Aspetti clinici della malattia celiaca nell ’adulto ... · • Biopsia duodenale nel sospetto...

Aspetti clinici della malattia celiaca nell’adulto

Ruolo dell’endoscopia nella diagnosi

Aspetti clinici della Aspetti clinici della

malattia celiaca nellmalattia celiaca nell’’adulto adulto

Ruolo dellRuolo dell’’endoscopia nella diagnosiendoscopia nella diagnosi

Sergio CavenatiNicola GaffuriFranco Negrini

Fabio PacePaolo Ravelli

SergioSergio CavenatiCavenatiNicolaNicola GaffuriGaffuriFrancoFranco NegriniNegrini

Fabio PaceFabio PacePaoloPaolo RavelliRavelli

TAVOLO TECNIOCO PER LA DIAGNOSI ED ILMONITORAGGIO DELLA MALATTIA CELIACA

Diagnosi di Malattia Celiaca (MC)Diagnosi di Malattia Celiaca (MC)

Sospetto clinicoSospetto clinico

Test SierologiciTest Sierologici

Biopsia endoscopicaBiopsia endoscopica

Aspetti clinici della malattia celiaca nellAspetti clinici della malattia celiaca nell’’adulto adulto

•• Forma tipica o gastrointestinaleForma tipica o gastrointestinale•• Diarrea, stipsi, meteorismo, dolori addominali associati a segniDiarrea, stipsi, meteorismo, dolori addominali associati a segni

di malassorbimento (30 % dei casi)di malassorbimento (30 % dei casi)

•• Forma atipica o extraintestinaleForma atipica o extraintestinale•• Manifestazioni prevalentemente o esclusivamente Manifestazioni prevalentemente o esclusivamente

extraintestinali, con segni di malassorbimento scarsi o assenti extraintestinali, con segni di malassorbimento scarsi o assenti (60(60--65% dei casi)65% dei casi)

•• Forma silenteForma silente•• Asintomatica, con test sierologici positivi e livelli variabili Asintomatica, con test sierologici positivi e livelli variabili di di

atrofia dei villi:atrofia dei villi:•• Frequente nei familiari di IFrequente nei familiari di I°° gradogrado

Aspetti clinici della malattia celiaca nellAspetti clinici della malattia celiaca nell’’adulto adulto

•• Forma potenzialeForma potenziale•• Soggetti con sierologia positiva e con istologia duodenale Soggetti con sierologia positiva e con istologia duodenale

normale o borderlinenormale o borderline

•• Forma latenteForma latente•• Di recente riconoscimento, sono pazienti con MC certa che Di recente riconoscimento, sono pazienti con MC certa che

dopo anni di dieta aglutinata alla sospensione non presentano dopo anni di dieta aglutinata alla sospensione non presentano sintomi nsintomi nèè danni della mucosa duodenaledanni della mucosa duodenale

•• Entrambi possono manifestarsi successivamenteEntrambi possono manifestarsi successivamente

•• Dermatite erpetiformeDermatite erpetiforme•• ÈÈ la forma cutanea della MC, che pula forma cutanea della MC, che puòò essere o meno essere o meno

associata al danno intestinale e positivitassociata al danno intestinale e positivitàà dei markers dei markers sierologicisierologici

Manifestazioni cliniche associate a MC Manifestazioni cliniche associate a MC

•• Sintomi intestinali ( diarrea, dolori addominali, stipsi, meteorSintomi intestinali ( diarrea, dolori addominali, stipsi, meteorismo)ismo)

•• Anemia sideropenica con ipoferritinemiaAnemia sideropenica con ipoferritinemia

•• Astenia / Stanchezza cronicaAstenia / Stanchezza cronica

•• Bassa statura e ritardo puberaleBassa statura e ritardo puberale

•• InfertilitInfertilitàà ed aborti ricorrentied aborti ricorrenti

•• Dermatite erpetiformeDermatite erpetiforme

•• Alopecia areataAlopecia areata

•• Stomatite aftosaStomatite aftosa

•• Alterazioni simmetriche dello smalto dentaleAlterazioni simmetriche dello smalto dentale

•• Ipertransaminasemia senza altre causeIpertransaminasemia senza altre cause

•• Disturbi neurologici (atassia , epilessia, polineuropatia, cefalDisturbi neurologici (atassia , epilessia, polineuropatia, cefalea)ea)

•• Osteoporosi precoce (maschi < 60aa, donne premenopausaOsteoporosi precoce (maschi < 60aa, donne premenopausa

Soggetti da sottoporre a indagini nel sospetto Soggetti da sottoporre a indagini nel sospetto clinico di MC clinico di MC

• Pazienti che presentano sintomi, segni o dati di laboratorio suggestivi dimalassorbimento, come diarrea cronica con calo ponderale, steatorrea, dolore addominale post-prandiale e meteorismo[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

• Pazienti che presentano sintomi, segni o dati di laboratorio suggestivi di MC come causa trattabile

[Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]

• Pazienti che presentino un’elevazione non altrimenti spiegabile delletransaminasi

[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,Am J Gastroent 2013

Categorie a rischio per MC Categorie a rischio per MC

•• Familiari di primo grado di pazienti celiaci (6Familiari di primo grado di pazienti celiaci (6--12% di > rischio)12% di > rischio)

•• Pazienti con tiroidite autoimmunePazienti con tiroidite autoimmune

•• Pazienti con diabete di tipo 1 insulinoPazienti con diabete di tipo 1 insulino--dipendentedipendente

•• Pazienti con altre malattie autoimmuni, in particolare: Pazienti con altre malattie autoimmuni, in particolare:

•• Sindrome di SijogrenSindrome di Sijogren

•• Cirrosi biliare primitivaCirrosi biliare primitiva

•• Epatite autoimmuneEpatite autoimmune

•• Portatori di Sindrome di Down e Sindrome di TurnerPortatori di Sindrome di Down e Sindrome di Turner

•• Soggetti con deficit congenito di IgASoggetti con deficit congenito di IgA

Soggetti appartenenti a categorie a rischio da Soggetti appartenenti a categorie a rischio da sottoporre a indagini per MC sottoporre a indagini per MC

•• Pazienti con un familiare di primo grado celiaco, portatori di pPazienti con un familiare di primo grado celiaco, portatori di possibili segni o ossibili segni o sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MCsintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC

[Raccomandazione [Raccomandazione forteforte, livello di evidenza elevato], livello di evidenza elevato]

•• In pazientiIn pazienti asintomaticiasintomatici con un familiare di primo grado celiaco va considerato un con un familiare di primo grado celiaco va considerato un approfondimento diagnostico per MC approfondimento diagnostico per MC [Raccomandazione [Raccomandazione non vincolantenon vincolante, livello di evidenza elevato], livello di evidenza elevato]

•• Pazienti con diabete mellito di I tipo nel caso in cui presentinPazienti con diabete mellito di I tipo nel caso in cui presentino possibili segni o o possibili segni o sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC [Raccomandazione [Raccomandazione forteforte, livello di evidenza elevato]., livello di evidenza elevato].


CeliachiaCeliachia: diagnosi endoscopica: diagnosi endoscopica

•• La La biopsiabiopsia duodeno digiunale duodeno digiunale èè l'accertamento l'accertamento fondamentalefondamentale

•• ÈÈ importante per :importante per :

–– DiagnosiDiagnosi: evidenzia le caratteristiche lesioni: evidenzia le caratteristiche lesioni

–– FollowFollow--upup: documenta la normalizzazione / : documenta la normalizzazione / miglioramento della mucosa intestinalemiglioramento della mucosa intestinale

Endoscopia + Biopsia intestinaleEndoscopia + Biopsia intestinale

Sede della biopsia:Sede della biopsia:

•• Seconda e terza porzione Seconda e terza porzione duodenaleduodenale

•• Bulbo e duodeno Bulbo e duodeno prossimale in casi prossimale in casi selezionatiselezionati

•• Almeno 4 prelieviAlmeno 4 prelievi biopticibioptici

CeliachiaCeliachia: diagnosi endoscopica: diagnosi endoscopica

Magnificazione

Visione standard

Seconda porzione duodenaleSeconda porzione duodenale

Endoscopia + Biopsia duodenaleGold standard nella diagnosi di celiachia

Endoscopia + Biopsia duodenaleEndoscopia + Biopsia duodenaleGold standard nella diagnosi diGold standard nella diagnosi di celiachiaceliachia

• Esame endoscopico (anemia sideropenica)

• Permette biopsie multiple, riducendo il “sampling error”

• Biopsie del duodeno distale

• Esame endoscopico (anemia sideropenica)

• Permette biopsie multiple, riducendo il “sampling error”

• Biopsie del duodeno distale

Farrell RJ, Kelly CP , NEJM 2002FarrellFarrell RJ,RJ, KellyKelly CP , NEJM 2002CP , NEJM 2002

Endoscopia + Biopsia duodenaleGold standard nella diagnosi di celiachia

Endoscopia + Biopsia duodenaleEndoscopia + Biopsia duodenaleGold standard nella diagnosi diGold standard nella diagnosi di celiachiaceliachia

• Almeno 4 biopsie del duodeno distale (2a e 3a porzione)

• Buona qualità – prelievo perpendicolare alla parete

• Sedi distanti tra loro

• Orientate (su striscia di carta)

• Almeno 4 biopsie del duodeno distale (2a e 3a porzione)

• Buona qualità – prelievo perpendicolare alla parete

• Sedi distanti tra loro

• Orientate (su striscia di carta)

AGA Medical Position Statement - 2001BSG Guidelines for the Management of Patients with CD-2002AGAAGA MedicalMedical Position Statement Position Statement -- 20012001BSGBSG Guidelines forGuidelines for the Management ofthe Management of Patients withPatients with CDCD--20022002

Endoscopia + Biopsia duodenaleConferma la diagnosi di MC

Endoscopia + Biopsia duodenaleEndoscopia + Biopsia duodenaleConferma la diagnosi di MCConferma la diagnosi di MC

• La conferma della diagnosi di MC richiede la positività di vari elementi: anamnesi, esame obiettivo, sierologia, EGDS con esame istologico di biopsie duodenali multiple


• L’EGDS con biopsie duodenali è un elemento critico nella valutazione diagnostica di persone con sospetta MC e nella conferma di tale diagnosi


• Per la conferma diagnostica di MC vanno effettuate biopsie duodenali multiple (una o due biopsie del bulbo e almeno 3 del duodeno distale)


• La conferma della diagnosi di MC richiede la positività di vari elementi: anamnesi, esame obiettivo, sierologia, EGDS con esame istologico di biopsie duodenali multiple


• L’EGDS con biopsie duodenali è un elemento critico nella valutazione diagnostica di persone con sospetta MC e nella conferma di tale diagnosi


• Per la conferma diagnostica di MC vanno effettuate biopsie duodenali multiple (una o due biopsie del bulbo e almeno 3 del duodeno distale)


ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,Am J Gastroent 2013ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,Am J Gastroent 2013

Esame endoscopico La sedazione

Esame endoscopico Esame endoscopico LaLa sedazionesedazione

• Nessuna particolare controindicazione– Controlla la situazione d’ansia– Favorisce la collaborazione del paziente

• Obbligatoria in bambini / ragazzi

• A richiesta nell’adulto

• Nessuna particolare controindicazione– Controlla la situazione d’ansia– Favorisce la collaborazione del paziente

• Obbligatoria in bambini / ragazzi

• A richiesta nell’adulto

Esame endoscopico Approccio Trans nasale

Esame endoscopico Esame endoscopico ApproccioApproccio TransTrans nasalenasale

• Approccio Trans Nasale senza sedazione

• Strumento di piccolo calibro (5-6 mm)

• Nessuna particolare controindicazione– Pinza bioptica di minor calibro

• Disponibilità dello strumento

• Approccio Trans Nasale senza sedazione

• Strumento di piccolo calibro (5-6 mm)

• Nessuna particolare controindicazione– Pinza bioptica di minor calibro

• Disponibilità dello strumento

Sospetto Clinico e Sierologia PositivaSospetto Clinico e Sierologia PositivaDuodeno normaleDuodeno normale

Endoscopia + Biopsia intestinaleEndoscopia + Biopsia intestinaleEndoscopia + Biopsia intestinale

Motivo di confusione- 1 o 2 sole biopsie valutabili, con lesioni minime- Presa tangenziale

Nei casi dubbi- Ripetere le biopsie duodenali- Biopsie digiunali con enteroscopio

Motivo di confusione- 1 o 2 sole biopsie valutabili, con lesioni minime- Presa tangenziale

Nei casi dubbi- Ripetere le biopsie duodenali- Biopsie digiunali con enteroscopio

BSG Guidelines for the Management of Patients with CD-2002BSGBSG Guidelines forGuidelines for the Management ofthe Management of Patients withPatients with CDCD--20022002

Quando la biopsia durante EGDs“Unespected coeliac patients”

Quando la biopsia duranteQuando la biopsia durante EGDsEGDs““Unespected coeliac patientsUnespected coeliac patients””

Aspetto duodenale patologico Sensibilità

• Scalloping delle pliche (multiple grooves) 57%• Aspetto a mosaico della mucosa duodenale 53%• Riduzione o assenza delle pliche 16%• Micronodularità del bulbo e/o del duodeno 9%• Visibilità pattern vascolare sottomucoso 2%

Aspetto duodenale normale

• Biopsia duodenale nel sospetto clinico di celiachia

Aspetto duodenale patologico Sensibilità

• Scalloping delle pliche (multiple grooves) 57%• Aspetto a mosaico della mucosa duodenale 53%• Riduzione o assenza delle pliche 16%• Micronodularità del bulbo e/o del duodeno 9%• Visibilità pattern vascolare sottomucoso 2%

Aspetto duodenale normale

• Biopsia duodenale nel sospetto clinico di celiachia

Corazza GR , Eur J Gastroenterol Hepatol 2003Peter HR Green, Lancet 2003Corazza GR ,Corazza GR , EurEur JJ Gastroenterol HepatolGastroenterol Hepatol 20032003PeterPeter HR Green,HR Green, LancetLancet 20032003

Dentellatura delle plicheSensibiltà 57%

Aspetto a mosaicoSensibiltà 53%

Rarefazione o assenza delle plicheSensibilità 16%

Aspetto granulare della mucosaAspetto granulare della mucosaSensibiltà 9%

Visibilità pattern vascolareSensibiltà 2%

Enteroscopia con Videcapsula nella MCEnteroscopiaEnteroscopia concon VidecapsulaVidecapsula nella MCnella MC

• Identifica con molta chiarezza i markers endoscopici noti lungo tutto il tenue

• Distingue villi normali, alterati o assenti

• L’estensione delle alterazioni correla con i sintomi:

– Aspetto atrofico lungo tutto il tenue = sintomi da Malassorbimento

– Lesioni solo nel tratto prossimale del tenue = sintomi modesti o non specifici

• Il coinvolgimento esteso del tenue si associa a più evidente atrofia

• Possibile identificazione delle complicanze

Petroniene R, Gastrointest Endoscopy Clin N Am - 2004

• Identifica con molta chiarezza i markers endoscopici noti lungo tutto il tenue

• Distingue villi normali, alterati o assenti

• L’estensione delle alterazioni correla con i sintomi:

– Aspetto atrofico lungo tutto il tenue = sintomi da Malassorbimento

– Lesioni solo nel tratto prossimale del tenue = sintomi modesti o non specifici

• Il coinvolgimento esteso del tenue si associa a più evidente atrofia

• Possibile identificazione delle complicanze

PetronienePetroniene R,R, Gastrointest Endoscopy ClinGastrointest Endoscopy Clin NN AmAm -- 20042004

Enteroscopia con Videcapsula nella MCEnteroscopiaEnteroscopia concon VidecapsulaVidecapsula nella MCnella MC

• La enteroscopia capsulare non ha un ruolo nella valutazione iniziale, con la sola eccezione del paziente con sierologia positiva e che non vuole / può essere sottoposto a EGDS con biopsie[Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]

• La enteroscopia capsulare va considerata per la valutazione della mucosa del piccolo intestino nel paziente con MC complicata


ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,

Am J Gastroent 2013

• La enteroscopia capsulare non ha un ruolo nella valutazione iniziale, con la sola eccezione del paziente con sierologia positiva e che non vuole / può essere sottoposto a EGDS con biopsie[Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]

• La enteroscopia capsulare va considerata per la valutazione della mucosa del piccolo intestino nel paziente con MC complicata


ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,

Am J Gastroent 2013

Diagnosi Certa di MCDiagnosi Certa di MCDiagnosi Certa di MC

• Storia e presentazione clinica compatibili con celiachia

• Sierologia positiva

• Biopsia iniziale con quadro istologico tipico

• Remissione dei sintomi e sierologia negativa dopo GDF

• La diagnosi è più sicura se miglioramento istologico su seconda biopsia durante GFD

• Storia e presentazione clinica compatibili con celiachia

• Sierologia positiva

• Biopsia iniziale con quadro istologico tipico

• Remissione dei sintomi e sierologia negativa dopo GDF

• La diagnosi è più sicura se miglioramento istologico su seconda biopsia durante GFD

BSG Guidelines for the Management of Patients with CD-2002Working Group ESPGAN - 1990BSGBSG Guidelines forGuidelines for the Management ofthe Management of Patients withPatients with CDCD--20022002WorkingWorking GroupGroup ESPGAN ESPGAN -- 19901990

Gestione e monitoraggio del paziente celiacoGestione e monitoraggio del paziente celiacoGestione e monitoraggio del paziente celiaco

• L’aderenza alla dieta aglutinata nel paziente con MC deve essere a vita[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

• I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere inviati a unnutrizionista/dietista per ricevere adeguati consigli alimentari sulle modalità di conduzione di una dieta priva di glutine


• I pazienti con MC devono essere periodicamente monitorati per valutare sintomi persistenti e di nuova insorgenza, aderenza alla dieta, e sviluppo di complicanze

Nei bambini è importante monitorare l’accrescimento [Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]

• L’aderenza alla dieta aglutinata nel paziente con MC deve essere a vita[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

• I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere inviati a unnutrizionista/dietista per ricevere adeguati consigli alimentari sulle modalità di conduzione di una dieta priva di glutine


• I pazienti con MC devono essere periodicamente monitorati per valutare sintomi persistenti e di nuova insorgenza, aderenza alla dieta, e sviluppo di complicanze

Nei bambini è importante monitorare l’accrescimento [Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]


Gestione e monitoraggio del paziente celiacoGestione e monitoraggio del paziente celiacoGestione e monitoraggio del paziente celiaco

•Il follow-up periodico deve essere effettuato da gastroenterologi esperti di MC. [Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]

•Il monitoraggio e l’aderenza alla dieta è basato sulla valutazione anamnestica e sulla sierologia ( IgA anti TTG e IgA (o IgG) anti DGP


•Il monitoraggio del paziente con MC include la verifica della normalizzazione degli esami di laboratorio alterati prima della diagnosi


•Il follow-up periodico deve essere effettuato da gastroenterologi esperti di MC. [Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]

•Il monitoraggio e l’aderenza alla dieta è basato sulla valutazione anamnestica e sulla sierologia ( IgA anti TTG e IgA (o IgG) anti DGP


•Il monitoraggio del paziente con MC include la verifica della normalizzazione degli esami di laboratorio alterati prima della diagnosi



Gestione pratica e monitoraggio del paziente celiacoGestione pratica e monitoraggio del paziente celiacoGestione pratica e monitoraggio del paziente celiaco

Da eseguire al momento della diagnosi

– MOC– Visita dietologica– Esami ematochimici– Invito ad iscrizione alla AIC ( Associazione Italiana Celiachia)– Eventuale terapia nutrizionale di supporto se deficit specifici (ferro, acido folico, Vit D,

Vit B12)

Monitoraggio del paziente celiaco dopo la diagnosi

– tTG IgA (IgG in caso di deficit di IgA) dopo 6-12 mesi– Ogni 12-24 mesi esame clinico completo + esami ematochimici– MOC ogni 18-24 mesi se patologica alla diagnosi

Da eseguire al momento della diagnosi

– MOC– Visita dietologica– Esami ematochimici– Invito ad iscrizione alla AIC ( Associazione Italiana Celiachia)– Eventuale terapia nutrizionale di supporto se deficit specifici (ferro, acido folico, Vit D,

Vit B12)

Monitoraggio del paziente celiaco dopo la diagnosi

– tTG IgA (IgG in caso di deficit di IgA) dopo 6-12 mesi– Ogni 12-24 mesi esame clinico completo + esami ematochimici– MOC ogni 18-24 mesi se patologica alla diagnosi

Possibili complicanze della MCPossibili complicanze della MCPossibili complicanze della MC

•Dislipidemia, sovrappeso, steatosi epatica, steatoepatite- per aumentato apporto di grassi di cui sono ricchi i cibi senza glutine

•Celiachia refrattaria, digiuno ileite ulcerativa, sprue collagenosica- rare, più comini in pz con diagnosi tardiva, caratterizzate da grave

malassorbimento, deperimento organico, mancata negativizzazione dei testsierologici

•Linfoma a cellule T e neoplasie del tratto gastroenterico- L’aumentato rischio di sviluppare neoplasie del tratto gastroenterico ed in particolare linfoma a cellule T del piccolo intestino, impone una stretta sorveglianza clinica

•Dislipidemia, sovrappeso, steatosi epatica, steatoepatite- per aumentato apporto di grassi di cui sono ricchi i cibi senza glutine

•Celiachia refrattaria, digiuno ileite ulcerativa, sprue collagenosica- rare, più comini in pz con diagnosi tardiva, caratterizzate da grave

malassorbimento, deperimento organico, mancata negativizzazione dei testsierologici

•Linfoma a cellule T e neoplasie del tratto gastroenterico- L’aumentato rischio di sviluppare neoplasie del tratto gastroenterico ed in particolare linfoma a cellule T del piccolo intestino, impone una stretta sorveglianza clinica

Follow- upBiopsia duodenale 4-6 mesi dopo DPG (?)

(valuta miglioramento del quadro istologico)

FollowFollow-- upupBiopsia duodenale 4Biopsia duodenale 4--6 mesi dopo DPG (?)6 mesi dopo DPG (?)

(valuta miglioramento del quadro istologico)(valuta miglioramento del quadro istologico)

• Non cost-effective in tutti i casi• No dopo una diagnosi certa

• Riservata a pazienti con risposta clinica insoddisfacente o dubbia

• Limitata ai casi con diagnosi anche istologica dubbia (mild istological changes)

• Non cost-effective in tutti i casi• No dopo una diagnosi certa

• Riservata a pazienti con risposta clinica insoddisfacente o dubbia

• Limitata ai casi con diagnosi anche istologica dubbia (mild istological changes)

AGA Medical Position Statement - 2001BSG Guidelines for the Management of Patients with CD-2002AGAAGA MedicalMedical Position Statement Position Statement -- 20012001BSGBSG Guidelines forGuidelines for the Management ofthe Management of Patients withPatients with CDCD--20022002

Biopsia duodenale dopo DPGElementi Critici

Biopsia duodenale dopo DPGBiopsia duodenale dopo DPGElementi CriticiElementi Critici

• Alterazioni istologiche minime possono permanere dopo DPG

• L’aspetto endoscopico solo in una minoranza di pazienti con DPG è normale

• Nel bambino il miglioramento istologico fino alla normalità è piùfrequente ma non costante

• Nell’adulto il miglioramento istologico non è un prerequisito necessario per il miglioramento clinico

• L’aderenza alla dieta più che la normalizzazione istologica preserva dalle complicanze gravi (dati provenienti da studi di popolazione)

• Alterazioni istologiche minime possono permanere dopo DPG

• L’aspetto endoscopico solo in una minoranza di pazienti con DPG è normale

• Nel bambino il miglioramento istologico fino alla normalità è piùfrequente ma non costante

• Nell’adulto il miglioramento istologico non è un prerequisito necessario per il miglioramento clinico

• L’aderenza alla dieta più che la normalizzazione istologica preserva dalle complicanze gravi (dati provenienti da studi di popolazione)

Peter Green H.R., Gastrointest Endosc 2003PeterPeter Green H.R.,Green H.R., Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 20032003

In caso di Diagnosi DubbiaIn caso di Diagnosi DubbiaIn caso di Diagnosi Dubbia

• Ripetere biopsia duodenale dopo challenge con glutineAlmeno 2 sett. con 10 gr/die di glutine (4 fette di pane)6 settimane nei bambini

• Se compaiono sintomi severi durante il challenge la biopsia può essere anticipata

• La sola ricomparsa dei sintomi senza la biopsia non èsufficiente per confermare la diagnosi

• Ripetere biopsia duodenale dopo challenge con glutineAlmeno 2 sett. con 10 gr/die di glutine (4 fette di pane)6 settimane nei bambini

• Se compaiono sintomi severi durante il challenge la biopsia può essere anticipata

• La sola ricomparsa dei sintomi senza la biopsia non èsufficiente per confermare la diagnosi

BSG Guidelines for the Management of Patients with CD-2002Working Group ESPGAN - 1990BSGBSG Guidelines forGuidelines for the Management ofthe Management of Patients withPatients with CDCD--20022002WorkingWorking GroupGroup ESPGAN ESPGAN -- 19901990

Condizioni in cui può essere utilebiopsia dopo challenge con glutineCondizioni in cui puCondizioni in cui puòò essere utileessere utile

biopsia dopobiopsia dopo challengechallenge con glutinecon glutine

• Il “challenge” formale con glutine può essere eseguito, quando necessario, per diagnosticare o escludere una MC in soggetti già in dietaaglutinata[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

• Un certo numero di pazienti in cui non è stata chiaramente confermata o smentita una diagnosi di MC optano per una continuazione della dieta priva di glutine senza effettuare alcun challenge” formale con glutine; tali pazienti vanno gestiti in modo analogo a quanto effettuato in pazienti con MC confermata[Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza basso].

• Il “challenge” formale con glutine può essere eseguito, quando necessario, per diagnosticare o escludere una MC in soggetti già in dietaaglutinata[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

• Un certo numero di pazienti in cui non è stata chiaramente confermata o smentita una diagnosi di MC optano per una continuazione della dieta priva di glutine senza effettuare alcun challenge” formale con glutine; tali pazienti vanno gestiti in modo analogo a quanto effettuato in pazienti con MC confermata[Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza basso].


Scarsa risposta o ricadutaScarsa risposta o ricadutaScarsa risposta o ricaduta

• Controllare la dieta

• Escludere altra patologia (anche coesistente)

• Confermare la diagnosi

- rivedere l’istologia iniziale- ripetere le biopsie

- challenge con glutine

• Controllare la dieta

• Escludere altra patologia (anche coesistente)

• Confermare la diagnosi

- rivedere l’istologia iniziale- ripetere le biopsie

- challenge con glutine

BSG Guidelines for the Management of Patients with CD-2002BSGBSG Guidelines forGuidelines for the Management ofthe Management of Patients withPatients with CDCD--20022002

Scarsa risposta o ricadutaScarsa risposta o ricadutaScarsa risposta o ricaduta

• L’EGDS con biopsie duodenali è raccomandata nel monitoraggio di casi con scarsa risposta clinica o recidiva sintomatica in corso di dieta aglutinata


• L’EGDS con biopsie duodenali è raccomandata nel monitoraggio di casi con scarsa risposta clinica o recidiva sintomatica in corso di dieta aglutinata



MC non responsiva e refrattariaMC nonMC non responsivaresponsiva e refrattariae refrattaria

• La MC Non responsiva (MCNR) viene definita come la persistenza dei sintomi e della positività degli esami di laboratorio dopo 6-12 mesi di dietaaglutinata

– Dal 7 al 30% dei pazienti a dieta aglutinata– La causa più frequente è una non corretta o accidentale non adesione alla dieta– Vanno considerate altre possibili cause di atrofia dei villi non da MC

• La MC Refrattaria (MCR) viene definita come la persistenza di sintomi a dietaaglutinata rigorosa, avendo escluso altre possibili cause della persistenza di atrofia dei villi

– MCR di tipo 1 con normale fenotipo di IEL ( CD3+ e CD8+) responsiva ad immunosoppressoried a basso rischio di linfoma T

– MCR di tipo 2 con fenotipo aberrante di IEL (CD3- e CD8-) minima o assente risposta agliimmunosoppressori ed elevato rischio di linfoma T

• La MC Non responsiva (MCNR) viene definita come la persistenza dei sintomi e della positività degli esami di laboratorio dopo 6-12 mesi di dietaaglutinata

– Dal 7 al 30% dei pazienti a dieta aglutinata– La causa più frequente è una non corretta o accidentale non adesione alla dieta– Vanno considerate altre possibili cause di atrofia dei villi non da MC

• La MC Refrattaria (MCR) viene definita come la persistenza di sintomi a dietaaglutinata rigorosa, avendo escluso altre possibili cause della persistenza di atrofia dei villi

– MCR di tipo 1 con normale fenotipo di IEL ( CD3+ e CD8+) responsiva ad immunosoppressoried a basso rischio di linfoma T

– MCR di tipo 2 con fenotipo aberrante di IEL (CD3- e CD8-) minima o assente risposta agliimmunosoppressori ed elevato rischio di linfoma T


•In questi casi, i primi passi sono costituiti dalla valutazione sierologia e dal rigoroso scrutinio della dieta da parte di un dietologo esperto [Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

•Nei pazienti con MC refrattaria è necessaria una valutazione attenta e la ricerca ed il trattamento della specifica etiologia


•In questi casi, i primi passi sono costituiti dalla valutazione sierologia e dal rigoroso scrutinio della dieta da parte di un dietologo esperto [Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

•Nei pazienti con MC refrattaria è necessaria una valutazione attenta e la ricerca ed il trattamento della specifica etiologia



Possibili altre cause do atrofia dei villi duodenaliPossibili altre cause do atrofia dei villi duodenaliPossibili altre cause do atrofia dei villi duodenali

Sprue tropicale

Sovracrescita batterica nel tenue (SIBO)Enteropatia autoimmune Sprue ipogammaglobulinemicaEnteropatia associata a farmaci (Es: olmesartan)

Malattia di Whipple

Sprue collagenosica

Malattia di Crohn

Enterite eosinofila

Linfoma intestinale

Tubercolosi intestinale

Enterite infettiva (Es: giardiasi)

Graft Versus Host Disease ( GVHD)

Malnutrizione

Enteropatia da immuno deficienza acquisita


• E’ necessario distinguere tra una refrattarietà di Tipo I e una refrattarietà di Tipo II, poiché tale distinzione è importante a fini di terapia e di prognosi


• In pazienti con MC refrattaria va considerata una terapia medica associata al proseguimento della dieta aglutinata

[Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza moderato]

• In pazienti con MC refrattaria va effettuato un monitoraggio attento e va istituito un trattamento nutrizionale di supporto aggressivo, che comprenda la nutrizionale parenterale laddove indicato[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]

• E’ necessario distinguere tra una refrattarietà di Tipo I e una refrattarietà di Tipo II, poiché tale distinzione è importante a fini di terapia e di prognosi


• In pazienti con MC refrattaria va considerata una terapia medica associata al proseguimento della dieta aglutinata

[Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza moderato]

• In pazienti con MC refrattaria va effettuato un monitoraggio attento e va istituito un trattamento nutrizionale di supporto aggressivo, che comprenda la nutrizionale parenterale laddove indicato[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]


Intolleranza al glutine non celiaca (Gluten Sensitivity)Intolleranza al glutine non celiaca (Intolleranza al glutine non celiaca (Gluten SensitivityGluten Sensitivity))

• Una dieta aglutinata migliora i sintomi gastrointestinali in oltre il 60% dei pazienti con IBS-diarrea predominante, in particolare HLA-DQ2 pos, ma questo non costituisce un elemento a favore di una diagnosi di MC

• Il miglioramento dei sintomi con dieta aglutinata e la ricomparsa a dieta libera hanno un VPP molto basso per MC ( 36% e 28% rispettivamente) in assenza dei criteri diagnostici già discussi

• Viene definita “gluten sensitivity” la presenza di sintomi sovrapponibili alla MC con test sierologici ripetutamente negativi e villi normali.

HLA DQ2 – DQ8 positività è presente solo nel 50% di questi casi

• Una dieta aglutinata migliora i sintomi gastrointestinali in oltre il 60% dei pazienti con IBS-diarrea predominante, in particolare HLA-DQ2 pos, ma questo non costituisce un elemento a favore di una diagnosi di MC

• Il miglioramento dei sintomi con dieta aglutinata e la ricomparsa a dieta libera hanno un VPP molto basso per MC ( 36% e 28% rispettivamente) in assenza dei criteri diagnostici già discussi

• Viene definita “gluten sensitivity” la presenza di sintomi sovrapponibili alla MC con test sierologici ripetutamente negativi e villi normali.

HLA DQ2 – DQ8 positività è presente solo nel 50% di questi casi

Intolleranza al glutine non celiaca (Gluten Sensitivity)Intolleranza al glutine non celiaca (Intolleranza al glutine non celiaca (Gluten SensitivityGluten Sensitivity))

• La valutazione della risposta soggettiva alla dieta aglutinata non costituisce un parametro diagnostico di MC, poiché non è in grado di differenziare la MC dalla sensibilità al glutine non celiaca (gluten sensitivity)

– [Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato].

• La possibile diagnosi di sensibilità al glutine non celiaca va considerata unicamente dopo l’adeguata esclusione della MC


• MC e sensibilità al glutine non celiaca vanno ben differenziate allo scopo di evitare situazioni di carenza nutrizionale, complicanze della MC, rischi di MC e disturbi associati in familiari, e per non compromettere il grado e la durata di aderenza alla dieta aglutinata

– [Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza moderato].

• La valutazione della risposta soggettiva alla dieta aglutinata non costituisce un parametro diagnostico di MC, poiché non è in grado di differenziare la MC dalla sensibilità al glutine non celiaca (gluten sensitivity)


• La possibile diagnosi di sensibilità al glutine non celiaca va considerata unicamente dopo l’adeguata esclusione della MC


• MC e sensibilità al glutine non celiaca vanno ben differenziate allo scopo di evitare situazioni di carenza nutrizionale, complicanze della MC, rischi di MC e disturbi associati in familiari, e per non compromettere il grado e la durata di aderenza alla dieta aglutinata

– [Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza moderato].


Aspetti clinici della malattia celiaca nell ’adulto ... · • Biopsia duodenale nel sospetto...

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