Anemie in età pediatrica · quella da carenza di ferro. • Importanza del pediatra nella fase di...
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Anemie in età pediatrica
Giovanni Carlo Del Vecchio
U.O. Pediatria “B. Trambusti”
Direttore Prof.ssa P Giordano
Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale
Policlinico-Giovanni XXIII
Formazione ASL/BA
Vittoria Park Hotel
Bari 17 Febbraio 2018
SINTESI
CON PARTE
DELLE SLIDES
Obiettivi
• Condividere informazioni / esperienza
su anemie in età pediatrica
• Favorire gestione condivisa e coordinata
tra ospedale e territorio
Sintesi della Presentazione
• Introduzione e definizioni
4-16
• Scenari e casi clinici 18-55
• Considerazioni conclusive
57- 59
Anemia?
• Riduzione massa eritrocitaria
• Riduzione della quantità di emoglobina
per unità di volume di sangue
• Valori normali specifici per età e sesso
Anemia Basics
All anemias are either due to….
1. Ineffective RBC production
or
2. Accelerated destruction of the RBC
** The Reticulocyte count and RBC
indices are key to breaking these large
categories down into a manageable
differential
Developing your differential
• History and Physical
• Blood tests
– CBC
– indices
– retic count
– peripheral smear
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
• Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC)
• Conteggio totale dei globuli rossi (RBC)
• Emoglobina (HGB)
• Ematocrito (HCT)
• Volume corpuscolare medio (MCV)
• Contenuto medio emoglobinico (MCH)
• Concentrazione corpuscolare media
emoglobinica (MCHC)
• RDW
• Conteggio totale delle piastrine
• (Conteggio dei reticolociti)
Reticulocytes
• Immature red blood cells
(larger than mature RBC’s)
• Corrected retic count=
% retic*(pt’s HCT/nl HCT)
• Retic Production Index=
corrected retic/maturation
time
• >3 adequate response
• <2 poor response
• Maturation time
% HCT Mat time
40-50 1
30-39 1.5
20-29 2
10-19 2.5
Differential of Anemia
lead poisoning
chronic disease
thalssemia
iron def
Hypochromic, microcytic
Renal disease
Transient erythroblastopenia
of childhood
Ca/BM failure
chronic dis
Normochromic,normocytic
Drugs (etoh)
Down Syndrome
Liver disease
B12/folate def
Macrocytic
Inadequate response (RPI<2)
Immune Hemolytic anemia
extrinsic factors
(DIC,HUS,TTP)
membranopathy
enzymopathy
hemoglobinopathy
Adequate response (RPI>3)
r/o blood loss/hemolytic dis
Hgb, indices, retic count and smear
Microcitica
Anemia microcitica
Cause • Comuni
Sideropenia
Tratto thalassemico
(α o β)
• Meno comuni
Malattia cronica / infiammaz.
Thalassemia maior
Emoglobinopatie
Intossicazione da piombo
Anemie microcitiche ereditarie (metab ferro/eme)
Cause sideropenia
• Deficit apporto dietetico
• Deficit di assorbimento
• Perdite ematiche
Assetto marziale
• Ferritina (infiammazione, fegato)
• Sideremia (variazioni giornaliere, infiammazione)
• Transferrina/TIBC (infiammazione)
• Zincoprotoporfirina
• Recettore solubile transferrina
Ferritina sierica
• Fonte: epatociti, macrofagi
• “Escrezione”: influenzata da livello di ferro,
citochine infiammatorie, geni
• “Recettore”: TfR1 (H ferritin)
• Ruolo possibile/ trasportatore “d’eccezione”
effetti immunosoppresione via IL10
• Significato: carenza ferro, ipotiroid, def. Vit C
flogosi, aumento di ferro, lisi cell.
Eritropoiesi “ferro-priva”
Anemia da infiammazione
(anemia da malattia cronica)
• Si sviluppa nel «setting» di una malattia
infettiva, infiammatoria o neoplastica.
• Anemia dei soggetti ricoverati in terapia
intensiva per sepsi o altre condizioni
infiammatorie. Aggravata da continui
prelievi.
Anemia of Inflammation: pathogenesis
The effects of cytokines are denoted in light green, hepcidin effects are depicted in orange, and combined effects in red. Nemeth and Ganz, Hematol Oncol Clin North Am. 2014
Weiss N Engl J Med 2005
Quadro emoglobinico
• Microcromatografia (HbA2)
• HPLC (frazioni emoglobiniche, no instabili)
• Elettroforesi Hb
HPLC
Hb normale
Determinazione HbA2 CV
• Elettroforesi Hb (Scanning densitometrico)
33,6%
• Cromatografia su colonna
14,6%
• HPLC
4,3%
Clinical Chemistry 46, 1284–1290 (2000)
Portatore beta-talassemico
Anemia Microcitica
• La forma più frequente in età pediatrica è
quella da carenza di ferro.
• Importanza del pediatra nella fase di
prevenzione, diagnosi e gestione.
• In caso di forme non chiaramente
sideropeniche
nel sospetto di portatore di talassemia
eseguire screening alla pubertà (Centro)
in altri casi inoltro Centro
Iolascon 2009
Normocitica
Non sempre Anemia Emolitica
Anemie Emolitiche
Sferocitosi
• Anemia emolitica
eredofamiliare
(AD 75%), da difetto
di membrana.
G6PD activity: (quantitative spectrophotometric assay)
G6PD IU/RBCs and G6PD IU/Hb (7 - 10 IU/g Hb)
Anemia a cellule falciformi
• A genetic hemoglobinopathy
• Results in deformation, increased rigidity, and destruction of RBCs
• Vasocclusive and pro-inflammatory disease process
• Chronic multiorgan system disease
• Severe morbidity and early mortality
Inheritance of mutated hemoglobin β-globin chain
Mutation GAG GTG at 6th codon
Glutamic acid Valine at 6th AA
.
Daniel J. Harrington, D. J., K. Adachi, and W. E. Royer, Jr. 1997. J. Mol. Biol. 272(3):398-407
Heme
Val
Red Blood Cells from Sickle Cell Anemia
OXY-STATE DEOXY-STATE
Deoxygenation of SS erythrocytes leads to intracellular hemoglobin polymerization, loss of deformability and changes in cell morphology.
Schematic diagram of mechanisms of acute sickle cell vaso-occlusive events involving the adherence of sickle
red blood cells (RBCs) or reticulocytes and neutrophils to the abnormally activated endothelial cells with the
participation of activated and phosphatidyl-serine (PS)-rich platelets (PLTs), activation of the coagulation
system, and a resulting cytokine storm.
BCAM/LU, Lutheran blood group protein; ESL, neutrophil E-selectin ligand; ICAM-4, Landsteiner-Weiner (LW) blood group glycoprotein; Mac1, b2 integrins
(aMb2 or CD11b/ CD18); MPs, microparticles; NO, nitric oxide; TSP, thrombospondin; VWF, von Willebrand factor.
Vaso-occlusive events
Manifestazioni cliniche
Acute Stroke
S.Toracica Acuta
Sequestro/Epatopatia
Crisi aplastica
Necrosi avascolare
Osteomielite
Ematuria
IRA
Sepsi
Sequestro
Emorragia
Distacco di Retina
Dattilite
Manifestazioni cliniche
Croniche Deficit cognitivo
Ulcere
Osteoporosi
Retinopatia proliferativa
Cardiomiopatia
Ipertensione Polmonare
Colelitiasi
Insufficienza
Renale Cronica
Asplenia Funzionale
Ipersplenismo
Al Curante del piccolo
Il piccolo nato in il è affetto da “Anemia a cellule falciformi”.
Per tale patologia valgono i seguenti consigli:
• Sorvegliare per eventuale insorgenza di crisi infettive e sepsi (streptococco, pneumococco, germi capsulati, salmonella…) in relazione allo stato di asplenia funzionale tipica di tale patologia.
• Sorvegliare per eventuale insorgenza di crisi aplastiche in corso di “epidemie” di infezioni da parvovirus B 19 (agente eziologico del Megaloeritema o V Malattia) o di altre infezioni virali.
• Eventuale insorgenza di crisi di sequestrazione, con aumento improvviso del volume della milza o del fegato (distensione e dolore addominale) anemizzazione con reticolocitosi (pallore, shock).
• Eventuale insorgenza di crisi vaso-occluisve che vedono tra gli organi più colpiti quelli dove il flusso di sangue è più lento e quindi più facilmente si può avere mancanza di ossigeno: ossa, fegato, rene, milza, il polmone; o in quelli dove c'è più bisogno di ossigeno: muscoli, cervello con conseguenze cha vanno dal dolore, alla sindrome toracica acuta (nuovo infiltrato all’RX torace con una delle seguenti condizioni: febbre, dispnea, dolore toracico, desaturazione) e allo stroke.
• Prevenire le crisi vaccinando (pneumococco, meningococco, haemophilus influenzae tipo b, anti-influenza annualmente…), eseguendo profilassi penicillinica, evitando tutte quelle situazioni che direttamente o indirettamente portano ad una minore disponibilità di ossigeno o ne aumentano il fabbisogno, e quindi alla formazione dei globuli rossi a falce (es. soggiorno in alta montagna, apnea, fatica fisica eccessiva, freddo, fumo passivo), evitando la disidratazione e l’immobilizzazione prolungata.
• Supplemetare acido folinico (minimo 7,5 mg a settimana) eventualmente zinco ed altre vitamine in presenza di carenza.
• Trattare il dolore lieve con paracetamolo e/o ibuprofene, le affezioni comuni come rinite, tosse senza febbre nè dolore toracico, vomito e diarrea con disidratazione lieve eventualmente contattando il Centro, inoltrare il paziente al Pronto Soccorso in presenza di segni di crisi gravi su descritte e comunque in presenza delle seguenti condizioni:
• INVITO A RECARSI SUBITO AL PRONTO SOCCORSO SE
Parametro/
Sede
Problema Possibile Causa
(lista parziale)
Temperatura Febbre uguale o
superiore a 38,5 ° C
Sepsi
Colorito Improvviso
aggravamento pallore
Crisi aplastica, crisi di
sequestrazione
Comportamento Improvvisa debolezza
e/o sonnolenza e/o
perdita sensibilità e/o
perdita movimento e/o
convulsione
Stroke
Capo Forte mal di testa e/o
vertigine
Stroke
Torace Dolore toracico,
difficoltà respiratoria
Sindrome toracica
acuta
Addome Dolore grave o
gonfiore o aumento
dimensioni milza
Crisi di sequestrazione
Pene Erezione dolorosa del
pene
Priapismo
IN CASO DI VISITA / CONSULTO MEDICO INVITO A PORTARE CON SE
Lettere dimissioni recenti ove sono riportate le condizioni intercritiche del paziente e le problematiche eventualmente in corso.
Si segnalano Raccomandazioni per la gestione della patologia pubblicate sul Sito AIEOP nella sezione documenti.
INVITO A RECARSI SUBITO AL
PRONTO SOCCORSO SE
Parametro/ Sede Problema Possibile Causa
(lista parziale)
Temperatura Febbre uguale o superiore a 38,5 ° C Sepsi
Colorito Improvviso aggravamento pallore Crisi aplastica, crisi di
sequestrazione
Comportamento
Improvvisa debolezza e/o sonnolenza e/o
perdita sensibilità e/o perdita movimento e/o
convulsione
Stroke
Capo Forte mal di testa e/o vertigine Stroke
Torace Dolore toracico, difficoltà respiratoria Sindrome toracica acuta
Addome Dolore grave o gonfiore o aumento
dimensioni milza Crisi di sequestrazione
Pene Erezione dolorosa del pene Priapismo
Macrocitica
Dalle LG ai PDTA
• Cosa andrebbe fatto
Medicina basata sule evidenze
Algoritmi
Linee Guida (LG)
• Chi fa che cosa
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale (PDTA)
Territorio
• Importante nella prevenzione
Prevenzione primaria
Attenzione alla dieta (fave, latte)
Screening
1. U.S. Preventive Services Task Force recommends screening hemoglobin
or hematocrit between the ages of six to 12 months in high-risk infants.
Highrisk includes the following: blacks, Native Americans, Alaska natives,
infants living in poverty, immigrants from developing countries, preterm
and lowbirthweight infants and infants whose principle dietary intake is
unfortified cow’s milk. Newborns should be screened for
hemoglobinopathies with hemoglobin electrophoresis. Selective screening
is appropriate in areas of low prevalence.
2. The recommendations of the American Academy of Family Physicians are
the same as the U.S. Preventive Services Task Force.
3. American Academy of Pediatrics recommends screening hemoglobin or
hematocrit at the six-, nine-, or 12-month visit for all infants. Universal
screening for anemia in newborns is not warranted.
Screening Recommendations for
Anemia in Children
Territorio
• Importante nella prevenzione
Prevenzione secondaria
Diagnosi precoce
autonomia / invio al centro
Territorio / Ospedale
• Quando, dove e come inviare il paziente.
(Es. Linee Guida NICE per il cancro, referral)
• Come gestire le risposte ai suoi bisogni
nel tempo.
• Quale cornice organizzativa …….
Quando “inviare”
una anemia microcitica
• Ferrocarenziale non responsiva
• Sospetto stato di portatore talassemico
non chiaro
• Sospetta anemia ereditaria
• ……………
Quando “inviare”
una anemia normocitica
• Sempre nel sospetto di emolisi in urgenza
• In assenza di emolisi, nel sospetto di
anemia da «infiammazione» in relazione
alla probabile malattia sottostante se non
gestibile sul territorio
• Nel sospetto di un anemia ereditaria
• ………