L’ APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVAIN NEUROFISIOPATOLOGIA :

ELETTROENCEFALOGRAFIA (EEG)

L’ APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVAIN NEUROFISIOPATOLOGIA :

ELETTROENCEFALOGRAFIA (EEG)

Carlo Andrea Galimberti

U. O. Neurofisiopatologia, Centro per la Diagnosi e Cura dell’EpilessiaIRCCS Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pav ia

Appropriatezza-Mondino : EEG

Pavia, 24 maggio 2016

Appropriatezza-Mondino : EEG

Pavia, 24 maggio 2016

ELETTROENCEFALOGRAFIA CLINICA

TRACCIATO EEG registrazione e traduzione grafica dell’attività bio-ele ttrica dellacorteccia cerebrale, derivata tramite elettrodi posti sul lo scalpo

• elevata risoluzione temporale

• ridotta risoluzione spaziale

• molte aree corticali inesplorate con EEG allo scal po

analisi del tracciato EEG valutazione ispettiva, in larga misura QUALITATIVA e moltoinfluenzata da esperienza specifica

• capacità di rilevare presenza / assenza di fenomeni elettrogr afici (sia iltecnico NFP che il medico neurologo )

• … e di valorizzarli nel contesto clinico

• grande eterogeneità inter-soggetti del tracciato ’’ norma le ’’

• modificazioni fisiologiche intra-individuali evolutive / involutive

ELETTROENCEFALOGRAFIA CLINICA

TRACCIATO EEG registrazione e traduzione grafica dell’attività bio-ele ttrica dellacorteccia cerebrale, derivata tramite elettrodi posti sul lo scalpo

• elevata risoluzione temporale

• ridotta risoluzione spaziale

• molte aree corticali inesplorate con EEG allo scal po

analisi del tracciato EEG valutazione ispettiva, in larga misura QUALITATIVA e moltoinfluenzata da esperienza specifica

• capacità di rilevare presenza / assenza di fenomeni elettrogr afici (sia iltecnico NFP che il medico neurologo )

• … e di valorizzarli nel contesto clinico

• grande eterogeneità inter-soggetti del tracciato ’’ norma le ’’

• modificazioni fisiologiche intra-individuali evolutive / involutive

è un’ indagine funzionale !!

EEG : rilievi diagnostici

• assenza di anomalie e attività Eegrafiche patologiche

• anomalie dell’attività di fondo

• anomalie lente diffuse / focali

• anomalie epilettiformi ’’ intercritiche ’’ (AEI)

• manifestazioni cliniche e/o EEG accessuali occorrenti nelcorso della registrazione

� scariche elettrografiche critiche di natura epilettica co n / senzacorrispettivo clinico

� manifestazioni accessuali con pattern EEG di natura non epilettica (ades. sincope)

� manifestazioni accessuali senza corrispettivo EEG

• pattern EEG particolari

� attività quasi-periodiche ( encefalopatie a varia eziologia )

� pattern ’’ pseudo-epilettiformi ’’ ( usualmente senza rilievo clinico )

EEG : rilievi diagnostici

• assenza di anomalie e attività Eegrafiche patologiche

• anomalie dell’attività di fondo

• anomalie lente diffuse / focali

• anomalie epilettiformi ’’ intercritiche ’’ (AEI)

• manifestazioni cliniche e/o EEG accessuali occorrenti nelcorso della registrazione

� scariche elettrografiche critiche di natura epilettica co n / senzacorrispettivo clinico

� manifestazioni accessuali con pattern EEG di natura non epilettica (ades. sincope)

� manifestazioni accessuali senza corrispettivo EEG

• pattern EEG particolari

� attività quasi-periodiche ( encefalopatie a varia eziologia )

� pattern ’’ pseudo-epilettiformi ’’ ( usualmente senza rilievo clinico )

EEG di routine ambulatoriale: usualmente ’’ di elezione ’’

• presenza / assenza di anomalie EEG a supporto di diagnosi ediagnosi differenziale di manifestazioni cliniche anamne stiche

EEG essenziale in

• diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recenteinsorgenza

• diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologia confusionale(’’ non convulsivo ’’)

• sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno

• diagnosi di alterazioni cognitive, confusione, alterazio niacute / subacute della coscienza

� quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuanol’eziologia

EEG essenziale in

• diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recenteinsorgenza

• diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologiaconfusionale (’’ non convulsivo ’’)

• sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno

• diagnosi di alterazioni cognitive, confusione,alterazioni acute / subacute della coscienza

� quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuanol’eziologia

Una diagnosi erronea di epilessia colpisce fino al 26 % deipazienti adulti .

Responsabili dell’equivoco diagnostico, in uguale misura :• incompletezza dell’anamnesi

• misinterpretazione dell’EEG(Scheepers 1998, Smith 1999, … Chowdury 2008)

EEG

• un EEG eseguito entro le prime 24 ore dopo la crisi hamaggiori probabilità di rilevare anomalie epilettiformirispetto all’EEG eseguito nei giorni successivi

(evidenza di livello 3)

( RACCOMANDAZIONE)

un EEG dovrebbe essere eseguito entro 24 oredopo la crisi (particolarmente nei bambini)

ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)

� morfologia

� prominenza

� distribuzione

� reattività

� condiz. di occorrenza

• SUPPORTO ALLA DIAGNOSI

• CLASSIF. CRISI

• CLASS. SINDROME

ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)

� morfologia

� prominenza

� distribuzione

� reattività

� condiz. di occorrenza

• SUPPORTO ALLA DIAGNOSI

• CLASSIF. CRISI

• CLASS. SINDROME

INDICE PROGNOSTICO

Valore di partenza1 crisi2 o 3 crisi4 o più crisi

012

… aggiungere, se presentedisturbo o deficit neurologico

anomalie EEG1

1

GRUPPO DI RISCHIObasso rischiomedio rischioalto rischio

punteggio finale01

2-4

( Kim, MESS study 2006 )

DOPO UNA PRIMA CRISI T-C : RISCHIO DI RICORRENZA ?

DOPO UNA PRIMA CRISI T-C : RISCHIO DI RICORRENZA ?

sono comuni nei soggetti con epilessia

� 29-55 % dei pazienti al 1° EEG di routine

� fino a 80 % dei pazienti per EEG ripetuti

� + nei bambini

� - negli anziani

� + se crisi frequenti

� + nel periodo post-critico

� attenuate da alcuni farmaci (es. BDZ, VPA, …)

ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)

sono rare ma possono essere presenti in soggettisenza crisi epilettiche e senza evidenti malattie delSNC

� 2.2 - 3.5 % dei bambini

� 0.2 - 0.5 % degli adulti

� si tratta prevalentemente di AEI diffuse alla S.L.I. (64%),AEI diffuse spontanee, AEI focali centro-temporali

ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)

sono rare ma possono essere presenti in soggettisenza crisi epilettiche e senza evidenti malattie delSNC

� 2.2 - 3.5 % dei bambini

� 0.2 - 0.5 % degli adulti

� si tratta prevalentemente di AEI diffuse alla S.L.I. (64%),AEI diffuse spontanee, AEI focali centro-temporali

ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI)

QUINDI :

AEI all’ EEG di routine nei pazienti con sospetta epilessia• specificità ≅≅≅≅ 95 %

• sensibilità ≅≅≅≅ 25 - 50 % al primo EEG

≅≅≅≅ 80 - 90 % per EEG ripetuti / attivati

differenziate secondo l’età

EEG: MONITORAGGI PROLUNGATI

aumentare la durata delle registrazioni e utilizzarecondizioni ’’attivanti’’

accresce la probabilità di documentare� anomalie epilettiformi intercritiche (AEI)� crisi epilettiche� crisi non epilettiche

nella diagnosi e diagnosi differenziale di crisi ep ilettiche

• EEG dopo privazione di sonno

• Monitoraggio EEG 24 ore con dispositivo portatile (EEGdinamico)

• Video-EEG-poligrafia

• Video-EEG-polisonnografia (diurna, notturna)

EEG essenziale in

• diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recenteinsorgenza

• diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologiaconfusionale (’’ non convulsivo ’’)

• sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno

• diagnosi di alterazioni cognitive, confusione,alterazioni acute / subacute della coscienza

� quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuanol’eziologia

PLEDs

• LES. STRUTTURALI ACUTE

� infarto cerebrale

� em. intraparenchimale

� tumore

• INFEZIONI SNC

� encefalite H.simplex

• DOPO STATO EPILETTICO

OCCASIONALMENTE

non lesioni evidenti !

BIPLEDs

• ANOSSIA

• LES. ACUTE BILATERALI

• LES. ACUTE UNILATERALI

• INFEZIONI SNC

� encefalite H.simplex

OCCASIONALMENTE

non lesioni evidenti !

PSIDDs

• ENCEFALOP. METABOLICHE

• ANOSSIA

• ST. EPIL. NON CONVULSIVO

• DOPO ST. EPILETTICO

• INTOSSICAZIONI

� Litio

� Baclofen

• INFEZIONI SNC

� Creutzfeldt - Jacob

PLIDDs

• TOSSICI ESOGENI

� fenciclidina (PCP)

� ketamina

� barbiturici

� anestetici

• ANOSSIA

• INFEZIONI SNC

� P.E.S.S.

EEG utile in

• monitoraggio nel follow -up di pazienti con epilessia (manon raccomandato utilizzo sistematico)

� valutazione di cambiamenti del quadro clinico / aggravament o

� decisioni sul trattamento nel decorso

� sospensione in pazienti liberi da crisi

• diagnosi di encefalopatia metabolica

• valutazione di Encefalopatia Epatica(International Society for HE and Nitrogen Metabolism ISHE N, Practice Guidelines 2009)

� segni di EE in pazienti normalmente coscienti

� disturbi della coscienza potenzialmente dovuti ad altre caus e (SENC,effetto di farmaci)

� reperti potenzialmente associati a miglioramento / peggior amento

EEG non utile

• nello studio delle Cefalee

• in caso di Amnesia Globale Transitoria

• in caso di Sincope a fenomenologia tipica

• in caso di Attacchi Ischemici Transitori

• nella valutazione del rischio di sviluppare crisi epilettichein pazienti con lesione encefalica nota recente o remota, inassenza di sospetto clinico di crisi

• … e per certificazioni di idoneità ?

EEG di routine in 1003 pazienti (adulti e bambini) condiagnosi di sincope

(Dantas 2012)

• normale in 899 89.5 %

• anom . lente bilaterali in 62 6.2 %

• anom . lente a destra in 19 1.9 %

• anom . epilettiformi in 18 1.8 %

• anom . lente a sinistra in 6 0.6 %

SINCOPE : ELETTROENCEFALOGRAFIA ?