Angiografia

Materiali, tecnica, organizzazione della sala, tipi di procedure

Materiali• Aghi: – agocannula; – ago di Seldinger.

• Guide: – idrofiliche; – “teflonate” in acciaio.

• Cateteri angiografici: conformazioni, calibri e lunghezze variabili.

• Introduttori: lunghezze e calibri variabili.

Sala Angiografica

• Sala di premedicazione

• Sala di preparazione del personale

• Sala comandi

• Sala angiografica

• Magazzino

Arteria femorale comune

• L’arteria femorale comune riceve sangue dall'iliaca esterna, distinguendosi da essa all'altezza del legamento inguinale, che incrocia posteriormente all'altezza della testa del femore.

• La porzione prossimale della femorale comune scorre dunque nel triangolo di Scarpa, per uscirne coperta dal muscolo sartorio.

• Rami collaterali sono (in direzione cranio-caudale) l’epigastrica superficiale, la circonflessa iliaca superficiale, le pudende esterne e la femorale profonda.

• L’arteria femorale comune, dopo l’emergenza della femorale profonda, si continua nella femorale superficiale.

LEGAMENTO INGUINALE

Arteria brachiale

Arteria ascellare

Tecnica di Seldinger

• La tecnica di Seldinger è una procedura medica per ottenere un accesso sicuro a vasi sanguigni ed altri organi cavi.

• La tecnica prende il nome dal Dr Sven Ivar Seldinger (1921-1998), un radiologo svedese di Mora, che per primo introdusse la procedura nel 1953.

Set per cateterismo con tecnica di Seldinger

Esecuzione della puntura cutanea Posizionamento del filo guida

L'ago viene ritirato Penetrazione ed uscita del dilatatore

Inserimento del catetere Posizionamento del catetere

Arteriografia: complicanze vascolari

• Rotture del vaso

• Dissezioni

• Distacco di placche e/o trombi

• Fistole artero-venose (FAV)

• Pseudoaneurismi

Arteriografia

• Esami diagnostici:

– diagnostica patologia d’organo;

– diagnostica patologia vascolare.

• Procedure interventistiche:

– angioplastica percutanea (PTA);

– posizionamento di “stent” e di endoprotesi;

– embolizzazioni e chemio-embolizzazioni;

– fibrinolisi.

Arteriosclerosi

Dislipidemia, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, reazioni immunitarie, fattori emodinamici, virus, tossine

Cronica aggressione dell’endotelio

Disfunzione endoteliale

Migrazione di cellule muscolari lisce e di

macrofagi nell’endotelio

Proliferazione miociti, deposizione di

cellagene, lipidi e calcio

Arteriosclerosi

Dislipidemia, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, reazioni immunitarie, fattori emodinamici, virus, tossine

Cronica aggressione dell’endotelio

Disfunzione endoteliale

Migrazione di cellule muscolari lisce e di

macrofagi nell’endotelio

Proliferazione miociti, deposizione di

cellagene, lipidi e calcio

Fissurazione ed emorragia di placca

PTA

Si oltrepassa la stenosi

Si esegue dilatazione

Stenting

Stent• Stent espandibili su palloncino

• Stent autoespandibili

• Stent ricoperti (“graft” o “stent graft”)

• Le procedure di rivascolarizzazione mediante tecnica endovascolare (angiografica) sono da prendere in considerazione in base alla sintomatologia del paziente, quando il grado di stenosi è superiore al 50%.

• La PTA viene in genere utilizzata per tratti stenotici brevi (< 5 cm) e, quasi sempre, di prima scelta nelle arterie poste al di sotto del legamento inguinale.

• Gli stent vengono invece impiegati preferibilmente nelle stenosi lunghe (> 5 cm); nel distretto carotideo; nelle stenosi calcifiche ostiali renali; in ambito succlavio ed iliaco; nei casi in cui la PTA risulti insufficiente oppure abbia danneggiato l’intima con dissezione.

Procedure di rivascolarizzazione endovascolare periferica

• Le stenosi sintomatiche del tripode celiaco e dell’arteria mesenterica superiore possono essere trattate per via endovascolare con PTA e “stenting”.

• Il ridotto apporto ematico nei distretti irrorati dalle loro diramazioni si manifesta con dolore addominale post-prandiale (“angina abdominis”): la digestione infatti necessita di un maggiore apporto ematico intestinale.

Distretto celiaco-mesenterico

1 - aorta; 2 - tripode celiaco; 3 - arteria mesenterica superiore; 4 - arteria splenica; 5 - arteria gastrica; 6 - arteria epatica; 7 - arteria pancreatico duodenale superiore; 8 - arteria pancreatico duodenale inferiore; 9 - ramo colecistico; 10 - arteria epatica comune; 11 - rami epatici destro e sinistro.

Tripode celiaco; tronco duodenopancreatico inferiore o

pancreaticoduodenale sinistro; arteria colica media; arteria colica destra; arteria colica ascendente; arteria ileocolica; arterie ileali; arterie digiunali; arteria renale sinistra; 1a arteria digiunale; arteria mesenterica superiore.

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 – 40-492.

I principali vasi con il relativo circolo collaterale: •arteria pancreatica dorsale; •arcata di Kirk •arcata di Riolano; •arcata pancreaticoduodenale posteriore; •arcata pancreatico duodenale superiore; •arcata di Rio Branco; •arcata di Buhler; •arcata di Drumond; •tronco duodenopancreatico inferiore; •arcata di Villemin.

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 – 40-492.

• Le arterie renali sono le arterie che irrorano i reni; normalmente originano dai margini laterali dell'aorta addominale in corrispondenza del disco intervertebrale tra L1 e L2, immediatamente sotto l'arteria mesenterica superiore. Ciascuna è in rapporto con i pilastri del diaframma e con i nervi originati dal tronco lombare del simpatico e dal plesso celiaco.

• Tali arterie trasportano ai reni una grande quantità di sangue, che può ammontare a circa un terzo della gittata cardiaca totale.

• Il numero delle arterie renali può variare da individuo a individuo, al punto che taluni possono avere due o più arterie per ogni rene. Ciascuna arteria renale è sita posteriormente alla corrispondente vena renale.

• Prima di raggiungere l'ilo del rene, ciascuna arteria si divide in quattro o cinque rami; la maggior parte di essi (rami anteriori) giace tra la vena renale e l'uretere, con la vena sita anteriormente, l'utetere posteriormente; uno o più rami (rami posteriori) passano invece dietro l'uretere.

Arterie renali

• La stenosi dell'arteria renale (RAS) è un restringimento di una o di entrambe le arterie renale che ha come risultato l'ipertensione arteriosa, dal momento che i reni colpiti sono stimolati a rilasciare una maggiore quantità di renina, che ha l'effetto di incrementare la pressione del sangue per mantenere inalterata la perfusione dell'organo.

• Questa patologia è diagnosticata mediante eco color Doppler e/o un'angiografia tramite TAC oppure risonanza magnetica (RM).

• L'aterosclerosi può condurre a una scarsa perfusione del rene, riducendone la funzionalità e portando, nei casi più gravi, a insufficienza renale.

• Il trattamento di una stenosi renale è giustificato quando la ridzione del calibro vascolare è superiore al 50% e causa riconosciuta ipertensione arteriosa e/o nefropatia ischemica. La terapia si basa fondamentalmente sull'angioplastica e/o stent.

Stenosi arteria renale

Il Sistema renina-angiotensina-aldosterone è un meccanismo ormonale che regola la pressione sanguigna, il volume plasmatico circolante (volemia) ed il tono della muscolatura arteriosa attraverso diversi meccanismi. Il sistema può essere attivato qualora si verifichi una perdita di volume del sangue o una caduta di pressione, conseguente per esempio ad una stenosi significativa dell’arteria renale.

• Le stenosi dell’arteria renale possono manifestarsi clinicamente con:• ridotta funzionalità renale;• ipertensione arteriosa sistemica.

• Due sono le patologie che più frequentemente producono stenosi dell’arteria renale:

• aterosclerosi;• displasia fibro-muscolare.

• La displasia fibromuscolare è una malattia delle grosse e medie arterie. Colpisce più frequentemente le donne nella terza decade di vita. Non è su base aterosclerotica né infiammatoria.

• Coinvolge la tonaca intima, la tonaca media e la tonaca avventizia. Esistono diversi tipi, in base alla tonaca coinvolta: il più comune è la fibrodisplasia della media (65-80% dei casi), che differisce radiograficamente per stenosi tubulari e margini irregolari del vaso. Coinvolge più frequentemente le arterie renali bilateralmente (65%).

• Può interessare le arterie renali, la carotide interna, le vertebrali, le succlavie e le arterie mesenterica superiore e mesenterica inferiore. Può causare lesioni tromboembolizzanti a partire da piccoli aneurismi o dissezioni spontanee.

• I pazienti presentano ipertensione non controllabile farmacologicamente. Raramente, l'insufficienza renale, o lo scompenso, può essere il problema primitivo. La diagnosi è fatta con TC o MR. Il trattamento è di angioplastica con palloncino in sede di stenosi.

Displasia fibromuscolare

PTA ARTERIA RENALE: Displasia fibromuscolare

Stenosi a componente prevalentemente fibrotica

STENTING ARTERIA RENALE: Stenosi ostiale Restenosi intrastent Dissezione Placche calcifiche PTA non efficace (stenosi residua > 50%)

• L'arteria carotide è uno dei più grandi tronchi arteriosi del corpo umano. Insieme all'arteria vertebrale la carotide irrora il Sistema Nervoso Centrale e le strutture facciali.

• La carotide è anatomicamente distinguibile in varie porzioni che sono denominate: carotide comune; carotide interna; carotide esterna.

• Per le caratteristiche anatomiche che possiede, la carotide è una sede preferenziale per la formazione di placche aterosclerotiche, infatti, in corrispondenza della biforcazione in carotide interna ed esterna si genera una turbolenza del flusso ematico che smette di essere un flusso laminare generando dei vortici. Questi vortici del flusso, associati a ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia, sono i maggiori fattori di rischio per la genesi dell'aterosclerosi carotidea.

• La formazione di una placca ateromasica produce un'ostruzione al passaggio del sangue che, quindi, non è più libero di passare e di raggiungere i distretti di irrorazione periferica. In genere, le ostruzioni carotidee monolaterali, con carotide controlaterale pervia, sono asintomatiche perché le anastomosi esistenti tra carotide interna, carotide esterna e arteria vertebrale riescono ad assicurare un adeguato apporto ematico al Sistema Nervoso Centrale. In linea generale si ricorre a intervento chirurgico di rimozione della placca in caso di ostruzioni superiori all'70% del lume vasale.

• Le conseguenze dell'ostruzione delle carotidi possono essere varie: in genere l'ostruzione si instaura in lungo tempo, il che permette alle altre arterie di modulare il flusso cerebrale, ma a volte un evento trombotico può aggravare acutamente la sintomatologia e dalla sede aterosclerotica possono liberarsi emboli che determinano eventi ictali.

Carotidi

1. Common Carotid Artery. 2. Internal Carotid Artery. 3. Ascending pharyngeal Artery. 4. Occipital Artery. 5. Superficial Temporal Artery. 6. Middle cerebral Artery. 7. Anterior cerebral Artery. 8. Middle meningeal Artery. 9. Maxillary artery. 10. Facial artery. 11. Lingual artery. 12. External carotid artery. 13. Superior thyroid artery.

• L'arteria carotide interna è un grosso ed importante vaso che porta i suoi rami all'encefalo, alla pia madre, all'aracnoide, all'occhio e agli organi della cavità orbitaria. Origina dall'arteria carotide comune subito sopra il margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe, quando la carotide comune si divide a fionda nella carotide esterna e nella carotide interna.

• La sua porzione cervicale è in rapporto con la giugulare interna, e il nervo vago, che l'accompagnano, e con i muscoli stiloioideo, stilofaringeo e digastrico (ventre posteriore), che la incrociano lateralmente. Risale verso l'alto costeggiando la parete laterale della faringe e quindi penetra nel canale carotideo, scavato nella rocca petrosa dell'osso temporale. Percorso tutto il canale carotideo (tratto intrapetroso) si viene a trovare all'interno della cavità cranica dove piega in avanti e penetra nel seno cavernoso (tratto intracavernoso). All'interno del seno cavernoso forma una curva diretta all'indietro e verso l'alto (sifone carotideo); in questo tratto essa è accompagnata da varie strutture nervose che sono: nervo oculomotore (III); nervo trocleare (IV); branca oftalmica del nervo trigemino (V) e nervo abducente (VI).

• Nella regione del collo dall'arteria non si stacca nessun ramo laterale; nel canale carotideo, dà origine ad un piccolo rametto arterioso, il ramo carotico-timpanico, che irrora la mucosa della cassa del timpano, e all'arteria pterigoidea. Nel tratto intracavernoso, stacca rami per il seno cavernoso, rami per il ganglio semilunare di Gasser, rami ipofisari (per l'ipofisi e la parte ventrale dell'ipotalamo e rami meningei (per la dura madre della fossa cranica anteriore). Appena fuoriuscita dal seno cavernoso (tratto intracranico), stacca il suo secondo ramo laterale che è rappresentato dall'arteria oftalmica destinata al globo oculare che tra i suoi collaterali presenta l'arteria centrale della retina che penetra nel nervo ottico e poi si apre a livello della papilla ottica. Infine, la carotide interna piega medialmente al davanti dei processi clinoidei e si divide nei suoi quattro rami terminali, che sono: arteria cerebrale anteriore; arteria cerebrale media; arteria corioidea anteriore ed arteria comunicante posteriore.

Arteria carotide interna

Differences in measurement techniques used by NASCET and ECST. Comparisons of differences in stenosis severity by the 2 methods are also illustrated.

Albers G W et al. Stroke 1999;30:2502-2511

Stenting carotideo