Aspetti preventivi, compensativi e adattativi dell’attività motoria

nell’osteoporosi

Prof. Enrico MeleFacoltà Scienze Ed. Motoria - Università Chieti/Pescara

Istituto Medicina Sportiva e Sociale – Salerno

Prof. Francesco Perrotta

Facolta’ di Scienze Motorie- Universita’ dell’Aquila

Tecnico- ricercatore Agenzia Scuola

Anno 2009

Definizione

L’osteoporosi consiste nella riduzione della massa ossea e deterioramento della struttura con aumentata fragilità ed alto rischio di fratture.

Il rapporto tra la componente minerale e quella organica è normale.

Epidemiologia(sesso femminile caucasico)

età 25 50 65 80

Normale 84% 66% 40% 10%

Osteopenia 15% 33% 40% 35%

Osteoporosi 1% 1% 13% 27%

Osteop. severa 1% 1% 7% 27%

Fattori di rischio

Immodificabili

Sesso femminileEtnia (caucasica/asiatica)

Età avanzataCostituzione esileStoria familiare

Fattori di rischio

Modificabili

IpogonadismoAnoressiaVita sedentariaFumo, Alcool, CaffèBasso apporto di calcioEccessivo apporto di proteine e fosforoFarmaci

Osteoporosi primaria

Giovanile

Idiopatica

Post-menopausale (tipo I)

Senile (tipo II)

Osteoporosi primaria

1) La massa ossea aumenta durante i primi 30 anni di vita; si avvicina al picco massimo nella tarda adolescenza, aumenta

lentamente e raggiunge il picco all’età di circa 30 anni.

2) La massa ossea è determinata da fattori genetici, ma è influenzata dallo stile di vita e da stati patologici

concomitanti

3) In menopausa il rimodellamento osseo è sbilanciato e causa una perdita ossea in tutte le sedi.

L’osteoporosi dopo la menopausa

• Il rimodellamento osseo si verifica durante tutto il corso della vita.

• Nell’adulto l’attività degli osteoclasti è bilanciata da quella degli osteoblasti.

Osteoporosi primaria

tipo I tipo II

Rapporto F:M 6:1 2:1

Età 50-60 aa 65-80 aa

Perdita ossea trabecolare trab. e corticale

Fratture polso, vertebre femore, vertebre

Assorbimento Ca diminuito diminuito

Funzione PTH diminuita incrementata

Turnover osseo incrementato incrementato

Concause osteoporosi secondaria

Malattie Endocrine

Cushing

Ipertiroidismo

Ipogonadismo

Iperprolattinemia

Iperparatiroidismo

Diabete

Acromegalia

Concause osteoporosi secondaria

Farmaci CortisoniciOrmoni tiroidei Analoghi del GnRHAntiestrogeniAnticonvulsivantiEparinaChemioterapiciDiuretici

Concause osteoporosi secondaria

• Malattie EmatologicheLinfomaMielomaAnemieMastocitosi

• Malattie del connettivo

Osteogenesi imperfetta

S. Di Marfan

S. Di Ehlers Danlos

• Varie

Malassorbimenti

Malattie epatobiliari

Malnutrizione

IRC

Artrite reumatoide

Immobilizzazione

Concause osteoporosi secondaria

Malassorbimenti

Malattie epatobiliari

Malnutrizione

IRC

Artrite reumatoide

Immobilizzazione

Osteoporosi maschile

• Più rara rispetto al sesso femminile

1.5 milioni di uomini >65 aa hanno osteoporosi

3.5 million >65 aa hanno osteopenia.• Le fratture di femore compaiono tra i 5 e i 10 anni più

tardi rispetto al sesso femminile.• La percentuale di fratture del femore e delle vertebre è

1/3 rispetto a quella delle donne.

Cause dell’osteoporosi maschile

1. Ipogonadismo

2. Terapia con corticosteroidi

3. Malattie gastrointestinali

4. Deficit di vitamina D

5. Terapie anticonvulsivanti

6. Abuso di alcolici

Clinica e complicanze1. Diminuita massa ossea

La riduzione della massa ossea di per sé non causa sintomi, ma c’è stretta correlazione tra riduzione di massa ossea e suscettibilità alla fratture.

2. Fratture

Si tratta della manifestazione clinica più significativa della osteoporosi post-menopausale. Esse interessano tutte le sedi, ma sono più frequenti laddove vi è minore massa ossea e sono spesso indotte da cadute o traumi. Le fratture da fragilità, invece, sono quelle che si verificano in seguito a traumi minimi.

Clinica e complicanze

Fratture

Le fratture di femore sono la evenienza più rilevante; causano una disabilità permanente

nel 30% dei pazienti.

Complicanze delle fratture vertebrali:

riduzione dell’altezza, cifosi, dolore cronico.

Fratture osteoporotiche

Senescenza Menopausa

Incremento perdita ossea

FRATTUREMaggiore rischio cadute

Alto turnover osseo

Basso picco di massa ossea

Valutazione

• Anamnesi(Fattori di rischio)

(Segni e sintomi)

• Valutazione della massa ossea

• Esame posturale

• Test di laboratorio

La prevenzione

la facciamo un po’ tutti quando stiamo attenti all’alimentazione e svolgiamo una sana

attivita’ motoria all’aria aperta

La terapia

In questo caso non faccio riferimento alla “kinesiterapia” in senso stretto, poichè tale fattispecie rientra nelle competenze di chi si occupa degli aspetti più strettamente

“riabilitativi” connessi al tema,

piuttosto qui intendo

sottolineare la “valenza terapeutica” che una corretta attività motoria “compensativa” ed

“adattata” può avere nei soggetti osteoporotici o a rischio…

Compensativa

di ciò che è eventualmente carente dal punto di

vista delle prestazioni (es.:forza,resistenza alla fatica)

Adattata

al soggetto portatore di osteoporosi, in quanto individuo con problemi specifici che

richiedono una attività motoria specifica

(es.: età avanzata, con aumentato rischio di cadute)

Prevenzione dell’osteoporosi post-menopausale: raccomandazioni generali

• Introdurre Calcio: 1200 mg/day con la

dieta o con supplemento farmacologico

• Assumere Vitamina D: 400 – 800 IU/day

• Praticare Attività Motoria

• Smettere di fumare

• Ridurre il consumo di alcolici

Ruolo dell’ attività motoriasul trofismo osseo

• L’osso risponde alle sollecitazioni dell’ambiente come tutti gli altri tessuti.

• L’attività fisica è essenziale per la salute dell’osso in tutti i periodi della vita.

L’esercizio fisico:

1. Determina uno stress fisico su tutto il corpo. Le ossa, come i muscoli, rispondono allo stress diventando più robuste e resistenti.

2. Incrementa l’afflusso di sangue all’osso.

3. Creando piccole differenze di potenziale elettrico, stimola la formazione di nuovo osso.

4. Coinvolgendo il sistema endocrino nel suo complesso, stimola la produzione ormonale modificando il rimodellamento osseo a favore della neoformazione.

Assenza di gravità

• Studi sul programma spaziale Gemini hanno dimostrato che, al ritorno dalla missione, gli astronauti presentavano una riduzione della densità ossea, pur essendo partiti in

condizione fisica ottimale. • Riprendendo una regolare attività fisica, la massa ossea

tornava ai livelli precedenti alla partenza.

Immobilizzazione

• Un osso fratturato e posto in apparecchio gessato perde densità.

• Dopo la rimozione del gesso e l’inizio di una regolare attività fisica, la massa ossea tende ad

aumentare.

Atleti

• I tennisti e i giocatori di baseball hanno significative differenze di densità ossea tra le due braccia.

• Il braccio più usato risulta più mineralizzato di quello meno usato.

Esercizio fisico e picco di massa ossea

• A circa 18 anni lo scheletro è completamente formato. Il picco di massa ossea raggiunto e la successiva entità di perdita, sono determinanti nella densità ossea degli anni a venire.

• Ci sono molte evidenze sul ruolo fondamentale che la attività motoria ha nell’incremento di massa ossea nel giovane.

…ma c’è una eccezione: l’amenorrea delle atlete!!!

Le adolescenti e le giovani donne impegnate in attività agonistiche che vanno in amenorrea, presentano una perdita di massa ossea che

non riusciranno più a recuperare!!!

Attività motoria nella donna adulta

• Mentre il 97% della massa ossea è raggiunta entro i 18 anni, anche durante la terza decade di vita si osservano

incrementi della densità ossea.

• Molti studi su donne in pre-menopausa hanno dimostrato un effetto positivo dell’esercizio fisico.

• L’effetto è più pronunciato nei soggetti che svolgono attività normalmente sedentaria.

Attività motoria dopo la menopausa

• L’attività fisica produce effetti positivi anche se non è sufficiente a contrastare l’effetto della carenza di estrogeni che compare nei primi 3/5 anni dopo la menopausa.

• Quando l’incremento della perdita ossea in fase post-menopausale si è completato, l’esercizio continua ad avere un effetto protettivo. Le donne attive mostrano una densità ossea superiore rispetto a quelle sedentarie.

Prevenzione delle cadute

• Massa ossea e forza muscolare tendono a diminuire con l’avanzare dell’età, aumentando il rischio di cadute e quindi di fratture.

• Una regolare attività motoria conferisce maggiore resistenza, equilibrio e coordinazione, riducendo il rischio di cadute.

Che tipo di attività svolgere?Raccomandazioni della National Osteoporosis Foundation

1. WEIGHT-BEARING: esercizi in cui muscoli e ossa lavorano solo contro la forza di gravità e sostengono il peso del corpo (camminare, salire le scale, jogging, aerobici a basso impatto, treadmills).

2. NON WEIGHT-BEARING: esercizi in cui i muscoli e le ossa non sostengono il peso del corpo (nuoto, bicicletta)

3. RESISTANCE TRAINING: utilizzano la forza muscolare per aumantare la massa muscolare e rinforzare le ossa (sollevamento pesi, macchine)

Cosa considerare?

1. Età

2. Grado di osteoporosi

3. Farmaci assunti

4. Capacità individuali

5. Patologie concomitanti

6. Problemi: massa ossea, forza muscolare, resistenza, equilibrio, coordinazione.

Attività sempre possibili:

1. Camminare

2. Aerobica a basso impatto

3. Ballo

4. Esercizi per migliorare postura, equilibrio, coordinazione

N.B. Nuoto migliora la performance cardiovascolare e la forza muscolare, ma non incrementa la massa ossea …

Da evitare:

1. Aerobica ad alto impatto

2. Esercizi che richiedono movimenti bruschi ed improvvisi, molta forza o che sottopongono a forti torsioni (es. tennis o golf in chi non li ha mai praticati)

Prevenzione:

1. Jogging

2. Ballo (ottimo per migliorare ritmo, coordinazione, equilibrio)

3. Aerobica a basso impatto

4. Pesi

5. Nuoto

Per la osteoporosi iniziale

1. Weight bearing

2. Camminare

3. Bicicletta

4. Esercizi aerobici

5. Ballo

6. Pesi (carichi moderati)

7. Nuoto ancora utile

Per la osteoporosi avanzata

• Cyclette

• Esercizi aerobici

3. Esercizi per l’equilibrio e la coordinazione

4. Esercizi in acqua: utili per forza, resistenza e coordinazione, ma non incrementano la massa ossea

5. Ballo

Quindi, in definitiva,

lo scopo dell’attività motoria in soggetti affetti da osteoporosi è quello di

creare una stimolazione meccanica dinamica, sufficiente ad ottenere un

miglioramento della mineralizzazione ossea

migliorando nel contempo equilibrio e coordinazione.

E’ evidente che

mentre gli esercizi per il miglioramento delle capacità “condizionali” (forza,

resistenza) incidono sulla struttura dello scheletro, quelli per le capacità “coordinative” (ritmo, equilibrio,

coordinazione) saranno determinanti ai fini della prevenzione delle cadute.

La letteratura più recente

riconosce come miglior stimolo possibile per il trofismo osseo, la forza muscolare trasmessa tramite i tendini al tessuto

osseo durante la contrazione (sono adatti esercizi isotonici a carico naturale o con

pesi leggeri o resistenza elastica).

Per pianificare

l’attività motoria in modo da mantenere l’osso quanto più possibile "in salute",

occorre rispettare cinque principi:

1) Specificità

L’adattamento osseo alle sollecitazioni meccaniche è principalmente locale,

per cui è opportuno allenare specificatamente le regioni scheletriche da

rinforzare. L’attività è efficace sulla deposizione di

matrice ossea in relazione al punto di inserzione del muscolo che sta

lavorando.

2) Sovraccarico

Gli effetti positivi sulla matrice ossea si vedono se viene aumentato

progressivamente il carico meccanico, che deve superare una soglia minima. D’altro canto, va considerato che un eccesso di

sollecitazioni produce un osso con minore resistenza biomeccanica.

3) Valori di partenza

Il maggior sviluppo di massa ossea si nota in soggetti che partono da una massa ossea minore.

Va tenuto presente che il tessuto osseo si adatta alle variazioni delle sollecitazioni in modo diverso a seconda dell’età.

L’esercizio fisico è più osteogenico (stimola di più il rinforzo osseo) durante lo sviluppo rispetto all’età matura.

Di conseguenza, l’attività motoria praticata in età pre-adolescenziale può ridurre il rischio di fratture nella senescenza.

4) Riduzione degli effetti positivi

Con l’avvicinarsi del raggiungimento della massima densità ossea si rendono

necessari maggiori sforzi fisici per poterla incrementare ulteriormente.

5) Reversibilità

L’effetto osteogenico positivo legato all’attività fisica, si estingue entro tempi

abbastanza brevi dalla sua sospensione.

L’effetto sulle “capacità coordinative”, invece, ha un tempo di latenza maggiore, dati i processi di apprendimento che ne

sono alla base, ma, senza adeguata esercitazione, si estingue anch’esso.

Inoltre

Si possono considerare sette diversi principi che regolano l’attività motoria

affinché questa abbia effetti benefici sull’apparato scheletrico.

1° Principio

Sono le stimolazioni meccaniche dinamiche a generare nell’osso una risposta

adattativa positiva e non quelle statiche.

L’attività dinamica, oltre a produrre stress osteogenici intermittenti, aumenta la

secrezione ritmica di ormoni anabolici che favoriscono la risposta adattativa dell’osso

stesso.

2° Principio

Per ottenere dall’osso questa risposta adattiva positiva, è necessaria una attività

di intensità superiore alle normali sollecitazioni. La stimolazione meccanica deve superare una certa forza di tensione,

geneticamente predeterminata, per diventare osteogenica.

3° Principio

La risposta osteogenica (mineralizzazione ossea) è proporzionale alla frequenza dello stimolo meccanico.

La soglia di stimolazione per il mantenimento della struttura ossea è il prodotto tra la frequenza dell’esercizio e la sua intensità.

L’osso viene "mantenuto" sia con stimolazioni meccaniche meno frequenti ad alta intensità, che con stimolazioni più frequenti ad una minore intensità.

4° Principio

Proponendo 2 brevi sessioni di esercizi, intervallate nell’arco della giornata, si ha una maggiore risposta adattiva dell’osso. L’osso, infatti, richiede un minimo di 6-8 ore di riposo per rispondere in modo ottimale ad un carico dinamico che superi la soglia.

5° Principio

La risposta adattiva dell’osso richiede una particolare modalità di carico; le forze che lo interessano devono variare in orientamento ed intensità rispetto a quelle che normalmente agiscono sull’osso stesso.

6° Principio

La risposta adattiva dell’osso richiede un’abbondante disponibilità di nutrienti energetici.

Una disponibilità inadeguata comporterebbe effetti negativi sugli ormoni con azione anabolica sull’osso.

7° Principio

Affinché l’osso possa avere una risposta adattiva positiva all’esercizio, necessita di un’abbondante disponibilità di calcio.

Questo principio è particolarmente importante prima della pubertà e dopo la menopausa.

Ricordarsi sempre che

• Convincere un sedentario abitudinario ad abbandonare la sua poltrona non è facile.

• Dopo i primi momenti di difficoltà e il senso di fatica, nel giro di poche settimane si potranno già notare i primi benefici effetti.

• L’organismo si adatta abbastanza facilmente all’allenamento, a prescindere dall’età.

… che

• L’esercizio fisico, per poter portare agli effetti desiderati, deve essere costante: cioè deve diventare uno stile di vita.

• Non è mai troppo tardi per iniziare un programma di esercizi.

… e che

• L’intensità e la durata dell’attività fisica vanno proporzionate al grado di miglioramento via via acquisibile.

• E’ necessario aumentare con gradualità quantità e qualità del lavoro per non incorrere in traumi o rifiuti psicologici.

• L’interruzione dell’attività, anche solo per un paio di settimane, porta ad una rapida vanificazione dei benefici ottenuti.

Come esplicitato in precedenza,

con l’avanzare dell’età, il mantenimento delle qualità strutturali dell’osso e delle capacità condizionali dell’individuo, può non essere sufficiente ad evitare problemi, se a queste “attenzioni” non si aggiunge una attività mirata al miglioramento delle capacità coordinative; le sole che possono, unitamente ad un corretto assetto posturale, realmente prevenire il rischio di cadute.