8/11/2019 Assistenza Infermieristica Al Bambino
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Lidea dellelaborazione di questi protocolli assistenziali medico infermieristici integrati nasce dallesigenza di averedegli strumenti di lavoro per uniformare i comportamenti nellambito delle U.U.O.O. di Pediatria negli ospedali di Ilivello del Trentino.
Questi protocolli sono stati elaborati da:
Karin Holzheu-Eckardt, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di ClesLorena Iori, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles
La parte medica stata visionata e corretta da:
dott.ssa Nunzia di Palma, direttore dellU.O. di Pediatria, osp. S.Chiara di Trentodott.ssa Luisa Gentilini, dirigente di I livello U.O. di Pediatria, osp. di Clesdott. Antonio Mazza, direttore dellU.O. di Pediatria, osp. di Cles
Si trattano le seguenti patologie:
- HTasma bronchialeTH
- HTbronchioliteTH
- HTbroncopolmoniteTH
- HTdiarrea
- HdisidratazioneH
- HepiglottideH
- HfebbreHe Hconvulsione febbrileH(assistenza)
- Hinfezione delle vie urinarieH
- HlaringotracheobronchiteH
- Htracheite (accenni)H
- Htrauma cranicoH
- HvomitoH
Clicca sul argomento che ti interessa!
Troverai il testo integrale per la parte medica. Nel settore del nursing pediatrico vengono visualizzate solo le diagnosi
infermieristiche tranne per la febbre e la convulsione febbrile(testo integrale!).
Fateci sapere cosa pensate del lavoro svolto, siamo disponibili per scambi di idee e per fornire il testo
integrale della parte assistenziale.
Contattateci per la parte infermieristica a [email protected] o [email protected] e per la parte medica a
Definizione:malattia cronica, caratterizzata da ostruzione reversibile delle vie respiratorie, con broncospasmo, edema
della mucosa, aumentate secrezioni bronchiali e prolungamento della fase espiratoria.
La severit del quadro clinico variabile.
oppure clicca sui Bookmarks!
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Classificazione dellasma in funzione della gravit
Asma lieve
Stadio 1
Caratteristiche funzionali U:U Esacerbazioni brevi intermittenti, meno di 1 2 volte alla settimana, paziente asintomatico
tra le esacerbazioni. Asma notturno presente solo 1 2 volte al mese.
Asma di grado medio
Stadio 2 Stadio 3
Caratteristiche funzionali U:U Esacerbazioni pi di 2 volte alla settimana che influenzano il sonno e i livelli di attivit
quotidiana. Il paziente ha sintomi cronici che richiedono B2-agonisti a breve durata dazione quotidianamente e/o asma
notturno pi di 2 volte al mese.
Asma grave
Stadio 4Caratteristiche funzionali: I sintomi sono continui e i risvegli notturni frequenti.
Identificazione del paziente ad alto rischio:
Frequenti accessi al P.S. per asma acuto nellultimo anno, con ospedalizzazioni numerose: S No
(tre ricoveri negli ultimi sei mesi sono indice della tendenza a sviluppare accessi di asma grave)
Ricovero in rianimazione per asma acuto con respirazione assistita: S No
Dipendenza ai farmaci: Dipendenza dagli steroidi: S No Dipendenza dai Beta agonisti: S No
Nessun impiego di steroidi: S No
Mancanza di educazione al self-management della malattia: S No
Famiglia disfunzionale: S No
Problemi psicologici: S No
TERAPIA DELLASMA ACUTO
Attacco lieve
Salbutamolo: uninalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.
a) Risposta soddisfacente= stabile per 60 min. dopo lultima somministrazione. In questo caso il distress
respiratorio lieve e la saturazione si mantiene > 95%.
Non necessario il ricovero, il paziente pu essere dimesso con i seguenti accorgimenti:
- continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 6 ore e poi con frequenza progressivamente
minore per circa 7 giorni.
-
per i pazienti gi in trattamento con steroidi inalati, raddoppiare la dose per 7 10 giorni.b) Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora:
Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroideper os.
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- se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per via orale
per 2 3 giorni.
- se non migliora, trattare come attacco moderato.
NB: Valutare prima della dimissione:
- distanza dallospedale
- affidabilit familiare
Attacco moderato
Salbutamolo: uninalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.
Steroideper os.
O2terapia
Non sempre necessario il ricovero
a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo edeventualmente dimettere.
b. Risposta insoddisfacente: ricovero, ripetere 3 dosi di salubutamolo in unora associando lipratropiumbromuro.
b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica
b2. se non migliora trattare come un attacco grave.
Attacco Grave
Salbutamolo: una inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi in associazione con lipratropium
bromuro.
Steroide per via parenterale
O2terapia
Ricovero
a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium
bromuro (inizialmente ogni ora per tre dosi)
b. Risposta insoddisfacente: ripetere le inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi.
b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica
b2. in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento pi aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via
endovenosa). Eventuale
ricovero in Unit Terapia Intensiva.
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Farmaci utilizzati per il trattamento dellasma acuto
Salbutamolo
Nebulizzazione: 0,15 mg/kg/dose (max 5 mg) = 4 gtt/10 kg
1 gtt di Bronceovaleas = 250 gr
Spray (con distanziatore): 2 puff (200gr)/ 10kg.
NO IN REPARTO! Endovena:10gr/ kg. (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0,2 gr /kg /min. In
caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0,1 gr /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2gr /kg /min.
Ipratropio bromuro
Nebulizzazione: 125 250 gr (4 aa.)
Associazione: salbutamolo e ipratropio bromuro
Breva: 1 gtt = 180 gr di salbutamolo; 5 7gtt/10 kg
Steroidi
Os: prednisone 1 2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2 3 somministrazioni; betametasone 0.1 mg /kg /die (max 4
mg/dose) in 2 3 somministrazioni.
Endovena: metilprednisolone 1 2 mg /kg /6 8 h (max 40 mg/dose);
idrocortisone 5 10 mg /kg /6 8 h.
Aminofillina (Aminofillin = Teofillina / 0,8)
Bolo: 6 7 mg/kg in 50 cc di sol.fisiol. in 20 30 min. (2,5 mg /kg se paziente in terapia teofillinica) endovena.
Mantenimento: 1 mg /kg /h (12 aa.) endovena.
NB: Se il bambino in trattamento con la teofillina eseguire un prelievo per il dosaggio.
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ESAMI DI BASE DA RICHIEDERE NEL PAZIENTE CON ASMA ACUTO
Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
Emogas analisi
OSSIGENOTERAPIA
MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLO2
Basso Flusso
- Cannula Nasale o Occhialini
Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2variabile, dipende dai litri di flusso, dalla frequenza respiratoria e dal tipo direspiro.
Percentuale O222 40%.
- Catetere Nasale
Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2variabile. Dovrebbe essere sostituito ogni 8-12 ore per la raccolta di muco
attorno alla punta del catetere. Mezzo irritante, pericoloso se introdotto troppo in profondit nel faringe e se il
flusso supera i 6 litri.
- Maschera standard
In plastica che chiude sia la cavit orale che nasale e crea unulteriore area per la raccolta dellossigeno. Il
flusso varia da 6 a 12 l/min.
Percentuale O240-60%
CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA DELLASMA
LIVELLO SINTOMI ASMA NOTTURNO
LIVELLO 4gravepersistente
Continui.Attivit fisica ridotta.
Frequente.
LIVELLO 3moderatopersistente
Quotidiani.Uso quotidiano di B2 agonisti.Le riacutizzazioni interferiscono con lenormali attivit quotidiane.
> 1 volta alla settimana.
LIVELLO 2lievepersistente
U>U1 volta alla settimanama
< 1 volta al giorno.
> 2 volte al mese.
LIVELLO1saltuario
< 1 volta alla settimana.Asintomatico fra le crisi.
< 2 volte al mese.
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Alto Flusso:
- Maschera di Ventury
Meno tollerata, non ricircolo di CO2, permette maggiori flussi di O2. Il flusso varia da 3 a 15 l/min.
NB: Lossigeno va somministrato umidificato!Nel bambino sotto i 6 mesi buona norma somministrare ossigeno riscaldato.
Bibliografia: Le Linee Guida Gestione dellasma acuto in un Pronto Soccorso Pediatrico da Pediatria durgenza; Il ruolodei distanziatori nella patologia respiratoria bronchiale Dr. Daniele Radzik, U.O. di pediatria Osp. Castelfranco Veneto
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON ASMA BRONCHIALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aereeModello di respirazione inefficaceAlterazione degli scambi gassosiRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrioelettroliticoDisturbo del modello di sonnoNutrizione alterata(inferiore del fabbisogno)AnsiaRischio di intolleranza allattivitRicerca di comportamenti che promuovono lo stato di salute cio prevenzionedegli attacchi di asma ed infezioni secondaridellapparato respiratorioAlterazione dei processi familiari
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Definizione:Infezione virale dei bronchioli che colpisce bambini di et inferiore a due anni, si accompagna ad ostruzione
delle piccole vie aeree con comparsa di fischio; pu evolvere rapidamente verso linsufficienza respiratoria.
Cause:
Virus respiratorio sinciziale (VRS) causa il 70 85% delle bronchioliti
Virus parainfluenzale ed influenzale
Adenovirus
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Dei VRS si distinguono due ceppi, il ceppo A e B. Il ceppo A responsabile delle infezioni pi gravi.
Linfezione da VRS pu essere trasmessa per contagio interumano diretto od indiretto, cio per via aerea oppure tramite
le mani od oggetti contaminati da secrezioni infette.
Nei bambini pi grandi il virus responsabile di tracheobronchiti e negli adulti di riniti. La diffusione del virus dai bambini
pi grandi o dagli adulti, avviene gi due giorni prima della comparsa dei sintomi e continua per circa una settimana.
Fattori di rischio
A) Legati allospite:
Sesso maschile
Latte artificiale
Condizioni socio-economiche
Fumo passivo
Familiarit atopica
Pre-esistente immaturit polmonare
B) Alterata risposta immunitaria:
Cellulo-mediata
Umorale
Mucosale
C) Altri fattori predisponenti e aggravanti:
Cardiopatie congenite
Broncopneumopatie croniche
Malformazioni congenite
Malattie metaboliche
Malattie neurologiche
Immunodeficienza primitiva o secondaria
Sintomi (il periodo dincubazione varia dai 2 8 giorni)
Inizialmente segni dinfezione delle vie aeree superiori:
Rinorrea
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Starnuti
Tosse stizzosa
Lieve rialzo termico
Dopo 3 5 giorni circa insorge allimprovviso:
Polipnea
Respiro fischiante
Irrequietezza
Difficolt ad alimentarsi
Difficolt respiratoria ingravescente con rientramenti al torace
Vomito/ diarrea
Febbre anche elevata
Allesame obiettivo si evidenzia:
Difficolt respiratoria acuta (alitamento delle pinne nasali, tachipnea fino alla dispnea, crisi dapnea accompagnata
spesso da cianosi, rientramenti al giugolo intercostali sottocostali, prolungamento della fase espiratoria)
Alla percussione del torace presente iperfonesi diffusa
Allascoltazione: fischi e rantoli crepitanti, sibili e, nei casi pi gravi, silenzio respiratorio
Tachicardia (FC > 120/m)
DIAGNOSI:
La diagnosi di bronchiolite soprattutto clinica ed epidemiologica (et, epidemia in comunit).
Esami di laboratorio:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
emogas analisi
Esami radiologici
Rx torace (non obbligatorio ma consigliabile nei bambini pi piccoli e nelle forme pi gravi per escludere
atalettasie estese)
Diagnosi eziologia
Metodi rapidi su tampone faringeo:
- immunoenzimatici- immunofluorescenza
N.B. il VRS pu essere facilmente identificato nelle secrezioni naso-faringee mediante
coltura e con la ricerca dellantigene.
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PROVE DIAGNOSTICHE*
RACCOMANDAZIONI COMMENTI
Considerare lutilit di una radiografia deltorace.
Ricerca immunoenzimatica del VRS per ipazienti da trattare con antibiotici o conribavirina.
Ricerca con limmunofluorescenza perinfluenza A e B, parainfluenza tipo 1 e 3,adenovirus, per i pazienti molto gravi cherisultino negativi per VRS.
Elettroliti, es. emocromocitometrico e colturale delsangue non indicati di routine.
Diagnosi virale se i suoi risultati possono modificare laprognosi e il trattamento.
La diagnosi routinaria della ricerca immunoenzimaticadel VRS non va eseguita durante le epidemie e perpazienti che abbiano i segni tipici di una polmonitebatterica.La ricerca degli altri virus non sempre indicata neipazienti VRS negativi.
La ricerca del micoplasma della B. pertussis con PCRe della clamidia mediante coltura, deve essereeseguita soltanto in pazienti con epidemiologia esintomi compatibili, nei quali il VRS sia stato escluso.
*da PM Adcock, 1998, modificata.
Risulta evidente un quadro dipossiemia (SaO2< 95%), e pi di rado lipercapnia, quando i meccanismi respiratori di
compenso (muscoli accessori della respirazione) cominciano ad essere insufficienti.
Lipossia valutabile attraverso lemogas analisi (anche su sangue capillare arterializzato) o tramite la saturimetria
transcutanea.
Lemogas analisi serve anche ad evidenziare uneventuale ipercapnia e acidosi; indicazioni presumibili quando la FR maggiore a 60/m e la PaO2 inferiore a 60 mmHg.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale va posta con altre situazioni, che, nel primo anno di vita, danno malattie respiratorie associate a
respiro fischiante come:
Malattie polmonari: Malattie non polmonari: asma
broncopolmoniti
fibrosi cistica
inalazione di corpo estraneo
patologie polmonari congenite
cardiopatie congenite
reflusso gastro-esofageo
setticemia
acidosi metabolica severa
stridore laringeo
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il punteggio di Silvermann (10 = gravit massima) di grande aiuto per seguire una bronchiolite.
PUNTEGGIO DI SILVERMAN:
0 1 2Alitamento delle
pinne nasali Assente Lieve Evidente
Retrazione toracicasuperiore
Contemporaneamenteespansione della partesuperiore del torace edelladdome
Lieve depressione deltorace, mentreladdome si espande
Movimento basculante. Iltorace rientra mentreladdome si espande
Gemito respiratorio Assente Incostante CostanteRientramentiintercostali
Assenti Lievi Marcati
Retrazione xifoidea Assente Appena visibile Marcata
Il seguente controllo clinico pu dare un rapido quadro della gravit: Bronchiolite LIEVE: buon colorito (in aria ambiente), FR < 40/min, si alimenta bene,
SaO2>95%
Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi (in aria ambiente), FR 40 70/min, qualche difficolt nellalimentarsi, SaO2
90 95%
Bronchiolite SEVERA: cianosi (in aria ambiente), FR > 70/min, non si alimenta,
SaO2 < 90%
CRITERI PER IL RICOVERO:
FR > 70/m Lattante sofferente
Cianosi
Et < 3 mesi
PaCO2e PaCO3 , SaO2< 90%
Presenza di uno dei seguenti fattori di rischio
- prematurit
- storia di pregresse apnee/cianosi
- cardiopatie
- pre-esistenti patologie
N.B. Generalmente la bronchiolite una malattia che guarisce nellarco di 8 10 giorni (la mortalit intorno ad 1%). Unlattante con bronchiolite lieve, precedentemente in buona salute pu essere curato a domicilio sotto la stretta
sorveglianza del pediatra.
TERAPIA:
OSSIGENOTERAPIA: Lipossia pu essere trattata con ossigeno mediante cannula nasale, da preferire al catetere
nasale, perch essa causa meno complicazioni, e alla capote che richiede un maggior consumo di O 2. Utilizzare, se
tollerati, mascherine (di misura adeguata!). Lossigeno va riscaldato! La vaporizzazione fredda non ha dimostrato
alcun beneficio e si accompagna ai rischi di polmonite nosocomiale.
IDRATAZIONE: Se il bambino non si alimenta/idrata iniziare terapia infusoria tenendo conto del normale fabbisognogiornaliero di liquidi ed il suo mantenimento. Luso dellalimentazione con SNG aumenta il rischio di aspirazione!
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ADRENALINA superiore, come attivit, al salbutamolo nel ridurre la resistenza delle vie aeree. Nella bronchiolite
soprattutto sfruttato leffetto che riduce la secrezione bronchiale e ledema della mucosa. Va somministrata per via
aerosol (ma va bene anche sottocute). Il dosaggio utilizzato va da 0,25 mg/kg/dose fino ad un massimo di
1mg/kg/dose per aerosol. Nel nebulizzatore ladrenalina va diluita con soluzione fisiologica fino ad un volume
minimo di 3 ml (Longo, 1998). Nelle fasi iniziali la somministrazione va ripetuta ogni 2 ore, a seconda delle
condizioni generali del bambino.
MONITORAGGIO CARDIACO in pazienti che abbiano da 2 a 4 mesi
MONITORAGGIO RESPIRATORIO per pazienti di et inferiore ai 2 mesi o che abbiano episodi di apnea.
MONITORAGGIO OSSIMETRICO: continuo, per i pazienti con apnea, fino a quando le crisi non siano scomparse
da 24 48 ore e per pazienti in ossigenoterapia.
VENTILAZIONE MECCANICA in caso di:
- insufficienza respiratoria (PaO2< 55 40 mmHg), shock o apnea ricorrente
- + compromissione dello stato mentale
- acidosi respiratoria (PCO2> 45 50 mmHg, pH arterioso 7,32)
AL BISOGNO: ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI SALBUTAMOLO per aerosol 0,5 ml da dare se non risponde alladrenalina. Non trova indicazione routinaria nella
bronchiolite (Perlstein et al., 1999).
RIBAVIRINA da somministrare nei bambini immunocompromessi o per unincombente insufficienza respiratoria in
bambini con malattie cardiopolmonari. Non sembra dotata di alcun effetto benefico, tanto meno sulla riduzione della
mortalit (Tandolph et al., 1996). Da considerare in pazienti con PaO2< 65 mmHg, SAT O2< 90% e PaCO2in
aumento, pazienti intubati e pazienti in et inferiore di 6 settimane. Dei studi dimostrano modesti miglioramenti
clinici, ma pochi studi la diminuzione della percentuale di complicazioni o delle giornate di ricovero.
STEROIDI: non offrono alcun beneficio ai pazienti che sono affetti da bronchiolite tipica (Bulow et al., 1999).
Corticosteroidi vanno somministrati ai pazienti che abbiano sofferto in precedenza di broncospasmo documentato,
che non rispondano agli altri farmaci. Non hanno alcun effetto al primo episodio di respiro fischiante, legato alla
bronchiolite. Nei lattanti con displasia broncopolmonare ed asma, gli steroidi sono utili per la loro azione sulla
reattivit delle vie aeree.
ANTIBIOTICI: Le gravi infezioni batteriche (setticemia e polmonite) sono rare nei pazienti con infezioni da VRS. Gli
antibiotici sono indicati se si sospetta una polmonite. Lotite media una frequente complicanza che pu essere
trattata con antibiotici per bocca e pu anche avere uneziologia virale. La somministrazione empirica di antibiotici
deve essere immediatamente sospesa se mancano le prove dellinfezione batterica soprattutto se si in presenza di
una precisa diagnosi virale!
La fisioterapia toracica NON indicata (Perlstein et al., 1999)!
CRITERI PER DIMETTERE UN BAMBINO CON BRONCHIOLITE:
Alimentazione adeguata
Miglioramento della respirazione
Mantenimento della SAT O2a livelli uguali o superiori al 94% (PM Adcock, 1998) nellaria ambientale o a basso
flusso di O2per via nasale.
Nessun episodio di apnea nelle 24 ore precedenti se il bambino ha pi di 6 mesi, e nelle 48 ore precedenti se ilbambino ha meno di 6 mesi.
Adeguati introiti orali per mantenere lo stato didratazione.
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Evitare in modo assoluto il fumo passivo!
COMPLICANZE POST-DIMISSIONE:
E possibile che anche dopo la dimissione il lattante che ha sofferto di bronchiolite, presenti ancora wheezing o che nel
sonno abbia un numero di respiri superiore alla norma. Luso della budesonide per nebulizzazione, sia durante la fase
acuta che successivamente (anche per sei settimane dopo la dimissione), non ha determinato una riduzione del
wheezing.
Tra le complicanze immediate, soprattutto nei lattanti det inferiore ai 10 mesi, sono da tenere in considerazione le crisi
dapnea, di breve durata, con pericolo di SIDS, mentre la sovrainfezione batterica e il pneumotorace sono evenienze
assai pi rare.
Le complicanze a medio e lungo termine comprendono:
- iperreattivit bronchiale (persistente per 6 7 settimane)
- alterata funzione respiratoria (per 7 8 settimane e pi)
- wheezing ricorrente e asma
Bibliografia: La bronchiolite di Claudio Robusto, U.O. Pediatria Acqui Terme; Diagnosi e trattamento dellabronchiolite a cura di Giorgio Bartolozzi, Dipartimento di Pediatria Universit di Firenze; Virus Respiratorio Sincizialea cura di Giorgio Bartolozzi; Bronchiolitis National Guidelines Clearing House.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCHIOLITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aereeModello di respirazione inefficaceAlterazione degli scambi gassosiAlterata nutrizione (inferiore del fabbisogno)Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterazione della temperatura corporeaAnsia/paura per il bambino e dei genitoriAffaticamentoDisturbo del modello di sonnoMancanza di conoscenze/informazione
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Definizione:La polmonite un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il
polmone e che riconosce nella maggior parte dei casi uneziologia infettiva. caratterizzata dalla presenza di liquido
negli alveoli polmonari, con conseguenti gravi difficolt della respirazione.
FORME:
a. Polmonite lobare: interessamento di uno o pi lobi completamente consolidati.
b. Polmonite bilaterale:interessamento di entrambi i polmoni.
c. Polmonite interstiziale:interessamento dellinterstizio.
d. Broncopolmonite:infiammazione contemporanea delle ultime ramificazioni dei bronchi (bronchioli) e delle cavit a
fondo cieco (alveoli polmonari) che li chiudono; generalmente rappresenta lestensione di una precedente bronchiteo bronchiolite. costituito da focolai multipli nel tessuto polmonare. Questi focolai sono generalmente bilaterali, si
distribuiscono nei segmenti basali dei polmoni data la tendenza dei secreti a gravitare nei lobi inferiori.
CLASSIFICAZIONE
Polmoniti batteriche o tipiche(contratte per vie aerea ovvero per inalazione):
PNEUMOCOCCO (responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da uninfezione virale delle
prime vie aeree)
STAFILOCOCCO AUREO ( generalmente quella che si manifesta come complicanza di uninfluenza nel corso
delle grandi epidemie influenzali)
KLEBSIELLA PNEUMONIAE (pu causare quadri molto gravi)
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche e virali che pu
instaurare quadri molto gravi sino a compromettere altri organi ed apparati come quello sensorio)
STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
Polmoniti non batteriche o atipicheda:
VIRUS (v. influenzale, adenovirus, herpes virus, virus respiratorio sinciziale, ecc.)
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
RICKETTSIA (Coxiella burnetii) = polmonite della febbre Q
CLAMYDIA PNEUMONIAESINTOMATOLOGIA QUADRO CLINICO
La polmonite pu colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o interessare pi zone (broncopolmonite a focolai
isolati o multipli).
Nelle forme pi estese pu esservi insufficienza respiratoria con ipossiemia di grado variabile; in alcuni casi la polmonite
pu associarsi a versamento pleurico.
Indipendentemente dal fattore eziologico, la polmonite provoca dispnea, tachipnea, febbre e tosse. La tosse presente
in tutti i tipi di polmonite ma le secrezioni variano a seconda del microrganismo responsabile. Si osservano inoltre
leucocitosi, ipossia e nei casi gravi cianosi.
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Polmonite batterica Polmonite non batterica atipica
Insorgenza rapida
Febbre, brivido
Dolore toracico
Rx: infiltrati lobari
Rx: infiltrati a palla
Insorgenza graduale (non per virus)
Condizioni generali non compromesse
Cefalea, mialgia, malessere, febbre scarsa
Rx: ispessimento peribronchiale e interstiziali
Sovradistenzione polmonare
APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
Score di Danizon:Se la somma superiore a 1 l'eziologia batterica (pneumococcica) praticamente certa; se, invece
la somma inferiore a 1 la diagnosi di polmonite da Mycoplasma praticamente certa. Generalmente lo score clinico d
un adeguato orientamento eziologico. Tuttavia recenti dati relativi e studi prospettici condotti nel nostro paese sulle
broncopolmoniti di comunit in et pediatrica dimostrano che in una piccola percentuale dei casi lo score diventa in
realt meno affidabile.
Caratteri Batterica Mycoplasma
Esordio Acuto +1 Graduale -1
Febbre > 39C +1 < 38C -1
Tosse +/-+1 (se
-)+++ -1
Stato generale tossico +1 Buono -1
Obiettivit Soffio/nessun reparto +1 Rantoli subcrepitanti -1
Test rapido per agglutinine
freddeNegativo +1 positivo -1
N.B.: Test rapido per agglutinine fredde:
si mette due gocce di anticoagulante (dalla provetta di Quick) in una provetta da siero vuota, aggiungere due gocce di
sangue, mettere nel ghiaccio (o in acqua ghiacciata), se entro 30 secondi compare unagglutinazione pulverulenta la
diagnosi positiva per il mycoplasma.
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Diagnosi differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Clamydia e da Mycoplasma:
Caratteri Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Incubazione 3 settimane < 2 settimane
Contagio madre/figlio Raro Comune
Tosse > 21 giorni 57% 28%
Esordio Bifasico, lento Graduale
Intensit clinica Minore (bronchite) Maggiore (broncopolmonite)
Individuare i seguenti fattori per un corretto approccio:
Et del paziente
Epidemiologia locale
Caratteristiche radiologiche Vaccinazioni effettuate
Gravit della malattia
In assenza disolamento del patogeno let del paziente un criterio fondamentale di presunzione eziologica:
Eziologia probabile definita in base allet:
LINEA GUIDA CANADESE:
1 24 mesi: virus respiratori, clamydia trachomatis
2 5 anni: streptococco pneumoniae, haemophilus influenzae, stafilococco aureus, streptococcogruppo A
6 18 anni: mycoplasma pneumoniae, streptococco pneumoniae, virus respiratori
Analisi del colore dellespettorato:
Anche se non ha valore diagnostico, la valutazione del colore dellespettorato pu fornire indicazioni sulle condizioni del
paziente.
ESPETTORATO INCOLORE: processo non infettivo
ESPETTORATO GIALLO CREMOSO: polmonite da stafilococchi
ESPETTORATO VERDE: polmonite da pseudomonas
ESPETTORATO MARRONE ROSSASTRO: Klebsiella pneumoniae
ESAMI EMATICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI:
Rx torace TPPT
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
agglutinine a freddo e virus pneumotropi
esame dellespettorato (microbiologico) con antibiogramma
emogas in caso di insufficienza respiratoria
emocoltura
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TP
PTLesame radiologico consente la diagnosi di certezza di polmonite e pu indirizzare verso lagente eziologico. Linizio
del trattamento non subordinato allesito della radiografia del torace e non necessario effettuare un controllo per
valutare la guarigione. Un controllo Rx raccomandato in caso di pazienti con deficit immunologici, versamento pleurico
importante (o empiema) eventualmente drenato, sospetto di pneumatoceli o ascesso polmonare, stazionariet o
peggioramento del quadro clinico.
NB: Le indagini diagnostiche raramente sono utili. Gli esami colturali sono spesso negativi o poco indicativi: lemocoltura
risulta positiva in un numero esiguo di casi, lesame dellescreato praticamente impossibile nel bambino ed i tamponi
nasali e faringei non danno alcun risultato utile ai fini diagnostici.
TRATTAMENTO EMPIRICO DELLE BRONCOPOLMONITI DI COMUNITA
Polmoniti di lieve e media gravit:
Amoxicillina eventualmente associata allacido clavulanico. In assenza di miglioramento clinico dopo 48 72 ore
sostituire con macrolide.
Polmoniti gravi:
Cefalosporina di 3 generazione per via parenterale.
Quando il quadro clinico migliora: Cefalosporina di 3 generazione per via orale (es. Ceftibuten
9 mg/ kg/ die, 1 somministrazione ogni 24 ore).
In caso di bisogno si somministrano antipiretici, analgesici e ossigeno.
Ricordarsi di:
Stimolare la tosse e la respirazione profonda per liberare le vie respiratorie
Se necessario: aspirare le vie respiratorie per rimuovere le secrezioni
Tenere il paziente in una stanza ben ventilata, evitando di esporlo a correnti daria Evitare che si affatichi
Garantire un buon apporto di liquidi e calorie
Garantire una buona igiene del cavo orale
COMPLICANZE:
Linfezione pu diffondere a vari organi per via ematica o per contaminazione crociata. Lo stress, che pu
compromettere il sistema immunitario, aumenta il rischio dinfezione.
Lo shock settico, una complicanza particolarmente pericolosa, provoca collasso del microcircolo determinato dalle
endotossine liberate dalla lisi batterica.
Il ricovero
obbligatoriose il bambino grave
consigliatose sotto lanno di et anche se le condizioni generali non sono gravi.
Se il bambino (> 1 anno) non appare grave, il trattamento domiciliare non richieder esami radiologici n ematochimici.
CRITERI PER VALUTARE LA GRAVITA DELLA POLMONITE
et < 6 mesi
necessit di ossigenoterapia
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stato settico
distress respiratorio
versamento pleurico rilevante
peggioramento nonostante terapia antibiotica adeguata
da tenere conto anche di: presenza di uno stato di disidratazione
vomito ripetuto
inaffidabilit della famiglia
Bibliografia: Come curiamo le polmoniti nel bambino? di Mario Renato Rossi; Approccio diagnostico-terapeutico delpediatra di famiglia nelle infezioni delle basse vie aeree in Italia di C. Gobbi; La polmonite della dott.ssa FrancescaGurnari; Polmonite (e broncopolmonite) protocollo proposto da Dino Faraguna; Problemi respiratori MassonEditori
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCOPOLMONITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Modello di respirazione inefficaceRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterata nutrizione (inferiore al fabbisogno)Alterazione della temperatura corporeaRischio di lesioniDeficit di conoscenze
La diarrea un sintomo comune a diverse malattie intestinali e non, che consiste nellemissione di feci liquide o
semiliquide, spesso con un aumento anche del numero di scariche. A prescindere dalla causa, una diarrea abbondante
e/o prolungata pu di per s comportare problemi di idratazione (se acuta) e/o nutrizione (se cronica). Talvolta muco e/o
sangue possono essere presenti nelle feci e sono segno dellinfiammazione intestinale. La prima preoccupazione,
quindi, di ristabilire un corretto equilibrio di liquidi e nutrienti.
ACUTA= insorge improvvisamente e per brevi periodi.
CRONICA= problema medico continuo e persistente.
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Cause della diarrea acuta in et pediatrica:
Diarrea acuta infettivapu essere provocata da vari virus, batteri o parassiti. Per esempio dal Rotavirus, che
causa una diarrea severa, spesso con vomito. Inizia con febbre, scombussolamento di stomaco e vomito seguiti
da diarrea. Le scariche diarroiche possono essere modeste o gravi e generalmente durano dai 3 ai 9 giorni.
Una diarrea grave con disidratazione colpisce, per lo pi, bambini dai 3 ai 35 mesi det. Il rotavirus altamente
contagioso.
La salmonella un batterio che viene trasmesso alle persone tramite lingestione di cibi contaminati con feci animali.
I cibi contaminati sono spesso dorigine animale (carne di manzo, pollo, latte o uova) ma anche le verdure possono
essere contaminate. Questi cibi, solitamente, sembrano normali. Dopo 12-72 ore dallinfezione, la maggior parte delle
persone infette, sviluppano diarree, febbre e crampi addominali. La durata della malattia di 7 giorni circa.
Ladenovirusgeneralmente si associa a flogosi delle prime vie aeree. Per quanto riguarda la diarrea simile al
rotavirus.
Diarrea acuta parenteralesi verifica in corso di infezioni che colpiscono altri apparati (es. inf. delle vie urinarie,
otite, inf. delle vie aeree, ecc.)
Diarrea acuta come manifestazione desordio o di recidiva di malattie croniche(intolleranze alimentari,
morbo celiaca, ecc.)
Diarrea acuta da malattie dinteresse chirurgicop. es. appendicite acuta (pseudodiarrea), morbo di
Hirschsprung, invaginazione, ecc.
Diarrea acuta indotta da farmaci(antibiotici, lassativi)
Diarrea acuta come sintomo di malattie metaboliche(tirosinosi, intolleranza al fruttosio, ecc.)
Diarrea acuta idiomatica
Le pi comuni cause in ogni et pediatrica sono le infezioni intestinali. Tuttavia per escludere le altre cause, di fronte ad
un bambino con diarrea bisogna sempre verificare:
se vi sono segni e sintomi dinfezione delle vie aeree (tosse di recente comparsa, otalgia, febbre) o di infezione
(anche pregressa) delle vie urinarie.
se il bambino assume farmaci (in modo particolare antibiotici) o se esistono segni di atopia (eczema, episodi di
broncospasmo, ecc.)
Come valutare correttamente il sintomo
La diarrea dura nella maggioranza dei casi 2-3 giorni e si autolimita senza comportare delle conseguenze di rilievo se si
sceglie una terapia adeguata. Tuttavia necessario inquadrare con una certa rapidit la situazione tenendo conto di
alcuni fattori per prendere una decisione terapeutica:
La diarrea del piccolo lattantecrea problemi pi seri che nel bambino: infatti il lattante ha una quantit di acquacorporea in proporzione maggiore e una brusca diminuzione pu, nel giro di poche ore creare una situazione
clinicamente preoccupante.
La gravit della diarreapu essere determinata attraverso diversi parametri che sono fondamentalmente anamnestici e
clinici.
Sintomi concomitanti:
Vomito
Dolori addominali
Complicanze:
Disidratazione
Intolleranza al lattosio
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Il criterio che riguarda un calo ponderale uguale o superiore al 10% il pi attendibile di gravit della
DISIDRATAZIONE che deve consigliare il ricovero se accompagnata da altre condizioni ed in modo particolare:
In presenza di segni clinici di grave disidratazione (vedi protocollo disidratazione).
In presenza di vomito incoercibile, tale da impedire la reidratazione orale.
In presenza di compromissione del sensorio (sonnolenza o ipereccitabilit), shock e convulsioni.
In presenza di febbre di tipo settico o di sangue macroscopico nelle feci.
Questi sono quadri clinici rari se lintervento terapeutico viene eseguito precocemente e correttamente.
Sintomi della diarrea acuta:
Nausea e/o vomito
Febbre
Feci liquide o semiliquide con presenza di sangue e/o muco
Dolori addominali
Cefalea
Segni e sintomi dovuti alla disidratazione:- sete
- oliguria
- perdita di peso
- cute secca con elasticit ridotta, mucose aride, occhi infossati
Esami di laboratorio da richiedere:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
coprocoltura per ricerca salmonella
coprocoltura per ricerca adeno- e rotavirus
nei casi pi gravi: emogas analisi
TRATTAMENTO:
Il comportamento va centrato sul controllo (prevenzione ed eventualmente cura) del principale fattore di rischio e di
patologia (indipendentemente dalle cause) che si accompagna alla diarrea: uneccessiva perdita dacqua e sali minerali.
La terapia ha lobiettivo di rimpiazzare le perdite fecali e ripristinare lequilibrio idroelettrolitico. Per la reidratazione vedi
capitolo DISIDRATAZIONE!
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Patologia Caratteristiche delle feci Sintomi associatiInfezione: Gastroenteriteacuta da
VIRUSSciolte, sangue scarso,leucociti rari
Sintomi respiratori, vomito
BATTERI Sciolte/acquose, sanguevariabile Vomito, febbre, convulsioni(Shigella), crampi addominali
PARASSITI VariabiliCoinvolgimento multisistemico,perdita di peso
Malassorbimento postinfettivoAcquose, malassorbite conresidui alimentari
Nella fase di ripresa da unagastroenterite acuta
AbbondantiDolore addominale, crampi,vomito
Extraintestinale:
Infezione respiratoria Variabili Febbre, rinorreaInfezione delle vie urinarie Variabili Disuria, pollachiuria, stranguria
Intossicazione:
AntibioticiFerro
AntimetabolitiSciolte, steatorrea (variabile)
Vomito, anoressia, reazioniindesiderate ai medicinali
Autoimmuni/allergiche:
Colite ulcerosaMuco, pus, sangue,manifestazione notturna
Tenismo, dolore addominale,febbre, perdita di peso, segnisistemici (artrite, ecc.)
Enterite regionale(di Crohn)
Sciolte, sangue (variabile),manifestazione notturna
Dolore addominale, perdita dipeso, febbre, complicanzeperianale
Allergia al latteAcquose, sangue (occulto omacroscopico)
Vomito, anemia
Intolleranza al glutine(morbo celiaco)
Abbondanti, voluminose,chiare, schiumose
Scarso accrescimento, anemia,vomito, dolore addominale
Sindrome del colon irritabile Acquose, mucose nessuno
ALIMENTAZIONE:
Lalimentazione orale deve essere proseguita o comunque reinstaurata precocemente non appena completata la fase
iniziale di reidratazione cio circa dopo sei ore.
Durante il periodo di terapia idrica, se il piccolo allattato al seno, si deve incoraggiare la madre a continuare le poppate
(se il piccolo ha fame e non vomita in considerazione delle propriet antimicrobiche e dellassenza di rischio di
allergie). Se il bambino non allattato al seno, lalimentazione andrebbe sospesa per un breve periodo di tempo. Dopo si
pu continuare con lo stesso latte. Lutilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio ingiustificato in gran
parte dei bambini con diarrea acuta di grado lieve o medio. Da ricordare che lobiettivo principale quello di ricostituire
rapidamente (entro 24 ore) un normale apporto calorico-proteico e che tale obiettivo incompatibile con restrizioni
alimentari.
LAccademia Americana di Pediatria raccomanda di proseguire la formula con proteine del latte a concentrazione
normale anche in lattanti di et superiore ad un mese con diarrea di grado lieve e/o moderata. Non esiste alcuna ragione
per eliminare per periodi prolungati il latte, temendo la comparsa di una intolleranza al lattosio o alle proteine del lattevaccino. Infatti solo nel caso in cui si verifichi la recidiva di diarrea alla reintroduzione del latte andrebbe utilizzata una
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formula priva di lattosio in quanto s il sospetto (che dovrebbe essere confermato da un clinitest positivo sulle feci) che
si sia instaurata una intolleranza secondaria al lattosio.
Cibi permessi:
riso e crema di riso e/o tapioca
cereali
pane tostato, grissini
fette biscottate
brodo di verdura o di legumi
carne di manzo e vitello ai ferri
pollame, coniglio e tutte le carni bianche
pesce magro lessato
prosciutto crudo senza grasso
formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella)
parmigiano reggiano verdure inizialmente lessate, poi anche crude, ma a piccole dosi (carote, patate)
uova alla coque
mela, banana
olio doliva
Cibi sconsigliati:
pane, pasta, biscotti
brodo di pollo
latte intero (va eventualmente somministrato diluito a met con lacqua)
formaggio fermentato
burro
salame, insaccati
carne di maiale
uova fritte o sode
cacao e cioccolato
fichi, fragole, frutti di bosco, prugne, cachi, albicocche, uva, susine
frutta secca
succhi di frutta
bibite gassate
TERAPIA FARMACOLOGICA:
La terapia della diarrea basata sulle seguenti strategie:
1) intervenire con sostanze che modificano la microflora intestinale (antibiotici)
2) intervenire con sostanze in grado di assorbire fluidi e/o tossine
3) intervenire sui processi di trasporto intestinale dellospite
4) intervenire con sostanze che modificano la motilit intestinale.
Nella pratica clinica il presidio maggiormente utilizzato la reidratazione, raramente si mette in atto la terapia
farmacologia.
Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N 1, 2000 Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta;doctor pediatria N 10,dic. 97 Terapia della diarrea acuta infantile; I sintomi in pediatria: il vomito e la diarrea di Federico Marchetti e Alessandra Tafani,
Rivista dellinfermiere, 1991, 10, 2
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DIARREA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
DiarreaNutrizione alterata (inferiore al fabbisogno)Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterazione della temperatura corporeaCompromissione dellintegrit cutaneaAlterazione del comfortDolore
La disidratazione una carenza di acqua nellorganismo dovuta a perdita eccessiva (per diarrea profusa, vomito ripetuto,traspirazione eccessiva) o a insufficiente assunzione di liquidi.
Segni e sintomi:
Oliguria
Apatia
Difficolt nel risveglio
Lingua e bocca asciutte
Secchezza e ridotta elasticit della pelle
Infossamento dei bulbi oculari
Aumento della temperatura corporea
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Valutazione della disidratazione
La perdita di peso un dato fondamentale perch una rapida perdita di peso corrisponde ad una perdita di acqua,
conferma la disidratazione e permette di valutarla.
Disidratazione l ieve o benigna:
La perdita di peso al di sotto del 5%, il bambino deve essere attentamente sorvegliato per evitare un aggravamento
sempre possibile.
Disidratazione moderata:
La perdita di peso tra il 5 ed il 10%, ben tollerata ma le sue manifestazioni cliniche impongono una rapida
reidratazione.
Disidratazione grave:
La perdita di peso tra il 10 ed il 15%, la reidratazione deve avvenire con urgenza per via endovenosa.
Oltre il 15% si in pericolo di vita!
PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO DELLA DISIDRATAZIONE
I disturbi del volume e della composizione dei fluidi corporei necessitano di un trattamento teso a mantenere o
ripristinare le condizioni di normalit. Questo tipo di intervento si attua mediante:
1) Apporto del fabbisogno di mantenimento
2) Correzione dei deficit di volume ed elettrolitici
3) Reintegrazione delle perdite anormali che persistono
Peso corporeo Volume (1) Sodio Potassio CloroFino a 10 kg 100 ml/kg 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kgOltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg(1)Per ogni grado di febbre oltre i 37C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.
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REIDRATAZIONE PER VIA ORALE
La terapia con liquidi per via orale efficace, anche in presenza di vomito o diarrea persistenti. Nella maggior parte dei
pazienti con una gastroenterite e senza disidratazione o con una disidratazione moderata, la terapia reidratante per via
orale pi che sufficiente. In caso di vomito la soluzione gluco-salina va offerta al bambino in dosi piccole e frequenti e
a temperatura relativamente fredda.
TIPI DI SOLUZIONE PER LA REIDRATAZIONE ORALE
Soluzioni reidratanti di mantenimento:
Utilizzati sia dopo la reidratazione per via parenterale che nelle fasi precoci di una forma diarroica
per prevenire la disidratazione.
Soluzioni reidratanti per via orale:
Elevato contenuto di sodio.
La soluzione reidratante orale (ORS) ideale per il bambino con gastroenterite acuta quella
raccomandata dalla Societ Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(ESPGHAN).
Composizione della soluzione reidratante secondo lESPGHAN
Glucosio13 20 g/l
74 111 mmol/lNa+ 60 mEq/l
K+ 20 mEq/lCl- 25 60 mEq/l
Citrato 10 mmol/lAltri anioni 0 mEq/l
Kcal/l 58 80Osmolarit 200 250 mOsm
Rapporto glucosio/Na+ 1,2 1,8
Linee guida per la reidratazione orale:
Il senso della sete un efficace regolatore dellintroduzione di liquidi. Lofferta di ORS ad libitum quindi sufficiente adassicurare unadeguata idratazione nella maggioranza dei casi.
Di seguito sono riportati gli elementi per un calcolo preciso dei fabbisogni. Nei casi di disidratazione lieve il volume da
somministrare nelle prime 24 ore (comprensivo di mantenimento e riparazione perdite) pu essere approssimato a
150ml/kg/die sotto i 12 mesi ed a 100ml/kg/die sopra i 12 mesi: di questo volume opportuno che almeno la met sia
somministrata nelle prime 6-8 ore.
Dettaglio dei fabbisogniA) Mantenimento (in 24 ore)Peso corporeo Volume (1)
Fino a 10 kg 100 ml/kg11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20(1)Per ogni grado di febbre oltre i 37C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.
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B) Riparazione perdite pregresse (in 4-6 ore):100 ml per ogni 100 g di perdita stimata
C) Riparazione delle perdite subentranti: rivalutare il paziente ogni 6-12 ore, a seconda della gravit della diarrea, ed
aggiungere la perdita stimata in questo intervallo al volume programmato per lintervallo successivo.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DISIDRATAZIONE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico
Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale
Definizione: lepiglottite determinata da uninfiammazione batterica che provoca edema delle strutture sopraglottiche
ed ha una evoluzione rapida. Di solito colpisce una fascia det tra i due e i sette anni.
N.B.Lepiglottite rappresenta unemergenza respiratoria che richiede lintubazione in tutti i casi. Deve essere
diagnosticata prima possibile ed attivato immediatamente lanestesista che dovr intubare il bambino.
CAUSE:
Haemofilus influenzae (meno comune dopo lintroduzione del vaccino)
Streptococco emolitico
Stafilococco aureo
Streptococco pneumoniae poco comuni
Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N 1, 2000 Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta; doctor pediatriaN 10, dic. 97 Terapia della diarrea acuta infantile; I sintomi in pediatria: il vomito e la diarrea di Federico Marchetti eAlessandra Tavani; Pediatrics in Review Vol. 7, N 2 Aprile 1997 Fluidi ed elettroliti Aspetti clinici di Jospe e Forbes.
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ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO
Bibliografia: Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria, di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione,Carocci editore. Laringite a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-OspedalePediatrico Bambino Ges. Croup Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 10038/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. Infezioni virali MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. Protocolli in pediatriaambulatoriale Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino.Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON EPIGLOTTITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aereeCompromissione della deglutizioneModello di respirazione inefficaceRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoAlterazione della temperatura corporeaAnsiaRischio elevato di soffocamentoDeficit di conoscenze
SOSPETTA EPIGLOTTITE
CERTA INCERTA
INSTABILE
- ventila conmaschera
- attivalanestesista peres. vie aeree eintubazione ocricotirotomia
- intuba ilbambino se nonpuoi aspettare iconsulenti
STABILE
- mantieni inposizione confort
- supplementazionedi O2- evita procedure
aggressive- attiva lanestesista
STABILE
- mantieni inposizione confort
- supplementazionedi O2- evita procedure
aggressive- attiva lanestesista- visualizzazione
diretta oradiografia lateralecollo in ambienteprotetto
INSTABILE
- mantieni inposizione confort
- supplementazionedi O2- evita procedure
aggressive- attiva lanestesista- intuba il bambino
se non puoiaspettare iconsulenti
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Definizione:La febbre un rialzo termico dovuto ad un diverso resetting del termostato ipotalamico. In sostanza, la
messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore, ridotta termolisi. In
questo senso la febbre si distingue da altre forme di ipertermia, in particolare, restando alla pediatria, dallipertermia del
colpo di calore e dallipertermia da incubatrice, in cui il calore del corpo aumenta passivamente per eccesso della
temperatura nellambiente circostante, oppure dallipertermia per difetto di termolisi come nella displasia ectodermica
(una malattia congenita con difetto della produzione di germi dentari e di ghiandole sudoripare, con difetto di termolisi da
evaporazione), o come nella focolomia, con difetto di termolisi da irradiazione e da convezione, o anche dallipertermia
per eccesso di produzione, come da quella da sforzo sportivo.
rialzo termico: tra i 37C 37,9C (37,5C - 38,4C rettale)
febbre:tra i 38C 40,9C (38,5C 41,4C rettale)
iperpiressia:uguale o superiore ai 41C (41,5C rettale)
Tipologia della febbre:
Il monitoraggio della temperatura corporea nel tempo pu essere visualizzato graficamente attraverso la curva termica. A
seconda dellandamento di questultima, si identificano i seguenti tipi di febbre:
Febbre intermittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura torna su valori normali (p.es.
sepsi, ascessi, peritonite, infezioni batteriche).
Febbre remittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura si abbassa senza raggiungere
valori normali (p.es. infezioni batteriche e virali)
Febbre continua: la temperatura si mantiene costantemente al di sopra della norma con oscillazioni non superiori a
0,5C (p.es. sesta malattia, tifo).
Possibilit terapeutiche:
Ci si pu valere di diverse modalit terapeutiche che si possono reciprocamente integrare:
A. Garantire un abbondante apporto di liquidi allorganismo:
Questa misura sempre necessaria ed importante! Si deve favorire, e nei rari casi in cui non c, stimolare, il
desiderio del bambino a bere pi del normale, tutto ci che gli piace: acqua, latte, succhi, ecc. Se questo non
possibile si inizia una terapia infusoria (vedi protocollo Disidratazione).
B. Diminuire la temperatura con laiuto di farmaci:
a. Farmaci antipiretici non dotati di effetto antinfiammatorio
Ilparacetamolo rappresenta quello di prima scelta, in quanto presenta una buona azione antipiretica ed
unottima tollerabilit. Il dosaggio consigliato di 10-15 mg/kg come prima dose, e di 7-12mg/kg per dosi
successive da ripetere eventualmente ogni 4-6 ore.
b. Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio
Liboprofene:somministrazione orale per lattanti e bambini di et compresa fra 6 mesi (o di peso < a 7 kg) e 12
anni; la dose consigliata di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni.
Lacido acetilsalicilico: la dose consigliata di 10 mg/kg eventualmente ripetibile ogni 6 ore.
Il suo uso sconsigliato nei bambini di et < 1 anno per la possibile comparsa di effetti tossici, ed in quelli affetti
da asma bronchiale ed orticaria.
Non andrebbe somministrato in corso di epidemie di varicella ed influenza per possibile associazione con la
sindrome di Reye che si verificherebbe pi frequentemente in corso di queste malattie virali trattate con
aspirina.
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I metodi fisicicome il ghiaccio i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Gi normalmente il salire
della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare programmate per
aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo
termostato cercher di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi
vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. Lipertermia una condizione dove la temperatura corporea
oltrepassa la taratura viene prodotto pi calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come lipertiroidismo,
disfunzioni cerebrali, lipertermia maligna (una reazione allanestesia), o fattori esterni (colpi di calore).
NB:I metodi di raffreddamento sono: vestiario leggero, diminuire la temperatura dellambiente, impacchi freschi e
bagnati da eseguire solo unora dopo la somministrazione dellantipiretico.
ESAMI DA RICHIEDERE in caso di febbre senza segni di infezione localizzata:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
tamponi naso-faringeo
urinocoltura
emocoltura
Modalit di misurazione:
La temperatura corporea non va misurata al risveglio, subito dopo i pasti o dopo uno sforzo fisico.
La temperatura rettale, comunemente rilevata con un termometro di vetro a mercurio lasciato in sito per 3 minuti,
altamente correlata alla temperatura corporea interna (esclusi i casi di diarrea!).
La temperatura ascellareva rilevata nei bambini pi grandicelli, a contatto con la pelle che deve essere asciutta,
tenendo il termometro in posizione per 7-10 minuti.
N.B.:Per avere dei dati precisi e per osservare landamento della temperatura corporea necessario rivelarla sempre
con la stessa modalit.
SCOREDELLAYALEUNIVERSITYDIROCHESTERPERVALUTARELECONDIZIONIGENERALIDELBAMBINOCONFEBBRE
Punteggio
CRITERI CLINICI 1(NORMALE) 2(POCO COMPROMESSO) 3(MOLTO COMPROMESSO)
Qualit delpianto
Vivace, di tonalitnormale.Oppure contento, nonpiange.
Pianto lamentoso o consinghiozzi.
Pianto debole o di tonalitalta.
Reazione aglistimoli dolorosi
Piange per breve tempo,poi smette.
Piange a intermittenza.Continua a piangere oreagisce violentemente.
Stato di vegliaNormale stato di veglia.Se dorme, stimolato si
sveglia prontamente.
Chiude gli occhi. Si svegliabrevemente o solo se
stimolato a lungo.
Sonno profondo o insonnia.
Colorito dellacute
RoseoEstremit pallide ocianotiche.
Pallido o cianotico omarezzato o grigiastro.
IdratazioneCute e mucosenormoidratate.
Mucosa orale un poasciutta.
Cute e mucose aride.Occhi cerchiati.
Reazione asollecitazionisociali
Sorride. Presta attenzione.Brevi sorrisi. Attenzionebreve.
Non sorride. Espressioneansiosa del volto.Inespressivit. Non prestaattenzione.
Unattenta valutazione delle condizioni cliniche del bambino fondamentale. Sulla base di sei criteri clinici, alcuni autoridella Yale University di Rochester hanno definito uno score.Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione batterica grave, mentre un punteggio
uguale o superiore a 16 un rischio elevato.
Bibliografia: Pediatrics in Review Vol.9 N 2 Aprile 1999 La Febbre Mc Carthy; Rivista dellinfermiere, 1991, 10, 1; Medico e bambinoVol.18, n 8 31 ottob.99 La febbre e il sul laboratorio di Franco Panizon; Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di
infezione localizzata di Franca Parizzi - Area pediatrica Periodico mensile N 9/2001
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON FEBBRE
La febbre un rialzo termico dovuto ad una diversa taratura del termostato ipotalamico. In sostanza, la messa in operadi meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore e ridotta termolisi.
rialzo termico: tra i 37C - 38C (37,5C - 38,5C rettale)
febbre:tra i 38C 40,9C (38,5C 41,4C rettale)
iperpiressia:uguale o superiore ai 41C (41,5C rettale)
I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE
Raccolta dei:
dati oggettivi
dati soggettivi
II)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATOa) Rischio di alterazione della temperatura corporeacorrelata ad una malattia, un trauma, caratterizzata da:
un aumento della temperatura corporea al di sopradei parametri normali
cute arrossata e calda aumento della FR aumento della FC
b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi econseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormaleperdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione
profusa caratterizzato da: aumento della temp. corp. cute arrossata, secca, calda e con ridotta elasticit aumento della FC aumento della FR oliguria infossamento dei bulbi oculari
c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazioneprofusa, brivido.
Complicanza potenziale:Convulsione
ritorno della temperatura corporea aiparametri normali
assenza di disidratazione conbilancio idrico equilibrato
comfort ottimale
III)
INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICAControllare la temperatura corporea per via rettalenei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi(non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno).Controllare lo stato di malessere e di letargia econfrontare con i valori normali rispetto allet e conla malattia.
Controllare la temp. corp. ogni 2 ore circa.
Fornisce informazioni sui cambiamenti dellatemperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilita fluttuazioni nei lattanti e bambini, la lororegolazione non stabile (regolato dallipotalamo). Latemperatura nei lattanti e bambini risponde aduninfezione con alti e rapidi aumenti e sisurriscaldano quando la temperatura dellambiente
cambia, per attivit fisica, per il pianto e perlemotivit. Il meccanismo di termoregolazione immaturo fino ai 8 anni.
Sbalzi improvvisi della temp. corp. possono
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Non c temperatura specifica che necessitatrattamento, il motivo per il quale si tratta la febbre per lo sconforto che pu dare (escluso lipertermia).Somministrare paracetamolo o ibuprofene quando latemperatura corporea uguale o superiore ai 39Crettale o 38,5C ascellare. Ricontrollare la
temperatura corporea circa 30-45 minuti dopo lasomministrazione.
I metodi di raffreddamento come vestiario leggero,esposizione, diminuire la temperatura dellambiente eimpacchi freschi e bagnati danno beneficio solo seeseguiti unora dopo la somministrazionedellantipiretico.
Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandatinei bambini con iperpiressia.
Somministrare liquidi per via orale o e.v., a secondadelle condizioni del bambino.
Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo(soprattutto le estremit) con coperte, ecc.,aumentare la temperatura dellambiente.
Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo etranquillo.
Invitare i genitori a portare dei giochi/giocattoli dacasa ed a mantenere, il pi possibile, la routine
domiciliare.
Se il bambino in precedenza ha avuto convulsionifebbrili, somministrare antipiretici quando latemperatura corporea raggiunge i 37,5C ascellare o38C rettale.
provocare convulsioni.
Diminuisce la temperatura corporea (abbassa lataratura).
Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modoi metodi di raffreddamento possono essere benefici.
I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o lespugnature non sono consigliabili. Gi normalmentela febbre procura al malato una sensazionespiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolari
programmate per aumentare la temperaturacorporea). Se si cerca di raffreddare con spugnatureil corpo del bambino febbrile, il suo termostatocercher di mantenere alta la temperatura(aumentando i brividi e la sensazione di freddo).Questi mezzi vengono utilizzati solo su bambini conipertermia. Lipertermia una condizione dove latemperatura corporea oltrepassa la taratura vieneprodotto pi calore di quello eliminato dovuto a fattoriinterni come lipertiroidismo, disfunzioni cerebrali,lipertermia maligna (una reazione allanestesia), ofattori esterni (colpi di calore).
Mantiene lidratazione quando c una perdita diliquidi attraverso liperpiressia o lipertermia.
I brividi aumentano le richieste metaboliche e diconseguenza producono pi calore; unmeccanismo naturale dellorganismo mantenere lataratura alta producendo cos pi calore.
Diminuisce lesigenze metaboliche.
Fornisce conforto e facilita lospedalizzazione delbambino garantendo, nel limite possibile, le abitudini
domiciliari.
Previene eventuali sbalzi di temperatura conconseguente convulsione.
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Posologia consigliata per la somministrazione di:
III) DOCUMENTAZIONE:
Osservazione dei disturbi fisici.
Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti.
La temperatura del bambino (registrato ogni 4 ore).
Peso corporeo giornaliero
Diuresi con peso specifico delle urine
Registrazione del bilancio idrico
Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione
degli antipiretici
Valutazione dei risultati attesi
IV) EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalit e tecnica per rilevare la temperatura corporea.
Informare i genitori sulla differenza tra ipertermia e iperpiressia.
Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione.
Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile.
Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici.
Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della febbre.
TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di PARACETAMOLOPeso Sciroppo Supposte
6 8 kg 3 ml o cc da 125 mg9 12 kg 6 ml 1 da 125 mg
13 18 kg 8 ml da 250 mg19 22 kg 10 ml 1 da 250 mg23 24 kg 15 ml da 500 mgpi di 35 kg 1 compressa da 500 mg 1 da 500 mg
Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 4 6 ore se la febbre rimane o ritorna elevata ecrea disturbo al bambino.
TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di IBUPROFENEPeso Sospensione orale
7 10 kg 150 mg (2,5 ml)11 15 kg 300 mg (5 ml)16 20 kg 450 mg (7,5 ml)21 28 kg 600 mg (10 ml)29 40 kg 900 mg (15 ml)
Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 8 ore se la febbre rimane o ritorna elevata ecrea disturbo al bambino.
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sopra dei parametri normali cute arrossata e calda aumento della FR aumento della FC
b)Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi econseguente squilibrio elettrolitico correlato adanormale perdita di liquidi secondaria adisidratazione e sudorazione profusa caratterizzato
da: aumento della temp. corp. cute arrossata, secca, calda e con ridotta
elasticit aumento della FC aumento della FR oliguria infossamento dei bulbi oculari
c) Alterazione del comfort correlato allasudorazione profusa, brivido.d) Rischio elevato di lesione correlato a traumiaccidentali durante la crisi convulsivae) Rischio elevato di soffocamento correlato a
rilasciamento della lingua e del riflesso faringeosecondario ad alterazione dellinnervazionemuscolare e diminuita capacit di espellere lesecrezioni.
assenza di disidratazione con bilancio idricoequilibrato
garantire il comfort evitare lesioni causati dalle clonie durante la
crisi
mantenere libere le vie aeree
III)
INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICAControllare la temperatura corporea per via rettalenei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni inpoi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno).
Controllare lo stato di malessere e di letargia econfrontare con i valori normali rispetto allet e conla malattia.
I metodi di raffreddamento come vestiario leggero,esposizione, diminuire la temperatura dellambientee impacchi freschi e bagnati danno beneficio solose eseguiti unora dopo la somministrazionedellantipiretico.
Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandatinei bambini con iperpiressia.
Nei bambini con precedenti episodi di convulsioni
Fornisce informazioni sui cambiamenti dellatemperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilit afluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione
non stabile (regolato dallipotalamo). La temperaturanei lattanti e bambini risponde ad uninfezione con altie rapidi aumenti e si surriscaldano quando latemperatura dellambiente cambia, per attivit fisica,per il pianto e per lemotivit. Il meccanismo ditermoregolazione immaturo fino ai 8 anni.
Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo imetodi di raffreddamento possono essere benefici.
I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o lespugnature non sono consigliabili. Gi normalmente ilsalire della febbre procura al malato una sensazionespiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolareprogrammate per aumentare la temperaturacorporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature ilcorpo del bambino febbrile, il suo termostato cercherdi mantenere alta la temperatura (aumentando i brividie la sensazione di freddo). Questi mezzi vengonoutilizzati solo per bambini con ipertermia. Lipertermia una condizione dove la temperatura corporeaoltrepassa la taratura viene prodotto pi calore diquello eliminato dovuto a fattori interni comelipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, lipertermiamaligna (una reazione allanestesia), o fattori esterni(colpi di calore).
La temperatura deve essere controllata
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febbrili: controllare temperatura corporea ogni dueore circa, somministrare antipiretici quando latemperatura corporea raggiunge i 38C nel retto o37.5C allascella.
Durante la crisi convulsiva: mantenere pervie le vie aeree tramite suzione,
estendere il collo con una dolce flessione
posteriore della testa, da attuare con unamano, mentre con laltra si solleva langolomandibolare; oppure lapertura delle vie aereepu essere ottenuta anche con la manovra disollevamento della mandibola, da attuare conambedue le mani, ponendosi posteriormentealla testa del bambino, utilizzare cannula diMayo se occorre.
controllare colorito cutaneo (pallore,arrossamento, cianosi);
controllare frequenza cardiaca; osservare per segni di distress; controllare PAO;
controllare glicemia; avere sempre a portata di mano ossigeno,ambu e laspiratore (set urgenze);
Posizionare il bambino di fianco, mettere cusciniintorno al letto o lettino.
Evitare di contenere il bambino o di inserire oggettiestranei in bocca, togliere ev. oggetti estranei dallabocca, maneggiare con gentilezza.
Liberare il bambino da vestiti troppo stretti,appoggiare il bambino per terra se non si trova aletto e sistemare qualcosa di morbido sotto la testa.Durante la convulsione non lasciare solo ilbambino, quando si sveglia orientarlo, dopo laconvulsione lascialo riposare e dormire.
Somministrare anticonvulsivi.MICRONOAN per via rettale:
Uda 5mg. se il bambino ha meno di tre anni Uda 10mg. se il bambino ha pi di tre anni.
La somministrazione ripetibile dopo 5 minuti
se la convulsione persiste!Somministrare liquidi per via orale o e.v., aseconda delle condizioni del bambino.
Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo(soprattutto le estremit) con coperte ecc.,aumentare la temperatura ambiente.
Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo etranquillo.
frequentemente per somministrare gli antipireticiallinizio del rialzo termico perch gli sbalzi improvvisidella temperatura corporea possono provocareconvulsioni.
Per evitare fenomeni dabingestis e per favorire laventilazione.
Fornisce informazioni su una possibile ostruzione oaspirazione delle secrezioni.
La posizione permette la fuoriuscita di secrezioni emantiene le vie aeree libere, i cuscini proteggono ilbambino da eventuali lesioni che pu procurarsidurante la convulsione.
La contenzione pu dare luogo a fratture, inserireoggetti in bocca favorisce lingestione o aspirazioneinvolontaria doggetti estranei.
Previene lesioni da caduta.
Previene lesioni e fornisce un supporto psicologico.
Gli anticonvulsivi bloccano lattacco e prevengono altri,gli antipiretici diminuiscono la temperatura.
Mantiene lidratazione quando c una perdita di liquidiattraverso liperpiressia o lipertermia.
I brividi aumentano le richieste metaboliche e diconseguenza producono pi calore; un meccanismonaturale dellorganismo mantenere la taratura altaproducendo cos pi calore.
Diminuisce lesigenze metaboliche.
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MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI
CONVULSIVE PROLUNGATE*
FISIOLOGIA SISTEMICACONVULSIONI PER
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Definizione: Presenza di batteriuria significative, nelle urine prelevate sterilmente, sia asintomatico sia associata asintomi di cistite, pielonefrite o setticemia.
Le vie urinarie, dai reni alla vescica, sono normalmente sterili, malgrado le possibili e frequenti contaminazioni batteriche
provenienti dalluretra distale. I meccanismi che garantiscono la sterilit comprendono lacidit urinaria, un flusso urinario
senza ostacoli, un normale meccanismo di svuotamento, sfinteri uretero-vescicali e uretrali integri, la barriera
immunologica e le mucose. Lalterazione di uno di questi meccanismi e il ristagno urinario sono i maggiori fattori
predisponenti di infezioni delle vie urinarie (IVU).
CAUSE:
BATTERI:
Escherichia coli (responsabile di > 75% dei casi di IVU nellet pediatrica)
Klebsiella gram negativi
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Enterococchi (streptococchi di gruppo D) gram positivi
Stafilococchi coagulasi-negativi
VIRUS:
Funghi Micobatteri raro
Adenovirus cistite emorragica
Nei neonati i fattori predisponenti per lIVU sono:
- malformazioni ed ostruzioni delle vie urinarie
- prematurit
- cateteri vescicali
Dopo il periodo neonatale (bambini piccoli ed in et scolare) i fattori sono:
- brevit delluretra nelle femmine
- malformazioni delle vie urinarie (es. ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni uretrali)
- stipsi
- ristagno urinario
- malattia di Hirschsprung
- cateteri vescicali
Altri fattori a rischio:
- deficit di IgA
- diabete
- traumi
- rapporti sessuali negli adolescenti
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SEGNI E SINTOMI
Neonato:la sintomatologia non specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale.
- scarsa alimentazione
- arresto dellaccrescimento
- lieve ittero
- letargia
- vomito
- ipotermia
- febbre
- diarrea
Lattanti / bambini piccoli:sintomatologia aspecifica
- anoressia
- scarso accrescimento ponderale
- disturbi gastroenterici (vomito, diarrea, dolore addominale)
- febbre
- irritabilit
- urine maleodoranti
- pianto durante la minzione
- arrossamento allinterno delle cosce
Bambini > 2 anni:si pu presentare il quadro classico della cistite o della pielonefrite
CISTITE:
- disuria- pollachiuria
- incontinenza
- ritenzione urinaria
- dolore in sede sovrapubica
- enuresi
- prurito
- urine maleodoranti
- ematuria
PIELONEFRITE:
- sintomi della cistite +
febbre alta
brividi
dolore e dolorabilit costo-vertebrale
TIPI DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE:
A) BATTERIURIA ASINTOMATICA: una condizione benigna caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa
virulenza e dall assenza di sintomi. NON RICHIEDE TRATTAMENTO (fatta eccezione per i soggettiimmunodepressi).
B) INFEZIONE URINARIA BASSA SINTOMATICA O CISTITE ACUTA: pu essere favorita da fattori locali (inf.
vaginali e/o del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra, ecc.). La febbre generalmente poco frequente
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( 20 mm/1hPCR negativa positiva
EMOCROMO GB non alterati Leucocitosi neutrofila
CLINICA Febbre assente o febbricola;
pollachiuria, disuria, stranguria
Febbre presente elevata; dolore
lombare
DIAGNOSI:
Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
ESAME URINE: lesame microscopico delle urine utile ma non decisivo.
METODI DI INDENTIFICAZIONE CHIMICA: test chimici per rilevare la presenza di batteri sono utili solamente
per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emessa fortemente indicativo
per lIVU.
URINOCOLTURA: da effettuare prima della terapia antibiotica. Le urine devono essere poste in coltura il pi
presto possibile o conservate a 4C se si prevede un ritardo superiore ai 10-20 minuti. Ci pu essere una IVU
nonostante una conta colonie bassa, pu verificarsi quando gi stata eseguita una terapia antibiotica o in
presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1.003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente
infette.
NB:
Se il campione di urine ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi
gram negativo significativa, come lo sono pi di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina.
Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >10 colonie/ml sono solitamente significative. Campioni
urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei maschi, se
la conta delle colonie > 10.000, e nelle femmine se la conta delle colonie > 100.000.
INDICI DI FLOGOSI: la positivit degli indici di flogosi (VES > 25mm I ora; PCR >20 mg/l) pu suggerire
uninfezione alta.
ECOGRAFIA RENALE
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SCINTIGRAFIA RENALE STATICA (DMSA)
CISTO-URETEROGRAFIA MINZIONALE (CUM)
UROGRAFIA ENDOVENOSA
Diagnostica per immagini nelle infezioni urinarie:
Indicata nel bambino > 2 anni anche in caso di ecografia normale, potendo visualizzare alterazioni morfologiche
indicative di vescica instabile (da confermare poi con esame urodinamico).
Nelle pielonefrite le indagini strumentali vanno praticate nel bambino < 7 anni al primo episodio, dopo il secondo
episodio nel bambino > 7 anni.
Il monitoraggio del reflusso vescico-ureterale prevede una scintigrafia con DMSA annuale e urocistografia minzionale
ogni 2 anni.
INFEZIONI BASSE RECIDIVANTI INFEZIONI ALTE (pielonefrite)
ecografia ecografia
normale patologica
Cistografia minzionalenormale
Dopo 1-2 mesi diterapia profilatica
Cistografia menzionale
negativa
Stop
RVU negativa RVU
Scintigrafia DMSA
negativa
Stop
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TERAPIA:
La terapia deve essere iniziata immediatamente, subito dopo la raccolta delle urine, senza attendere lesito
dellantibiogramma, in quanto un ritardo nelliniziare il trattamento pu esporre, in caso di pielonefrite, al rischio di danno
parenchimale.
Terapia antibiotica delle infezioni urinarie BASSE:
Et Antibiotici Dose
(mg/kg/die)
N dosi/die Via di
somministra-zione
Durata
(gg)
< 6 mesi Amoxicillina +ac. clavulanico
(Augmentin)
50 2 3 os 3 7
> 6 mesi Cotrimossazolo(Bactrim)
Nitrofurantoina(Furadantin)
24
5
2
3
os
os
3 7
3 7
Terapia antibiotica delle infezioni urinarie ALTE:
Et Antibiotici Dose
(mg/kg/die)
N dosi/die Via di
somministra-zione
Durata
(gg)
< 4 mesi Amoxicillina(Amplital) +Netilmicina(Nettacin)
100
5
3 4
3 4
im/ev
im/ev
10 14
10 14
> 4 mesi Cotrimossazolo(Bactrim)
Amoxicillina +ac. clavulanico
(Augmentin)
Cefaclor(Panacef)
Netilmicina(Nettacin)
36
50
50 100
5 - 7
2
2 3
3
1 - 2
os
os
os
im/ev
7 14
7 14
7 14
7 14
La valutazione dellefficacia della terapia va fatta entro le prime 48 ore: la persistenza dei sintomi e dei reperti urinari
anormali (leucocitaria e/o bateriuria) costituisce indicazione a modificare la terapia, in questo caso possibilmente sullabase dellantibiogramma.
Una rivalutazione, mediante esame urine e urincoltura, va fatta dopo 3 4 giorni e dopo 10 giorni dalla sospensione
della terapia; in seguito ogni 30 giorni per 6 12 mesi.
Profilassi antibiotica delle infezioni ricorrenti
Deve essere adottata in casi di frequenti reinfezioni (es. 3 episodi o pi , in 6 mesi) e/o di anomalie strutturali o funzionali
delle vie urinarie, che facilitano il ristagno delle urine e quindi la colonizzazione batterica delle vie urinarie. Consiste nella
somministrazione per molti mesi di antibiotici in bolo unico serale, a dose ridotta. I farmaci pi indicati sono:
NEI PRIMI 4 MESI DI VITA:Amoxicillina (Zimox scir 50 mg/ml): 10 15 mg/kg/dose unica serale
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DOPO I PRIMI 4 MESI:
cotrimossazolo (Bactrim scir 5mg/ml): 12 mg/kg/dose unica serale
nitrofurantoina (Furadantin scir 5 mg/ml): 1 1,5 mg/kg/dose unica serale
Lefficacia della profilassi deve essere controllata mensilmente mediante urinocoltura. Il trattamento pu venire sospeso,
temporaneamente o definitivamente, dopo lunghi periodi (6 12 mesi o pi), a seconda che siano regredite o meno le
condizioni di rischio.
Bibliografia: Infezioni delle vie urinarie a cura di: Dott. Stefano Rinaldi, Dott. Luca Dello Strologo, Prof. GianfrancoTizzoni, Nefrologia da www.ospedalebambinogesu.it; Infezioni delle vie urinarie dal Manuale Merk 2002; PediatricNursing Care Plans Marie Jaffe, R.N., M.S.; Terapia Pediatrica Pratica, Dott. V. Maglietta, 6 edizione, Ambrosiana.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON INFEZIONE URINARIA (IVU)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Alterazione della temperatura corporeaRischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettroliticoDeficit di conoscenze
Definizione: una malattia virale acuta delle basse ed alte vie respiratorie che causa edema subglottideo e tracheale
caratterizzata da stridore e difficolt respiratoria principalmente di tipo inspiratorio che si verifica nel periodo autunno
inverno. La malattia di solito si protrae per 3 4 giorni. Colpisce generalmente i bambini tra i sei mesi e tre anni.
Cause:
Virus parainfluenzali, specialmente il tipo 1 e 2
Virus respiratorio sinciziale (VRS)
Virus influenzali A e B
Adenovirus
Enterovirus meno comuni
Rinovirus
Virus del morbillo
Mycoplasma pneumoniae
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SEGNI E SINTOMI:
Storia dinfezione respiratoria delle vie superiori da alcuni giorni (2 3 giorni di raffreddore, tosse con
raucedine, voce rauca e febbre).
Con il passare delle ore la tosse diventa sempre pi caratteristicamente abbaiante
Stridore laringeo inspiratorio (aggravato durante il sonno)
Risvegli notturni con difficolt respiratoria (dispnea) Tachipnea
Rientramenti inspiratori sopraclaveari, giugulari, epigastrici ed intercostali assenti o lievi nella maggior parte dei
casi. Possono essere evidenti nei casi gravi con maggior impegno respiratorio (tirage).
Nei casi gravi, quando il bambino stanco, pu svilupparsi cianosi con respirazione sempre pi superficiale.
La febbre pu essere presente, ma non alta.
Allauscultazione si apprezzano inspirazione prolungata e stridore, spesso alcuni ronchi e sibili allespirazione.
Possono essere presenti dei rantolii.
Le condizioni generali del bambino possono migliorare di giorno e peggiorare di nuovo durante la notte.
Allinizio pu essere presente leucocitosi con aumento dei polimorfonucleati, in seguito leucopenia e linfocitosi.
Lemogas analisi arterioso evidenzia ipossiemia con o senza ipercapnea.
Laspetto del bambino buono e raramente da stato tossico.
ESAMI DIAGNOSTICI:
La diagnosi clinica e nessuna indagine di solito necessaria.
Rx del collo in antero-posteriore evidenzierebbe il segno del campanile anzich il normale aspetto
rotondeggiante della parte superiore della trachea.
Emogas analisi arterioso
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO:
Tranquillizzare i genitori ed il bambino
Nebulizzazione o aerosol con soluzione fisiologica; i casi lievi rispondono bene allumidificazione entro 10 20
minuti.
Idratazione
Ossigenoterapia i bambini che presentano un distress respiratorio pi pronunciato devono essere mantenuti
in posizione di conforto con la somministrazione di ossigeno.
Aerosolterapia con Adrenalina 0,1 0,25 mg/kg associata a Budesonide (effetto vasocostrittore + effetto
antiflogistico a lunga durata 10 12 ore) 2 ml in 2 3 ml di soluzione fisiologica.
Prendere in considerazione la probabilit che ogni bambino che necessit di aerosolterapia con adrenalina,
dovrebbe essere trattato anche con cortisonici per via generale.
Gli antibiotici sono raramente indicati.
Lintubazione necessaria solo in casi particolari.
CRITERI PER LINTUBAZIONE:
-
segni clinici di progressivo affaticamento: obnubilamento del sensorio, bradipnea, bradicardia,subcianosi o cianosi franca.
- Ansiet, tachicardia e tachipnea marcate.
- PaO2< 50 mmHg o cianosi in supplementazione di O2
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- PaCO2 > 45 mmHg
- Acidosi progressiva
N.B. Intubare con un tubo endotracheale da 0,5 a 1 mm pi piccolo di quello che si userebbe in bambini della stessa et,
per evitare la stenosi subglottica iatrogena!
CROUP SCORE (M.U.P. 1997)
assente 0
nel pianto 1
a riposo (con fonendoscopio) 2
Stridore
(interessamento delle corde vocali)
a riposo/distanza (senza fonendoscopio) 3
assenti 0
nel pianto 1
moderati (a riposo) 2
Rientramenti
(distress respiratorio)
gravi (a riposo) 3
regolare 0
tachipnea 2Respiro
(distress e lavoro respiratorio)
bradipnea o apnea 4
normale 0
cianosi nel pianto 1Colorito
cianosi a riposo 3
normale 0
agitato 2Stato di coscienza
(ipercapnia/ipossia)
soporoso 4
GRAVITA M.U.P. CROUP SCORE (M.C.S.)
LIEVE 5
MODERATA 6 10
GRAVE 11
8/11/2019 Assistenza Infermieristica Al Bambino
47/57
U
FORMA GRAVEU
(score 11)
In r
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