“Programma di prevenzione 2012” · N. 289 gennaio/febbraio 2012 1952 - 2 012 60 anni di...

N. 289 gennaio/febbraio 2012

1952 - 2012 60 anni di informazione e prevenzione

SMA NAZ/129/2008

Aeronaut ica Mi l i tare

“Programma di prevenzione

2012”

La S.V. a puntateil Decision Making

nel C.R.M.“L’atteggiamento

è una piccola cosa che fa

una grande differenza”(Henry Ford)

English Version Inside

Sicurezza del Volon° 289

gennaio/febbraio 2012

Anno LX

Periodico Bimestralefondato nel 1952 edito da:

Aeronautica MilitareIstituto Superiore per la

Sicurezza del VoloViale dell’Università, 4

00185 ROMA

Redazione:tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659

fax 0649866857

e-mail: [email protected]/editoria/rivistasv

Direttore EditorialeGen. B.A. Amedeo MAGNANI

Direttore ResponsabileT.Col. Antonino FARUOLI

Vice DirettoreT.Col. Giuseppe FAUCI

Redazione, Grafica e ImpaginazioneCap. Miriano PORRI

Primo M.llo Alessandro CUCCAROSerg. Magg. Stefano BRACCINI

Annamaria MACCARINIAnna Emilia FALCONE

Tiratura:n. 7.000 copieRegistrazione:

Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991 Stampa:

Fotolito Moggio - RomaTel. 0774381922

Traduzioni a cura di: - Draine NAICKER

- T.Col. Massimiliano MACIOCE- T.Col. Antonino FARUOLI

In copertina: Elicottero HH 212-ICO in attività operativa

Chiuso il 29/02/2012

Foto:“Troupe Azzurra” e“Redazione S.V.”

Editoriale

Buon compleanno, Rivista!Gen. B.A. Amedeo MAGNANI

C.R.M.: il Decision MakingT.Col. Gianvito GERARDI

Filosofia della Sicurezza Volo

Programma di Prevenzione 2012Gen. Giuseppe BERNARDIS - Capo di Stato Maggiore A.M.

C.R.M.: Addestrarsi al Decision MakingT.Col. Alessandro AMENDOLA

Rubriche:

Il Passato racconta?La Redazione

SalutiLa Redazione

2

4

34

26

8

39

Ben ritrovati a tutti! Dopo quasi dieci anni dallamia ultima apparizione all’Ispet torato SicurezzaVolo, ho avuto la fortuna e l’onore di tornarci, addi-rittura “da Ispettore”!

Sono davvero contento di essere qui e, da subito,mi metterò al lavoro per conquistare, sul campo, lavostra fiducia.

Oggi, però, ho impugnato la penna non per parla-re di questo, ma per celebrare, come si deve, unevento importante: i “sessantanni” della RivistaSicurezza Volo!

La abbiamo letta in tanti, al gruppo di volo, inpalazzina allarme, in torre di controllo, nelle piazzoleantincendi e anche... in bagno! Eh si, perché, nellecaratteristiche del perfetto Ufficiale SV, c’è anchequella di farla trovare, ovunque e comunque, in tutti

i posti dove c’è un “attimo di calma” per riflettere.Tanti sono gli insegnamenti che abbiamo tratto

leggendola, ma mi soffermerò soltanto su alcuni:trasparenza, prevenzione e comunicazione.

La trasparenza è fondamentale nella cultura dellaSicurezza Volo, ovvero tutti possiamo sbagliare ma,“soprattutto se non lo abbiamo fatto apposta”, dicia-molo con umiltà… anche agli altri che così potrannofar tesoro della “nostra disavventura”.

Prevenzione, ovvero, come diceva un mio vecchioComandante di Gruppo, l’arte di saper guardare,nella nostra difficile attività di uomini e donne dell’a-ria, il più lontano e profondo possibile, riconoscendosenza vergognarci le nostre “deficienze” e sapendodove andare a scovare i possibili “serpenti a sonagli”prima che diventino letali.

Personalmente ho sempre diffidato di tutti coloroche mi dicono “qui non ho problemi di SV”, anzi loritengo impossibile. Ognuno conosce, o meglio devefare di tutto per conoscere, “il proprio orticello”:all’interno dello stesso troverà erba buona e cattiva...

Comunicazione, forse la virtù più importante. Sesfogliamo i “faldoni” degli incidenti del passato sco-priamo che, in quelli a fattore umano, non c’è n’èalcuno in cui non vi siano stati problemi di questotipo ed ovviamente non mi riferisco soltanto ad unacomunicazione terra-bordo-terra o intercockpit.

Spesso negli incidenti più gravi troviamo proble-mi di “comunicazione interna”, il non parlarsi fracolleghi, la sudditanza psicologica del più “piccoloverso il più anziano” che porta a non dialogare “intempo reale”.

Gen. B.A. Amedeo MAGNANI

Nato a Pisa il 27 gennaio 1962. Dopo aver conseguito il diploma di maturita’ scientifica, entra in aeronauti-ca il 04/09/1980 quale allievo ufficiale pilota del ruolo naviganti normale frequentando il corso “Zodiaco 3°”presso l’Accademia Aeronautica di Pozzuoli e di li a poco, viene nominato pilota d’aeroplano sull’ SF 260.

Dopo aver terminato il corso regolare in accademia viene inviato presso le scuole di volo di Lecce edAmendola, dove nella primavera del 1985, consegue il brevetto di pilota militare su velivolo G91/T.

Nell’ottobre dello stesso anno viene assegnato, su velivolo F 104-S, al 23° Gruppo del 5° Stormo diRimini e, dopo circa tre anni e’ trasferito presso il Comando 61^ Brigata Aerea di Lecce in qualita’ diistruttore di volo.

In questi anni comanda la 425^ Squadriglia Volo in forza al 213° Gruppo Volo.Nel settembre del 1991 viene assegnato all’8° Stormo di Cervia dove su velivolo G91/Y comanda la

Squadriglia Volo in forza al 101° Gruppo C.B.R.Nel marzo del 1995 viene riassegnato, su velivolo F104/M, al 5° Stormo dove, fra l’altro, diviene capo

ufficio operazioni e Comandante del 23° Gruppo Volo C.I.O.Dopo aver frequentato il corso I.S.S.M.I. a Roma, nell’agosto

del 1999 viene assegnato all’Ispettorato Sicurezza Volo dello StatoMaggiore Aeronautica dove svolge l’incarico di vice capo ufficioinvestigazione.

Nell’estate 2001, per un periodo di sei mesi, e’ impiegatoquale “air forward/chief anc” presso il comando della forza distabilizzazione nell’ambito dell’operazione “Joint Forge” –Sarajevo.

Nella primavera del 2003 frequenta, presso la base aerea diTucson (Arizona), il corso di pilotaggio su velivolo F16 e nel set-tembre dello stesso anno viene trasferito presso il 5° Stormo diCervia per assumerne il comando fino al settembre del 2005.

Da quella data e fino all’ottobre 2010 e’ responsabile dellaPubblica Informazione della forza armata, in qualita’ di Capoufficio stampa dell’Ufficio Generale del Capo di SMA e, a segui-re, frequenta la 62^ sessione IASD presso il CASD di palazzoSalviati a Roma.

Da giugno 2011 fino al 29 febbraio 2012 e’ stato vice caporeparto del 5° Reparto dello Stato Maggiore Aeronautica.

E’ abilitato sui velivoli SF260, SIAI 208, aliante Twin Astir,MB339A, MB339CD, G91T, G91Y, TF104, F104G, F104S,F104ASAM, F16A-B ed ha all’attivo quasi 4000 ore di volo, di cuicirca 3700 su aviogetti.

Buon compleanno, Rivista!

A tutto questo, negli ultimi anni, la cultura SV ela nostra amata Rivista ha dato una risposta introdu-cendo con ottimi risultati il CRM, che, “come tuttisanno”, significa “comunicare reciprocamentemeglio”!

Ma c’è un’altra cosa che abbiamo imparato sfo-gliandola attentamente, qualcosa che rende coloroche lavorano a qualsiasi livello della catena SV,titolari di un grande nobile privilegio: “il privilegiodi salvare vite umane”! Vi sembra poco???

E allora Buon Compleanno e grazie Rivista SV,ma soprattutto grazie a tutti voi che la leggete e,ancor di più, a chi scrive su di Lei, per la sicurez-za di tutti NOI !

“Ad maiora”!Il vostro Ispettore S.V.

1952 - 2012

Gen. B.A. Amedeo MAGNANI Direttore Editoriale

Rivista n° 289/2012 32

Editoriale

Il 2011 è stato caratterizzato da una intensa atti-vità operativa reale sia in Afghanistan che nell’ambitodella ”’OPERATION UNIFIED PROTECTOR”, dove la F.A.ha saputo dimostrare come l’alta efficienza e l’eleva-ta professionalità espressa dai Reparti coinvolti facciacoincidere Sicurezza Volo con operatività. Nel 2011,primo anno nella recente storia dell’A.M., non si èverificato alcun incidente di volo ad aeromobile pilo-tato, ed il solo incidente ad un A.P.R., ad investigazio-ne di sicurezza prossima alla conclusione, ha indivi-duato le cause prevalentemente in difettosità di ori-gine tecnica non ascrivibili ad interventi di personaledell’A.M.. Tuttavia nell’analisi degli inconvenienti divolo, il “Fattore Umano” rimane fra le cause, la piùrilevante qualitativamente, ai fini della prevenzione econferma la persistenza di aree di potenziale rischio.Fra queste voglio rimarcare quella della transizioneda operazioni reali ad attività di routine che meritaun’attenta valutazione e riflessione.

Il passaggio da un periodo di intensa e prolungatatensione emotiva caratterizzato dalla coinvolgenteesecuzione delle operazioni reali, alla quotidiana atti-vità operati va/ad destrativa può causare un abbassa-mento del livello di attenzione dovuto anche ad unagenerale e consistente diminuzione dei carichi dilavoro. Il mutato scenario ambientale con condizioninon più abituali o più impegnative sotto altri punti divista (peggioramento delle condimeteo, orografiaimpervia, orizzonte non definito, molteplicità diobiettivi addestrativi nel corso di una medesima mis-sione, ecc), associato ad un limitato livello di adde-stramento o di bassa currency, influenzano notevol-mente il processo decisionale.

Tale condizione induce a situazioni in cui:- è più frequente la probabilità di perdita della“situational awareness” (canalizzazione dell’at-tenzione, overtasking, target fixation, ecc);

- non si effettua una adeguata elaborazione delleinformazioni a causa di un elevato grado di assuefa-zione (“complacency” e “overconfidence”);

- si opera se condo procedure non perfettamenteader enti agli standard di volo previsti, per prassiconsolidatesi nei singoli reparti od a causa di unapercepita e/o effettiva inadeguatezza dei relativicontenuti;

- l’eventuale ca ren za di supervisione e di controllonelle nuove condizioni di basso stress e/o in condi-zioni di eccessiva stanchezza psico/fisica, contri-buisce ad incrementare i fattori di rischio.È necessario, pertanto, che gli equipaggi di volo

siano consapevoli della situazione e delle aree dirischio a cui vanno incontro e, di conseguenza, siaddestrino a gestire al meglio quella porzione dirischio accettabile e non eliminabile e i rispettiviComandanti ad una rigorosa supervisione. In questoquadro di situazione, le linee guida del programma diprevenzione del 2012 confermano sostanzialmentequanto già indicato negli anni più recenti con le oppor-tune necessarie novità. Occorre esercitare una costan-te attenzione per il mantenimento del delicato equili-brio tra le capacità operative raggiunte, quelle che laForza Armata è in grado di sostenere, e gli impegnioperativi che si vogliono soddisfare in un contesto

generale che vede il persistere di forti limitazioni allerisorse disponibili. Risulta quindi imperativo evitare diesporre il personale a superflui rischi dovuti a carichidi lavoro/tipologie addestrative non sostenuti da ade-guate capacità personali. La supervisione a tutti ilivelli rimane quindi fondamentale. La presenza dipersonale S.V. qualificato, capace e motivato chepossa assistere e supportare, senza soluzione di conti-nuità, l’azione dei Comandanti a tutti i livelli, deveessere attentamente pianificata e perseguita. L’altoimpegno sinora profuso per la diffusione della culturaS.V. deve essere mantenuto ed ampliato per quellearee (manutentiva e traffico aereo) ancora non rag-giunte in maniera omogenea all’interno dell’Orga -nizzazione. Và continuata l’azione di ottimizzazionedi tutte le opportunità addestrative, massimizzandol’uso dei simulatori quali ausili all’addestramento,alle situazioni critiche e d’emergenza.

Alla luce delle esperienze acquisite nelle recentiOperazioni Reali, inoltre, è necessario capitalizzare le“Lesson Identified/Lesson Learned” aggiornando edadeguando, laddove opportuno, le procedure e glistandard di volo.

Il Fattore Umano, sempre rilevante nell’analisidelle cause degli inconvenienti, va costantementeanalizzato mitigando le aree di rischio. In tal sensol’addestramento al C.R.M. rimane imprescindibile edeve essere condotto in maniera puntuale e precisaincludendo il personale delle aree Traffico Aereo eManutenzione. I sondaggi O.S.E.S. (Organizational

Programma diPrevenzione2012Gen. Giuseppe BERNARDISCapo di Stato Maggiore dell’Aeronautica

4 5


Rivista n° 289/2012

O.S.E.S. dedicato alle varie categorie di personale,ideando delle soluzioni per le aree di rischio signifi-cative identificate e, soprattutto, rendendo note leazioni intraprese a completamento di un correttoflusso informativo;

- supportare l’attività relativa al prossimo cicloO.S.E.S. che verrà avviato dall’I.S.V. per la fine delcorrente anno iniziando dal personale navigante;

- continuare in maniera puntuale e metodica l’atti-vità di addestramento C.R.M. tramite l’impiego delpersonale istruttore e facilitatore C.R.M., coinvol-gendo anche il personale delle aree Traffico Aereo eManutenzione;

- continuare a diffondere la cultura S.V. in particola-re per il personale del Traffico Aereo e sottufficialecon funzioni direttive per la manutenzione, utiliz-zando e massimizzando le opportunità didatticheofferte dall’Istituto Superiore per la Sicurezza delVolo, i contenuti presenti sul sito web dell’I.S.V. enella Rivista Sicurezza del Volo;

- continuare ad incoraggiare ad ogni livello la comu-nicazione aperta e trasparente degli inconvenientie delle segnalazioni sicurezza volo, migliorando laqualità dell’analisi da parte dei reparti e le funzio-ni degli attuali sistemi in uso (programmi “RiskFighting” e “Tokai”) al fine di facilitare ulterior-mente il flusso comunicativo;

- porre attenzione ed attuare opportune predisposi-zioni alla mitigazione e contrasto degli eventi di“laser harassment” in particolare sui sedimi militaridi competenza dove questo fenomeno si è maggior-mente accentuato. Sono fiducioso che le predisposizioni poste in

essere in attuazione delle linee guida sopra citatecontribuiranno puntualmente al perseguimento della“Operatività in Sicurezza” richiesta alla F.A.

Safety Effectiveness Survey) già svolti, offrono unafonte di dati sulle aree di rischio percepite dal perso-nale della “front line”. Vanno pertanto attentamenteanalizzati affinché, come evidenziato nei sondaggistessi, gli Enti Centrali possano beneficiare dellesegnalazioni di inconvenienti di natura organizzativa,operativa e logistica, così da attuare scelte ottimali,manifestando altresì al personale quanto in concretosi è fatto o si è prossimi a fare per affrontare le variecriticità. Infine, una adeguata attenzione ed opportu-ne predisposizioni devono essere poste in essere allamitigazione e contrasto degli eventi di “LaserHarassment”, sempre più frequenti su alcuni sedimicontro velivoli di F.A. e non.

A fronte delle tendenze rilevate dall’analisi dellearee di rischio, formulo i seguenti indirizzi S.V. daperseguire nel corso dell’anno 2012, in modo che ogniappartenente alla Forza Armata, in funzione delleproprie responsabilità e competenze, possa operarepreservando le risorse materiali ed umane affidateglie contribuire così al mantenimento delle capacitàoperative richieste:- porre in essere un’efficace azione di supervisionedell’attività di volo, affinché il personale in rientrodai teatri operativi agisca nel rispetto delle proce-dure e de gli standard di volo del Reparto;

- pianificare in mo do puntuale ed adeguato l’impiego,senza soluzione di continuità, di personale da dedi-care a funzioni Sicurezza Volo (naviganti, trafficoaereo e manutenzione) selezionando e supportandofigure credibili e capaci, tali da mantenere semprealti gli sforzi per diffondere i principi della SicurezzaVolo e garantire il pieno e competente sostegno

all’azione di Comando ai vari livelli;- migliorare il contenuto e l’applicazione delle pro-cedure e degli standard di volo mediante una revi-sione ed ottimizzazione degli stessi sulla basedelle “lessons learned” derivate dall’attività realee “best practices” in coordinamento con i repartioperativi che operano su velivoli similari;

- continuare a curare costantemente l’addestramen-to in tutte le sue forme, senza mai trascurare ilbasico, l’allenamento continuo (currency), l’ade-guatezza al task assegnato e verificando altresì lacoerenza e continuità dei programmi addestrativi;

- continuare a massimizzare l’impiego dei simulatori afavore soprattutto delle forme di volo raramentepraticate in realtà e a quelle di addestramento allesituazioni critiche e di emergenza;

- migliorare ed arricchire l’addestramento del perso-nale Traffico Aereo in tutte le sue fasi, introducendospecifici scenari locali elaborati sulla base delle“lesson learned/lesson identified” risul tanti dalleinvestigazioni originate dalle segnalazioni“Mo.U.Se.”;

- promuovere l’implementazione del Sistema diGestione della Sicurezza A.T.M. assicurando la con-tinuità di funzionamento e la puntuale e costanteapplicazione delle metodologie di valutazione emitigazione del rischio sui sistemi funzionali affe-renti i servizi del Traffico Aereo;

- favorire e sostenere la comunicazione e collabora-zione tra tutti gli attori coinvolti nelle funzioniSicurezza A.T.M. sia in ambito prettamente milita-re che in quello misto civile-militare;

- analizzare attentamente i risultati del sondaggio

Programma di Prevenzione2012

ELEMENTI PRINCIPALI

Porre in essere un’efficace azione disupervisione dell’attività di volo;

Pianificare l’impiego di personale dadedicare a funzioni di Sicurezza Volo;

Migliorare il contenuto e l’applicazionedelle procedure;

Continuare a curare costantemente l’ad-destramento in tutte le sue forme;

Continuare a massimizzare l’impiego deisimulatori;

Migliorare ed arricchire l’addestramentodel personale Traffico Aereo;

Promuovere l’implementazione delSistema di Gestione della Sicurezza ATM;

Favorire la comunicazione fra tutti gliattori coinvolti nelle funzioni SicurezzaATM;

Finalizzare attentamente i risultati delsondaggio OSES;

Supportare l’attività relativa al prossimociclo OSES;

Continuare l’attività di addestramentoCRM;

Continuare a diffondere la cultura SV;

Continuare ad incoraggiare ad ogni livel-lo la comunicazione aperta e trasparentedegli inconvenienti e delle segnalazioniSicurezza Volo;

Porre attenzione ed attuare opportunepredisposizioni alla mitigazione e contra-sto degli eventi di “laser harassment”.

6 7Rivista n° 289/2012


In ogni momento della nostra vita, in qualsiasiistante della nostra giornata siamo chiamati aprendere decisioni più o meno importanti, di pococonto o altamente strategiche. Tale processoprende il nome di decision making e in particolarein campo aeronautico “Aeronautical DecisionMaking” (A.D.M.).

Il cammino attraverso il C.R.M., intrapreso conla Rivista Sicurezza Volo n° 284, prosegue in que-sto numero con la trattazione di un argomento divitale importanza per la condotta in sicurezza del-l’attività di volo: salendo virtualmente i gradinidella piramide del C.R.M., ci ritroviamo ad analiz-zare gli aspetti fondamentali del “DECISIONMAKING”.

I dati statistici mondiali(1) sugli incidenti aereiindicano che il Fattore Umano, nonostante lo svi-luppo tecnologico dell’industria e l’evoluzione deiprogrammi addestrativi per gli equipaggi, rappre-senta ancora oggi circa il 75% dei fattori causali(2).La maggior parte di questi eventi catastrofici evi-denzia che la causa principale è il comportamentodell’equipaggio di volo che si manifesta attraversoun errore nell’azione, nella decisione presa o neifattori che hanno influenzato i primi due elementi.

"Nothing is more difficult, and therefore moreprecious, than to be able to decide” Napoleon1804.

In every moment of our lives at any time of ourday we are called to make decisions more or lessimportant, less significant or highly strategic. Thisprocess is known as decision-making, and in parti-cular, in aeronautics it’s called "AeronauticalDecision Making" (A.D.M.).

The path through the Crew ResourceManagement, undertaken with the magazineFlight Safety No. 284, continues in this issuediscussing a topic of vital importance for the safeconduct of flight: virtually climbing the stairs ofthe C.R.M. pyramid, we find ourselves againanalyzing the fundamental aspects of "DECISIONMAKING".

The international statistics(1) of aviation acci-dents indicate that the human factor, notwith-standing the technological development of theindustry and the evolution of training programsfor the crew, still represents about 75% of thecausal factors(2).

9Rivista n° 289/20128


C.R.M.:IL DECISION MAKING

T.Col. Gianvito GERARDI

C.R.M.: DECISION MAKING

“NIENTE È PIÙ DIFFICILE,

E QUINDI PIÙ PREZIOSO DELL’ESSERE

IN GRADO DI DECIDERE." NAPOLEONE - 1804

New JerseyNew York CityManhattan

(1) Fonte ICAO (Source I.C.A.O.);(2) I dati statistici dell‘Aeronautica Militare indicano che il 50% degli incidenti aerei è dovuto al Fattore Umano.(The Air Force statistics show that 50% of aviation accidents is due to human factor).

stabiliva che le cause dell’incidente erano daattribuire all'ingestione di volatili di grandi dimen-sioni (circa 4 kg l’uno) che avevano provocatoingenti danni ad entrambi i motori tali da provo-care la perdita di spinta.

Il NTSB affermava, altresì, che a contribuirealla risoluzione positiva dell’emergenza eranoentrati in gioco elementi quali:- l'utilizzo casuale di un aereo attrezzato per unvolo prolungato sull'acqua;

- il comportamento dei membri dell'equipaggiodella cabina durante le fasi dell'evacuazione delvelivolo;

- la vicinanza dei soccorritori al luogo dell'inci-dente e la loro immediata ed adeguata rispostaal caso;

- ma soprattutto il processo decisionale e ilC.R.M. ottimale dell'equipaggio di volo durantetutte le fasi di emergenza.

The National Transportation Safety Board, fol-lowing the investigation, established that thecause of the accident was due to large dimensions(about 4kg each) bird ingestion that caused severedamages to both engines thus causing the almosttotal loss of thrust. The National TransportationSafety Board confirmed also, that a contribute tothe successful resolution of the emergency hadcome from elements such as:- the fortuitous use of an aircraft equipped forprolonged flight over water;

- the performance of the cabin crewmemberswhile expediting the evacuation of the airplane;

- the proximity of the rescuers to the crash siteand their immediate and adequate response tothe case;

- but above all, the decision making and theexcellent C.R.M. of the crew during the acci-dent sequence.

11Rivista n° 289/2012

Una corretta gestione delle risorse all’internodel cockpit ed un corretto processo decisionale,d’altra parte, possono risolvere situazionialquanto difficili e complicate come nell’inci-dente avvenuto nel primo pomeriggio del 15 gen-naio 2009 in cui un Airbus A320-214 dell’U.S.Airways eseguiva un ammaraggio nelle gelideacque del fiume Hudson.

Il velivolo, decollato dall’aeroporto di LaGuardia (LGA) New York, distante circa 8,5 migliadal luogo dell’incidente, subiva la perdita di spin-ta di entrambi i motori a seguito dell’impatto conuno stormo di oche. Il velivolo era in viaggio daNew York a Charlotte Douglas InternationalAirport, North Carolina, e aveva lasciato l’aero-porto di La Guardia circa 2 minuti prima dell’im-patto con i volatili. Al momento dell'incidente, lecondizioni meteorologiche risultavano ottimali.

I 150 passeggeri, tra cui un neonato tenuto ingrembo dalla mamma, e i 5 membri dell'equipag-gio abbandonavano incolumi l'aereo attraverso leuscite di emergenza anteriori e quelle poste sulleali. Un assistente di volo e quattro passeggeririportavano gravi ferite, mentre l'aereo subiva seridanni. Nelle dichiarazioni post incidente entrambii piloti dichiaravano che l’ottimale C.R.M. avevacontribuito in maniera decisiva alla risoluzionepositiva dell’emergenza.

La Commissione del National TransportationSafety Board, a seguito dell’indagine effettuata,

The major part of these catastrophic eventsshows that the primary cause is the behavior of theflight crew due to an erroneous action, in a decisiontaken or in the factors that influenced the first twoelements, resulting in the accident. Proper resour-ces management in the cockpit and a correct pro-cess approach, on the other hand, can solve verydifficult and complicated situations as demonstratedin the incident occurred in the early afternoon of15th January 2009 when U.S. Airways Flight 1549(Airbus A320-214) performed an emergency landingin the Hudson River icy waters.

The aircraft departed from La Guardia Airport(LGA) New York, about 8.5 miles from the scene ofthe accident, suffered the almost total loss of thruston both engines due to an impact with a flock ofgeese (bird ingestion). The aircraft was on routefrom New York to Charlotte Douglas InternationalAirport, North Carolina, and had left La GuardiaAirport about 2 minutes before the impact with thebirds. At the time of the accident, the weather con-ditions were optimal. The 150 passengers, includingan infant held on the mother’s lap and five crew-members abandoned the plane safely through thefront and wings emergency exits. A flight attendantand four passengers reported serious injuries, whilethe aircraft suffered serious damages. In statementsafter the accident both pilots reported that goodCRM contributed significantly to the successful reso-lution of the emergency.

10


www.guardian.co.uk (Photograph: Edouard Gluck/AP)

so non solo lavora, ma può essere migliorato. Inaltre parole e contrariamente a quanto si possacredere, il metodo migliore per aumentare ulte-riormente il livello di sicurezza è addestrarsi aperfezionare il processo decisionale in modo dapoter prendere la decisione migliore possibileanche in circostanze alquanto difficili (emergenzain corso, cattive condizioni meteorologiche, scar-sità di tempo a disposizione e quant’altro).

Attraverso questo articolo, dopo aver definitoil Decision Making, vedremo come si sviluppa ilprocesso decisionale, quali sono i fattori che neinfluenzano il percorso ed analizzeremo gli erroridecisionali.

La Federal Aviation Authority, nell’AdvisoryCircular AC n° 60-22, definisce l’AeronauticalDecision Making come “un approccio sistematicoal processo mentale usato dagli equipaggi di voloper determinare la migliore linea di azione comerisposta a una serie di date circostanze”. In lette-ratura, l’Aeronautical Decision Making è anchedefinita come l’identificazione di un problema, laraccolta di dati e l’uso del processo mentale perraggiungere una logica conclusione.

Per comprendere meglio il processo decisiona-le, tuttavia, è importante partire dalla definizio-ne convenzionale che lo descrive come un proces-so cognitivo di selezione di una linea d’azione trapiù alternative. Il termine “decidere”, infatti,deriva dal latino “de-cidere” e vuol dire “tagliarevia, mozzare, recidere”. Una decisione rappresen-ta, pertanto, l’eliminazione di tutte le altre alter-native e permette di focalizzare l’attenzione sul-l’obiettivo prescelto.

Il processo decisionale si traduce, in altreparole, in una scelta di una linea d’azione chedetermina il comportamento del decisore, implica

mon belief, the best way to further increase thesafety level is training to perfection the decisio-nal process, in order to learn how to make thebest decision possible even in very difficult cir-cumstances (ongoing emergency, bad weathercondition, time pressure and so on). Throughthis article, after having defined the DecisionMaking concept, we will learn how the decisionmaking process develops, what are the factorsthat affect its path and we will analyse thedecisional errors.

The F.A.A. defines the Aeronautical DecisionMaking as "a systematic approach to the mentalprocess used by flight crew, to determine thebest course of action in response to a given setof circumstances ".

In literature, the Aeronautical DecisionMaking is also defined as “the identification of aproblem, the collection of data and the use ofthe mental process to achieve at a logical con-clusion”.

To fully understand the decision-making pro-cess, however, it is important to start from theconventional definition that can be described asa “cognitive process of selection of a course ofaction among several alternatives”.

The term "decide", in fact, derives from theLatin "de-cidere" and means "to cut off, to chop,to sever." A decision is, therefore, the elimina-tion of all other alternatives and allows focusingon the objective chosen.

The decisional process can be translated, inother words, in a choice of a course of actionthat determines the behavior of the decisionmaker, involves the choices to be performed andhas a considerable influence on the performanceof the activities. It can also be defined as “the

13Rivista n° 289/2012

Ma, allora, è così importante il processo deci-sionale?

L’Aeronautical Decision Making rappresenta unfattore fondamentale nonché critico per potercondurre l’attività di volo in piena sicurezza, ossiaper evitare incidenti. Un processo decisionaleottimale diminuisce non solo i rischi ma anche laprobabilità di errori umani aumentando, di conse-guenza, il livello di sicurezza volo.

Un buon A.D.M. ed un valido C.R.M. rappresen-tano gli strumenti che tutti gli equipaggi dovreb-bero utilizzare per portare a termine con successola loro missione, la loro attività di volo.L’addestramento al C.R.M., come è noto a tutti, sifocalizza proprio sull’ottimizzazione e sulla corret-ta gestione di tutte le risorse disponibili (risorseumane e risorse materiali) per facilitare la Crew-Cooperation e l’A.D.M.. Comprendere l’A.D.M.,d’altra parte, vuol dire comprendere anche comela personale attitudine può influenzare il DecisionMaking e come questa attitudine può essere modi-ficata per accrescere il livello di sicurezza. È,altresì, importante comprendere i fattori cheinfluenzano il decision making e come tale proces-

But, is the decision making process so impor-tant?

The Aeronautical Decision Making representsa key and critical factor in order to conduct fli-ght operations safely (i.e. to avoid accidents).Optimal decision-making decreases the insurgen-ce of human error, thereby increasing the levelof flight safety.

A good A.D.M. use and a valuable C.R.M.,main tools to make optimal decisions, representthe objectives that every crew aim towards, tocomplete their mission successfully, which istheir flight activity. Training in C.R.M., focuseson optimization and proper management of allresources available (either human or materialresources) to facilitate Crew Cooperation andthe A.D.M.. Understanding the A.D.M., on theother hand, means also understanding how thepersonal attitude can affect the Decision Makingand how this attitude may be modified toincrease the safety level. It is important tounderstand the factors that affect the decision-making and how to improve personal DecisionMaking Skills. In other words, contrary to com-

12


rizzato da incertezza, abbondanza di informazio-ni, variabili e non ben definiti obiettivi, limitazio-ni di tempo, elevate restrizioni, collaborazione eripartizione dei compiti tra più attori.

In un ambiente così articolato le decisioni nonsono mai univoche, ma sono costituite da unaserie di multiple e interdipendenti decisioni presein tempo reale e in una situazione in continua,rapida e autonoma evoluzione. In altre parole, illivello di Situational Awareness di un equipaggiogioca un ruolo fondamentale nell’A.D.M., deter-mina le soluzioni che devono essere prese in con-siderazione e guida alla scelta delle stesse.

In aggiunta a ciò i risultati delle azioni selezio-nate possono migliorare la percezione e la com-prensione della situazione di quel preciso istantee possono essere utilizzate per modificare emigliorare le decisioni successive. In realtà, èchiaro che la S.A., il processo decisionale e l’azio-ne sono completamente legati tra di loro.L’A.D.M., in sintesi, risulta fortemente influenzatodalla S.A. e vincolato alle varie alternative adisposizione dell’equipaggio.

Non risulta difficile considerare, quindi, che il

time constraints, tight restrictions, sharing oftasks among multiple players.

In such environment decisions are never univo-cal, but are constituted by a series of multiple,interdependent decisions taken in real time and ina situation in continuous, rapid evolution. In otherwords, the crew level of Situational Awarenessplays a fundamental role in the A.D.M., determi-nes the solutions that must be taken into conside-ration and guides for correct selection of them. Inaddition, the results of selected actions canimprove the perception and understanding of thesituation at that precise moment, and can be usedto modify and improve the subsequent decisions.In fact, it is clear that S.A., decision-making pro-cess and relative actions are completely intercon-nected. The A.D.M., in brief, is strongly influencedby the S.A. and bound to the various alternativesavailable to the crew (Hoc and Amalberti 1995).

It’s not difficult to consider, then, that theaeronautical decision making is a fundamentalaspect of flight since it represents the primaryfunction, the main job of the crew to safely con-duct the flight mission.

15Rivista n° 289/2012

delle scelte da compiere e ha una notevoleinfluenza sulle prestazioni dell’attività che sidovrà svolgere. Può anche essere definito comel’abilità di scegliere una precisa linea d’azioneper raggiungere, basandosi sulle informazioni chein un preciso momento sono a disposizione deldecisore, la soluzione a un dato problema. È unprocesso dinamico continuo e ciclico, condiziona-to dall’ambiente in cui la decisione deve esserepresa; un’attività mentale/intellettuale cherichiede conoscenza, esperienza e maturità daparte del decisore.

L’Aeronautical Decision MakingIl processo decisionale in ambiente aeronautico

costruisce le sue fondamenta su quello convenzio-nale, ma ne amplifica il processo per diminuire leprobabilità di errore dell’equipaggio. In pocheparole, il concetto di A.D.M. è molto semplice:“fare la cosa giusta al momento giusto”.

L’A.D.M., inoltre, si sviluppa in un ambientemolto più complesso e dinamico, spesso caratte-

ability to choose a course of action to achieve,based upon the available data at the decisionmaker’s disposal at a determined point in time,the solution of a given problem using a logicaland valid evaluation or decision method”.

It is a continuous dynamic and cyclic process,conditioned by the environment in which thedecision must be taken, a mental/intellectualactivity that requires decision maker’s knowled-ge, experience and maturity.

The Aeronautical Decision MakingThe Decision-Making process in the aviation

environment builds its foundation on the con-ventional one, but it strengthens the process inorder to decrease the chances of crew error. Ina nutshell, the concept of A.D.M. is very simple:"do the right thing at the right time."

The A.D.M. also develops in a much morecomplex and dynamic environment, often cha-racterized by uncertainty, abundance of infor-mation, variable and not well defined goals,

14


atteso, ma che non si è verificato. Tale cambia-mento indica che un’azione o una risposta ade-guata deve essere intrapresa per modificare lasituazione e per portare a una nuova situazionedesiderata. Un problema ben definito è di per séun problema già risolto a metà.

In prima analisi, il problema viene percepitodai nostri sensi e poi viene diversificato attraversola nostra intuizione ed esperienza. Queste stesseabilità, così come l’analisi oggettiva di tutte leinformazioni disponibili, sono utilizzate per deter-minare la precisa natura e l’esatta gravità delproblema. La necessità di dover prendere unadecisione nasce, quindi, proprio dal riconoscimen-to del cambiamento di una determinata situazio-ne o del mancato cambiamento a seguito di azioniintraprese.

L’incorretta definizione o identificazione delproblema, d’altra parte, rappresenta un errorecritico che condiziona il processo decisionale e ilnon riconoscere l’evolversi di una situazione puòcondurre direttamente a un incidente. Una chiaradistinzione, tuttavia, deve essere fatta tra il pro-blema e i sintomi che possono offuscare il veroproblema. Infatti, una comprensione non ottimaledella situazione può condurre a decisioni inappro-priate nonostante le informazioni necessarie asupportare la decisione corretta siano disponibili.Pertanto, la S.A. è la chiave di volta per un deci-sion making corretto.

Dopo aver definito il problema, il passo succes-sivo nel processo decisionale è dato dall’analisi inprofondità che è necessaria per la classificazionedel problema e la valutazione dei rischi. Il deciso-re, in seguito, deve valutare la necessità di reagi-re e di determinare delle soluzioni che possonoessere adottate per risolvere la situazione neltempo a disposizione. Il risultato previsto di ognipossibile soluzione deve essere considerato insie-me a una valutazione dei rischi e i rischi valutatiprima di decidere una risposta alla situazione.

Il passo successivo all’analisi del problema è losviluppo di soluzioni alternative: il decisore, sullabase delle informazioni acquisite ed analizzate,deve determinare delle soluzioni alternative reali-stiche e disponibili che potrebbero essere utilizza-te per risolvere il problema.

A questo punto del processo, si è davanti allanecessità di valutare l'intera gamma di possibilialternative per determinare la migliore linea d'a-zione. Dopo aver preparato soluzioni alternative,il passo successivo nel processo decisionale èquello di selezionare un'alternativa che sembraessere la più razionale. Una volta scelta la deci-

by our senses and then is identified through ourintuition and experience. These personal abilities,along with objective analysis of all available infor-mation, are used to determine the nature and theextent of the problem. The need to make a deci-sion arises, hence, from the recognition of changein a specific situation or the failure to change as aresult of actions taken.

The incorrect definition or identification of theproblem, on the other hand, represents a criticalerror that affects the decision making process andnot recognizing the evolution of a situation canlead directly to an accident. A clear distinctionmust be made between the problem and the rela-tive symptoms that may hide the real problem.Indeed, a misunderstanding of the situation canlead to inappropriate decisions notwithstandingthe availability of necessary information to sup-port the correct decision. Therefore, the S.A. isthe keystone to making the correct decision.

After having defined the problem, the nextstep is “in-depth analysis” of the problem that isnecessary for the classification of the problemand relative risk assessment. The decision makerthen has to assess the need to react and determi-ne the solutions that can be adopted to resolvethe situation in the time available. The expectedoutcome of every possible solution must be consi-dered along with an assessment of the risks befo-re deciding upon a response to the situation.

The next step in the analysis of the problem isthe “development of alternative solutions”: thedecision maker, based on information acquiredand analyzed, must determine realistic alternati-ves and available solutions that could be used tosolve the problem.

At this point in the process, one is faced withthe need to assess the plethora of possible alter-natives to determine the best course of action.After preparing alternative solutions, the nextstep in the decision making process is to “selectan alternative” that seems to be the most rationalone to solve the problem. After choosing the bestdecision, it must be transformed into effectiveaction; without such action, the decision willremain just a mere declaration of good inten-tions.

The decision-making process, in any event doesnot end with the conversion of the decision inaction: the very last step is the “evaluation of theresults” obtained following the actions under-taken, to test the actual developments againstexpectations. It is the verification of the effecti-veness of measures taken.

17Rivista n° 289/2012

processo decisionale aeronautico è un aspettofondamentale dell’attività di volo giacché rappre-senta la funzione primaria, il lavoro principale diun equipaggio al fine di condurre in tutta sicurez-za la missione di volo.

Il processo del Decision MakingIl processo decisionale tradizionale, da sempre

oggetto di studi ed associato alle teorie probabili-stiche, è una delle capacità del nostro sistemacognitivo e prevede una serie di passaggi o fasiche devono essere eseguiti in maniera logica. Nelsuo libro “The Practice of Management” pubblica-to nel 1955 Peter Drucker è stato il primo a soste-nere con forza che il processo decisionale si basasu un metodo scientifico e prevede uno schemaeseguito in maniera logica.

Il decision making, secondo Ducker, si sviluppaattraverso un ciclo composto di più fasi come ladefinizione o identificazione del problema, l’ana-lisi del problema, lo sviluppo di soluzioni alterna-tive, la selezione della migliore soluzione e dellealternative disponibili, la conversione del provve-dimento in azione e la valutazione dei risultatiottenuti a seguito dell’azione intrapresa.

Il primo passo del processo decisionale, quindi,è l’analisi della situazione che inizia con la defini-zione/identificazione del problema, ossia con ilriconoscimento di un avvenuto cambiamento dellasituazione o di un cambiamento previsto o meglio

The Process of Decision Making.The traditional decision-making process,

always a subject of studies and associated withprobabilistic theories, is one of the abilities of ourcognitive system and provides a series of steps orphases that must be performed in a logical man-ner. In his book "The Practice of Management"published in 1955, Peter Drucker was the first tostrongly support that decision-making is based ona scientific method and provides a scheme perfor-med in a logical manner. According to Drucker, thedecision making is developed through a cycle con-sisting of several phases such as “definition” (oridentification) of the problem, “problem analy-sis”, “development” of alternative solutions, the“selection” of the best solution and the alternati-ves available, the conversion of the measure in“action” and the “evaluation” of results obtainedfollowing the action taken.

The first step of decision making is the “analy-sis of the situation” that begins with the defini-tion/identification of the problem after recogni-tion of an occurred change in the situation or thecognitive awareness that an expected change didnot took place. This change indicates that anaction (or appropriate response) must be taken torectify the situation and lead to a new desiredsituation. A well-defined problem in itself is a pro-blem already half-solved.

In the first analysis, the problem is perceived

16


Perceive, Process, PerformIl modello “3P ” offre un semplice, pratico e

sistematico approccio che può essere usato duran-te tutte le fasi del volo. Gli equipaggi, attraversoun acronimo per ricordare le varie fasi, sono invi-tati a:- “Perceive”, comprendere la situazione con

tutta la serie di circostanze in cui si sviluppa ilvolo;

- “Process”, processare le circostanze valutandol’impatto che possono avere sul volo;

- “Perform”, attuare implementando la migliorelinea di azione.Nella prima fase, l’obiettivo principale è rap-

presentato dal tentare di potenziare, aumentarela S.A. attraverso la comprensione dei pericoli chesono presenti, degli eventi o delle circostanze chepossono contribuire a conseguenze indesiderate.In questa fase gli equipaggi devono identificare edelencare i pericoli associati agli aspetti dell’atti-vità di volo, considerando che detti pericoli sipossono combinare tra di loro.

Nella seconda fase, le informazioni in prece-denza acquisite sono elaborate per determinarese un pericolo identificato è in grado di costituireun rischio che può avere un impatto sull’attivitàdi volo.

Nella terza fase, gli equipaggi sono chiamati adattuare tutte le necessarie azioni per eliminare omitigare il rischio, per poi continuamente valuta-re i risultati delle loro azioni. Una volta completa-to il processo decisionale “3P” e selezionata unalinea d’azione, il processo inizia di nuovo poichéuna nuova serie di circostanze rendono il processodel decision making un continuo ciclo .

OODA LoopUn altro modello utilizzato che aiuta a com-

prendere il processo del decision making è l’“OODALoop” (Observe, Oriente, Decide, Act) ideato dalColonnello John Boyd dell’USAF ed impiegato nonsolo in campo aeronautico. Il modello descrive unciclo decisionale di quattro punti che supporta inmaniera rapida, efficace e “pro-active” il decisionmaking. Le quattro fasi sono:- “Observe”;- “Orient”;- “Decide”;- “Act”.

La prima fase del ciclo è “Observe” che sot-tolinea l’importanza della SA: un equipaggiodeve costantemente raccogliere informazioniaggiornate da quante più fonti possibili e moni-torare tutti gli “input”, stimoli provenienti dal

- “Perform”, implementing the best course of action.In the first phase, the main objective is repre-

sented by the attempt to increase the S.A. byunderstanding the dangers that are present(events or circumstances that may lead to undesi-rable consequences). In this phase, the crew mustidentify and list the hazards associated withaspects of flight activity, taking into account thatthose hazards can be combined with each other.

In the second phase, the information previou-sly acquired is processed to determine whether anidentified danger constitutes a risk for the flight.

In the third phase, the crew is called to imple-ment all necessary actions to eliminate or mitiga-te the risk, and thereby continually assessing theresults of their actions.

Once completed the decision-making process"3Ps" and selected a course of action, the processbegins again as a new set of circumstances makesthe process of decision making a continuous cycle

OODA LoopAnother model used to help understand the

process of decision making is the "OODA Loop"(Observe, Orient, Decide, Act) designed by USAFColonel John Boyd and used not only in aeronau-tics. The model describes the cycle of four pointsthat supports decision-making in a fast, effectiveand "pro-active" manner. The four phases are:- Observe;- Orient;- Decide;- Act.

The first phase of the cycle is "Observe" whichemphasizes the importance of S.A.: the crew mustconstantly gather updated information from as

19Rivista n° 289/2012

sione migliore, questa deve essere trasformata inun’azione efficace; senza tale azione, la decisionerimarrà semplicemente una mera dichiarazione dibuone intenzioni.

Il processo decisionale, in ogni caso, non fini-sce con la conversione della decisione in azione:l'ultimo passo è la valutazione dei risultati ottenu-ti a seguito dell’azione intrapresa per testare glieffettivi sviluppi contro le aspettative. È la verifi-ca dell'efficacia delle misure adottate .

Il modello di processo decisionale umano puòessere sufficiente per descrivere il processo ditutti i giorni, ma risulta di difficile applicazione inun ambiente complesso come quello aeronautico.In funzione della situazione che devono affronta-re, gli equipaggi decidono con modalità differentiseguendo tuttavia sempre uno stesso schema: - Analisi della situazione;- Scelta tra alternative;- Valutazioni dei rischi;- Azione.

La comprensione dell’Aeronautical DecisionMaking rappresenta un’ottima base di partenza sucui gli equipaggi di volo possono costruire il pro-cesso decisionale. Per facilitarne la comprensionee l’utilizzo, sono stati sviluppati una serie dimodelli quali il “3P”, l’“OODA” e il “DECIDE” cheforniscono assistenza agli equipaggi di volo nel-l’organizzazione del processo decisionale.

The model of human decision making can be suf-ficient to describe the common daily process, but itis difficult to apply in a complex environment suchas aeronautics one. Depending on the situation thatis being faced, the crew decide in different modesbut always following the same iterative pattern:-Analysis of the situation;-Choosing among alternatives;-Risk Assessments;-Action.

Understanding the process of AeronauticalDecision Making is an excellent starting point onwhich the crew can build the basis for the applica-tion of the process itself. To facilitate the under-standing and use, a number of models such as the"3Ps", "OODA" and "DECIDE " were developed, provi-ding assistance to the crew in the organization ofthe decision making process.

Perceive, Process, PerformThe "3Ps" model offers a simple, practical and

systematic approach that can be used during allphases of flight. The crew, using an acronym toremember the different phases, are invited to:- “Perceive”, understand the situation with all thevariety of circumstances in which the flight deve-lops;

- “Process”, process the circumstances consideringthe impact they can have on the flight;

18


DECISION MAKING

Imput

Filtro della PercezionePerception filter

Valutazione dellasituazione

Analysis of thesituation

SceltaChoice

Azione

Action

Confronto schemiconosciuti

Comparison betweenknown schemes

Valutazione delrischio

Risk Assessment

DECIDE ModelIl “DECIDE Model” è un altro processo ciclico

che fornisce agli equipaggi un modo logico perprendere decisioni. Questo modello, schematizzan-do le varie fasi del processo decisionale, è definitodall’acronimo DECIDE ed è composto da sei fasi:- Detect the problem;- Estimate the need to react;- Choose a course of action;- Identify solutions;- Do the necessary action;- Evaluate the effect of the action.

I livelli di Aeronutical Decision MakingScopo fondamentale del C.R.M. è assicurare

che durante tutta la durata del volo siano sempreprese decisioni ad elevata qualità.

Per fare ciò l’A.D.M. deve utilizzare dei pro-cessi continui al fine di adattarsi efficacementea vincoli ambientali ed ai diversi livelli di abilitàtra i decisori.

I tipi di decisione dipendono fortemente dadue fattori quali il tempo e la criticità delladecisione. Elgin e Thomas (2004) descrivono trelivelli a seconda delle caratteristiche della situa-zione (ad esempio, taskload e stress tempo)

through the new information transposed.DECIDE Model

The "DECIDE" model is another cyclic processthat gives the crew a logical way to make deci-sions. This model consists of six phases:- Detect the problem;- Estimate problem magnitude;- Choose a course of action;- Identify possible solutions;- Do the necessary action;- Evaluate the effect of the action.

Levels of Aeronautical Decision Making

The fundamental goal of C.R.M. is to ensurethat, throughout the duration of the flight, highquality decisions are always undertaken.

To do this, the A.D.M. should use continuousprocesses in order to adapt effectively to environ-mental constraints and the varying levels of skillsamong the decision makers.

The types of decision depend heavily on twofactors namely, “time” and the “criticality” of thedecision.

Elgin and Thomas (2004) describe three levelsdepending on the characteristics of the situation

21Rivista n° 289/2012

mondo esterno che possono avere più o meno unimpatto sul volo. La seconda fase del ciclo,“Orient”, focalizza l’attenzione dell’equipaggio suuna o più incongruenze nell’attività di volo analiz-zando le informazioni raccolte e utilizzandole peraggiornare la situazione attuale. L’equipaggiogiunge alla terza fase “Decide”, nella quale pren-de una determinata decisione basata sull’espe-rienza e conoscenza di potenziali risultati. Infine,l’equipaggio “Act” ossia agisce sulla base delladecisione presa dando fisici input al velivolo perindirizzarlo in un desiderato modo. Una voltacompletato il primo ciclo, l’equipaggio si ritrovadi nuovo nella posizione di “Observe” e continuaad andare attraverso il Loop osservando i risultatidelle azioni intraprese, controllando se i risultatia cui si voleva giungere sono stati raggiunti, rive-dendo e modificando la decisione iniziale edeffettuando nuove azioni. Il ciclo, inoltre, non èun modello statico, lineare ma molto dinamicocon l’obiettivo di velocizzare il processo decisio-nale attraverso le nuove informazioni recepite.

many sources as possible and monitor all the"input", stimuli from the outside world that mayhave an impact on the flight. The second phase ofthe cycle, "Orient", focuses the attention of thecrew on one or more inconsistencies in the acti-vity of flight by analyzing the collected informa-tion and using it to update the current situation.The crew reach the third stage "Decide", where aspecific decision is taken based on the experienceand knowledge of potential outcomes. Finally, thecrew "Act", that is, react on the basis of the deci-sion giving physical input to the aircraft to directit in a desired manner.

Once the first cycle is completed, the crewfinds itself back in the position of "Observe" andcontinues to go through the loop by observing theresults of actions undertaken, by checkingwhether the desired results have been achieved,by reviewing and modifying the initial decisionsand performing new actions. The cycle is not astatic model; it is linear but very dynamic, withthe aim to accelerate the decision-making process

20


DECIDE Model

trappole decisionali. Di seguito sono riportate alcu-ne delle trappole più ricorrenti nell’A.D.M..- Anchoring Bias - è la tendenza dei decisori adare un peso sproporzionato e fare troppo affi-damento sulle prime informazioni o ad un pezzodi informazione o agli indizi. È relativa alla ten-denza umana di ragionare in termini di perturba-zioni da una percezione iniziale "baseline", e diformulare la loro base in modo rapido e talvoltasenza alcun fondamento;

- Status Quo Bias - è una tendenza a voler mantene-re lo status quo nel pesare decisioni alternative. Inmolte situazioni, ci sono buone ragioni (ad esem-pio, finanziaria) per preservare lo status quo;

- Confirmation Bias- si riferisce alla tendenza didare maggior peso alle evidenze che conferma-no le nostre precedenti opinioni, e anche a cer-care o interpretare le informazioni in un modoche confermino propri preconcetti;

- Loss-aversion Bias: la forte tendenza delle per-sone a preferire di evitare perdite, invece diacquisire guadagni;

- Gambler's-fallacia Bias: la tendenza a presume-re che i singoli eventi casuali sono influenzati daprecedenti eventi casuali;

certain decision-making traps. Following are someof the most common traps in the A.D.M..- Anchoring Bias – is the tendency of decisionmakers to give disproportionate weight to asituation, to trust too heavily on the first infor-mation, on a piece of it or to the clues theyperceive. It is relative to the human tendencyto reason in terms of perturbations from an ini-tial perception "baseline", and to formulatetheir base quickly and sometimes without anyfoundation;

- Status Quo Bias - is a tendency to maintain the sta-tus quo when weighing alternative decisions. Inmany decision-making situations, there are goodreasons (e.g. financial) to preserve the status quo;

- Confirmation Bias- it refers to the tendency to givegreater weight to evidence that confirms our pre-vious opinions, interpret information, or come upto conclusions, in a way that confirms personalpreconceptions;

- Loss-aversion Bias: the strong tendency for people toprefer avoiding losses rather than acquiring gains;

- Gambler's-fallacy Bias: is the tendency to assumethat individual random events are influenced byprevious random events;

23Rivista n° 289/2012

come segue.Il primo livello di decision making avviene quando i

decisori hanno abbastanza tempo per percepire gli sti-moli provenienti dall’ambiente e reagire a questisegnali. I processi di primo livello sono prevalentiquando il tempo è un fattore critico o quando le risor-se cognitive sono utilizzate in maniera incalzante. Cosìi processi di primo livello “skill based decision”, (deci-sioni basate su semplici modelli, decisioni basate suprocessi intuitivi) rappresentano l’unico modo che gliequipaggi possono mettere in atto quando sono sottoforte pressione temporale e forte carico di lavoro.

Il secondo livello decisionale richiede più tempoe risorse cognitive del primo. Quando il tempo e lerisorse lo permettono, i decisori possono integraree assegnare significati ai segnali. I processi disecondo livello possono essere riconducibili alleinformazioni che possono essere processate comesegnali. Quando i processi di secondo livello posso-no essere utilizzati, gli equipaggi possono affidarsia decisioni “rule based”.

Il terzo livello di decision making richiede piùtempo e risorse mentali dei due livelli precedenti.Dato l’ampio tempo e risorse, il decisore può inte-grare, assegnare significato e proiettare il compor-tamento futuro delle informazioni. Caratterizzatoda una disponibilità di tempo elevata, il terzolivello decisionale permette di integrare le infor-mazioni all’interno del processo decisionale. Gliequipaggi possono utilizzare un ragionamento“knowledge-based” per confermare o modificare imodelli mentali della Situational Awareness.

I fattori che influenzano l’A.D.M.Il processo decisionale è fortemente influenzato

dalle competenze tecniche, l’esperienza, la fami-liarità con la situazione e la pratica nella rispostaai problemi. Come già detto, il decision making èun processo cognitivo e come tale è condizionatoda molti fattori come la S.A., lo stress, la fatica, ilrumore, le distrazioni e le interruzioni. In situazio-ni di elevato stress, il processo decisionale risultaparticolarmente vulnerabile specialmente nellascelta della linea d’azione da intraprendere, doveil tempo e lo sforzo mentale sono chiamati a valu-tare e comparare le possibili soluzioni.

Tipi di errori e trappole decisionaliOrasanu e Martin (1998) defiscono due tipi di

errori nel decision making in campo aeronautico. Ilprimo è rappresentato dalla valutazione non corret-ta della situazione, il secondo dall’errore nella scel-ta della linea d’azione. L’esame di concreti processidecisionali mostra una tendenza di cadere in certe

(for example, task-load, stress-time) as follows.The first level of decision-making occurs when

decision makers have enough time to perceivestimuli from the environment as signals andreact accordingly. The first-level processes aresturdy when time is critical factor or whencognitive resources are used in an urgent man-ner. In this way, the processes of the first levelare so called “skill-based” decision (decisionsbased on simple models and/or on intuitive pro-cesses) and represent the only way that the crewcan process when they are under great timepressure and high workload.

The second level of decision-making requiresmore time and cognitive resources, if comparedwith previous level. When time and resourcespermit, decision makers can integrate and assignmeanings to signals. When the second-level pro-cesses can be used, the crew can rely on “rule-based” decisions.

The third level of decision-making requiresmore time and mental resources of the two pre-vious levels. Given enough time and adequateresources, the decision maker can integrate,assign meaning and mentally project the futureresults of the available information.

Characterised by a high availability of time,the third level of decision-making allows full inte-gration of information inside the decisional pro-cess. The crew will then use a “knowledge-based”reasoning to confirm or modify the mental modelsof situational awareness.

The factors that influence the A.D.M.The decision process is strongly influenced by

technical expertise, individual experience, fami-liarity with the situation and practice in responseto the situation.

As mentioned decision-making is a cognitiveprocess and as such is dependent on many factorssuch as the S.A., stress, fatigue, noise, distractionsand interruptions. In situations of relative highstress, decision making is particularly vulnerable,especially in the choice of the course of action totake, where time and mental effort are required toassess and compare the possible solutions.

Types of decision errors and trapsOrasanu and Martin (1998) outlay two types of

errors in decision making in the field of aeronau-tics. The first is the incorrect assessment of thesituation; the second is the choice of the line ofaction. The examination of concrete decision-making processes shows a tendency to fall into

22


25Rivista n° 289/2012

- Overconfidence effect Bias - si riferisce alla ten-denza umana a sottostimare l’incertezza che èinerente allo stato attuale delle conoscenze e adessere più fiduciosi nei propri comportamenti;

- Recency-effect Bias or Recallability - si riferiscealla tendenza delle persone ad essere fortementeinfluenzati da esperienze o eventi che sono piùfacili per loro da ricordare, anche se una analisistatistica neutrale dell'esperienza darebbe unarisposta diversa. Ciò significa che eventi estremio drammatici possono svolgere un ruolo ingiustifi-catamente ampio nel processo decisionale;

- Correlation Bias: la tendenza a sottovalutareeventi rari e sovrastimare eventi frequenti;

- Valance effect of prediction Bias: la tendenza asovrastimare la probabilità di cose buone e disottovalutare la possibilità di brutte cose chepossono accadere.Il processo A.D.M. aiuta ad evitare queste trap-

pole, stabilendo una base razionale per il processodecisionale e garantendo che le implicazioni di ognidecisione siano state adeguatamente analizzate.

ConclusioniVerso la fine degli anni ’70 l’aviazione militare e

civile sentirono la necessità di intervenire nell’ad-destramento degli equipaggi di volo per aumentareil livello di sicurezza e ridurre il rateo degli inciden-ti di volo causati dal Fattore Umano.

Venne introdotto con successo il C.R.M. comeantidoto per risolvere i problemi connessi allagestione delle risorse umane all’interno dell’am-biente aeronautico. Il punto focale del programmaC.R.M., infatti, è l’ottimizzazione di tutte le risorsedisponibili, umane e materiali, per lo svolgimentodell’attività di volo. Nei programmi C.R.M. unodegli aspetti fondamentali è rappresentato dalDecision Making, che in campo aeronautico prendeil nome di Aeronautical Decision Making. Il DecisionMaking in campo aeronautico è un processo ciclicoinserito nel più ampio fattore umano ed operaziona-le. Si sviluppa in un complesso ambito e richiedeun’elevata Situational Awareness, rilevanti abilitàed esperienza ed è notevolmente influenzato dalcarico di lavoro e dalla pressione esercitata daltempo. Come tutti i processi cognitivi, inoltre, ilDecision Making ha dei limiti che se oltrepassatipossono condurre ad errori decisionali.

Definito dalla F.A.A. come “un approccio siste-matico al processo mentale utilizzato dagli equi-paggi di volo per determinare la migliore linea diazione come risposta al una serie di date circo-stanze”, il concetto di A.D.M. è molto semplice:“fare la cosa giusta al momento giusto”.

- Overconfidence effect Bias – it refers to the humantendency to underestimate the uncertainty that isinherent in the current state of knowledge and bemore confident in own behavior;

- Recency-effect Bias or Recallability – it refers tothe tendency of people to be strongly influen-ced by experiences or events that are easier forthem to remember even if a statistical analysis,neutral to experience, would give a differentanswer. This means that extreme or dramaticevents may play an unjustifiably broad role indecision-making;

- Correlation Bias: is the tendency to underestima-te rare events and overestimate frequent events;

- Valence effect of prediction Bias: is the ten-dency to overestimate the likelihood of goodthings happening and underestimate the possibi-lity of bad things happening.The A.D.M. process helps to avoid these pitfal-

ls, establishing a rational basis for decisionmaking and ensuring that the implications ofevery decision have been properly analyzed.

ConclusionsTowards the end of the 70’s civil and military

aviation felt the need to intervene in the trainingof flight crew to increase the level of flight safetyand reduce the rate of flying accidents caused byhuman factor. The Crew Resource Managementwas successfully introduced as an antidote to solveproblems related to human resource managementwithin the aeronautical environment.

The focal point of the C.R.M. program, in fact,is the optimization of all available resources,human and material, to augment performance ofcrew involved in flight activities. In the C.R.M. pro-grams one of the key aspects is represented fromDecision Making process, in the aeronautical field iscalled Aeronautical Decision Making process.

A.D.M. is a cyclic process that must be consi-dered in the broader human factors and operatio-nal context. It develops into a complex area andrequires an adequate Situational Awareness, rele-vant skills and experience, and is considerablyinfluenced by the workload and the pressure oftime. Like all cognitive processes, moreover,A.D.M. has limitations that can lead to decisionerrors if exceeded.

Defined by the F.A.A. as "a systematic approa-ch to the mental process used by flight crew, todetermine the best course of action in response toa given set of circumstances", the concept ofA.D.M. is very simple: do the right thing at theright time.

24


- Col. Garettini (2010).Fattore Umano ISSV- Safety behaviours Resource guide for pilots CASA- School of Aviation Safety (2007) A guide to human factors for Naval Aviators. Naval Aviation Schools Command ,Pensacola, FL

- Amalberti, R. (2002). Revisiting Safety and Human Factors Paradigms to Meet the Safety Challenges of Ultra-Complex and Safe Systems. In B. Willpert and B. Falhbruch (Eds.), System Safety: Challenges and Pitfalls ofInterventions (pp. 265-276). Amsterdam, Pays-Bas: Elsevier.

- Berthoz, A. (2003). La Décision, Ed. Odile Jacob, Paris. - Damasio, A. (2003). Looking for Spinoza: Joy, Sorrow, and the Feeling Brain. Harcourt Trade Publishers, New York. - Dorner, D. (1997). The Logic of Failure: Recognizing and Avoiding Error in Complex Situations. Basic books, NewYork.

- Edwards, W. (1962). Dynamic Decision Theory and Probabilistics Information Processing. Human Factors, 4, 59-73. - Elgin, P.D.; Thomas, R.P. (2004). An Integrated Decision-Making Model for Categorizing Weather Products andDecision Aids. NASA/TM-2004-212990.

- Endsley, M.R. (1995). Towards a Theory of Situation Awareness. Human Factors, 37(1), 32-64. - FAA Advisory Circular (AC) AC 60-22 Aeronautical Decision Making - Gilovich, T.; Griffin, D.W.; Kahneman, D. (2002). Heuristics and Biases: The Psychology of Intuitive Judgment.Cambridge University Press, New York.

- Hoc, J.M.; Amalberti, R. (1995). Diagnosis: Some Theoretical Questions Raised by Applied Research. CurrentPsychology of Cognition, 14, 73-101.

- Kahneman, D.; Slovic, P.; Tversky, A. (1982). Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biases. CambridgeUniversity Press, New York.

- Klein, G.; Orasanu, J.; Calderwood, R.; Zsambok, C.E. (1993). Decision Making in Action: Models and Methods.Norwood, New Jersey, USA: Ablex.

- Montgomery, H.; Lipshitz, R.; Brehmer, B. (2005). How Professionals Make Decisions. Mahwah, New Jersey, USA:Lawrence Erlbaum Associates.

- U.S. National Transportation Safety Board (NTSB). Safety Study: A Review of Flightcrew-Involved, Major Accidentsof U.S. Air Carriers, 1978 through 1990. Report no. NTSB/SS-94/01. Washington, D.C., USA: NTSB, 1994.

- Orasanu, J.; Dismukes, K.; Fischer, U. (1993). Decision Errors in the Cockpit. In Proceedings of the Human Factorsand Ergonomics Society 37th Annual Meeting, 1, 363-367. Santa Monica, California, USA: Human Factors andErgonomics Society.

- Orasanu, J.; Martin, L. (1998). Errors in Aviation Decision Making: A Factor in Accidents and Incidents. HESSD 98:2nd Workshop on Human Error, Safety, and System Development, 100-106, April 1-2, 1998, Seattle, Washington,USA.

- Orasanu, J.; Strauch, B. (1994). Temporal Factors in Aviation Decision Making. In Proceedings of the Human Factorsand Ergonomics Society Meeting, (pp. 935-939).

- Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press, New York. - Urban, J.M.; Weaver, J.L.; Bowers, C.A.; Rhodenizer, L. (1996). Effects of Workload and Structure on TeamProcesses and Performance: Implications for Complex Team Decision Making. Human Factors. 1996. 38 (2), 300-310.

- Wickens, C.D.; Gordon, S.E.; Liu, Y. (1998). An Introduction to Human Factors Engineering. New York: Longman. - Zsambok, C.E.; Klein, G. (1997). Naturalistic Decision Making. Mahwah, New Jersey, USA: Erlbaum. - Gaurav Akrani (2010) Decision making process in management – Problem solving. Education, Management.- Jensen, R Adrion , J Lawton , R (1987) Aeronautical decision making for instrument pilots FAA- Marco Danatiello Il processo decisionale- http://www.icao.int- http://www.skybrary.aero- http://www.faa.gov- http://legacy.icao.int/ANB/humanfactors- http://www.faa.gov/library/manuals/aviation/pilot_handbook/media/phak%20-%20chapter%2017.pdf- http://www.free-online-private-pilot-ground-school.com/Aeronautical_decision_making.html

B i b l i o g r a f i a

Il giorno 8 gennaio 1989, l’equipaggio di un B737della British Midland Airways, a seguito di problemial motore n.1, eseguiva lo spegnimento del motoren.2 a causa di un’incorretta decisione dovuta a unerroneo “situation assessment”. Il velivolo precipita-va a poche miglia dall’East Midland Aerodrome.

Il giorno 30 luglio 2001, il comandante del primodi due velivoli aero-taxi che effettuavano un voloturistico lungo i canyon dell’Alaska incontrava condi-zioni di copertura nuvolosa bassa, pioggia e nebbia.Nonostante il comandante del secondo velivolo, chedecideva di invertire la rotta, gli avesse consigliatodi fare altrettanto, egli proseguiva lungo la rottapianificata andando a impattare contro una pareterocciosa innevata a causa della bassa visibilità.

Questi sono certamente degli esempi molto evi-denti, ma situazioni simili riconducibili a errori didecision making e di strategia nella risoluzione deiproblemi si riscontrano in molti altri incidenti e incon-venienti di volo. In A.M., nel periodo 2005-2006 (al31/8), negli Inconvenienti di Volo a Fattore Umanoriportati, gli errori di decisione incidono per il 13%.

Lo studio dei processi decisionali seguiti dagliequipaggi di volo all’interno del cockpit può portarea capire se è possibile migliorarli e, quindi, indivi-duare un opportuno addestramento al fine di incre-mentare la performance degli equipaggi stessi.

Diverse ricerche hanno dimostrato come operato-ri esperti nel proprio settore (incluso i piloti), pren-dono molte decisioni usando strategie intuitive piut-tosto che analitiche.

Uno di questi stili di decisione intuitiva è il cosid-detto Naturalistic Decision Making (N.D.M.). Essodescrive come persone esperte prendono decisioni insituazioni dinamiche, “naturalistiche”, con pocotempo a disposizione, rischio elevato, con obiettiviche variano velocemente e dati a disposizione ambi-gui e/o incompleti. Tutte caratteristiche che ritro-viamo nell’ambiente aeronautico.

In particolare, un modello di N.D.M. che beneinterpreta il comportamento dei piloti è il RecognitionPrimed Decision Making (R.P.D.M.). In questo modello,la scelta delle azioni da intraprendere scaturisce dalriconoscimento delle informazioni critiche e dalleconoscenze e esperienze già acquisite. Pertanto, levarie alternative vengono valutate in serie, senzanecessità di comparare le diverse opzioni. Colui chedeve prendere le decisioni (decision maker) confrontagli eventi correnti con altri già sperimentati e conregole conosciute e memorizzate; il riconoscimento disimilarità lo aiuta a scegliere le reazioni appropriate,formulare giudizi e prendere decisioni corrette. Ildecision maker, una volta riconosciuta una determina-ta situazione, valuta le possibili azioni da intraprende-

On January 8th 1989, the crew of a BritishMidland Airways B737, due to a No.1 engine failure,executed an in-flight shutdown of the No.2 engine.The aircraft crashed few miles from East MidlandAerodrome. The results of the investigation statedthat the accident occurred due to an incorrect deci-sion taken by a faulty "situation assessment"

On July 30th 2001, two aero-taxies were perfor-ming a sightseeing flight over Alaska’s canyons.Weather conditions were presented low clouds, rainand fog. The pilot of the second aircraft decided tointerrupt the mission and to fly back to the departu-re airport. He suggested to the other pilot to do thesame, but the first one persisted in continuing theflight causing the collision against a snowy cliff.

These are two significant examples of accidentsoccurred as result of an erroneous decision makingprocess.

Speaking about Italian Air Force, 2005 and 2006statistics concerning human factors incidents relatedto decision making errors, are the 13% of total.

This means that an appropriate “decision makingtraining” has to be identified and implemented, inorder to improve the performance of a crew whileperforming flight a mission.

Generally speaking, several studies have demon-strated that experienced operators (pilots are consi-dered experienced operators) undertake a lot ofdecisions through “intuitive” strategies rather than“analytical” ones.

A type of intuitive decision is called “NaturalisticDecision Making (N.D.M.)”. It describes how expe-rienced persons are able to make decisions in dyna-mic situations, so called "naturalistic", even if theyhave a short time available, a high-level risk environ-ment, undefined goals and, additionally, ambiguousor incomplete data available. A typical aviation envi-ronment!

In association with the N.D.M., there is a modelthat explain the pilots behavior: the “RecognitionPrimed Decision Making (R.P.D.M.). In this model, theactions to implement are subject and related to theidentification of the critical information availableand the knowledge of past experiences already takenon. Therefore, the different options available arestep by step evaluated with no need of comparisonof the various options.

A good “decision-maker” compares the currentevents with rules already known, memorized andalready experienced. Pilots elaborate in their mindsthe correct actions and decision, analyzing and reco-gnizing similar past events, evaluating the possible

27Rivista n° 289/201226


C.R.M.:ADDESTRARSI AL DECISION MAKINGT.Col. Alessandro AMENDOLA

C.R.M.: DECISION MAKING TRAINING

a causa del tempo limitato e delmargine di errore minimo, fornen-do al pilota, tutti gli ausili possi-bili (manuali di volo, check-list, inflight guide, P.O.S., ecc) per favo-rire le decisioni in modo quantopiù esplicito possibile.

Alla luce della prospettiva for-nita dalla N.D.M., quali riflessioniè possibile fare sull’addestramen-to al Decision Making?

Innanzitutto, dobbiamo consi-derare qual’è stato il tradizionaleapproccio al problema. I primitentativi di Decision Making trai-ning davano enfasi a un processo decisionale di tipo“analitico”, basato su vari steps da seguire: 1) defi-nire il problema, 2) identificare le scelte, 3) racco-gliere le informazioni e i dati pertinenti, 4) valutarele scelte, 5) scegliere una delle opzioni, 6) metterein atto la decisione presa e monitorare i risultati pereventuali aggiustamenti. Questo modello è moltovalido in alcune situazioni, generalmente quando visono obiettivi specifici, set di informazioni correttee non ci sono restrizioni di tempo; in tali condizioniil processo può fornire la decisione ottimale. Essoperò, presenta dei limiti.

Per prima cosa non rispecchia come effettiva-mente gli esperti agiscono perché non vengonomesse in luce le conoscenze e l’esperienza deglioperatori. Inoltre, in molti casi il completamento delprocesso e quindi il raggiungimento di una soluzioneimpiegherebbe troppo tempo. Peraltro, esso non èsensibile alle significative differenze che potrebberoesserci in situazioni diverse ed è focalizzato sul sin-golo piuttosto che sul team.

Proprio per questi motivi, la NASA ha condottodiverse ricerche sull’argomento il cui obiettivo eraquello di individuare un modello di decision makingche tenesse conto anche delle “variabili situazionali”.Tali studi sono stati basati su tre diversi approcci.

Con il primo, sono stati osservati vari equipaggimentre volavano uno stesso scenario al simulatore divolo. Tramite l’analisi dei comportamenti e dellecomunicazioni dei vari membri di equipaggio, si è cer-cato di individuare quali erano le strategie associatealle prestazioni più o meno efficaci dei vari crews.

Con il secondo, sono stati esaminati numerosiinconvenienti di volo riportati tramite l’AviationSafety Reporting System (A.S.R.S., sistema di riportoI.V. gestito dalla NASA, con il supporto della F.A.A.).Questi ultimi hanno fornito dettagli su un vasto spet-tro di situazioni in cui erano richieste decisioni,descritti dalla prospettiva dei piloti stessi.

to an “analytical” decision process, through the fol-lowing steps:

1) define the problem, 2) identify the options, 3)collect relevant data and information, 4) evaluatethe options, 5) choose one of the those available, 6)fulfill the decision taken and monitor the results forpossible adjustments.

This is a valid model when we are in situations inwhich we have: specific targets, adeguate and cor-rect informations and absence of time restrictions. Insuch environment, the process will easily finalize theoptimal decision. However, there are some limita-tions. The above steps do not consider the reactionsof expert pilots that add to the process their perso-nal experience and knowledge.

Furthermore the completion of the full process,and the achievement of the solution requires toomuch time compared to the time really available. Itdoes not consider the significant differences existingin different situations and it is highly focused on theindividual rather than on the team (as in the aviationworld). In order to try to implement a more suitabledecision-making training, NASA has conducted somespecific research. These researches were based onthe analysis of three different areas.

The first one analyzed several flight simulator ses-sions in which crews were involved in the same sce-nario. Crew behaviors and communications werecompared in order to identify the best effectiveperformance and strategies.

The second analysis concerned the database ofthe Aviation Safety Reporting System (A.S.R.S.) thatis an occurrence reporting system operated by NASA,with the support of the FAA.

The A.S.R.S. provided a wide spectrum of situa-tions in which a correct and suitable decision wasrequired. Finally, NASA examined several N.T.S.B.accident investigations, comparing different acci-dents and identifying common factors.

29Rivista n° 289/2012

re simulando mentalmente la sequenza degli eventifuturi. La simulazione include i successivi steps daseguire, i potenziali risultati ottenibili, i problemi cheprobabilmente s’incontreranno e come questi possonoessere gestiti. Come risultato di tale simulazione, egliscarta, modifica o implementa l’azione.

I modelli N.D.M. enfatizzano il raggiungimento didecisioni soddisfacenti piuttosto che la soluzioneottimale. La simulazione mentale, quindi, in genereè un processo rapido, che agisce da go/no-go check.Quando il tempo disponibile non è sufficiente peruna simulazione completa, il decision maker mettein atto la soluzione, generata in base all’esperienza,che ha più probabilità di successo ed effettua, even-tualmente, dei successivi cambiamenti al fine dimantenere un risultato soddisfacente.

Da quanto detto, si deduce che tale modellodipende fortemente dall’esperienza dell’operatorematurata in situazioni similari. Per questo motivo gliesperti, nel riconoscere una determinata situazione,riescono a individuare più velocemente e agevol-mente le informazioni critiche rispetto ai novizi che,invece, impiegano più tempo e impegno in quantohanno bisogno di analizzare un maggior numero didati e vengono facilmente “distratti” da quelli piùevidenti, cioè non focalizzano subito quelli piùsalienti. Inoltre, l’esperienza permette di sfruttaremeglio il bagaglio di conoscenza professionale al finedi individuare la soluzione dei problemi.

Questo modello, come detto, rispecchia bene ilprocesso decisionale nell’ambito del cockpit, in cuimolte decisioni sono rule-based e altamente proce-durali. Nel nostro campo, infatti, esistono numerosis-sime regole esplicitamente “condizione-reazione”. Inaviazione l’obiettivo è ridurre al minimo il carico dilavoro mentale “creativo” del pilota, già sotto stress

course of actions and simulating, also, the sequenceof the future events. The simulation includes: theroadmap to follow on, the achievable results, thearising problems and the best way to handle them.

As a result of such simulation, he scraps, modifiesor implement the correct course of action.

The N.D.M. specifically emphasizes the achieve-ment of a satisfactory “decision” rather than an opti-mal “solution”. Generally the pilot’s mental simula-tion is a rapid process, which acts as a “go/no-go”check. In case time constrains, the decision makerquickly executes the best solution, based on pastexperience, ready if necessary, while acting, toperform little changes, in order to achieve and main-tain the best satisfactory result.

So said, we can conclude that N.D.M. stronglydepends on the past experience already practiced insimilar situations. For this reason, expert operators,while involved in a specific situation, are able toquickly identify the most critical information anddecide how to act.

Non-expert operators need much more time toprocess data available and, sometimes, they are“confused" by many evidences and unable to focusimmediately on the most critical and really impor-tant data. In other words, experience allows to bet-ter manage our own professional knowledge and cor-rectly identify solutions to the problems. These aretools that help pilots to decrease their mental work-load especially when under stress (i.e. due to timeconstrain), reduce the pilot “creativity” and havethem take the correct decision.

How can it be possible to train pilots on applyinga correct Decision Making?

The first attempts to implement a “DecisionMaking Training Session” initially gave big emphasis

28


una risposta. Nella pratica tale processo è di tipointerattivo in quanto ogni azione intrapresa modificala situazione esistente e quindi è necessaria unanuova decisione.

Da questi studi è stato possibile ottenere impor-tanti indicazioni su come orientare l’addestramentodel personale di volo ai fini del corretto decisionmaking.

Innanzitutto, gli equipaggi devono esserecoscienti che esistono varie tipologie di situazioni incui è richiesta una decisione, quindi, a secondadelle condizioni, determinate prevalentemente daltempo e dalla criticità, potrebbe essere appropriataun diversa strategia.

Peraltro, vista la prevalenza di decisioni del tipo“rule-based” e l’importanza di un accurato situationassessment, è necessario che gli equipaggi acquisi-scano una specifica preparazione che migliori lecapacità di riconoscimento delle situazioni critiche el’individuazione delle appropriate risposte (l’accop-piamento “condizione-reazione”). Per questo moti-vo, i piloti devono sviluppare degli schemi mentalidel velivolo e dei vari sistemi ad esso correlati edevono avere chiaro il campo di applicazione dellevarie procedure, soprattutto di quelle di emergenza.Essi, quindi, devono addestrarsi a riconoscere velo-cemente le situazioni, soprattutto quelle ambigue,inaspettate o anormali, e correlarle automaticamen-te ai patterns “condizione-reazione” memorizzati.

Inoltre, la categoria dei piloti, nel prendere delledecisioni, può andare incontro a degli errori dovutialla natura della propria personalità, che li porta adessere eccessivamente frettolosi nel decidere; sotto-valutare il problema (overconfidence), essere troppo

and, consequently, require new decisions. Analyzingthis interactive process it is possible to obtain impor-tant indications on how to orientate the training offlight personnel in order to implement a correct“decision making process”.

First of all, crews must be aware that there are alot of different situations that require decisionsdepending on the environment, timeframe and criti-cality, different strategies might be put in place tohave an appropriate course of action.

Moreover, because in aviation there are mainly"rule-based" decisions, it is very important to have anaccurate situation assessment. For this reason crewsshould be trained to develop an high-level ability torecognize critical situations and identify the appro-priate reactions (matching the "condition-reaction"patterns). Pilots have to be able to develop mentalpatterns in order to appropriately put into relation-ship aircraft physical characteristic and the applica-ble flight procedure, especially the emergency ones.

Decision Making Training have to be based on thequick assessment of the situations, especially ifambiguous, unexpected or abnormal, and on the abi-lity to correlate automatically data in order to actinto the memorized "condition-reaction" patterns.

As already mentioned, pilots usually have thehuman characteristic to decide quickly, even if this isstrictly related to their personality; sometimes, thismental model leads them to underestimate someproblems, omit to seek feedback from actions perfor-med and consider as valid only the latest and/or firstavailable information (in other word: prone to over-confidence).

Pilots, therefore, must be aware of this human

31Rivista n° 289/2012

Infine, sono state esaminate diverse investiga-zioni di incidenti di volo svolte dalla NationalTransportation Safety Board (N.T.S.B.). L’obiettivo,in questo caso, era di comparare le ricostruzionidei diversi incidenti al fine di individuare eventualifattori comuni.

Lo studio della NASA ha evidenziato che le situa-zioni in cui è necessaria una decisione mostrano unanotevole diversità in termini d’impegno richiestoall’equipaggio, di supporto fornito dalle procedurestandard e di condizioni che rendono la situazionedifficile e prona all’errore.

Infatti, alcune soluzioni sono altamente procedu-rali e supportate da regole esplicite; tra queste,alcune devono essere eseguite quasi automatica-mente (bold face). Quelle che tipicamente richiedo-no questo tipo di rapida decisione-azione sono lesituazioni a rischio elevato, come ad esempio le fasidi decollo-atterraggio. Tali decisioni, di tipo“skill/rule-based”, rispecchiano il modello RecognitionPrimed Decision Making descritto in precedenza e rap-presentano oltre il 50% delle decisioni descritte negliinconvenienti di volo analizzati.

Un’altra classe di decisioni riscontrata è quella ditipo “analitico”. In questi casi sono presenti diversevalide opzioni tra le quali scegliere in base alla valuta-zione delle possibili conseguenze di ciascuna e a quan-to bene soddisfano la situazione contingente.

Infine sono state riscontrate situazioni effettiva-mente difficili, in cui sono presenti delle ambiguitàriguardo sia alla natura del problema che alla possi-bile soluzione in cui non vi sono opzioni prontamentedisponibili. Tali situazioni necessitano di una presta-zione di tipo “knowledge based”, con un impegnocognitivo elevato da parte dell’equipaggio.

Pertanto, in base a tali considerazioni è statoindividuato un modello di processo decisionale costi-tuito da due fasi: situation assessment e selezione di

NASA studies have reported that there are severalsituation where crews have been requested to provi-de a timely and satisfactory decision . In order toaccomplish to this task a strong effort is required,because of the high level of workload in the cockpit,the complexity of data available and, often, the mul-tiple applicable standard procedures that sometimesare various and not correctly encoded.

In this environment, to walk into errors is easy.There are solutions so called “procedural” that are

supported by explicit rules. Some of those sometimesrequest an automatic execution (i.e. “bold face”) andrequire a quick decision-action. These are often highrisk situations, such as abort takeoff, missed approa-ch procedure, etc.. These actions, defined as"skill/rule-based" decisions, reflect the RecognitionPrimed Decision Making model, above described andrepresent more than 50% of the decisions described inthe occurrences analyzed by A.S.R.S.

Another set of decision is classified as “analyticaldecisions”. These are usually found when there areseveral different options available and the crews arerequested to promptly decide through a rapid asses-sment on situation experienced.

Last group of decisions are related to very diffi-cult situations where there is a presence of manyambiguities and the way forward is not easy to esta-blish or not immediately available.

They are classified as “knowledge based" commit-ment. These situations require a special performanceby crews. A high level concentration is required.

According to the above mentioned considerations,we can conclude that the “decision-making” processtake place through two specific phases:

- current situation assessment;- selection of a reaction.This is an interactive type of process where,

actions carried out, modify the existing situation

30


terra è sempre disponibile via radio. La capacità divalutare e sfruttare tutte le risorse a disposizione èessenziale per un efficace decision making. Il FlightLeader ha a disposizione il suo equipaggio, i suoigregari, gli altri velivoli in volo, gli enti A.T.C., l’uf-ficio meteo, il S.O.F., il personale della manutenzio-ne, ecc. Tutti questi attori possono fornire supportodecisionale in termini di informazioni addizionali,pareri e raccomandazioni.

L’uso di tali risorse non esime in nessun modo ilcomandante dalla sua autorità/responsabilità diprendere le decisioni. Egli deve valutare la qualitàdelle informazioni e delle raccomandazioni e se nedeve servire per arricchire la propria decisione.Coinvolgere altre persone, sia a bordo sia a terra,significa essere espliciti nel definire il problema enel ricercare le risposte, creare cioè uno “sharedmental model” del problema. Per preparare gli equi-paggi a gestire questo ulteriore carico cognitivo addi-zionale, l’addestramento deve essere fatto in condi-zioni quanto più realistiche possibili.

Per questo motivo sia le compagnie aeree civili siale diverse Forze Armate hanno reso parte integrantedel programma di addestramento l’impiego di simu-latori “full-mission”, in cui può essere raggiunto unelevato livello di realismo. Praticare i propri skills insituazioni realistiche fornisce la miglior difesa controla minaccia della conoscenza “inerte”, quella cioèsolo teorica e non applicata.

In conclusione, prendere decisioni, soprattutto inambienti critici come il volo, è difficile ed una sceltasbagliata può costare anche molto cara. Si è visto,attraverso lo studio dei processi decisionali, che lacapacità di decidere è qualcosa che è fortementelegata all’esperienza e che quindi non può essereacquisita immediatamente dai giovani, anche dotatidi eccellenti qualità.

E’ possibile però addestrarsi ad applicare le capa-cità decisionali nella maniera corretta; in tal sensosono stati illustrati alcuni suggerimenti da poterseguire. In particolare, il decision making deve esse-re considerato come risultato finale del lavoro disquadra, che è alla base del C.R.M.; inoltre apparefondamentale l’impiego di ciò che la moderna tec-nologia ci mette a disposizione in termini di creazio-ne di scenari operativi e criticità reali, cioè i simula-tori di volo full-mission.

Un’ultima raccomandazione che è possibile for-mulare a beneficio di chi gestisce il personale divolo è che, in fase di accoppiamento missione-equi-paggio, devono essere valutate non solo le qualificheed i livelli addestrativi del personale ma, alla luce diquanto detto, soprattutto l’esperienza effettivamen-te maturata in missioni similari.

This is the reason why both commercial airlinesand armed forces have integrated into the trainingsyllabus the use of “full-mission” simulators, throughwhich a high level of realism can be achieved.

Practise with personal skills in the realistic situa-tions, as the simulators provides is the best barrieragainst the threat of the "inert" knowledge (i.e.theory vs. practice).

In conclusion, to carry on good and suitable deci-sions is difficult, especially in critical environments,such as flying, where an error could become very“expensive”. We have assessed that the decision-making process is linked to experience and thatyoung pilots, even well endowed, need more timebefore reaching a good skill in decision making. Inorder to develop appropriate skills in decision makingan appropriate training is necessary.

We have explained some suggestions to imple-ment an appropriate roadmap. Decision making pro-cess is the final result of a correct teamwork, such asC.R.M. Full flight simulators are one of the best sui-table means able to train in decision making. Theyallow crews to face with different scenarios that canhelp them to gain experiences.

Last recommendation.There are many factors to consider while in the

ground planning phase supervisors match missionsand crews. Do not forget to take in account thepilot’s past experience.

This is very important to be sure that while onboard a suitable and effective “Decision Making pro-cess” will be performed.

33Rivista n° 289/201232

SIMPSON P.A. (2001) “Naturalistic DecisionMaking in Aviation Environments”

ORASANU J (1995) “Training for aviation deci-sion making: the naturalistic decision makingperspective”

KLEIN G.A. (1993) “A recognition-primed deci-sion (RPD) model of rapid decision making“

Crew Training International (2006) “C.RM.Basic Line Course”

Col. Alvino SURIAN (2006) 42nd Course S.V.“Crew Resource Management”

Reference National Transportation SafetyBoard (www.ntsb.gov)

Statistics Flight Security Inspection services

B i b l i o g r a f i a


behavior and be appropria-tely trained to recognize thisattitude and to put in placeappropriate barriers (assessand select correct decision).

For these reasons pilotsare requested to manageappropriately the situationand to create the best con-ditions to get an effective“decision making process”according to following steps:- distribute a suitable work-load for crewmembers;- assign an appropriate taskspriority;- enhance time available(i.e, requesting holding orradar vectors, etc.);- while in the ground plan-ning phase, brief as much aspossible unexpected events;

- plan appropriate decisions for themost critical phases (operative

phase, Low Level Navigation, approach,etc.), while flying in low workload phases (i.e. highaltitude routes/IFR).

Another suggestion is to reduce the stress/work-load of decision-makers every time it is suitable,such as leaving the flight conduct to the co-pilot orto a wingman, in order to allow him to focus on theproblem solving.

Another important issue is to consider that deci-sions, often, involve more people, even crews of sin-gle-seat aircraft. The support from ground operatorsis often available.

As already mentioned an effective decisionmaking process is realized when crews have the abi-lity to perform a correct evaluation of all data avai-lable. It means that Flight Commander can perform acorrect decision making process supported by hiscrewmembers, other flying aircraft, A.T.C., S.O.F.,maintenance personnel, or whatever able to providepilots of additional information, opinions and recom-mendation process.

Obviously, support from external actors does notexempt the commander from his authority/responsi-bility to take the appropriate decisions. Require forsupport to other personnel, both onboard and onground, means to be explicit in defining the problemand create a "shared mental model" of the problem.In order to allow the crew to correctly handle thisadditional cognitive workload, the training must beset up as realistic as possible.

dipendenti dalle informazioni più recenti e più dispo-nibili; avere preconcetti; ricercare e considerare soloi dati che si accordano ai propri modelli mentali scar-tando gli altri (confirmation bias) e omettere diricercare feedback dalle azioni intraprese e/o dalresto del team.

I piloti, quindi, devono essere consapevoli di talepredisposizione e devono imparare a riconoscere e adifendersi dagli atteggiamenti proni all’errore. Si èvisto, altresì, che le decisioni di tipo naturalisticosono “embedded” in contesti di missione e di taskspiù complessi pertanto, è necessario che i piloti sap-piano gestire la situazione al fine di creare i presup-posti di un efficace decision making.

Ciò si può tradurre in: strutturare il carico di lavo-ro dell’equipaggio, dare un grado di priorità ai varitasks, cercare di guadagnare tempo a disposizione (adesempio richiedendo holding o vettoramenti radar, seil carburante lo permette), considerare in sede di pia-nificazione e “illustrare” quanto più è possibile glieventi imprevisti, utilizzare i periodi di basso work-load (ad esempio tratte di rotta ad alta quota/IFR)per preparare le decisioni per le fasi più impegnative(fase operativa, BBQ, avvicinamento, ecc.).

Quando necessario si può alleggerire il carico dilavoro del decision maker in maniera tale che questipossa dedicare tutta l’attenzione al problema, adesempio liberare il C.E. dalla condotta del velivolo o,in caso di formazione, far condurre la navigazione adun gregario.

Un altro elemento importante è che le decisioniin volo coinvolgono quasi sempre più persone, anchese si tratta di velivolo monoposto. Il supporto da

Il Passato racconta?

La Sicurezza Volo non ha tempo

e il passato è sempre dietro l’angolo

pronto a riproporsi con le sue insidie......a noi il compito di “ricordare”.

...abbiamo aperto i nostri archivi con l’intento di riproporre vecchi articoli già pubblicati... per aiutarci a ricordare che l’errore umano è una realtà del presenteche si riproporrà nel futuro se non avremo un occhio rivolto al passato...

34 35Rivista 289/2012

Rubriche

(tratto dalla Rivista SV - Marzo 1979 n. 106)

36 37Rivista 289/2012

Rubriche

Partenze... Primo M.llo Lgt Wagner DI DOMENICO

Il Primo M.llo Lgt Wagner Di DOMENICO, altra figurastorica dell’I.S.V., il 27 gennaio ha salutato amici e colle-ghi perchè in partenza per la sua nuova ambita destina-zione: il Comando Aeroporto di Guidonia.

In forza all’I.S.V. dal 1994, ha sempre fornito la suafattiva collaborazione prima come addetto di segreteria,poi come Capo della stessa e Capo Organo di Sicurezzadell’Ispettorato.

Di Wagner abbiamo apprezzato la sua grande disponi-bilità il suo impegno e le sue doti professionali e umanenonché quelle canore.

Al nostro amico, unitamente, diamo un abbracciocaloroso e auguriamo un futuro pieno di soddisfazioni inambito lavorativo e, soprattutto, familiare.

“Ho amato questo lavoro”, con questa frase, pronun-ciata con sincera commozione, l’amica Annamaria haconcluso il suo intervento nel giorno di commiato dalservizio effettivo in Aeronautica Militare. Di fronte atutto il personale della Sicurezza Volo, agli amici, aimassimi vertici della Forza Armata ed ai tanti ex chehanno desiderato onorarla della loro presenza, ha con-fermato, con animo solare e toccanti parole di ringra-ziamento, l’entusiasmo che l’ha sempre caratterizzata.In Aeronautica Militare dal 1980, Annamaria Maccarini hasempre firmato, alle dipendenze dei Capi di StatoMaggiore, i migliori progetti grafici della Forza Armata.Nel 1984 entra a far parte della famiglia della Sicurezza Volo dove fornisce la propria collaborazione come gra-fico editoriale prima e come esperta di computer grafica negli anni recenti.

A lei si deve la diffusione capillare della cultura della Sicurezza Volo, tramite la trasposizione artistica deisuoi principi, negli articoli ed i poster della Rivista S.V., cogliendo le tecniche e le tendenze acquisite nei suoiincontri con le aeronautiche di tutta Europa. I suoi insegnamenti sono disseminati negli anni, definendo lei stes-sa parte della storia della Sicurezza Volo con un contributo rilevante di pensiero e presenza coinvolgente.Sempre disponibile per un consiglio o semplicemente per accendere una riflessione mediante i suoi aneddotidivertenti ed ammalianti, ha saputo trasmettere le sue emozioni e farle riscoprire a tutti gli appartenenti alfantastico mondo dell’aviazione. Con la convinzione che la sua creatività e la sua energia le porteranno ulte-riori soddisfazioni, ad Annamaria va un caloroso ringraziamento, nostro, dell’Aeronautica Militare, e di tutti gliaviatori, per aver perseguito con tenacia e convinzione l’obiettivo più nobile, lavorare per la vita degli altri.

Il Gen. B.A. Luca VALERIANI, Ispettore dell’I.S.V. ePresidente dell’I.S.S.V. nonché Direttore Editoriale dellanostra Rivista, in data 28 febbraio ha lasciato PalazzoAeronautica per insediarsi a Palazzo Marina ed assumere ilprestigioso incarico di Ispettore dell’Aviazione per laMarina Militare.

Nel periodo trascorso all’I.S.V. con impegno e costan-za ha contribuito alla diffusione ed allo sviluppo della cul-tura della prevenzione in tutte le organizzazioni aeronau-tiche. La passione con la quale ha seguito le quotidianeattività dell’Ispettorato e dell’Istituto hanno consentitoun enorme sviluppo della Just Culture in tutti gli ambien-ti aeronautici o comunque connessi con le attività di volo.

In qualità di Direttore Editoriale della Rivista S.V. hacontinuato l’opera di informazione e divulgazione deiconcetti fondamentali della S.V., riuscendo ad enfatizza-

re la particolare attività di formazione attraverso la pubblicazione di articoli tematici volti ad introdurre gliaspetti più peculiari del Fattore Umano ed Organizzativo. Inoltre, il Gen. VALERIANI ha saputo unire al meglio letradizioni e gli ideali della Sicurezza Volo con idee e progetti innovativi, coordinando tutte le attività del ven-tennale dell’I.S.V. culminate nel convegno del 15 giugno 2011. Nella sua opera di diffusione dei concetti a noicari, ha favorito la collaborazione con le prestigiose università La Bicocca e Bocconi di Milano per arricchire ilmondo aeronautico degli aspetti manageriali cari ai suddetti atenei.

Per tutto questo, per l’esempio che ha saputo infondere, per le sue doti di leader, umane e professionali glisiamo tutti grati. Al Gen. VALERIANI auguriamo un futuro ricco di sempre maggiori soddisfazioni.

Rubriche

Rivista n° 289/2012 3938

Il Cap. Manca si è arruolato in Aeronautica con il264° Corso presso la SARAM di Taranto in data 5 giu-gno 1995. Successivamente ha frequentato il 102°corso AUC a Firenze dal gennaio al febbraio 1996diventando Ufficiale di Complemento.

Da aprile a dicembre 1996 frequenta il corso diqualifica Controllore TWR/APP presso l'allora RTA-TLC/AV di Pratica di Mare.

Dal 31 dicembre 1996 è assegnato al 41° StormoA/S di Sigonella dove ha conseguito tutte le abilita-zioni e le specializzazioni nel settore del ControlloTraffico Aereo. Da 16 anni opera come Controllore delTraffico Aereo presso Sigonella TWR e CataniaRDR/APP. Dal 5 marzo 2012 svolge il periodo di StaffTour all'I.S.V. 2° Ufficio, 5^ Sezione Investigazione ATM.

A Gianpiero diamo un caloroso benvenuto e un inbocca al lupo per il periodo da trascorrere all’I.S.V..

Cap. Gianpiero MANCA

Gen. B.A. Luca VALERIANI

Arrivi...

Assist. Amm.vo Annamaria MACCARINI

Cap. Giovanni CASTALDO

Il Cap. Castaldo si è arruolato in Aeronautica il24 ottobre 1997 frequentando il corso regolareUrano 4°presso l’Accademia Aeronautica di Pozzuoli.Ha conseguito il brevetto di pilota nel 2003. E’ lau-reato in Scienze Politiche.

Assegnato nel 2003 al 15° Stormo - 82° C/SAR diTrapani Birgi, ha volato su aeromobile HH3F.

Ha ricoperto l’incarico di Capo Nucleo EFV eComandante della 149^ Squadriglia, Comandantedella 139^ Squadriglia Volo e Uff.le S.V. di Gruppo.

Ha svolto missioni fuori area in Iraq e Libano. Hafrequentato il 44° Corso S.V. nel 2008 e il 77°CorsoNormale a Firenze.

Dal 20 febbraio 2012 svolge il periodo di Staff Tourall'ISV 2°Ufficio 2^ Sezione Investigazione.

A Giovanni diamo un caloroso benvenuto e un inbocca al lupo per il periodo da trascorrere all’I.S.V..

IL NOSTRO OBIETTIVOContribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equi-

paggi di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dell’A.M., alfine di prevenire gli incidenti di volo e quant’altro può limitare la capa-cità di combattimento della Forza Armata.

I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappre-sentano solo l’opinione dell’autore e non riflettono necessariamente ilpunto di vista della Forza Armata. Gli articoli hanno un carattere informati-vo e di studio a scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essereutilizzati come documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità néfornire, essi stessi, motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località,eventualmente citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali,ovvero possono non rappresentare una riproduzione fedele della realtà inquanto modificati per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubbli-cato proviene dalla collaborazione del personale del l’A.M., delle altre ForzeArmate e Corpi dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italia-ne e straniere edite con gli stessi intendimenti di questa rivista.

Quanto contenuto in questa pubblicazione, anche se spesso fa riferi-mento a regolamenti, prescrizioni tecniche, ecc., non deve essere consi-derato come sostituto di regolamenti, ordini o direttive, ma solamentecome stimolo, consiglio o suggerimento.RIPRODUZIONIE' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto

nella presente rivista senza preventiva autorizzazione da richiedersi periscritto alla Redazione.

Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force FlightSafety Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicatosenza preventiva autorizzazione purché se ne citi la fonte.DISTRIBUZIONELa rivista è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dell’Aero -

nautica Militare, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alleAssociazioni e Organizzazioni che istituzionalmente trattano problemati-che di carattere aeronautico.

La cessione della rivista è a titolo gratuito e non è prevista alcunaforma di abbonamento. I destinatari della rivista sono pregati di control-lare l’esattezza degli indirizzi, segnalando tempestivamente eventualivariazioni e di assicurarne la massima diffusione tra il personale.

Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste allaRedazione.COLLABORAZIONESi invitano i lettori ad inviare articoli, lettere e critiche in quanto solo

con la diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgarela corretta mentalità della sicurezza del volo.Il materiale inviato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se

non pubblicati, non si restituiscono.La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto

dando ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effet-tuando quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano miglio-rarne l'efficacia ai fini della prevenzione degli incidenti.

E’ gradito l’invio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni(per foto digitali è richiesta la definizione minima di 300 dpi o 120pixel/cm) su supporto informatico (CD/DVD) oppure inoltrando i testi,redatti in formato .TXT o .DOC, anche a mezzo INTERNET al seguente indi-rizzo di posta elettronica: [email protected].

Al fine della successiva corresponsione del compenso di collaborazio-ne, si invita ad inviare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati:codice fiscale, aliquota IRPEF massima applicata, Ente amministrante,domicilio, recapito telefonico e coordinate bancarie IBAN.

Rivista n° 289/2012 40

Uffici S.V. presso gli ALTI COMANDIComando Squadra Aerea Capo Ufficio S.V. tel. 601 3124

06 2400 3124Comando Scuole/3^ R.A. Capo Ufficio S.V. tel. 670 2854

080 5418 854Comando Logistico Sezione S.V. tel. 600 6247

06 4986 6247

S.M.A. USAM Capo Ufficio SV-ATM tel. 600 7020 - 06 4986 7020

ISPETTORATO PER LA SICUREZZA DEL VOLO

ISTITUTO SUPERIORE PER LA SICUREZZA DEL VOLO

1° Ufficio PREVENZIONE

3° Ufficio GIURIDICO

2° Ufficio INVESTIGAZIONE

Capo Ufficio tel. 600 6048



1^ Sezione Attività Ispettiva 600 6661Aerofisiologia 600 6645

2^ Sezione Gestione Sistema S.V. 600 41383^ Sezione Analisi e Statistica 600 4451

1^ Sezione Velivoli da combattimento 600 41422^ Sezione Velivoli di Supporto e A.P.R. 600 56073^ Sezione Elicotteri 600 67544^ Sezione Fattore Tecnico 600 66475^ Sezione Air Traffic Management 600 3375

1^ Sezione Normativa 600 66632^ Sezione Consulenza 600 4494

Ufficio FORMAZIONE E DIVULGAZIONECapo Ufficio tel. 600 4136

1^ Sezione Formazione e Corsi 600 5995600 3376

2^ Sezione Rivista S.V. 600 6659600 6648

Segreteria tel. 600 6646fax 600 6857

Segreteria Corsi tel. 600 6646fax 600 3697

Ispettore 600 5429

Presidente 600 5429

passante commerciale

06 4986 + ult

imi 4 numeri

e-mail Ispettorato S.V.

sicurvolo@aeron

autica.difesa

.it

e-mail: Istituto Superiore S.V.

aerosicurvol

oistsup@aeron

autica.difesa

.it

“Programma di prevenzione 2012” · N. 289 gennaio/febbraio 2012 1952 - 2 012 60 anni di...

Documents

Transcript of “Programma di prevenzione 2012” · N. 289 gennaio/febbraio 2012 1952 - 2 012 60 anni di...