XXIV Introduzione

Ci sono due distinte situazioni cliniche in cui il me-dico si può trovare a valutare delle lesioni cutanee:1. Le lesioni cutanee possono essere reperti acci-

dentali in individui sani e malati durante l’esameobiettivo generale di routine• “Gonfiori e macchie”: molte lesioni asintoma-

tiche che sono irrilevanti dal punto di vista me-dico possono essere presenti in persone sane emalate e non costituiscono il motivo della visi-ta medica; ogni medico generale dovrebbe es-sere in grado di riconoscere queste lesioni perdifferenziarle da lesioni asintomatiche ma im-portanti, ad esempio lesioni maligne.

• Importanti lesioni cutanee non notate dal pa-ziente ma che non devono essere ignorate dalmedico: ad esempio, nevi atipici, melanomi,carcinomi basocellulari, carcinomi squamosi,macchie caffelatte nella malattia di Recklin-ghausen e xantomi.

2. Le lesioni cutanee rappresentano il principale di-sturbo del paziente• Problemi “minori”: ad esempio, eruzione pruri-

ginosa localizzata, eruzione inguinale, lesioninodulari come nevi comuni e cheratosi sebor-roiche.

• Sintomi cutanei severi in pazienti malati.

Sintomi cutanei severi in pazienti malati

• Eruzione rosso generalizzata con febbre• Esantemi virali• Esantemi da Rickettsia• Eruzioni da farmaci• Infezioni batteriche con produzione di tossine.

• Eruzione generalizzata con vescicole e lesioniorali severe• Eritema multiforme (major)

• Necrolisi epidermica tossica• Pemfigo• Pemfigoide bolloso• Eruzioni da farmaci

• Eruzione rosso generalizzata con pustole• Psoriasi pustolosa (von Zumbusch)• Eruzione da farmaci

• Eruzione generalizzata con vescicole• Herpes simplex disseminato• Herpes zoster generalizzato• Varicella• Eruzioni da farmaci

• Eruzione rosso generalizzata con desquamazio-ne in tutto il corpo• Eritroderma esfoliativo

• Pomfi e rigonfiamento dei tessuti molli genera-lizzati• Orticaria e angioedema

• Porpora generalizzata• Trombocitopenia• Porpora fulminante• Eruzioni da farmaci

• Porpora generalizzata che può essere palpata• Vasculite• Endocardite batterica

• Infarti cutanei multipli• Meningococcemia• Gonococcemia• Coagulopatia intravascolare disseminata

• Infarti cutanei localizzati• Calcifilassi• Aterosclerosi obliterante• Ateroembolizzazione• Necrosi da warfarina• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

• Edema infiammatorio facciale con febbre• Erisipela• Lupus eritematoso

APPROCCIO ALLA DIAGNOSI DERMATOLOGICA

PROFILO GENERALE DELLA DIAGNOSI DERMATOLOGICA

A differenza degli altri campi della medicina clini-ca, i pazienti dovrebbero essere esaminati prima diraccogliere l’anamnesi perché i pazienti vedendo leloro lesioni possono presentarsi con una storia alte-rata da una loro interpretazione dell’origine e dellacausa dell’eruzione cutanea. Inoltre, l’accuratezza

diagnostica è maggiore quando l’esame obiettivo èaffrontato senza idee preconcette. Tuttavia, unabuona anamnesi dovrebbe sempre essere raccolta,preferibilmente durante o dopo l’esame clinico, inmodo da poter essere mirata sulla base dei repertiobiettivi.

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Introduzione XXV

Esame obiettivo

Aspetto sofferente, sanoSegni vitali polso, respirazione, temperaturaCute: “ Imparare a Leggere”. L’intera cute dovreb-be essere ispezionata incluse le mucose, le regionigenitali e anali, i capelli, le unghie e i linfonodi peri-ferici. Leggere la cute è come leggere un testo. Lelesioni cutanee elementari sono come le lettere del-l’alfabeto: forma, colore, margini e altre caratteristi-che porteranno alle parole, e la loro sede e distribu-zione a una frase o a un paragrafo. Il requisito indi-spensabile della diagnosi dermatologica pertanto è ilriconoscimento (1) del tipo di lesioni cutanee, (2)del colore, (3) dei margini, (4) della consistenza, (5)della forma, (6) della disposizione e (7) della distri-buzione delle lesioni.Riconoscere le lettere: tipi di lesioni cutanee• Macula (Latino: macula, “ macchia”) Una macu-

la è un’area circoscritta di alterazione di coloredella pelle senza elevazione o depressione. Per-

tanto non è palpabile. Le macule possono essereben o mal definite. Le macule possono essere diqualunque dimensione e colore (Immagine I-1):bianche come nella vitiligine; marroni, come nel-le macchie caffè-latte; blu come nelle macchiemongoliche; rosse, come nelle anomalie vascolaripermanenti quali le macchie di vino porto o la di-latazione capillare dovuta ad infiammazione (eri-tema). La pressione di un vetrino (diascopia) sulmargine di una lesione rossa può permettere di ri-levare lo stravaso di globuli rossi. Se il rossorepersiste sotto la pressione del vetrino, la lesione èpurpurica, cioè, deriva da globuli rossi stravasati;se il rossore scompare, la lesione è dovuta a vaso-dilatazione. Un’eruzione diffusa costituita da ma-cule è chiamato esantema maculare.

• Papula (Latino: papula). Una papula è una lesio-ne solida, superficiale, rilevata, generalmente<0.5 cm di diametro. La maggior parte della le-sione è rilevata, piuttosto che infiltrata rispetto alpiano della cute circostante (Immagine I-2). Unapapula è palpabile. Può essere ben o mal definita.Nelle papule la rilevatezza è dovuta a depositi

Figura I-1. Macula.

Figura I-2. Papula.

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XXVI Introduzione

metabolici o depositi di prodotti locali, da infiltra-ti cellulari localizzati, infiammatori o non infiam-matori, o da iperplasia di elementi cellulari locali.Le papule superficiali sono nettamente definite.Le papule dermiche più profonde hanno marginiindistinti. Le papule possono essere cupoliformi,a forma di cono o appiattite in superficie (comenel lichen planus) o sono costituite da aree rileva-te multiple, piccole, fittamente impacchettate notecome vegetazioni (Immagine I-2). Un rash costi-tuito da papule è chiamato esantema papulare. Gliesantemi papulari possono essere raggruppati(“lichenoidi”) o disseminati. La confluenza di pa-pule porta allo sviluppo di aree rilevate più gran-di, usualmente con superficie piatta, circoscrittenote come placche (Francese: plaque, “piatto”).Vedi sotto.

• Placca Una placca è un’area rilevata posta al disopra della superficie della cute che occupaun’area relativamente grande rispetto alla sua al-tezza. (Immagine I-3). Usualmente è ben definita.Frequentemente è formata dalla confluenza di pa-pule. La lichenificazione è una grande placca me-

no definita dove la cute appare ispessita e i dise-gni della cute sono accentuati. La lichenificazioneappare nella dermatite atopica, nella dermatite ec-zematosa, nella psoriasi, nel lichen simplex croni-co, e nella micosi fungoide. Gli anglosassoni defi-niscono “patch” una placca appena rilevata - unalesione che sta tra macula e placca – come nellaparapsoriasi e nel sarcoma di Kaposi.

• Nodulo (Latino: nodulus, “piccolo nodo”) Un no-dulo è una lesione rotonda o ellissoidale, solida,palpabile che è più grande di una papula (Imma-gine I-4) e può interessare l’epidermide, il dermao il tessuto sottocutaneo. La profondità dell’inte-ressamento e la dimensione differenziano un no-dulo da una papula. I noduli derivano da infiltratiinfiammatori, neoplasie, o depositi metabolicinel derma o nel tessuto sottocutaneo. I nodulipossono essere ben definiti (superficiali) o maldefiniti (profondi); se localizzati nel sottocutaneopossono essere più facilmente palpabili piuttostoche visibili. I noduli alla palpazione possono es-sere duri o molli. Possono essere cupoliformi olisci e possono avere una superficie bitorzoluta o

Figura I-3. Placca.

Figura I-4. Nodulo.

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Introduzione XXVII

presentare una depressione centrale a cratere.• Pomfo Un pomfo è una rilevatezza rosso pallido

con superficie rotondeggiante o piatta che è carat-teristicamente transitoria, scomparendo in 24-48ore (Immagine I-5). E’ dovuta ad edema nellaporzione papillare del derma. I pomfi possono es-sere rotondi, circolari o irregolari con pseudopodi– con rapidi cambiamenti di dimensione e formadovuti allo spostamento dell’edema papillare. Unrash costituito da pomfi è chiamato esantema or-ticarioide o orticaria.

• Vescicola-Bolla (Latino: vesicula, “piccola vesci-ca”; bulla, “ bolla”) Una vescicola (< 0.5cm) ouna bolla (> 0.5cm) è una cavità superficiale, rile-vata, circoscritta contenente liquido (Immagine I-6). Le vescicole sono cupoliformi (come nelladermatite da contatto, nella dermatite erpetifor-

me), ombelicate (come nell’herpes simplex), oflaccide (come nel pemfigo). Spesso il tetto dellavescicola/bolla è così sottile da essere trasparente,e il siero o sangue presente nella cavità può esserevisto. Le vescicole contenenti siero sono gialla-stre, quelle contenenti sangue hanno un colore chepuò variare dal rosso al nero. Vescicole e bolle de-rivano dallo scollamento a vari livelli della cutesuperficiale; lo scollamento può essere subcorneoo intraepidermico (vescicolazione intraepidermi-ca) o a livello della giunzione dermo-epidermica(sub-epidermica), come nell’Immagine I-6. Poi-ché le vescicole/bolle sono sempre superficiali,esse sono sempre ben definite. Un rash costituitoda vescicole è chiamato esantema vescicolare; unrash costituito da bolle esantema bolloso.

• Pustola (Latino pustula) Una pustola è una cavità

Figura I-5. Pomfo.

Figura I-6. Vescicola-Bolla.

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XXVIII Introduzione

supeficiale, circoscritta della cute che contiene unessudato purulento (Immagine I-7), che può esse-re bianco, giallo, giallo-verdastro, o emorragico.Pertanto le pustole differiscono dalle vescicole inquanto non sono limpide ma hanno un contenutotorbido. Questo processo può insorgere in un fol-licolo pilifero. Le pustole possono variare in di-mensione e forma. Le pustole sono abitualmentecupoliformi, ma quelle follicolari sono coniche enormalmente contengono un pelo al centro. Le le-sioni vescicolari delle infezioni virali da herpessimplex e varicella zoster possono diventare pu-stolose. Un rash costituito da pustole è chiamatoesantema pustoloso.

• Croste (Latino crusta, “buccia, scorza, guscio”)Le croste si sviluppano quando siero, sangue, omateriale purulento si essicca sulla superficie del-la cute (Immagine I-8). Le croste possono esseresottili, delicate e friabili o spesse e aderenti. Lecroste sono gialle quando sono formate da siero;verdi o giallo-verdastre quando sono formate daessudato purulento; marroni, rosso scuro o nerequando sono formate da sangue. Le croste super-ficiali si presentano come una sostanza color mie-

le, delicata, e lucente sulla superficie della cute etipicamente si riscontrano nell’impetigine. Quan-do l’essudato interessa l’intera epidermide, le cro-ste possono essere spesse e aderenti, e se è ac-compagnato da necrosi del derma la condizione ènota come ectima.

• Squame (Latino: squama) Le squame sono fram-menti di strato corneo (Immagine I-9). Possono es-sere grandi (come membrane), minuscole (comepolvere), pitiriasiformi (Greco: pityron “crusca”)aderenti o lasse. Un rash costituito da papule consquame è chiamato esantema papulo-squamoso.

• Erosione L’erosione è un’alterazione dell’epider-mide, che non interessa il derma (Immagine I-10);a differenza dell’ulcera che guarisce con la forma-zione di una cicatrice (vedi sotto), l’erosione gua-risce senza cicatrice. L’erosione è nettamente defi-nita, è rossa e trasuda. Vi sono erosioni superficia-li che sono subito sotto lo strato corneo, ed erosio-ni profonde, la base delle quali è il derma papilla-re (Immagine I-10 ). Fatta eccezione per le abra-sioni fisiche, le erosioni sono sempre il risultato discollamento intraepidermico o dermo-epidermicoe quindi sono conseguenti a vescicole o bolle.

Figura I-7. Pustola.

Figura I-8. Croste.

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Introduzione XXIX

• Ulcera (Latino: ulcus, “ piaga”) L’ulcera è una le-sione cutanea che si estende al derma o più in pro-fondità (Immagine I-11) nel sottocutaneo e checompare sempre in un tessuto patologicamente al-terato. L’ulcera è pertanto sempre un fenomenosecondario. Il tessuto patologicamente alterato ènormalmente visibile sui margini o sul fondo del-l’ulcera ed è utile per determinarne la causa. Altri

elementi utili a questo riguardo sono i margini ri-levati oppure invaginati e la consistenza dura omolle; la sede dell’ulcera, le secrezioni e qualun-que elemento associato, come noduli, escoriazio-ni, varicosità, distribuzione dei peli, presenza oassenza di sudorazione, e polsi arteriosi possonoaiutare nella diagnosi. Le ulcere guariscono sem-pre con formazione di cicatrice.

Figura I-9. Squame.

Figura I-10. Erosione.

Figura I-11. Ulcera.

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XXX Introduzione

• Cicatrice Una cicatrice è la sostituzione del tessu-to d’origine con tessuto fibroso per una preceden-te ulcera o ferita. Le cicatrici possono essere iper-trofiche e dure (Immagine I-12) o atrofiche e mol-li con un assottigliamento o perdita di tutti i com-partimenti della cute (Immagine I-12).

• Atrofia Si definisce come tale la diminuzione dialcuni o di tutti gli strati della cute (Immagine I-13). L’atrofia epidermica si manifesta con un as-sottigliamento dell’epidermide, che diventa tra-sparente, mostrando i vasi papillari e sub papilla-ri; vi è perdita di consistenza cutanea e raggrinzi-

mento come carta di sigaretta. Nell’atrofia dermi-ca si osserva perdita di tessuto connettivo del der-ma e depressione della lesione (Immagine I-13).

• Cisti Una cisti è una cavità contenente liquido omateriali solidi o semi solidi; può esser superfi-ciale o profonda. All’ispezione appare come unapapula o un nodulo sferico, più spesso cupolifor-me, duro elastico alla palpazione. E’ rivestita daepitelio e spesso ha una capsula fibrosa; a secon-da del suo contenuto può essere del colore dellacute, gialla, rossa, o blu. Un esempio è mostratonell’Immagine I-14.

Figura I-12. Cicatrice.

Figura I-13. Atrofia.

Figura I-14. Cisti.

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Introduzione XXXI

Trasformare le Lettere in Parole: UlterioreCaratterizzazione delle Lesioni Identificate

• Colore Rosa, rosso, viola (le lesioni purpurichenon impallidiscono con la pressione di un vetrino[diascopia]), bianco, marrone chiaro, marrone,nero, blu, grigio, e giallo. Il colore può essere uni-forme o variegato.

• Margini Ben (possono essere ricalcati con la pun-ta di una matita) o mal definiti.

• Forma Rotonda, ovale, poligonale, policiclica,anulare (a forma di anello), serpiginosa, ombeli-cata.

• Palpazione Bisogna considerare (1) consistenza(molle, fissa, dura, fluttuante), (2) differenza ditemperatura (caldo, freddo), e (3) mobilità. Notarela presenza di dolenzia e stimare la profondità del-la lesione (ad esempio dermica o sottocutanea).

Formare Frasi e capire il Testo: valutazionedi Disposizione, Forma e Distribuzione.

• Numero Lesioni singole o multiple• Disposizione Le lesioni multiple possono essere

(1) raggruppate: erpetiformi, arciformi, anulari,reticolate (a forma di rete), lineari, serpiginose ( aforma di serpente) o (2) disseminate: lesioni indi-viduali sparse.

• Confluenza Sì o No• Distribuzione Considerare (1) estensione: isolate

(lesioni singole), localizzate, regionali, generaliz-zate, universali, e (2) pattern: simmetrico, areeesposte, siti di pressione, area intertriginosa, loca-lizzazione follicolare, random, lungo i dermato-meri o linee di Blaschko.

La Tabella I-1 fornisce un algoritmo che mostra co-me si procede.

Anamnesi

Demografia. Età, razza, sesso, e occupazioni.Anamnesi1. Sintomi costituzionali• Sindrome da “malattia acuta”: cefalea, brividi,

febbre e debolezza

• Sindrome da “malattia cronica”: stanchezza, de-bolezza, anoressia, perdita di peso, e malessere

2. Storia di lesioni cutanee. Sette domande chia-ve:

• Quando? Inizio• Dove? Sede di inizio• Prurito o dolore? Sintomi• Come si è diffuso (pattern di diffusione)? Evolu-

zione• Come sono cambiate le singole lesioni? Evoluzio-

ne• Fattori scatenanti? Calore, freddo, sole, sforzo,

viaggi, ingestione di farmaci, gravidanza, stagio-ne

• Terapie precedenti? Topiche o sistemiche3. Storia generale dell’attuale malattia come indi-

cato dalla situazione clinica, con particolareattenzione ai sintomi costituzionali e ai prodro-mi.

4. Anamnesi patologica remota• Operazioni• Malattie (ospedalizzazione?)• Allergie, specialmente allergie a farmaci• Terapie (presenti e passate)• Abitudini (fumo, assunzione di alcool, droghe)• Storia di atopia (asma, febbre da fieno, eczema)5. Anamnesi patologica familiare (in particolare

psoriasi, atopia, melanoma, xantoma, sclerosituberosa)

5. Anamnesi sociale, con particolare attenzione aoccupazione, hobbies, esposizioni ambientali,viaggi, uso di droghe

7. Anamnesi sessuale: storia di fattori di rischioper HIV: (trasfusioni di sangue, farmaci e.v., at-tività sessuale, partner multipli, malattie ses-sualmente trasmesse).

Valutazione dei sintomi

Dovrebbe essere fatta quando indicato dalla situa-zione clinica, con particolare attenzione alla possi-bile connessione tra i segni e malattie di altri organie sistemi (ad esempio, disturbi reumatici, mialgia,artralgia, fenomeno di Raynaud, sintomi da sindro-me sicca).

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XXXII Introduzione

Tecniche speciali usate nell’esame clinico

Lente di ingrandimento. Per esaminare le lesioni neiminimi dettagli morfologici, è necessario utilizzareuna lente di ingrandimento (7x) o un microscopiobinoculare (da 5x a 40x). L’ingrandimento è partico-larmente utile per la diagnosi di lupus eritematoso

(ostruzione follicolare), lichen planus (strie di Wic-kham), carcinoma basocellulare (trasparenza e te-langectasie) e melanoma (sottili cambiamenti di co-lore, specialmente grigio o blu); la visualizzazione èmigliore dopo applicazione di una goccia di olio mi-nerale. L’uso del dermatoscopio è discusso sotto(vedi “ dermatoscopio”).

TABELLA I-1. ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE

SPECIALI AUSILI CLINICI E LABORATORISTICI PER LA DIAGNOSIDERMATOLOGICA

La lesione è singola o sono lesioni multiple?

Solitaria

Lesioni identificate

Multiple

Localizzate

Generalizzate

Macula(macchia di vino porto,eritema fisso dafarmaci, eritemamigrante)

Papula/nodulo(nevo dermico,carcinomabasocellulare,melanomanodulare)

Maculare(lentigginisolari, eritemafisso da far-maci)

Papulare(condilomiacuminati,siringomi, lichenplanus)

Placche(psoriasi,micosifungoide)

Nodulari(metastasicutanee)

Vescicolo/bollose(herpeszoster,herpessimplex)

Pustolose(follicolite, herpeszoster, impetigine)

Maculare(esantema virale,eruzione da farmaci)

Papulare(psoriasi, lichen planus,sifilide secondaria,neurofibromatosi)

Vescicolo/bollose(varicella, pemfigoidebolloso)

Pustolose(psoriasipustolosa,vaiolo)

Nodulari(melanomametastatico,lipomi)

Placca(lichen simplexcronico, malattiadi Bowen,melanoma adiffusionesuperficiale)

Ulcera(carcinomabasocellulare,ulcera diabetica,sifilide)

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Introduzione XXXIII

Illuminazione obliqua della lesione cutanea, fat-ta in una stanza buia, è spesso richiesta per identifi-care lievi gradi di elevazione o depressione, ed è uti-le per la visualizzazione della configurazione super-ficiale delle lesioni e per la stima dell’estensionedell’eruzione.

L’illuminazione smorzata nella stanza di visitaesalta il contrasto tra lesioni ipo o iperpigmentatecircoscritte e la cute normale.

La lampada di Wood (luce a ultravioletti ad ondalunga, luce “nera”) è di gran valore nella diagnosi dicerte malattie della cute, degli annessi piliferi e del-la porfiria. Con la lampada di Wood (365nm), pos-sono essere visualizzati i pigmenti fluorescenti e lesottili differenze di colore della pigmentazione me-laninica; la lampada di Wood aiuta anche a stimarela variazione di lucentezza delle lesioni in relazioneal normale colore della pelle nelle persone di colorescuro o chiaro; ad esempio, le lesioni viste nellasclerosi tuberosa e nella tinea versicolor sono ipo-melanotiche e non sono così bianche come nella vi-tiligo, dove sono amelanotiche. Ipermelanosi circo-scritte, come efelidi e melasma, sono molto più evi-denti (più scure) sotto la lampada di Wood. Al con-trario, la melanina dermica, come nella macchia sa-crale mongolica, non si accentua sotto la lampada diWood. Quindi, è possibile localizzare la sede dellamelanina con l’uso della lampada di Wood; però, èpiù difficile o impossibile in pazienti con cute scurao nera.

La lampada di Wood è particolarmente utile nel-la ricerca della fluorescenza della dermatofitosi delfusto del pelo (dal verde al giallo) e dell’eritrasma(rosso corallo). La diagnosi di presunzione di porfi-ria può essere fatta se una fluorescenza rosso-roseaè dimostrata nelle urine esaminate con la lampada diWood; l’aggiunta di acido idrocloridrico diluito in-tensifica la fluorescenza.

La diascopia consiste nel premere fortemente unvetrino da microscopio o una spatola di vetro sullalesione cutanea. L’esaminatore troverà la proceduradi particolare utilità nel determinare se il colore ros-so di una macula o di una papula è dovuto a dilata-zione capillare (eritema) o a stravaso ematico (por-pora) che non impallidisce. La diascopia è ancheutile per rilevare l’aspetto giallo-bruno vitreo dellepapule nella sarcoidosi, tubercolosi della cute, linfo-ma, e granuloma anulare.

Dermatoscopia (chiamata anche microscopia aepiluminescenza). Una lente di ingrandimento conilluminazione incorporata e ingrandimento da 10x a30x è chiamata dermatoscopio e permette l’ispezio-ne non invasiva degli strati più profondi dell’epi-dermide e oltre. Questo è particolarmente utile peril riconoscimento del pattern di crescita benigno omaligno nelle lesioni pigmentate. La dermatosco-pia digitale è particolarmente utile nel monitorag-

gio delle lesioni cutanee pigmentate perché le im-magini sono conservate elettronicamente e possonoessere recuperate ed esaminate in un tempo succes-sivo per permettere un confronto qualitativo equantitativo e identificare cambiamenti nel tempo.La dermatoscopia digitale utilizza programmi dianalisi di immagine al computer che forniscono ( 1)misure obiettive di cambiamento; (2) rapido imma-gazzinamento, recupero, e trasmissione di immagi-ni ad esperti per una ulteriore discussione (teleder-matologia); e (3) estrazioni di caratteristiche mor-fologiche per analisi numerica. La dermatoscopia ela dermatoscopia digitale richiedono un training ap-propriato.

Segni clinici

Il segno di Darier è “positivo” quando una lesio-ne maculare o lievemente papulosa bruna di ortica-ria pigmentosa (mastocitosi) diventa un pomfo pal-pabile dopo essere stata strofinata vigorosamentecon uno strumento come l’estremità smussa di unapenna. Il pomfo può non apparire per 5-10 minuti.

Il segno di Auspitz è “positivo” quando il gratta-mento o il raschiamento leggero di una lesionesquamosa mostra sanguinamenti puntiformi nellalesione. Questo fenomeno è osservato nella psoriasi,ma non è specifico.

Il fenomeno di Nikolsky è positivo quando l’epi-dermide è staccata dal derma attraverso la pressionelaterale con un dito determinando un’erosione. E’ unimportante segno diagnostico nelle malattie acanto-litiche come il pemfigo o la sindrome da shock tos-sico stafilococcica o altre malattie vescicolose o epi-dermonecrotiche, come la necrolisi epidermica tos-sica.

Test clinici

Il patch test è utilizzato per documentare e validarela diagnosi di sensibilizzazione allergica da contattoe identificare l’agente causale. Le sostanze da testa-re sono applicate sulla cute con appropriati disposi-tivi (camere di Finn), fissati con un nastro adesivo elasciati in sede per 24-48 ore. L’ipersensibilità dacontatto mostrerà una reazione vescicolo-papulareche si sviluppa entro 48-96 ore quando il test è letto.E’ l’unico test di riproduzione in vivo di malattia inproporzioni ridotte, perché la sensibilizzazione inte-ressa tutta la cute e può essere evocata in qualsiasisito cutaneo.

Il fotopatch test è una combinazione di patchtest e dell’irradiazione con UV della sede del test edè usato per documentare la foto allergia (vedi Se-zione 10).

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Il Prick test è utilizzato per riconoscere le aller-gie di tipo I. Una goccia di una soluzione contenen-te una concentrazione minima di un allergene è po-sta sulla cute e la cute è punta attraverso la gocciacon un ago. La puntura non deve oltrepassare il der-ma papillare. Una reazione positiva apparirà comeun pomfo entro 20 minuti. Il paziente deve restaresotto osservazione per il rischio di anafilassi.

L’acetowhitening facilita l’identificazione diverruche peniene e vulvari. Una garza saturata conacido acetico al 5% (o aceto bianco) è avvolta intor-no al glande del pene o usata sulla cervice o sul-l’ano. Dopo 5-10 minuti, il pene o la vulva sonoispezionati con una lente d’ingrandimento 10x. Leverruche appaiono come piccole papule bianche.

Test di laboratorio

Esame Microscopico di Squame, Croste, Sieroe Peli.

La colorazione Gram di strisci e le culture di es-sudati o di pezzi di tessuto dovrebbero essere fatte inlesioni sospette per infezioni batteriche o da funghi(Candida albicans). Ulcere e noduli richiedono unabiopsia con bisturi con la quale è ottenuta una fettadi tessuto contenente tutti gli strati; il pezzo biopticoè diviso in una metà per l’istopatologia e una metàper la coltura. Quest’ultimo è triturato in un mortaiosterile e poi messo in coltura per batteri (inclusi imicobatteri tipici e atipici) e i funghi.

L’esame microscopico per miceti dovrebbe esse-re eseguito sul tetto delle vescicole o delle squame(sono preferibili i margini di avanzamento) o del pe-lo nelle dermatofitosi. Il tessuto è deterso con KOH10-30% e riscaldato modicamente. Le ife e le sporea causa della loro birifrangenza luccicheranno (Fig.26-24). Dovranno essere eseguite colture per funghicon terreno di Sabouraud (vedi Sezione 26).

L’esame microscopico di cellule ottenute dallabase di vescicole (preparazione di Tzanck) può rive-lare la presenza di cellule acantolitiche nelle malat-tie caratterizzate da acantolisi (ad esempio, pemfigoo sindrome SSS) o di cellule epiteliali giganti e gi-ganti multinucleate (contenenti 10-12 nuclei) nell’-herpes simplex, herpes zoster e varicella. Il materia-le ottenuto dalla base della vescicola con un leggeroraschiamento con un bisturi è strisciato su un vetri-no, colorato con Giemsa o Wright o blu di metilene,ed è esaminato per determinare se ci sono celluleacantolitiche o cellule epiteliali giganti, che sonodiagnostiche (Fig. 27-33). Inoltre possono essere ri-chieste culture, test di immunofluorescenza, od ana-lisi mediante reazione polimerasica a catena (PCR).

Diagnosi laboratoristica di scabbia. La diagnosiè accertata con l’identificazione dell’acaro, o uova ofeci, nei frammenti di cute rimossi dalle papule o daicunicoli (vedi Sezione 28). Usando una lama di bi-sturi sterile su cui è stata posta una goccia di oliominerale sterile, applicare l’olio sulla superficie del-la papula o del cunicolo. Grattare la papula o il cuni-colo vigorosamente per rimuovere l’intero apicedella papula; minuscole macchie di sangue appari-ranno nell’olio. Trasferire l’olio su un vetrino edesaminare al microscopio per acari, uova, e feci. Gliacari hanno una dimensione di 0.2-0.4 mm e quattropaia di zampe (vedi Fig 28-16).Biopsia della CuteLa biopsia cutanea è una delle più semplici e più uti-li tecniche diagnostiche grazie alla facile accessibi-lità della cute e della varietà delle tecniche per lostudio dei campioni escissi (istopatologia, immuno-patologia, reazione polimerasica a catena PCR, emicroscopia elettronica).

La selezione del sito della biopsia è basata so-prattutto sullo stadio dell’eruzione; le lesioni preco-ci sono le più utili; ciò è particolarmente importanteper le eruzioni vescicolo-bollose (ad esempio, pem-figo ed herpes simplex), in cui la lesione non do-vrebbe essere più vecchia di 24 ore.

Una tecnica comune per la biopsia cutanea èl’uso di un punch di 3-4mm, il quale è simile ad unpiccolo bisturi tubulare che ricorda un cava turac-cioli e con movimenti di rotazione tra il pollice el’indice permette di asportare l’epidermide, il dermae il sottocutaneo; il fondo della biopsia è rimossomediante le forbici. Se è indicata l’immunofluore-scenza (ad esempio nelle malattie bollose o nel lu-pus eritematoso), è richiesto uno speciale mezzo ditrasporto per il laboratorio.

Per i noduli dovrebbe essere compreso nel-l’escissione anche il tessuto sottocutaneo. Inoltre,quando indicato, le lesioni dovrebbero essere taglia-te in due parti, metà per l’istologia e l’altra metàmandata in un contenitore sterile per culture batteri-che e fungine o in fissativi speciali, o congelati perl’esame immunopatologico.

I campioni per il microscopio ottico dovrebberoessere fissati immediatamente in formalina. Un bre-ve ma dettagliato riassunto della storia clinica e ladescrizione delle lesioni dovrebbe accompagnare ilcampione. La biopsia è indicata in tutte le lesionicutanee con sospetto di neoplasia, in tutte le malattiebollose con l’utilizzo simultaneo dell’immunofluo-rescenza, e nelle alterazioni dermatologiche in cuinon è possibile una diagnosi specifica col solo esa-me clinico.

XXXIV Introduzione

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