orta

lità

dopo

l’i

nter

vent

o ch

irurg

ico.

Un

supp

lem

ento

nut

rizio

nale

se

mbr

a no

n av

ere

effe

tto

stat

istic

amen

te s

igni

ficat

ivo

sulla

m

orta

lità

e in

cide

nza

di

com

plic

anze

in p

azie

nti a

nzia

ni

con

frattu

ra d

el c

ollo

del

fem

ore.

G

li au

tori

conc

ludo

no c

he p

er

rispo

nder

e al

que

sito

ser

vono

nu

ovi s

tudi

meg

lio s

truttu

rati

e co

n pi

ù pa

zien

ti pe

r ev

entu

alm

ente

ragg

iung

ere

diffe

renz

e st

atis

ticam

ente

si

gnifi

cativ

e.

26

Ta

bella

6: S

tudi

incl

usi n

el la

voro

di t

esi c

once

rnen

ti pa

zien

ti ge

riatr

ici c

on ic

tus

cere

bral

e.

Font

e D

iseg

no

Mod

alità

di r

acco

lta d

elle

in

form

azio

ni

Prin

cipa

li ris

ulta

ti e

conc

lusi

oni

Mal

nutri

tion

Incr

ease

s th

e In

cide

nce

of D

eath

, Car

diov

ascu

lar E

vent

s,

and

Infe

ctio

ns in

Pat

ient

s w

ith

Stro

ke a

fter R

ehab

ilita

tion.

(M

aruy

ama,

Nak

agaw

a, K

oyam

a,

Mar

uyam

a, &

Has

ebe,

201

8)

Stud

io o

sser

vazi

onal

e pr

ospe

ttivo

In

que

sto

stud

io s

i è

osse

rvat

a la

rela

zion

e tra

m

alnu

trizi

one

(GN

RI)

al

mom

ento

del

rico

vero

in

ospe

dale

acu

to e

il

deco

rso

di p

azie

nti i

n ria

bilit

azio

ne d

opo

ictu

s.

Son

o st

ati v

alut

ati 1

38

pazi

enti,

pre

vale

ntem

ente

m

a no

n so

lo a

nzia

ni, c

on

età

med

ia d

i 63,

9 an

ni. L

o st

ato

nutri

zion

ale

è st

ato

valu

tato

con

il G

NR

I. S

ono

stat

e re

gist

rate

co

mpl

ican

ze o

ppur

e la

m

orta

lità

dura

nte

il de

cors

o.

Dur

ante

il d

ecor

so s

i è o

sser

vata

i mor

talit

à (1

1 pa

zien

ti pa

ri 8%

), ev

enti

card

iova

scol

ari (

21 p

azie

nti

pari

a 15

%) e

mal

attie

infe

ttive

(20

pazi

enti

pari

15%

).Il G

NR

I è ri

sulta

to u

n fa

ttore

pro

gnos

tico

stat

istic

amen

te s

igni

ficat

ivo

per m

orta

lità

e co

mpl

ican

ze.

Mal

nutri

tion

risk

pred

icts

reco

very

of

full

oral

inta

ke a

mon

g ol

der a

dult

stro

ke p

atie

nts

unde

rgoi

ng e

nter

al

nutri

tion:

Sec

onda

ry a

naly

sis

of a

m

ultic

entre

sur

vey

(the

AP

PLE

st

udy)

. (N

ishi

oka

et a

l., 2

017)

Stud

io o

sser

vazi

onal

e re

trop

setti

vo

Val

utar

e se

il ri

schi

o di

m

alnu

trizi

one

al

mom

ento

del

rico

vero

(v

alut

ato

con

GN

RI)

ha

valo

re p

redi

ttivo

sul

re

cupe

ro d

ella

cap

acità

di

deg

lutiz

ione

.

Son

o st

ati i

nclu

si 2

64

pazi

enti

(età

med

ia 7

8,5

anni

). I d

ati s

ono

stat

i es

tratti

in m

anie

ra

retro

spet

tiva

da u

na b

anca

da

ti.

93,2

% d

ei p

azie

nti a

veva

al m

omen

to d

el ri

cove

ro

alm

eno

un m

inim

o ris

chio

di m

alnu

trizi

one.

I pa

zien

ti co

n ris

chio

di m

alnu

trizi

one

seve

ro h

anno

m

eno

prob

abili

tà d

i rec

uper

are

una

degl

utiz

ione

no

rmal

e.

Hig

h N

utrit

iona

l-Rel

ated

Ris

k on

A

dmis

sion

Pre

dict

s Le

ss

Impr

ovem

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f Fun

ctio

nal

Inde

pend

ence

Mea

sure

in G

eria

tric

Stro

ke P

atie

nts:

A R

etro

spec

tive

Coh

ort S

tudy

.

Stud

io o

sser

vazi

onal

e re

trop

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vo

Val

utar

e se

lo s

tato

nu

trizi

onal

e de

i paz

ient

i, de

finito

dal

GN

RI

Son

o st

ati i

nclu

si 5

40

pazi

enti

(età

med

ia 8

0 an

ni) r

icov

erat

i per

infa

rto

cere

bral

e (3

94) e

mor

ragi

a in

trace

rebr

ale

(123

) e

emor

ragi

a so

ttoar

acno

idea

L’et

à de

l paz

ient

e, l’

infa

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ereb

rale

, la

grav

ità

dell’

infa

rto e

il G

NR

I son

o ris

ulta

ti fa

ttori

pred

ittiv

i in

dipe

nden

ti di

recu

pero

funz

iona

le. L

o st

udio

co

nfer

ma

la p

ratic

ità d

el G

NR

I per

def

inire

la s

tato

nu

trizi

onal

e ne

i paz

ient

i anz

iani

. Gli

auto

ri so

ttolin

eano

che

lo s

tudi

o ha

per

mes

so d

i

27

(Kei

suke

Mae

da, W

akab

ayas

hi,

Nis

hiok

a, H

igas

hiS

otar

o H

igas

hi, &

Y

oji,

2016

)

all’a

mm

issi

one

in

ospe

dale

per

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30

5. Risultati della ricerca La ricerca della letteratura ha permesso di identificare un numero importante di lavori che trattano il tema della malnutrizione nella popolazione anziana. La tipologia degli studi recenti inclusi nel lavoro di tesi è tuttavia molto diversa e spazia da meta-analisi, studi controllati randomizzati e studi osservazionali. L’enorme eterogeneità degli studi analizzati rende la valutazione dei risultati problematica. Sono stati comunque identificati dei temi comuni per tutti gli studi: la prevalenza della malnutrizione nell’anziano, la valutazione dello stato nutritivo al momento del ricovero, il significato prognostico dello stato nutritivo al momento del ricovero, le possibili misure di intervento nutrizionale durante il ricovero e le possibili misure in campo nutrizionale che bisogna intraprendere al momento della dimissione. 5.1 Prevalenza della malnutrizione nell’anziano

Tutti gli studi concordano che la prevalenza della malnutrizione nell’anziano è alta e che il fenomeno viene sottostimato. I valori riportati in letteratura sono estremamente variabili e dipendono da molteplici fattori. I lavori concernenti pazienti anziani con frattura del collo del femore riportano in media valori intorno al 20% (Malafarina et al., 2018) che possono tuttavia raddoppiare se vengono considerati anche i pazienti a rischio di malnutrizione (Malafarina et al., 2018; Mazzola et al., 2017; Goisser et al., 2015). I diversi metodi utilizzati per valutare lo stato nutritivo rendono problematico il confronto tra diversi studi (Inoue et al., 2018; Helminen et al., 2017; Goisser et al., 2015; Maruyama et al., 2018; Nishioka et al., 2017). Nei pazienti con frattura del collo del femore è stato utilizzato prevalentemente il Mini Nutritional Assessment che tende tuttavia a stimare per eccesso il problema (Malafarina et al., 2018). Utilizzando il GNRI la prevalenza di malnutrizione in pazienti colpiti da ictus cerebrale è risultata essere del 11% al momento del ricovero in un ospedale acuto (Maeda et al., 2016) ma è molto più alta se viene valutata al ricovero in una struttura di riabilitazione (Maeda et al., 2016; Nii et al., 2016) in quanto nelle settimane dopo l’evento cerebrale acuto subentrano tutta una serie di problemi che peggiorano lo stato nutritivo. 5.2 La valutazione dello stato nutritivo al momento del ricovero

Tutti gli studi analizzati utilizzano un sistema standardizzato. Non esiste tuttavia un metodo universalmente accettato e anche tra i marcatori bioumorali non esiste un test in grado di identificare pazienti malnutriti con certezza, anche se i dati suggeriscono che il valore di albumina sierica sia il marcatore migliore (Bohl et al., 2017; Helminen et al., 2017; Malfarina et al., 2018; Schreiber et al., 2016). Il MNA è il sistema più utilizzato negli studi di pazienti con frattura del collo del femore (Malfarina et al., 2018) mentre in contesto di malattie neurologiche il MNA e il GNRI si equivalgono (Schreiber et al., 2016; Nishioka et al., 2017) il Il test di screening del MNA (short form) può essere eseguito velocemente ma la valutazione globale con ulteriori 12 domande richiede già più impegno da parte dell’operatore (Inoue et al., 2018; Helminen et al., 2017). Inoltre il test non si presta per la valutazione del decorso ospedaliero (Helminen et al., 2017) oppure in istituti di convalescenza e richiede la partecipazione attiva del paziente. Il Geriatric Nutritional Index Risk è stato meno validato rispetto al MNA ma offre il vantaggio di poter essere utilizzato in pazienti con disturbi cognitivi o non coscienti, ed è

31

quindi più affidabile in pazienti colpiti da ictus cerebrale (Maruyama et al., 2018; Nishioka et al., 2017; Maeda et al., 2016). 5.3 Significato prognostico dello stato nutritivo al momento del ricovero

La maggioranza degli studi inclusi in questo lavoro di tesi ha analizzato se la definizione dello stato nutrizionale al momento del ricovero riveste un ruolo prognostico (Malfarina et al., 2018; Maruyama et al., 2018; Nishioka et al., 2017; Inoue et al., 2018; Helminen et al., 2017; Goisser et al., 2015). Si tratta prevalentemente di studi osservazionali che attribuiscono un valore allo stato nutritivo al momento del ricovero per poi metterlo in relazione con morbilità e mortalità dei pazienti oppure con il recupero funzionale, soprattutto in pazienti con frattura del collo del femore. Tutti gli studi citati sopra evidenziano un valore prognostico dello stato nutritivo indipendentemente dal metodo di valutazione. In particolare in pazienti malnutriti oppure a rischio di malnutrizione si osserva un tasso maggiore di complicanze come infezioni, setticemia, piaghe da decubito (Malfarina et al., 2018; Goisser et al., 2015; Bohl et al., 2017) e delirio postoperatorio (Mazzola et al., 2017) che esitano in degenze più lunghe e maggiore mortalità. 5.4 Possibili misure di intervento nutrizionale

Nella ricerca sono stati identificati trovati 3 studi recenti (Malafarina et al., 2017; Osman et al., 2016; Myint et al., 2013) che hanno analizzato il significato di un supporto nutrizionale durante il ricovero per una frattura del collo del femore. In questi studi il supporto alimentare consisteva prevalentemente in cibo ipercalorico ad alto contenuto di proteine eventualmente con supplementi vitaminici (Osman et al., 2016). Il tema è stato anche oggetto di due meta-analisi (Malafarina et al., 2018; Avenell et al., 2016). Una prima revisione pubblicata nel 2016 (Avenell et al., 2016) comprendente 10 studi pubblicati dal 1992 al 2010 riguardanti pazienti con frattura del collo del femore non ha riscontrato nessun beneficio significativo di un supporto nutritivo in termini di diminuzione della mortalità oppure di complicanze. Gli autori di questa meta-analisi concludono che la scarsa qualità dei dati raccolti e l’eterogeneità degli studi non permettono una valutazione affidabile sull’efficacia di interventi nutrizionali. Una revisione più recente di studi pubblicati dal 1998 al 2017 (Malfarina et al., 2018) sempre in pazienti con frattura del collo del femore, mostra benefici di un supporto nutrizionale per una serie di parametri come la quantità di energia somministrata oppure nella prevenzione di perdita di peso o insorgenza di complicanze come le piaghe di decubito. Anche in pazienti con ictus cerebrale il sostegno nutrizionale sembra avere un effetto positivo. In un recente studio (Nii et al., 2016) si è ad esempio dimostrato che pazienti con supporto alimentare che hanno avuto un miglioramento dello stato nutrizionale durante il ricovero (definito da GNRI) hanno avuto un significativo miglioramento dell’indipendenza funzionale rispetto a pazienti senza supporto alimentare e quindi anche senza miglioramento del GNRI.

32

5.5 Possibili misure in campo nutrizionale che bisogna intraprendere al

momento della dimissione

Quest’aspetto è meno trattato in letteratura ma offre degli spunti interessanti. In un recente studio randomizzato e controllato (Pedersen et al., 2016) è stato analizzato l’effetto di un sostegno nutrizionale in pazienti anziani dopo la dimissione da un ospedale acuto. Il sostegno nutrizionale, costituito da consulenze a domicilio oppure telefoniche da parte di personale specializzato ha avuto un effetto positivo prevenendo nei pazienti anziani il deterioramento della funzionalità. Sono stati anche inclusi nel lavoro di tesi tre meta-analisi (Beck et al., 2016; Munk et al., 2015; Marshall & Isenring, 2013) che studiano l’effetto di interventi nutrizionali o di sostegno dopo la dimissione dei pazienti da un ospedale acuto. Per interventi nutrizionali s’intendono soprattutto consulenze specialistiche (Munk et al., 2015) da parte di personale dedicato piuttosto che implementazione dell’apporto energetico. Non sono stati ritrovati studi che analizzano specificamente il significato prognostico di misure in campo nutrizionale al momento della dimissione. Globalmente gli effetti positivi di interventi nutrizionali riscontrati durante il periodo post-acuto sono minimi e spaziano da un migliore apporto energetico alla minor perdita di peso (Pedersen et al., 2016; Beck et al., 2016). Non emerge per contro nessuna evidenza che interventi di questo tipo possano avere un effetto su parametri importanti come recupero funzionale, morbilità e mortalità (Pedersen et al., 2016; Munk et al., 2015). Addirittura una delle mata-analisi (Beck et al., 2016) ha mostrato che nel gruppo di pazienti con interventi nutrizionali la mortalità era maggiore che nel gruppo senza interventi, verosimilmente per un problema di selezione dei pazienti che non è stata randomizzata. In sintesi, la grande eterogeneità dei pazienti inclusi negli studi, le difficoltà a randomizzare i pazienti, l’ampia varietà di interventi nutrizionali e la mancanza di metodi standardizzati per misurare l’outcome impediscono valutazioni conclusive.

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6. Discussione dei risultati Questo lavoro ha permesso di approfondire la problematica della malnutrizione in pazienti geriatrici. Si tratta di un tema importante e molto dibattuto come testimonia il grande numero di articoli ritrovati in letteratura. Con l’invecchiamento della popolazione, il numero di pazienti geriatrici è destinato ad aumentare (Ufficio Federale di Statistica, 2005). L’incremento di pazienti geriatrici ricoverati in un ospedale acuto è già ora un problema gestionale non indifferente e nei prossimi anni è destinato ad aumentare sensibilmente. In questo lavoro di tesi si è scelto di focalizzare la ricerca sul problema della malnutrizione in due contesti ben precisi: la frattura del collo del femore e l’ictus cerebrale. La frattura del collo del femore è una tipica patologia dell’anziano che porta ad un ricovero acuto e necessita di un intervento chirurgico. L’ictus cerebrale, colpisce non solo l’anziano, ma rimane comunque un evento che richiede un ricovero urgente. Lo studio di pazienti anziani con ictus cerebrale permette di valutare l’importanza di aspetti nutrizionali durante la degenza, di approfondire la relazione tra apporto calorico e recupero funzionale. Malgrado la ricerca si sia focalizzata su precise patologie, le informazioni raccolte possono essere estrapolate e applicate più in generale per interventi chirurgici in pazienti geriatrici oppure per altre malattie internistiche tipiche dell’anziano come l’insufficienza cardiaca e renale oppure la presenza di malattie oncologiche. I lavori analizzati sono molto diversi come tipologia di ricerca, obiettivi prefissati e qualità dei dati. Emergono tuttavia alcuni aspetti comuni che aiutano a evidenziare possibili interventi per quanto concerne la presa a carico infermieristica di pazienti geriatrici che possono essere intrapresi in tre fasi ben precise: al momento dell’amissione in ospedale, durante il ricovero oppure alla dimissione del paziente a domicilio o in una struttura per riabilitazione. 6.1 Amissione in ospedale: l’importanza della valutazione dello stato

nutrizionale

La valutazione dello stato nutrizionale di un paziente anziano al momento del ricovero è molto importante perché esiste una correlazione diretta tra malnutrizione e insorgenza di complicanze oppure mortalità. Un confronto degli studi che analizzano quest’ aspetto è comunque difficile perché le variabili utilizzate per misurare le complicanze sono estremamente diverse e possono anche comprendere una serie di test funzionali e cognitivi (Maeda et al., 2016; Goisser et al., 2015). Un altro problema di eterogeneità e difficoltà nell’interpretazione degli studi risiede nella qualità dei dati che possono provenire da piccoli studi istituzionali o da studi multicentrici basati su raccolte di dati centralizzate (Bohl et al., 2017). Infine il tempo di follow-up può influire sui risultati, infatti da una recente meta-analisi (Malafarina et al., 2018) si evidenzia che in pazienti con frattura del collo del femore la mortalità nella degenza acuta corrisponde a 7,4% ma sale progressivamente fino al 48% con un follow-up > di 3 anni. Tutti questi tipi di studio hanno importanti limiti essendo prevalentemente retrospettivi e soffrendo spesso di bias importanti al momento dell’inclusione/esclusione di pazienti che non avviene in maniera randomizzata e prospettiva con esclusione a volte di un numero significativo di

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pazienti non ritenuti idonei dagli operatori che spesso sono anche autori dello studio e non specificano cosa siano i motivi di idoneità. Dall’analisi della letteratura recente di questa tesi emerge tuttavia un primo aspetto rilevante per le cure infermieristiche che sottolinea l’importanza nell’educazione sul tema nutrizionale nelle scuole infermieristiche oppure in occasione di giornate di formazione per personale già diplomato. Solo personale formato e sensibilizzato sulla rilevanza degli aspetti nutritivi nell’anziano sarà motivato a intraprendere tutti i passi necessari per migliorare la degenza e convalescenza di un paziente geriatrico (Nebuloni et al., 2017). Globalmente i dati rilevati nei lavori analizzati in questa tesi sono in linea con quelli di studi precedenti (Kaiser et al., 2010) e evidenziano come il fenomeno della malnutrizione sia particolarmente rilevante in ospedali e in strutture di riabilitazione quindi nella fase acuta e subacuta di una malattia quando oltre le difficoltà di assunzione di calorie subentra anche un maggior fabbisogno energetico dell’organismo (Kaiser et al., 2010). Per contro il rischio di malnutrizione appare molto significativo in case di cura per anziani sottolineando la vulnerabilità di queste persone (Kaiser et al., 2010). Gli studi che sono stati analizzati indicano chiaramente che la mortalità e l’incidenza di complicanze sono maggiori in pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione come pure che la degenza di questi pazienti è più lunga rispetto a pazienti senza carenze nutrizionali (Malfarina et al., 2018). Evidentemente lo stato nutrizionale riflette fortemente lo stato di salute generale di un paziente. Il tipo di malattia e la gravità della condizione morbosa possono aggravare lo stato nutrizionale e in una sorta di circolo vizioso il peggioramento dello stato nutrizionale aggrava la condizione morbosa e la guarigione di un paziente (Figura 5).

Figura 5: conseguenze cliniche della malnutrizione (Nestlé Nutrition Istitute., 2018).

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In questa revisione della letteratura recente sono stati identificati molti lavori che analizzano vari metodi per valutare lo stato nutrizionale di un paziente e che mettono in relazione i risultati con il decorso (outcome). Si tratta di studi osservazionali retrospettivi oppure prospettivi, spesso multicentrici e che in certi casi hanno considerato dati di migliaia di pazienti. Quasi tutti gli studi inclusi sono concordi nell’affermare che lo stato nutrizionale rilevato al momento del ricovero è direttamente correlato con la prognosi mentre emerge molta più incertezza sul migliore metodo da utilizzare in un paziente geriatrico per quantificare lo stato nutritivo. Indipendentemente dal metodo utilizzato i cui vantaggi e svantaggi sono già stati elencati prima (Tabella 3), la valutazione dello stato nutritivo al ricovero di un anziano è importante, non solo per il valore prognostico ma anche perché attira l’attenzione del personale infermieristico su un problema che troppo spesso viene sottovalutato. Personale infermieristico formato e motivato non sarà solo in grado di valutare l’anziano al momento del ricovero ma sarà anche più sensibilizzato a monitorare il decorso registrando l’assunzione di cibo del paziente oppure controllandone il peso corporeo (Nebuloni et al., 2017). 6.2 Interventi nutrizionali durante la degenza

Se ci sono pochi dubbi sull’importanza della valutazione dello stato nutrizionale, esistono molte più incertezze sull’efficacia di interventi nutrizionali con somministrazione di cibi energetici (Avenell et al., 2016; Malfarina et al., 2018). Gli studi che analizzano interventi nutrizionali sono tipicamente studi randomizzati e controllati dove un gruppo di pazienti con intervento nutrizionale viene messo a confronto con un gruppo di controllo (Malafraina et al., 2017; Osman et al., 2016; Myint et al., 2013; Nii et al., 2016). Questi tipi di studi possono però soffrire di altre numerose bias. Il numero di pazienti eleggibili in questi tipo di studi è tuttavia limitato. L’assegnazione a gruppo d’intervento può favorire pazienti più deboli se non avviene in cieco e lo stesso vale per la valutazione del miglioramento dello stato nutritivo oppure dell’insorgenza di complicanze. L’accuratezza degli operatori nel rilevare i dati, la lunghezza del follow up e il tipo di supporto nutritivo possono ulteriormente influenzare i risultati degli studi. La diversità dei disegni di studi impedisce un confronto e non permette delle valutazioni conclusive sui benefici anche se tendenzialmente si evidenzia che misure di sostegno riducono le complicanze (Malafarina et al., 2018). Mentre la maggior parte dei lavori ha considerato supporti nutrizionali sotto forma di maggior cibo o concentrati energetici, altri studi hanno considerato l’influsso di un supporto più globale di sostegno e pianificazione da parte di un team multidisciplinare (Dupuis et al., 2017). Dal punto di vista delle cure infermieristiche in un ospedale acuto, considerando che le degenze sono sempre più brevi, è poco probabile che interventi nutrizionali possano generare effetti misurabili. Il problema nutrizionale è spesso di natura multifattoriale ed è pertanto improbabile che il solo supporto energetico/alimentare sia efficace Più che la somministrazione di supplementi energetici, sembra che l’intervento di un team multidisciplinare costituito da medici, infermieri o altri operatori specializzati sia più efficace per inquadrare un paziente e prevedere una serie di misure direttamente o indirettamente a favore di un sostegno nutrizionale (Dupuis et al., 2017). Gli studi analizzati (Beck et al., 2016; Pedersen et al., 2016) suggeriscono che un approccio di questo tipo è più adeguato in quanto la malnutrizione di un paziente anziano riflette un malessere più ampio determinato da eventuali condizioni morbose disabilitanti,

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concomitanti problemi psichici oppure difficoltà sociali ed economiche che vanno valutate nella loro globalità. Anche se la letteratura recente non fornisce indicazioni specifiche, esistono comunque una serie di semplici interventi che possono prevenire la malnutrizione e la disidratazione nella persona anziana durante il ricovero (Nebuloni et al., 2017). Ad esempio, controllare periodicamente il peso corporeo e informare il medico qualora si osservasse un calo ponderale; rispettare gli orari, i tempi e i gusti della persona anziana; distribuire i pasti nell’arco della giornata in quattro o più momenti; garantire una consistenza degli alimenti adeguata alla masticazione; variare il più possibile l’alimentazione, assicurandone l’equilibrio dei diversi principi nutritivi e il rispetto dei gusti della persona; controllare l’assunzione di liquidi, insegnare alla persona anziana a misurare i liquidi che assume e pianificare l’assunzione anche in assenza dello stimolo della sete; intervenire il prima possibile nel caso in cui la persona anziana non si alimenti o si alimenti in maniera insufficiente; valutare l’opportunità di somministrare integratori per via orale e valutare l’opportunità di idratare o nutrire la persona anziana attraverso vie diverse da quella naturale (parenterale, sondino naso gastrico, gastrostomia endoscopica percutanea). 6.3 Interventi nutrizionali al momento della dimissione e nella fase post-

acuta

Un ultimo aspetto rilevante evidenziato dalla ricerca di letteratura concerne possibili misure di competenza infermieristica che possono essere intraprese con pazienti anziani al momento della dimissione dal reparto di un ospedale acuto al proprio domicilio oppure in una struttura di riabilitazione o di cura per anziani. Rilevare lo stato nutrizionale di un paziente al momento del ricovero ha senso solo se ne conseguono alcune azioni di sostegno durante la degenza oppure se lo stato nutrizionale viene anche rilevato al momento della dimissione (Nii et al., 2016). Di fatto, numerosi studi inclusi in questo lavoro indicano che lo stato nutrizionale durante la degenza per la frattura del collo del femore (Malafarina et al., 2018) oppure in seguito ad un ictus cerebrale (Maruyama et al., 2018) tende a peggiorare. In base a questi dati si può quindi ipotizzare che degli interventi al momento della dimissione possono facilitare la presa a carico degli aspetti nutrizionali di pazienti anziani dimessi al domicilio o trasferiti in case di cura. Si ritiene pertanto importante che informazioni relative allo stato nutrizionale vengano trasmesse alle persone che si prenderanno cura dei pazienti anziani. Questo può avvenire con un rapporto infermieristico che includa alcuni dati essenziali come il peso del paziente, le abitudini alimentari, difficoltà oggettive nell’assumere cibo oppure anche valutazioni dell’andamento dello stato nutrizionale durante il ricovero valutato con parametri oggettivi come il GNRI. Queste informazioni potrebbero servire a pianificare interventi misurati ai bisogni di ogni singolo paziente. Evidentemente serviranno ulteriori studi per meglio chiarire se interventi di questo tipo siano veramente utili. E’ interessante però notare che gli studi considerati in questo lavoro sull’efficacia di interventi nutrizionali dopo il ricovero (3 meta-analisi comprendenti 14 studi e 1 studio randomizzato controllato) (Pedersen et al., 2016; Beck et al., 2016; Munk et al., 2015; Marshall & Isenring, 2013) non portano forti evidenze a favore di interventi nutrizionali in riabilitazione. Questa osservazione non è

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apparentemente logica ma evidenzia quanto sia difficile organizzare degli studi controllati e randomizzati in questo contesto. Probabilmente, le peculiarità di ogni singolo paziente e la necessità di personalizzare gli interventi, ma anche le difficoltà a formare e sensibilizzare gli operatori a misurare e monitorare lo stato nutritivo (Nebuloni et al., 2017) e l’outcome dei pazienti aumentano il numero di variabili che possono poi influire sui risultati.

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7. Limiti della ricerca In questo lavoro sono stati considerati solo studi recenti concernenti la rilevanza dello stato nutrizionale di pazienti anziani con frattura del collo del femore e con ictus oppure il significato di interventi nutrizionali durante il ricovero e nella fase di riabilitazione. Sicuramente i criteri di selezione nella ricerca di letteratura hanno precluso la valutazione di studi validi e interessanti pubblicati prima del 2015 oppure di studi che hanno considerato aspetti nutrizionali in contesti diversi come ad esempio in ricoveri per malattie oncologiche, problemi cardiovascolari e diverse tipologie di interventi chirurgici. Inoltre, malgrado il numero degli articoli selezionati per la ricerca risulta esaustivo, purtroppo una parte di articoli che potenzialmente erano interessanti sono dovuti essere scartati fin dal principio perché ottenibili solo in banche dati in cui era negato l’accesso o questo risultava a pagamento. Non è sempre stato possibile valutare se la qualità dei dati riportati negli studi era sufficientemente buona oppure il disegno dello studio implicasse importanti bias nell’interpretazione dei risultati. Le conclusioni del lavoro di tesi hanno evidenti limiti dovuti all’incompletezza delle informazioni raccolte. Tuttavia si ritiene che la valutazione di letteratura recente sul tema della nutrizione dell’anziano in contesto ospedaliero abbia permesso di identificare delle tendenze comuni a tutti gli studi e di delineare scenari e interventi realistici che possono essere intrapresi a livello infermieristico. Un altro limite riguardo agli studi scelti è l’aspetto geografico. Non è stato purtroppo possibile identificare studi che parlassero della popolazione svizzera o ticinese con una sola eccezione (Drescher et al., 2010). La maggior parte degli studi selezionati coinvolge altri continenti e non è detto che il ruolo dell’infermiere sia esercitato in maniera identica alla nostra realtà.

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8. Conclusioni e prospettive future Questo lavoro mi ha permesso di approfondire e meglio comprendere i possibili problemi nutrizionali del paziente anziano ospedalizzato. Prima di tutto mi sono resa conto che esiste un vasto numero di articoli scientifici e che per raggiungere un obiettivo di ricerca serve una strategia ben strutturata fin dall’inizio. Nel campo specifico considerato in questa tesi ho compreso che la valutazione dello stato nutrizionale dell’anziano è molto importante e fornisce delle informazioni prognostiche rilevanti. Ho individuato alcune misure infermieristiche che possono essere facilmente intraprese al momento del ricovero del paziente, durante la degenza e alla dimissione. La sensibilizzazione del personale infermieristico su questo tema ma anche la formazione e l’accuratezza con cui i dati sullo stato nutrizionale vengono rilevati sono le premesse indispensabili per ottenere miglioramenti in un settore importante per i pazienti ma che spesso viene dimenticato o sottostimato nel contesto ospedaliero acuto. Trovo che questo aspetto sia di estrema importanza per un infermiere e durante i miei stage ho potuto constatare che spesso i dati relativi alla stato nutrizionale vengono registrati con poca accuratezza oppure nemmeno rilevati. Sono soddisfatta del lavoro svolto perché ritengo di aver soddisfatto gli obiettivi posti all’inizio della ricerca. Soprattutto, credo che suggerendo l’importanza di rilevare lo stato nutrizionale di un paziente al momento della dimissione e di trasmettere queste informazioni a chi si prenderà carico della cura del paziente, si sia individuato un aspetto nuovo e meritevole di ulteriore studi. Questo lavoro mi ha inoltre permesso di crescere professionalmente come infermiera. Sicuramente nel mio futuro lavorativo darò la giusta importanza a questa tematica e cercherò di prendere le misure preventive per evitare che insorgano problemi di tipo nutrizionale. Infine ho appreso come eseguire una ricerca della letteratura seguendo i passi fondamentali perché risulti il più valida possibile. La ricerca delle informazioni, degli articoli scientifici, la comprensione dei vari studi e la stesura di questo lavoro mi ha permesso di ampliare ulteriormente le mie competenze. Questo lavoro ha indubbiamente contribuito alla mia formazione professionale.

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9. Ringraziamenti Desidero ringraziare la mia direttrice di tesi Laura Canduci per essere sempre stata presente e disponibile nel rispondere alle mie domande. Ringrazio mio padre che è stato d’aiuto nel recuperare alcuni articoli a cui mi era negato l’accesso e lo ringrazio anche per l’aiuto nella traduzione dall’inglese all’italiano che in alcuni studi risultava parecchio complessa. Ringrazio i miei genitori per aver letto il lavoro con occhio critico, aiutandomi a correggere gli errori di ortografia. Un grazie ai docenti SUPSI per avermi dato la possibilità di formarmi e aver raggiunto un buon livello di comprensione anche a livello della letteratura scientifica Infine, ringrazio e nello stesso tempo mi scuso con tutte quelle persone che mi hanno sopportata in questo periodo stressante della vita e spinta a non mollare.

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10. Bibliografia

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Nishioka, S., Okamoto, T., Takayama, M., Urushihara, M., Watanabe, M., Kiriya, Y., … Kageyama, N. (2017). Malnutrition risk predicts recovery of full oral intake among older adult stroke patients undergoing enteral nutrition: Secondary analysis of a multicentre survey (the APPLE study). Clinical Nutrition, 36(4), 1089–1096. Disponibile da https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.06.028 Organizzazione Mondiale della Sanità. (2017), Definizione stata di malnutrizione. Recuperato 7 maggio 2018, da http://www.who.int/mediacentre/factsheets/malnutrition/en/ Osman, E., Serhat, Y., Berna, T., Elvan, Y. A., & Ayfer, D. (2016). Effect of Calcium β-Hydroxy-β-Methylbutyrate (CaHMB), Vitamin D, and Protein Supplementation on Postoperative Immobilization in Malnourished Older Adult Patients With Hip Fracture. Nutrition in Clinical Practice, 31(6), 829–835. Disponibile da https://doi.org/10.1177/0884533616629628 Pedersen, J. L., Pedersen, P. U., & Damsgaard, E. M. (2016). Early Nutritional Follow-Up after Discharge Prevents Deterioration of ADL Functions in Malnourished, Independent, Geriatric Patients Who Live Alone - A Randomized Clinical Trial. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 20(8), 845–853. Disponibile da https://doi.org/10.1007/s12603-016-0706-1 Pepersack, T. (2009). Nutritional Problems in the Elderly. Acta Clinica Belgica, 64(2), 85–91. Disponibile da https://doi.org/10.1179/acb.2009.017 Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice (Tenth edition, international edition). Philadelphia: Wolters Kluwer. Prell, T., & Perner, C. (2018). Disease Specific Aspects of Malnutrition in Neurogeriatric Patients. Frontiers in Aging Neuroscience, 10, 80. Disponibile da https://doi.org/10.3389/fnagi.2018.00080 Ritchie, C., Yakawa, M., (2018). Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults. Recuperato 5 luglio 2018, da https://www-uptodate-com Rondel, A. L. M. A., Langius, J. A. E., de van der Schueren, M. a. E., & Kruizenga, H. M. (2018). The new ESPEN diagnostic criteria for malnutrition predict overall survival in hospitalised patients. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 37(1), 163–168. Disponibile da https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.11.018

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Schreiber, F. S., Becker, I., Deckert, P., Elsbernd, H., & Isensee, C. (2016). Malnutrition and Laboratory Markers in Geriatric Patients. A Comparison of Neurologic-psychiatric, Internal and Trauma Surgical Diseases. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 20(4), 458–461. Disponibile da https://doi.org/10.1007/s12603-015-0575-z Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana. (2011). Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale. Competenze generali delle professioni sanitarie SUP. Recuperato 13 giugno 2018, da http://www.supsi.ch/deass/bachelor/cure-infermieristiche/competenze-e-professione.html Società Italiana di Nutrizione Umana-SINU., (2014). Livelli di assunzione di riferimento per la popolazione italiana., LARN: Raccomandazioni dietetiche. Recupeato 14 dicembre 2017, da http://www.sinu.it/html/pag/tabelle_larn_2014_rev.asp Ufficio Federale di Statistica. (2015), Popolazione anziana svizzera. Recuperato 23 maggio 2018, da https://www.bfs.admin.ch/bfs/it/home/ricerca.html#popolazione%20anziana%202030 Waed, K. T., & Ruben, D. B. (2018). Comprehensive geriatric assessment - UpToDate. Recuperato 8 luglio 2018, da https://www-uptodate-com Walston, J. D., (2018). Fraility. Recuperato 13 luglio 2018, da https://www-uptodate-com

10.1 Elenco Figure

• Figura 1: traiettoria d’invecchiamento, p. 4. Franceschi, C., Garagnani, P., Morsiani, C., Conte, M., Santoro, A., Grignolio, A., … Salvioli, S. (2018). The Continuum of Aging and Age-Related Diseases: Common Mechanisms but Different Rates. Frontiers in Medicine, 5. Disponibile da https://doi.org/10.3389/fmed.2018.00061

• Figura 2: malnutrizione e rischio di malnutrizione nell’anziano in diversi contesti, p. 9. Kaiser, M. J., Bauer, J. M., Rämsch, C., Uter, W., Guigoz, Y., Cederholm, T., … Sieber, C. C. (2010). Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using the Mini Nutritional Assessment. Journal of the American Geriatrics Society, 58(9), 1734–1738. Disponibile da

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https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

• Figura 3: numero di pazienti malnutriti in 335 pazienti ospedalizzati utilizzando criteri diagnostici diversi, p. 16. Rondel, A. L. M. A., Langius, J. A. E., de van der Schueren, M. a. E., & Kruizenga, H. M. (2018). The new ESPEN diagnostic criteria for malnutrition predict overall survival in hospitalised patients. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 37(1), 163–168. Disponibile da https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.11.018

• Figura 4: algoritmo di ricerca della letteratura, p. 19. • Figura 5: conseguenze cliniche della malnutrizione, p. 34.

Nestlé Nutrition Institute n.d. MNA. Recuperato 3 gennaio 2018, da http://www.mna-elderly.com/the_problem_malnutrition.html

10.2 Elenco tabelle

• Tabella 1: fattori associati a malnutrizione nell’anziano, p. 6 Prell, T., & Perner, C. (2018). Disease Specific Aspects of Malnutrition in Neurogeriatric Patients. Frontiers in Aging Neuroscience, 10, 80. Disponibile da https://doi.org/10.3389/fnagi.2018.00080

• Tabella 2: segni clinici di malnutrizione, p. 10 Bosello, O., & Zamboni, M. (2011). Manuale di gerontologia e geriatria. Padova: Piccin.

• Tabella 3: riassunto vantaggi e svantaggi dei principali test nutrizionali, p. 15

• Tabella 4: tipi di studi selezionati per la revisione della letteratura, p. 20

• Tabella 5: studi inclusi nel lavoro di tesi concernenti pazienti geriatrici con frattura del collo del femore, p. 21.

• Tabella 6: studi inclusi nel lavoro di tesi concernenti pazienti geriatrici con ictus cerebrale, p. 26.

• Tabella 7: studi inclusi nel lavoro di tesi concernenti pazienti geriatrici in

riabilitazione, p. 28.

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11. Allegati Allegato 1: fabbisogno energetico Società Italiana di Nutrizione Umana-SINU., (2014). Livelli di assunzione di riferimento per la popolazione italiana., LARN: Raccomandazioni dietetiche. Recupeato 14 dicembre 2017, da http://www.sinu.it/html/pag/tabelle_larn_2014_rev.asp

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Allegato 2 : fabbisogno proteico Società Italiana di Nutrizione Umana-SINU., (2014). Livelli di assunzione di riferimento per la popolazione italiana., LARN: Raccomandazioni dietetiche. Recupeato 14 dicembre 2017, da http://www.sinu.it/html/pag/tabelle_larn_2014_rev.asp

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Allegato 3: Nutritional Risk Screening Amerio, A., M. Luisa, & Ventriglia, V. G. (2011). La malnutrizione “per difetto”: un problema sottostimato?, 18., 11:55-62.

51

Allegato 4: Malnutrition Universal Screenin Tool (Must) Amerio, A., M. Luisa, & Ventriglia, V. G. (2011). La malnutrizione “per difetto”: un problema sottostimato?, 18., 11:55-62.

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Allegato 5: Mini Nutritional Assessment Short Form Amerio, A., M. Luisa, & Ventriglia, V. G. (2011). La malnutrizione “per difetto”: un problema sottostimato?, 18., 11:55-62.

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Allegato 6: Mini Nutritional Assessment Amerio, A., M. Luisa, & Ventriglia, V. G. (2011). La malnutrizione “per difetto”: un problema sottostimato?, 18., 11:55-62.

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Lavoro di tesi approvato in data:__________________

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