ARNALDO CAPOZZI

La gravidanza in tridimensione

Edizioni ECOLAB

La gravidanzain tridimensione

testo-atlante di approccio per l’ecografia

a cura deldott. Arnaldo CAPOZZI

Edizioni ECOLABRoma2009

Titolo dell’opera: la gravidanza in tridimensioneP Novembre 2009Terza Edizione

ISBN 978-88-902399-3-9

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Nota: la medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica allargano continuamente gli orizzonti della nostra conoscenza. Pur garantendo la massima curadell’aggiornamento e nella correzione delle bozze, l’autore e l’editore declinano ogniresponsabilitàper errori od omissioni.

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Dello stesso Editore

Ecografia normale pelvica ed in gravidanza. Manuale e DVD per ostetriche ed infermieri.A. CAPOZZIEcografia normale pelvica ed in gravidanza. Manuale e DVD per studenti e medici. A.CAPOZZI. Presentazione del prof. C. MUCCIACCIO.

I

INDICE DEL MANUALE

Indice ……….……….………………………………………..……….. IL’Autore ………………………………………………………...….…. IIIIntroduzione ……………………….…………………………....……. IVCapitolo 1 Strumentazione- Strumentazione ……………..………………………………..….…. 1Capitolo 2 La pelvi femminile- Preparazione all’esame ecografico…………………………..……. 3- Utero: scansioni sovrapubiche…………………..………….……... 4- Utero: scansioni transvaginali…….....................................….…..... 6- Monitoraggio ovarico in cicli spontanei ............................……..... 9Capitolo 3 Primo trimestre di gravidanza- Introduzione ………………………………………………….….…. 12- Preparazione all’esame ecografico…………………….…….……. 12- Camera gestazionale ala quinta settimana ….…….……............... 14-C.R.L………………….…………………..……………………..……. 16- Ecografie transvaginali sesta-ottava settimana ........... ……......... 17- Nona settimana- Decima settimana ……………….....……........... 21- Undicesima settimana ……………………………........….….......... 22- Ricapitolando ……………………..……………………….….…….. 23- Dodicesima settimana ...….………………………......……............. 24- Tredicesima settimana ……,……………………………................. 25Capitolo 4 Secondo trimestre di gravidanza- Quattordicesima-Quindicesima settimana …...…..……................ 26- Sedicesima settimana …...……….. . ……........................................ 27- Colonna vertebrale sedicesima-diciassettesima settimana. 28- Diciottesima-Diciannovesima settimana …... ............ ……........... 29Capitolo 5 Secondo-terzo trimestre di gravidanza- Finalità dell’esame ecografico nel secondo trimestre………..….. 30- Sensibilità dell’ecografia…………………………………………… 31- Esame morfologico fetale………………. .……..….. ……............... 33Capitolo 6 Rappresentazione 3D del viso fetale- Rappresentazione 3D del viso fetale; esempi 41Capitolo 7 Annessi fetali- Liquido amniotico ..….............………………… …….……............ 46- Placenta: possibili sedi di impianto……................…….................. 46- Modalità differenti di rappresentazione del cordone ombelicale 48Capitolo 8 Terzo trimestre di gravidanza- Introduzione.………………………………………………………... 51- Esame flussimetrico materno-fetale introduzione…….….……... 53- Circolazione materno-fetale; sedi usuali di misurazione .. …….. 54- Esame flussimetrico materno-fetale ….………………….….……. 55Capitolo 9 Principali quesiti posti al medico ecografista-L’ecografia è innocua? …………....………….……....………….... 64-Quanti esami ecografici è bene eseguire ……….…….…............. 65- Ecografia e sindrome di Down……………….....…….…….….... 65-Il concetto di percentile (o centile) ………….…….....…………... 68-In che modo l’Ecografia calcola il peso del feto? …………..…... 68-L’Ecografia può mostrare il cordone intorno al collofetale? 69- Diagnosi di gravidanza extrauterina…………....………..……… 69-L’”office ecografia” o “ecografia di supporto” ……………….... 70Capitolo 10 Riflessioni nel nostro blog- Le procedure terapeutiche possono essere impregnate di …….. 71- Careggi: per non dimenticare………………………..……............. 76

II

Glossario………………………………………………………..…….. 78Bibliografia essenziale………………………………..……............. 80

III

L’AUTORE ..

È difficile, oggi, concepire lo sviluppo di una gravidanza senza ilcomplemento di informazione apportato dall’ecografia.Il medico che segue la donna resta il punto di riferimento perché integra tutti idati clinici e strumentali a disposizione.Lo scopo di questo atlante è rendere più accessibile il mondo della gravidanzamediante l’ausilio dell’ecografia. La parte descrittiva è stata la più lineare possibile, ben lungi da rilievi accademici.L’ecografia, nella sua ultima performance tridimensionale, ha spalancato l’ennesima finestra nel mondo del futuro bambino. La plasticità degli eventiassociati allo sviluppo fetale appare più colorata e vivace.Il manuale illustra la gravidanza con immagini selezionate.E' un libro insolito perché rivolto ai genitori senza trattare degli aspettirosei dell'essere genitori.Si è cercato di fornire nozioni di ecografia pursapendo che la tecnologia deve sempre rimanere sullo sfondo rispetto alleesigenze di umanità e solidarietà e che la trasformazione da adulti agenitori, da donne in madri, da uomini in padri non è ambito tipico dellatecnologia medica ma uno degli aspetti meravigliosi che scandiscono la nostravita.

Dott. Arnaldo Capozzi

IV

INTRODUZIONE

Il testo inizia con alcune premesse di anatomia normale della pelvi femminileper poi subito trattare il primo trimestre di gravidanza. Praticamente vengonoanalizzate tutte le settimane del primo e secondo trimestre; quindi la crescitafetale della fine del secondo trimestre ed il terzo trimestre viene rappresentatacon la ricostruzione tridimensionale del viso fetale nelle sue performances edin breve anche con la crescita dinamica dello scheletro fetale. Sonorappresentate in maniera più approfondita: l’esame morfologico fetale della fine del secondo trimestre e l’esame flussimetrico materno-fetale del terzotrimestre.Si tratta, fondamentalmente, di un testo-atlante di ecografia normale pelvicaed in gravidanza rivolto ai futuri genitori ed a chiunque sia desideroso diavere nozioni di base sullo sviluppo del feto.A completamento, verranno fornite risposte ai principali quesiti che la donnain gravidanza pone al medico ecografista.

Il termine tridimensione viene abbreviato in 3D.

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Capitolo 1Strumentazione

Fig. 1 - I trasduttori (le sonde) più frequentemente in uso.1) Sonda endocavitaria utilizzata in ginecologia-ostetricia ed in urologia.2) Sonda convessa per lo studio dell’addome ed in ginecologia-ostetricia.3) Sonda volumetrica 3D e 4D per lo studio dell’addome ed in ginecologia-ostetricia.4) Sonda lineare 3D e 4D per lo studio degli organi superficiali e dellavascolarizzazione periferica.5) Sonda lineare per lo studio degli organi superficiali e della vascolarizzazioneperiferica.

La fig. 1 mostra i trasduttori, cioè le sonde ecografiche il cui cristallo,vibrando, crea ultrasuoni. Esistono numerose varianti di sonde ecografiche;sono state evidenziate quelle più usate dall’Autore. Grazie alla velocità di emissione e ricezione dell’eco ed alla digitalizzazione delle informazioni, è possibileottenere un’immagine ecografica con connotati di tempo reale.Per ottenere l’immagine sullo schermo è necessarial’interposizione tra la sonda ed il piano cutaneo di una sostanzaultrasonoconduttrice nota come gel(fig. 2 a lato). Essa permette dieliminare gli artefatti che si creanonelle zone più superficiali ed un

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migliore scorrimento della sonda sulla cute.

L’associazione della metodica ecografica con l’effetto Doppler ha permesso di aggiungere all’immagine ecografica tradizionale l’analisi dei flussi del sangue.

Nell’ecografia tridimensionale (3D), il computer dell’ecografo immagazzina un numero elevato di sezioni, normalmente da 50 a 200, allineate a formareuna piramide tronca. Ogni loro punto presenta proprie coordinate spaziali suitre assi (x, y, z) che vengono sfruttate dal computer dell’ecografo per ricostruire i piani tra loro ortogonali e quindi per la ricostruzione spaziale delvolume esaminato.

Gli ecografi 4D consentono la visione tridimensionale in tempo quasi reale. Sitratta di successivi volumi ecografici ricostruiti rapidamente, associando ilparametro temporale alle coordinate spaziali degli echi riflessi. La definizionedell’immagine così ottenuta è generalmente inferiore a quella permessa dalle comuni sonde per l’ecografia bidimensionale.

Appare ancora valido quanto affermato da Platt.

Non esiste, a tutt’oggi, la prova incontrovertibile della superioritàdell’ecografia 3D, ma il piccolo, sostanziale aumento dell’accuratezza diagnostica riportato è incoraggiante.

Platt LD. Three – dimensional ultrasound, 2000.Ultrasound Obstet Gynecol, 16:295, 2000

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Capitolo 2LA PELVI FEMMINILE

Preparazione all’esame ecografico

L’esame ecografico della pelvi può essere eseguito nella modalità sovrapubica o nella modalità transvaginale. Nel caso della modalità sovrapubica, dettaanche transaddominale perché la sonda ecografica è disposta sull’addome, è necessario avere la vescica discretamente distesa, ma non eccessivamente,affinché il liquido vescicale permetta la visualizzazione delle struttureposteriori. Per ottenere la vescica piena viene consigliato di finire di bere 3-4bicchieri di acqua un’ora prima dell’esame. Nella modalità transvaginale non è necessario avere la vescica piena.Si distinguono due aspetti morfologici dell’utero: l’utero normoversoflesso e l’utero retroversoflesso; la differenza è nella posizione del fondo: anteriore o posteriore. Il fondo dell’utero è mobile e, aumentando di volume in gravidanza, si dispone anteriormente.

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Utero: scansioni sovrapubiche

Fig. 3 - Immagine schematica di utero normoversoflesso in giovane donna evidenziatomediante scansione sovrapubica longitudinale. L’elevata risoluzione permette didifferenziare tra loro i tessuti uterini ed in particolare la muscolatura (miometrio) e lamucosa interna (endometrio). L’angolo di versione è l’angolo tra vagina e collo dell’utero; l’angolo di flessione è l’angolo tra il collo ed il corpo dell’utero.

Fig. 4 - Scansione sovrapubica longitudinale di utero normoversoflesso in giovane donna.L’utero si visualizza posteriormente alla vescica distesa. L’asse longitudinale è compreso tra gli asterischi gialli; il diametro antero-posteriore è compreso tra gli asterischi marroni. Learee bianche dietro l’utero sono le anse intestinali.

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Fig. 5 - Utero retroversoflesso in giovane donna.

Fig. 6 - Scansione sovrapubica longitudinale di utero retroversoflesso in giovane donna.L’angolo di versione dell’utero dipende dalla posizione del fondo, l’angolo di flessione dalcorpo.

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Utero: scansioni transvaginali

Fig. 7 - Scansione longitudinale transvaginale di utero normoversoflesso in giovane adulta.

Fig. 8 - Scansione longitudinale transvaginale di utero retroversoflesso in giovane adulta.

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Con l’approccio transvaginale è possibile una valutazione qualitativadell'endometrio associato alla misurazione del suo spessore. Durante la faseproliferativa, l'endometrio diventa iposonico e si ispessisce misurando al 7°-8° giorno circa 5-7 mm; raggiunge uno spessore di circa 8-17 mm in faseperiovulatoria con aspetto ecografico a "tre linee".Dopo l'ovulazione, l’endometrio diventa omogeneamente iperecogeno e aumenta di spessore per poi ridursi nella fase luteale tardiva fino allamestruazione.

Fig. 9 - Scansione transvaginale longitudinale di utero normale in giovane adulta. Siriconoscono il miometrio e l’endometrio. L’endometrio è ipoecogeno (scuro) intorno alla linea iperecogena (chiara) della cavità uterina (nono giorno del ciclo).

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Fig. 10 - Utero normoversoflesso in giovane donna. La linea bianca al centro dell’utero è l’area di collabimento delle pareti miometriali. Siamo alla fine del ciclo.

Fig. 11 - Scansione longitudinale transvaginale di utero normoversoflesso in fasepremestruale. Accentuazione dell’endometrio (frecce gialle) che appare iperecogeno. Gli spot colorati sono i vasi uterini evidenziati con ecocolor-Doppler.

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Monitoraggio ovarico in cicli spontanei(Ovaio in scansioni transvaginali con il follicolo in varie fasi di maturazione)

L’ecografia ovarica ha lo scopo di studiare lo sviluppo follicolare, l’ovulazione, la formazione del corpo luteo sia in cicli spontanei che indotti. Il monitoraggio ecografico dell’ovulazione inizia nei ciclispontanei al 6°-7°giorno del ciclo durante la fase follicolare precoce in cui si possonodistinguere un numero variabile di follicoli antrali di 3-5 mm.

Fig. 12 - Ovaio con due follicoli a riposo. Il follicolo è l’evidenziazione morfologica della funzione ovarica; esso racchiude la cellula uovo. I follicoli misurano circa 5 mm.

Dall'8°-9° giorno inizia la selezione del follicolo dominante che a tale stadiomisura circa 10 mm. Le dimensioni follicolari sono calcolate effettuando lamedia dei due diametri massimi. La crescita del follicolo aumenta di circa 1,5-2 mm al giorno fino ad arrivare ad un diametro periovulatorio di circa 21-22mm, con una variabilità individuale che va da 17 a 27 mm.L’ovulazione può avere una cadenza variabile per cui, dal momento in cui si individua un follicolo di 15-16 mm, nel caso di monitoraggio follicolare, èbene che il controllo sia quotidiano. Al color-power Doppler è possibilestudiare la vascolarizzazione perifollicolare che appare più marcata attorno alfollicolo dominante. Avvenuta l'ovulazione, le pareti follicolari diventanoirregolari ed entro 24-48 ore è possibile osservare il corpo luteo.

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Fig. 13 - Ovaio con follicolo preovulatorio di circa 2 cm; siamo a metà del ciclo. Il follicoloovulatorio è il follicolo maturo in attesa della fecondazione. I segnali color ai bordi delfollicolo rappresentano la formazione di nuovi vasi nel momento della presunta ovulazione.

Fig. 14 - Ovaio con corpo luteo. Il corpo luteo è il follicolo ovulatorio trasformatosi dopol’ovulazione. Il follicolo, maturando, modifica il suo aspetto divenendo più chiaro e più vascolarizzato. Si osservino i margini detesi, il contenuto con fine scattering interno, ilcollabire delle pareti nelle fasi più avanzate del ciclo e la vascolarizzazione periferica (partecolorata alla periferia-frecce blu).

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Altro segno dell'avvenuta ovulazione è la comparsa di una falda liquida nelcavo del Douglas. Il Doppler pulsato mostra alta impedenza e bassa velocitàall'interno di questi vasi.

È possibile con il color Doppler anche lo studio del flusso ematico delle arterieovariche durante le varie fasi del ciclo. Le resistenze ovariche vanno valutatequando il follicolo è di circa 15 mm: appaiono alte all'inizio della fasefollicolare e si riducono progressivamente raggiungendo un minimo nella faseluteinica tardiva.

Poco prima dello scoppio follicolare si ha aumento della vascolarizzazione eriduzione delle resistenze. Tale flusso è presente anche attorno al corpo luteoche appare in color flow come un anello che lo circonda a formare unaimmagine detta "ring of fire". Il corpo luteo gravidico è il corpo luteotrasformatosi dopo la fecondazione; esso stimola la produzione di ormoni perfavorire l’evoluzione dellagravidanza e di norma scompare alla fine delprimo trimestre di gravidanza.Nelle fasi iniziali della gravidanza è possibile evidenziarecontemporaneamente il corpo luteo gravidico nel contesto di un ovaio ed ilfeto all’interno della camera gestazionale.

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Capitolo 3PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

La gravidanza viene calcolata, per definizione, dal primo giorno dell’ultima mestruazione e la sua durata è circa 280 giorni anche se il concepimentoavviene all’ovulazione cioè circa 14 giorni dopo il primo giorno dell’ultimo ciclo (266+14 giorni=280 giorni).Nella terminologia di uso clinico, quindi, l’età gestazionale viene riferita all’età mestruale, indicata come primo giorno dell’ultima mestruazione e calcolata o in settimane gestazionale iniziate o, seguendo la prassiinternazionale, in settimane gestazionali terminate. Si usa, di norma, laclassificazione in settimane e giorni completati. Conseguentemente, la sestasettimana gestazionale va da cinque settimane ed un giorno fino alla sesta ezero giorni (una nomenclatura più omogenea ed unificata nell’indicazione dell’età gestazionale sarebbe sicuramente auspicabile).

Per “primo trimestre”si intende il periodo di età gestazionale fino a 13settimane e 6 giorni.Si definisce “embrione”il prodotto del concepimento fino a 10 settimanecompiute (fino a 10 settimane e 0 giorni di età gestazionale), si definisce“feto”da 10 settimane e 1 giorno in poi.L’esame ecografico può essere effettuato per via transaddominale o transvaginale con ecografo in tempo reale dotato di sonda addominale dialmeno 3,5 MHz e/o di sonda vaginale di almeno 5 MHz.

Preparazione all’esame ecografico

Nel primo trimestre di gravidanza è preferibile eseguire l’ecografia per via transvaginale: vista la vicinanza della sonda ecografica all’utero, è possibile ottenere una migliore definizione dell’immagine. Inoltre, questo tipo di esame è meglio tollerato dalle pazienti in quanto eseguito a vescica vuota, alcontrario dell’esame transaddominale che richiede la distensione vescicale.Un ulteriore vantaggio dell’ecografia transvaginale è la possibilità di eseguirla in particolari condizioni quali la retroversione uterina e l’eccessiva adiposità della parete addominale materna che, notoriamente, rendono più difficilel’esame sovrapubico. Non esiste prova di alcuna lesività dell’ecografia transvaginale sul prodotto del concepimento ma che, al contrario, leinformazioni da essa ricavabili appaiono indispensabili per una correttacondotta clinica. La profondità di visualizzazione delle sonde transvaginali ècirca 10 cm, per cui, questo tipo di esame viene eseguito nelle prime settimanedi gestazione. Nel secondo e terzo trimestre l’approccio transvaginale si limita

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allo studio dell’inserzione placentare soprattutto se patologica (placentaprevia) o della grossa parte fetale presentata.Il primo segno ecografico di una gravidanza iniziale è la visualizzazione dellacamera gestazionale. La presenza del sacco gestazionale può esseredimostrata attendibilmente tra il 32° ed il 36° giorno dall’ultima mestruazione. Il sacco gestazionale raggiunge alla 5a settimana un diametro di 5-6 mm.L'ulteriore accrescimento del sacco gestazionale ammonta a circa 1 mm algiorno.A partire dalla 5a settimana gestazionale, con l’esame per via transvaginale, èvisualizzabile il sacco vitellino come struttura tondeggiante all’interno della piccola camera gestazionale. Il sacco vitellino ha funzione nutritiva perl’embrione e cresce continuamente raggiungendo i 5,5 mm circa alla 10a

settimana di gestazione, poi regredisce.

Primo trimestre di gravidanza

Vanno ricercati i seguenti parametri (1):

A. Presenza o assenza di camera ovulare all’interno dell’utero. B. Identificazione di embrione/feto.C. Numero di embrioni/feti.D. Presenza o assenza dell’attività cardiacarilevata in B-mode o in M-mode(in pratica si tratta di semplice registrazione del battito senza possibilità diascoltarlo; ndr). E’ sconsigliato l’utilizzo del Doppler pulsato (e quindi anche la possibilità di ascoltare il battito cardiaco; ndr) o colore per la rilevazionedell’attività cardiaca nel periodo embrionale (fino a 10 settimane e 0 giorni) Misura del diametro medio della camera ovulare (se non è evidenziabilel’embrione) oppure della lunghezza cranio-caudale (CRL) oppure deldiametro biparietale (BPD o DBP).E. I valori biometrici devono essere comparati con la curva di riferimentoutilizzata segnalando se la datazione ecografica corrisponde all’età gestazionale anamnestica.F. Misura dell’embrione/feto: lunghezza cranio-caudale (CRL) e/o diametrobiparietale (BPD o DBP). Il CRL va misurato con l’embrione/feto in scansione sagittale, in posizione neutra (né iperesteso né iperflesso), escludendo il saccovitellino. Il CRL misurato fra 7 e 11 settimane ha una accuratezza di + 3-4giorni nel 95% dei casi. Si consiglia la misura del BPD a partire da 12settimane compiute. Il BPD misurato fra 12 e 16 settimane (più di 21 mm) haun’accuratezza di + 3-4 giorni nel 95% dei casi. Le curve di riferimentoutilizzate possono essere scelte da ogni operatore/centro; è consigliatoindicare nel referto i valori di riferimento per ogni settimana. Se i valoribiometrici rilevati non corrispondono, la ridatazione (che non deve essereinferiore ad una settimana) va refertata.G. Valutazione delle regioni annessiali e della morfologia uterina.

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H. Eventuali consigli per controlli ecografici successivi.I. Eventuali limiti dell’esame (obesità, non accettazione della donna adeffettuare l’esame per via transvaginale in caso di reperto non dirimente all’esame eseguito per via transaddominale, ecc.).

L’esame ecografico nel primo trimestre di gravidanza non ha come finalità la ricerca di eventuali malformazioni dell’embrione/feto.

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Immagini della camera gestazionale alla quinta settimana:

Fig. 15 –Ecografia tradizionale. Scansione transvaginale di utero alla fine della quartasettimana-inizio quinta. La freccia gialla indica la camera gestazionale.

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Fig. 16 - Ecografia tradizionale. Scansione transvaginale di utero ingrandito, gravido, allaquinta settimana di gravidanza. La camera gestazionale è unica, di mm 8. All’interno della cavità gestazionale si rileva il sacco vitellino, una struttura tondeggiante (come un anello)con funzione nutritiva per l’embrione.

Fig. 17 - Ecografia 3D transvaginale. Camera gestazionale alla quinta settimana. La cameragestazionale, in questo caso, è unica, di circa 7 mm. In quest'epoca ancora non èvisualizzabile con certezza l'embrione. All’interno della camera gestazionale sirileva il saccovitellino: un sottile anello tondeggiante di 2 mm all’interno della cavità corionica. Esso ha funzione nutritiva per l’embrione, raggiunge circa 5,5 mm alla decima settimana di gravidanza, poi scompare rapidamente.

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Una percentuale di gestanti variabile tra il 20 ed il 50% lamenta perdite disangue nelle prime settimane di gestazione. Questo sanguinamento ègeneralmente attribuibile alla metrorragia da impianto cioè al modestosanguinamento provocato dall’annidamento della camera gestazionale e ciò èfisiologico. Il 20-30% delle gestanti può giungere, però, ad una vera e propriaminaccia d’aborto per l’estensione dell’emorragia.

Il C.R.L.

Calcolando la lunghezza dell’embrione dall’estremo cefalico al margine esterno del bacino con esclusione degli arti ovvero il C.R.L. (crown-rumplength) è possibile definire l’epoca gestazionale effettiva che potrebbe essere differente dall’epoca di amenorrea dichiarata. Il C.R.L. è un indice biometrico eseguibile dalla sesta, alla tredicesima settimana e presenta attendibilità del90%. Le ecografie successive stabiliranno lo sviluppo fetale rispetto a quantorilevato con il C.R.L. della prima ecografia.

Bisogna considerare che la gravidanza viene calcolata per definizione dalprimo giorno dell’ultima mestruazione e la sua durata è circa 280 giorni anchese il concepimento avviene all’ovulazione cioè circa 14 giorni dopo il primo giorno dell’ultimo ciclo (266+14 giorni=280 giorni).

Tabella 1

Le ecografie successive, se non differentemente specificato, sono 3D.

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Primo trimestre di gravidanza. Esempi di ecografie transvaginali.

Nella camera gestazionale, alla sesta-settima settimana, si evidenzial’embrione con la sua forma a virgola ed in particolare il suo polo cefalico(testa) che ne rappresenta circa il 50% del totale. Il C.R.L. dell’embrione è circa 1 cm. Gli arti sono soltanto un abbozzo. Nella camera gestazionale sirileva anche il sacco vitellino con la sua forma ad anello. Un esile peduncolounisce l'embrione al sacco vitellino.

Figg. 18 A-B Sesta settimana.

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Fig. 19 - Fine della settima settimana. Asterischi: abbozzo degli arti.

L'amnios è un annesso embrionale che, come una sacca membranosa,circonda e protegge l'embrione. L'amnios è inizialmente a contatto con ilcorpo dell'embrione poi aumenta di volume con la produzione e l'accumulodi liquido amniotico. L’embrione è sospeso nel suo interno attraverso il cordone ombelicale. Aumentando il liquido amniotico, si incremental'espansione dell'amnios sino a farlo aderire alla superficie interna del corion(o, più semplicemente, della cavità uterina) circa alla fine del primo trimestre(fig. 20).

Fig. 20

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Fig. 21 - Ottava settimana inizio. Asterischi: abbozzo degli arti. Il CRL è circa 2 cm.

Fig. 22 - Ottava settimana. Asterischi: abbozzo degli arti.

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Fig. 23 - Ottava settimana di gravidanza. Il C.R.L. dell'embrione è 18 mm e l’esame è stato eseguito con sonda transvaginale. Appare ben evidente il sacco amniotico che, esattamentecome un "sacco", avvolge l'embrione (nascosto nell'interno). L'interfaccia acusticaestremamente favorevole permette di evidenziare piccoli rilievi di superficie dellamembrana amniotica. E' ben evidente anche l’aspetto a “sacco” del sacco vitellino nonchè la sua posizione extramniotica e il dotto che lo unisce all’embrione.

Fig. 24 - “Eliminazione” computerizzata di parte della membrana amniotica. Con la sezione del sacco vitellino si ottiene il suo aspetto ad anello molto familiare.

Le restanti immagini sono eseguite con scansioni per via sovrapubica.

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Fig. 25 - Nona settimana.

Fig. 26 - Decima settimana. Il CRL è circa 35 mm.Lo sviluppo della regione facciale durante il secondo mese è dominato dallemodificazioni che portano alla formazione del naso; il collo è nettamenteseparato dal polo cefalico; si possono delineare gli arti superiori ed inferiori.Notare la posizione extramniotica del sacco vitellino. all’undicesima settimana di gestazione. La parete addominale appare piuttosto globosa perl’entrata fisiologica di parte dell’intestino fetale nel cordone ombelicale.

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Fig. 27 - Undicesima settimana.

Fig. 28 - Undicesima settimana. Esame eco-doppler. Battito cardiaco. La frequenza cardiacafetale nelle prime settimana di gravidanza presenta variazioni comprese tra i 120 ed i 180battiti al minuto che possono essere registrate facilmente con l’effetto Doppler.

La frequenza cardiaca fetale nelle prime settimana di gravidanza presentavariazioni comprese tra i 120 ed i 180 battiti al minuto che possono essereregistrate facilmente con l’effetto Doppler battito cardiaco al primo trimestre.

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RICAPITOLANDO:come descritto nell’introduzione del capitolo, in ecografia si misura la lunghezza cranio-caudale (C.R.L.) e non la lunghezza totale del feto.Il C.R.L. ed il peso qui riportati hanno semplice valore indicativo.

Fig. 29 - Schema riassuntivo delle prime undici settimane di gravidanza.

Sesta settimana: C.R.L. mm 3-4; grammi 0,04.

Settima settimana: C.R.L. mm 10; grammi 0,07.

Ottava settimana: C.R.L.mm 16; grammi 1.

Nona settimana: C.R.L. mm 28;grammi 7.

Decima settimana: C.R.L. mm 37;grammi 9.

Undicesima settimana: C.R.L. mm 47; grammi11.

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Si ricorda che è sconsigliato l’utilizzo del Doppler pulsato o colore per la rilevazione dell’attività cardiaca nel periodo embrionale (fino a 10 settimane e 0 giorni) (1).

Fig. 30 - Fine dell'undicesima settimana-inizio della dodicesima. La lunghezza cranio-caudale (CRL) del feto in quest’epoca è circa 5 cm. In questo periodo la maggior parte delle strutture fetali sono ormai riconoscibili.

Fig. 31 - Dodicesima settimana.

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Fig. 32 - Tredicesima settimana. Il C.R.L. è circa 70 mm.

Le immagini riportate in questo manuale sono state ottenute grazie a fattoritecnici favorevoli …

Fig. 33 - … a volte “troppo” favorevoli. Tredicesima settimana.

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Capitolo 4SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

Fig. 34 - Quattordicesima settimana. Il C.R.L. è circa 7 cm.

Fig. 35 - Quindici settimane.

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Fig. 36 - Sedicesima settimana. Le dimensioni del feto alla sedicesima settimana sono tali danon rientrare per intero nello schermo dell’ecografo. Il feto è lungo circa 14 cm e pesa 120 gr.

Fig. 37 - Sedicesima settimana.

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Mentre i cambiamenti cui va incontro il feto sono molto rapidi, nella madrevanno più a rilento. L’utero è cresciuto in maniera da riempire la pelvi e può essere palpato nella parte bassa del ventre, al centro del pube. Non è ancorapossibile sentire il piccolo muoversi.

Le immagini soprariportate sono ecografie 3D eseguite nella modalità detta disuperficie. E' anche possibile la rappresentazione 3D trasparente; con essa,ogni singolo punto di ciascuna sezione ecografica originale viene calcolatocome se fosse trasparente e vengono messe in risalto le strutture piùriflettenti. Quest'ultima modalità è utile per lo studio morfologico delle ossa.

Fig. 38 - Rappresentazione 3D di trasparenza della colonna toracica e lombo-sacrale allasedicesima-diciassettesima settimana.

Nella rappresentazione 3D trasparente, ogni singolo punto di ciascunasezione ecografica originale viene calcolato come se fosse trasparente evengono messe in risalto le strutture più riflettenti. Nella modalità 3D èpossibile ruotare l’immagine con grande elasticità.

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Fig. 39 - Ricostruzione 3D del viso fetale alla diciottesima settimana di gravidanza. Sidelineano la fronte, le orbite, il naso, la bocca e la mandibola.

Fig. 40 - Viso fetale alla diciannovesima-ventesima settimana di gravidanza.