Assistenza Infermieristica Al Bambino

8/11/2019 Assistenza Infermieristica Al Bambino

1/57

Lidea dellelaborazione di questi protocolli assistenziali medico infermieristici integrati nasce dallesigenza di averedegli strumenti di lavoro per uniformare i comportamenti nellambito delle U.U.O.O. di Pediatria negli ospedali di Ilivello del Trentino.

Questi protocolli sono stati elaborati da:

Karin Holzheu-Eckardt, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di ClesLorena Iori, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles

La parte medica stata visionata e corretta da:

dott.ssa Nunzia di Palma, direttore dellU.O. di Pediatria, osp. S.Chiara di Trentodott.ssa Luisa Gentilini, dirigente di I livello U.O. di Pediatria, osp. di Clesdott. Antonio Mazza, direttore dellU.O. di Pediatria, osp. di Cles

Si trattano le seguenti patologie:

- HTasma bronchialeTH

- HTbronchioliteTH

- HTbroncopolmoniteTH

- HTdiarrea

- HdisidratazioneH

- HepiglottideH

- HfebbreHe Hconvulsione febbrileH(assistenza)

- Hinfezione delle vie urinarieH

- HlaringotracheobronchiteH

- Htracheite (accenni)H

- Htrauma cranicoH

- HvomitoH

Clicca sul argomento che ti interessa!

Troverai il testo integrale per la parte medica. Nel settore del nursing pediatrico vengono visualizzate solo le diagnosi

infermieristiche tranne per la febbre e la convulsione febbrile(testo integrale!).

Fateci sapere cosa pensate del lavoro svolto, siamo disponibili per scambi di idee e per fornire il testo

integrale della parte assistenziale.

Contattateci per la parte infermieristica a [email protected] o [email protected] e per la parte medica a

[email protected]

Definizione:malattia cronica, caratterizzata da ostruzione reversibile delle vie respiratorie, con broncospasmo, edema

della mucosa, aumentate secrezioni bronchiali e prolungamento della fase espiratoria.

La severit del quadro clinico variabile.

oppure clicca sui Bookmarks!


2/57

Classificazione dellasma in funzione della gravit

Asma lieve

Stadio 1

Caratteristiche funzionali U:U Esacerbazioni brevi intermittenti, meno di 1 2 volte alla settimana, paziente asintomatico

tra le esacerbazioni. Asma notturno presente solo 1 2 volte al mese.

Asma di grado medio

Stadio 2 Stadio 3

Caratteristiche funzionali U:U Esacerbazioni pi di 2 volte alla settimana che influenzano il sonno e i livelli di attivit

quotidiana. Il paziente ha sintomi cronici che richiedono B2-agonisti a breve durata dazione quotidianamente e/o asma

notturno pi di 2 volte al mese.

Asma grave

Stadio 4Caratteristiche funzionali: I sintomi sono continui e i risvegli notturni frequenti.

Identificazione del paziente ad alto rischio:

Frequenti accessi al P.S. per asma acuto nellultimo anno, con ospedalizzazioni numerose: S No

(tre ricoveri negli ultimi sei mesi sono indice della tendenza a sviluppare accessi di asma grave)

Ricovero in rianimazione per asma acuto con respirazione assistita: S No

Dipendenza ai farmaci: Dipendenza dagli steroidi: S No Dipendenza dai Beta agonisti: S No

Nessun impiego di steroidi: S No

Mancanza di educazione al self-management della malattia: S No

Famiglia disfunzionale: S No

Problemi psicologici: S No

TERAPIA DELLASMA ACUTO

Attacco lieve

Salbutamolo: uninalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.

a) Risposta soddisfacente= stabile per 60 min. dopo lultima somministrazione. In questo caso il distress

respiratorio lieve e la saturazione si mantiene > 95%.

Non necessario il ricovero, il paziente pu essere dimesso con i seguenti accorgimenti:

- continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 6 ore e poi con frequenza progressivamente

minore per circa 7 giorni.

-

per i pazienti gi in trattamento con steroidi inalati, raddoppiare la dose per 7 10 giorni.b) Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora:

Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroideper os.


3/57

- se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per via orale

per 2 3 giorni.

- se non migliora, trattare come attacco moderato.

NB: Valutare prima della dimissione:

- distanza dallospedale

- affidabilit familiare

Attacco moderato

Salbutamolo: uninalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.

Steroideper os.

O2terapia

Non sempre necessario il ricovero

a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo edeventualmente dimettere.

b. Risposta insoddisfacente: ricovero, ripetere 3 dosi di salubutamolo in unora associando lipratropiumbromuro.

b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica

b2. se non migliora trattare come un attacco grave.

Attacco Grave

Salbutamolo: una inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi in associazione con lipratropium

bromuro.

Steroide per via parenterale

O2terapia

Ricovero

a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium

bromuro (inizialmente ogni ora per tre dosi)

b. Risposta insoddisfacente: ripetere le inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi.

b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica

b2. in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento pi aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via

endovenosa). Eventuale

ricovero in Unit Terapia Intensiva.


4/57

Farmaci utilizzati per il trattamento dellasma acuto

Salbutamolo

Nebulizzazione: 0,15 mg/kg/dose (max 5 mg) = 4 gtt/10 kg

1 gtt di Bronceovaleas = 250 gr

Spray (con distanziatore): 2 puff (200gr)/ 10kg.

NO IN REPARTO! Endovena:10gr/ kg. (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0,2 gr /kg /min. In

caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0,1 gr /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2gr /kg /min.

Ipratropio bromuro

Nebulizzazione: 125 250 gr (4 aa.)

Associazione: salbutamolo e ipratropio bromuro

Breva: 1 gtt = 180 gr di salbutamolo; 5 7gtt/10 kg

Steroidi

Os: prednisone 1 2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2 3 somministrazioni; betametasone 0.1 mg /kg /die (max 4

mg/dose) in 2 3 somministrazioni.

Endovena: metilprednisolone 1 2 mg /kg /6 8 h (max 40 mg/dose);

idrocortisone 5 10 mg /kg /6 8 h.

Aminofillina (Aminofillin = Teofillina / 0,8)

Bolo: 6 7 mg/kg in 50 cc di sol.fisiol. in 20 30 min. (2,5 mg /kg se paziente in terapia teofillinica) endovena.

Mantenimento: 1 mg /kg /h (12 aa.) endovena.

NB: Se il bambino in trattamento con la teofillina eseguire un prelievo per il dosaggio.


5/57

ESAMI DI BASE DA RICHIEDERE NEL PAZIENTE CON ASMA ACUTO

Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,

IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)

Emogas analisi

OSSIGENOTERAPIA

MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLO2

Basso Flusso

- Cannula Nasale o Occhialini

Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2variabile, dipende dai litri di flusso, dalla frequenza respiratoria e dal tipo direspiro.

Percentuale O222 40%.

- Catetere Nasale

Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2variabile. Dovrebbe essere sostituito ogni 8-12 ore per la raccolta di muco

attorno alla punta del catetere. Mezzo irritante, pericoloso se introdotto troppo in profondit nel faringe e se il

flusso supera i 6 litri.

- Maschera standard

In plastica che chiude sia la cavit orale che nasale e crea unulteriore area per la raccolta dellossigeno. Il

flusso varia da 6 a 12 l/min.

Percentuale O240-60%

CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA DELLASMA

LIVELLO SINTOMI ASMA NOTTURNO

LIVELLO 4gravepersistente

Continui.Attivit fisica ridotta.

Frequente.

LIVELLO 3moderatopersistente

Quotidiani.Uso quotidiano di B2 agonisti.Le riacutizzazioni interferiscono con lenormali attivit quotidiane.

> 1 volta alla settimana.

LIVELLO 2lievepersistente

U>U1 volta alla settimanama

< 1 volta al giorno.

> 2 volte al mese.

LIVELLO1saltuario

< 1 volta alla settimana.Asintomatico fra le crisi.

< 2 volte al mese.


6/57

Alto Flusso:

- Maschera di Ventury

Meno tollerata, non ricircolo di CO2, permette maggiori flussi di O2. Il flusso varia da 3 a 15 l/min.

NB: Lossigeno va somministrato umidificato!Nel bambino sotto i 6 mesi buona norma somministrare ossigeno riscaldato.

Bibliografia: Le Linee Guida Gestione dellasma acuto in un Pronto Soccorso Pediatrico da Pediatria durgenza; Il ruolodei distanziatori nella patologia respiratoria bronchiale Dr. Daniele Radzik, U.O. di pediatria Osp. Castelfranco Veneto

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON ASMA BRONCHIALE

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Liberazione inefficace delle vie aereeModello di respirazione inefficaceAlterazione degli scambi gassosiRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrioelettroliticoDisturbo del modello di sonnoNutrizione alterata(inferiore del fabbisogno)AnsiaRischio di intolleranza allattivitRicerca di comportamenti che promuovono lo stato di salute cio prevenzionedegli attacchi di asma ed infezioni secondaridellapparato respiratorioAlterazione dei processi familiari


7/57

Definizione:Infezione virale dei bronchioli che colpisce bambini di et inferiore a due anni, si accompagna ad ostruzione

delle piccole vie aeree con comparsa di fischio; pu evolvere rapidamente verso linsufficienza respiratoria.

Cause:

Virus respiratorio sinciziale (VRS) causa il 70 85% delle bronchioliti

Virus parainfluenzale ed influenzale

Adenovirus

Enterovirus

Mycoplasma pneumoniae

Dei VRS si distinguono due ceppi, il ceppo A e B. Il ceppo A responsabile delle infezioni pi gravi.

Linfezione da VRS pu essere trasmessa per contagio interumano diretto od indiretto, cio per via aerea oppure tramite

le mani od oggetti contaminati da secrezioni infette.

Nei bambini pi grandi il virus responsabile di tracheobronchiti e negli adulti di riniti. La diffusione del virus dai bambini

pi grandi o dagli adulti, avviene gi due giorni prima della comparsa dei sintomi e continua per circa una settimana.

Fattori di rischio

A) Legati allospite:

Sesso maschile

Latte artificiale

Condizioni socio-economiche

Fumo passivo

Familiarit atopica

Pre-esistente immaturit polmonare

B) Alterata risposta immunitaria:

Cellulo-mediata

Umorale

Mucosale

C) Altri fattori predisponenti e aggravanti:

Cardiopatie congenite

Broncopneumopatie croniche

Malformazioni congenite

Malattie metaboliche

Malattie neurologiche

Immunodeficienza primitiva o secondaria

Sintomi (il periodo dincubazione varia dai 2 8 giorni)

Inizialmente segni dinfezione delle vie aeree superiori:

Rinorrea


8/57

Starnuti

Tosse stizzosa

Lieve rialzo termico

Dopo 3 5 giorni circa insorge allimprovviso:

Polipnea

Respiro fischiante

Irrequietezza

Difficolt ad alimentarsi

Difficolt respiratoria ingravescente con rientramenti al torace

Vomito/ diarrea

Febbre anche elevata

Allesame obiettivo si evidenzia:

Difficolt respiratoria acuta (alitamento delle pinne nasali, tachipnea fino alla dispnea, crisi dapnea accompagnata

spesso da cianosi, rientramenti al giugolo intercostali sottocostali, prolungamento della fase espiratoria)

Alla percussione del torace presente iperfonesi diffusa

Allascoltazione: fischi e rantoli crepitanti, sibili e, nei casi pi gravi, silenzio respiratorio

Tachicardia (FC > 120/m)

DIAGNOSI:

La diagnosi di bronchiolite soprattutto clinica ed epidemiologica (et, epidemia in comunit).

Esami di laboratorio:

Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,


emogas analisi

Esami radiologici

Rx torace (non obbligatorio ma consigliabile nei bambini pi piccoli e nelle forme pi gravi per escludere

atalettasie estese)

Diagnosi eziologia

Metodi rapidi su tampone faringeo:

- immunoenzimatici- immunofluorescenza

N.B. il VRS pu essere facilmente identificato nelle secrezioni naso-faringee mediante

coltura e con la ricerca dellantigene.


9/57

PROVE DIAGNOSTICHE*

RACCOMANDAZIONI COMMENTI

Considerare lutilit di una radiografia deltorace.

Ricerca immunoenzimatica del VRS per ipazienti da trattare con antibiotici o conribavirina.

Ricerca con limmunofluorescenza perinfluenza A e B, parainfluenza tipo 1 e 3,adenovirus, per i pazienti molto gravi cherisultino negativi per VRS.

Elettroliti, es. emocromocitometrico e colturale delsangue non indicati di routine.

Diagnosi virale se i suoi risultati possono modificare laprognosi e il trattamento.

La diagnosi routinaria della ricerca immunoenzimaticadel VRS non va eseguita durante le epidemie e perpazienti che abbiano i segni tipici di una polmonitebatterica.La ricerca degli altri virus non sempre indicata neipazienti VRS negativi.

La ricerca del micoplasma della B. pertussis con PCRe della clamidia mediante coltura, deve essereeseguita soltanto in pazienti con epidemiologia esintomi compatibili, nei quali il VRS sia stato escluso.

*da PM Adcock, 1998, modificata.

Risulta evidente un quadro dipossiemia (SaO2< 95%), e pi di rado lipercapnia, quando i meccanismi respiratori di

compenso (muscoli accessori della respirazione) cominciano ad essere insufficienti.

Lipossia valutabile attraverso lemogas analisi (anche su sangue capillare arterializzato) o tramite la saturimetria

transcutanea.

Lemogas analisi serve anche ad evidenziare uneventuale ipercapnia e acidosi; indicazioni presumibili quando la FR maggiore a 60/m e la PaO2 inferiore a 60 mmHg.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale va posta con altre situazioni, che, nel primo anno di vita, danno malattie respiratorie associate a

respiro fischiante come:

Malattie polmonari: Malattie non polmonari: asma

broncopolmoniti

fibrosi cistica

inalazione di corpo estraneo

patologie polmonari congenite

cardiopatie congenite

reflusso gastro-esofageo

setticemia

acidosi metabolica severa

stridore laringeo


10/57

il punteggio di Silvermann (10 = gravit massima) di grande aiuto per seguire una bronchiolite.

PUNTEGGIO DI SILVERMAN:

0 1 2Alitamento delle

pinne nasali Assente Lieve Evidente

Retrazione toracicasuperiore

Contemporaneamenteespansione della partesuperiore del torace edelladdome

Lieve depressione deltorace, mentreladdome si espande

Movimento basculante. Iltorace rientra mentreladdome si espande

Gemito respiratorio Assente Incostante CostanteRientramentiintercostali

Assenti Lievi Marcati

Retrazione xifoidea Assente Appena visibile Marcata

Il seguente controllo clinico pu dare un rapido quadro della gravit: Bronchiolite LIEVE: buon colorito (in aria ambiente), FR < 40/min, si alimenta bene,

SaO2>95%

Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi (in aria ambiente), FR 40 70/min, qualche difficolt nellalimentarsi, SaO2

90 95%

Bronchiolite SEVERA: cianosi (in aria ambiente), FR > 70/min, non si alimenta,

SaO2 < 90%

CRITERI PER IL RICOVERO:

FR > 70/m Lattante sofferente

Cianosi

Et < 3 mesi

PaCO2e PaCO3 , SaO2< 90%

Presenza di uno dei seguenti fattori di rischio

- prematurit

- storia di pregresse apnee/cianosi

- cardiopatie

- pre-esistenti patologie

N.B. Generalmente la bronchiolite una malattia che guarisce nellarco di 8 10 giorni (la mortalit intorno ad 1%). Unlattante con bronchiolite lieve, precedentemente in buona salute pu essere curato a domicilio sotto la stretta

sorveglianza del pediatra.

TERAPIA:

OSSIGENOTERAPIA: Lipossia pu essere trattata con ossigeno mediante cannula nasale, da preferire al catetere

nasale, perch essa causa meno complicazioni, e alla capote che richiede un maggior consumo di O 2. Utilizzare, se

tollerati, mascherine (di misura adeguata!). Lossigeno va riscaldato! La vaporizzazione fredda non ha dimostrato

alcun beneficio e si accompagna ai rischi di polmonite nosocomiale.

IDRATAZIONE: Se il bambino non si alimenta/idrata iniziare terapia infusoria tenendo conto del normale fabbisognogiornaliero di liquidi ed il suo mantenimento. Luso dellalimentazione con SNG aumenta il rischio di aspirazione!


11/57

ADRENALINA superiore, come attivit, al salbutamolo nel ridurre la resistenza delle vie aeree. Nella bronchiolite

soprattutto sfruttato leffetto che riduce la secrezione bronchiale e ledema della mucosa. Va somministrata per via

aerosol (ma va bene anche sottocute). Il dosaggio utilizzato va da 0,25 mg/kg/dose fino ad un massimo di

1mg/kg/dose per aerosol. Nel nebulizzatore ladrenalina va diluita con soluzione fisiologica fino ad un volume

minimo di 3 ml (Longo, 1998). Nelle fasi iniziali la somministrazione va ripetuta ogni 2 ore, a seconda delle

condizioni generali del bambino.

MONITORAGGIO CARDIACO in pazienti che abbiano da 2 a 4 mesi

MONITORAGGIO RESPIRATORIO per pazienti di et inferiore ai 2 mesi o che abbiano episodi di apnea.

MONITORAGGIO OSSIMETRICO: continuo, per i pazienti con apnea, fino a quando le crisi non siano scomparse

da 24 48 ore e per pazienti in ossigenoterapia.

VENTILAZIONE MECCANICA in caso di:

- insufficienza respiratoria (PaO2< 55 40 mmHg), shock o apnea ricorrente

- + compromissione dello stato mentale

- acidosi respiratoria (PCO2> 45 50 mmHg, pH arterioso 7,32)

AL BISOGNO: ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI SALBUTAMOLO per aerosol 0,5 ml da dare se non risponde alladrenalina. Non trova indicazione routinaria nella

bronchiolite (Perlstein et al., 1999).

RIBAVIRINA da somministrare nei bambini immunocompromessi o per unincombente insufficienza respiratoria in

bambini con malattie cardiopolmonari. Non sembra dotata di alcun effetto benefico, tanto meno sulla riduzione della

mortalit (Tandolph et al., 1996). Da considerare in pazienti con PaO2< 65 mmHg, SAT O2< 90% e PaCO2in

aumento, pazienti intubati e pazienti in et inferiore di 6 settimane. Dei studi dimostrano modesti miglioramenti

clinici, ma pochi studi la diminuzione della percentuale di complicazioni o delle giornate di ricovero.

STEROIDI: non offrono alcun beneficio ai pazienti che sono affetti da bronchiolite tipica (Bulow et al., 1999).

Corticosteroidi vanno somministrati ai pazienti che abbiano sofferto in precedenza di broncospasmo documentato,

che non rispondano agli altri farmaci. Non hanno alcun effetto al primo episodio di respiro fischiante, legato alla

bronchiolite. Nei lattanti con displasia broncopolmonare ed asma, gli steroidi sono utili per la loro azione sulla

reattivit delle vie aeree.

ANTIBIOTICI: Le gravi infezioni batteriche (setticemia e polmonite) sono rare nei pazienti con infezioni da VRS. Gli

antibiotici sono indicati se si sospetta una polmonite. Lotite media una frequente complicanza che pu essere

trattata con antibiotici per bocca e pu anche avere uneziologia virale. La somministrazione empirica di antibiotici

deve essere immediatamente sospesa se mancano le prove dellinfezione batterica soprattutto se si in presenza di

una precisa diagnosi virale!

La fisioterapia toracica NON indicata (Perlstein et al., 1999)!

CRITERI PER DIMETTERE UN BAMBINO CON BRONCHIOLITE:

Alimentazione adeguata

Miglioramento della respirazione

Mantenimento della SAT O2a livelli uguali o superiori al 94% (PM Adcock, 1998) nellaria ambientale o a basso

flusso di O2per via nasale.

Nessun episodio di apnea nelle 24 ore precedenti se il bambino ha pi di 6 mesi, e nelle 48 ore precedenti se ilbambino ha meno di 6 mesi.

Adeguati introiti orali per mantenere lo stato didratazione.


12/57

Evitare in modo assoluto il fumo passivo!

COMPLICANZE POST-DIMISSIONE:

E possibile che anche dopo la dimissione il lattante che ha sofferto di bronchiolite, presenti ancora wheezing o che nel

sonno abbia un numero di respiri superiore alla norma. Luso della budesonide per nebulizzazione, sia durante la fase

acuta che successivamente (anche per sei settimane dopo la dimissione), non ha determinato una riduzione del

wheezing.

Tra le complicanze immediate, soprattutto nei lattanti det inferiore ai 10 mesi, sono da tenere in considerazione le crisi

dapnea, di breve durata, con pericolo di SIDS, mentre la sovrainfezione batterica e il pneumotorace sono evenienze

assai pi rare.

Le complicanze a medio e lungo termine comprendono:

- iperreattivit bronchiale (persistente per 6 7 settimane)

- alterata funzione respiratoria (per 7 8 settimane e pi)

- wheezing ricorrente e asma

Bibliografia: La bronchiolite di Claudio Robusto, U.O. Pediatria Acqui Terme; Diagnosi e trattamento dellabronchiolite a cura di Giorgio Bartolozzi, Dipartimento di Pediatria Universit di Firenze; Virus Respiratorio Sincizialea cura di Giorgio Bartolozzi; Bronchiolitis National Guidelines Clearing House.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCHIOLITE


Liberazione inefficace delle vie aereeModello di respirazione inefficaceAlterazione degli scambi gassosiAlterata nutrizione (inferiore del fabbisogno)Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterazione della temperatura corporeaAnsia/paura per il bambino e dei genitoriAffaticamentoDisturbo del modello di sonnoMancanza di conoscenze/informazione


13/57

Definizione:La polmonite un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il

polmone e che riconosce nella maggior parte dei casi uneziologia infettiva. caratterizzata dalla presenza di liquido

negli alveoli polmonari, con conseguenti gravi difficolt della respirazione.

FORME:

a. Polmonite lobare: interessamento di uno o pi lobi completamente consolidati.

b. Polmonite bilaterale:interessamento di entrambi i polmoni.

c. Polmonite interstiziale:interessamento dellinterstizio.

d. Broncopolmonite:infiammazione contemporanea delle ultime ramificazioni dei bronchi (bronchioli) e delle cavit a

fondo cieco (alveoli polmonari) che li chiudono; generalmente rappresenta lestensione di una precedente bronchiteo bronchiolite. costituito da focolai multipli nel tessuto polmonare. Questi focolai sono generalmente bilaterali, si

distribuiscono nei segmenti basali dei polmoni data la tendenza dei secreti a gravitare nei lobi inferiori.

CLASSIFICAZIONE

Polmoniti batteriche o tipiche(contratte per vie aerea ovvero per inalazione):

PNEUMOCOCCO (responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da uninfezione virale delle

prime vie aeree)

STAFILOCOCCO AUREO ( generalmente quella che si manifesta come complicanza di uninfluenza nel corso

delle grandi epidemie influenzali)

KLEBSIELLA PNEUMONIAE (pu causare quadri molto gravi)

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche e virali che pu

instaurare quadri molto gravi sino a compromettere altri organi ed apparati come quello sensorio)

STREPTOCOCCO PNEUMONIAE

Polmoniti non batteriche o atipicheda:

VIRUS (v. influenzale, adenovirus, herpes virus, virus respiratorio sinciziale, ecc.)

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

RICKETTSIA (Coxiella burnetii) = polmonite della febbre Q

CLAMYDIA PNEUMONIAESINTOMATOLOGIA QUADRO CLINICO

La polmonite pu colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o interessare pi zone (broncopolmonite a focolai

isolati o multipli).

Nelle forme pi estese pu esservi insufficienza respiratoria con ipossiemia di grado variabile; in alcuni casi la polmonite

pu associarsi a versamento pleurico.

Indipendentemente dal fattore eziologico, la polmonite provoca dispnea, tachipnea, febbre e tosse. La tosse presente

in tutti i tipi di polmonite ma le secrezioni variano a seconda del microrganismo responsabile. Si osservano inoltre

leucocitosi, ipossia e nei casi gravi cianosi.


14/57

Polmonite batterica Polmonite non batterica atipica

Insorgenza rapida

Febbre, brivido

Dolore toracico

Rx: infiltrati lobari

Rx: infiltrati a palla

Insorgenza graduale (non per virus)

Condizioni generali non compromesse

Cefalea, mialgia, malessere, febbre scarsa

Rx: ispessimento peribronchiale e interstiziali

Sovradistenzione polmonare

APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

Score di Danizon:Se la somma superiore a 1 l'eziologia batterica (pneumococcica) praticamente certa; se, invece

la somma inferiore a 1 la diagnosi di polmonite da Mycoplasma praticamente certa. Generalmente lo score clinico d

un adeguato orientamento eziologico. Tuttavia recenti dati relativi e studi prospettici condotti nel nostro paese sulle

broncopolmoniti di comunit in et pediatrica dimostrano che in una piccola percentuale dei casi lo score diventa in

realt meno affidabile.

Caratteri Batterica Mycoplasma

Esordio Acuto +1 Graduale -1

Febbre > 39C +1 < 38C -1

Tosse +/-+1 (se

-)+++ -1

Stato generale tossico +1 Buono -1

Obiettivit Soffio/nessun reparto +1 Rantoli subcrepitanti -1

Test rapido per agglutinine

freddeNegativo +1 positivo -1

N.B.: Test rapido per agglutinine fredde:

si mette due gocce di anticoagulante (dalla provetta di Quick) in una provetta da siero vuota, aggiungere due gocce di

sangue, mettere nel ghiaccio (o in acqua ghiacciata), se entro 30 secondi compare unagglutinazione pulverulenta la

diagnosi positiva per il mycoplasma.


15/57

Diagnosi differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Clamydia e da Mycoplasma:

Caratteri Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Incubazione 3 settimane < 2 settimane

Contagio madre/figlio Raro Comune

Tosse > 21 giorni 57% 28%

Esordio Bifasico, lento Graduale

Intensit clinica Minore (bronchite) Maggiore (broncopolmonite)

Individuare i seguenti fattori per un corretto approccio:

Et del paziente

Epidemiologia locale

Caratteristiche radiologiche Vaccinazioni effettuate

Gravit della malattia

In assenza disolamento del patogeno let del paziente un criterio fondamentale di presunzione eziologica:

Eziologia probabile definita in base allet:

LINEA GUIDA CANADESE:

1 24 mesi: virus respiratori, clamydia trachomatis

2 5 anni: streptococco pneumoniae, haemophilus influenzae, stafilococco aureus, streptococcogruppo A

6 18 anni: mycoplasma pneumoniae, streptococco pneumoniae, virus respiratori

Analisi del colore dellespettorato:

Anche se non ha valore diagnostico, la valutazione del colore dellespettorato pu fornire indicazioni sulle condizioni del

paziente.

ESPETTORATO INCOLORE: processo non infettivo

ESPETTORATO GIALLO CREMOSO: polmonite da stafilococchi

ESPETTORATO VERDE: polmonite da pseudomonas

ESPETTORATO MARRONE ROSSASTRO: Klebsiella pneumoniae

ESAMI EMATICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI:

Rx torace TPPT

Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,

IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)

agglutinine a freddo e virus pneumotropi

esame dellespettorato (microbiologico) con antibiogramma

emogas in caso di insufficienza respiratoria

emocoltura


16/57

TP

PTLesame radiologico consente la diagnosi di certezza di polmonite e pu indirizzare verso lagente eziologico. Linizio

del trattamento non subordinato allesito della radiografia del torace e non necessario effettuare un controllo per

valutare la guarigione. Un controllo Rx raccomandato in caso di pazienti con deficit immunologici, versamento pleurico

importante (o empiema) eventualmente drenato, sospetto di pneumatoceli o ascesso polmonare, stazionariet o

peggioramento del quadro clinico.

NB: Le indagini diagnostiche raramente sono utili. Gli esami colturali sono spesso negativi o poco indicativi: lemocoltura

risulta positiva in un numero esiguo di casi, lesame dellescreato praticamente impossibile nel bambino ed i tamponi

nasali e faringei non danno alcun risultato utile ai fini diagnostici.

TRATTAMENTO EMPIRICO DELLE BRONCOPOLMONITI DI COMUNITA

Polmoniti di lieve e media gravit:

Amoxicillina eventualmente associata allacido clavulanico. In assenza di miglioramento clinico dopo 48 72 ore

sostituire con macrolide.

Polmoniti gravi:

Cefalosporina di 3 generazione per via parenterale.

Quando il quadro clinico migliora: Cefalosporina di 3 generazione per via orale (es. Ceftibuten

9 mg/ kg/ die, 1 somministrazione ogni 24 ore).

In caso di bisogno si somministrano antipiretici, analgesici e ossigeno.

Ricordarsi di:

Stimolare la tosse e la respirazione profonda per liberare le vie respiratorie

Se necessario: aspirare le vie respiratorie per rimuovere le secrezioni

Tenere il paziente in una stanza ben ventilata, evitando di esporlo a correnti daria Evitare che si affatichi

Garantire un buon apporto di liquidi e calorie

Garantire una buona igiene del cavo orale

COMPLICANZE:

Linfezione pu diffondere a vari organi per via ematica o per contaminazione crociata. Lo stress, che pu

compromettere il sistema immunitario, aumenta il rischio dinfezione.

Lo shock settico, una complicanza particolarmente pericolosa, provoca collasso del microcircolo determinato dalle

endotossine liberate dalla lisi batterica.

Il ricovero

obbligatoriose il bambino grave

consigliatose sotto lanno di et anche se le condizioni generali non sono gravi.

Se il bambino (> 1 anno) non appare grave, il trattamento domiciliare non richieder esami radiologici n ematochimici.

CRITERI PER VALUTARE LA GRAVITA DELLA POLMONITE

et < 6 mesi

necessit di ossigenoterapia


17/57

stato settico

distress respiratorio

versamento pleurico rilevante

peggioramento nonostante terapia antibiotica adeguata

da tenere conto anche di: presenza di uno stato di disidratazione

vomito ripetuto

inaffidabilit della famiglia

Bibliografia: Come curiamo le polmoniti nel bambino? di Mario Renato Rossi; Approccio diagnostico-terapeutico delpediatra di famiglia nelle infezioni delle basse vie aeree in Italia di C. Gobbi; La polmonite della dott.ssa FrancescaGurnari; Polmonite (e broncopolmonite) protocollo proposto da Dino Faraguna; Problemi respiratori MassonEditori

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCOPOLMONITE


Modello di respirazione inefficaceRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterata nutrizione (inferiore al fabbisogno)Alterazione della temperatura corporeaRischio di lesioniDeficit di conoscenze

La diarrea un sintomo comune a diverse malattie intestinali e non, che consiste nellemissione di feci liquide o

semiliquide, spesso con un aumento anche del numero di scariche. A prescindere dalla causa, una diarrea abbondante

e/o prolungata pu di per s comportare problemi di idratazione (se acuta) e/o nutrizione (se cronica). Talvolta muco e/o

sangue possono essere presenti nelle feci e sono segno dellinfiammazione intestinale. La prima preoccupazione,

quindi, di ristabilire un corretto equilibrio di liquidi e nutrienti.

ACUTA= insorge improvvisamente e per brevi periodi.

CRONICA= problema medico continuo e persistente.


18/57

Cause della diarrea acuta in et pediatrica:

Diarrea acuta infettivapu essere provocata da vari virus, batteri o parassiti. Per esempio dal Rotavirus, che

causa una diarrea severa, spesso con vomito. Inizia con febbre, scombussolamento di stomaco e vomito seguiti

da diarrea. Le scariche diarroiche possono essere modeste o gravi e generalmente durano dai 3 ai 9 giorni.

Una diarrea grave con disidratazione colpisce, per lo pi, bambini dai 3 ai 35 mesi det. Il rotavirus altamente

contagioso.

La salmonella un batterio che viene trasmesso alle persone tramite lingestione di cibi contaminati con feci animali.

I cibi contaminati sono spesso dorigine animale (carne di manzo, pollo, latte o uova) ma anche le verdure possono

essere contaminate. Questi cibi, solitamente, sembrano normali. Dopo 12-72 ore dallinfezione, la maggior parte delle

persone infette, sviluppano diarree, febbre e crampi addominali. La durata della malattia di 7 giorni circa.

Ladenovirusgeneralmente si associa a flogosi delle prime vie aeree. Per quanto riguarda la diarrea simile al

rotavirus.

Diarrea acuta parenteralesi verifica in corso di infezioni che colpiscono altri apparati (es. inf. delle vie urinarie,

otite, inf. delle vie aeree, ecc.)

Diarrea acuta come manifestazione desordio o di recidiva di malattie croniche(intolleranze alimentari,

morbo celiaca, ecc.)

Diarrea acuta da malattie dinteresse chirurgicop. es. appendicite acuta (pseudodiarrea), morbo di

Hirschsprung, invaginazione, ecc.

Diarrea acuta indotta da farmaci(antibiotici, lassativi)

Diarrea acuta come sintomo di malattie metaboliche(tirosinosi, intolleranza al fruttosio, ecc.)

Diarrea acuta idiomatica

Le pi comuni cause in ogni et pediatrica sono le infezioni intestinali. Tuttavia per escludere le altre cause, di fronte ad

un bambino con diarrea bisogna sempre verificare:

se vi sono segni e sintomi dinfezione delle vie aeree (tosse di recente comparsa, otalgia, febbre) o di infezione

(anche pregressa) delle vie urinarie.

se il bambino assume farmaci (in modo particolare antibiotici) o se esistono segni di atopia (eczema, episodi di

broncospasmo, ecc.)

Come valutare correttamente il sintomo

La diarrea dura nella maggioranza dei casi 2-3 giorni e si autolimita senza comportare delle conseguenze di rilievo se si

sceglie una terapia adeguata. Tuttavia necessario inquadrare con una certa rapidit la situazione tenendo conto di

alcuni fattori per prendere una decisione terapeutica:

La diarrea del piccolo lattantecrea problemi pi seri che nel bambino: infatti il lattante ha una quantit di acquacorporea in proporzione maggiore e una brusca diminuzione pu, nel giro di poche ore creare una situazione

clinicamente preoccupante.

La gravit della diarreapu essere determinata attraverso diversi parametri che sono fondamentalmente anamnestici e

clinici.

Sintomi concomitanti:

Vomito

Dolori addominali

Complicanze:

Disidratazione

Intolleranza al lattosio


19/57

Il criterio che riguarda un calo ponderale uguale o superiore al 10% il pi attendibile di gravit della

DISIDRATAZIONE che deve consigliare il ricovero se accompagnata da altre condizioni ed in modo particolare:

In presenza di segni clinici di grave disidratazione (vedi protocollo disidratazione).

In presenza di vomito incoercibile, tale da impedire la reidratazione orale.

In presenza di compromissione del sensorio (sonnolenza o ipereccitabilit), shock e convulsioni.

In presenza di febbre di tipo settico o di sangue macroscopico nelle feci.

Questi sono quadri clinici rari se lintervento terapeutico viene eseguito precocemente e correttamente.

Sintomi della diarrea acuta:

Nausea e/o vomito

Febbre

Feci liquide o semiliquide con presenza di sangue e/o muco

Dolori addominali

Cefalea

Segni e sintomi dovuti alla disidratazione:- sete

- oliguria

- perdita di peso

- cute secca con elasticit ridotta, mucose aride, occhi infossati

Esami di laboratorio da richiedere:



coprocoltura per ricerca salmonella

coprocoltura per ricerca adeno- e rotavirus

nei casi pi gravi: emogas analisi

TRATTAMENTO:

Il comportamento va centrato sul controllo (prevenzione ed eventualmente cura) del principale fattore di rischio e di

patologia (indipendentemente dalle cause) che si accompagna alla diarrea: uneccessiva perdita dacqua e sali minerali.

La terapia ha lobiettivo di rimpiazzare le perdite fecali e ripristinare lequilibrio idroelettrolitico. Per la reidratazione vedi

capitolo DISIDRATAZIONE!


20/57

Patologia Caratteristiche delle feci Sintomi associatiInfezione: Gastroenteriteacuta da

VIRUSSciolte, sangue scarso,leucociti rari

Sintomi respiratori, vomito

BATTERI Sciolte/acquose, sanguevariabile Vomito, febbre, convulsioni(Shigella), crampi addominali

PARASSITI VariabiliCoinvolgimento multisistemico,perdita di peso

Malassorbimento postinfettivoAcquose, malassorbite conresidui alimentari

Nella fase di ripresa da unagastroenterite acuta

AbbondantiDolore addominale, crampi,vomito

Extraintestinale:

Infezione respiratoria Variabili Febbre, rinorreaInfezione delle vie urinarie Variabili Disuria, pollachiuria, stranguria

Intossicazione:

AntibioticiFerro

AntimetabolitiSciolte, steatorrea (variabile)

Vomito, anoressia, reazioniindesiderate ai medicinali

Autoimmuni/allergiche:

Colite ulcerosaMuco, pus, sangue,manifestazione notturna

Tenismo, dolore addominale,febbre, perdita di peso, segnisistemici (artrite, ecc.)

Enterite regionale(di Crohn)

Sciolte, sangue (variabile),manifestazione notturna

Dolore addominale, perdita dipeso, febbre, complicanzeperianale

Allergia al latteAcquose, sangue (occulto omacroscopico)

Vomito, anemia

Intolleranza al glutine(morbo celiaco)

Abbondanti, voluminose,chiare, schiumose

Scarso accrescimento, anemia,vomito, dolore addominale

Sindrome del colon irritabile Acquose, mucose nessuno

ALIMENTAZIONE:

Lalimentazione orale deve essere proseguita o comunque reinstaurata precocemente non appena completata la fase

iniziale di reidratazione cio circa dopo sei ore.

Durante il periodo di terapia idrica, se il piccolo allattato al seno, si deve incoraggiare la madre a continuare le poppate

(se il piccolo ha fame e non vomita in considerazione delle propriet antimicrobiche e dellassenza di rischio di

allergie). Se il bambino non allattato al seno, lalimentazione andrebbe sospesa per un breve periodo di tempo. Dopo si

pu continuare con lo stesso latte. Lutilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio ingiustificato in gran

parte dei bambini con diarrea acuta di grado lieve o medio. Da ricordare che lobiettivo principale quello di ricostituire

rapidamente (entro 24 ore) un normale apporto calorico-proteico e che tale obiettivo incompatibile con restrizioni

alimentari.

LAccademia Americana di Pediatria raccomanda di proseguire la formula con proteine del latte a concentrazione

normale anche in lattanti di et superiore ad un mese con diarrea di grado lieve e/o moderata. Non esiste alcuna ragione

per eliminare per periodi prolungati il latte, temendo la comparsa di una intolleranza al lattosio o alle proteine del lattevaccino. Infatti solo nel caso in cui si verifichi la recidiva di diarrea alla reintroduzione del latte andrebbe utilizzata una


21/57

formula priva di lattosio in quanto s il sospetto (che dovrebbe essere confermato da un clinitest positivo sulle feci) che

si sia instaurata una intolleranza secondaria al lattosio.

Cibi permessi:

riso e crema di riso e/o tapioca

cereali

pane tostato, grissini

fette biscottate

brodo di verdura o di legumi

carne di manzo e vitello ai ferri

pollame, coniglio e tutte le carni bianche

pesce magro lessato

prosciutto crudo senza grasso

formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella)

parmigiano reggiano verdure inizialmente lessate, poi anche crude, ma a piccole dosi (carote, patate)

uova alla coque

mela, banana

olio doliva

Cibi sconsigliati:

pane, pasta, biscotti

brodo di pollo

latte intero (va eventualmente somministrato diluito a met con lacqua)

formaggio fermentato

burro

salame, insaccati

carne di maiale

uova fritte o sode

cacao e cioccolato

fichi, fragole, frutti di bosco, prugne, cachi, albicocche, uva, susine

frutta secca

succhi di frutta

bibite gassate

TERAPIA FARMACOLOGICA:

La terapia della diarrea basata sulle seguenti strategie:

1) intervenire con sostanze che modificano la microflora intestinale (antibiotici)

2) intervenire con sostanze in grado di assorbire fluidi e/o tossine

3) intervenire sui processi di trasporto intestinale dellospite

4) intervenire con sostanze che modificano la motilit intestinale.

Nella pratica clinica il presidio maggiormente utilizzato la reidratazione, raramente si mette in atto la terapia

farmacologia.

Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N 1, 2000 Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta;doctor pediatria N 10,dic. 97 Terapia della diarrea acuta infantile; I sintomi in pediatria: il vomito e la diarrea di Federico Marchetti e Alessandra Tafani,

Rivista dellinfermiere, 1991, 10, 2


22/57

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DIARREA


DiarreaNutrizione alterata (inferiore al fabbisogno)Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterazione della temperatura corporeaCompromissione dellintegrit cutaneaAlterazione del comfortDolore

La disidratazione una carenza di acqua nellorganismo dovuta a perdita eccessiva (per diarrea profusa, vomito ripetuto,traspirazione eccessiva) o a insufficiente assunzione di liquidi.

Segni e sintomi:

Oliguria

Apatia

Difficolt nel risveglio

Lingua e bocca asciutte

Secchezza e ridotta elasticit della pelle

Infossamento dei bulbi oculari

Aumento della temperatura corporea


23/57

Valutazione della disidratazione

La perdita di peso un dato fondamentale perch una rapida perdita di peso corrisponde ad una perdita di acqua,

conferma la disidratazione e permette di valutarla.

Disidratazione l ieve o benigna:

La perdita di peso al di sotto del 5%, il bambino deve essere attentamente sorvegliato per evitare un aggravamento

sempre possibile.

Disidratazione moderata:

La perdita di peso tra il 5 ed il 10%, ben tollerata ma le sue manifestazioni cliniche impongono una rapida

reidratazione.

Disidratazione grave:

La perdita di peso tra il 10 ed il 15%, la reidratazione deve avvenire con urgenza per via endovenosa.

Oltre il 15% si in pericolo di vita!

PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO DELLA DISIDRATAZIONE

I disturbi del volume e della composizione dei fluidi corporei necessitano di un trattamento teso a mantenere o

ripristinare le condizioni di normalit. Questo tipo di intervento si attua mediante:

1) Apporto del fabbisogno di mantenimento

2) Correzione dei deficit di volume ed elettrolitici

3) Reintegrazione delle perdite anormali che persistono

Peso corporeo Volume (1) Sodio Potassio CloroFino a 10 kg 100 ml/kg 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kgOltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg(1)Per ogni grado di febbre oltre i 37C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.


24/57


25/57

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

La terapia con liquidi per via orale efficace, anche in presenza di vomito o diarrea persistenti. Nella maggior parte dei

pazienti con una gastroenterite e senza disidratazione o con una disidratazione moderata, la terapia reidratante per via

orale pi che sufficiente. In caso di vomito la soluzione gluco-salina va offerta al bambino in dosi piccole e frequenti e

a temperatura relativamente fredda.

TIPI DI SOLUZIONE PER LA REIDRATAZIONE ORALE

Soluzioni reidratanti di mantenimento:

Utilizzati sia dopo la reidratazione per via parenterale che nelle fasi precoci di una forma diarroica

per prevenire la disidratazione.

Soluzioni reidratanti per via orale:

Elevato contenuto di sodio.

La soluzione reidratante orale (ORS) ideale per il bambino con gastroenterite acuta quella

raccomandata dalla Societ Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica

(ESPGHAN).

Composizione della soluzione reidratante secondo lESPGHAN

Glucosio13 20 g/l

74 111 mmol/lNa+ 60 mEq/l

K+ 20 mEq/lCl- 25 60 mEq/l

Citrato 10 mmol/lAltri anioni 0 mEq/l

Kcal/l 58 80Osmolarit 200 250 mOsm

Rapporto glucosio/Na+ 1,2 1,8

Linee guida per la reidratazione orale:

Il senso della sete un efficace regolatore dellintroduzione di liquidi. Lofferta di ORS ad libitum quindi sufficiente adassicurare unadeguata idratazione nella maggioranza dei casi.

Di seguito sono riportati gli elementi per un calcolo preciso dei fabbisogni. Nei casi di disidratazione lieve il volume da

somministrare nelle prime 24 ore (comprensivo di mantenimento e riparazione perdite) pu essere approssimato a

150ml/kg/die sotto i 12 mesi ed a 100ml/kg/die sopra i 12 mesi: di questo volume opportuno che almeno la met sia

somministrata nelle prime 6-8 ore.

Dettaglio dei fabbisogniA) Mantenimento (in 24 ore)Peso corporeo Volume (1)

Fino a 10 kg 100 ml/kg11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20(1)Per ogni grado di febbre oltre i 37C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.


26/57

B) Riparazione perdite pregresse (in 4-6 ore):100 ml per ogni 100 g di perdita stimata

C) Riparazione delle perdite subentranti: rivalutare il paziente ogni 6-12 ore, a seconda della gravit della diarrea, ed

aggiungere la perdita stimata in questo intervallo al volume programmato per lintervallo successivo.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DISIDRATAZIONE


Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico

Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale

Definizione: lepiglottite determinata da uninfiammazione batterica che provoca edema delle strutture sopraglottiche

ed ha una evoluzione rapida. Di solito colpisce una fascia det tra i due e i sette anni.

N.B.Lepiglottite rappresenta unemergenza respiratoria che richiede lintubazione in tutti i casi. Deve essere

diagnosticata prima possibile ed attivato immediatamente lanestesista che dovr intubare il bambino.

CAUSE:

Haemofilus influenzae (meno comune dopo lintroduzione del vaccino)

Streptococco emolitico

Stafilococco aureo

Streptococco pneumoniae poco comuni

Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N 1, 2000 Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta; doctor pediatriaN 10, dic. 97 Terapia della diarrea acuta infantile; I sintomi in pediatria: il vomito e la diarrea di Federico Marchetti eAlessandra Tavani; Pediatrics in Review Vol. 7, N 2 Aprile 1997 Fluidi ed elettroliti Aspetti clinici di Jospe e Forbes.


27/57


28/57

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO

Bibliografia: Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria, di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione,Carocci editore. Laringite a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-OspedalePediatrico Bambino Ges. Croup Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 10038/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. Infezioni virali MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. Protocolli in pediatriaambulatoriale Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino.Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON EPIGLOTTITE


Liberazione inefficace delle vie aereeCompromissione della deglutizioneModello di respirazione inefficaceRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterazione della temperatura corporeaAnsiaRischio elevato di soffocamentoDeficit di conoscenze

SOSPETTA EPIGLOTTITE

CERTA INCERTA

INSTABILE

- ventila conmaschera

- attivalanestesista peres. vie aeree eintubazione ocricotirotomia

- intuba ilbambino se nonpuoi aspettare iconsulenti

STABILE

- mantieni inposizione confort

- supplementazionedi O2- evita procedure

aggressive- attiva lanestesista

STABILE



aggressive- attiva lanestesista- visualizzazione

diretta oradiografia lateralecollo in ambienteprotetto

INSTABILE



aggressive- attiva lanestesista- intuba il bambino

se non puoiaspettare iconsulenti


29/57

Definizione:La febbre un rialzo termico dovuto ad un diverso resetting del termostato ipotalamico. In sostanza, la

messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore, ridotta termolisi. In

questo senso la febbre si distingue da altre forme di ipertermia, in particolare, restando alla pediatria, dallipertermia del

colpo di calore e dallipertermia da incubatrice, in cui il calore del corpo aumenta passivamente per eccesso della

temperatura nellambiente circostante, oppure dallipertermia per difetto di termolisi come nella displasia ectodermica

(una malattia congenita con difetto della produzione di germi dentari e di ghiandole sudoripare, con difetto di termolisi da

evaporazione), o come nella focolomia, con difetto di termolisi da irradiazione e da convezione, o anche dallipertermia

per eccesso di produzione, come da quella da sforzo sportivo.

rialzo termico: tra i 37C 37,9C (37,5C - 38,4C rettale)

febbre:tra i 38C 40,9C (38,5C 41,4C rettale)

iperpiressia:uguale o superiore ai 41C (41,5C rettale)

Tipologia della febbre:

Il monitoraggio della temperatura corporea nel tempo pu essere visualizzato graficamente attraverso la curva termica. A

seconda dellandamento di questultima, si identificano i seguenti tipi di febbre:

Febbre intermittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura torna su valori normali (p.es.

sepsi, ascessi, peritonite, infezioni batteriche).

Febbre remittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura si abbassa senza raggiungere

valori normali (p.es. infezioni batteriche e virali)

Febbre continua: la temperatura si mantiene costantemente al di sopra della norma con oscillazioni non superiori a

0,5C (p.es. sesta malattia, tifo).

Possibilit terapeutiche:

Ci si pu valere di diverse modalit terapeutiche che si possono reciprocamente integrare:

A. Garantire un abbondante apporto di liquidi allorganismo:

Questa misura sempre necessaria ed importante! Si deve favorire, e nei rari casi in cui non c, stimolare, il

desiderio del bambino a bere pi del normale, tutto ci che gli piace: acqua, latte, succhi, ecc. Se questo non

possibile si inizia una terapia infusoria (vedi protocollo Disidratazione).

B. Diminuire la temperatura con laiuto di farmaci:

a. Farmaci antipiretici non dotati di effetto antinfiammatorio

Ilparacetamolo rappresenta quello di prima scelta, in quanto presenta una buona azione antipiretica ed

unottima tollerabilit. Il dosaggio consigliato di 10-15 mg/kg come prima dose, e di 7-12mg/kg per dosi

successive da ripetere eventualmente ogni 4-6 ore.

b. Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio

Liboprofene:somministrazione orale per lattanti e bambini di et compresa fra 6 mesi (o di peso < a 7 kg) e 12

anni; la dose consigliata di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni.

Lacido acetilsalicilico: la dose consigliata di 10 mg/kg eventualmente ripetibile ogni 6 ore.

Il suo uso sconsigliato nei bambini di et < 1 anno per la possibile comparsa di effetti tossici, ed in quelli affetti

da asma bronchiale ed orticaria.

Non andrebbe somministrato in corso di epidemie di varicella ed influenza per possibile associazione con la

sindrome di Reye che si verificherebbe pi frequentemente in corso di queste malattie virali trattate con

aspirina.


30/57

I metodi fisicicome il ghiaccio i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Gi normalmente il salire

della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare programmate per

aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo

termostato cercher di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi

vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. Lipertermia una condizione dove la temperatura corporea

oltrepassa la taratura viene prodotto pi calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come lipertiroidismo,

disfunzioni cerebrali, lipertermia maligna (una reazione allanestesia), o fattori esterni (colpi di calore).

NB:I metodi di raffreddamento sono: vestiario leggero, diminuire la temperatura dellambiente, impacchi freschi e

bagnati da eseguire solo unora dopo la somministrazione dellantipiretico.

ESAMI DA RICHIEDERE in caso di febbre senza segni di infezione localizzata:

Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,


tamponi naso-faringeo

urinocoltura

emocoltura

Modalit di misurazione:

La temperatura corporea non va misurata al risveglio, subito dopo i pasti o dopo uno sforzo fisico.

La temperatura rettale, comunemente rilevata con un termometro di vetro a mercurio lasciato in sito per 3 minuti,

altamente correlata alla temperatura corporea interna (esclusi i casi di diarrea!).

La temperatura ascellareva rilevata nei bambini pi grandicelli, a contatto con la pelle che deve essere asciutta,

tenendo il termometro in posizione per 7-10 minuti.

N.B.:Per avere dei dati precisi e per osservare landamento della temperatura corporea necessario rivelarla sempre

con la stessa modalit.

SCOREDELLAYALEUNIVERSITYDIROCHESTERPERVALUTARELECONDIZIONIGENERALIDELBAMBINOCONFEBBRE

Punteggio

CRITERI CLINICI 1(NORMALE) 2(POCO COMPROMESSO) 3(MOLTO COMPROMESSO)

Qualit delpianto

Vivace, di tonalitnormale.Oppure contento, nonpiange.

Pianto lamentoso o consinghiozzi.

Pianto debole o di tonalitalta.

Reazione aglistimoli dolorosi

Piange per breve tempo,poi smette.

Piange a intermittenza.Continua a piangere oreagisce violentemente.

Stato di vegliaNormale stato di veglia.Se dorme, stimolato si

sveglia prontamente.

Chiude gli occhi. Si svegliabrevemente o solo se

stimolato a lungo.

Sonno profondo o insonnia.

Colorito dellacute

RoseoEstremit pallide ocianotiche.

Pallido o cianotico omarezzato o grigiastro.

IdratazioneCute e mucosenormoidratate.

Mucosa orale un poasciutta.

Cute e mucose aride.Occhi cerchiati.

Reazione asollecitazionisociali

Sorride. Presta attenzione.Brevi sorrisi. Attenzionebreve.

Non sorride. Espressioneansiosa del volto.Inespressivit. Non prestaattenzione.

Unattenta valutazione delle condizioni cliniche del bambino fondamentale. Sulla base di sei criteri clinici, alcuni autoridella Yale University di Rochester hanno definito uno score.Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione batterica grave, mentre un punteggio

uguale o superiore a 16 un rischio elevato.

Bibliografia: Pediatrics in Review Vol.9 N 2 Aprile 1999 La Febbre Mc Carthy; Rivista dellinfermiere, 1991, 10, 1; Medico e bambinoVol.18, n 8 31 ottob.99 La febbre e il sul laboratorio di Franco Panizon; Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di

infezione localizzata di Franca Parizzi - Area pediatrica Periodico mensile N 9/2001


31/57

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON FEBBRE

La febbre un rialzo termico dovuto ad una diversa taratura del termostato ipotalamico. In sostanza, la messa in operadi meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore e ridotta termolisi.

rialzo termico: tra i 37C - 38C (37,5C - 38,5C rettale)

febbre:tra i 38C 40,9C (38,5C 41,4C rettale)

iperpiressia:uguale o superiore ai 41C (41,5C rettale)

I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE

Raccolta dei:

dati oggettivi

dati soggettivi

II)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATOa) Rischio di alterazione della temperatura corporeacorrelata ad una malattia, un trauma, caratterizzata da:

un aumento della temperatura corporea al di sopradei parametri normali

cute arrossata e calda aumento della FR aumento della FC

b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi econseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormaleperdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione

profusa caratterizzato da: aumento della temp. corp. cute arrossata, secca, calda e con ridotta elasticit aumento della FC aumento della FR oliguria infossamento dei bulbi oculari

c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazioneprofusa, brivido.

Complicanza potenziale:Convulsione

ritorno della temperatura corporea aiparametri normali

assenza di disidratazione conbilancio idrico equilibrato

comfort ottimale

III)

INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICAControllare la temperatura corporea per via rettalenei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi(non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno).Controllare lo stato di malessere e di letargia econfrontare con i valori normali rispetto allet e conla malattia.

Controllare la temp. corp. ogni 2 ore circa.

Fornisce informazioni sui cambiamenti dellatemperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilita fluttuazioni nei lattanti e bambini, la lororegolazione non stabile (regolato dallipotalamo). Latemperatura nei lattanti e bambini risponde aduninfezione con alti e rapidi aumenti e sisurriscaldano quando la temperatura dellambiente

cambia, per attivit fisica, per il pianto e perlemotivit. Il meccanismo di termoregolazione immaturo fino ai 8 anni.

Sbalzi improvvisi della temp. corp. possono


32/57

Non c temperatura specifica che necessitatrattamento, il motivo per il quale si tratta la febbre per lo sconforto che pu dare (escluso lipertermia).Somministrare paracetamolo o ibuprofene quando latemperatura corporea uguale o superiore ai 39Crettale o 38,5C ascellare. Ricontrollare la

temperatura corporea circa 30-45 minuti dopo lasomministrazione.

I metodi di raffreddamento come vestiario leggero,esposizione, diminuire la temperatura dellambiente eimpacchi freschi e bagnati danno beneficio solo seeseguiti unora dopo la somministrazionedellantipiretico.

Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandatinei bambini con iperpiressia.

Somministrare liquidi per via orale o e.v., a secondadelle condizioni del bambino.

Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo(soprattutto le estremit) con coperte, ecc.,aumentare la temperatura dellambiente.

Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo etranquillo.

Invitare i genitori a portare dei giochi/giocattoli dacasa ed a mantenere, il pi possibile, la routine

domiciliare.

Se il bambino in precedenza ha avuto convulsionifebbrili, somministrare antipiretici quando latemperatura corporea raggiunge i 37,5C ascellare o38C rettale.

provocare convulsioni.

Diminuisce la temperatura corporea (abbassa lataratura).

Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modoi metodi di raffreddamento possono essere benefici.

I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o lespugnature non sono consigliabili. Gi normalmentela febbre procura al malato una sensazionespiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolari

programmate per aumentare la temperaturacorporea). Se si cerca di raffreddare con spugnatureil corpo del bambino febbrile, il suo termostatocercher di mantenere alta la temperatura(aumentando i brividi e la sensazione di freddo).Questi mezzi vengono utilizzati solo su bambini conipertermia. Lipertermia una condizione dove latemperatura corporea oltrepassa la taratura vieneprodotto pi calore di quello eliminato dovuto a fattoriinterni come lipertiroidismo, disfunzioni cerebrali,lipertermia maligna (una reazione allanestesia), ofattori esterni (colpi di calore).

Mantiene lidratazione quando c una perdita diliquidi attraverso liperpiressia o lipertermia.

I brividi aumentano le richieste metaboliche e diconseguenza producono pi calore; unmeccanismo naturale dellorganismo mantenere lataratura alta producendo cos pi calore.

Diminuisce lesigenze metaboliche.

Fornisce conforto e facilita lospedalizzazione delbambino garantendo, nel limite possibile, le abitudini

domiciliari.

Previene eventuali sbalzi di temperatura conconseguente convulsione.


33/57

Posologia consigliata per la somministrazione di:

III) DOCUMENTAZIONE:

Osservazione dei disturbi fisici.

Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti.

La temperatura del bambino (registrato ogni 4 ore).

Peso corporeo giornaliero

Diuresi con peso specifico delle urine

Registrazione del bilancio idrico

Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione

degli antipiretici

Valutazione dei risultati attesi

IV) EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalit e tecnica per rilevare la temperatura corporea.

Informare i genitori sulla differenza tra ipertermia e iperpiressia.

Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione.

Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile.

Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici.

Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della febbre.

TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di PARACETAMOLOPeso Sciroppo Supposte

6 8 kg 3 ml o cc da 125 mg9 12 kg 6 ml 1 da 125 mg

13 18 kg 8 ml da 250 mg19 22 kg 10 ml 1 da 250 mg23 24 kg 15 ml da 500 mgpi di 35 kg 1 compressa da 500 mg 1 da 500 mg

Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 4 6 ore se la febbre rimane o ritorna elevata ecrea disturbo al bambino.

TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di IBUPROFENEPeso Sospensione orale

7 10 kg 150 mg (2,5 ml)11 15 kg 300 mg (5 ml)16 20 kg 450 mg (7,5 ml)21 28 kg 600 mg (10 ml)29 40 kg 900 mg (15 ml)

Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 8 ore se la febbre rimane o ritorna elevata ecrea disturbo al bambino.


34/57


35/57

sopra dei parametri normali cute arrossata e calda aumento della FR aumento della FC

b)Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi econseguente squilibrio elettrolitico correlato adanormale perdita di liquidi secondaria adisidratazione e sudorazione profusa caratterizzato

da: aumento della temp. corp. cute arrossata, secca, calda e con ridotta

elasticit aumento della FC aumento della FR oliguria infossamento dei bulbi oculari

c) Alterazione del comfort correlato allasudorazione profusa, brivido.d) Rischio elevato di lesione correlato a traumiaccidentali durante la crisi convulsivae) Rischio elevato di soffocamento correlato a

rilasciamento della lingua e del riflesso faringeosecondario ad alterazione dellinnervazionemuscolare e diminuita capacit di espellere lesecrezioni.

assenza di disidratazione con bilancio idricoequilibrato

garantire il comfort evitare lesioni causati dalle clonie durante la

crisi

mantenere libere le vie aeree

III)

INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICAControllare la temperatura corporea per via rettalenei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni inpoi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno).

Controllare lo stato di malessere e di letargia econfrontare con i valori normali rispetto allet e conla malattia.

I metodi di raffreddamento come vestiario leggero,esposizione, diminuire la temperatura dellambientee impacchi freschi e bagnati danno beneficio solose eseguiti unora dopo la somministrazionedellantipiretico.

Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandatinei bambini con iperpiressia.

Nei bambini con precedenti episodi di convulsioni

Fornisce informazioni sui cambiamenti dellatemperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilit afluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione

non stabile (regolato dallipotalamo). La temperaturanei lattanti e bambini risponde ad uninfezione con altie rapidi aumenti e si surriscaldano quando latemperatura dellambiente cambia, per attivit fisica,per il pianto e per lemotivit. Il meccanismo ditermoregolazione immaturo fino ai 8 anni.

Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo imetodi di raffreddamento possono essere benefici.

I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o lespugnature non sono consigliabili. Gi normalmente ilsalire della febbre procura al malato una sensazionespiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolareprogrammate per aumentare la temperaturacorporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature ilcorpo del bambino febbrile, il suo termostato cercherdi mantenere alta la temperatura (aumentando i brividie la sensazione di freddo). Questi mezzi vengonoutilizzati solo per bambini con ipertermia. Lipertermia una condizione dove la temperatura corporeaoltrepassa la taratura viene prodotto pi calore diquello eliminato dovuto a fattori interni comelipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, lipertermiamaligna (una reazione allanestesia), o fattori esterni(colpi di calore).

La temperatura deve essere controllata


36/57

febbrili: controllare temperatura corporea ogni dueore circa, somministrare antipiretici quando latemperatura corporea raggiunge i 38C nel retto o37.5C allascella.

Durante la crisi convulsiva: mantenere pervie le vie aeree tramite suzione,

estendere il collo con una dolce flessione

posteriore della testa, da attuare con unamano, mentre con laltra si solleva langolomandibolare; oppure lapertura delle vie aereepu essere ottenuta anche con la manovra disollevamento della mandibola, da attuare conambedue le mani, ponendosi posteriormentealla testa del bambino, utilizzare cannula diMayo se occorre.

controllare colorito cutaneo (pallore,arrossamento, cianosi);

controllare frequenza cardiaca; osservare per segni di distress; controllare PAO;

controllare glicemia; avere sempre a portata di mano ossigeno,ambu e laspiratore (set urgenze);

Posizionare il bambino di fianco, mettere cusciniintorno al letto o lettino.

Evitare di contenere il bambino o di inserire oggettiestranei in bocca, togliere ev. oggetti estranei dallabocca, maneggiare con gentilezza.

Liberare il bambino da vestiti troppo stretti,appoggiare il bambino per terra se non si trova aletto e sistemare qualcosa di morbido sotto la testa.Durante la convulsione non lasciare solo ilbambino, quando si sveglia orientarlo, dopo laconvulsione lascialo riposare e dormire.

Somministrare anticonvulsivi.MICRONOAN per via rettale:

Uda 5mg. se il bambino ha meno di tre anni Uda 10mg. se il bambino ha pi di tre anni.

La somministrazione ripetibile dopo 5 minuti

se la convulsione persiste!Somministrare liquidi per via orale o e.v., aseconda delle condizioni del bambino.

Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo(soprattutto le estremit) con coperte ecc.,aumentare la temperatura ambiente.

Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo etranquillo.

frequentemente per somministrare gli antipireticiallinizio del rialzo termico perch gli sbalzi improvvisidella temperatura corporea possono provocareconvulsioni.

Per evitare fenomeni dabingestis e per favorire laventilazione.

Fornisce informazioni su una possibile ostruzione oaspirazione delle secrezioni.

La posizione permette la fuoriuscita di secrezioni emantiene le vie aeree libere, i cuscini proteggono ilbambino da eventuali lesioni che pu procurarsidurante la convulsione.

La contenzione pu dare luogo a fratture, inserireoggetti in bocca favorisce lingestione o aspirazioneinvolontaria doggetti estranei.

Previene lesioni da caduta.

Previene lesioni e fornisce un supporto psicologico.

Gli anticonvulsivi bloccano lattacco e prevengono altri,gli antipiretici diminuiscono la temperatura.

Mantiene lidratazione quando c una perdita di liquidiattraverso liperpiressia o lipertermia.

I brividi aumentano le richieste metaboliche e diconseguenza producono pi calore; un meccanismonaturale dellorganismo mantenere la taratura altaproducendo cos pi calore.

Diminuisce lesigenze metaboliche.


37/57


38/57

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI

CONVULSIVE PROLUNGATE*

FISIOLOGIA SISTEMICACONVULSIONI PER


39/57

Definizione: Presenza di batteriuria significative, nelle urine prelevate sterilmente, sia asintomatico sia associata asintomi di cistite, pielonefrite o setticemia.

Le vie urinarie, dai reni alla vescica, sono normalmente sterili, malgrado le possibili e frequenti contaminazioni batteriche

provenienti dalluretra distale. I meccanismi che garantiscono la sterilit comprendono lacidit urinaria, un flusso urinario

senza ostacoli, un normale meccanismo di svuotamento, sfinteri uretero-vescicali e uretrali integri, la barriera

immunologica e le mucose. Lalterazione di uno di questi meccanismi e il ristagno urinario sono i maggiori fattori

predisponenti di infezioni delle vie urinarie (IVU).

CAUSE:

BATTERI:

Escherichia coli (responsabile di > 75% dei casi di IVU nellet pediatrica)

Klebsiella gram negativi

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Enterococchi (streptococchi di gruppo D) gram positivi

Stafilococchi coagulasi-negativi

VIRUS:

Funghi Micobatteri raro

Adenovirus cistite emorragica

Nei neonati i fattori predisponenti per lIVU sono:

- malformazioni ed ostruzioni delle vie urinarie

- prematurit

- cateteri vescicali

Dopo il periodo neonatale (bambini piccoli ed in et scolare) i fattori sono:

- brevit delluretra nelle femmine

- malformazioni delle vie urinarie (es. ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni uretrali)

- stipsi

- ristagno urinario

- malattia di Hirschsprung

- cateteri vescicali

Altri fattori a rischio:

- deficit di IgA

- diabete

- traumi

- rapporti sessuali negli adolescenti


40/57

SEGNI E SINTOMI

Neonato:la sintomatologia non specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale.

- scarsa alimentazione

- arresto dellaccrescimento

- lieve ittero

- letargia

- vomito

- ipotermia

- febbre

- diarrea

Lattanti / bambini piccoli:sintomatologia aspecifica

- anoressia

- scarso accrescimento ponderale

- disturbi gastroenterici (vomito, diarrea, dolore addominale)

- febbre

- irritabilit

- urine maleodoranti

- pianto durante la minzione

- arrossamento allinterno delle cosce

Bambini > 2 anni:si pu presentare il quadro classico della cistite o della pielonefrite

CISTITE:

- disuria- pollachiuria

- incontinenza

- ritenzione urinaria

- dolore in sede sovrapubica

- enuresi

- prurito

- urine maleodoranti

- ematuria

PIELONEFRITE:

- sintomi della cistite +

febbre alta

brividi

dolore e dolorabilit costo-vertebrale

TIPI DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE:

A) BATTERIURIA ASINTOMATICA: una condizione benigna caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa

virulenza e dall assenza di sintomi. NON RICHIEDE TRATTAMENTO (fatta eccezione per i soggettiimmunodepressi).

B) INFEZIONE URINARIA BASSA SINTOMATICA O CISTITE ACUTA: pu essere favorita da fattori locali (inf.

vaginali e/o del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra, ecc.). La febbre generalmente poco frequente


41/57

( 20 mm/1hPCR negativa positiva

EMOCROMO GB non alterati Leucocitosi neutrofila

CLINICA Febbre assente o febbricola;

pollachiuria, disuria, stranguria

Febbre presente elevata; dolore

lombare

DIAGNOSI:

Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,


ESAME URINE: lesame microscopico delle urine utile ma non decisivo.

METODI DI INDENTIFICAZIONE CHIMICA: test chimici per rilevare la presenza di batteri sono utili solamente

per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emessa fortemente indicativo

per lIVU.

URINOCOLTURA: da effettuare prima della terapia antibiotica. Le urine devono essere poste in coltura il pi

presto possibile o conservate a 4C se si prevede un ritardo superiore ai 10-20 minuti. Ci pu essere una IVU

nonostante una conta colonie bassa, pu verificarsi quando gi stata eseguita una terapia antibiotica o in

presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1.003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente

infette.

NB:

Se il campione di urine ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi

gram negativo significativa, come lo sono pi di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina.

Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >10 colonie/ml sono solitamente significative. Campioni

urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei maschi, se

la conta delle colonie > 10.000, e nelle femmine se la conta delle colonie > 100.000.

INDICI DI FLOGOSI: la positivit degli indici di flogosi (VES > 25mm I ora; PCR >20 mg/l) pu suggerire

uninfezione alta.

ECOGRAFIA RENALE


42/57

SCINTIGRAFIA RENALE STATICA (DMSA)

CISTO-URETEROGRAFIA MINZIONALE (CUM)

UROGRAFIA ENDOVENOSA

Diagnostica per immagini nelle infezioni urinarie:

Indicata nel bambino > 2 anni anche in caso di ecografia normale, potendo visualizzare alterazioni morfologiche

indicative di vescica instabile (da confermare poi con esame urodinamico).

Nelle pielonefrite le indagini strumentali vanno praticate nel bambino < 7 anni al primo episodio, dopo il secondo

episodio nel bambino > 7 anni.

Il monitoraggio del reflusso vescico-ureterale prevede una scintigrafia con DMSA annuale e urocistografia minzionale

ogni 2 anni.

INFEZIONI BASSE RECIDIVANTI INFEZIONI ALTE (pielonefrite)

ecografia ecografia

normale patologica

Cistografia minzionalenormale

Dopo 1-2 mesi diterapia profilatica

Cistografia menzionale

negativa

Stop

RVU negativa RVU

Scintigrafia DMSA

negativa

Stop


43/57

TERAPIA:

La terapia deve essere iniziata immediatamente, subito dopo la raccolta delle urine, senza attendere lesito

dellantibiogramma, in quanto un ritardo nelliniziare il trattamento pu esporre, in caso di pielonefrite, al rischio di danno

parenchimale.

Terapia antibiotica delle infezioni urinarie BASSE:

Et Antibiotici Dose

(mg/kg/die)

N dosi/die Via di

somministra-zione

Durata

(gg)

< 6 mesi Amoxicillina +ac. clavulanico

(Augmentin)

50 2 3 os 3 7

> 6 mesi Cotrimossazolo(Bactrim)

Nitrofurantoina(Furadantin)

24

5

2

3

os

os

3 7

3 7

Terapia antibiotica delle infezioni urinarie ALTE:

Et Antibiotici Dose

(mg/kg/die)

N dosi/die Via di

somministra-zione

Durata

(gg)

< 4 mesi Amoxicillina(Amplital) +Netilmicina(Nettacin)

100

5

3 4

3 4

im/ev

im/ev

10 14

10 14

> 4 mesi Cotrimossazolo(Bactrim)

Amoxicillina +ac. clavulanico

(Augmentin)

Cefaclor(Panacef)

Netilmicina(Nettacin)

36

50

50 100

5 - 7

2

2 3

3

1 - 2

os

os

os

im/ev

7 14

7 14

7 14

7 14

La valutazione dellefficacia della terapia va fatta entro le prime 48 ore: la persistenza dei sintomi e dei reperti urinari

anormali (leucocitaria e/o bateriuria) costituisce indicazione a modificare la terapia, in questo caso possibilmente sullabase dellantibiogramma.

Una rivalutazione, mediante esame urine e urincoltura, va fatta dopo 3 4 giorni e dopo 10 giorni dalla sospensione

della terapia; in seguito ogni 30 giorni per 6 12 mesi.

Profilassi antibiotica delle infezioni ricorrenti

Deve essere adottata in casi di frequenti reinfezioni (es. 3 episodi o pi , in 6 mesi) e/o di anomalie strutturali o funzionali

delle vie urinarie, che facilitano il ristagno delle urine e quindi la colonizzazione batterica delle vie urinarie. Consiste nella

somministrazione per molti mesi di antibiotici in bolo unico serale, a dose ridotta. I farmaci pi indicati sono:

NEI PRIMI 4 MESI DI VITA:Amoxicillina (Zimox scir 50 mg/ml): 10 15 mg/kg/dose unica serale


44/57

DOPO I PRIMI 4 MESI:

cotrimossazolo (Bactrim scir 5mg/ml): 12 mg/kg/dose unica serale

nitrofurantoina (Furadantin scir 5 mg/ml): 1 1,5 mg/kg/dose unica serale

Lefficacia della profilassi deve essere controllata mensilmente mediante urinocoltura. Il trattamento pu venire sospeso,

temporaneamente o definitivamente, dopo lunghi periodi (6 12 mesi o pi), a seconda che siano regredite o meno le

condizioni di rischio.

Bibliografia: Infezioni delle vie urinarie a cura di: Dott. Stefano Rinaldi, Dott. Luca Dello Strologo, Prof. GianfrancoTizzoni, Nefrologia da www.ospedalebambinogesu.it; Infezioni delle vie urinarie dal Manuale Merk 2002; PediatricNursing Care Plans Marie Jaffe, R.N., M.S.; Terapia Pediatrica Pratica, Dott. V. Maglietta, 6 edizione, Ambrosiana.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON INFEZIONE URINARIA (IVU)


Alterazione della temperatura corporeaRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoDeficit di conoscenze

Definizione: una malattia virale acuta delle basse ed alte vie respiratorie che causa edema subglottideo e tracheale

caratterizzata da stridore e difficolt respiratoria principalmente di tipo inspiratorio che si verifica nel periodo autunno

inverno. La malattia di solito si protrae per 3 4 giorni. Colpisce generalmente i bambini tra i sei mesi e tre anni.

Cause:

Virus parainfluenzali, specialmente il tipo 1 e 2

Virus respiratorio sinciziale (VRS)

Virus influenzali A e B

Adenovirus

Enterovirus meno comuni

Rinovirus

Virus del morbillo

Mycoplasma pneumoniae


45/57

SEGNI E SINTOMI:

Storia dinfezione respiratoria delle vie superiori da alcuni giorni (2 3 giorni di raffreddore, tosse con

raucedine, voce rauca e febbre).

Con il passare delle ore la tosse diventa sempre pi caratteristicamente abbaiante

Stridore laringeo inspiratorio (aggravato durante il sonno)

Risvegli notturni con difficolt respiratoria (dispnea) Tachipnea

Rientramenti inspiratori sopraclaveari, giugulari, epigastrici ed intercostali assenti o lievi nella maggior parte dei

casi. Possono essere evidenti nei casi gravi con maggior impegno respiratorio (tirage).

Nei casi gravi, quando il bambino stanco, pu svilupparsi cianosi con respirazione sempre pi superficiale.

La febbre pu essere presente, ma non alta.

Allauscultazione si apprezzano inspirazione prolungata e stridore, spesso alcuni ronchi e sibili allespirazione.

Possono essere presenti dei rantolii.

Le condizioni generali del bambino possono migliorare di giorno e peggiorare di nuovo durante la notte.

Allinizio pu essere presente leucocitosi con aumento dei polimorfonucleati, in seguito leucopenia e linfocitosi.

Lemogas analisi arterioso evidenzia ipossiemia con o senza ipercapnea.

Laspetto del bambino buono e raramente da stato tossico.

ESAMI DIAGNOSTICI:

La diagnosi clinica e nessuna indagine di solito necessaria.

Rx del collo in antero-posteriore evidenzierebbe il segno del campanile anzich il normale aspetto

rotondeggiante della parte superiore della trachea.

Emogas analisi arterioso



TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO:

Tranquillizzare i genitori ed il bambino

Nebulizzazione o aerosol con soluzione fisiologica; i casi lievi rispondono bene allumidificazione entro 10 20

minuti.

Idratazione

Ossigenoterapia i bambini che presentano un distress respiratorio pi pronunciato devono essere mantenuti

in posizione di conforto con la somministrazione di ossigeno.

Aerosolterapia con Adrenalina 0,1 0,25 mg/kg associata a Budesonide (effetto vasocostrittore + effetto

antiflogistico a lunga durata 10 12 ore) 2 ml in 2 3 ml di soluzione fisiologica.

Prendere in considerazione la probabilit che ogni bambino che necessit di aerosolterapia con adrenalina,

dovrebbe essere trattato anche con cortisonici per via generale.

Gli antibiotici sono raramente indicati.

Lintubazione necessaria solo in casi particolari.

CRITERI PER LINTUBAZIONE:

-

segni clinici di progressivo affaticamento: obnubilamento del sensorio, bradipnea, bradicardia,subcianosi o cianosi franca.

- Ansiet, tachicardia e tachipnea marcate.

- PaO2< 50 mmHg o cianosi in supplementazione di O2


46/57

- PaCO2 > 45 mmHg

- Acidosi progressiva

N.B. Intubare con un tubo endotracheale da 0,5 a 1 mm pi piccolo di quello che si userebbe in bambini della stessa et,

per evitare la stenosi subglottica iatrogena!

CROUP SCORE (M.U.P. 1997)

assente 0

nel pianto 1

a riposo (con fonendoscopio) 2

Stridore

(interessamento delle corde vocali)

a riposo/distanza (senza fonendoscopio) 3

assenti 0

nel pianto 1

moderati (a riposo) 2

Rientramenti

(distress respiratorio)

gravi (a riposo) 3

regolare 0

tachipnea 2Respiro

(distress e lavoro respiratorio)

bradipnea o apnea 4

normale 0

cianosi nel pianto 1Colorito

cianosi a riposo 3

normale 0

agitato 2Stato di coscienza

(ipercapnia/ipossia)

soporoso 4

GRAVITA M.U.P. CROUP SCORE (M.C.S.)

LIEVE 5

MODERATA 6 10

GRAVE 11


47/57

U

FORMA GRAVEU

(score 11)

In r

Assistenza Infermieristica Al Bambino

Documents

Transcript of Assistenza Infermieristica Al Bambino