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1952 - 2012 60 anni di informazione e prevenzione

SMA NAZ/129/2008

Aeronaut ica Mi l i tare

English Version Inside

“Crash site”al 48° cor so SV

“Ottimo è quel maestro che,

poco insegnando,

fa nascere nell’alunno

una grande voglia d’imparare”

(Arturo Graf)

N. 294 novembre/dicembre 2012

F-16: anatomiadi un incidente

Sicurezza del Volon° 294

novembre/dicembre 2012

Anno LX

Periodico Bimestralefondato nel 1952 edito da:

Aeronautica MilitareIstituto Superiore per la

Sicurezza del VoloViale dell’Università, 4

00185 ROMA

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fax 0649866857

e-mail: [email protected]/editoria/rivistasv

Direttore EditorialeGen. B.A. Amedeo Magnani

Direttore ResponsabileT.Col. Antonino Faruoli

Vice DirettoreT.Col. Giuseppe Fauci

Redazione, Grafica e ImpaginazioneCap. Miriano Porri

Primo M.llo Alessandro CuccaroSerg. Magg. Stefano Braccini

Anna Emilia Falcone

Tiratura:n. 7.000 copieRegistrazione:

Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991 Stampa:

Fotolito Moggio - RomaTel. 0774381922

Traduzioni a cura di: Col. Efrem Moioli

In copertina: Velivolo P166 14°Stormo

Chiuso il 31/12/2012

Foto:“Troupe Azzurra” e“Redazione S.V.”

Contenuti

Anatomia di un Incidente - Le mie lessons learnedCap. Fabio De Luca

Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo

Human Factor nella prevenzione delle Runway IncursionsCap. Marco Nardella

Crash Site al 48° Corso SVT.Col. Giuseppe Fauci

Rubriche:

Il Passato racconta... Occhio al cumulo: un volo finito in tragediaLa Redazione

SalutiLa Redazione

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Incidenti e Inconvenienti di volo

Educazione e Corsi

Lessons IdentifiedUfficio Investigazione dell’I.S.V.20

Anatomia di un Inconveniente di Volo ATMT.Col. Andrea Nacca16

Lo studio degli incidenti aeronautici sotto l’a-spetto del fattore umano permette di comprenderea pieno le dinamiche che causano i sinistri ed il piùdelle volte gli errori commessi celano vere e propriefalle all’interno delle organizzazioni che operano incampo aeronautico. E’ il caso, ad esempio, dell’inci-dente di Tenerife del 1977, il più grave nella storiadell’aviazione, in cui la collisione in pista di dueBoeing 747 causò la morte di 583 persone, o perquanto ci ha coinvolto direttamente, il disastro diMilano Linate dell’8 ottobre 2001, che vide due veli-voli scontrarsi in pista e 118 persone perdere la vita.Queste tipologie di incidenti sono il risultato più tra-gico delle cosiddette “Runway Incursions” (RI), chel’ICAO, nel Doc 4444, definisce come “qualsiasiaccadimento in un aeroporto che comporti la pre-senza non corretta di un aeromobile, veicolo o per-sona nell’area protetta comprendente la superficiedestinata all’atterraggio ed al decollo degli aeromo-bili stessi”. Per favorire l’analisi metodologica sullabase dei principi di safety analysis e di risk asses-sment, secondo il Doc. 9870 ICAO le RI vengono clas-sificate in 5 categorie, in funzione della severitàprogressiva del rischio:A. Serious incident: evento associato a circostanze

che indicano che un incidente sarebbe potutofacilmente accadere (la separazione diminuisceed i protagonisti applicano un’estrema azionecorrettiva per evitare la collisione);

B. Major incident: evento associato a circostanzeche indicano che la sicurezza potrebbe esserestata compromessa (la separazione diminuisceed esiste la probabilità di collisione);

3Rivista n° 294/20122


Human Factor nella prevenzione delle

RunwayIncursions

Studying aviation accidents, focusing on humanfactor aspects, allows to fully understand the dyna-mics that cause accidents and most of the timesmistakes conceal real flaws within organizations ope-rating in the field of aeronautics. It is the case, forexample, of the Tenerife event in 1977, the mostserious in the history of aviation, where the collisionof two Boeing 747 on the runway caused the death of583 people, or the disaster at Milan Linate on October8th 2001, since it has a more direct involvement,which saw the two aircraft collide on the runway and118 people lost their lives. These types of accidentsare the most tragic result of the so called "runwayincursions" (RI), which ICAO defines in Doc 4444 as"any occurrence at an airport involving the incorrectpresence of an aircraft, vehicle or person in the pro-tected area including the area used for landing andtake-off of aircraft". In order to facilitate the metho-dological analysis based on the principles of safetyanalysis and risk assessment, according to the ICAODoc 9870 RI are classified into five categories, depen-ding on the increasing severity of the risk:A. Serious incident: an event associated with cir-

cumstances indicating that an accident couldeasily happen (the separation decreases andthe protagonists apply extreme correctiveaction to avoid a collision);

B. Major incident: an event associated with cir-cumstances indicating that security may havebeen compromised (the separation decreasesand there is a likelihood of a collision);

Cap. Marco Nardella

“Human Factor in Runway Incursions Prevention”

layout aeroportuale o una particolare conformazionedella via di rullaggio principale e del relativo puntodi attesa.

La problematica delle RI si rivela peraltro moltocomplessa da analizzare, considerati i numerosi atto-ri coinvolti nelle operazioni di ciascun volo. Il mag-gior numero degli eventi è riconducibile a fattoricausali attinenti al fattore umano ed alla perditadella situational awareness, dovuti all’utilizzo di fra-seologia non standard nelle comunicazioni, ad aspettilegati alle deviazioni da procedure operative, a pro-cessi ATC non ottimali, segnaletica aeroportuale visi-va e luminosa non conforme alle prescrizioni ICAO.

Le statistiche americane mostrano come, nell’an-no 2009, il 63% gli eventi siano ascrivibili a “deviazio-ni del pilota”, ossia errori commessi in violazionedelle regole da parte di piloti, mentre “operationalerrors/deviations”, tra cui rientrano gli errori com-messi dagli enti ATC nelle comunicazioni o in terminidi separazione tra aeromobili, sono il 16% ; il restan-te 21% è causato da “vehicle/pedestrian deviation”,nei casi in cui persone o mezzi si trovino senza laprevista autorizzazione nell’area di movimento,interferendo nelle operazioni dei velivoli [fig. 2].

Considerata la così alta incidenza delle “pilot devia-tions”, pare opportuno soffermarsi sulle dinamiche chegenerano queste tipologie di errori. A tal riguardo, gran-de utilità riveste lo studio dell’analisi dell’errore deter-minato dal fattore umano, mediante il “Generic ErrorModeling System”, introdotto da James Reason nel 1990,secondo cui, a fianco degli errori attivi, vi sono dellecondizioni latenti che rappresentano i precursori degli“unsafe acts”. Per comprendere le cause che portanoall’errore è necessario risalire “a monte” della persona,conoscere il contesto lavorativo nel quale opera, deter-minare in che modo la struttura organizzativa e la cultu-

5Rivista n° 294/2012

C. Significant incident: evento associato a circo-stanze che indicano che si sarebbe potuto avereun rilevante incidente qualora il rischio nonfosse stato gestito e/o che un altro aeromobile,veicolo o pedone si fosse trovato nelle vicinanze(la separazione diminuisce, ma il tempo e ladistanza sono tali che è possibile evitare unacollisione potenziale);

D. No safety effect: evento associato a circostanzeche indicano nessun effetto sulla sicurezza(scarsa/nessuna probabilità di collisione, maesistono le caratteristiche di runway incursion);

E. Not determined: evento associato a circostanzeche non consentono di raggiungere conclusionie/o per cui le conclusioni appaiono contraddit-torie (non è possibile catalogare l’evento conuna delle predette quattro categorie).

Per avere un’idea dell’entità della problematica siriportano alcuni dati statistici della FAA, relativi alle RIverificatesi negli Stati Uniti dal 2006 al 2009 [fig. 1]. Ilrateo che ne scaturisce per il 2009 è di circa 18 RI permilione di movimentazioni, con una tendenza inaumento nel periodo in esame. Fortunatamente il 63%delle RI rientra nella categoria D ed il 36% nellaCategoria C, segno che nella stragrande maggioranzadei casi la sicurezza non è stata del tutto compromes-sa. Anche negli aeroporti italiani le casistiche con-nesse alle RI destano particolare attenzione.Secondo il rapporto informativo svolto dall’ANSV, nel2008 si sono registrate 72 RI a fronte di 1.700.000movimenti, con un rateo pari a 42 RI per milione. Diqueste, 11 RI si sono verificate a Milano Malpensa e9 a Roma Fiumicino e complessivamente 3 sono stateclassificate come inconveniente grave. Nel 2009 icasi segnalati si sono ridotti del 10%, tuttavia si con-tinua a registrare una prevalenza di eventi su aero-porti che presentano intrinseche complessità del

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C. Significant incident: an event associated withcircumstances that indicate that it would havebeen a major accident if the risk had not beenmanaged and/or that another aircraft, vehicleor pedestrian had been in the vicinity (theseparation decreases, but the time and distan-ce is such that it is possible to avoid a poten-tial collision);

D. No safety effect: an event associated with cir-cumstances that indicate no effect on safety(low/no chance of collision, but with charac-teristics of a runway incursion);

E. Not determined: an event associated with con-ditions that do not allow to reach conclusionsand/or the findings appear contradictory (it isnot possible to categorize the event with oneof the above four categories).

To get an idea of the problems here are someFAA statistics, related to RI that occurred in theUnited States from 2006 to 2009. [fig.1]

The rate measured in 2009 is about 18 RI permillion movements, with an increasing trend overthe period. Fortunately, 63% of the RI falls intothe category D and 36% in category C, which meansthat in most cases the security has not been com-pletely compromised. RI events in Italian airportsalso provide several insights. According to thereport done by the Italian National Flight SafetyAgency (ANSV), in 2008 72 RI were recorded out of1,700,000 movements, resulting in a rate of 42 RIper million. Of these events, 11 RI occurred atMilan Malpensa and 9 at Rome Fiumicino, while 3of the total were classified as serious incident. In2009 the reported cases decreased by 10%, howe-ver, the majority of events occurred in airportswith a definite layout complexity or a particularconformation of the main taxiway and holding

positions. The RI event is very complex to analyze,because of the many actors involved in the opera-tions of each flight. The greatest number of inci-dents is connected to causal items related tohuman factor and loss of situational awareness,mostly due to the use of non-standard phraseology,deviations from operating procedures, suboptimalATC processes or airport visual and light signalsthat do not meet ICAO requirements. U.S. stati-stics from 2009 show that 63% of the events is dueto “pilot deviations" (i.e. rules violations bypilots), while "operational errors/deviations" arearound 16% (including ATC errors in communica-tions or in separation between aircraft). Remaining21% is caused by "vehicle/pedestrian deviation",where persons or vehicles enter the movementarea without clearance, interfering with aircraftoperations [fig. 2].

Given the high incidence of such "pilot devia-tions", it seems necessary to address the dynamicsthat generate these types of errors. In thisrespect, great benefit comes from the study of theerror analysis determined by the human factor,using the "Generic Error Modeling System", introdu-ced by James Reason in 1990, according to which,alongside the active errors, there are latent condi-tions which are the precursors of unsafe acts.

To understand the causes that lead to error isnecessary to go back "upstream" from the person,getting to know the working environment in whichhe/she operates, to determine how the organiza-tional structure and professional culture may havecontributed to the error making.

An interesting study developed by the ResearchCenter of NASA in the late '90s, analyzed the beha-vior and mistakes made by pilots during taxi, in an

Figura 1

Figura 2

la carta aeroportuale ed orientarsi correttamente) ed ilcapo equipaggio avverte la “pressione” di liberare lapista quanto prima, trovandosi spesso ad iniziare il rul-laggio “da solo” poiché il secondo non è ancora pronto.Sulle decisioni influisce un’inadeguata relazione spazialetra la posizione dell’aereo e la taxiway assegnata, che,se associata ad una non perfetta conoscenza dell’enviro-ment aeroportuale (piste attive e loro orientamento,segnaletica), bassa visibilità ed intenso traffico, possonoportare a gravi ripercussioni sulla sicurezza. Gli errori diesecuzione si verificano quando i piloti, dopo aver cor-rettamente compreso la clearance, identificato l’esattaintersezione e la direzione da seguire, commettonoerrori nel compiere la manovra.

La motivazione è rinvenibile a causa della poca chia-rezza nella segnaletica orizzontale e verticale, dellacomplessa geometria delle taxiways e nel c.d. effetto“sea of blue”, dovuto al disorientamento indotto (soprat-tutto di notte o con bassa visibilità) dalle luci blu delletaxiways, specie se osservate fuori asse. Nello studiodella NASA in esame, si è constatato che gli errori veni-vano radicalmente ridotti con l’ausilio di strumenti head-up display ed electronic movement map, in grado dimostrare in ogni istante ai piloti la posizione dell’aereoreferenziata sulla carta aeroportuale, aumentando ingenerale anche la situational awareness. Ulteriore stru-mento per contenere gli errori è il sistema datalink perla ricezione delle clearances ATC, specie se inoltrate“step by step”, poiché riduce la possibilità di omissioni osostituzioni involontarie di messaggi da parte dei piloti.Appare quanto mai ovvio che disporre di ausili tecnologi-ci semplifica il lavoro dei piloti (anche se in alcuni casi si


ra professionale possa aver contribuito alla commissionedell’errore. Un interessante studio sviluppato dal CentroRicerche della NASA, alla fine degli anni ’90, ha analiz-zato il comportamento e gli errori commessi dai pilotidurante il rullaggio, in un simulatore di volo avanzato,con elevato grado di realisticità, in scenari complessi econdizioni meteorologiche impegnative. Partendo dalmodello di Reason si sono distinti gli errori in due cate-gorie: mistakes (errori nella formulazione di intenzioni oazioni) e slips (errori di esecuzione non intenzionali).Alla prima si sono ricondotti i planning ed i decisionerrors, mentre alla seconda gli errori di esecuzione. Neiplanning errors il pilota si raffigura un’erronea pianifi-cazione o intenzione, portandola avanti in modo corret-to. Questo tipo di errore è generato da incomprensioneoppure da expectations and confermation bias.

Esempio tipico di miscommunication è quando ilsecondo pilota copia erroneamente una taxi clearance,nonostante il read back sia corretto ed il capo equipag-gio segue le indicazioni sbagliate. In aeroporti congestio-nati con alto workload per l’equipaggio, scarsa familia-rizzazione, comunicazioni non standard con gli enti ATC,bassa visibilità o di notte, la probabilità di erroreaumenta sensibilmente. Expectations e confermationbias si verificano quando i piloti si creano delle aspetta-tive in virtù della loro passata esperienza su un aeropor-to, sui segnali visivi o sulle procedure in uso. Nel caso diconflitto con una diversa clearance ricevuta si tende aconfermare le proprie aspettative e la probabilità che sicommetta un errore è talvolta superiore a quella cheavrebbe un pilota non familiare nel medesimo aeropor-to. Gli errori di decisione si generano quando, nonostan-te la clearance sia stata ricevuta correttamente, i piloticompiono un errore ad un decision point lungo la rotta.Nelle simulazioni effettuate, la metà di questi erroriavveniva subito dopo aver liberato la pista, uscendo oprendendo una direzione diversa da quella assegnata.Questo errore si genera tipicamente nel momento incui, giunti al decision point, il secondo pilota è distrattodai suoi compiti (cambiare la frequenza radio per con-tattare la GND, effettuare la chiamata radio, prendere

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advanced flight simulator, with a high degree ofrealism, using complex scenarios and bindingweather conditions. Starting from Reason's model,errors are divided into two categories: Mistakes(errors in the formulation of intentions or actions)and Slips (execution errors unintentional).Planning and decision errors fall with the firstcategory, while execution errors belong to thesecond one.

In planning errors the pilot operates an incor-rect planning or intention, while accomplishing itproperly. This type of error is generated frommiscommunication or by expectations and confir-mation bias. A typical example of miscommunica-tion is when the second pilot mistakenly copies ataxi clearance, despite the read back is correctand the captain follows the wrong directions. Incongested airports with a high workload for thecrew, lack of familiarization, non-standard ATCcommunications, low visibility or at night, the pro-bability of error increases dramatically.Expectations and confirmation bias occurs whenthe pilots create expectations because of theirpast experience of an airport, of the visual signalsor procedures in use.

In the event of a conflict with a different clea-rance received we tend to confirm our expecta-tions and the likelihood of making a mistake issometimes greater than the one which a non-fami-liar pilot would make at the same airport. Decisionerrors are generated when, despite the clearancehas been received correctly, pilots make a mistakein a decision point along the route. During simula-tions, half of these errors occurred immediatelyafter vacating the runway, leaving or taking a dif-ferent direction from the one assigned. This erroris typically generated at the time when, havingreached the decision point, the copilot is distrac-ted from his duties (e.g. changing the radio fre-quency to contact GND, making a radio call, fin-ding the Airfield layout to get oriented correctly)

and the captain feels the "pressure" to vacate therunway as soon as possible, starting to taxi "alone"because the copilot is not ready yet. Decisions areaffected by an inadequate spatial relationshipbetween the aircraft position and the assignedtaxiway, which, when combined with an imperfectknowledge of the airfield environment (activerunways and their orientation, signs), low visibilityand heavy traffic can lead to a serious impact onsafety. Errors of execution occur when the pilots,after properly understanding the clearance andidentifying the exact intersection and the direc-tion to follow, make mistakes in performing themaneuver.

The reason could depend from the lack of cla-rity in the signs and road markings, complex geo-metry of taxiways and the so called "sea of blue"effect, due to the induced disorientation (espe-cially at night or in low visibility) from the bluelights of the taxiways, especially when viewed off-axis. In this NASA study, it was found that errorswere radically reduced using head-up displays andelectronic movement maps, capable of continuou-sly show the aircraft position on the airfieldlayout, generally increasing the situation aware-ness. An additional tool to contain errors is thedata-link system to receive ATC clearances, espe-cially if forwarded "step by step", as it reduces thepossibility of inadvertent substitutions or omissionsof messages by pilots. It seems very obvious thathaving assistive technology simplifies the pilotstasks in terms of reducing the workload (althoughin some cases it has been proven that an imperfectinteraction with the machine may cause severedamages as well), but the possibility of takingadvantage of this is not always an option for all.What needs to be improved, in order to preventand mitigate errors, is the analysis from the pointof view of human factors and CRM.

International aviation organizations around theworld, especially in the aftermath of Linate, haveconducted studies and implemented programs tointroduce effective preventive actions and increasesecurity. In April 2004, Eurocontrol issued "TheEuropean Action Plan for the Prevention of Runwayincursions", with the dual purpose of promoting anddeveloping ICAO initiatives in Europe and to set up aprogram for the prevention of runway incursions(safety program). It defines the guidelines for theLocal Runway Safety Teams, inspections and audits,within a structured Safety Management System.

ICAO, with Doc 9870, introduced the "Manual onthe Prevention of Runway Incursions", which analy-zes the main error sources, suggests how to imple-

planning adeguato delle procedure di cabina al par-cheggio, per alleggerire il carico di lavoro durante iltaxi. Particolare attenzione si deve rivolgere alla fami-liarizzazione con l’aeroporto, mettendo in comune leesperienze pregresse, sistemando le carte aeronauti-che, rileggendo i Notams, studiando le routes prefe-renziali ma soprattutto prendendo visione degli hotspots, che identificano i punti nell’area di movimentoad elevato rischio di collisione. Per quanto possibile èconsigliabile “snellire” i controlli e la taxi check-listcosì da non distogliere l’attenzione durante il rullaggioed avere lo sguardo rivolto all’esterno. Il briefing pre-decollo andrebbe anticipato (salvo cambiamenti diclearance) al parcheggio ed in atterraggio prima del-l’inizio della discesa, per disporre di maggior tempo econcentrazione e per evitare che diventi una fonte didistrazione in fasi concitate. Anche la before take-offcheck-list dovrebbe essere ridotta all’essenziale edeseguita ad aereo fermo.

Le comunicazioni devono sempre essere eseguitesecondo gli standard previsti (l’uso delle cuffie miglio-ra la qualità audio) ed in caso di dubbio si deve chie-dere chiarificazione agli enti ATC. Ogni volta che siriceve un’autorizzazione va riscontrata sulla cartaaeroportuale ed è necessario che entrambi i pilotimonitorizzino la stessa frequenza per evitare confusio-ni o incomprensioni. Si deve rullare ad una velocitàmoderata (altrimenti i tempi di reazione si riducono)senza farsi condizionare da pressioni operative impo-ste (affrettarsi perché si è già in ritardo o per non per-dere la slot assegnata). Un buon CRM alleggerisce ilcarico di lavoro ed aumenta il livello di controllo sulleazioni; tutti gli strumenti di bordo devono essere uti-lizzati per ottenere conferme (riscontro delle headinge dell’ILS una volta allineati). Particolare attenzionedeve essere rivolta alle stop bar, se presenti, poichénon devono mai essere oltrepassate quando le lucirosse sono accese. Quando autorizzati ad allinearsi, oad attraversare una pista, ogni azione all’interno delcockpit va sospesa per concentrare lo sguardo all’e-sterno, posizionando l’aeromobile con un’angolazioneche offra la più ampia visuale.

L’uso delle luci facilita l’individuazione da partedei controllori e degli altri aerei: le luci di navigazionee le taxi devono essere accese durante il rullaggio e lelanding lights accese una volta autorizzati al decollo.

Questi sono solo alcuni esempi di accorgimentimaturati da lessons learned che possono aiutare aprevenire errori e aumentare la S.A.. L’importanzadell’addestramento, il rispetto delle procedure, ilCRM, la pianificazione ed il buon senso sono irequisiti necessari per operare in sicurezza in unaprofessione così avvincente, senza però trascurare ilivelli di rischio.


è sperimentato che una non perfetta interazione con lamacchina crea danni altrettanto gravi) in termini di ridu-zione del carico di lavoro, ma non sempre e non tuttihanno la possibilità di potersene avvalere. Ciò che sideve migliorare per prevenire e mitigare gli errori è l’ap-proccio dal punto di vista del fattore umano e del CRM.

Le organizzazioni internazionali dell’aviazionedi tutto il mondo, soprattutto a seguito dell’inci-dente di Linate, hanno condotto studi e realizzatoprogrammi per svolgere un’efficace azione di pre-venzione per elevare la sicurezza. Nell’aprile del2004 Eurocontrol ha approvato “The EuropeanAction Plan for the Prevention of RunwayIncursions”, realizzato con il duplice scopo di pro-muovere e sviluppare in ambito europeo le iniziati-ve dell’ICAO e di impostare un programma per laprevenzione delle incursioni in pista (safety pro-gram). Sono delineate le linee guida per i LocalRunway Safety Teams, per le ispezioni e gli audit,all’interno di uno strutturato Safety ManagementSystem. L’ICAO, con il Doc 9870, ha introdotto il“Manual on the Prevention of Runway Incursions”,che analizza le principali fonti di errore, suggeriscecome realizzare un programma di prevenzione delleRI, fornisce indicazioni sugli incident reports, masoprattutto esprime raccomandazioni.

Tra queste, in tema di prevenzione degli erroricommessi dai piloti, si evidenzia come il rullaggio siaconsiderato una fase critica, specie se ci si trova inaeroporti con piste parallele e con alta densità di traf-fico. Un altro punto chiave consiste nell’effettuare un

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ment a RI prevention program,provides guidance on incidentreports, but mostly makesrecommendations.

Among these, for pilot errorprevention, it is evident thattaxiing is considered a "criticalphase", especially at airportswith parallel runways and highdensity traffic. Another keypoint is making a proper plan-ning of cabin procedures atparking, to decrease the work-load during taxi.

Particular attention mustturn to familiarize yourselfwith the airport, sharing pastexperiences, sorting the aero-nautical charts, reading theNotams, studying the preferen-tial routes but also reviewingthe hot spots, which identifypoints in the movement area

with high risk of collision. As far as possible it is advisable to "streamline"

the controls and the taxi checklist in order to pre-serve attention during taxiing and keep an eye out.

The pre-takeoff briefing should be anticipated(except for changes in clearance) at the parking spotand the landing one before the descent, in order toallow more time and concentration avoiding that itbecomes a source of distraction during intensemoments. Even the before take-off checklist shouldbe reduced to the essential and performed while theaircraft is not moving.

Communications must always be carried outaccording to the standards (using headphones impro-ves the audio quality) and if in doubt you should askATC for clarification.

Each time you receive a clearance it is necessaryto verify it on the airfield layout and both pilotsneed to monitor the same frequency to avoid confu-sion or misunderstanding.

Taxiing should be performed at moderate speed(otherwise the reaction time is reduced) withoutbeing influenced by operating pressures (e.g.hurrybecause it is late, or not to lose the assigned slot).

A good CRM lightens the workload and increa-ses the level of control over the actions; all theinstruments on board must be used to obtain con-firmation (acknowledgment of the ILS heading andonce aligned).

Special attention should be paid to the stopbars, if present, because they should never be

- Becky L. Hooey, David C. Foyle,: A Post-HocAnalysis of Navigation Errors During SurfaceOperations:Identification of ContributingFactors and Mitigating Solutions, NASA AmesResearch Center, Moffett Field, CA.

- Canadian Department of National Defence:Trend and Analysis Report Runway Incursions2000 – 2004

- Gosling, Geoffrey D., Roberts, Karlene H.:Development Of The Flight Crew Human FactorsIntegration Tool. UC Berkeley: Institute ofTransportation Studies, 1998.

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- ANSV : rapporto informativo per il 2008.- ENAC: Circolare APT- 30, 2008.- EUROCONTROL, JAA, GASR: European ActionPlan for the Prevention of Runway Incursions.

- FAA: Runway Safety Report 2008.- FAA - Runway Safety Blueprint - 2002-2004.- ICAO:Procedures for Air Navigation Services—Air Traffic Management (PANS-ATM, Doc 4444).

- ICAO: Doc 9870 Manual on the Prevention ofRunway Incursions, ed.2007.

- Reason, J.: Human Error. New York: CambridgeUniversity Press., 1990.

BIBLIOGRAFIA

exceeded when the red lights are on. When clearedto line up, or to cross a runway, every action insidethe cockpit needs to be suspended in order to focuson the outside, placing the aircraft at an angle thatprovides the widest view. The use of light facilita-tes the identification by the controllers and otheraircraft: navigation and taxi lights must be onduring taxiing and landing lights lit once clearedfor takeoff.

These are just a few examples of measuresaccruing from lessons learned that can help preventerrors and increase the SA. The importance of trai-ning, the compliance with procedures, CRM, plan-ning and best judgement are the requirements tooperate safely in a very compelling area, withoutneglecting the risk level.

Foto: www.backcountrypilot.org

11Rivista n° 294/201210

Incidenti e inconvenienti di volo

Una not te d i maggio s i è f rantumata,

in maniera v io lenta , la conv inz ione che nul la potesse accadere

nel s i curo e fami l iare cockpi t de l “ mio” aereo da cacc ia .

La descr iz ione del l ’ inc idente occor somisarà segui ta da un’ anal i s i ,

s f rut tando lo schema di c lass i f i caz ione del l ’ er rore umano HFACS (1).

Le cons ideraz ioni su l l ’ impat to ps i co logicoe soc ia le che l ’ inc idente

ha avuto su d i me ant i c iperanno

le cons ideraz ioni f inal i e le lessons learned.

Anatomia di un incidente“ le mie lessons learned”

Cap. Fabio De Luca

1) Human Factor Analysis and Classification System

DESCRIZIONEMi sveglio relativamente presto, nonostante il

report time fissato per le 13:00 locali. Vorrei poterdormire ancora ma, l’elevata temperatura che siraggiunge nelle tende in cui siamo alloggiati, tra-sforma le prime ore del mattino in una sofferenzainsopportabile. Come da programma seguo i briefingprevisti e partecipo alla pianificazione della missio-ne. Il meteo sembra buono, con poche nubi e menodi un quarto di luna un po’ pigra nel sorgere.

Ci viene chiesto di scortare e proteggere un pac-chetto di aerei/elicotteri che deve compiere attivitàdi “Combat SAR”. Saremo i primi a decollare e“spazzeremo” l’area in cui è previsto il recupero dipersonale in distress. In seguito ci sposteremo sulmare per stabilirci in CAP (Combat Air Patrol) alloscopo di proteggere nuovamente il pacchetto nellafase di rientro alla base.

Decolliamo in perfetto orario e, con somma sorpre-sa, tutta la missione si svolge senza alcun bisogno delnostro intervento. Tranne qualche raro contatto sulradar, la monotonia di una scorta senza avversari èinterrotta solamente dalla spiacevolissima sensazionedi disorientamento spaziale che provo a ogni giro diCAP quando, livellando le ali, mi sembra in realtà diiniziare a virare dal lato opposto perdendo momenta-neamente coscienza del reale assetto del mio F16. Lafastidiosa assenza di luna, di nubi, e la totale incapa-cità di discernere l’orizzonte a causa delle stelle chesi confondo con le luci delle imbarcazioni rende il miovolo terribilmente faticoso. La missione è sul mare eperciò l’unico vero riferimento circa l’assetto di vololo ottengo dagli strumenti del mio cockpit.

All’orario previsto siamo istruiti per il rientrosecondo la rotta pianificata. Come da briefing,riporto al mio leader di essere in posizione di radartrail 2NM. Passando sulla frequenza radio dell’entedi avvicinamento noto che le comunicazioni TBT(Terra-Bordo-Terra) sono particolarmente difficolto-se probabilmente a causa della particolare orografiadella zona.

Data la presenza di altri traffici sul punto diriporto e la difficoltà nel contatto radio con l’entedi controllo responsabile della nostra separazione,chiedo di avvicinarmi in una posizione di radar trail1NM. Vengo invece istruito a ricongiungere in ala.Così faccio e, ultimato il ricongiungimento, decidodi preparare il cockpit per le successive fasi di volo.

Dopo aver controllato sulla piantana sinistra ilcorretto inserimento del canale Tacan, rialzo latesta e mi rendo conto che la distanza fra il mioaereo e quello del leader si è drasticamente ridotta.Non sono però in grado di capire se sono io ad avvici-narmi a lui, o viceversa, e non ho la più pallida idea

di quale sia il mio/nostro assetto di volo.Per evitare la collisione tento una decisa picchia-

ta. Per un attimo mi illudo di essere riuscito nellamanovra ma, immediatamente dopo, sento un boatoche non mi lascia alcun dubbio circa la collisione frai due aerei. La perdita di efficacia dei miei input suicomandi di volo mi convince di aver perso il control-lo dell’aereo; raggiungo quindi la maniglia di eiezio-ne e la tiro con forza. Una volta appeso al paracadu-te, noto davanti a me la presenza di una secondacalotta e una grande fiamma, alimentata dagli aereiin caduta verso il mare.

Come previsto sgancio la maschera e mi preparoall’ammaraggio. A causa del buio totale, in realtà,mi è impossibile valutare il momento in cui raggiun-gerò la superficie del mare.

L’entrata in acqua mi coglie di sorpresa, spaven-tandomi; in compenso mi rasserena constatare che ilparacadute si è sganciato autonomamente.Raggiungo subito il battellino, prendo nota dell’ora-rio richiamo a me il pacchetto di sopravvivenza perpoterne utilizzare il contenuto.

Dopo circa 40 minuti comincio a sentire rumoredi aerei sopra di me. Decido di usare la radio percomunicare con i traffici presenti. Trasmetto leinformazioni che ritengo utili al mio recupero manon ottengo alcuna risposta. Decido di riportarecomunque la mia posizione ogni volta che vengo sor-

“ . . . r i a l z o l a t e s t a e m i r e n d o c o n t o

che la d is tanza f ra i l mio aereo e q u e l l a d e l l e a d e r

s i è dras t i camente r idot ta . . .

. . . a q u e s t o p u n t o n o n h o l a p i ù p a l l i d a i d e a

d i q u a l e s i a i l n o s t r o a s s e t t o d i v o l o ”

un’ulteriore possibile areadi analisi. In tale ambitoricadono:• gestione delle risorse/equipaggiamento: i velivoliF16 in dotazione all’Aeronautica Militare non hannole luci di formazione per il volo notturno, i visorinotturni e altri aggiornamenti tecnici. La presenzadi tale dotazione avrebbe potuto alleggerire il cari-co di lavoro dei piloti, soprattutto in missioni com-plesse.

• processi organizzativi/operazioni: le limitate risor-se disponibili risultano non sempre in linea con leesigenze pianificate. Gli equipaggi di volo talvoltaoperano in condizioni limite per carenza di organicoo semplicemente perché si deve far fronte contem-poraneamente a più esigenze operative o istituzio-nali. Nello specifico, il numero di equipaggi parteci-panti all’esercitazione in oggetto comportava lanecessità di essere impegnati ogni giorno per unnumero di ore notevole con accumulo di fatica ope-razionale difficilmente sostenibile a lungo termine.

IMPATTO PSICOLOGICO E SOCIALE DELL’INCIDENTEUna collisione in volo fra aeromobili raramente si

risolve con l’incolumità degli equipaggi. Prima del-l’incidente ritenevo di essere assolutamente inattac-

13

Rivista n° 294/2012

12


che, nel rispetto della classificazione dello schemaHFACS (fig. 1), sono stati:• di abilità: che ha comportato la collisione del mioaereo con quello del leader. Il controllo del canaleTacan inserito ha distolto la mia attenzione, anchese per pochi attimi, dal compito primario che inquel momento consisteva nel mantenere la corret-ta formazione;

• di percezione: il disorientamento spaziale non miha permesso di percepire la variazione di assetto(bank verso l’aereo del leader) e la manovra dispe-rata per evitare la collisione non è stata efficacein quanto pregiudicata da un senso di vertigine. Lecondizioni d’illuminazione al momento dell’inci-dente erano altresì favorevoli ad un errore di per-cezione consistente nell’errata valutazione delladistanza fra gli aeromobili (fenomeno dovuto allanaturale accomodazione dell’occhio umano in con-dizioni di scarsa illuminazione che portano ad uneffetto di miopizzazione con possibile carentemessa a fuoco dei punti di riferimento);

• di decisione: l’istruzione a ricongiungere in forma-zione stretta, comunicatami in frequenza, potevaessere discussa applicando con successo i principidel CRM (Crew Resource Management). Ero, infatti, stato vittima di fenomeni di disorien-tamento spaziale anche in fasi precedenti dellostesso volo e poteva essere un motivo più che vali-do per continuare una condotta squisitamentestrumentale quale il rientro in radar trail piuttostoche accettare di mantenere una posizione di for-

volato. I primi elicotteri arrivano dopo oltre un’oradal mio lancio. Uso il segnalatore fumogeno, vengoindividuato e, dopo diversi tentativi di avvicinamen-to, finalmente mi recuperano. Una volta a bordocomunico di cercare il mio leader nelle immediatevicinanze in quanto ho visto non solo il paracadutema anche i suoi tentativi di utilizzare i segnalatori diemergenza. Per la seconda volta nella stessa notte ilmagico equipaggio che mi ha salvato trova, imbracae recupera anche il mio leader. “In pochi minutisarete in ospedale”, ci rassicurano, mentre continuoa tremare sconfitto dal freddo.

ANALISI CON L’AUSILIO DEL MODELLO HFACSL’assoluta prevenzione dell’errore è un traguardo

purtroppo irraggiungibile. Tuttavia, attraverso loschema di classificazione dell’errore umano denomi-nato HFACS (Human Factor Analysis andClassification System), ispirato alle teorie di JamesReason, cercheremo di analizzare l’incidente appenadescritto allo scopo di individuare possibili aree d’in-tervento per una più efficace prevenzione. Infatti,questo approccio di sistema definisce l’esistenza dicondizioni favorevoli all’errore presenti in tutti ilivelli dell’organizzazione, dal management, aisupervisori, all’ambiente e per ultimo, ovviamente,all’operatore in prima linea.

La prima categoria causale, che riguarda l’opera-tore in prima linea, consiste negli atti pericolosi(Unsafe acts), divisi a loro volta in errori e violazioni.Quella notte temo di aver commesso diversi errori

mazione in ala caratterizzata da unpreminente look out.Seguendo l’approccio di

sistema in precedenzadescritto possiamo indivi-duare eventuali altri pre-supposti per atti perico-losi, quali:• stato fisiologico/psico-

logico inadeguato: nono-stante mi sentissi in grado di affrontare la missio-ne, è fuori dubbio che fossi affaticato fisicamentee mentalmente. La mia giornata era cominciatadiverse ore prima con una sveglia “prematura”dovuta all’effetto serra nelle tende dovedormivamo da più di una settimana.Inoltre, avevo partecipato intensamentea lunghe pianificazioni e briefing.L’incidente è poi avvenuto nella fasedel rientro, quando la stanchezza èmaggiore a causa delle fasi prece-denti del volo stesso.

•ambiente ina deguato: le condizionimeteo al momento dell’incidenteerano peggiori rispetto a quanto ciera stato prospettato in fase di brie-fing e certamente favorevoli a possibilifenomeni di disorientamento spaziale. C’era, infat-ti, una co pertura nuvolosa consistente negli stratimedi dell’atmosfera e totale assenza d’illuminazio-ne (la luna sarebbe sorta alle 02.11 locali) con con-seguente difficoltà nel distinguere l’orizzonte e neldiscernere le luci delle barche in mare dalle pochestelle visibili in cielo.

In aggiunta ai fattori causali associati all’operatoredi prima linea, il modello che stiamo utilizzandospinge l’analisi della catena degli eventi verso l’a-zione di supervisione della catena di comando(Unsafe supervision).Rientrano in questo ambito:• supervisione inadeguata/addestramento adeguato

non somministrato: nello specifico, al momentodell’incidente non avevo ancora frequentato ilcorso di disorientamento spaziale né, tantomeno, ilcorso di qualificazione CRM. Con conoscenze piùprofonde di queste due materie avrei potuto valuta-re diversamente i fenomeni che mi avevano colpitoin altre fasi dello stesso volo e, comunicandole inmaniera più assertiva al leader, spingerlo a prende-re una decisione diversa rispetto all’ordine di ricon-giungere in formazione stretta.

Le decisioni dei supervisori sono conseguenza delleinfluenze organizzative (Organizational Influence)che, non a caso, rappresentano nel modello HFACS

Figura 1

tamento spaziale e CRM siano frequentati da tutti ipiloti militari. È importante inoltre che, qualora lecondizioni meteorologiche siano particolarmentefavorevoli alla perdita di percezione di assetto edistanze, si approfondiscano in fase di briefing missio-ne le tecniche di recupero e si consideri la possibilitàdi limitare forme di volo che non permettano un effi-cace riscontro dei parametri attraverso gli strumentidi cabina. Il mio pensiero va inoltre ai piloti che, seb-bene in volo su aerei forniti di seggiolino eiettabile,sono deceduti per aver ritardato il lancio o non averloeffettuato affatto. Per l’ennesima volta l’affidabilitàdei moderni sistemi di emergenza ha permesso di sal-vare il bene più prezioso a bordo: la vita dell’equi-paggio. Se necessario, il seggiolino eiettabile va usatotempestivamente per evitare di uscire dall’inviluppodi volo previsto in sede di progettazione. Nonostanteun addestramento puntuale sui sistemi d’emergenza,nella psicologia dei piloti il cockpit rimane unambiente in cui ci sentiamo protetti e che abbando-niamo con estrema difficoltà. Ritengo possa aiutare,in tal senso, l’uso dei moderni simulatori di volo.Nella gestione delle emergenze, il pilota deve adde-strarsi a considerare la maniglia d’eiezione come unapossibile soluzione dello scenario e, qualora non nefaccia uso, la sua decisione deve essere profondamen-te analizzata in sede di debriefing. Infine desideroricordare che, se necessario perché indagati/imputatiper fatti occorsi durante lo svolgimento del nostrooperato, l’Aeronautica Militare è in grado di fornire unsupporto di elevatissimo livello che instrada e sempli-fica il delicato lavoro di costruzione di una solida lineadi difesa del nostro avvocato. Anche se può sembrarebanale, il pilota deve pensare a svolgere il suo compi-to con la massima serenità lasciando che gli “uomini di

15Rivista n° 294/201214


legge” facciano il proprio. In ultimo, ho vissuto inprima persona l’importanza del sostegno psicologiconella delicata fase di rientro al reparto. Il ritorno pres-so le fila del glorioso XVIII Gruppo Caccia è stato forte-mente agevolato dall’affetto dei miei colleghi, dallapazienza di tutti i collaboratori, dalla professionalitàdegli istruttori e dalla fiducia incondizionata di tutti ipiloti. A loro devo un veloce reintegro, per nulla trau-matico, che mi ha permesso di proseguire con rinnova-ta passione e accresciuto spirito di appartenenza lamia splendida avventura nell’arma azzurra.

cabile, invincibile, perché capace di svolgere conabilità e professionalità il mio mestiere. Gli incidentidi volo, pensavo, succedono agli altri. In realtà quel-la notte avrei potuto perdere la vita e/o interrom-pere quella di un mio amico, il leader della nostraformazione. In molti mi hanno chiesto, e continuanoa chiedermi, se sia stato facile o meno riprendere avolare, soprattutto in condizioni similari a quelledell’incidente.

La forza per ricominciare, nel mio caso, è venutadall’amore che provo per il mio lavoro; peraltro lerisultanze della commissione d’investigazione, aval-lando la sensazione di essere stato vittima di unfenomeno di disorientamento spaziale, mi hannoaiutato a non perdere fiducia in me stesso, senti-mento che reputo indispensabile per svolgere la mis-sione assegnatami con puntualità e professionalità.Il corso sostenuto presso il Reparto Sperimentale diVolo di Pratica di Mare mi ha aiutato a capire cosa èsuccesso e mi ha fornito gli strumenti per cercare dicontrastare eventuali fenomeni futuri.

Tuttavia, l’essere indagato per reati dei quali nonconoscevo nemmeno l’esistenza è stata un’esperien-za terribile e destabilizzante, senza dubbio il ricordopiù brutto e traumatico dell’intera vicenda.L’intervento dell’Ispettorato Sicurezza Volo, e inparticolare del 3° Ufficio, è stato vitale nelle udien-ze preliminari da me sostenute presso i tribunalipenali militari e presso quelli penali ordinari.

La scelta di ricorrere al libero patrociniodell’Avvocatura di Stato, suggeritami dai legali in servi-zio presso l’ISV, ha permesso ai miei avvocati di avva-lersi di un enorme supporto nella scelta della linea

difensiva rivelatasi vincente presso entrambi i fori.La paura di non essere più accettato dal “mondo

aeronautico” a causa dell’incidente è svanita nell’i-stante in cui ho fatto rientro al Gruppo dove ho tro-vato l’incondizionato affetto e fiducia dei miei colle-ghi e il forte supporto dello Stormo e più in generaledella Forza Armata. La mia vicenda è una splendidadimostrazione di come l’AM sia in grado di forniretutto il sostegno necessario ad affrontare le situazio-ni più difficili permettendoci di tornare al più prestoa svolgere il nostro delicato lavoro con orgoglio,serenità e rinnovato spirito di appartenenza.

LESSONS LEARNED E CONSIDERAZIONI PERSONALILa frequentazione del corso Sicurezza Volo mi ha

ulteriormente spinto ad analizzare per l’ennesimavolta i fatti, le azioni e le risultanze di ciò che mi èaccaduto nella notte dell’incidente. È stato interes-sante e al tempo stesso confortante scoprire unaserie di mancanze a diversi livelli organizzativi che,anche se minimamente, possono aver contribuito arealizzare delle condizioni tali da favorire l’eventoultimo e ovviamente di maggior peso, ovvero il mioerrore di pilotaggio provocato da una percezioneerrata del mio assetto e da un fenomeno d’illusioneottica. Quanto appena affermato non deve portarcia concludere che sia semplicemente successo l’im-ponderabile. Il disorientamento spaziale può essereaffrontato attraverso la conoscenza del fenomenostesso e la condivisione con gli altri membri dellaformazione/equipaggio applicando un efficace CRM.Ritengo di fondamentale importanza, ai fini di un’ef-ficace azione di prevenzione, che i corsi di disorien-

- Articolo “Human Factor Analysis and ClassificationSystem” di S.A. Shappel e D.A. Wiegman, pubblicatosul Flight Safety Digest (February 2001), Flight SafetyFoundation. Lo stesso articolo è stato ristampato dalFAA Office of Aviation Medicine con il documentoDOT/FAA/AM-007/7 del Febbraio 2000.

- Benson, A.J., “Aviation Medicine, 3rd edition”,Butterworth Heinemann, Oxford 1999.

- “Il Fattore Umano”, Aeronautica Militare, IstitutoSuperiore per la Sicurezza del Volo, Edizio ne 2009.

- Aeronautica Militare, Commissione diInvestigazione, Relazione di Incidente-Incivolo veli-voli del 22 Maggio 2006.

- “Programma di Prevenzione 2010: le linee guida delCapo di Stato Magg iore dell’Aeronautica”, Sicurezzadel Volo, n°277 gennaio/febbraio 2010.

- Magg. Federico Cerini, “Fatica e volo: un binomioda non sottovalutare mai”, Sicurezza del Volo,n°254 marzo/aprile 2006.

- Col. CSArn Marco Lucertini, “Relazione tecnica delReparto di Medicina Aeronautica e Spaziale sull’inci-dente di volo del 22 Maggio 2006 (velivoli F16)”,Aeronautica Militare, Comando Logistico, 1° Divisione.

BIBLIOGRAFIA



T.Col. Andrea Nacca

...il pilota chiedeva l’inserimento nel circuito di traffico aeroportuale

direttamente per pista 13.Il controllore lo autorizzava non

accorgendosi dell’errato identificativo della pista in uso,

inserendo così il velivolo nel circuito secondo una circolazione opposta...

1716

DESCRIZIONE

Alle ore 09.20Z circa, al termine di una missioneaddestrativa, la formazione composta da due velivoliF16, con rientro in VFR, approssimandosi ad uno deicancelli di ingresso (Gate South), decideva di divider-si in due sezioni per poter effettuare degli avvicina-menti a vista separatamente. Stabilito il contattoradio con l'ente di avvicinamento, i velivoli acquisiva-no le informazioni relative alla pista in uso (31).

Tuttavia, dieci minuti dopo la separazione dal

velivolo leader, il gregario contattava la TWR speci-ficando l'intenzione di voler procedere dal cancelloSud per l’Initial Point 13 (tramite l’outsidedownwind), ricevendo l’autorizzazione da parte del-l’ente di controllo. Giunto quasi al termine del trat-to sottovento, prossimo a virare per l’I.P.13, ascol-tando le comunicazioni tra un velivolo che procede-va dal cancello sud al sottovento pista 31 e la TWR,il pilota si accorgeva che stava invece procedendo

ANATOMIA DI UN INCONVENIENTEDI VOLO ATM

ANATOMIA DI UN INCONVENIENTEDI VOLO ATM

bito dei processi mentali associati con i “meccani-smi dell’errore” (Error Mechanisms o EM’s), ovveroad una “mancata o inaccurata” codifica dell’infor-mazione nella memoria a lungo termine.La causa di ciò potrebbe essere collegata alle mol-teplici operazioni che il navigante è chiamato adeseguire contemporaneamente alla trasmissione ericezioni di informazioni nel cockpit;

• secondo, un errato processo cognitivo del datoricevuto. Infatti, è una procedura di uso comuneche i piloti del gruppo di volo, compatibilmentecon le componenti di vento tollerate dal velivolo,decollino dalla pista 13, anche quando la pista inuso è la 31; ciò consente loro un rullaggio più brevee un decollo più repentino. Tale circostanza, ripe-tuta ciclicamente nel tempo ed avvenuta tra l’altroanche il giorno dell’evento in oggetto, potrebbeaver rafforzato l’idea di usare la pista 13, rispettoa quella opposta, determinando tecnicamente ilcosiddetto fenomeno di “Expectation Bias”. Essoconsiste nell’acquisizione incosciente di un datoerrato, in quanto più fortemente radicato nellapredisposizione mentale (“aspettativa”) del pilota.In maniera simile anche il CTA/TWR potrebbe

essere stato fuorviato da una predisposizione menta-

le rafforzata, non tanto dall’abitudine, quanto dallecomunicazioni col leader. Infatti, conoscendo lapista in uso (31) e avendo conferma che il leader sista avvicinando al campo per la pista corretta, il CTAmentalmente attribuisce un avvicinamento per lastessa pista anche da parte del gregario, fallendol’hearback relativo all’errato identificativo comuni-cato da quest’ultimo. Peraltro, la somiglianza deidue numeri (13 e 31) induce fortemente all’errore.

CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI

L’investigazione condotta ha evidenziato, anchequesta volta, che possibili errori dovuti a distrazionee causati dall’esecuzione di azioni automatiche eroutinarie, sono alla base di molti inconvenienti divolo a fattore umano.

Pertanto, si raccomanda di porre particolare sen-sibilità verso questi fenomeni, che possono esseremaggiormente stigmatizzati attraverso una attentaanalisi in sede di briefing CRM oppure attraverso unaddestramento specifico mirato alla soluzione di taliproblematiche.

Quindi... provate, provate, provate...addestratevi, addestratevi, addestratevi!!


secondo una circolazione oppo-sta. Chiedeva, allora, nuova-mente conferma della pista inuso (31). Ricevuta l’informazio-ne dal controllore, il pilota siseparava dal traffico salendo diquota ed inserendosi nel corret-to flusso.

ANALISI

Le cause che hanno generatol’evento in oggetto sono ricon-ducibili a problematiche ineren-ti il “fattore umano”, dove l’er-rata lettura della pista in usoda parte del gregario, si è som-mata all’errato hearback delcontrollore. La catena deglieventi e le sue possibili conseguenze è stata inter-rotta grazie al successivo “ascolto attivo” dellecomunicazioni radio.

Infatti, ascoltando più attentamente le comunica-zioni tra il leader e la TWR, il gregario ha potuto rea-lizzare la propria errata direzione di atterraggio, eintraprendere così le azioni correttive che si sonorivelate tempestive ed efficaci, senza creare alcunpresupposto di conflitto di traffico con l’altro F16.

L’ipotesi più probabile, che ha causato l’inconve-niente, riconduce ad una iniziale errata realizzazionedella pista in uso da parte del gregario.

Infatti, nonostante avesse correttamente ripetutole informazioni aeroportuali comunicate dall’APP, hachiesto alla torre di controllo di poter effettuarel’avvicinamento per la pista opposta.

Pertanto, l’analisi effettuata in coordinamentocon il pilota coinvolto, ha evidenziato che l’errorepuò essere stato generato da due elementi nonnecessariamente collegati:

• primo, la circostanza che ha portato il pilota adimenticare un’informazione (Lapse) ricevutapochi minuti prima, può essere ricondotta nell’am-


18 19

Finalmente ce l’abbiamo fatta! Da molti anni eraintenzione dell’Ispettorato per la Sicurezza del Volo(I.S.V.) integrare il Modulo di Investigazione delCorso SV con una parte pratica da svolgere “onsite”, per poter acquisire quelle nozioni esperienzia-li necessarie a svolgere una corretta investigazionein caso di incidente di volo. Infatti, al 48° corsoSicurezza del Volo è stato sviluppato il Modulo diInvestigazione Pratica (M.I.P.) che si è svolto pressoil “crash site” allestito all’interno del sedime aero-portuale del Comando Aeroporto di Pratica di Mare.Ma andiamo con ordine.

Dal 1° ottobre al 30 Novembre, presso la sala"Ajmone Cat" di Palazzo Aeronautica a Roma, si èsvolto il 48° corso di qualificazione per UfficialiSicurezza Volo. Al corso, organizzato e gestitodall’Istituto Superiore Sicurezza Volo (I.S.S.V.),hanno partecipato 54 frequentatori provenienti davari Reparti dell’Aeronautica Militare e delle altreForze Armate e Corpi Armati dello Stato, nonchépersonale appartenente ad altre organizzazioni civiliconnesse con l’attività di volo.

L’iter formativo del corso è stato sviluppato inquattro moduli (Human Factor, Prevenzione,Investigazione ed Aspetti giuridici connessi con laSV) che riguardano tutte le aree più importantidella Sicurezza del Volo. Il modulo Human Factor si èsvolto interamente in aula durante la prima fase delcorso e si è sviluppato applicando il modello SHELL(Software, Hardware, Environment e Liveware),ovvero analizzando il comportamento dell’essereumano nel momento in cui si interfaccia con unamacchina, con l’ambiente di lavoro, le procedure ele altre componenti umane.

27Rivista n° 294/201226

Educazione e Corsi

FINALMENTE CE L’ ABBIAMO FATTA! DA MOLTI ANNI ERA INTENZIONE DELL’ ISV INTEGRARE IL MODULO

DI INVESTIGAZIONE DEL CORSO SV CON UNA PARTE PRATICA DA SVOLGERE

“ON SITE”, PER POTER ACQUISIRE L’ EXPERTISE NECESSARIA A SVOLGERE

UNA CORRETTA INVESTIGAZIONE IN CASO DI INCIDENTE DI VOLO.

T.Col. Giuseppe Fauci

CRASH SITEal

48° Corso SV

All’uopo è stato istituito il MIP, che si è svolto,come già detto, presso un “crash site” allestito sulComando Aeroporto di Pratica di Mare. La necessitàdi istituire il M.I.P. era sentita in tutti i precedenticorsi SV perché, effettivamente, le lezioni teoricherimangono indeterminate e non forniscono una com-pleta “expertise” per affrontare praticamente l’in-dagine di un incidente di volo. Durante il M.I.P. i fre-quentatori sono stati divisi in gruppi: un primo grup-po, simulando una Commissione di investigazioneincidenti, ha potuto sperimentare sul campo tutte leproblematiche che si possono incontrare duranteun’investigazione, a cominciare dalle difficoltà ini-ziali per avvicinarsi al velivolo incidentato, per deli-mitare e proteggere l’area, per raccogliere le evi-denze facendo uso dei corretti DPI (Dispositivi diProtezione Individuale), piuttosto che effettuareinterviste ad eventuali testimoni, ecc… (analisi det-tagliata nel riquadro a pag 32). Alla fine della gior-nata la commissione ha raccolto tutto il materialenecessario per redigere una relazione preliminare diincidente.

Contestualmente a questa attività, gli altri gruppisono stati portati al Reparto Chimico del Centro

Sperimentale di Volo, dove sono stati allestiti altritre “crash site”, costituiti da reperti di velivoli inci-dentati. Lo scopo di questa esercitazione è statoduplice: il primo è stato quello di ricostruire la dina-mica dell’incidente analizzando le evidenze deireperti a disposizione, avendo cura di saper indivi-duare e preservare solo le evidenze che necessitava-no di un’analisi necessaria ai fini dell’investigazione.Il secondo è stato quello di comprendere quali sonole attività investigative che si possono effettuareusando i sistemi in dotazione al Reparto Chimico(controlli non distruttivi, analisi dei carbo-lubrifican-ti, effetti della corrosione, analisi delle rotture,ecc…). L’insieme di tutte queste attività ha messo ifrequentatori nelle condizioni di arricchirsi di un’e-sperienza pratica così da sperimentare quanto espo-sto nelle lezione del precedente M.I.T..

Il corso si è concluso con una visita al 70° Stormodi Latina, dove è stato possibile osservare “sulcampo” le quotidiane attività che sono svolte da unUfficiale qualificato Sicurezza Volo.

Il valore del corso è stato, altresì, testimoniatodalla presenza di illustri conferenzieri quali ilPresidente dell’Agenzia Nazionale Sicurezza Volo

29Rivista n° 294/2012

Teorico) e M.I.P. (Modulo di Investigazione Pratica).Il M.I.T. è stato strutturato in lezioni frontali svoltepresso la Sala Ajmone Cat, con le quali sono statespiegate tutte le dinamiche che si innescano nelmomento in cui si deve intervenire nel caso di unincidente di volo. Sono state illustrate le azioni diprimo intervento, le attività volte a preservare leevidenze e tutti gli studi di settore necessari allaricostruzione della dinamica dell’incidente, fino allastesura di una relazione finale .

Tuttavia, per poter comprendere pienamente iltipo di attività investigativa che un Ufficiale SV èchiamato a svolgere è necessaria un’attività pratica“on site” che consenta di concretizzare l’astrattoteorico.

28

Educazione e Corsi

Durante la seconda fase è pro-seguita l’attività teorica tramitel’approfondimento di diversiaspetti riguardanti la prevenzio-ne, l’investigazione e la trattazio-ne di un modulo giuridico.

Il modulo di prevenzione è ini-ziato illustrando come si definisceun “Programma di prevenzioneincidenti” e quali sono i diversistrumenti che un Ufficiale qualifi-cato SV ha a disposizione perpoter mettere in atto una effica-ce azione di contrasto all’erroreper poter garantire un’operativitàin sicurezza. Per questo motivo sono stati illustrati ipiani di “Emergenza Aeroportuale”, “BASH”(Birdstrike Avoidance Strike Hazard), “MACA” (MidAir Collision Avoidance), ecc… La parte teorica si èconclusa con un’esercitazione pratica mirata allastesura di un “Programma di Prevenzione”, in cui ifrequentatori sono stati divisi in gruppi di lavorosimulando un “Consiglio SV” di Stormo nel quale sidelineano i punti cardine del programma.

Il corso è proseguito con lo sviluppo in parallelodel Modulo di Investigazione e quello inerente gliaspetti giuridici connessi con la SV.

In particolare il modulo di investigazione da que-st’anno è stato suddiviso in due parti denominate,rispettivamente, M.I.T. (Modulo di Investigazione

Per comprendere l’ impegno che un Ufficiale SV dovrà svolgere durante

un’ investigazione incidentiè necessaria un’ attività pratica “on site”

che consenta di concretizzare l’ astratto teorico

(A.N.S.V.), Prof. Bruno Franchi, il Vice Capo diGabinetto del Ministro della Difesa, Generale diBrigata Aerea Luca Goretti, il Prof. AndreaMontefusco, docente della SDA Bocconi di Milano, edalla partecipazione all’attività didattica delGenerale di Brigata Aerea Amedeo Magnani,Ispettore per la Sicurezza del Volo e Presidentedell’I.S.S.V.

L’intervento conclusivo del Capo di StatoMaggiore dell'Aeronautica Militare, Generale diSquadra Aerea Giuseppe Bernardis, ha confermatol’elevata attenzione che l’Aeronautica Militare rico-nosce ai valori fondanti della Sicurezza Volo e all’o-perato di chi, ogni giorno, lavora per perseguirequella “operatività in sicurezza” che rappresentauno degli obiettivi principali della Forza Armata e ditutte le altre organizzazioni, civili e militari, chesvolgono attività connesse con il volo.

La consegna dei diplomi ha rappresentato l’ulti-mo atto formale del 48° corso S.V., realizzato attra-verso l’impegno profuso nell’attività didattica dalpersonale dell’I.S.V. e dell’I.S.S.V. e alla disponibi-lità di docenti provenienti da numerosi Repartidell’A.M..

In conclusione, la presenza del M.I.P. ha rappre-sentato un grande passo avanti nell’attività formati-va dell’ISV/ISSV integrando nel corso SV un’esperien-

za didattica fondamentale per il lavoro che unUfficiale SV dovrà svolgere al Reparto o in seno auna Commissione d’incidente. Il positivo riscontroottenuto dai feedback dei frequentatori è stato unimportante riconoscimento per il grande impegnoprofuso ed è una spinta a continuare sulla stradaintrapresa. Il 48° Corso SV, per le diverse articola-zioni che ha coinvolto, ha anche evidenziato come ilCrew Resource Management, specifico all’internodel cockpit, è ormai una realtà che è migrata all’e-sterno, abbracciando tutta l’organizzazione e tra-sformandosi in quel “Company Resource

31Rivista n° 294/201230

Educazione e Corsi

Un aspetto peculiare a cui si è dato

molta importanzaè stata l’ attività di

“analisi e mitigazione dei rischi”del personale che ha accesso

al crash site.

Management”, auspicabile per qualunque organizza-zione che voglia governare un sistema complesso,qual è, ad esempio, l’Aeronautica Militare.

A tal riguardo si vuole ringraziare tutto il perso-nale che ha contribuito alla realizzazione di questocorso ed allo sforzo che l’integrazione del M.I.P. harichiesto. In particolare si ringrazia il personaledocente dell’ISV/ISSV e di tutte le organizzazioneche hanno fornito il proprio prezioso contributonell’attività di docenza, il personale del ComandoAeroporto di Pratica di Mare per l’elevata qualitàdel supporto logistico fornito, il personale del 14°Stormo per il contributo fornito alla realizzazionedei diversi scenari creati nel “crash site” ed il per-sonale del Reparto Chimico del CentroSperimentale di Volo per l’attività di investigazio-ne svolta con i differenti gruppi di lavoro.

Il 48° Corso SV, ha evidenziato che il

Crew Resource Management, è ormai una realtà che

è migrata all’ esterno,che coinvolge tutta l’ organizzazione

trasformandosi in

“Company” Resource Management.

33Rivista n° 294/201232

Educazione e Corsi

“ L’ idea di creare un’ areadedicata all’ attività

di investigazione degli incidenti mi è venuta a seguito di diversi

corsi similari tenutiall’ estero”

L’aver istituito un crash site di questo tipo, oltreche il coronamento di una sfida personale dovuto alconsolidamento di un Team Effort senza precedenti,rappresenta per la Forza Armata un assetto strategi-co che contribuirà alla prevenzione degli incidentimediante l’innalzamento delle competenze tecnico-procedurali del personale preposto. I futuri investiga-tori, impegnati sul sito d’addestramento apposita-mente creato, hanno avuto la possibilità di cimentar-si “praticamente” per individuare le dinamiche chehanno portato all’incidente, mediante l’applicazionedelle nozioni teoriche apprese durante le lezionifrontali di investigazione in aula. Il progetto, nellasua complessità, è stato gestito applicando il sistemadi Project Management di Forza Armata denominato“Touch and Go”. Nel crash site, oltre che sperimen-tare le diverse tecniche d’investigazione di incidenti,

i frequentatori hanno il privilegio di sviluppare e con-solidare esperienze di accrescimento delle capacitàdi team working e leadership che, altrimenti, sisarebbero trovati a sperimentare per la prima voltain caso di incidente reale… e senza l’ausilio di colle-ghi esperti, gli istruttori del crash site.

Con quest’ attività esperienziale l’AeronauticaMilitare vuole fornire ai frequentatori dei corsi diqualificazione SV un ricco e variegato bagaglio diconoscenze teoriche e tecniche d’investigazione checonsentiranno di svolgere un lavoro più approfonditoe metodico qualora fossero chiamati ad intervenirein un caso reale.

Nella fattispecie il Modulo di InvestigazionePratica (MIP) si è attuato in 5 giorni lavorativi dove ifuturi investigatori sono stati esposti a diversi casi di“incidente” simulato su due diversi centri di adde-stramento e presso i laboratori del CentroSperimentale di Volo di Pratica di Mare. Nel primocrash site abbiamo ricreato la scena di un incidenteutilizzando un velivolo P-166 DL3 ormai dismessodall’Aeronautica Militare, ma che ben si presta aquesta preziosa attività esperienziale. Il velivolo èstato gestito e posizionato dal personale del GEA del14° Stormo e lo scenario elaborato e “recitato” daalcuni piloti del 14° Stormo stesso. Gli investigatori

hanno dovuto scoprire le cause dell’incidente e, allafine dell’esercitazione, formulare le opportune rac-comandazioni SV per prevenirne in futuro.

Un aspetto peculiare a cui si è dato molta impor-tanza è stata l’attività di “analisi e mitigazione deirischi” del personale che ha accesso al crash site.Infatti, è noto che qualsiasi velivolo che abbia subitoun incidente sia potenzialmente pericoloso.

Pertanto, è necessario porre in essere una seriedi azioni affinché il personale impegnato nell’inve-stigazione, sia gli investigatori sia il personale disupporto, non si ferisca in qualche modo.

Vi sono innumerevoli rischi su un crash site che sipossono raggruppare nelle categorie di rischi di tipofisico, chimico, biologico e psicologico. Nei nostricorsi SV insegniamo agli investigatori come “nonfarsi male sul luogo dell’incidente” e come, nei casipiù gravi di incidente, sia opportuno verificare chele condizioni psicologiche del personale, in presenzadi scene alle quali nessuno di noi vorrebbe assistere,siano sotto controllo. Questa è un’attività prelimina-re che deve essere fatta con criterio, consapevolez-za e metodo e che si conclude con la messa in sicu-rezza del sito stesso. Dopo questa fase gli addettipotranno iniziare l’attività investigativa vera e pro-pria. I frequentatori sono stati messi alla prova dap-

48° Corso SV: focus on M.I.P.

Col. A.A.r.n.n. Massimiliano Macioce

35Rivista n° 294/2012

prima nei laboratori del CSV e, successivamente, neltraining site allestito presso il CSV da istruttori pre-paratissimi, gli stessi che, giornalmente, analizzanorealmente particolari derivanti da velivoli incidenta-ti. In questa fase gli investigatori hanno avuto l’op-portunità di mettere in pratica alcune tecniche spe-cifiche che hanno consentito di determinare assettoe velocità del velivolo all’impatto, velocità di rota-zione delle eliche e, in alcuni casi, capire le causestesse che hanno portato all’incidente.

Una volta stabilite le cause dell’incidente, gliinvestigatori si sono dedicati ad esaminare gli aspettidi “contorno” dell’incidente ovvero le cosiddette“Latent Failures”. Le latent failures sono tutte quelleazioni, omissioni, predisposizioni non idonee, manca-to controllo e supervisione che hanno, in modo indi-retto, consentito all’incidente di avere luogo.

Il metodo utilizzato è l’HFACS (Human FactorAnalisys Classification System) che è basato sulmodello di Reason (cd. Swiss Cheese). Questomodello dà modo di analizzare tutti gli aspetti del-l’attività di volo, da quello operativo a quello disupervisione e, più in alto, di management e consen-te di individuare quelle barriere che avrebbero potu-to evitare l’incidente ma che, per qualche motivo,non hanno funzionato. Queste attività non sono finea loro stesse e sono studiate e integrate con l’obiet-

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Educazione e Corsi

AERONAUTICA MILITARECol. Colonna Maurizio T.Col. Bazzi FabrizioT.Col. Curione WalterT.Col. Tagliaferri LucaT.Col. Trincone SalvatoreT.Col. Vetturini MassimilianoMagg. Esposito ErnestoMagg. Totis AndreaCap. Bartoloni SimoneCap. Catamo DanieleCap. Cimiraglia StefanoCap. Corrado AntonioCap. Giuditta LucaCap. Lucchisani Mario A.Cap. Milovan AlexCap. Paluzzi EmilianoCap. Rega FrancescoCap. Russo PietroCap. Triaca OscarTen. Artizzu NicolaTen. Battistelli EmilianoTen. Castagnoli RobertoTen. Fontemaggi FilippoTen. Masini Michele

ESERCITO ITALIANOT.Col. Turchetti LuigiMagg. Iorio SalvatoreCap. Di Casola PasqualeCap. Morera Riccardo

MARINA MILITAREC.V. Papi MarcoT.V. Coco SaverioS.T.V. Iacobini Filippo

CARABINIERIT.Col. Liuzzi Pietro G.Cap. Termentini Simone

GUARDIA DI FINANZAT.Col. Bastoni StefanoCap. Proietti Sterbini Francesco

POLIZIA DI STATOIsp. Capo Semprebuono GiuseppeIsp. Capo Tutone Fabrizio Sov.te Maset GianlucaSov.te Perrotta Elisabetta

ELENCO PARTECIPANTIPROTEZIONE CIVILEC.F. Scolaro Romano

AEROCLUB ITALIAGen.le. Landi CarloCom.te Barbui FrancescoCom.te Russo AscanioCom.te Tamburini RobertoD.ssa Bartoccini FrancescaD.ssa Costantini Charlotte E.M.Sig. Maranzana EnricoIng. Villa Roberto

CORPO NAZIONALE V.V.F.C.R. Marano AntoninoV.P. Cappelletti Daniele

ENACIng. Li Calzi Greta

ALENIA AERMACCHIIng. Scopacasa Patrizia

CORPO FORESTALE DELLO STATOIsp. Capo Stimpfl BrunoSovr.te Cornelii Evelina

tivo specifico di formare investigatori e presidentidi commissione d’incidente allo stato dell’arte.

E’ per questo motivo che l’ISV ha da tempo intra-preso un programma di aggiornamento professionaledei propri istruttori mediante corsi e conferenze alivello internazionale. In tal modo avremo, in futuro,investigazioni più dettagliate e più accurate chedaranno modo di individuare le cause dell’incidentein maniera più puntuale e di formulare coerenti edefficaci raccomandazioni SV che, come detto inapertura, consentiranno di evitare ulteriori incidentianaloghi.

Mi preme qui sottolineare che tutto questo nonsarebbe stato attuabile senza la buona volontà el’entusiasmo dei colleghi del Centro Sperimentale diVolo, del 14° Stormo e del Comando Aeroporto diPratica di Mare, incluso il servizio mensa che ci haconsentito, in via eccezionale, di velocizzare lepause pranzo a beneficio del tempo dedicato all’at-tività sul crash site. E’ questo un caso palese dicome ogni singolo individuo, nell’espletamento delproprio lavoro, anche se non se ne accorge, stiafacendo Sicurezza Volo.

Tutti noi, al nostro livello, con la precisione sullavoro, dedizione e buona volontà possiamo fareSicurezza Volo, possiamo contribuire, cioè, a salvarevite umane. Il che non mi sembra poco.

Buon lavoro a tutti

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Rubriche

Il Passato racconta?

La Sicurezza Volo non ha tempo

e il passato è sempre dietro l’angolo

pronto a riproporsi con le sue insidie......a noi il compito di “ricordare”.

...abbiamo aperto i nostri archivi con l’intento di riproporre vecchi articoli già pubblicati... per aiutarci a ricordare che l’errore umano è una realtà del presenteche si riproporrà nel futuro se non avremo un occhio rivolto al passato...

(racconto a cura del Gen. Licheri)

37Rivista n° 294/2012

OCCHIO AL CUMULO:UN VOLO FINITO IN TRAGEDIA Nel gennaio 1960, come aiutante di volo dell’allora

Ispettore Interinale delle Scuole A.M. a Guidonia, devoaccompagnarlo a Lecce, nella locale Scuola di Volo, perla cerimonia di consegna delle "aquile da pilota" a uncorso di neo brevettati.

Ho quasi trentuno anni e sono "Capitano PilotaPronto al Combattimento sui Cacciabombardieri F84G esui Caccia Intercettori Ogni Tempo F86K".

Ho al mio attivo una notevole esperienza di volo,specie di notte e con cattivo tempo, e di lancio conparacadute a seguito di collisione in volo in alta quotacon un altro F86K, durante un'esercitazione di combat-timento aereo. Quella fredda mattina di gennaio, molto

presto con un T6 parto da Guidonia per Pratica di Mare,donde proseguire con un T33 per l'Aeroporto di Leccedotato di T6, il magnifico e robustissimo "Giallone".

Fatto il piano di volo e i controlli sul nostro T33,nominativo radio "VIOLA ZERO DUE", vedo arrivare l’al-lora Capo del 1° Reparto dell'Ispettorato Scuole e vec-chio comandante della Scuola di Volo di Lecce.

Egli prende il mio posto a bordo del T33, mentre io,cambiato il piano di volo, per una coppia di T33 e assun-to il nominativo radio di "VIOLA DUE", monto su un altroT33 parcheggiato vicino. Segue il decollo in coppia rego-larmente.

Il leader dirige verso il Circeo, per poi prendere larotta di destinazione.

Da gregario sinistro, in coppia stretta, sintonizzo ilmio radio-compass sul NDB del Circeo. A circa 4000

38

Rubriche

piedi di quota, cominciamo a lambire un cumulo-nembo filiforme radicato sul Circeo, che avevamo giànotato prima del decollo. Dico a me stesso: se il leaderallarga la virata, scansiamo il C.B. e lo scaliamo dall'e-sterno come una torre nuragica ....

Siamo subito dentro le nuvole. Comunico: "VIOLAZERO DUE da VIOLA DUE, RISCALDAMENTO AL PITOT,CINGHIE BLOCCATE, ILLUMINAZIONE INTERNA EDESTERNA ON". "OK" è la risposta. Continuiamo la salitaIn modo perfetto, quasi da manuale.

La turbolenza è moderata. Presto noto una formazione di ghiaccio sulla punta

della mia TIP destra e su quella sinistra del leader. Uno dei due piloti dell’altro velivolo, ottimo e valo-

roso pilota della Guerra di Spagna e durante tutta la 2^Guerra Mondiale, è bene addestrato anche al volo stru-mentale: abbiamo fatto molti voli insieme, di giorno edi notte, con tutti i tempi e gli aeroplani.

Inoltre, il T33 e un ottimo velivolo, robusto sicuro emaneggevole.

Con il mio "strabismo" professionale, un occhioguarda l'aereo del capocoppia e l'altro all'interno glistrumenti del mio velivolo.

Attraversando i 10.000 piedi in salita, noto che lanostra velocità è inferiore a quella prevista. Comunico"VIOLA ZERO DUE da VIOLA DUE" CONTROLLO VELOCI-TA’ E RISCALDAMENTO PITOT".

Non ottengo alcuna risposta e vedo che estrae gliaerofreni. Non riesco a stare più in coppia e mi staccodal leader. Mi trovo In posizione inusuale e riesco aduscirne strumentalmente, cercando di perdere menoquota possibile: sotto di me ci sono le montagne.

Passo sul canale di guardia e comunico che mi portoa quota 10.000 piedi per evitare eventuali collisionicon l'altro T33 o altri velivoli: sono sempre dentro lenuvole a zero visibilità esterna.

L’Ente di controllo insistentemente mi chiede noti-zie di VIOLA ZERO DUE. Gli rispondo che non lo vedopiù da qualche minuto e chiedo l'autorizzazione di sali-re in quota per prendere la rotta per Lecce.

A 36.000 piedi di quota, esco dalle nubi e non vedoalcun aeroplano all'orizzonte.

Contatto "L'AVVICINAMENTO" di una base vicina persaperne di più. La risposta è negativa e allora chiedo dipoter dirigere e atterrare nel loro aeroporto.

Chiedo anche di dire al Comandante della base diaspettarmi al mio parcheggio, per coordinare subito lericerche dell’altro T33, di cui non abbiamo più notizie.

Giunto al parcheggio e spento il motore, senza scen-dere dall'aereo, descrivo ai due piloti che devono partireper le ricerche, la zona dove presumibilmente secondo

me potrebbe essere caduto “VIOLA ZERO DUE”.Potrebbe essere caduto anche in mare, molto agita-

to in quella freddissima giornata di gennaio, per cuibisogna cercare di recuperare i due piloti prima che siatroppo tardi.

Dopo una lunghissima attesa di oltre un'ora, daiCarabinieri giunge la comunicazione che un aereo mili-tare è caduto e che i due piloti sono salvi.

Con il mio T33 rientro a Pratica di Mare e poi con ilT6 raggiungo Guidonia.

Giunto al parcheggio, invece, apprendo che unodei due piloti del velivolo “VIOLA ZERO DUE” si è salva-to ed è nel suo ufficio, mentre l’altro pilota è morto.

Nell'anno precedente il pilota superstite aveva per-duto i suoi due figli, di 16 anni e 18, in due diversi inci-denti sportivi.

Quando entro nel suo ufficio egli sta descrivendol'accaduto ai suoi più stretti collaboratori.

Ricordo le sue precise parole: "Durante la salita,attraversando i 10.000 piedi, sempre dentro le nubi, vedoaumentare rapidamente la velocità, estraggo gli aerofre-ni, ma l'aereo continua a essere ingovernabile. Pertanto,decidiamo di lanciarci con il paracadute. Arrivati aterra i contadini presenti mi dicono che l'altro pilotaè sceso come corpo morto...".

Nella Commissione d'inchiesta risultò che sul collodel pilota deceduto furono riscontrati del lividi, certa-mente provocati dopo il lancio delle cinghie del paraca-dute, aperto manualmente. Si è anche parlato di forma-zioni di ghiaccio sul T33.

Com'è noto, su questo velivolo non è predispostoalcun sistema di riscaldamento antighiaccio alle presestatiche, che fanno capo agli strumenti barometrici incabina (anemometro, altimetro e variometro), in quantoil ghiaccio viene asportato dinamicamente.

In questo volo però il ghiaccio si sarebbe formatolentamente e leggermente a monte delle prese stati-che dell'aria, creando una depressione negli strumentibarometrici di bordo. Il ghiaccio si sarebbe formatoperché la virata a sinistra è stata molto dolce e lunga:vi era un gregario in coppia.

L'indicatore di velocità ha così cominciato a indica-re una velocità maggiore e in crescendo rispetto aquella reale. Ingannati dalle false indicazioni dell'ane-mometro, per non andare in compressibilità, i duepiloti riducono motore ed estraggono gli aerofreni.Sentendo ingovernabile il loro aereo, che invece stava"stallando" per ridotta velocità, decidono di lanciarsicon il paracadute.

Da qui tutto il resto.

39

Il Colonnello Efrem Moioli è nato a Bergamo il 27 giugno 1969. Entra in Aeronautica con il Corso IBISIV nel 1988, terminando nel 1992 con il conseguimentodella laurea in Scienze Aeronautiche presso l'Università“Federico II” di Napoli.

Dopo aver frequentato l’Euro Nato Joint Jet PilotTraining a Sheppard AFB in Texas, consegue il brevetto dipilota militare sul T38A “Talon” venendo quindi assegnatosul velivolo F-104 “Starfighter” presso il 37° Stormo, XVIIIGruppo Caccia di Trapani dove ha ricoperto l’incarico diComandante dell’82^ Squadriglia “Gigi tre osei”.

Nel 1999 frequenta il Pilot Instructor Training in USApresso l’ENJJPT di Sheppard AFB dove viene assegnato dal1999 al 2002 in qualità di istruttore di volo e valutatore suT-38 “Talon”.

Rientrato in Italia viene nuovamente assegnato al 37°Stormo di Trapani, con l’incarico di Capo Ufficio Operazionidi Stormo. A luglio 2003 frequenta il corso di transizione suF-16ADF presso la Base di Tucson, in Arizona. Nel marzo 2004 rientra a Trapani e viene assegnato al XVIIIGruppo, con l’incarico di Capo sezione Operazioni e poi Comandante di Gruppo.

A settembre 2007 viene assegnato all’Ufficio Addestramento e Standardizzazione dello Stato Maggioredel Comando Squadra Aerea. Nell'ottobre 2011 gli viene assegnato l’incarico di Capo Ufficio Sicurezza Volosempre nell’ambito del Comando Squadra Aerea. Dal 28 aprile al 29 ottobre 2012 comanda il 4° Team diAdvisors dell’ASAAT (Airbase Support Air Advisory Team) e del MI-17 AAT (MI-17 Air Advisory Team) presso laBase Aerea di Shindand (Afghanistan).

Il Colonnello Moioli ha più di 3000 ore di volo su T260A, T37A, T38A, T339A, F-104S/ASA ed F-16ADF.Al Col. Moioli tutto il personale dell’Ispettorato e dell’Istituto augura un caloroso benvenuto e formula i

migliori auguri di buon lavoro.

Col. Efrem MOIOLI

Arrivi...Dalla Redazione


Il giorno 9 dicembre 2012 il Col. Fabrizio Micheli ha lasciato l’incarico diCapo del 2° Ufficio Investigazione dell’Ispettorato Sicurezza Volo ed è statoassegnato all’Ambasciata d’Italia in Sudafrica.

Assegnato all’I.S.V. nel luglio 2008, il Col. Micheli ha ricoperto da subitoil delicato incarico di Capo del 2° Ufficio, dove ha seguito, per più di quat-tro anni, le peculiari attività con impegno e professionalità, fornendo unprezioso contributo all’opera svolta dall’Ispettorato.

Al Col. Micheli porgiamo i nostri migliori auguri per il suo nuovo incaricoe per il futuro.

Partenze...

Col. Fabrizio Micheli

IL NOSTRO OBIETTIVOContribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equi-

paggi di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dell’A.M., alfine di prevenire gli incidenti di volo e quant’altro può limitare la capa-cità di combattimento della Forza Armata.

I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappre-sentano solo l’opinione dell’autore e non riflettono necessariamente ilpunto di vista della Forza Armata. Gli articoli hanno un carattere informati-vo e di studio a scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essereutilizzati come documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità néfornire, essi stessi, motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località,eventualmente citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali,ovvero possono non rappresentare una riproduzione fedele della realtà inquanto modificati per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubbli-cato proviene dalla collaborazione del personale del l’A.M., delle altre ForzeArmate e Corpi dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italia-ne e straniere edite con gli stessi intendimenti di questa rivista.

Quanto contenuto in questa pubblicazione, anche se spesso fa riferi-mento a regolamenti, prescrizioni tecniche, ecc., non deve essere consi-derato come sostituto di regolamenti, ordini o direttive, ma solamentecome stimolo, consiglio o suggerimento.RIPRODUZIONIE' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto

nella presente rivista senza preventiva autorizzazione da richiedersi periscritto alla Redazione.

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nautica Militare, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alleAssociazioni e Organizzazioni che istituzionalmente trattano problemati-che di carattere aeronautico.

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Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste allaRedazione.COLLABORAZIONESi invitano i lettori ad inviare articoli, lettere e critiche in quanto solo

con la diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgarela corretta mentalità della sicurezza del volo.Il materiale inviato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se

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dando ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effet-tuando quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano miglio-rarne l'efficacia ai fini della prevenzione degli incidenti.

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Al fine della successiva corresponsione del compenso di collaborazio-ne, si invita ad inviare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati:codice fiscale, aliquota IRPEF massima applicata, Ente amministrante,domicilio, recapito telefonico e coordinate bancarie IBAN.

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Uffici S.V. presso gli ALTI COMANDIComando Squadra Aerea Capo Ufficio S.V. tel. 601 3124

06 2400 3124Comando Logistico Sezione S.V. tel. 600 6247

06 4986 6247Comando Scuole/3^ R.A. Capo Ufficio S.V. tel. 670 2854

080 5418 854

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ISPETTORATO PER LA SICUREZZA DEL VOLO

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3° Ufficio GIURIDICO

2° Ufficio INVESTIGAZIONE

Capo Ufficio tel. 600 6048



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1^ Sezione Formazione e Corsi 600 5995600 3376

2^ Sezione Rivista S.V. 600 6659600 6648

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“Crash site”€¦ · Per avere un’idea dell’entità della problematica si riportano alcuni...

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