Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia diagnosticodiagnostico--operativa e dellaoperativa e delladiagnosticodiagnostico--operativa e dellaoperativa e della

Laparoscopia in Oncologia GinecologicaLaparoscopia in Oncologia Ginecologica

Serena Solfrini

SSD Endoscopia Ginecologica eChirurgia Pelvica Mininvasiva

Direttore Dott. Renato Seracchioli

Policlinico S.Orsola-MalpighiBologna

Serena Solfrini

SSD Endoscopia Ginecologica eChirurgia Pelvica Mininvasiva

Direttore Dott. Renato Seracchioli

Policlinico S.Orsola-MalpighiBologna

Principi (Why?)

Indicazioni (When?)

CHIRURGIA MINI-INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA

Indicazioni (When?)

Tecniche (How?)

• Evidenze scientifiche• Esperienza di centro

BeforeBefore starting…starting…

• STRUMENTI E TECNOLOGIA

• ESPERIENZA CHIRURGICA

• TEAM MULTIDISCIPLINARE- Anatomo-patologo- Radiologo- Radiologo- Oncologo- Radioterapista

• SELEZIONE DELLE PAZIENTI - Comorbidità- Desiderio di Fertilità- Imaging (Ecografia, RMN, TAC)

Dalla diagnosi Ø 2.8 mm

Alla Chirurgia Ø 5-8 mm

ISTEROSCOPIAISTEROSCOPIA

Elettrochirurgia bipolare

Strumenti meccanici da 5 FrIsteroscopia operativa ambulatoriale

Elettrochirurgia bipolare

• POLIPI MALIGNI O PREMALIGNI

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

When?

AUB in postmenopausa

IL SANGUINAMENTO VAGINALE E LO STATO POST-MENOPAUSALE AUMENTANO IL RISCHIO DI LESIONE ENDOMETRIALE MALIGNA E PREMALIGNA

Van Hanegem N et al. Maturitas 2011 ReviewLee SC et al. Obstet Gynecol 2010 Review

Lieng M et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Review

• POLIPI MALIGNI O PREMALIGNI

1.7% eta’ riproduttiva

5.42% post-menopausa

• CARCINOMA ENDOMETRIALE SU POLIPO

1.51% asintomatiche post-menopausa

4.47% AUB post-menopausa RR 3.36

RR 3.86

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

L’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON BIOPSIA ENDOMETRIALE E’ ALTAMENTE ACCURATA NELLA DIAGNOSI DI CARCINOMA ENDOMETRIALE E LESIONI PRECANCEROSE

Van Hanegem N et al. Maturitas 2011 ReviewTinelli R et al. Menopause 2008

Litta P et al. Maturitas 2005Symonds I et al. Gynecol Pract 2003 Review

Clark TJ et al. JAMA 2002 Review

Why?

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

VANTAGGI

• Eseguibile a livello ambulatoriale

• Non necessita di anestesia né dilatazione del c.c.

• E’ ripetibile, rapida, a basso costo

• Visione diretta del c.c. e della cavità uterina

• Diagnosi di lesioni diffuse e focali

• Permette di effettuare biopsie mirate su lesioni focali

Lesione diffusa

Lesione focale

- Lesioni focali - Materiale adeguato- Minimo trauma

ISTEROSCOPIA OPERATIVA AMBULATORIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA OPERATIVA AMBULATORIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALE

How?BIOPSIA ENDOMETRIALE MIRATA

INVASIONE DELLO STROMA CERVICALE

Pecorelli S. Int J Obstet Gynecol 2009

SENS SPEC PPV NPV

CITOLOGIA 83% 77% 45% 95%

D&C 91% 66% 44% 96%

TVUS 53% 82% 34% 91%

ISC + BX * 98% 88% 58% 98%

ISTEROSCOPIA OPERATIVA AMBULATORIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA OPERATIVA AMBULATORIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALE

ISC + BX * 98% 88% 58% 98%

RM 67% 95% 71% 94%

Cicinelli E et al. Gynecol Oncol 2008Avila MP et al. Gynecol Cancer 2008

* Bx mirata con strumenti a lama fredda da 5 FR

PAZIENTE IN ETA’FERTILE

MANAGEMENT DIAGNOSTICOMANAGEMENT DIAGNOSTICO--TERAPEUTICO DELLA PATOLOGIA ENDOMETRIALETERAPEUTICO DELLA PATOLOGIA ENDOMETRIALERUOLO DELL’ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICARUOLO DELL’ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA

Patologia diffusa(Iperplasia atipica/EIN)

Patologia unifocale(K endometriode G1 su polipo)

EXERESI RESETTOSCOPICA DINEOFORMAZIONE ENDOMETRIALE +

BX MULTIPLE+ TERAPIA ORMONALE

FOLLOW UP ISC

Terapia ormonale Locale/sistemicaFollow up isc(Iperplasia atipica/EIN)

PAZIENTE IN POST-MENOPAUSA(Iperplasia atipica/EIN)

Alto rischio chirurgico/anestesiologico

Basso rischio chirurgico/anestesiologico Isterectomia

EXERESI ENDOMETRIALE RESETTOSCOPICA

Iperplasia atipica/EINK endometrioev. RT

Follow up ISC

ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

When?

“FERTILITY PRESERVING PROCEDURES”

Why?8-14% delle donne con K endometrio ha <45 anniSopravvivenza > 95% per Stadio IA G1 M0

• Adenocarcinoma endometriode grado G1 (lesione pseudopolipoide unifocale)

• Recettori estrogeni/progestinici +• Assenza di invasione miometriale o diffusione

extrauterina (ECO TV, RMN, TAC)• Età <40 anni• Nulliparità • Possibilità di follow up• Centro di riferimento• Management multidisciplinare

Eskander RN te al. ACOJ 2011 ReviewRasool N et al. Clin Obstet Gynecol 2010 ReviewMazzon I et al. Fertil Steril 2010 Laurelli G. et al. Gynecologic Oncology 2010Matsumoto H et al. Eur J Gynaecol Oncol 2009 Case reportDi Spiezio Sardo A et al. 2007Mazzon I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Case report

When?

STEPS

1. Exeresi della lesione focale pseudopolipoide2. Rimozione di endometrio adiacente la lesione3. Ampliamento della resezione ai primi 3-4 mm del

miometrio sottostante la lesione4. Multiple biopsie endometriali e canale cervicale

random

ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

“FERTILITY PRESERVING PROCEDURES”How?

strato funzionalestrato basalemiometrio

random

Mazzon I et al. Fertil Steril 2010Mazzon I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Case report

EXERESI ENDOMETRIALE RESETTOSCOPICA

STEPS

1. Exeresi delle formazioni polipoidi

“HIGH RISK WOMEN”

• Lesioni precancerose diffuse (Iperplasia atipica/EIN)• Alto rischio chirurgico / anestesiologico

ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALEISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

When?

HowHow??

1. Exeresi delle formazioni polipoidi2. Exeresi della mucosa endometriale e

dei primi 2-3 mm di miometrio- Pareti anteriori-posteriori- Pareti laterali- Recessi tubarici- Fondo

Manicotto mucoso peristmico indenne

Edris F et al. Minim Invasive Gynecol 2007Vilos GA et al.. J Minim Invasive Gynecol 2007 Case reportPROCEDURA STADIATIVA

PROGRESSO TECNOLOGICOCONOSCENZA DEGLI SPAZI

RETROPERITONEALI

LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICALAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA

• Aumento dell’utilizzo della chirurgia mini-invasiva dal 7 al 90% nella patologia maligna ginecologica

• Evoluzione delle indicazioni da procedure diagnostiche a terapeutiche complesse

• Management conservativo in casi selezionati

Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol 2011Zivanovic O et al Gynecol Oncol 2008

Why?

RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE

RIDUZIONE DELLA DEGENZA OSPEDALIERA

RIDUZIONE DEL DOLORE POST-OPERATORIO

PRECOCE RITORNO ALLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE

MIGLIORE QoL

ADEGUATEZZA DELLA STADIAZIONE

RADICALITA’ DELLA CHIRURGIA

TASSI DI SOPRAVVIVENZA/RECIDIVA

VANTAGGI dell’APPROCCIO MINI-INVASIVO OUTCOMES ONCOLOGICI

LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICALAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA

LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICALAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA

• Learning curve

• Port site metastasis

• Diffusione endoaddominale

• Deiescenza della cupola vaginale

PROBLEMI APERTI…PROBLEMI APERTI…

• Deiescenza della cupola vaginale

• Dimensioni dell’utero

• Rischio anestesiologico

• Obesita’

STADIAZIONE CHIRURGICA

LinfoadenectomiaIsterectomia

(extrafasciale)

IsterectomiaRadicalePiver IIB1-B2 Querleu-Morrow

LAVH TLH

LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

PelvicaPara-aorticaLAVRH

TLRH

• STADIAZIONE ADEGUATA Numero di linfonodi pelvici e para-aortici asportati adeguato

• VANTAGGI DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA

• LA VIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA È RACCOMANDATA (SICURA E FATTIBILE) PER GLI STADI PRECOCI DI CARCINOMA ENDOMETRIALE

(STADIO I-IIA)

+

LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

1

• COMPARABILE ALLA LAPAROTOMIA PER GLI OUTCOMES ONCOLOGICIDISEASE FREE-SURVIVAL

OVERALL SURVIVAL

Mourits MJ et al. Lancet Oncol 2010Ghezzi F et al. Ann Surg Oncol 2010Landa M et al. Lancet Oncol 2010Bijen CB et al. BMC Cancer 2009Malzoni M et al. Gynecol Oncol 2009Zullo F et al. Am J Obstet Gynecol 2009Palomba et al. Gynecol Oncol 2008 MetanalysisWalker JL et al. J Clin Oncol GOG-LAP 2 2009

1

RUOLO PROGNOSTICO CERTO

- Guida l’utilizzo delle successive terapie adiuvanti in pazienti con linfonodi positivi- Elimina la necessità di terapie adiuvanti in pazienti a basso rischio con linfonodi negativi

LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBO-AORTICA

Chan JK et al. Lancet 2007

RUOLO TERAPEUTICO

- Nessun vantaggio in termini di overall/recurrence free survival della linfoadenectomia per K endometrio stadio Iendometrio stadio I

May K et al. Cochrane Database Syst Review 2010MRC ASTEC trial Lancet 2009Benedetti Panici P et al. JNCI 2008Chan JK Cancer 2006

L’INDICAZIONE E L’ESTENSIONE DELLA LINFOADENECTOMIA SONO DISCUSSE NEGLI STADI PRECOCI A BASSO E MEDIO RISCHIO

LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE

OBESITA’

Mantenere l’adeguatezza della stadiazione

Limitare la morbidita’legata all’intervento

LA VIA LAPAROSCOPICA E’ RACCOMANDATA ANCHE NELLE PAZIENTI OBESE

SICUREZZA ED EFFICACIA, MIGLIORE QoL

• Esperienza del chirurgo(→tempi operatori, learning curve, tasso di conversione)

• Competenze anestesiologicheBijen C et al. Eur J Cancer 2011

Martinek IE et al. Maturitas 2010 MetanalysisGehrig PA et al. Gynecologic Oncology 2008

Obermair A et al. Gynecol Cancer 2005Tozzi R et al. Gynecol Oncol 2005

Scribner DR et al. Gynecol Oncol 2001

LIMITI

2

LAPAROSCOPIA E CARCINOMA CERVICALELAPAROSCOPIA E CARCINOMA CERVICALE

EARLY CERVICAL CANCER (STADIO IA2-IIA)

- Isterectomia radicale laparoscopica(Piver II-III, B1-B2-C1-C2 Querleu-Morrow)

- Linfoadenectomia pelvica(ev. linfonodo sentinella stadio IA2-IB1)

WhenWhen??

(ev. linfonodo sentinella stadio IA2-IB1)

-Trachelectomia radicale (Stadio IA2-IB1)

STADI AVANZATI (STADIO IB2-IVA)

- Linfoadenectomia para-aortica pre-trattamento

TLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICA

EARLY CERVICAL CANCER

How?

Accurata manipolazione ed emostasi dei tessuti

- Visione magnificata- Evoluzione tecnologica degli strumenti

Salicrù S et al. J Min Inv Gynecol 2011. ReviewMalzoni M et al. Ann Surg Oncol 2009

Pellegrino A et al. Eur J Surg Oncol 2009Puntambekar SP et al. J Min Inv Gyn 2007

Frumovitz M et al. Obstet Gynecol 2007Ghezzi F et al. Gynecol Oncol 2007

APPROCCIO LAPAROSCOPICO SICURO E FATTIBILETASSI DI RECIDIVA E SOPRAVVIVENZA COMPARABILI ALLA LPT No RCT

APPROCCIO NERVE-SPARING

• Riduzione del danno da neuroablazione dell’innervazione vegetativa della pelvi

• Riduzione delle complicanze• Miglioramento della qualità di vita delle pazienti

ACCESSO LAPAROSCOPICO

• Magnificazione dell’immagine • Migliore visualizzazione delle singole fibre del plesso pelvico• Accesso ottimale alle aree pelviche più profonde

• RADICALITÀ CHIRURGICA ADEGUATA• RISPETTO DELL’INNERVAZIONE

AUTONOMA DELLA PELVI

Plotti F et al. Gynecol Oncol 2011Park NY et al. Int J Gynecol Cancer 2011Kavallaris A et al. Gynecol Oncol 2010Park NY et al .Clin Anat 2010Ceccaroni M et al. Am J Obstet Gynecol. 2010Puntambekar SP et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2010Possover M et al . J Am Coll Surg 2005

LAPAROSCOPIA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA E CARCINOMA OVARICO

BORDERLINE OVARIAN TUMOR

Chirurgia Conservativa

WhenWhen??

ADVANCED OVARIAN CANCER

Laparoscopia diagnostica

EARLY OVARIAN CANCER

Chirurgia Stadiativa

• Possibilità di chirurgia conservativa “fertility sparing” (annessiectomia unilaterale/cistectomia)+ staging → rischio di recidiva fino al 36%

• La laparoscopia non aumenta il rischio di recidiva

• Necessità di follow up

LAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICO

TUMORI BORDERLINE

Faluyi O et al. Cochrane Review 2010Tinelli R et al. Gynecol Oncol 2006Donnez J et al. Fertil Steril 2005Fauvet R et al. Ann Oncol 2005

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICO

Chirurgia “up front”

Vs

Chirurgia di intervallo dopo NAC

Why?

VALUTARE LA CITORIDUCIDIBILITA’ NEGLI STADI AVANZATI

STABILIRE IL TIMING DELLA CHIRURGIA

Chirurgia di intervallo dopo NAC

VANTAGGI

- Evitare una laparotomia esplorativa

- Valutare la carcinosi in vista dei successivi trattamenti

- Drenaggio ascite/biopsie

- Migliorare il ‘debulking della malattia’ (citoriduzione a residuo 0) Vergote I et al. Eur J Cancer 2011 ReviewBrun JL et al. BMC cancer 2009Fagotti A et al Am J Obstet Gynecol 2008Fagotti A et al. Ann Surg Oncol 2006Angioli R et al. Gynecol Oncol 2006Leblanc F et al. Int J Gynecol Cancer 2003

LAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICO

“EARLY OVARIAN CANCER” Stadio I FIGO

“No evidence to quantify the value oflaparoscopy for the management of earlystage ovarian cancer in clinical practice”

Madeiros et al. Cochrane Database Syst Review 2010

When?

No RCT

LA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA RISULTA SICURA e FATTIBILEADEGUATA RISPETTO ALLA LAPAROTOMIA SE ESEGUITA DA UN

GINECOLOGO ONCOLOGO

Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol 2011Nezhat FR et al. Am J Obstet Gynecol 2009Park JY et al. Ann Surg Oncol 2008Colomer AT et al. J Min Inv Gynecol 2008Ghezzi F et al. Gynecol Oncolo 2007Chi DS et al. Gynecol Oncol 2005Spirtos MN et al. Am J Obstet Gynecol 2005

Influisce sullo stadio tumorale e sui successivi trattamentiFattore prognostico indipendente di sopravvivivenza

Bakkum-Gamez et al. Obstet Gynecol 2009

Colomer AT et al. J Min Inv Gynecol 2008Vergote I et al. Lancet 2001

ROTTURA DELLA CISTI “SPILLAGE”

DIPENDENTI DALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE

Limitare la manipolazione della massaUtilizzare strumenti atraumaticiPreferire annessiectomia Vs cistectomiaUtilizzare endobag e controllarne l’integritàMinilaparotomia o allargamento della fascia per estrazione

MISURE PREVENTIVE

Incidenza 1-5%

Più comuni per carcinomatosi o malattia avanzata

Fenomeno esistente non solo in laparoscopia

Non influenzano la prognosi (overall survival)

PORT SITE METASTASIS

DIPENDENTI DALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE

Zivanovic O et al. Gynecol Oncol 2008Vergote I et al. Int J Gynecol Cancer 2005Ramirez P et al. Int J Gynecol Cancer 2004Ramirez P et al. Review Gynecol Oncol 2003

MISURE PREVENTIVE

Fissare i trocarsMinimizzare il numero di passaggi degli strumentiDisinfettare trocars/siti con 5% povidone-iodioUsare endobag Rimuovere il fluido intraddominale prima dei trocarDesufflare l’addome con trocars in situChiusura del peritoneo per brecce 10-12 mm

EVOLUZIONI DELLA TECNICA LAPAROSCOPICA

Robotica

Single site

Mini-LPS

Incremento della precisione chirurgica

Miniaturizzazione degli accessi e degli strumenti

• APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE oncologico per la presa in carico e le decisioni diagnostico-

CHIRURGIA MINI-INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA

“Our goal is to perform with a minimally invasive approach a good oncologic procedure”

per la presa in carico e le decisioni diagnostico-terapeutiche

• CENTRO DI RIFERIMENTO

• ESPERIENZA CHIRURGICA AVANZATA nelle tecniche dedicate all’oncologia ginecologica

“Girl before the mirror” Picasso

…GRAZIE…GRAZIEhttp://www.migys.it/http://www.migys.it/

“Remember that though the incisions may be minor the surgery may be still major…”

“KEYHOLE” SURGERY“KEYHOLE” SURGERY

CHIRURGIA MINICHIRURGIA MINI--INVASIVA IN ONCOLOGIA INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICAGINECOLOGICA

CHIRURGIA MINICHIRURGIA MINI--INVASIVA IN ONCOLOGIA INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICAGINECOLOGICA

•• Indicazioni (When?)Indicazioni (When?)

•• Tecniche (How?)Tecniche (How?)

Carcinoma endometriale

Carcinoma cervicale

Carcinoma ovarico

ISTEROSCOPIA diagnosticaoperativa

LAPAROSCOPIA diagnosticaoperativa

•• Tecniche (How?)Tecniche (How?)

PAZIENTI

STADIO DURATA COMPLICANZE FOLLOW UP RECIDIVA SOPRAVVIVENZA

Spirtos2002

78 IA2-IB1 205 m 9%;9% 66.8 m 10.3% 93.6%

Pomel 2003

50 IA1-IB1 200 m 0; 10% / 0 100%

Li 2007

90 IB1-IIA 262 m 8%; 40% 26 m 13% 90%

Frumovitz2007

35 IA1-IB2 344 m 11%, 34% 7 m 3% 100%

Puntambaker 248 IA2-IB1 90 m 6%;6.8% 36 m 3% /

TLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICATLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICATLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICATLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICAEARLY CERVICAL CANCER (STADIO IA2-IIA)

Puntambaker2007

248 IA2-IB1 90 m 6%;6.8% 36 m 3% /

Ghezzi 2008

50 IA2-IIA 215 m 8%; 14% 10 m / /

Malzoni 2007

65 IA1-IB1 196 0% / / /

Pellegrino 2009

101 I B1 305 m 2%; 24% 30 m 10% 95%

Yan2009

117 IB1-IIA 255 m 9%;38% / / /

Canton-Romero2010

54 I B1 265 m 1.8%;11% / / /

Malzoni2009

65 TLRH vs 62 ARH

IA1-I B1 196 m TLRH152 ARH

9.2% TLRH 12.9% ARH

30 m 7% TLRH &% ARH

93.6% TLRH92.4% ARH

• Voluminosi noduli mesenteriali

• Diffuso coinvolgimento del tenue

• Diffuso coinvolgimento della superficie/ilo epatico

• Diffuso coinvolgimento del diaframma

• Sommatoria di gesti chirurgici ad alta morbidità

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICO

How?How?

Parametro laparoscopico assente presente

Omental cake 0 2

Carcinosi peritoneale 0 2

Carcinosi Diaframmatica 0 2

Retrazione mesenteriale 0 2

Infiltrazione intestinale 0 2

Infiltrazione gastrica 0 2

Metastasi epatiche 0 2

Score totale se >8 inoperabilita’

Fagotti A et al. Am J Obstet Gynecol 2008

ADEGUATEZZA della STADIAZIONE

EARLY OVARIAN CANCER

Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol, 2011

CHIRURGIA ROBOTICA

• Vantaggio nelle procedure chirurgiche complesse con fine dissezione, anche combinate

•Tecnica chirurgica fattibile nelle neoplasie ginecologiche

• Ottimi risultati nelle pazienti obese

• CARCINOMA ENDOMETRIALE E CERVICALEIsterectomia semplice/radicale

Magrina JF et al .Gynecol Oncol 2008Bogges JF et al . Am J Obstet Gynecol 2008Persson J et al .Gynecol Oncol 2009Lowe MP et al . Gynecol Oncol 2009Estape R et al . Gynecol Oncol 2009Maggioni A et al. Gynecol Oncol 2009

De Nardis SA et al. Gynecol Oncol 2008Bogges J et al. Am J Obstet Gynecol 2008Bell MC et al. Gynecol Oncol 2008Veljovich DS et al. Am J Obstet Gynecol 2008Seamon LG et al. Gynecol Oncol 2009Cho JE et al. J Min Inv Gynecol. 2009 ReviewGherig AP et al. Gynecol Oncol 2008

Isterectomia semplice/radicaleLinfoadenectomia

• TUMORI OVARICI BORDERLINE (“fertility sparing”)

• EARLY OVARIAN CANCER

No RCT

LESS (LaparoEndoscopic Singe-site Surgery) 3 mm Ø

MINILAPAROSCOPYMINILAPAROSCOPY

• CARCINOMA ENDOMETRIALE E CERVICALEIsterectomia semplice/radicale

Linfoadenectomia

• TUMORI OVARICI BORDERLINE (“fertility sparing”)

Fagotti A Gynecol Oncol 2012Fanfani F, Surg Endosc 2012Fagotti A am J Obstet Gynecol 2012Fader AN, Am J Obstet Gynecol 2010Fanfani F, Int J Gynecol Obstet 2010

Ghezzi F, J Minim Invasive Gynecol 2011

VANTAGGI DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA

- Visualizzazione di aree nascoste:

• Spazi subdiaframmatici• Spazi otturatori• Peritoneo del cul de sac anteriore eposterioreposteriore

- Magnificazione e detezione di lessioni di piccole dimensioniche potrebbero sfuggire ad occhio nudo.

Liu et al. J. Minimally Invasive Gynecology 2009

L’uso della laparoscopia nel carcinoma dell’ovaio permette di trovare metastasi diaframmatiche non visualizzate per via

laparotomica.

LAPAROSCOPY

Meno traumatismo

Riduzione morbilità e mortalità Periodo di degenza

più breve

Esecuzione chemiotp con

intervallo di tempo più breve

VANTAGGI DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA

LAPAROSCOPY Minor tasso di aderenze

Facile esecuzione di biopsie random e prelievo di liquido

citologico

Esplorazione di tutte le aree a rischio

nell’addome con un’immagine magnificata

Accuratezza e adeguatezza

comparabili alla LPT

• Impossibilità di palpare gli organi addominali

•Resezione inadeguata della neoplasia

Fare riferimento ad un centro di ginecologia oncologica dove la laparoscopia è eseguita da chirurghi esperti con una

CONTROVERSIE DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA

neoplasia

•Rottura della cisti

•Possibilità di “port-site” metastasi

chirurghi esperti con una preparazione laparoscopica avanzata

�Limitare la manipolazione �Eseguire annessiectomia invece di cistectomia ovarica�Utilizzare il sacchetto endoscopico

�Usare il sacchetto endoscopico� Chiudere il peritoneo e la fascia�Disinfettare la porta di accesso con agenti citotossici