Unità Operativa Complessa di OftalmologiaDirettore: Dott. Antonio Rapisarda

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Garibaldi

Catania

Antonio Rapisarda

Approccio terapeutico ipotonizzante

Glaucoma

Valutazione diagnostica

Terapia

Scopo

Mantenere la qualità di vita

Funzione visivaTerapia

Emotività

DecisioneDecisione

Chi trattare?Chi trattare?Funzione

visiva normale

CecitàTempo trascorso dalla diagnosi Morte

Visus invalidante

Normale invecchiamentoABC

…………………………

Trattare

Modificato da EGS, 03

Come trattare?

• Pressione oculare

• Migliorare il flusso ematico oculare

• Neuroprotezione diretta

Approccio ipotonizzante

Approccio ipotonizzante

• Farmacologico

• Parachirurgico

• Chirurgico

Scelta terapeutica

Glaucoma giovanile

Farmaco

Chirurgia

POAG, Pigm, Pseudoesf

Farmaco

ALT

Chirurgia

Ipertensione oculare

Considerare terapia:

IOP >20 mmHg

Spessore corneale

Farmaco

Modificato da EGS, 03

Deflusso umore Deflusso umore acqueoacqueo

Produzione umore Produzione umore acqueoacqueo

• Parasimpaticomimetici (colinergici)• Antagonisti adrenergici (-bloccanti)• Agonisti adrenergici (non selettivi, 2 selettivi)• Inibitori dell’anidrasi carbonica• Analoghi delle prostaglandine

European Glaucoma Society, 03

Farmaci ipotonizzanti topici

Parasimpaticomimetici

• Pilocarpina 1-4% (Dropil, Pilocarpina, etc.)

• Aceclidina (Glaunorm)

• Ecothiopate Ioduro 0.03-0.25% (Phospholine

iodide)

• Carbacolo 0.75% pilocarpina 2% Procaina

(Mios)

Parasimpaticomimetici

• Meccanismo d’azione: Deflusso

• Posologia: 1 goccia ogni 6 -8 h

• Effetti collaterali: Trazione periferia retinica,

miosi, miopizzazione, dolenzia orbitaria, aumento

blocco pupillare, metaplasia congiuntivale

Simpaticolitici -bloccanti

• Timololo 0.25-0.50% (Timoptol, Timololo, Ialutim,

Droptimol etc.)

• Carteololo 1-2% (Carteol)

• Levobunololo 0.25-0.50% (Vistagan)

• Metipranololo 0.1-0.3% (Turoptin)

• Betaxololo 0.25-0.50% 1-sel. (Betoptic)

Non-selettivi

Simpaticolitici -bloccanti

• Meccanismo d’azione: Produzione

• Posologia: 1 goccia ogni 12 h

• Effetti collaterali:– Oculari: Iposecrezione lacrimale, blefaro-cong., azione

sull’irrorazione testa del N.O.(?)

– Sistemici: Bradicardia, aritmia, ipotensione, broncospasmo, impotenza, nausea, diarrea, riduzione colesterolo HDL, etc.

Simpaticomimetici non selettivi

• Dipivefrina (Propine)

• Meccanismo d’azione: deflusso, produzione

• Posologia: 1 goccia ogni 12 h

• Effetti collaterali:– Oculari: Iperemia, bruciore, metaplasia

congiuntivale, midriasi– Sistemici: Tachicardia, extrasistolia, > P.A.

Simpaticomimetici 2 selettivi

• Clonidina 0.125% Clonidina 0.125% (Isoglaucon)(Isoglaucon)• Apraclonidina 0.5% Apraclonidina 0.5% (Iopidine)(Iopidine)• Brimonidina 0.2% Brimonidina 0.2% ( Alphagan)( Alphagan)• Posologia:Posologia: 1 goccia ogni 12h 1 goccia ogni 12h

• Meccanismo d’azione:– Clonidina Produzione– Apraclonidina Produzione– Brimonidina Produzione, Deflusso uveo-sclerale

Neuroprotezione (?)

Simpaticomimetici 2 selettivi

• Effetti collaterali:Effetti collaterali:– Clonidina: Secchezza fauci, sonnolenza, < P.A.

– Apraclonidina: Allergia 30-40%, midriasi, metaplasia congiuntivale

– Brimonidina: allergia 15-20%, sonnolenza, affaticamento

Inibitori dell’anidrasi carbonica (topici)

• Dorzolamide 2% (Trusopt)

• Brinzolamide 1% (Azopt)

• Meccanismo d’azione: produzione

• Posologia: 1 goccia ogni 8 h

• Effetti collaterali:– Oculari: KPS., bruciore, (edema corneale?) etc.– Sistemici: cefalea, parestesie, nausea, astenia,

angioedema, etc.

Analoghi delle prostaglandine

• Latanoprost 0.005% (Xalatan)

• Travoprost (Travatan)

• Bimatoprost (Lumigan)

• Unoprostone 0.12% (Rescula) (non in commercio)

Analoghi delle prostaglandine

• Meccanismo d’azione: Deflusso uveo-sclerale

• Posologia: 1 goccia ogni 24 h– Unoprostone: 1 goccia ogni 12 h

• Effetti collaterali:– Oculari: Prurito, bruciore, iperemia, ipertricosi ciglia,

iperpigmentazione cutanea perioculare, iperpigmentazione iride, uveite(?), edema maculare cistoide (?)

– Sistemici: Irritazioni vie aeree (giovani)

Terapia combinata

-bloccanti ά2 agonisti

CAI topici+

Effetto additivo

Colinergici

Prostaglandine

EGS, 2003

Prostaglandine ά2 agonisti

CAI topici+Colinergici

-bloccanti

Associazioni di principi attivi • Timololo 0.50% + Aceclidina 2% (Glautimol)

• Timololo 0.50% + Pilocarpina 1-4% (Timicon,

Equiton)

• Timololo 0.50% + Dorzolamide 2% (Cosopt)

• Metipranololo 0.1% + Pilocarpina 2% (Ripix)

• Latanoprost 0.005% + Timololo (Xalacom)

Migliore compliance

Obiettivo pressorio (target IOP)

Il tono medio, ottenuto con il trattamento, che previene ulteriori danni

glaucomatosi

20-30% IOP iniziale

Fattori che influenzano l’obiettivo pressorioFattori che influenzano l’obiettivo pressorio

IOP prima del trattamento

Rischio complessivo di danno al nervo ottico

Stadio del glaucoma

Ritmo di progressione del danno glaucomatoso

Età paziente

Aspettativa di vita

Altri fattori di rischio

Obiettivo pressorioObiettivo pressorio SoggettivoSoggettivo

Obiettivo pressorio

EGS, 2003

Danno

Avanzato

Aspettativadi vita

Pressione inizialealla quale si è

verificato il danno

Obiettivo pressorio più basso

Obiettivo pressorio più alto Iniziale Breve Alta

Lunga Bassa

Obiettivo pressorio

Ulteriormente abbassato

Verifica (a posteriori)

• Efficacia (CVC, N.O, Qualità di vita)

• Costi/benefici

Progressione malattia

Percorso terapeutico per la prescrizione di farmaci

Primo farmaco in monoterapia

EFFICACE sulla IOP

Obbiettivo pressorio mantenuto

Obbiettivo pressorio raggiunto

Continuare

NON EFFICACE sulla IOP

Aggiungere 2° farmaco

Cambiare farmaco

Obbiettivo pressorio non raggiunto

Obbiettivo pressorio non raggiunto

Sostituire 2° farmaco

Obbiettivo pressorio non raggiunto

Etc.

Verificare periodicamente:Qualità vita, CV, Papilla, IOP

EGS, 03

Tollerabilità

– Riduzione della IOP (in mmHg) – trattamento adeguato

per ottenere la pressione target

– Tollerabilità – capacità del paziente a tollerare la terapia

– Compliance a lungo termine – capacità del paziente

a seguire il programma terapeutico

– Persistenza – lasso di tempo entro il quale il paziente

continua la terapia prescritta

Efficacia clinica

EGS, 2003

Farmaco 1° scelta

Monoterapia

α2- agonistiß-bloccantiCAIProstglandineProstamidi

1 scelta

Cambiare farmaco tra Quelli di 1 scelta

Non efficace o Controindicato o conEffetti collaterali

Efficace e non controindicatoNessun effetto collaterale

AdrenergicoColinergicoGuanetidinaetc

2 scelta Continuare

EGS, 03

La terapia farmacologica è l’opzione di prima scelta per il glaucoma

Il 75% dei pazienti controllati con terapia medica non richiederà mai un intervento e la terapia medica è ritenuta più sicura

La chirurgia è un’opzione relativamente sicura ed efficace nella gestione del paziente glaucomatoso

La trabeculectomia eseguita dopo prolungata terapia topica presenta un minor successo a lungo termine

Conclusioni

Grazie

Monoterapia

• Le terapie per il glaucoma possono agire negativamente sui pazienti a causa di:– Complessi regimi di trattamento– Difficoltà nell’applicazione dei farmaci topici– Regimi di trattamento che interferiscono con le

attività giornaliere– Effetti collaterali sistemici e oculari– Scarsa accettazione a lungo termine

Scelta del farmaco di prima linea

– Efficacia ampiamente documentata

– Sufficienti dati sulla sicurezza a lungo termine

– Accettazione del paziente

– Impatto sulla qualità di vita

Monoterapia

Importanza della riduzione della IOPper arrestare la progressione

1 mmHg = rischio di progressione del 10% EMGT. Arch Ophthalmol Dec 2002

Variazioni circadiane

Spessore corneale

Limiti

Ottenere la massima efficacia clinica ottimizza il risultato per il

paziente

Riduzionemassimale della IOP

Compliancea lungo termine

Efficacia clinica

Maggior tollerabilità• L’efficacia clinica ottimale offre al paziente le

migliori possibilità di conservare il campo visivo e ritarda o riduce il ricorso alla chirurgia

European Glaucoma Society, 98

Obiettivo pressorio (target IOP)

Combinazioni - Effetto additivo

Terapia combinata

α2-agonisti B-bloccanti CAI topici Colinergici Prostagl.

a2 agonisti No + + + +

B-bloccanti + No + + +

CAI topici + + No + +

Colinergici + + + No +/-

Prostagl. + + + + No

EGS, 2003+: Effetto additivo

Beta-bloccanti

Non-selettivi 1-selettivi ASI*

Befunololo Betaxololo Carteololo

Carteololo - -

Levobunololo - -

Metipranololo - -

Pindololo - -

Timololo - -

EGS, 2003*ASI: Attività Simpaticomimetica Intrinseca