Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaUniversità degli Studi di Modena e Reggio EmiliaClinica di Malattie dell’Apparato RespiratorioClinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Direttore Prof. L. M. FabbriDirettore Prof. L. M. Fabbri

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

C.d.L Tecniche di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione

Cardiovascolare

PROGETTO MONDIALE BPCOOBIETTIVI

Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale

Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOSTRUMENTI

Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

Sommario esecutivo

Guida tascabile per gli operatori sanitari

Guida per il paziente e la famiglia

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC

OBSTRUCTIVE

LUNG

DISEASE

Pauwels et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Apr;163(5):1256-76

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

(BPCO)

Definizione EpidemiologiaFattori di rischioPatogenesi DiagnosiClassificazione di gravitàAnatomia PatologicaTrattamento

BPCO : Definizione

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile.

La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi.

GOLD 2001

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte

La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi.

L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi.

BPCO : Definizione

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte

BPCO: EPIDEMIOLOGIA

La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari)

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO

Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

BPCO: COSTI

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

COPD Mortality by Gender,U.S., 1980-2000

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

Men

Women

YearYear

Number Deaths x 1000Number Deaths x 1000

COPD Prevalence in U.S.A.

• Between 1980 and 2000, the number of people with physician-diagnosed COPD increased from 7.1 to 10.5 million

• Data based on pulmonary function estimates that in 2000 approximately 24 million adults had evidence of impaired lung function, indicating that COPD may be underdiagnosed

From: US Centers for Disease Control and Prevention, August, 2002

BPCO: FATTORI DI RISCHIO

FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• geni (ad esempio, deficit di 1

antitripsina)• iperreattività bronchiale• crescita del polmone

FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigaretta• fattori professionali• inquinamento esterno e domestico• infezioni• stato socio-economico

BPCO: FATTORI DI RISCHIO

Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO

Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Smoking and lung function decline

0

25

50

75

100

25 50 75

FE

V1

Age (years)

Disability

Death

Never smoked or not susceptible to smoke

Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at

45 years

Stopped at 65 years

BPCO: PATOGENESI

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,

agenti professionali)

Fattori geneticiInfezioni respiratorie

Altri fattori

BPCO

Pathogenesis of COPD

Cigarette smokeor air pollutant

Alveolar macrophage

Neutrophil

Proteases

? CD8+ T-cell

Alveolar wall destruction

EMPHYSEMA

Mucus hypersecretion

CHRONIC BRONCHITIS

Inflammatory cytokines(IL-8, LTB4) CXCL-10

CXCR3INF-

IPOTESI PATOGENETICA DELL’ENFISEMA POLMONARE

Cigarette smoke

oxidants

1-antiproteaseprotease complex

chemotacticelastin fragments

O2

O2- H2O2

HO• HOCl

inactive1-AT

1-ATactive

alveolusPMN

Particelle e gas nocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidanti Anti-proteasi

Meccanismi diriparazione

BPCO: PATOGENESI

INFIAMMAZIONE

Patologia piccole vie aereeInfiammazione bronchiale

Rimodellamento bronchiale

Distruzione parenchimalePerdita attacchi alveolariRiduzione tono elastico

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia

Fisiopatologia

Pressione di ritorno elasticoFlusso =

Limitazione al flusso aereo

Riduzione della pressione di ritorno elastico

• Infiammazione e rimodellamento • Restringimento del lume

Resistenze

(ENFISEMA) (BRONCHIOLITE)

Parenchima Vie aeree periferiche• Infiammazione e distruzione• Perdita attacchi alveolari

Aumento delle resistenze

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte

La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi

I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea

BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVE

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà

BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVE

SINTOMITosse

EscreatoDispnea

FATTORI DI RISCHIOTabacco

Agenti occupazionaliInquinamento domestico

SPIROMETRIA

DIAGNOSI DI BPCO

Gold Standard

BPCO: DIAGNOSISPIROMETRIA

5

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

FVC

FVC

BPCO

NORMALE

secondi

Litri

FEV1 FVC FEV1/FVC

Normale4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

BPCO: DIAGNOSIPUNTI CHIAVE

VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

III: GRAVE

VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici

50% ≤ VEMS < 80% del predetto 30% ≤ VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici

II: MODERATA

II A: II B:

VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o senza sintomi cronici

I LIEVE

Spirometria normale, sintomi cronici0: A RISCHIO

CARATTERISTICHESTADIO

CLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCO

ASMAAllergeni

BPCOFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

COMPLETAMENTEREVERSIBILE

COMPLETAMENTEIRREVERSIBILE

AsthmaA

B

C

B

D

COPD

Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia

Fisiopatologia

Pressione di ritorno elasticoFlusso =

Limitazione al flusso aereo

Riduzione della pressione di ritorno elastico

• Infiammazione e rimodellamento • Restringimento del lume

Resistenze

(ENFISEMA) (BRONCHIOLITE)

Parenchima Vie aeree periferiche• Infiammazione e distruzione• Perdita attacchi alveolari

Aumento delle resistenze

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni

La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE

Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A)

Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni

L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità respiratoria (A).

La terapia farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della malattia

BPCO IN FASE STABILEPUNTI CHIAVE

Management of COPD:updating the GOLD guidelines

Oxygen therapy

CO

PD

pro

gr e

s si o

n

At risk/all

Mild (I)

Moderate (IIA)

Moderate (IIB)

Severe (III)

Combined with corticosteroidsto prevent exacerbations

Avoidance of risk factors

Short-acting bronchodilator as needed

Rehabilitation

Regular treatment with inhaled long acting bronchodilators, including tiotropium

Surgery ?