ANATOMO-FISIOLOGIA DELLA SPALLA E DIAGNOSI CLASSICA

Dr M. Calegari Spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione

Torino 1° Incontro Nazionale

Bologna, 3-4 Giugno 2017

RACHIDE CERVICALE E SPALLA: UN’UNITÁ FUNZIONALE

Colonna cervicale e cingolo scapolo-toracico: unità anatomo-funzionale, il cui legame è rappresentato dal sistema tonico-posturale, attraverso le catene muscolari.

Esso è un sistema cibernetico automatico, autoregolabile, ma saturabile. I recettori periferici mandano informazioni ai centri superiori, che modulano le loro risposte attraverso le catene muscolari e fasciali.

La verticalizzazione dell’uomo ha reso libero l’arto superiore. Il progressivo adattamento di “umanizzazione” dell’arto superiore ha coinvolto: - Il cingolo scapolare (liberazione della scapola dal torace, forma della clavicola, sviluppo del deltoide…) - L’avambraccio (rotazione assiale e pronosupinazione) - La mano (architettura “a volta” e indipendenza del pollice: ramo motorio del nervo mediano)

DA ZAMPA A…BRACCIO

CINGOLO-SCAPOLO-TORACO-OMERALE

Dispositivo di attacco dell’arto superiore al tronco Formato da:

– SCAPOLA – OMERO – CLAVICOLA – STERNO

Spalla come articolazione “sospesa” Buon funzionamento dipende da complessi equilibri muscolari

SCAPOLA

Si estende dalla II alla VII costa

Il suo margine mediale ha una distanza media di 5-6 cm dalla linea mediana

L’angolo superiore è all’altezza di D1

L’angolo inferiore è all’altezza di D7

La sua forma corrisponde alla morfologia della persona, essendone condizionata dagli atteggiamenti cinetici

CLAVICOLA

“Timone” del complesso articolare della spalla, controlla la liberà di azione della scapola in modo che questa resti correttamente applicata contro il torace allo

scopo di presentare la glena in perfetta posizione per la testa omerale.

Stabilisce un legame articolare tra tronco e arto superiore.

OMERO L’epifisi prossimale dell’omero (testa omerale) ha una forma rotondeggiante ed è costituita da una porzione articolare mediale e da due tuberosità, una postero-laterale e l’altra postero-mediale, separate da un solco intertuberositario. Il confine tra la superficie articolare e le tuberosità è delimitato dal collo anatomico, il quale appare ben distinto nel tratto antero-superiore, mentre, distalmente alle tuberosità, il collo chirurgico separa la testa dalla diafisi omerale. La porzione articolare rappresenta circa un terzo di sfera diretta medialmente, superiormente e posteriormente. La testa omerale è inclinata, rispetto all’asse diafisario di circa 130°-150° e retroversa di circa 25°-30° rispetto all’asse interepicondiloideo

ARTICOLAZIONI SPALLA

“VERE” O ANATOMICHE:

– gleno-omerale

– acromion-claveare

– sterno-costo-claveare

“FALSE” O FISIOLOGICHE:

– scapolo-toracica

– sottodeltoidea

GLENO-OMERALE

Enartrosi (3 gradi di libertà, ROM teorico quasi pari a 360°) formata da

– testa omerale

– glena scapolare

– cercine glenoideo

– Capsula articolare

Articolazione non portante, ma grandi sollecitazioni: – a braccio abdotto fra 60°-90° e mano vuota nel punto di

contatto gleno omerale: 8 volte il peso del braccio

Rapporto glena-testa omerale 1:3 (articolazione “instabile”)

CERCINE GLENOIDEO: fibrocartilagineo, aumenta superficie e concavità glena

Fornisce robusta inserzione capsula

Se disinserito lassità legamentosa e instabilità

CAPSULA ARTICOLARE Manicotto di tessuto connettivo denso, riveste

completamente l'articolazione, forma conica

RICCAMENTE VASCOLARIZZATA E INNERVATA

La base (lato omerale) si inserisce anteriormente e

superiormente sul labbro esterno del collo anatomico,

al limite ed in prossimità della cartilagine articolare;

più inferiormente, l’inserzione si discosta dalla

cartilagine per giungere in prossimità del collo

chirurgico.

Quando l’arto è in posizione anatomica, la porzione

inferiore della capsula è ridondante e lassa (tasca

ascellare)

Sul lato glenoideo, la capsula si inserisce sul collo della

scapola e successivamente si riflette su se stessa per

arrivare al margine esterno del cercine.

Superiormente, l’inserzione avviene alla base del

tubercolo sopra-glenoideo, a ridosso del CLB

La faccia interna della capsula articolare è formata da

una sottile membrana sinoviale, la quale forma anche

la guaina del bicipite nel suo tragitto intracapsulare.

LEGAMENTI Rinforzo della capsula articolare, stabilizzatori statici dell’articolazione gleno-omerale. LEGAMENTO GLENO-OMERALE SUPERIORE (LGOS) ORIGINE: anteriormente all’ancora bicipitale, decorso obliquo laterale INSERZIONE: fovea capitis, superiormente al trochine. FUNZIONE: teso solo durante l’adduzione dell’arto, principale stabilizzatore durante la traslazione inferiore dell’omero a braccio addotto.

LEGAMENTO GLENO-OMERALE MEDIO (LGOM) ORIGINE: dal cercine o dal margine glenoideo, appena inferiormente all’inserzione del LGOS INSERZIONE: estremità mediale del trochine, confondendosi con il tendine del sottoscapolare. FUNZIONE: limitare la traslazione anteriore della testa omerale e la rotazione esterna durante l’arco di movimento di abduzione compreso tra 0° e 45°

LEGAMENTO GLENO-OMERALE INFERIORE (LGOI) ORIGINE – banda anteriore :margine anteroinferiore del cercine e bordo glenoideo – Banda posteriore: margine posteroinferiore del cercine e bordo glenoideo INSERZIONE: tra il limite inferiore del collo anatomico e quello superiore del collo chirurgico dell’omero.

Queste due bande delimitano la così detta “tasca ascellare” ovvero la ridondanza inferiore della capsula articolare. Con l’arto abdotto ed extraruotato, la banda anteriore si tende e la tasca ascellare riduce il suo volume. Durante i primi gradi di elevazione anteriore della spalla, la banda posteriore si tende a contrastare la traslazione anteriore della testa dell’omero.

ACROMION-CLAVEARE

È un’artrodia con interposizione di un rudimentale menisco La stabilità passiva è garantita da strutture intrinseche ed estrinseche: 1. Intrinseche

capsula articolare menisco leg. acromion-claveare

2. Estrinseche leg. coraco-acromiale leg. coraco-claveare (leg. conoide e leg. trapezoide)

STERNO-CLAVEARE Articolazione «dimenticata»

Unico elemento di continuità tra scheletro busto e arto superiore Mette in contatto la clavicola, la prima cartilagine costale e il manubrio dello sterno Permette alla clavicola movimenti di elevazione ed abbassamento, avanzamento e arretramento e di rotazione sul suo asse, movimenti che avvengono insieme a quelli della scapola. Essa è rinforzata da due legamenti, uno anteriore ed uno posteriore.

SCAPOLO-TORACICA

Sinsarcosi (sarcos= unione per mezzo della carne) delimitata dalla convessità della gabbia toracica e dalla concavità della faccia anteriore della scapola.

Articolazione “falsa” in senso anatomico, ma “vera” in senso fisiologico, essendo la vera unione del cingolo scapolare con il tronco.

È costituita da due piani di scivolamento:

1. Spazio toraco-serrato: compreso tra gabbia toracica, muscoli intercostali e faccia profonda del grande dentato.

2. Spazio omo-serrato: delimitato

dal sottoscapolare e dal grande dentato

SOTTO-DELTOIDEA

Permette, grazie ad una vasta borsa sierosa, lo scivolamento della faccia profonda del deltoide sulla cuffia dei rotatori, inserendosi sull'estremità superiore dell'omero.

Meccanicamente legata alla scapolo-omerale.

APPARATO MUSCOLARE • Protettori Gleno-Omerali:

muscoli che collegano la scapola alla testa dell’omero (Sovraspinato, Sottospinoso, Piccolo Rotondo, Sottoscapolare)

• Pivot della scapola: muscoli che collegano la scapola al tronco (Trapezio, Romboidei, Gran Dentato, Elevatore della Scapola, Piccolo Pettorale)

• Posizionatori dell’Omero: muscoli che collegano il tronco all’omero (Deltoide, Gran Dorsale, Gran Pettorale)

• Bicipite, coraco-brachiale e tricipite brachiale

APPARATO MUSCOLARE

SOVRASPINATO

ORIGINE: 2/3 mediali della fossa sovraspinata della scapola; esso decorre lateralmente sopra la capsula articolare alla quale aderisce e passa al di sotto dell'estremità acromiale della clavicola. INSERZIONE: faccetta superiore della grande tuberosità dell'omero. FUNZIONE: abduzione (fino a 90°) e extrarotazione dell’omero, in sinergia con deltoide. Contribuisce inoltre a vincolare l'omero alla spalla e a mettere in tensione la capsula articolare. INNERVAZIONE: nervo sovrascapolare (C4-C6).

SOTTOSPINATO

ORIGINE: 3/4 mediali della fossa infraspinata, dalla spina della scapola e dalla fascia infraspinata. INSERZIONE: faccetta media della grande tuberosità omerale. AZIONE: extrarotazione dell’omero, stabilizzazione capsula articolare gleno-omerale. INNERVAZIONE: nervo sovrascapolare (C4-C6)

PICCOLO ROTONDO

ORIGINE: fossa infraspinata sopra l'origine del muscolo grande rotondo . INSERZIONE: faccetta inferiore della grande tuberosità omerale AZIONE: extrarotazione dell’omero in sinergia con sottospinato. INNERVAZIONE: nervo ascellare (C5-C6) .

SOTTOSCAPOLARE

ORIGINE: fossa sottoscapolare INSERZIONE: piccola tuberosità dell'omero AZIONE: adduzione e intrarotazione dell’omero INNERVAZIONE: nervo sottoscapolare (C5-C8).

TRAPEZIO ORIGINE:

–PARTE DISCENDENTE: linea nucale superiore, dalla protuberanza occipitale esterna e dal legamento nucale.

–PARTE TRASVERSA : processi spinosi C3-T7 –PARTE ASCENDENTE: dal processi spinosi di T2(T3)- 12

INSERZIONE:

–PARTE DISCENDENTE : terzo laterale della clavicola –PARTE TRASVERSA: margine mediale dell'acromion –PARTE ASCENDENTE: margine laterale superiore della

spina della scapola

AZIONE: abduzione (dai 90° ai 150°) e elevazione (dai 60° ai 120°) della scapola in sinergia con il muscolo gran dentato A scapola fissa estende la testa ruotandola verso il lato opposto. Funzione statica: sostiene la scapola stabilizzando l'articolazione della spalla. INNERVAZIONE: nervo accessorio (11° nervo encefalico) e rami del plesso cervicale (C2-C4)

ROMBOIDI GRANDE ROMBOIDE ORIGINE: processi spinosi della 1a-4a

vertebra toracica

INSERZIONE: margine vertebrale della

scapola al di sotto della spina.

PICCOLO ROMBOIDE: ORIGINE: processi spinosi della 6a e 7a

vertebra cervicale

INSERZIONE: margine mediale della

scapola a livello della radice della spina .

AZIONE(comune a entrambi): coattazione della scapola al torace, elevazione,

intrarotazione e adduzione della scapola

INNERVAZIONE (comune a entrambi): Nervo dorsale della scapola (C4-C5)

GRAN DENTATO

ORIGINE: con 9-10 digitazioni dalla faccia esterna delle prime 10 coste. INSERZIONE: dall'angolo superiore all'angolo inferiore del margine vertebrale della scapola AZIONE: eleva le costole (muscolo inspiratorio); abduce e ruota esternamente la scapola; coatta la scapola al torace (azione sinergica con i muscoli romboidi) N.B. in caso di severa ipostenia/paralisi: scapola alata (lesione nervo toracico lungo) Collabora con i fasci superiori e inferiori del trapezio nell'elevazione del braccio INNERVAZIONE: nervo toracico lungo del plesso brachiale (C5-C7).

ELEVATORE SCAPOLA

ORIGINE: processi trasversi C1-C4

INSERZIONE: angolo superiore margine mediale della scapola

AZIONE: Innalza la scapola, la intraruota, la adduce e partecipa alla sua stabilizzazione. In caso di contrazione bilaterale estende il collo. In caso di contrazione unilaterale inclina il collo dallo stesso lato. Interviene nell'inspirazione forzata

INNERVAZIONE: rami del plesso cervicale e del plesso brachiale (C3-C5)

PICCOLO PETTORALE ORIGINE: con tre digitazioni tendinee dalla faccia esterna e dal margine posteriore della 3a, 4a e 5a costa INSERZIONE: apice e margine mediale del processo coracoideo della scapola AZIONE: abbassa la spalla, la ruota internamente e la abduce; solleva le costole (muscolo inspiratore) INNERVAZIONE: nervi toracici anteriori del plesso brachiale (C6-C7)

DELTOIDE ORIGINE: – PARTE CLAVICOLARE (ANTERIORE): terzo laterale del

margine anteriore della clavicola – PARTE ACROMIALE (MEDIALE): apice e margine

laterale dell'acromion – PARTE SPINALE (posteriore): labbro inferiore della

spina della scapola

INSERZIONE (comune alle tre parti): tuberosità deltoidea dell'omero AZIONE: abduzione dell'omero fino a 90°, soprattutto con i fasci medi. Antiversione della spalla (fasci anteriori e mediali) e retroversione (fasci posteriori). Limitate intra ed extrarotazioni del braccio grazie all'azione dei fasci anteriori (intrarotazione) e dei fasci posteriori (extrarotazione + estensione) INNERVAZIONE: nervo ascellare (C4-C6)

GRAN DORSALE

ORIGINE: – PARTE VERTEBRALE: foglietto posteriore dalla fascia

lombodorsale e processi spinosi T6-T12 – PARTE ILIACA: terzo anteriore della cresta iliaca – PARTE COSTALE: X-XII costa – PARTE SCAPOLARE: angolo inferiore del margine

laterale della scapola.

INSERZIONE: cresta del tubercolo minore dell'omero insieme al muscolo grande rotondo, che circonda con le sue fibre AZIONE: – origine fissa: adduce, estende e ruota all'interno

l'omero; – inserzione fissa: solleva il tronco ed innalza le costole

(muscolo inspiratore).

Agendo bilateralmente iperestende il rachide (tratto lombare e dorsale inferiore) e porta il bacino in antiversione.

INNERVAZIONE: nervo toracodorsale del plesso brachiale (C6-C8).

GRAN PETTORALE ORIGINE: – PARTE CLAVICOLARE: 2/3 mediali del margine anteriore

della clavicola – PARTE STERNOCOSTALE: faccia anteriore dello sterno e dalle

prime 6 cartilagini costali – PARTE ADDOMINALE: dal foglietto anteriore della guaina del

muscolo retto dell'addome.

INSERZIONE (COMUNE): tubercolo maggiore dell'omero. La parte addominale è quella che si inserisce nel punto più prossimale dell'omero.

AZIONE: – ORIGINE FISSA: adduce e intraruota l'omero. Partecipa con il

fascio clavicolare alla flessione da 0 a 50-60° circa del braccio (in sinergia con i muscoli deltoide e coraco-brachiale)

– INSERZIONE FISSA: solleva il tronco, partecipa a inspirazione forzata

INNERVAZIONE: nervi toracici anteriori del plesso brachiale (C5-C8 e T1)

BICIPITE BRACHIALE ORIGINE:

– CAPO LUNGO: tubercolo sovra-glenoideo della scapola e labbro glenoideo (origine intracapsulare) mediante un lungo tendine dalla forma cilindrica

– CAPO BREVE: apice del processo coracoideo

INSERZIONE: i due capi si uniscono in un unico ventre

muscolare in prossimità del terzo medio del braccio che si inserisce con un robusto tendine alla tuberosità bicipitale del radio. Dal margine mediale di questo tendine si diparte un secondo tendine, superficiale, chiamato lacerto fibroso che si espande in basso e medialmente fondendosi con la fascia antibrachiale.

AZIONE: flessione e supinazione avambraccio. Interviene

anche nei movimenti di adduzione (capo breve), abduzione e rotazione interna (capo lungo) e elevazione del braccio in sinergia con altri muscoli, stabilizza l'articolazione scapoloomerale e la antiverge.

INNERVAZIONE: nervo muscolocutaneo (C5-C6).

TRICIPITE BRACHIALE

ORIGINE: – CAPO LUNGO: tuberosità sottoglenoidea della

scapola – CAPO LATERALE: dalla superficie posteriore e

laterale della metà prossimale della diafisi omerale (inferiormente al tubercolo maggiore).

– CAPO MEDIALE: faccia posteriore dell'omero, inferiormente rispetto al solco nervo radiale.

INSERZIONE: Olecrano e parete posteriore della capsula articolare del gomito. AZIONE: estendere l'avambraccio. Il capo lungo, unico tra i tre capi ad agire su due articolazioni diverse (biarticolare), adduce (in sinergia con il muscolo grande dorsale), estende ed abbassa sul piano sagittale il braccio; partecipa inoltre alla retroversione della scapola INNERVAZIONE: nervo radiale (C6-C8)

CORACO-BRACHIALE

ORIGINE: apice del processo coracoideo della scapola, origine che condivide con il capo breve del muscolo bicipite INSERZIONE: terzo medio della faccia anteromediale dell'omero. AZIONE: flette e adduce il braccio. Collabora a mantenere la testa dell'omero nella sua sede naturale. Nella flessione del braccio agisce nei primi 50° di movimento in sinergia con i muscoli deltoide e grande pettorale (parte clavicolare). INNERVAZIONE: nervo muscolocutaneo (C6-C7)

ORIGINE INSERZIONE INNERVAZIONE FUNZIONE

Trapezio Osso occipitale, legamento nucale,processo spinoso e vertebre toraciche

Clavicola

Scapola

N. accessorio e fibre (C3-C4) Fissazione ed elevazione della scapola

Gran romboide Processi spinosi (T2-T5) Margine mediale scapola

N. dorsale della scapola (C4-C5) Adesione della scapola al torace

Piccolo romboide Processi spinosi (C7-T1) Margine mediale scapola

N. dorsale della scapola (C4-C5) Adesione della scapola al torace

Gran dorsale Processi spinosi (T6-T12), fascia toraco-lombare, cresta iliaca, coste (IX-XII)

Omero (solco bicipitale)

N. toracico dorsale (C6-C8) Adduzione, retroversione rotazione interna

Elevatore della scapola

Processi traversi(C1-C4) Margine mediale scapola

N. dorsale della scapola (C3-C5) Fissazione ed elevazione scapola

Gran

pettorale

Clavicola, sterno, cartilagine costale (I-VII)

Omero (solco bicipitale)

Nn. pettorali laterale e mediale (C5-T1)

Adduzione e rotazione interna

Piccolo pettorale Coste (III-IV-V)

Scapola (processo coracoideo)

Nn. pettorali laterale e mediale (C6-C8)

Abbassamento e rotazione della scapola

Dentato anteriore Coste (I-VIII-IX-X)

Scapola N. toracico lungo (C5-C7) Adesione al torace e rotazione esterna della scapola

Succlavio I costa Clavicola N. succlavio (C5-C6)

Stabilizzazione della clavicola

Deltoide Clavicola scapola Omero (tuberosità deltoidea)

N. ascellare (C5-C6)

Abduzione, anti e retroversione, rotazione interna ed esterna

Sotto

scapolare

Fossa scapolare Omero (trochine) N. sottoscapolare (C5-C6) Adduzione, rotazione interna

Sovra

spinato

Fossa sovraspinata Omero (trochite) N. soprascapolare (C5-C6) Abduzione, rotazione esterna

Sotto

spinato

Fossa sottospinata Omero (trochite) N. soprascapolare (C5-C6) Rotazione esterna

Piccolo rotondo Scapola Omero (trochite) N. ascellare (C5-C6)

Rotazione esterna

Gran rotondo Scapola Omero (solco bicipitale)

N. sottoscapolare (C6-C7) Adduzione, rotazione interna

Bicipite brachiale Scapola Radio (tuberosità bicipitale)

N. muscolo-cutaneo (C5-C6) Flessione, supinazione e antiversione della spalla

Coraco-brachiale Scapola Omero (dialisi) N. muscolo-cutaneo (C5-C6) Antiversione

Tricipite Scapola omero Ulna (olecrano) N. radiale (C6-C8) Estensione

VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA

L’apporto vascolare alla spalla è fornito prevalentemente dall’arteria ascellare e dai suoi rami, in particolare l’arteria sottoscapolare, la circonflessa posteriore ed anteriore dell’omero. L’arteria sottoscapolare decorre lungo il margine ascellare del muscolo sottoscapolare e vascolarizza il muscolo stesso, il grande rotondo ed il dentato anteriore. La circonflessa posteriore anastomizzandosi con la circonflessa anteriore “abbraccia” l’omero a livello del collo chirurgico ed emette rami per il trochite, deltoide, articolazione gleno-omerale, rete acromiale, tendine bicipitale, testa omerale e tendine sovraspinoso

VASCOLARIZZAZIONE VENOSA

Le vene dell’arto superiore accompagnano le omonime arterie, tuttavia per ogni arteria esistono una o più vene (vene comunicanti). Delle due vene brachiale, la più laterale incrocia l’arteria in corrispondenza del margine inferiore dei muscoli grande rotondo e sottoscapolare per unirsi alla vena mediale. In quest’ultima sfocia anche la vena basilica, l’unione di queste tre vene da origine alla vena ascellare. Le vene che affluiscono alla ascellare sono quelle dei corrispondenti rami arteriosi.

INNERVAZIONE Nervo soprascapolare (C5-C6) che attraversa l’incisura della scapola e va ad innervare il muscolo sovraspinoso e sottospinoso e l’articolazione gleno-omerale Nervi sottoscapolari (superiore, medio, inferiore) che innervano i muscoli sottoscapolare, grande dorsale e grande rotondo Nervo ascellare che innerva la porzione inferiore della capsula articolare, il muscolo deltoide (dopo aver contornato il collo chirurgico dell’omero a 5-7 cm da margine laterale dell’acromion), il piccolo rotondo e la regione cutanea deltoidea.

BIOMECCANICA SPALLA

FLESSO-ESTENSIONE 180°/0°/50° (60°)

FLESSIONE: si divide in tre tempi

– Da 0° a 60° fascio anteriore del deltoide, coraco-brachiale, fascio superiore del gran pettorale

– Da 60° a 120° trapezio e gran dentato

– Da 120° 180° iperlordosi rachide

ESTENSIONE: muscolo gran rotondo, il gran dorsale, il capo lungo del tricipite ed il deltoide. Per permettere tale movimento la scapola viene nel contempo fissata ed addotta da parte dei muscoli romboidei e dal fascio medio del trapezio.

ABDUZIONE-ADDUZIONE 180°/0°/40°

ABDUZIONE: tre fasi contraddistinte • abduzione vera da 0° a 90° (sovraspinato, deltoide, dentato anteriore e trapezio)

• abduzione spuria o elevazione latero-mediale da 90° a 150° (grande dentato e fasci anteriori del trapezio)

• abduzione spuria o elevazione latero-mediale da 150° a 180° (deltoide, sovraspinato trapezio e grande dentato)

Il deltoide innalza l’omero sospingendone l’epifisi prossimale contro il legamento coraco-acromiale mentre la cuffia dei rotatori fissa la stessa contro la glena ed, in seguito, la fa ruotare e scivolare caudalmente permettendo il proseguimento del movimento.

Il muscolo sovraspinato traziona ed ancora la testa omerale nella fossa glenoidea, il muscoli sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo fissano la testa, la fanno ruotare ed abbassare.

Fondamentale è il basculamento della scapola che modifica i rapporti tra testa omerale e glena (ritmo scapolo-omerale) e l’elevazione della clavicola permessa dall’articolazione sterno-claveare

ADDUZIONE: grande pettorale, CLB, gran rotondo, gran dorsale, CBB

EXTRAROTAZIONE-INTRAROTAZIONE 80°/0°/95°

EXTRAROTAZIONE: muscoli sottospinoso e piccolo rotondo, coadiuvati da romboidi e trapezio (adduzione scapola).

INTRAROTAZIONE: sottoscapolare, gran dorsale, gran pettorale, gran rotondo

CIRCONDUZIONE

Combina i movimenti elementari attorno ai tre assi.

Il braccio descrive nello spazio un cono irregolare: il cono di circonduzione.

Questo delimita, in una sfera che abbia per centro la spalla ed un raggio uguale alla lunghezza dell'arto superiore, un settore sferico di accessibilità, all'interno del quale la mano può raggiungere gli oggetti senza muovere il tronco.

ACCENNI DI FISIOPATOLOGIA

Estrema mobilità e instabilità intrinseca

Necessario equilibrio fra gruppi muscolari per mantenere centrata testa omerale nella glena (al netto di varianti anatomia strutturale)

Suscettibilità a usura e degenerazione se alterata biomeccanica

FISIOPATOLOGIA

Molte le strutture interessate • Muscolo-tendinee: tendinopatie acute e croniche (fino a

lesioni parziali o totali), lesioni muscolari (dalla contrattura allo strappo, miopatie sistemiche, patologie neoplastiche (rabdosarcomi)

• Osteo-articolari: fratture, lussazioni, artrosi, artriti, sinoviti, neoplasie

• Capsulo-ligamentose e cercine: fibrosi, rotture, lassità, disinserzione

• Vascolari: trombosi, tromboflebiti, arteriopatie ostruttive (rare), vasculiti (in senso lato)

• Nervose: radicolopatie, neuropatie periferiche, neoplasie, sindromi compressive (TOS)

PERCHÉ IL PZ VIENE DA NOI

DOLORE

LIMITAZIONI FUNZIONALI

SINTOMI SENSITIVI (PARESTESIE, IPOESTESIE)

OMALGIA

Omalgia episodica colpisce fra il 7% e il 34% della

popolazione adulta (Reilingh et al. 2008)

Nei Paesi Bassi la diagnosi ortopedica di tendinopatia del sovraspinato viene formulata

50-60’000 volte all’anno

Decorso sfavorevole in termini di ripresa della precedente

mansione lavorativa, indipendentemente dalla

terapia scelta,e

A 1 anno, circa 1/3 dei pazienti continua a lamentare

limitazione funzionale e/o dolore(Reilingh et al. 2008,

Greving et al. 2012).

APPROCCIO AL PZ CON PATOLOGIA DI SPALLA

ESAME OBIETTIVO: ROM attivo e passivo bilaterale, forza muscolare, sensibilità, test specifici

PALPAZIONE: dolorabilità, aree gelotiche, scrosci

ISPEZIONE: fondamentale confronto bilaterale, asimmetrie, ipotrofie muscolari, alterazioni cutanee

ANAMNESI: sintomi, insorgenza, caratteristiche dolore (quando insorge, quanto dura, com’è, si irradia, spontaneo o evocato), patologie associate ecc

PARTIAMO DALLA BASE…

Tratto da: “La Riabilitazione in Ortopedia”, di Brent Brotzman, Ed Excerpta Medica

TRA QUESTE…

CONFLITTO SUBACROMIALE

• 44-65% di tutti i casi di omalgia nei pz ambulatoriali

• (Van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA,

Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54:959-64.)

CAPSULITE ADESIVA

• 2-5% della popolazione fra 40-60 aa

• Più frequente nelle donne

• Eziologia non del tutto nota

Negli anni ‘70 Neer:

CONFLITTO SUBACROMIALE come conseguenza della patologia microtraumatica ripetuta della cuffia dei rotatori (in particolare del sovraspinato) contro il tetto acromiale durante i movimenti di elevazione e abduzione, dovuta a anomalie della conformazione dell’acromion (impingement primario) o disequilibri muscolari con risalita della testa omerale (impingement secondario)

DALL’IMPINGEMENT SUBACROMIALE ALLA SINDROME DA DOLORE SUBACROMIALE

I Stadio

• caratterizzato da edema e/o emorragia; di solito, si manifesta in un’età inferiore ai 25 anni ed in genere consegue all’uso prolungato del braccio oppure dopo un trauma acuto. In questo stadio le lesioni sono reversibili.

II Stadio

• caratterizzato da fibrosi dei tendini e della borsa. Si manifesta in un’età compresa tra 25 e 40 anni. Il dolore si fa più grave ed è presente un’ulteriore riduzione dei movimenti della spalla. In questo stadio le lesioni diventano irreversibili dal punto di vista istologico, ma non da quello clinico poiché la terapia tende a migliorare moltissimo la sintomatologia del paziente.

III Stadio

•caratterizzato dalla tendinosi della CDR fino a lesioni parziali o totali dei tendini; si manifesta tipicamente in pazienti al di sopra dei 50 anni.

DALL’IMPINGEMENT SUBACROMIALE ALLA SINDROME DA DOLORE SUBACROMIALE

TRE TIPI DI ACROMION (Classificazione della morfologia acromiale Morrison-Bigliani 1976) 1 acromion piatto 2 acromion curvo 3 acromion uncinato Tipo 2 o di tipo 3 predisporrebbero ad un elevato rischio di sindrome da impingement a causa della riduzione dello spazio subacromiale

DALL’IMPINGEMENT SUBACROMIALE ALLA SINDROME DA DOLORE SUBACROMIALE

Nell’ultima decade è cambiato tutto: da semplice concetto di impingement (non più supportato da evidenze scientifiche) a complessità della Sindrome da dolore subacromiale (SAPS) Le patologie della CDR sarebbero non il risultato ma la causa dell’impingement La degenerazione della cuffia dei rotatori (dovuta a invecchiamento, squilibri muscolari, lavori usuranti, traumi ripetuti) porta a perdita della centratura omerale con risalita della testa e riduzione dello spazio subacromiale All’interno della “Sindrome da dolore subacromiale” rientrano tutte le condizioni dolorose della spalla, localizzate attorno all’acromion, spesso esacerbate da abduzione e elevazione, di origine non traumatica, quali: • borsite subacromiale • tendinite calcifica • tendinopatia inserzionale del sovraspinato • lesione parziale della cuffia dei rotatori • tendinite del CLB • degenerazionione della cuffia dei rotatori Diercks, Ron et al. “Guideline for Diagnosis and Treatment of Subacromial Pain Syndrome: A Multidisciplinary Review by the Dutch Orthopaedic Association.” Acta Orthopaedica 85.3 (2014): 314–322. PMC. Web. 30 May 2017.

DALL’IMPINGEMENT SUBACROMIALE ALLA SINDROME DA DOLORE SUBACROMIALE

Background: Acromioplasty for impingement syndrome of the shoulder is one of the most common orthopaedic surgical procedures. The rate with which this procedure is performed has increased dramatically. This investigation sought high levels of evidence in the published literature related to five hypotheses pertinent to the concept of the impingement syndrome and the rationale supporting acromioplasty in its treatment. Methods: We conducted a systematic review of articles relevant to the following hypotheses: (1) clinical signs and testscan reliably differentiate the so-called impingement syndrome from other conditions, (2) clinically common forms of rotator cuff abnormality are caused by contact with the coracoacromial arch, (3) contact between the coracoacromial arch and the rotator cuff does not occur in normal shoulders, (4) spurs seen on the anterior aspect of the acromion extend beyond the coracoacromial ligament and encroach on the underlying rotator cuff, and (5) successful treatment of the impingement syndrome requires surgical alteration of the acromion and/or coracoacromial arch. Three of the authors independently reviewed each article and determined the type of study, the level of evidence, and whether it supported the concept of the impingement syndrome. Articles with level-III or IV evidence were excluded from the final analysis. Results: These hypotheses were not supported by high levels of evidence. Conclusions: The concept of impingement syndrome was originally introduced to cover the full range of rotator cuff disorders, as it was recognized that rotator cuff tendinosis, partial tears, and complete tears could not be reliably differentiated by clinical signs alone. The current availability of sonography, magnetic resonance imaging, and arthroscopynow enable these conditions to be accurately differentiated. Nonoperative and operative treatments are currently being used for the different rotator cuff abnormalities. Future clinical investigations can now focus on the indications for and theoutcome of treatments for the specific rotator cuff diagnoses. It may be time to replace the nonspecific diagnosis of so-called impingement syndrome by using modern methods to differentiate tendinosis, partial tears, and complete tears ofthe rotator cuff.

Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder. Papadonikolakis A, McKenna M, Warme W, Martin BI, Matsen FA 3rd J Bone Joint Surg Am. 2011 Oct 5; 93(19):1827-32.

Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association Ron Diercks, 1 Carel Bron, 2 Oscar Dorrestijn, 1 Carel Meskers, 4 René Naber, 5 Tjerk de Ruiter, 4 Jaap Willems, 1 Jan Winters, 3 and Henk Jan van der Woude 6 Acta Orthopaedica. 2014;85(3):314-322 Abstract Treatment of “subacromial impingement syndrome” of the shoulder has changed drastically in the past decade. The anatomical explanation as “impingement” of the rotator cuff is not sufficient to cover the pathology. “Subacromial pain syndrome”, SAPS, describes the condition better. A working group formed from a number of Dutch specialist societies, joined by the Dutch Orthopedic Association, has produced a guideline based on the available scientific evidence. This resulted in a new outlook for the treatment of subacromial pain syndrome. The important conclusions and advice from this work are as follows: 1)The diagnosis SAPS can only be made using a combination of clinical tests. (2) SAPS should preferably be treated non-operatively. (3) Acute pain should be treated with analgetics if necessary. (4) Subacromial injection with corticosteroids is indicated for persistent or recurrent symptoms. (5) Diagnostic imaging is useful after 6 weeks of symptoms. Ultrasound examination is the recommended imaging, to exclude a rotator cuff rupture. (6) Occupational interventions are useful when complaints persist for longer than 6 weeks. (7) Exercise therapy should be specific and should be of low intensity and high frequency, combining eccentric training, attention to relaxation and posture, and treatment of myofascial trigger points (including stretching of the muscles) may be considered. (8) Strict immobilization and mobilization techniques are not recommended. (9) Tendinosis calcarea can be treated by shockwave (ESWT) or needling under ultrasound guidance (barbotage). (10) Rehabilitation in a specialized unit can be considered in chronic, treatment resistant SAPS, with pain perpetuating behavior. (11) There is no convincing evidence that surgical treatment for SAPS is more effective than conservature management. (12) There is no indication for the surgical treatment of asymptomatic rotator cuff tears. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062801/pdf/ORT-85-314.pdf

CAPSULITE ADESIVA (SPALLA CONGELATA)

American Shoulder and Elbow Surgeons: “Condizione clinica di incerta eziologia, caratterizzata da una significativa perdita della mobilità attiva e passiva della spalla in assenza di patologie intrinsiche note” Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Mar. 20 (2):322-5

CAPSULITE ADESIVA

Dolore e netta riduzione della mobilità attiva e passiva della G-O e scapolo toracica che durano da almeno un mese e hanno entrambi raggiunto un plateau o sono peggiorati

Lundberg BJ. The frozen shoulder. Clinical and radiographical observations. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism. Acta Orthop Scand Suppl. 1969. 119:1-59.

CAPSULITE ADESIVA

PRIMARIA

• nessun dato significativo in anamnesi, esame obiettivo o radiografico in grado di spiegare rigidità e dolore

SECONDARIA:

• preceduta da evento traumatico (anche lieve) o chirurgia all’arto affetto

CONDIZIONI ASSOCIATE

Immobilizzazione secondaria a interventi chirurgici

• CCH

• Chirurgia toracica

• NCH

Condizioni Endocrino-Metaboliche

• Tireopatie (ipo e iper)

• Diabete (15-20 %)

• Patologie Autoimmuni (elevati livelli di PCR e HLA-B27)

Condizioni Neurologiche

• Stroke

• Parkinson

• Radicolopatie cervicali

Cardiopatie

• CAD

• Ipertensione arteriosa

Farmaci

• Inibitori delle Proteasi (indinavir)

• Antiretrovirali

• Vaccini (influenza, pneumococco)

• Chinoloni

Altre

• Iperlipidemia

• Neoplasie

EVOLUZIONE

I STADIO - congelamento:

• circa 3 mesi: è presente vivo dolore associato a rigidità della spalla. Il dolore non dipende dai movimenti per cui è presente anche a riposo (atteggiamenti antalgici). E’ un momento delicato sia per il paziente che per il medico poiché in questa fase anche l’esame clinico risulta essere difficile a causa del dolore evocato.

II STADIO – congelata

•dai 3 ai 10 mesi: la rigidità della spalla progredisce fino ad essere molto marcata. Difficoltà in termini di diagnosi differenziale. Le normali attività quotidiane sono notevolmente ridotte.

III STADIO – scongelamento

•dai 9 ai 18 mesi fino a 3 anni: caratterizzato da una progressiva e netta evoluzione positiva delle condizioni cliniche in termini di riduzione drastica del dolore e miglioramento del ROM fino alla risoluzione graduale della rigidità di spalla

FISIOPATOLOGIA

Sviluppo di aderenze e fibrosi dello strato sinoviale. L’ispessimento e retrazione della capsula riduce il volume

articolare

Infiammazione della capsula articolare

Presenza di markers infiammatori nel liquido sinoviale ICAM-1; CD54, TGF-β, TNF-α, IL-1 alfa e beta, IL-6, PDGF

Farmaci che inibisono le metalloproteinasi coinvolte nella costruzione della matrice possono indurre quadri simili alla capsulite adesiva o Duputryen

Angiopatie microvascolari come il DM possono interferire nella riparazione del

collagene, predisponendo i pz affetti alla capsulite adesiva

ESSENZIALMENTE CLINICA!!

LABORATORIO:

• Emocromo, VES, PCR, Glicemia, Hb A1c, TSH, FTI

STRUMENTALE:

• RX: per diagnosi differenziale (AP, laterale, a Y)

• US: utilità controversa, misurazione spessore legamento coraco-omerale, presenza di zona ipoecogena con aumentata vascolarizzazione nell’intervallo dei rotatori con tessuto infiammatorio fibroso e ipervascolarizzato

• RM: difficile in fase acuta, indicata per DDX. Possibili reperti correlabili a capsulite adesiva:

– Iperintensità LGOI

– Ispessimento legamento coraco-omerale e della capsula

– Ipertrofia sinoviale

– Tessuto fibroso cicatriziale a livello di CDR

– Edema del recesso ascellare

– Obliterazione del triangolo adiposo al di sotto del processo coracoideo

– Edema extracapsulare

– Iperintensità in T2 fat sat attorno alla faccia esterna della caspula articolare

DIAGNOSI

TERAPIA CLASSICA

FANS: – qualche utilità in fase acuta – Nessun vantaggio sul lungo periodo rispetto a placebo

CORTISONICI PER OS: – Solo nei casi refrattari a FANS e con dolore non altrimenti controllabile – Max 3 settimane – Benefici non oltre le 6 settimane

CORTISONICI PER VIA INIETTIVA: – In associazione con terapia per os – Triamcinolone 20 mg – Intrarticolare = sub acromiale – Non evidenze di miglior risultati con imaging – Sul lungo termine non differenze da placebo

ONDE D’URTO: – Superiori a steroidi – Non sempre tollerate

FISIOTERAPIA: – Difficile in fase acuta – Consigliata in fase di scongelamento per migliorare cinematica spalla e velocizzare recupero funzionale

OSTEOPATIA: – Non chiare evidenze scientifiche di efficacia – Applicabile anche in fase acuta (azione indiretta su spalla)

TEST DIAGNOSTICI SPALLA

https://www.shoulderdoc.co.uk/section/497

Attualmente 129 test per le patologie di spalla

QUALI E QUANTI TEST?

Non esiste test perfetto (alta specificitá e alta sensibilitá)

Fondamentale avere idee chiare (anamnesi, esame obiettivo)

Test utili per confermare sospetto diagnostico

Inutile fare mille test: pochi ma buoni

VALUTAZIONE MOBILITÁ

Attiva (pz seduto o in piedi): – escursione articolare rispetto a ROM teorico e

controlaterale – compenso scapolare – dolore (arco doloroso) – strategie di compenso

Passiva (pz preferibilmente supino, ma anche seduto):

– escursione articolare rispetto a ROM teorico e controlaterale e ROM attivo

– scrosci o schiocchi – dolore

N.B. per valutare abduzione G-O, bloccare scapola Se limitazione e/o presente in aROM e pROM:

– retrazione capsulare – artrosi – lussazione – fratture

TEST DI LASSITÁ CASSETTO ANTERIORE

COSA VALUTA: traslazione anteriore della testa dell’omero.

COME SI ESEGUE: paziente è disteso supino, l’esaminatore dal lato dell’arto da testare blocca l’avambraccio fra il suo torace e il proprio braccio, con la mano cefalica effettua una presa sulla scapola del paziente, tale presa si effettua con il pollice sul processo coracoideo, mentre l’indice ed il medio raggiungono la spina della scapola in modo da bloccare completamente la scapola durante l’esecuzione del test.

L’omero è portato in abduzione fra gli 80 e i 120°, in flessione fra i 0 e i 20° ed in extra-rotazione fra i 0 ei 30°. A questo punto l’esaminatore con la mano caudale facendo presa prossimamente sull’omero lo spinge in direzione postero-anteriore e ne apprezza la sua traslazione.

TEST DI LASSITÁ CASSETTO POSTERIORE

COSA VALUTA: traslazione posteriore della testa omerale

COME SI ESEGUE: Il paziente è supino, l’esaminatore dal lato dell’arto da esaminare prende l’avambraccio con la mano caudale porta il gomito a 120° di flessione e l’omero in abduzione fra gli 80 e 120° e di flessione fra i 20 e 30°. La scapola è tenuta con la mano cefalica con l’indice ed il medio che tengono la spina e con il pollice appoggiato lateralmente al processo coracoideo in modo che il suo bordo ulnare gli rimanga a contatto durante il test. L’esaminatore quindi effettua una intra-rotazione associata ad una flessione che raggiunge gli 80-90° dell’omero con la mano caudale, mentre con il pollice della mano cefalica effettua una spinta antero-posteriore. La traslazione si valuta sull’approfondimento del pollice e sulla spinta della testa omerale posteriormente contro l’anulare.

TEST DI STABILITÁ APPRHENSION TEST

COSA VALUTA: l’instabilita ̀ anteriore della gleno-omerale

COME SI ESEGUE: Paziente disteso o seduto, la spalla è portata in abduzione a 90° ed in massima extra-rotazione, quindi l’esaminatore effettua una spinta postero-anteriore della testa omerale.

POSITIVO SE si presenta il fenomeno dell’apprensione e cioe ̀ la paura che la spalla esca dalla sua sede, come nel caso di pazienti affetti da lussazioni ricorrenti.

Il test puo ̀ provocare solo dolore, in questo caso possiamo essere di fronte ad una sindrome da conflitto primaria oppure secondaria ad instabilita ̀, il test successivo ci aiutera ̀ nella diagnosi differenziale.

Se Apprehension test positivo, mantenendo la stessa posizione, si effettua una spinta antero-posteriore sull’omero. Se i sintomi rimangono gli stessi potrebbe trattarsi di una sindrome da conflitto primaria, invece se scompare o diminuisce potrebbe trattarsi di un conflitto secondario ad una sub-lussazione anteriore.

TEST DI STABILITÁ RELOCATION TEST

TEST PER CONFLITTO SUB-ACROMIALE

Ideati per avvicinare la grande tuberosità al tetto coraco-acromiale in modo da comprimere le strutture sub-acromiali: • Test di Neer • Test di Hawkins

TEST DI NEER

COSA VALUTA: conflitto sub-acromiale COME SI ESEGUE: Dopo aver stabilizzato manualmente la scapola, l’operatore esegue una elevazione passiva del braccio mantenuto in rotazione interna POSITIVO SE evoca dolore In caso di positività, è possibile ripetere Test dopo infiltrazione anestetico su spazio sub-acromiale. Se si negativizza si ha conferma diagnostica.

TEST DI HAWKINS: COSA VALUTA: sindrome da conflitto, lesioni del labbro glenoideo, articolazione acromioclaveare COME SI ESEGUE: Consiste nel portare il braccio da esaminare in flessione a 90° a gomito flesso e quindi effettuare un’intrarotazione massimale facendo leva sul polso. In questo modo si porta a contatto la cuffia dei rotatori ed il tendine del CLB con l’arco coraco-acromiale, inoltre si provoca il contatto fra la parte articolare della cuffia con il cercine glenoideo. POSITIVO SE evoca dolore, non solo per la

TEST PER CUFFIA ROTATORI

• JOBE

• TEST DI PATTE

• EXTRAROTAZIONE CONTRO RESISTENZA

• LIFT OFF

• BEAR HUG

TEST DI JOBE

COSA VALUTA: sovraspinato COME SI ESEGUE: Paziente con braccia abdotte a 90° e anteposte di 30° in massima RI fa resistenza all’azione dell’esaminatore che spinge le braccia verso il basso. POSITIVO se il pz non riesce a contrastare esaminatore N.B. il dolore non significa positività al test

TEST DI EXTRAROTAZIONE CONTRO RESISTENZA

COSA VALUTA: sottospinato e piccolo rotondo

COME SI ESEGUE: con gomito flesso a 90°,addotto e avambraccio supinato, il paziente esegue una extrarotazione contro resistenza all’azione intrarotatoria dell’operatore.

POSITIVO se vi è ipostenia (mono o bilaterale)

LIFT OFF

COSA VALUTA: sottoscapolare COME SI ESEGUE: posizionando il dorso della mano del paziente sulla sua regione lombare con il gomito flesso a 90°chiedendogli di allontanarla attivamente in intrarotazione massima contro la resistenza dell’operatore POSITIVO se il pz non riesce ad allontanare la mano dalla zona lombare

BEAR HUG TEST COSA VALUTA: sottoscapolare COME SI ESEGUE: paziente posto in posizione eretta. La mano omolaterale alla spalla colpita è posizionata sulla spalla controlaterale con le dita tese e il gomito posizionato anteriormente al corpo, parallelo all'altezza delle spalle. Al paziente viene chiesto di mantenere questa posizione mentre l'esaminatore tenta di eseguire la rotazione esterna applicando una forza sull'avambraccio in modo da rimuovere la mano del paziente dalla spalla. POSITIVO SE il paziente non è in grado di tenere la mano sulla spalla, o la resistenza opposta è inferiore per più del 20% rispetto al lato controlaterale

TEST PER BICIPITE SPEED TEST

COSA VALUTA: CLB COME SI ESEGUE: L’arto viene posto in flessione con il gomito esteso e l’avambraccio supinato, l’esaminatore facendo resistenza a livello del polso chiede di spingere l’arto verso il soffitto. POSITIVO SE comparsa di dolore sulla faccia anteriore della spalla. Test sensibile, ma non specifico per le lesioni SLAP

TEST PER BICIPITE TEST DI YERGASON

COSA VALUTA: CLB COME SI ESEGUE: Al paziente con l’omero in posizione neutra, il gomito flesso a 90° e l’avambraccio pronato, viene chiesto di supinare, mentre l’esaminatore con la presa al polso effettua la resistenza. POSITIVO SE comparsa del dolore a livello della faccia anteriore della spalla (solco CLB).

SLAP LESION

Il termine “lesione SLAP” (Superior Labrum, from Anterior to Posterior), coniato da Snyder nel 1990, descrive una lesione del quadrante superiore del labbro glenoideo con interessamento dell’ancora bicipitale.

I segni più frequenti di una lesione SLAP sono l’arresto del ROM attivo e passivo, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla.

Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta.

CLASSIFICAZIONE: 4 tipi, di gravità diversa, soluzioni chirurgiche diverse

Tipo I: Consumo degenerativo del labbro superiore, senza coinvolgimento dell’inserzione del CLB Tipo II: L’ancoraggio del CLB è strappato dall’inserzione alla glenoide

Tipo III: lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con inserzione del CLB Tipo IV: simile al tipo III, ma la lacerazione si estende anche al CLB (dislocamento nell’articolazione)

TEST PER SLAP TEST DI O’BRIEN

COME SI ESEGUE: Al paziente viene chiesto di portare l’arto da esaminare in flessione a 90°, adduzione di 10-15° completa intra-rotazione (pollice verso il basso). L’esaminatore effettua una spinta verso il basso a cui il paziente deve resistere, quindi si ripete il test nella stessa posizione ma in completa extra-rotazione. POSITIVO SE il dolore provocato dalla prima parte del test viene eliminato o ridotto nella seconda parte del test. Se il dolore è riferito dal paziente come superficiale indicherà l’interessamento dell’articolazione acromioclaveare, mentre se il dolore è profondo, di difficile individuazione sarà sospettata una lesione SLAP.

COME SI ESEGUE: Il paziente giace disteso supino, con l’arto in abduzione a 120°, extra-ruotato massimalmente, gomito flesso a 90° ed avambraccio supinato. A questo punto viene richiesta una flessione del gomito a cui l’esaminatore resiste con la presa al polso. POSITIVO SE la contrazione produce dolore oppure se il dolore è aumentato rispetto a quello suscitato dalla posizione di partenza.

TEST PER SLAP BICEPS LOAD TEST II

DIAGNOSI STRUMENTALE

Conferma di sospetto diagnostico (non esami a caso)

Esclusione di patologie che necessitino valutazione e trattamento urgente e/o specialistico (neoplasie, lussazioni, fratture, patologie reumatologiche )

Utili, ma non indispensabili per iniziare trattamento sintomatico (o neuralterapico)

RX SPALLA

COME: – proiezione antero-

posteriore

– latero-laterale

– a Y (outlet view): spazio sub acromiale

COSA: – struttura e

mineralizzazione ossea

– spazi e rapporti articolari

– calcificazioni tessuti molli

RX SPALLA

ECOGRAFIA QUANDO: conflitto sub-acromiale, sospette lesioni muscolari e tendinee, borsiti ecc COME: comparativa, pz seduto, manovre dinamiche per accedere meglio alle strutture interessate e visualizzarne la struttura in movimento (imaging dinamico) PRO: buona visualizzazione tessuti molli, struttura muscolare, tendinea e legamentosa, bursale, spessore cuffia, versamenti intra e extra articolari, calcificazioni, stato vascolarizzazione (flogosi acuta o cronica), articolazione acromion-claveare CONTRO: operatore dipendente, non vede bene grado di retrazione tendinea, cercine glenoideo e articolazione G-O (SLAP lesion)

RISONANZA MAGNETICA QUANDO: spalla chirurgica (planning operatorio), lesioni cercine isolate o associate a CLB, valutazione legamenti, approfondimento se RX e US non dirimenti (algodistrofia, necrosi testa omerale ecc) COME: con o senza mdc (Artro RM, visualizza meglio capsula e cercine e loro eventuali discontinuità con spandimento mdc PRO: oggettiva, accurata, completa non radiazioni CONTRO: costosa, tempi attesa generalmente più lunghi, calustrofobia (macchine chiuse), portatori di PM e altri elementi sensibili a campi magnetici (mezzi di sintesi, schegge metalliche, impianti dentari)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE