A.P.S.P. S. Spirito - Fondazione Montel 2013/APSP e... · crescente peso delle malattie croniche e...

A.P.S.P. "S. Spirito - Fondazione Montel"

IL QUADRO DI RIFERIMENTO “Transizione epidemiologica”

passaggio dalla prevalenza delle malattie infettive al crescente peso delle malattie croniche e degenerative


«Domanda espressa» legata alla non autosufficienza

• necessità di continuità assistenziale a domicilio

• maggiore contiguità tra ospedale e territorio

«Domanda multidimensionale»

• incerto il confine tra intervento sociale e sanitario

Siamo di fronte ad un bisogno plurimo che richiede «risposte integrate» e spesso continuative

SCENARI FUTURI

Le caratteristiche di “universalità” ed “equità” dei sistemi socio-sanitari pubblici rischiano di essere compromesse

Gli scenari demografici attuali, la tutela delle categorie più fragili della popolazione, i vincoli di risorse economico-finanziarie, impongono pertanto di pensare e strutturare sistemi sanitari in grado di garantire la massima integrazione tra servizi

Intreccio virtuoso di sussidiarietà verticale (Provincia, Comuni, Comunità di Valle) e orizzontale (Azienda sanitaria, Servizi sociali, privato sociale, famiglie, cittadini), basato sulla costruzione di un sistema coordinato di servizi sociali e sanitari

«Percorsi assistenziali integrati» che soddisfano bisogni di salute e di protezione sociale … anche per lunghi periodi attraverso la continuità tra cura e riabilitazione


L’integrazione delle politiche sociali e delle politiche per la salute diventa uno strumento per:

rispondere a bisogni sempre più complessi, multidimensionali e differenziati: a ciascun problema sociale non risolto si associa un problema sanitario e viceversa

ricercare forme più significative di alleanza tra pubblico e privato

valorizzare le comunità locali quale soggetto e luogo in cui si sviluppa la “comunità che si prende cura” (welfare community)

curare una programmazione unitaria socio-sanitaria che contenga strumenti di monitoraggio e valutazione delle diverse attività poste in campo

implementare interventi non strettamente clinici per incidere favorevolmente sugli altri determinanti della salute

Sono prestazioni sociosanitarie quelle attività dove l’atto terapeutico è «inseparabile» da azioni di assistenza alla persona


Normative nazionali e provinciali

Riferimenti nazionali

• (DPR 616/1977, L. 833/1978, DPCM 08/8/1985). Il D.Lgs 229/1999 e il DPCM 14/02/2001 danno definitivamente forza al tema dell’integrazione socio-sanitaria

• L. 328/2000 e le linee di indirizzo tracciate dal D.Lgs. 502/1992, hanno favorito la ricerca di meccanismi di governance tra aziende sanitarie, privato sociale e amministrazioni locali nonché contribuito a sviluppare una pianificazione e una organizzazione dei servizi, sempre più socio-sanitaria

In Provincia di Trento il tema dell’integrazione socio-sanitaria è ripreso nella

• legge provinciale in materia di politiche sociali, n. 13 del 2007 (art. 41)

• legge provinciale sulla tutela della salute n. 16 del 23 luglio 2010 (art. 21)


Legge provinciale sulla tutela della salute n. 16 del 23 luglio 2010 (art. 21)

modalità operative di integrazione socio-sanitaria:

• i Punti Unici Provinciali di Accesso quali “moduli organizzativi integrati con i servizi sociali, diretti all’orientamento e alla presa in carico del cittadino”

• la valutazione multi dimensionale integrata (UVM) per l’accesso a servizi a elevata integrazione sanitaria

• l’elaborazione di un progetto individualizzato di intervento da parte delle UVM

• la verifica nel tempo da parte dell’UVM degli esiti del percorso definito.


Dal curare al prendersi cura

Il Punto Unico

provinciale di accesso


Perché?

Attualmente in Trentino ci troviamo a poter offrire sul versante sociale e sanitario una molteplicità di interventi e servizi di diversa natura forniti e gestiti da enti diversi (Servizi sociali, Azienda sanitaria, Servizi e Agenzie provinciali, privato sociale autorizzato e/o accreditato): • assistenza domiciliare, assistenza domiciliare integrata • assistenza in centri diurni, residenziali, semiresidenziali, alloggi protetti,

residenze sanitarie assistenziali etc… • interventi contributivi, previdenziali, di sostegno al reddito • presidi medici, protesi, ausili • assistenza socio-educativa e scolastica • etc… Assistiamo spesso a un appesantimento delle procedure che oltre a far ricadere sul beneficiario l’onere di muoversi tra uffici ed enti diversi, rischiano di generare inappropriatezza negli interventi e scarsa possibilità di valutarne gli esiti.


Che cos’è il PUA?

valutazione

presa in carico della persona con

un bisogno complesso

informazioni, orientamento,

accompagnamento


A chi si rivolge?

tutti i cittadini in situazione di fragilità.

bisogni socio-sanitari complessi


anziani non autosufficienti, persone affette da disabilità (fisiche e psichiche) o con

gravi patologie croniche, terminali o invalidanti, persone dipendenti da

sostanze e non solo e loro famigliari

Come funziona


La presa in carico


La presa in carico


Hospice Altro …


Chi vi lavora

• équipe base di operatori (infermiere/a, assistente sociale, assistente amministrativo/a)

Dove è ubicato

• il “patto” tra Azienda Sanitaria e Comunità di Valle

CONCLUSIONI


Il Punto unico d’accesso - frutto di un’intesa forte PAT-Comunità di Valle-APSS – rappresenta nei fatti lo strumento per razionalizzare e coordinare l’accesso ai servizi esistenti sul territorio con questi obiettivi specifici:

allocazione delle risorse pubbliche secondo un ordine di priorità deciso secondo criteri di efficacia/efficienza ed equità;

appropriatezza degli interventi e dei percorsi assistenziali proposti;

coerenza tra domanda e offerta di servizi;

copertura del servizio in relazione alle dimensioni del territorio;

omogeneità nella qualità e negli standard di servizio resi;

garanzia al cittadino di vedersi proposto un percorso diagnostico-trattamentale-assistenziale che tenga conto della sua situazione complessiva e dell’insieme delle prestazioni/interventi a cui avrebbe diritto;

sostenibilità finanziaria delle scelte operate e del loro impatto sul sistema complessivo.

Offerta dei servizi


Progetti per il futuro Denominazione del Progetto

• Servizi integrati di tipo socio-sanitaria a domicilio

Ubicazione

• In via sperimentale il Progetto sarà proposto alla popolazione della Valle dei Mocheni per poi essere esteso a tutto il territorio della Comunità.

Soggetto responsabile

• Comunità Alta Valsugana e Bersntol

Soggetto gestore

• A.P.S.P. S.Spirito – Fondazione Montel di Pergine Valsugana (TN)

Gestione progetto

• Il progetto è gestito dall’A.P.S.P. che si avvarrà di personale, dipendente e/o in convenzione.

Durata del Progetto

• Il Progetto sarà sviluppato in via sperimentale nel corso del 2013 per consolidarsi nel 2014.


Progetti per il futuro

Finalità del progetto

• Garantire la permanenza della popolazione anziana al domicilio

• Aumentare la tutela socio-sanitaria.

• Ritardare il più possibile l’inserimento in RSA

• Promuovere una cultura orientata alla massima integrazione socio-sanitaria.

• Favorire il radicamento territoriale anche inconsiderazione della tutela della minoranza etnica

Obiettivo

• Erogare prestazioni infermieristiche a domicilio

• Sperimentazione Telemedicina

• Erogare prestazioni fisioterapiche a domicilio

• Promuovere percorsi di informazione e formazione ai familiari e ai caregiver

• Effettuare il servizio trasporto disabili per visite, esami,…

• Attivare un osservatorio delle dipendenze da fumo e alcool

• Attivare la struttura di S. Orsola quale Casa di soggiorno a bassa soglia assistenziale


Servizio infermieristico a domicilio (SID)


Finalità:

•Collaborare con i Medici di Famiglia (MMG) per l’assistenza ai malati a domicilio.

•Promuovere la deospedalizzazione.

•Contribuire al mantenimento della persona malata nel proprio ambiente.

•Dare supporto educativo e di sostegno al malato e alla famiglia.

•L’Infermiere domiciliare nel momento in cui prende in carico il cliente / utente esegue la valutazione infermieristica dei bisogni assistenziali della persona, attraverso una raccolta dati strutturata che si conclude nell’identificazione del problema assistenziale.

•La pianificazione assistenziale prevede la definizione di obiettivi, atti infermieristici da attuare per risolvere i problemi dell’utente e la valutazione delle performance attese.

•Al momento della presa in carico l’Infermiere concorda con l’utente e/o il familiare il contratto nel quale viene definito l’impegno del SID (Servizio Infermieristico Domiciliare), del familiare o cliente, di altri servizi coinvolti nella gestione del caso.

Attività tecniche:

•TERAPIA INTRAMUSCOLARE, CALCIPARINA, INSULINA E STICK

•CATETERINI EPIDURALI E/O PERIDURALI

•PRELIEVI EMATICI (ORDINARI ed URGENTI)

•ESAMI MICROBIOLOGICI (urinocoltura, tamponi di ferite, raccolta escreto, ecc)

•RILIEVO PRESSIONE ARTERIOSA

•NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE

•CLISTERE EVACUANTE

•MEDICAZIONI

•STOMIE

•CATETERISMO VESCICALE

•IPODERMOCLISI

Altre attività:

•Supporto educativo alla famiglia per la gestione burocratica delle pratiche assistenziali;

•Supporto logistico;

•Formazione badanti e/o caregiver;

Servizio fisioterapico a domicilio


Finalità:

• Collaborare con i Medici di Famiglia per l’assistenza ai malati a domicilio.

• Promuovere la deambulazione

• Contribuire al mantenimento dell’autonomia funzionale della persona malata nel proprio ambiente.

• Dare supporto educativo e di sostegno al malato e alla famiglia.

Attività tecniche:

• Valutazione funzionale del paziente.

• Predisposizione del programma riabilitativo.

• Esecuzione di trattamenti fisioterapici mediante terapie del movimento e terapie manuali volti alla riabilitazione funzionale di deficit conseguenti a patologie a varia eziologia, in ambito ortopedico (quadri algici e degenerativi delle principali articolazioni e della colonna, ecc.), neurologico (ictus, traumi cranici, sclerosi multipla, SLA, morbo di Parkinson, ecc.), postchirurgico (fratture, protesi d'anca e ginocchio, chirurgia della spalla, ecc.) e respiratorio.

• Rieducazione delle principali funzioni motorie (prensione e manipolazione, esecuzione dei passaggi posturali, deambulazione ed equilibrio, ecc).

• Valutazione e proposta di adozione di ausili, in collaborazione con il medico fisiatra ed i tecnici ortopedici.

• Addestramento dei caregiver rispetto alla corretta esecuzione delle manovre di trasferimento e di posizionamento del paziente a letto e sugli ausili.

• Addestramento del paziente e dei familiari all'utilizzo degli ausili per la deambulazione (girelli, bastoni, ecc.), per gli spostamenti (carrozzine, seggioloni polifunzionali, ecc.) e per i trasferimenti (verticalizzatori, sollevatori ad imbrago, pedane girevoli, teli antiattrito, ecc).

• Valutazioni sull'adeguatezza dell'ambiente domestico ed eventuale proposta all'adattamento dello stesso al fine di renderlo maggiormente idoneo alle esigenze del paziente.

Grazie!

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