Assistenza alla persona con Broncopneumopatia Cronica ... Didattico... · Gli obiettivi del...

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Assistenza alla persona con Assistenza alla persona con

BroncopneumopatiaBroncopneumopatia

Cronica Ostruttiva (BPCO)Cronica Ostruttiva (BPCO)

Corso di Laurea in Infermieristica - II annoUniversità degli Studi di Perugia

Infermieristica Clinica MedicaLuciano Pettinacci

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� La BPCO è una condizione patologica caratterizzata da ostruzione al flusso aereo non completamente reversibile, di solito progressiva e associata a uno stato infiammatorio delle vie aeree in risposta a gas o particelle nocive.

Tratta da “Linee guida sulla BPCO” Regione Toscana - 2011

BPCO: definizione

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� Comprende 2 entità nosologiche (bronchite cronica, enfisema polmonare) che possono manifestarsi individualmente o in associazione tra loro

� In passato anche l’asma era classificata nel gruppo delle malattie polmonari ostruttive croniche. Ora viene considerata una malattia distinta.

Tratto da :

Brunner, Suddarth, Nursing medico chirurgico, Casa editrice Ambrosiana, 2010

BPCO: definizione

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Bronchite cronicaBronchite cronica

È un quadro clinico caratterizzato da tosse cronica ed espettoratotosse cronica ed espettorato per almeno tre mesi l’anno per due anni consecutivi.

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Enfisema polmonareEnfisema polmonare

È una condizione caratterizzata da distruzione e distruzione e allargamentoallargamento degli alveoli polmonari per distruzione del tessuto elastico di supporto

l’area della superficie alveolo-capillare diminuisce continuamente determinando un aumento dello spazio dove non si verificano gli scambi gassosi con conseguente ipossiemia

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ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

� episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

� ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

� iperreattività bronchiale

“Da linee guida GINA Italia 2008”

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Segni e sintomi caratterizzantiSegni e sintomi caratterizzanti

le tre patologie le tre patologie

Bronchite cronica Enfisema Asma bronchiale cronico

•Tosse produttiva prevalentemente al mattino

•Espettorato abbondante

•Dispnea, più evidente sotto sforzo

•Dispnea parossistica•Respirazione sibilante•Tosse secca o con presenza di muco viscoso•Senso di costrizione toracico

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BPCOBPCO

La BPCO è una malattia potenzialmente invalidante (èdisabile circa il 20% dei pazienti che ne è affetto)

Nei pazienti causa deterioramento fisico, debolezza, ridotta qualità della vita, decesso;

Rispetto al servizio sanitario è causa di un elevato utilizzo di risorse: frequenti visite mediche, frequenti ricoveri dovute a riacutizzazioni della malattia, terapie croniche. Questo dovuto all’alta prevalenza e cronicitàdella BPCO.

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EpidemiologiaEpidemiologia

La BPCO è la IV causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cardiovascolari).

Le stime suggeriscono che la BPCO passerà dalla sesta alla terza causa di morte nel mondo nel 2020. (Global Iniziative for Obstructive Lung Disease -GOLD).

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Epidemiologia BPCO in ItaliaEpidemiologia BPCO in Italia

Rappresenta attualmente il 50-55% di tutte le morti per malattie dell'apparato respiratorio ed èin 5° posizione come causa di morte

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

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Fattori di rischio della BPCO:Fattori di rischio della BPCO:

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Il grave deficit alfa1-antitripsina è un fattore di

rischio genetico dimostrato.

Deficit alfa1-antitripsina

Sebbene Il fumo passivo sia stato associato a riduzione della funzionalità polmonare, la sua importanza come fattore di rischio per BPCO rimane incerta.

Esposizione passiva al fumo di sigaretta

Alcune ricerche hanno riportato un aumento dei sintomi respiratori in persone che vivono in ambiente urbano rispetto alle aree rurali

Inquinamento ambientale

Esposizioni occupazionali a particelle e polveri costituiscono un probabile fattore di rischio per la BPCO, ma l’intensità dei loro effetti è minore rispetto a quello del fumo di sigaretta

Esposizioni occupazionali

E’ una caratteristica dell’asma, ma anche molti pz. con BPCO condividono questa condizione

Iperreattività bronchiale e BPCO

E’ stata dimostrata la relazione tra n°pacchetti/anno e la riduzione della funzionalitàrespiratoria

Fumo di sigaretta

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Segni e sintomi piSegni e sintomi piùù comuni della BPCOcomuni della BPCO

� Tosse cronica

� Espettorato

� Dispnea

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Segni e sintomi piSegni e sintomi piùù comuni della BPCOcomuni della BPCO

� Lo sviluppo di un’ostruzione bronchiale è un processo graduale ma molti pz. attribuiscono ad un evento acuto l’inizio della malattia

� Un’attenta anamnesi rivela la presenza di sintomi prima dell’esordio acuto

(Harrison , principi di Medicina Interna, 2009)

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Nelle fasi piNelle fasi piùù avanzateavanzate

Gli intervalli tra le riacutizzazioni diventano più brevi

All’esame obiettivo prolungamento della fase espiratoriae sibili espiratori

Utilizzo dei muscoli accessori

Può svilupparsi ipossiemia con cianosi

Più tardivamente ipercapnia

Fenomeni di denutrizione

Nei pz. con ipossia cronica può svilupparsi cuore polmonare e edemi declivi

Nel corso di riacutizzazioni può essere presente emoftoe

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Indagini strumentaliIndagini strumentali

Spirometria

� Attualmente gli esami di funzionalità respiratoria costituiscono il gold standard per la definizione e la diagnosi di BPCO (Linee guida sulla BPCO” Regione Toscana – 2011)

� Il grado di ostruzione bronchiale è un fattore prognostico importante della BPCO ed è alla base della classificazione GOLD (Harrison , principi di Medicina Interna, 2009)

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Classificazione di gravità nella BPCO

Linee Guida GOLD

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Fattore predittivo di mortalitFattore predittivo di mortalitàà

Recentemente è stato dimostrato che un indice

multifattoriale che incorpora:

� l’ostruzione bronchiale

� la capacità di esercizio fisico

� la dispnea

� l’indice di massa corporea

sia un migliore fattore predittivo di mortalità

rispetto alla sola funzione respiratoria(Harrison , principi di Medicina Interna, 2009)

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Indagini strumentaliIndagini strumentali

Rx Torace

� La radiografia del torace antero-posteriore e laterale è necessaria sia per la valutazione iniziale della malattia sia per seguirne l’evoluzione

� può mettere in evidenza i segni della bronchite cronica e dell’enfisema polmonare e quelli del cuore polmonare cronico

Tratto da “Linee guida sulla BPCO” Regione Toscana - 2011

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TERAPIA DELLA BPCO stabileTERAPIA DELLA BPCO stabileGli obiettivi del trattamento dela BPCO sono i seguenti:

� prevenire la progressione della malattia;

� migliorare i sintomi;

� migliorare la tolleranza allo sforzo;

� migliorare lo stato generale di salute;

� prevenire e curare le riacutizzazioni;

� prevenire e trattare le complicanze;

� produrre i minimi effetti collaterali;

� ridurre la mortalità.

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TERAPIA DELLA BPCO stabileTERAPIA DELLA BPCO stabile

� Cessazione del fumo,

� Terapia farmacologica:

- Broncodilatatori, Corticosteroidi,

- Ossigenoterapia (pz. con ipossia cronica)

� Prevenzione delle infezioni respiratorie (es. vaccinazione antinfluenzale);

� Riabilitazione respiratoria

� Prevenzione delle alterazioni nutrizionali;

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Riacutizzazioni della BPCORiacutizzazioni della BPCO

Le riacutizzazioni sono definite come episodi di:

� Incremento della dispnea e della tosse;

� Aumento della quantità ed alterazione delle caratteristiche (purulenza) dell’espettorato;

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Le riacutizzazioni possono essere accompagnati:

� da febbre,

� mialgie,

� tachicardia, tachipnea,

� peggioramento della PaO2 e saturazione

� uso dei muscoli respiratori accessori

� ecc.;

La frequenza delle riacutizzazioni aumenta parallelamente alla gravità dell’ostruzione bronchiale

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Il trattamento a seconda dei livelli di gravità si avvale dei seguenti interventi:

� Ossigenoterapia;

� Broncodilatatori;

� Antibiotici;

� Corticosteroidi;

� Mobilizzazione delle secrezioni;

� Ventilazione meccanica.

Tratto da “Linee guida sulla BPCO” Regione Toscana - 2011

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Riabilitazione respiratoria Riabilitazione respiratoria

Gli infermieri hanno un ruolo chiave nell’individuare i potenziali candidati alla riabilitazione respiratoria e nel facilitare i contenuti appresi nel programma di riabilitazione.

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Linee guida per lLinee guida per l’’assistenza alla assistenza alla

persona con BPCOpersona con BPCO

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infermiere medico dietista fisioterapista

Team multi-disciplinare

Obiettivi comuni:

• Prevenire la progressione della malattia:• Migliorare i sintomi;• Migliorare la tolleranza allo sforzo;• Migliorare lo stato generale di salute• Prevenire e curare le riacutizzazioni;• Prevenire e trattare le complicanze;

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Processo di assistenza Processo di assistenza

infermieristicainfermieristica

� Accertamento: dati oggettivi e soggettivi

raccolti dalla persona assistita, dai suoi familiari, da altri operatori sanitari, dalla documentazione;

Identificare

� Problemi collaborativi:complicanze

� Diagnosi infermieristiche

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Accertamento: Accertamento: Dati generali e anamnesiDati generali e anamnesi

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Dati generali del pazienteSituazione sociale, lavorativa: • la persona fuma o è esposta al fumo?

• vi è una esposizione professionale ad agenti inquinanti?

• vi sono stimoli che scatenano le crisi (attività fisica ecc.)?

• quali sono i limiti di tolleranza all’attività fisica?

• quali abitudini relative all’alimentazione e al sonno ne hanno risentito?

Conoscenza della malattiaStoria clinica

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Accertamento: Accertamento: Esame clinicoEsame clinico

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� Dispnea (descritto come aumento dello sforzo richiesto per respirare, fame d’aria ecc.)

� Tosse (acuta, cronica, secca, produttiva, stizzosa, efficace/non efficace)

� Escreato (quantità, colore, consistenza, presenza di sangue, periodo della giornata)

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Accertamento: Accertamento: Esame clinicoEsame clinico

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• Segni di scompenso cardiaco (edemi declivi, turgore delle giugulari…)

• Respirazione (frequenza e ritmo respiratorio, profondità/superficialità del respiro, utilizzo della muscolatura accessoria)

• Segni di cianosi

• P.A. e frequenza cardiaca

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Accertamento: Accertamento: Stato nutrizionaleStato nutrizionale

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Malnutrizione Obesità

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Piani di assistenza infermieristicaPiani di assistenza infermieristica

PER LA CONDIZIONE MEDICA DI BPCO

Caso :Episodio di riacutizzazione

Problemi collaborativi:

Rischi di complicanze

� Ipossiemia

� Insufficienza cardiaca destra

Tratto da: L. J. Carpenito-Moyet “Piani di assistenza infermieristica e documentazione” 2° edizione; CEA , Milano 2011

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Diagnosi infermieristiche:

� Inefficace liberazione delle vie aeree, correlata a secrezioni abbondanti e dense;

� Intolleranza all’attività, correlata ad insufficiente ossigenazione e astenia;

� Ansia, correlata a dispnea e paura di soffocamento

Tratto da: L. J. Carpenito-Moyet “Piani di assistenza infermieristica e documentazione”2° edizione; CEA , Milano 2011

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Diagnosi Infermieristiche

� Rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, trattamenti.

� Alterazione del sonno, correlato a tosse, incapacità di assumere la posizione sdraiata.

Tratto da: L. J. Carpenito-Moyet “Piani di assistenza infermieristica e documentazione”2° edizione; CEA , Milano 2011

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Problemi collaborativiProblemi collaborativi

RISCHIO DI COMPLICANZE:

� Ipossiemia

� Insufficienza cardiaca destra

OBIETTIVO INFERMIERISTICO

� Identificare tempestivamente i segni e i sintomi di ipossia e insufficienza cardiaca dx e collaborare ad attuare interventi per stabilizzare le condizioni cliniche dell’assistito

Tratto da: L. J. Carpenito-Moyet “Pianificazione Infermieristica e documentazione” 2° edizione ; CEA casa editrice 2011 pag. 135

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INTERVENTI RAZIONALE

1 -Monitorare i segni di alterazioni dell’equilibrio acido-base:a) EGA: •pH <7.35 •PCO2 >46

a)Nella BPCO lieve e moderata la PaCO2 può essere normale perché i chemocettori reagiscono all’aumento della PaCO2 aumentando la respirazione.Nella BPCO grave il paziente non è in grado di sostenere questo incremento di ventilazione e quindi il valore di PaCO2 aumenta.

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b) Controllo frequenza respiratoria

c) Controllo frequenza cardiaca

b), c) L’eccessiva ritenzione di CO2

porta all’acidosi respiratoria che in un primo momento aumenta la frequenza respiratoria e cardiaca. In seguito il paziente respira piùlentamente e con espirazioni prolungate. Infine il centro del respiro può smettere di rispondere all’alto livello di CO2 con possibile ’arresto respiratorio.

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d) Controllo dello stato mentale

e) Controllo della diuresi

f) Rilevare cute fredda, pallida, cianotica

d) Le modificazioni dello stato mentale sono dovute all’ipossia del tessuto cerebrale

e), f) Alla diminuzione dell’ossigeno circolante aumenta la frequenza cardiaca e respiratoria, e la vasocostrizione a livello renale e degli arti

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1- Somministrare O2-terapia (su prescrizione)

2 - Raccogliere un campione di escreato per l’esame colturale con antibiogramma

3 – Incoraggiare la persona fumatrice a smettere di fumare

2 - Esame colturale dell’escreato e l’antibiogramma permettono di determinare la presenza di una infezione che concorre alla sintomatologia

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Problemi collaborativiProblemi collaborativiINTERVENTI RAZIONALE

5 – Monitorare ECG per rilevare eventuali aritmie secondarie ad alterazioni dell’EGA

6 – Rilevare l’eventuale comparsa di segni di insufficienza cardiaca destra:a)Turgore delle vene giugularib)Edemi declivic)PVC elevata

5 - Le alterazioni dell’EGA possono causare la comparsa di aritmie cardiache

6 - L’ipossiemia arteriosa e l’acidosi respiratoria agiscono localmente come potenti vasicostrittoripolmonari con conseguente ipertensione polmonare, aumento della pressione sistolica ventricolare destra, ipertrofia e insufficienza ventricolare destra

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Diagnosi infermieristicaDiagnosi infermieristica: : InefficacInefficace liberazione delle vie liberazione delle vie

aeree correlata a secrezioni eccessive e vischioseaeree correlata a secrezioni eccessive e vischiose

CARATTERISTICHE DEFINENTI MAGGIORI

� Tosse inefficace o assente

� Incapacità di rimuovere le secrezioni

CARATTERISTICHE DEFINENTI MINORI

� Suoni respiratori anormali

� Frequenza, profondità e ritmo respiratorio anormale

Tratto da: L.J. Carpenito – Moyet, “Manuale tascabile delle diagnosi infermieristiche – 5a edizione,

C.E.A., Milano 2011 .

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Diagnosi infermieristicaDiagnosi infermieristica: : InefficaceInefficace liberazione delle vie liberazione delle vie


Obiettivi:

� Il paziente dimostrerà una tosse efficace e un aumento degli scambi d’aria.

� la persona non necessiterà dell’aspirazione dalle vie aeree

Tratto da: L.J. Carpenito – Moyet, “Manuale tascabile delle diagnosi infermieristiche –5a edizione, C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana. Milano 2011

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1 - Istruire la persona su come ottenere una tosse efficace per liberare le vie aeree:

a) Respirare profondamente e lentamente seduta con il tronco eretto.

b) Usare la respirazione diaframmatica.

a) Fare una inspirazione profonda, trattenere e tossire forzatamente dal torace (non con la faringe) con due brevi colpi di tosse forzata.

a) Questa posizione permette una maggior espansione polmonare.

b) Riduce la frequenza respiratoria e aumenta la ventilazione alveolare.

c) L’aumento del volume di aria nei polmoni promuove l’espulsione delle secrezioni.

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2 – Insegnare misure idonee a ridurre la densità delle secrezioni

a) Mantenere una idratazione adeguata aumentando l’assunzione se non vi sono controindicazioni.

b) Umidificare l’aria inspirata.

2- Le secrezioni dense sono difficili da espellere e possono dare origine a tappi di muco, che potrebbe provocare atelettasia.

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3 – Auscultare i polmoni prima e dopo gli esercizi di tosse efficace.

4 – Incoraggiare o garantire un’adeguata igiene orale dopo la tosse.

3 - Permette di valutare l’efficacia della tosse.

4 -L’igiene orale promuove il senso di benessere e previene l’alitosi.

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