Appunti presi a lezione della parte speciale del corso di diritto regionale.

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I servizi sociali.Per servizi sociali intendiamo: “tutte quelle attività di erogazione e di predisposizione di servizi o di prestazioni economiche che sono destinate a superare o rimuovere le situazioni di bisogno e di difficoltà che una persona può incontrare nel corso della sua vita” (testo originale della legge 1998). Nella nostra Costituzione i servizi sociali sono richiamati in modo più o meno diretto da alcuni articoli, come per esempio l'art. 31 per la tutela alla famiglia; l'art. 35, 1° comma per la tutela al lavoro; art. 38 per la tutela dei disabili. Nei fatti dopo l'adozione della Costituzione mancava in Italia una legge organica (o di settore) espressamente dedicata ai servizi sociali, i quali erano oggetto di discipline settoriali ad esempio la legge dedicata ai non vedenti, ai giovani, ai portatoti di handicap, ai dipendenti da droghe oppure leggi dedicate agli stranieri. L'assenza di una disciplina unitaria era dovuta a tre cause:

– mancava in Italia una disciplina dedicata alla famiglia in quanto le politiche per la famiglia non erano considerate importanti dai giuristi;

– c'era un forte divario tra nord e sud del paese, accentuato dal fatto che la scelta sugli indirizzi della spesa e l'individuazione degli interventi di assistenza spettava agli enti locali;

– mancava nel settore il condizionamento dell'Unione Europea.Dal punto di vista delle materie i servizi sociali venivano ricondotti a 3 diverse materie:

– Beneficenza pubblica, si intendeva il bene volere di soggetti pubblici o privati nei confronti di persone in difficoltà.

– L'assistenza sociale, ovvero l'impegno della collettività nel rimuovere una situazione di difficoltà.

– Previdenza sociale, ovvero la condivisione dei rischi.Di queste tre materie solo la beneficenza pubblica rientrava tra le materie di competenza concorrente tra Stato e regioni. Per quanto riguarda le funzioni amministrative anche i servizi sociali vengono coinvolti nel processo di decentramento avuto in Italia dopo gli anni '70. Nel 1972, primo decentramento, vengono trasferite alle regioni solo le competenze in materia di beneficenza pubblica, l'unica in cui vi era la competenza legislativa. Nel 1977, con il secondo trasferimento, viene trasferita alle regioni anche l'assistenza sociale considerata come un pezzo della beneficenza pubblica. Con le leggi del 1977 per servizi sociali si intendeva un settore che comprende diverse materie; mentre nel 1997 i servizi sociali vengono intesi come una materia che fa parte di un settore più ampio denominato “servizi alla persona e alla comunità”. In questo periodo si percepiscono altri segnali del diverso modo di concepire i servizi sociali:

1. Viene istituito dallo Stato un fondo nazionale per le politiche sociali.2. Si comincia a mettere la famiglia come soggetto delle politiche sociali.3. Al centro del sistema viene considerata in modo più rilevante rispetto a prima la persona

umana con tutte le sue necessità.Tutti questi cambiamenti portano nel 2000 all'adozione della Legge 328/2000 ovvero la legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali. Questa legge è molto importante nel nostro sistema perché:

– per la prima volta si disciplina organicamente la materia,– pone la famiglia al centro del sistema e individua la persona come punto di riferimento delle

politiche sociali,

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– cambia il presupposto per l'erogazione dei servizi che viene individuato nelle situazioni di bisogno effettivo.

La legge 328 è molto importante perché istituisce un sistema così detto integrato. Gli aspetti di integrazione si registrano fra persona e famiglia; tra servizi sociali e sanità; e tra gli enti territoriali pubblici (ASL oppure le IPAB) o altri soggetti erogatori anche privati e la società.La legge 328 da attuazione al principio di sussidiarietà sia in senso verticale sia in senso orizzontale in quanto favorisce l'integrazione tra pubblico e privato. Le competenze amministrative degli enti territoriali erano state fissate in parte già con le leggi del 1998 e non hanno subito grandi cambiamenti ne con l'adozione della Legge 328, ne con la revisione costituzionale del 2001, le competenze amministrative sono dunque così ripartite;

– Allo Stato spetta :– la determinazione dei principi e degli obiettivi,– la determinazione dei profili professionali e degli standard dei servizi essenziali,– i criteri per suddividere tra le regioni il fondo nazionale per le politiche sociali,– adotta il piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali.

– Alle regioni spetta :– l'adozione del piano regionale,– il coordinamento delle strutture presenti sul territorio,– il trasferimento di funzioni agli enti locali, che per alcune materie è obbligatorio.

– Ai comuni spetta :– adottare il piano di zona,– esercitare tutti i compiti relativi ai giovani, ai minori, persone con problemi di vista o a

livello uditivo, agli anziani, alle famiglie, ai portatori di handicap e ai casi di dipendenza da alcool o droghe.

Per quanto riguarda la competenza legislativa la riforma della Costituzione del 2001 ha assegnato implicitamente alla regioni la materia dei servizi sociali, si è ritenuto però che la Legge quadro del 2000 mantenesse la sua validità in quanto lo Stato ha la competenza esclusiva in materia di livelli essenziali delle prestazioni.

• I soggetti del terzo settore.Tra i soggetti che erogano i servizi sociali per anzianità bisogna innanzitutto menzionare le IPAB, Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza, di cui la prima legge di disciplina risale al 1809. La Legge 328 del 2001 non elenca espressamente quali sono i cosiddetti soggetti del terzo settore ma li nomina in due punti ( 1- delega il governo a disciplinare le IPAB; 2- la legge invita tutti gli enti territoriali a promuovere l'attività dei vari soggetti che operano nel settore dei servizi sociali). Perciò si possono dedurre quali sono i soggetti del terzo settore, ovvero:

– i singoli, le famiglie e le organizzazioni di auto-aiuto;– le organizzazioni di volontariato;– le varie organizzazioni sindacali o di protezione degli utenti;– tutte le ONLUS;– gli enti di patronato;– gli enti riconosciuti dalle associazioni religiose.

Alcuni soggetti del terzo settore erano già disciplinati prima della Legge del 2000, fra questi noi parliamo dei due più importanti: le associazioni di volontariato e le cooperative sociali.Le associazioni di volontariato sono disciplinate da una Legge del 1991 e si caratterizzano in quanto i loro aderenti devono prestare l'attività gratuitamente. Tali associazioni possono assumere la

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forma giuridica che ritengono più adeguata purché sia compatibile con lo scopo solidaristico. Nel suo statuto l'associazione deve indicare quei requisiti che permettono di ottenere gli sgravi fiscali.Le cooperative sociali, disciplinate anch'esse da una Legge del 1991, si dividono un due tipologie A e B. Quelle di tipo A rappresentano il 60% delle cooperative totali in Italia e si occupano della gestione di servizi socio-sanitari ed educativi. Quelle di tipo B possono invece svolgere qualunque tipo di attività d'impresa purché al loro interno impieghino delle persone escluse o con difficoltà di inserimento nel mondo del lavoro. Le cooperative possono impiegare dei soci volontari purché non siano più della metà del totale.Gli istituti di patronato e di assistenza sociale, istituiti dalla Legge del 2001, svolgono un servizio di pubblica utilità in modo gratuito, però al loro interno occupano dei dipendenti, salvo diverse disposizioni date dalla legge.La legge del 1997 interviene nel settore dei servizi sociali per disciplinare le ONLUS, Organismi Non Lucrativi di Utilità Sociale, esse non costituiscono un nuovo tipo di ente ma una categoria di raggruppamento nella quale sono ricompresi alcuni organismi che operano nei servizi sociali che godono di un trattamento fiscale agevolato. In esse entrano di diritto sia le cooperative che le associazioni di volontariato. Complessivamente l'insieme dei soggetti del terzo settore in Italia non crea molta occupazione ed è presente in modo disomogeneo nel territorio nazionale, molte di più al nord rispetto al sud.Il rapporto tra i soggetti del terzo settore e gli enti territoriali si sviluppa soprattutto in tre settori:

1. la compartecipazione alla programmazione delle reti di servizi; 2. l'affidamento della gestione dei servizi (vi è una convenzione tra i due soggetti);3. i controlli.

• I destinatari dei servizi sociali.Dal punto di vista dei destinatari isoliamo alcune posizioni:

1) I cittadini italiani.2) I cittadini degli stati membri dell'UE, hanno diritto all'assistenza sociale nei limiti fissati

dagli accordi internazionali e dalle leggi regionali.3) Tutti gli altri stranieri in possesso della carta di soggiorno o permesso di soggiorno per

almeno un anno e tutti i minori che siano iscritti sulla carta o permesso del genitore.4) Tutti gli altri stranieri, cui sono garantite solo le misure di prima assistenza (l'art. 38 è stato a

lungo interpretato non come un diritto ma come norma di principio cui il legislatore si doveva ispirare).

Dal punto di vista delle garanzie la legge prevede che le amministrazioni impegnate nelle erogazioni dei servizi sociali rilascino una carta dei servizi.Il segretariato sociale è l'organo incaricato di conoscere di tutti i diritti le prestazioni e le risorse che possono essere garantite al cittadino su quel territorio e di fornire informazioni.Il servizio sociale professionale è l'organo incaricato di prendersi carico la situazione del cittadino fino all'ottenimento dei servizi sociali.

• L'ISEE.L'ISEE costituisce la modalità di valutazione della situazione economica di chi richiede l'accesso ai servizi sociali. Esso si applica a tutte quelle prestazioni e servizi che non siano destinati alla generalità dei soggetti e che siano collegati nel costo a una situazione economica.L'ISEE viene calcolato come rapporto tra il reddito sommato al patrimonio di un nucleo famigliare diviso per il numero dei suoi membri. Il patrimonio viene inteso sia come patrimonio mobiliare, per esempio i titoli di Stato, sia il patrimonio immobiliare. Per nucleo famigliare si intende il gruppo di

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persone che ha la residenza anagrafica nello stesso luogo.La legge 328/2000 dichiara alcune aree di intervento prioritarie:

– sostegno a maternità e paternità;– interventi che mirano a permettere la conciliazione tra il lavoro e la cura della famiglia;– servizi di informazione rivolti ai genitori;– sostegno a famiglie che abbiano al loro interno dei “carichi”.

I singoli servizi alle famiglie sono:• Assistenza domiciliare, è rivolta a persone o famiglie che non potrebbero diversamente

abitare da sole (assistenza nelle cure mediche a domicilio, servizi di trasporto, servizi di manutenzione alloggio).

• Interventi socio-assistenziali per disabili, con lo scopo di favorire la piena integrazione dei disabili valorizzando/aiutando la famiglia che li ospita.

• Interventi socio-assistenziali per gli anziani, prevedono l'integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari e mirano a favorire la permanenza in casa.

• Servizi per i giovani, consistono nel poter utilizzare un fondo nazionale (Fondo nazionale per l'infanzia e l'adolescenza) che viene ripartito dallo Stato tra le regioni e dalle regioni tra i comuni.

• Sostegno economico a singoli o nuclei famigliari in difficoltà, consiste nella corresponsione di assegni di maternità o destinati a nuclei famigliari con tre o più figli che rientrino nei parametri ISEE.

• Reddito minimo di inserimento, una corresponsione di denaro destinato a singoli o famiglie che momentaneamente non riescano a far fronte al loro mantenimento.

• Contributo economico per l'affitto dell'abitazione.

Tutela della salute. (art. 32)Fino alla Costituzione repubblicana del 1948 la tutela della salute era garantita in Italia soprattutto da soggetti privati o da organizzazioni religiose a volte di beneficenza (IPAB). L'intervento pubblico si registrava principalmente nei confronti degli indigenti, mentre gli enti territoriali coordinavano le forme di intervento ma non se ne facevano carico. La Costituzione del 1948 cambia questa impostazione e prende in considerazione la tutela della salute sotto due punti di vista:

• garantisce la tutela del diritto alla salute (art. 32);• si preoccupa di stabilire a chi spetta la competenza in materia sanitaria (art. 117).

• Diritto alla salute nell'art. 32 della Costituzione.Dall'art. 32 si evincono quattro elementi fondamentali per la nuova concezione del diritto alla salute:

1. Diritto fondamentale; la Costituzione garantisce diversi diritti ma solo alcuni vengono definiti inviolabili o fondamentali. Sono tali ad esempio la libertà personale, la libertà di domicilio, il diritto alla difesa. Non sono tali pur essendo garantiti dalla Costituzione la libertà di riunione e di associazione. Il fatto che un diritto sia definito come inviolabile o fondamentale implica che esso gode di una tutela maggiore degli altri soprattutto in quelle situazioni di bilanciamento tra diritti che si pongono inevitabilmente e che possono portare alla limitazione dei diritti stessi. I diritti inviolabili sono richiamati dall'art. 2 della Costituzione come preesistenti allo Stato.

2. Diritto dell'individuo; la Costituzione garantisce il diritto alla salute a tutti gli individui, altri diritti invece sono garantiti ai soli cittadini come quello di riunione, associazione e voto.

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3. Interesse della collettività; oltre che un diritto del singolo individuo la salute dei singoli risponde anche ad un interesse della collettività in nome del quale le scelte personali sulla propria salute possono subire delle limitazioni. Infatti il diritto di curarsi contempla anche la libertà di non curarsi, libertà che può essere limitata solo dalla legge con l'imposizione dei cosiddetti TSO (Trattamenti Sanitari Obbligatori). La conseguenza della concezione del diritto alla salute come interesse della collettività è la condivisione del rischio da parte di tutti i consociati nel caso di danni derivanti da trattamenti imposti per legge. Al di fuori dei casi previsti dalla legge i trattamenti sanitari presuppongono il consenso informato del paziente con due eccezioni:• l'impossibilità del paziente di prestare il consenso unita allo stato di necessità;• se si tratta di un minore il consenso è dato dal Giudice tutelare se non ci sono i genitori.

4. Dovere della repubblica; dall'art. 32 si deduce che lo Stato ha l'obbligo di garantire la salute e quindi l'assistenza sanitaria. Per molti anni dopo l'approvazione della Costituzione però il testo dell'art. 32 è stato interpretato in modo poco garantista per due motivi:• L'art. 32 era inteso come norma programmatica in attesa di un attuazione da parte della

legge.• Si riteneva che lo Stato dovesse garantire questo diritto nei limiti delle risorse

disponibili, solo a partire dal 1993 la Corte Costituzionale ha detto che c'è una soglia minima da garantire indipendentemente dai costi.

• Attuazione dell'art. 32.Nei primi anni dopo l'adozione della Costituzione l'art. 32 non ha ricevuto attuazione e l'assistenza sanitaria continuava ad essere in mano ad una molteplicità di soggetti pubblici e privati, oltretutto con diversità territoriali. Nel 1967 viene approvata una legge che pone alcuni importanti obiettivi:

– L'istituzione di un sistema di sicurezza sociale.– L'adozione di una legge quadro in materia di sanità.– L'istituzione di un servizio sanitario nazionale decentrato.– L'istituzione di USL, Unità Sanitarie Locali, su tutto il territorio.

Per la realizzazione di questi obiettivi in ambito sanitario ci sono voluti 10 anni.– 1968: pubblicizzazione del sistema ospedaliero, gli ospedali diventano persone giuridiche di

diritto pubblico e vengono posti sotto la direzione delle regioni.– 1972: passa alle regioni tutta l'assistenza sanitaria pubblica ad eccezione del medico della

mutua. Poco dopo gli enti ospedalieri vengono soppressi e l'assistenza ospedaliera passa alle regioni.

– 1977: nel secondo trasferimento le competenze sono così suddivise• Stato: fissa i piani sanitari e garantisce i livelli standard;• Regioni: programmano i servizi sul territorio;• Comuni: gestiscono i servizi attraverso le USL.

– 1978: viene adottata la Legge 833 che istituisce il servizio sanitario nazionale raccogliendo il modello organizzativo precedente e dando attuazione all'art. 32 della Costituzione.

Il servizio sanitario nazionale si ispira a tre principi:1. universalità , le prestazioni sanitarie sono erogate a tutta la popolazione;2. uguaglianza , tutti i cittadini sono uguali di fronte al servizio sanitario;3. globalità , il servizio sanitario vuole riconoscere tutte le prestazioni che garantiscono il

benessere psico fisico della persona.Dal punto di vista organizzativo il modello del servizio sanitario è stato definito policentrico, cioè

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articolato su tutti i livelli istituzionali. Il servizio sanitario era gestito dalle regioni ma i compiti operativi erano prestati a livello comunale, nei comuni infatti erano istituite le USL le quali avevano una duplice caratterizzazione. Esse erano infatti sia articolazioni del servizio sanitario sia emanazioni delle collettività locali. Gli organi di governo della USL erano l'assemblea generale, costituita dai membri del consiglio comunale, e il comitato di gestione con il relativo presidente. Con l'istituzione delle USL le regioni perdono in parte il loro ruolo gestionale nel settore.

• Finanziamento del servizio sanitario.Il servizio sanitario era finanziato attraverso due canali:

– obblighi contributivi degli utenti, che esistevano già prima e che vengono estesi a tutti i cittadini con reddito

– fiscalità generale, tasse/imposte ai cittadini dello Stato.

Il Servizio Sanitario Nazionale.Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito nel 1978 come sistema decentrato. Già nei primi anni successivi alla sua istituzione il legislatore ne ha modificato taluni aspetti per adeguare anch'esso al processo di modernizzazione della pubblica amministrazione avviato in Italia. Questo processo si è dispiegato soprattutto nel corso degli anni '90 sotto la spinta esterna dell'Unione Europea. In particolare il Servizio Sanitario Nazionale viene interessato da due grosse riforme:

• 1992: si privilegia il ruolo delle regioni rispetto a quello dei comuni. A capo delle USL viene posto un amministratore straordinario nominato dalla regione e le USL stesse vengono trasformate in enti regionali, dunque ridotte di numero, aziendalizzate e depoliticizzate.

• 1999: inserisce un quadro più generale che vede tre filoni di intervento;◦ modifica delle competenze degli enti territoriali (Leggi Bassanini),◦ modifica del sistema di finanziamento della sanità ,◦ interviene una ulteriore riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale .

In particolare questa riforma torna a valorizzare il ruolo del comune e prosegue nell'opera di aziendalizzazione delle USL.

• Come sono strutturate le USL.Le USL\ASL sono articolazioni territoriali del Servizio Sanitario Nazionale. Esse forniscono le funzioni legate all'assistenza medico generica, pediatrica e farmaceutica per lo più attraverso la stipulazione d: convenzioni: con i medici della mutua per l'assistenza sanitaria; con i pediatri per l'assistenza pediatrica e con le farmacie presenti sul territorio per l'assistenza farmaceutica.Le altre funzioni garantite dal Servizio Sanitario Nazionale consistono nell'assistenza specialistica, ospedaliera e socio-sanitaria, erogate da presidi gestiti dalle ASL o dalle aziende ospedaliere o ospedaliere universitarie oppure da altri soggetti accreditati.L'organizzazione interna delle ASL prevede la suddivisione in distretti e vede come organi di governo un collegio sindacale che ha compiti di verificare la contabilità e gli aspetti finanziari della gestione, ed un direttore generale che nomina il direttore amministrativo e il direttore sanitario.

• Competenza legislativa.Con la revisione del titolo V la competenza legislativa in materia di tutela della salute spetta a Stato e regioni come materia concorrente. In più occorre considerare la competenza legislativa statale nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni in materia di diritti civili e sociali. La

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legislazione regionale di questi ultimi anni può essere ricondotta e tre filoni:1. Contenimento della spesa sanitaria .2. Attuazione e adeguamento dei livelli essenziali individuati dallo Stato .3. Configurazione di nuovi diritti in materia di tutela della salute.

• Funzioni amministrative.Il quadro è stato disegnato soprattutto in conseguenza al terzo decentramento su cui la modifica della Costituzione del 2000 non ha inciso in misura determinante. Con il terzo decentramento la competenza in materia sanitaria spetta alle regioni, allo Stato sono riservati tuttavia una serie di compiti di cui elenchiamo i più importanti:

• adotta il piano sanitario nazionale;• determina le norme igienico sanitarie;• provvede alla vigilanza sugli organi regionali che operano nel settore;• determina i criteri per l'esercizio dell'attività sanitaria e per l'accreditamento delle strutture

sanitarie.

• Contenuti principali del piano sanitario nazionale.• Determina le aree prioritarie di intervento per ridurre le diseguaglianze.• Fissa i livelli essenziali di assistenza per i tre anni.• Determina la quota di finanziamento da destinare ad ognuno dei tre anni.

In base al piano nazionale ogni regione adotta il proprio piano sanitario regionale.

• Come viene finanziato ora il Sistema Sanitario Nazionale.La spesa sanitaria viene finanziata dalle regioni attraverso tre canali:

• le entrate proprie, assente nel 1978 ed introdotte a partire dal 1992; attualmente le regioni hanno una compartecipazione all'IVA e un addizionale regionale sull'IRPEF.

• Ripartizione tra le regioni di un fondo perequativo nazionale in relazione al quale vengono determinati i criteri per la quota da assegnare alle singole regioni (trasferimenti dallo Stato).

• Partecipazione degli utenti attraverso il ticket; la partecipazione non è prevista per alcune prestazioni e può essere esclusa per altre sulla base di due fattori:◦ la situazione economica del nucleo famigliare;◦ la presenza di alcune malattie.

Tutte le prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale possono essere usufruite da chi ha la tessera sanitaria nazionale mentre le misure di prima assistenza, le cure urgenti o essenziali devono essere garantite a tutti.

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