Anatomia Funzionale

8/18/2019 Anatomia Funzionale

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ANATOMIA FUNZIONALE

L. Frigerio

U.O. Ostetricia e Ginecologia, Ospedali Riuniti di Bergamo

• Testo articolo• Bibliografia • Tabelle

L'incontinenza urinaria e il prolasso genitale sono le manifestazioni più importanti di un difettospecifico a carico delle strutture muscolo-fasciali e neurologice del supporto pel!ico.

"rima di intraprendere #ualsiasi scelta terapeutica di natura puramente empirica, di fronte aisintomi dell'incontinenza e del prolasso, dobbiamo interrogarci sulle condizioni anatomice e suimeccanismi ce condizionano la comparsa di #uesta patologia.

$l pa!imento pel!ico si colloca sul fondo della ca!it% addominale e ciude lo spazio imbutiformecostituito dalla pel!i ossea.

L'arco tendineo & un addensamento muscolo-fasciale teso fra due punti fissi rappresentati dall'ossopubico e dalla spina isciatica (ig. )*. La fascia endopel!ica unisce la parete !aginale anterioreall'arco tendineo, contribuendo al suo consolidamento alle pareti del bacino.

$l pa!imento pel!ico costituisce una struttura di supporto ce pre!iene la discesa degli organiaddominali e pel!ici attra!erso le ossa del bacino, contrastando il !ettore delle forze

endoaddominali.

La muscolatura striata insieme alla fascia endopel!ica agisce sinergicamente agli organi contenutinel bacino per pre!enire il prolasso, garantire la continenza e controllare le forze espulsi!e.

+ambiando la posizione da supina a eretta, la pressione addominale si ele!a di poci centimetrid'ac#ua con poce oscillazioni sincrone con i mo!imenti del diaframma*.

urante la postura eretta, gli sforzi fisici, la tosse, lo starnuto o la risata, si !erificano incrementidella pressione addominale ce possono raggiungere o superare il !alore di ) cm di /O.

$l supporto ce !iene fornito dal pa!imento pel!ico non rappresenta in realt% un fenomeno statico,

ma dipende dall'azione coordinata della muscolatura striata dei muscoli ele!atori e dellamuscolatura liscia degli organi pel!ici.

0uesti elementi funzionano in maniera coordinata per il controllo della continenza e della fasee!acuati!a dell'urina, delle feci e, per #uanto riguarda l'apparato genitale, per l'espletamento delparto.

Gli organi pel!ici sono sospesi alle ossa del bacino grazie ad un apparato costituito da tessutoconnetti!ale compreso tra il peritoneo e l'aponeurosi pel!ica superiore comunemente definito1fascia endopel!ica.

0uesto apparato di sospensione & sostenuto dalla fascia dei muscoli pel!ici, ce rappresenta lastruttura capace di supportare direttamente il peso gra!itazionale.

L'aponeurosi interna o fascia superiore dell'ele!atore si fonde, a li!ello dell'arco tendineo, con lafascia dell'otturatore interno, posteriormente con la fascia presacrale, anteriormente con la fasciatras!ersalis dell'addome e si continua con i connetti!i peri!iscerali, in particolare con la fascia

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peri!aginale.

0uesta connessione permette la contrazione atti!a della muscolatura pel!ica ce ele!a il collo

!escicale e il suo rilasciamento ce ne fa!orisce la discesa.

$ muscoli ele!atori, la fascia pel!ica e la parete !aginale anteriore formano una base di sostegnosu cui si adagia l'uretra. La pressione di ciusura uretrale supera normalmente la pressione!escicale, determinando un gradiente pressorio positi!o ce fa!orisce la continenza urinaria.L'uretra si dispone su #uesta specie di amaca contro cui !iene compressa #uando si !erifica unincremento significati!o della pressione addominale (ig. /*.

0uando le strutture ce sostengono l'uretra si indeboliscono e di!engono instabili si riduce l'effettocompressi!o ce occlude l'uretra allorc2 si !erifica un incremento della pressione endopel!ica.

$l diaframma pel!ico e #uello urogenitale costituiscono un sistema muscolare complesso dispostosotto l'aponeurosi pel!ica. 0uesto sistema di supporto dinamico esplica un'atti!it% riflessa tonica efasica attra!erso fibre muscolari di tipo $ 3scure3 a contrazione rapida* e di tipo $$ 3ciare3 acontrazione lenta* (ig. 4*.

5nce durante il sonno l'atti!it% tonica di #uesto sistema neuromuscolare garantisce la continenzadei !isceri pel!ici.

0uando si !erifica un impro!!iso incremento della pressione addominale do!uto al cambiamentodella postura o ad atti!it% fisica, si realizzano contrazioni fasice intensificate per bre!i periodidelle fibre a contrazione rapida.

urante la fase di riempimento !escicale, si !erifica un aumento dell'atti!it% dei muscoli pel!icirile!abile durante l'elettromiografia, mentre durante la minzione si osser!a una riduzione dei

potenziali elettromiografici, espressione del rilasciamento muscolare.

L'integrazione a li!ello del sistema ner!oso centrale permette di contrarre #uesti muscoli!olontariamente per interrompere la minzione, per rin!iare lo stimolo defecatorio e in numerosealtre circostanze.

$l prolasso e l'incontinenza urinaria da sforzo sono espressioni di una patologia multifattorialecorrelata a fattori traumatici, distrofici o neurologici, ce compromettono le strutture statice edinamice del supporto pel!ico.

$l sistema di sospensione

$ !isceri pel!ici mantengono i reciproci rapporti anatomici e le connessioni con le ossa del bacinograzie ad un sistema di sospensione formato da una serie di pilastri di tessuto connetti!ale ceprende il nome di fascia endopel!ica.

5ll'interno di #uesti addensamenti connetti!ali decorrono strutture !ascolari ce contribuiscono allaformazione dei pilastri del sistema di sospensione.

La fascia endopel!ica origina lungo le pareti laterali del bacino e, ancorandosi all'utero e allaporzione craniale della !agina, !iene a costituire rispetti!amente il parametrio e il paracolpo.

0uesti pilastri decorrono medialmente e in a!anti fondendosi con il connetti!o peri!iscerale delretto, della !agina e della !escica, terminando nello spazio retropubico.

5ll'interno dei pilastri & possibile riconoscere strutture pseudolegamentose tra cui i legamentiuterosacrali e cardinali ce rappresentano il sistema di ancoraggio posteriore e laterale dell'istmouterino e della cer!ice.

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$ legamenti pubo-!escicali e !escico-uterini rappresentano la parte anteriore di #uesto sistema disospensione.

0uesta arcitettura connetti!ale pu6 essere paragonata ad un doppio arco i cui estremi sono laparete pel!ica postero-laterale e la regione retropubica.

La base & più ampia posteriormente e i due arci con!ergono sospendendo la !agina nel suo trattoso!radiaframmatico.

$ legamenti utero-sacrali sono i più craniali e rappresentano la struttura più consistente di #uestosistema.

7 possibile isolare cirurgicamente #uesti pilastri attra!erso l'identificazione degli spazi pel!icisottoperitoneali spazio retropubico, spazio !escicouterino, spazi para!escicali, spazi pararettali,spazio !aginorettale, spazio presacrale*.

La tensione determinata dalla fissazione laterale della !agina fa s8 ce le pareti anteriore eposteriore di #uesto organo risultino in contatto tra loro, mentre la sospensione posterioredetermina l'angolo pel!ico della !agina ce & acuto posteriormente.

0uesta conformazione della !agina garantisce il meccanismo occlusi!o della tasca di ouglasdurante gli incrementi della pressione addominale. 5nce la proiezione dell'istmo cer!icale sulcentro fibroso del perineo consente un adeguato supporto dell'utero durante le mano!ree!acuati!e.

5nalogamente, il supporto dell'area cer!ico-trigonale della !escica tro!a nella !agina un supportodurante le di!erse situazioni statice e dinamice.

$l sistema di sospensione anteriore del collo !escicale e dell'uretra potrebbe risultare importantenella patogenesi dell'incontinenza urinaria da sforzo.

0uesto sistema comprende le strutture di supporto connesse all'arco pubico legamenti pubo-uretrali anteriori, intermedi, posteriori*, alla parete !aginale anteriore, all'arco tendineodell'ele!atore dell'ano, all'ele!atore della !agina arco tendineo della fascia endopel!ica* eall'aponeurosi interna dei muscoli puborettali.

Un'alterazione a carico del paracolpo dislocato cranialmente $ li!ello di e Lance9* comporta unprolasso dell'utero o della cupola (ig. :*.

Un cedimento del supporto distale della !agina $$$ li!ello di e Lance9* pu6 determinareun'ipermobilit% dell'uretra ce si associa spesso alla comparsa dell'incontinenza urinaria.

La continenza, in condizioni di riposo, & assicurata dai seguenti fattori1

)* normale capacit% di adattamento del detrusore durante il riempimento !escicale stabilit%detrusoriale*;

/* adeguato trofismo dell'epitelio uretrale in rapporto alle condizioni endocrinologice del soggettostimolazione estrogenica*;

4* buona !ascolarizzazione subepiteliale correlata con lo stato ormonale*;

:* abbondante presenza di tessuto elastico in tutti gli strati dell'uretra;


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dei muscoli del diaframma pel!ico e urogenitale.

$n condizioni normali, #uesti fattori fanno s8 ce la pressione uretrale risulti maggiore della

pressione endo!escicale, determinando la normalit% del profilo pressorio di ciusura dell'uretra.

urante lo sforzo si !erificano due meccanismi capaci di aumentare la pressione di ciusura pergarantire una pressione differenziale positi!a.

$l primo meccanismo & costituito dalla contrazione della muscolatura striata pel!ica ce comprimel'uretra a li!ello del punto di passaggio tra i due terzi prossimali ed il terzo distale dell'uretra.

$l secondo meccanismo accessorio di ciusura si riferisce all'incremento della pressione di ciusurauretrale do!uto alla trasmissione della pressione addominale contemporaneamente sulla !escica esulla parete esterna dell'uretra so!radiaframmatica.

L'assenza di una normale atti!it% riflessa della muscolatura pel!ica )*, l'alterazione delle fibremuscolari striate e l'anomalia dei rapporti topografici fra uretra e pa!imento pel!ico, possonofa!orire un'abnorme apertura del collo !escicale a riposo o sotto sforzo.

$n #uesti casi si !erifica la comparsa di incontinenza urinaria ce non & necessariamente correlataalla presenza di un significati!o prolasso urogenitale (ig.


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!aginale e l'angolo uretro !escicale posteriore, accentuando i meccanismi della continenza (ig. =*.

Lateralmente il muscolo ileococcigeo origina da una linea fibrosa disposta sulla parete pel!ica arco

tendineo dell'ele!atore dell'ano* e costituisce uno strato #uasi orizzontale ce inferiormente ciudela pel!i.

La porzione superiore della !agina, cos8 come il retto, si collocano #uasi orizzontalmente al disopra del piatto dell'ele!atore. 0uest'ultimo & formato dalla fusione dei muscoli pubococcigeiposteriormente al retto.

$l limite anteriore del punto di fusione & rappresentato dal margine dello iato genitale,immediatamente dietro al retto.

$l fascio principale del muscolo puborettale fa parte del sistema dinamico di supporto e soddisfa#uattro funzioni principali1

)* garantisce una opposizione al !ettore di spinta addominale sul sistema di sospensione,proteggendolo da incrementi significati!i di pressione;

/* ele!a il centro fibroso del perineo facendolo coincidere con la regione cer!ico-istmica dell'uterodurante gli impro!!isi aumenti della pressione addominale e contribuendo alla pre!enzione delprolasso uterino;

4* accentua gli angoli dei !isceri pel!ici nel meccanismo della continenza;

:* aumenta l'angolo !agino-pel!ico pre!enendo l'insorgenza dell'enterocele.

"atogenesi del prolasso urogenitale

?el prolasso uterino e !aginale, il tessuto connetti!o perde la capacit% di mantenere gli organipel!ici nella propria sede.

La fascia endopel!ica perde la sua funzione di supporto per uno stiramento causato da un insultomeccanico e da una incapacit% riparati!a dei tessuti connetti!ali.

$l deficit neuromuscolare del pa!imento pel!ico si accompagna al descensus degli organi contenutinel bacino.

$n molti casi la perdita degli angoli ce caratterizzano i !isceri pel!ici anorettale, uretro-!escicaleposteriore ed utero-!aginale* si accompagna alla comparsa del prolasso. Lo stiramento, la

separazione o le alterazioni della muscolatura si associano a modificazioni nel connetti!o dellafascia pel!ica e del perineo.

Le alterazioni della muscolatura striata pel!ica e perineale possono risultare come direttaconseguenza di un traumatismo o di una lesione neurologica causata da sforzi o spinte eccessi!e.?e consegue una abnorme lassit% del pa!imento pel!ico ce fre#uentemente si associa al prolassoe all'incontinenza.

Le strutture di sospensione e di sostegno dell'utero si indeboliscono in menopausa per lemodificazioni endocrine e !ascolari del supporto pel!ico.

urante il parto, l'estremo cefalico del bambino pro!oca uno stiramento in basso della parete!aginale e delle fibre muscolo-fasciali dell'ele!atore. 5nce le strutture ner!ose limitrofe !engonocoin!olte in #uesto meccanismo di stiramento e distensione ce fa!orisce la comparsa di un insultoneurologico (ig. @*.

?ell'A delle primigra!ide, dopo parto !aginale, & stata dimostrata la comparsa di un difetto

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neuromuscolare e lo studio dei potenziali e!ocati a e!idenziato una neuropatia del pudendo cepotrebbe essere correlata con l'insorgenza successi!a del prolasso e dell'incontinenza /*.

5nce il nucleo fibroso perineale e le strutture posteriori dello sfintere uretrale esterno possonosubire insulti traumatici di entit% !ariabile durante il parto !aginale.

La perdita della corretta proiezione della regione cer!ico-istmica sul centro fibroso del perineogeneralmente secondaria ad un deficit delle strutture di sospensione uterosacrali* rappresenta ilprimo gradino del descensus uterino attra!erso lo iato genitale. Uno slittamento a!anti dell'uteroassociato all'apertura dell'angolo pel!ico della !agina promuo!e il prolasso dell'utero e spesso unenterocele associato. opo isteropessi, con fissazione anteriore dell'utero, & fre#uente osser!are lacomparsa di enterocele e prolasso della parete !aginale. La tasca del ouglas & sottopostaall'effetto delle forze espulsi!e ce fa!oriscono nel tempo la comparsa di enterocele. 5nce lacolposospensione retropubica secondo Burc pu6 fa!orire la formazione di un prolasso uterino e diun rettocele !icariante poic2 la parete !aginale anteriore !iene spostata in a!anti.

?ella patogenesi del prolasso urogenitale, un ruolo molto importante !iene ri!estito dalle strutturemuscolo-fasciali e la mancanza di un !alido supporto alle strutture statice di sospensione esponegli organi pel!ici ad un effetto di sprofondamento.

Biopsie dei muscoli puborettali, effettuate nel corso di inter!enti per prolasso, anno dimostratosorprendentemente ce in presenza di pre!edibili lesioni di tipo distrofico a carico dei muscoli &possibile tro!are modificazioni strutturali di origine neurogena 4* (ig. A*.

0ueste osser!azioni sostengono l'ipotesi ce ripetuti stress a carico del pa!imento pel!ico siano lacausa di lesioni periferice dell'inner!azione muscolare, con conseguente miopatia neurogena einsufficienza dinamica. >tudi elettromiografici compiuti su pazienti con prolasso urogenitale edincontinenza urinaria, paragonati con gruppi di controllo, anno confermato la presenza di tracciatiindicati!i per una miopatia neurogena :*.

5nce gli studi dei potenziali e!ocati sacrali, specialmente nei casi con incontinenza urinaria dasforzo, anno dimostrato tempi di latenza prolungati nelle risposte riflesse ad uno stimolo esternopesso coesistono deficitplurimi a carico delle strutture di supporto e di sospensione, dal momento ce #ueste strutturesono anatomicamente e funzionalmente complementari.

Gli studi istomorfometrici anno dimostrato ce il numero e la densit% delle fibre muscolari striate

ce circondano l'uretra si riduce con l'incremento dell'et%. 0uesto fenomeno pu6 spiegarel'osser!azione ce la pressione di ciusura uretrale si riduce con l'in!ecciamento del soggetto =*.

>tudi sulla crescita di fibroblasti della fascia pel!ica in donne con prolasso genitale recidi!antesuggeriscono l'esistenza di un alterato rapporto fra i di!ersi tipi di collagene.

$n #uesti casi si !erifica una sintesi eccessi!a di collagene più debole di tipo $$$ in presenza diprolasso genitourinario @*.

5nomalie intrinsece del collagene potrebbero manifestarsi come carattere congenito, giustificandouna familiarit% nell'insorgenza del prolasso. Gli studi di Cacarin anno documentato l'esistenza didifferenze razziali, dimostrando una maggior consistenza delle strutture pel!ice nelle donne cinesiA*. 5ltri studi enfatizzano la predisposizione al prolasso di donne affette da 3>indrome da

instabilit% delle giunzioni3 caratterizzate da lussazione d'anca, osteoporosi, condrocalcinosi e cos8!ia. $ difetti dell'inner!azione muscolare e le alterazioni degli e#uilibri neuroendocrini !engonoconsiderati come causa primaria del prolasso nella spina bifida e nella obesit% endocrina. $n #uesticasi il descensus genitale si !erifica ance in gio!ane et% e nelle pazienti nullipare. Le patologie

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internistice a carattere cronico e le condizioni accompagnate da prolungati e ripetuti incrementidella pressione addominale si associano fre#uentemente a stipsi cronica, tosse associata apneumopatie e obesit%. Dolti di #uesti fattori possono coesistere agendo sinergicamente fra loro e

determinando la comparsa del prolasso.

>i de!e ricordare ance l'effetto di fattori iatrogeni, do!uti ad inter!enti cirurgici diretti asospendere la parete !aginale anteriore e tutte le procedure capaci di modificare i normali rapportianatomici e topografici della !agina.

$ncontinenza urinaria e prolasso

L'associazione fra patologia della minzione e alterazioni anatomice della pel!i & di fre#uenteriscontro nella pratica clinica #uotidiana. La coesistenza di un'incontinenza in presenza di prolassonon de!e essere considerata sulla base di una semplice e diretta dipendenza, infatti l'esistenza diun'incontinenza urinaria da sforzo implica lesioni ed alterazioni funzionali specifice dell'apparatodi sostegno e di supporto rispetto all'uretra e al collo !escicale. Talora donne con cistouretrocele di

grado ele!ato risultano continenti.

L'arco tendineo della fascia endopel!ica mantiene la propria stabilit% strutturale rimanendosospeso fra i suoi punti di inserzione1 l'osso pubico e la spina isciatica. 5 ridosso del pube l'arcodi!enta una inserzione tendinea ben definita ce aderisce ) cm sopra e ) cm a lato della linea dimezzo rispetto al bordo inferiore della sinfisi pubica.

Esiste una ciara relazione fra porzione mediale del muscolo ele!atore dell'ano porzionepubococcigea*, arco tendineo della fascia endopel!ica e strato suburetrale della fascia endopel!icanella regione dell'uretra prossimale, ce spiega la capacit% di contrarsi dell'ele!atore, modificandola posizione del collo !escicale F*. L'uretra & disposta con un angolo obli#uo rispetto al pianoorizzontale, mentre lo spazio di Retzius & disposto anteriormente e cranialmente. La fasciaendopel!ica e la parete !aginale si collocano posteriormente e caudalmente rispetto all'uretra.

L'uretra distale si fissa all'osso pubico attra!erso la membrana perineale. La parete uretraleanteriore, sopra il punto di adesione al pube, risulta esposta alle forze generate dagli incrementipressori addominali. Lateralmente la fascia endopel!ica si estende dall'arco tendineo della fasciapel!ica e si dispone ad amaca sotto l'uretra. $ mo!imenti !erso il basso dell'uretra mettono intensione il tessuto connetti!o e l'arco tendineo della fascia pel!ica. >eparando l'arco tendineo dellafascia pel!ica dal pube o sezionando le connessioni fra l'arco e la fascia pel!ica si fa!oriscel'ipermobilit% uretrale, diminuendo la rigidit% della fascia sottouretrale.

urante la tosse, lo starnuto o lo sforzo, l'uretra risulta compressa fra la spinta in alto delle forzepressorie addominali e la resistenza dello strato fasciale della sottostante fascia endopel!ica. >e iltessuto suburetrale risulta abnormemente lasso o mobile, la compressione non & efficace, mentrediminuisce la trasmissione della pressione addominale sull'uretra.

La trasmissione della pressione non dipende in termini assoluti dall'altezza o!e si colloca l'uretra,poic2 lo strato fasciale pu6 risultare solido e resistente ad un li!ello più basso.

$l difetto para!aginale si associa per lo più ad una destabilizzazione del complesso uretro-!escicale(ig. F*.

La riconnessione cirurgica della fascia sottouretrale alla parete pel!ica fa s8 ce la pressione !ersoil basso sul collo !escicale lo comprima contro un'amaca di supporto ce a ritro!ato la suastabilit%. Gli inter!enti di colposospensione retropubica e la correzione cirurgica dei difettipara!aginali, tendono a stabilizzare il supporto sottouretrale, consolidando la fascia sottouretralealle ossa del bacino.

$l supporto uretrale non costituisce l'unico elemento responsabile dell'incontinenza da sforzo. Lacompetenza del collo !escicale insieme alla funzione uretrale s!olgono un'azione essenziale ai finidella continenza )*.

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La contrazione della muscolatura striata periuretrale gioca un ruolo determinante in aggiunta allacompressione passi!a del supporto sottouretrale. Un incremento della pressione uretrale si !erifica/


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Fig. 2Luretra durante sforzo & compressa fra parete addominale e fascia pel!ica eLance9 KOL. Stressurinary incontinence: where are we now, where should we go? 5m K Obstet G9necol)FF=;)@


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Fig. 4

$l cedimento del supporto craniale $ li!ello* fa!orisce labbassamento dellutero.$l cedimento del supporto intermedio $$ li!ello* pro!oca la comparsa di cistocele eMo rettocele.Unalterazione del supporto distale $$$ li!ello* fa!orisce lipermobilit% uretrale.

Fig. 55* >upporto !escico-uretrale normaleB* +edimento sistema muscolo-fasciale sottouretrale ce fa!orisce lincontinenza urinaria da sforzo+* "rolasso !escicale senza cedimento del supporto !escico-uretrale eLance9 KOL. 5m K ObstetG9necol )FF:;)@1)@)4-/*


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Fig. 6

Nisione perineale dei muscoli pel!ici1 a* D. "ubo-rettale; b* Rafe ano-coccigeo ?etter (. TheCIBA collection. Reproductive System. ?eH IorJ1 +$B5 "ublications )F@;/1F:-


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Fig. 8>ezione tras!ersale di un ner!o del D. "ubo-rettale con anisometria dei diametri assonali nelprolasso genitale (errari 5G, (rigerio LG. Il muscolo pu!o"rettale nel prolasso genitale #emminile.orJsop Ginecologia e Ostetricia. Donduzzi )FA=;/-4*

Fig. 9Nisione retropubica del difetto para!aginale con e!idente diastasi dellarco tendineo dellele!atorelinea bianca segnata da frecce a sinistra* rispetto allarco tendineo della fascia endopel!ica lineaciara segnata da frecce mediali a destra* eLance9 KOL. 5m K Obstet G9necol )FF=;)@


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PATOGENESI DEI DIFETTI DEL PAIMENTO PELI!O

T. M"ggi#o $ P. Zo%"& $ G.!. !errU'i& $ L. !"()"g#"&

ipartimento di iscipline Ginecologice e Ostetrice, Uni!ersit% TorinoU.O. Ostetricia e Ginecologia, Ospedale di Dirano NE*


I#'ro*+,io#e

$ difetti del pa!imento pel!ico possono essere distinti in funzionali e anatomici; in particolare sidefiniscono #un$ionali i disturbi o difetti legati alla capacit% della !escica e del retto di controllare la

minzione e la defecazione, e anatomici i difetti o alterazioni della topografia delle struttureanatomice #uali il dislocamento al di fuori della loro sede naturale del !iscere uterino e dellamucosa !aginale eMo rettale associati o meno a disturbi funzionali.

La pre!alenza di #uesta patologia & rile!ante soprattutto nella


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gra!it%.

I *i-e''i -+#,io#"%i

$ disturbi #un$ionali sono da correlare ad un'alterazione dei sistemi di controllo della statica pel!icae, in particolare, dei sistemi di controllo del meccanismo riempimentoMs!uotamento della !escica.

"ur rifacendoci al capitolo sull'5natomia (unzionale presente in #uesto Nolume, ci pare opportunoriciamare le strutture in gioco per meglio comprendere la patogenesi del fenomeno.

La corretta statica !escicale e pel!ica & conser!ata da un duplice sistema ce possiamo definire disospensione e sostegno la cui integrit% & necessaria per garantire la funzionalit% della struttura.

$n particolare nel sistema di sospensione si riconosce una #ascia vescicale ce ancora la !escicaall'ombelico cranialmente e al pa!imento pel!ico caudalmente. $noltre i ligamenti pu!o"vescicali o

pilastri vescicali anteriori, a struttura pre!alentemente muscolare, solidarizzano in modo elastico la!escica con la superficie posteriore del pube. "osteriormente i ligamenti utero"vescicali , a strutturapre!alentemente !ascolare, interconnettono la !escica con il collo dell'utero; mentre i ligamenti laterali si connettono alla fascia pel!ica laterale.

$l sistema di sostegno & costituito dalle strutture muscolari del diaframma pel!ico, in particolare ilmuscolo elevatore interno dell%ano ce ne costituisce lo strato interno.

La corretta disposizione degli organi situati all'interno della pel!i gioca un ruolo di sostegno, inmodo passi!o ma senza dubbio rile!ante.

$n posizione ortostatica infatti, la !escica riposa sulla !agina sostenuta a sua !olta dal centrotendineo del perineo, mentre il retto & sostenuto dal coccige e dai muscoli e ligamenti retto"

coccigei .

+on il sistema ce garantisce la statica !escicale e pel!ica si integra un sistema neuro-muscolarece controlla il sistema di chiusura del collo vescicale e ce !ede un'integrazione del sistemaautonomo e !olontario. $n particolare, l'inner!azione !escicale a una componente sensiti!a emotoria la cui integrit% e integrazione garantisce il meccanismo di continenza e s!uotamento.

La continenza infatti & garantita da un gradiente pressorio a fa!ore del !ersante uretrale rispettoalla pressione endo!escicale.

La patogenesi dell'incontinenza urinaria pu6 essere di tre tipi1 sfinteriale, detrusoriale o mista.

Incontinen$a da dis#un$ione s#interica1 & una perdita in!olontaria di urina durante gli aumenti dipressione addominale in assenza di simultanea atti!it% detrusoriale.

$l corretto funzionamento del meccanismo sfinteriale & garantito da tre fattori1 effetto sigillantedella mucosa uretrale, competenza sia del collo !escicale e ce dello sfintere uretrale.

La mucosa uretrale contiene nella propria tonaca un ricco plesso !ascolare, simile al corpospongioso mascile, estrogeno dipendente. Gli estrogeni mantengono il trofismo della mucosa,aumentando al tempo stesso il flusso ematico nel plesso sottomucoso. $ due meccanismi combinatiaumentano l'effetto occludente dell'uretra.

$l collo !escicale & costituito da fibre ce si dispongono intorno alla porzione anteriore del collo!escicale dando luogo ad una fionda muscolare detta fionda o anello detrusoriale. La sua ciusura

& garantita dalla disposizione spiraliforme delle cellule muscolari lisce e dalla presenza di cellulecontenenti elastina.

Lo sfintere striato dell'uretra si compone di due porzioni1 lo sfintere parauretrale, costituito da


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fibre muscolari a lenta contrazione, e lo sfintere peri-uretrale, costituito da fibre a contrazionerapida. $l primo & deputato al mantenimento del tono uretrale a riposo mentre il secondogarantisce la continenza atti!a in caso di aumenti pressori addominali.

$n base alle alterazioni anatomico-funzionali di #uesti tre fattori si distinguono tre tipi diincontinenza da disfunzione sfinterica1

incontinen$a da s#or$o genuina1 determinata da incompetenza del collo !escicale e dalladislocazione anatomica di #uesto e dell'uretra con conseguente alterata trasmissione dellapressione endoaddominale all'uretra;

insu##icien$a s#interica1 determinata da perdita delle resistenza uretrali per deficit dei meccanismisfinteriali prossimale e distale;

insta!ilit& uretrale1 determinata da rilasciamento non inibito dell'uretra.

Incontinen$a urinaria da dis#un$ione detrusoriale 'urge incontinence(: & una perdita in!olontaria diurina per l'insorgenza di contrazioni detrusoriali in!olontarie e non !olontariamente sopprimibili subase neurogena iperreflessia detrusoriale* o non neurogena instabilit% o iperatti!it%detrusoriale*.

"er determinare la fuga d'urina & comun#ue necessaria la presenza di un'associata disfunzionedella componente sfinteriale; infatti un meccanismo uretrale distale intrinseco ed estrinseco !alidodo!rebbe essere in grado di opporsi ad un aumento pressorio !escicale conseguente allacontrazione detrusoriale instabile.

Incontinen$a urinaria mista: si realizza #uando iperatti!it% detrusoriale e deficit sfinteriale didi!erso tipo coesistono.

Un accenno a parte merita l'over#low incontinence incontinenza urinaria da rigurgito*, pro!ocatadalla ritenzione cronica d'urina, imputabile nella donna soprattutto a disfunzione detrusoriale !istal'eccezionalit% di ostruzioni cer!ico-uretrali, più fre#uenti nel sesso mascile* su base neurogenadiabete, spondilosi lombare*, farmacologica o piogena.

I *i-e''i "#"'o(ii

La dislocazione del !iscere uterino !erso il basso fino alla sua esteriorizzazione al di fuori dellarima !ul!are associata o meno con la discesa della parete !aginale anteriore e posteriore, &definita prolasso genitale e !iene classificata in gradi crescenti di gravit& da $ al $N* per descri!erela minore o maggiore alterazione dei rapporti dell'apparato genitale con gli organi e le strutturepel!ice.

5nalogamente a #uanto gi% descritto nella patogenesi dei difetti funzionali, alla base del prolasso!i & uno s#uilibrio tra la pressione endoaddominale e le strutture anatomice ce sostengono i!isceri pel!ici.

$n particolare distinguiamo l%insu##icien$a del sistema di sostegno, cio& del piano muscolo fascialece costituisce il pa!imento pel!ico; il rilasciamento del sistema di sospensione costituito dallestrutture ligamentoso-!ascolari per esempio ligamenti cardinali e utero-sacrali* e le modi#ica$ioni della posi$ione dell%utero.

+on l%insu##icien$a del sistema di sostegno si riduce il meccanismo di sostegno sia atti!o cepassi!o dell'apparato genitale, con conseguente difficolt% a controbilanciare sia a riposo ce

soprattutto sotto sforzo la pressione endoaddominale.

Il rilasciamento del sistema di sospensione rende difficile l'azione !icariante delle struttureligamentose nei confronti della ridotta capacit% di sostegno del pa!imento pel!ico. L'ispessimentodei ligamenti indotta dall'anomala trazione non & in grado infatti di supplire a lungo e a


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compensare alla riduzione della capacit% di resistenza del pa!imento pel!ico e di conseguenza dicontrastare efficacemente l'alterazione della topografia degli organi genitali e di #uelli !iciniori!escica e retto*.

)e modi#ica$ioni della posi$ione dell%utero sono spesso conseguenza dei primi due fattori e ad essicorrelati, con causali nell'instaurarsi del prolasso. Tali modificazioni di posizione comportano unos#uilibrio nel gioco delle forze endoaddominali. La corretta statica pel!ica e di conseguenza la suafunzionalit%, & la risultante di forze !ettoriali contrapposte, costituite dalla forza del torcioaddominale e della forza di gra!it%, ce incidono in direzione caudale a cui si contrappone laresistenza del pa!imento pel!ico e la tensione dei ligamenti sospensori.

La perdita di massa muscolare e la contemporanea diminuzione del tono dei muscoli ele!atori,struttura portante del pa!imento pel!ico, determinano inoltre un'accentuata obli#uit% delpa!imento stesso con un incremento delle dimensioni dello Patus urogenitale con diastasi dei fascipubo-rettali.

al momento ce l'utero o la !agina scendono al di sotto della loro posizione 3normale3, sonosottoposti a un carico costante da parte delle strutture addominali, con conseguente allungamentoe stiramento delle strutture tendinee. La risultante di #uesta situazione & una diminuzione diefficacia delle strutture ligamentose stesse non solo per il danno in s2, ma ance per l'impossibilit%di tali strutture di attuare un efficace processo di autoriparazione.

La patogenesi del prolasso genitale !a ricercata in numerosi fattori causali ce sono riportati inmodo scematico di seguito, ma ce nella maggior parte dei #uadri clinici interagiscono tra lorocontribuendo a definire la condizione disfunzionale finale.

$n particolare distinguiamo i -"''ori ge#er"%i "/+i0i'i #uali patologie cronice o modi di !ita cecomportano un costante aumento di pressione addominale. $n particolare si segnala l'obesit%, lastipsi ostinata, la broncite cronica o comun#ue una patologia bronco-polmonare protratta,

caratterizzata da tosse persistente. ?on !a poi trascurata la patologia relati!a all'atti!it% la!orati!aod a atti!it% sporti!a pesante.

Ni sono poi *ei -"''ori ge#er"%i o#ge#i'i legati ad alterazioni biocimice delle fibre collagenemaggior presenza di fibre collagene di tipo $$$ meno resistenti rispetto a #uelle di tipo $*.

>e consideriamo i -"''ori %o"%i, #uelli o#ge#i'i sono piuttosto rari e sono rappresentati daldolico-ouglas, da alterazioni congenite dell'inner!azione dei muscoli ele!atori spesso associata aspina bifida*, deficit della componente connetti!ale del pa!imento pel!ico associato a atrofia!escicale*, bre!it% congenita della !agina, differenze tra di!ersi ceppi di popolazione.

ecisamente più importanti sono i -"''ori %o"%i "/+i0i'i; in genere danno esito ad una fibrosi

del pa!imento pel!ico con conseguente compromissione della funzionalit% dinamica.

I #attori locali legati ai precedenti ostetrici anno un ruolo rile!ante nell'insorgenza dei problemiuro-ginecologici, sia in fase precoce ce tardi!a. Le lesioni possono essere sia anatomice cefunzionali e si possono far risalire alle modalit% di monitoraggio del tra!aglio di parto e alleprocedure di assistenza al parto, in particolare durante la gestione del periodo espulsi!o.

$n #uesta fase infatti la parte presentata del feto si confronta con la parte caudale del canale daparto e, in particolare, con le strutture del pa!imento pel!ico. Le contrazioni uterine e il torcioaddominale spingono la parte presentata attra!erso lo Patus urogenitale con conseguentestiramento accentuato delle sue strutture muscolari e tendinee.

$n particolare si pu6 !erificare1 stiramento a!norme delle strutture perineali con microlesioni;

distorsioni e successi!a #i!rosi riparativa dei !entri muscolari degli ele!atori, con conseguentedeficit della loro contrattilit%; allungamento patologico delle strutture fibro-ligamentose.

Le lesioni a carico dell'ele!atore dell'ano possono prodursi sia per trauma diretto sui !entri


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muscolari ce per disinserzione dal pube del muscolo pubo-coccigeo. $l distacco del !entremuscolare comporta la sua incapacit% a contrarsi ed a costituire il piano di appoggio per i !isceripel!ici. $n tale situazione, sotto la spinta della pressione addominale, il diaframma pel!ico in parte

disinserito dal pube assume un orientamento obli#uo !erso il basso.

i conseguenza si !erifica un abbassamento del pa!imento pel!ico, una riduzione della suacapacit% di appoggioMsostegno e un allargamento dello Patus genitale attra!erso cui, sotto sforzo,si insinua la parete !aginale anteriore, con conseguente dislocazione in basso della !escica.

L'aumento del diametro antero-posteriore dello Patus fa s8 ce l'utero, normalmente appoggiato sulpiano muscolare, !enga a tro!arsi pri!o di sostegno e sia mantenuto in sede solo dal sistema disospensione. +ome abbiamo gi% accennato sopra, il sistema di sospensione tende a cedere coltempo essendo sottoposto ad un continuo sforzo di contenimento per contrastare la pressioneendoaddominale. $l risultato finale & l'allungamento dei legamenti, la graduale perdita di elasticit%con la conseguente trasformazione in fasci fibrosi e il prolassamento del !iscere uterino al di fuoridella rima !ul!are.

$ difetti del pa!imento pel!ico legati al parto riconoscono !ari fattori eziologici1

materni 1 sforzo espulsi!o prima della dilatazione completa, distanza ano-!ul!are Q / cm, ipoplasiadei genitali esterni, ipertonia degli ele!atori;

#etali 1 presentazioni anomale, microsomia, distocia di spalle, gemellarit%;

iatrogeni 1 scorretta assistenza ostetrica perineale durante il periodo espulsi!o, episiotomiainadeguata per modalit% di sede, estensione e tempistica; scorretto disimpegno delle spalle;inadeguata riparazione delle lacerazioni; parto operati!o per esempio applicazione di forcipe o!entosa*; assistenza al parto podalico con incongrue mano!re di estrazione.

5ccanto ai danni anatomici & stata ance ipotizzata l'origine neurogenica dei difetti del pa!imentopel!ico1 si & infatti pensato ce la gestione del parto !aginale mediante spinte e trazioni noncompletamente corrette e coordinate con la fisiologica e!oluzione del tra!aglio, soprattutto nellasua parte finale, possono indurre un danno a carico del ner!o pudendo, come rile!ato da numerosistudi elettromiografici.

5lcuni 5utori infatti anno dimostrato come le donne con un tra!aglio prolungato !adano incontroa una maggior incidenza di patologia neurogena a carico del distretto pudendo, fenomeno ce nonsi & riscontrato in pazienti sottoposte a taglio cesareo. 0uesti dati !anno considerati con estremaprudenza considerato il fatto ce non disponiamo di studi clinici disegnati ad oc, ma ci basiamosu dati retrospetti!i. $n #ueste serie di pazienti ce presentano intorno alla


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si s!iluppa sulla linea mediana della fascia pubocer!icale anteriormente e, rispetti!amente, dellafascia retto!aginale, posteriormente. $l di#etto trasversale & alla base di un'ernia ce si s!iluppa insede sopra-!aginale anteriormente e posteriormente alla cer!ice uterina nello spazio del fornice

!aginale anteriore eMo posteriore* per distacco della fascia pubocer!icale e, rispetti!amente,retto!aginale dall'anello fasciale pericer!icale F* )*.

$ difetti della fascia pel!ica sono generalmente singoli, in presenza di un prolasso genitale di ) e/ grado, mentre sono combinati in un prolasso genitale di 4-: grado.

Ure'roi0'oe%e

?ell'eziopatogenesi del colpocele anteriore uretrocistocele* e dell'ipermobilit% della giunzione!escico-uretrale GNU*, rientra un indebolimento dei ligamenti uretropel!ici o una rottura del loroattacco alla parete laterale della pel!i; la maggior parte delle donne con stress incontinencedo!uta ad ipermobilit% uretrale, e non ad insufficienza sfinteriale intrinseca, anno associato uncistocele. $l cistocele pu6 essere do!uto a due differenti difetti del supporto !aginale anteriore

nella regione della base !escicale1 5* il difetto laterale in cui si !erifica una perdita oun'attenuazione nell'attacco laterale para!aginale* della fascia pubocer!icale e del ligamento!escicopel!ico all'arco tendineo della fascia pel!ica; B* difetto centrale risultante dalla separazionedella fascia pubocer!icale dalla cer!ice e dai ligamenti cardinali lungo la linea mediana,permettendo l'erniazione della base !escicale attra!erso la parete !aginale anteriore ))* (ig. )*.

Pro%"00o +'eri#o e *e%%" o%'" "gi#"%e

L'isterocele & il risultato dall'indebolimento del complesso ligamentoso cardinale-uterosacrale, ceraramente si presenta in modo isolato.

opo l'isterectomia pu6 permanere un indebolimento nel complesso dei ligamenti cardinali-uterosacrali ce a sua !olta potr% essere causa di !oltocele prolasso della cupola !aginale*.

E#'eroe%e

7 l'erniazione del peritoneo ce ri!este lo sfondato del ouglas attra!erso il fornice !aginaleposteriore in presenza dell'utero elitrocele*, o attra!erso il retto edrocele*.

L'enterocele pu6 essere abitato, generalmente, da anse del piccolo intestino.

0uando l'enterocele si associa al prolasso uterino, enterocele da trazione, si collocaposteriormente all'utero e si estende nello spazio rettouterino. L'enterocele successi!oall'isterectomia, da pulsione, si !erifica in seguito alla separazione e al danneggiamentointraoperatorio dei ligamenti cardinali-uterosacrali.

e''oe%e

L'erniazione intra!aginale del retto a!!iene attra!erso un assottigliamento del setto retto!aginalema & ance facilitato dalla rotazione in basso e posteriormente ce la !agina subisce #uando !i siaun rilassamento della piattaforma dell'ele!atore dell'ano. 0uesto comporta una conformazioneconca!a, anzic2 orizzontale, dell'ele!atore dell'ano ed un allargamento dello iato genitale per cuila !agina perde #uell'angolo aperto posteriormente presente nella sua porzione intermedia el'orientamento orizzontale della met% prossimale. $n #uesto modo il profilo !aginale posteriore si!erticalizza permettendo al retto di formare il colpocele posteriore (igg. /-4*.

L"00i' )eri#e"%e

?elle donne ce presentano danni nel diaframma urogenitale e nel corpo perineale l'introito!aginale & allargato, la distanza tra l'uretra e la forcetta & aumentata. Ni possono essere !arigradi di compromissione di #ueste strutture fino alla scomparsa della normale arcitetturaperineale con un estremo a!!icinamento della forcetta !ul!are al margine anale. ?ei casi di

http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D9%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D10%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D11%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Fig1http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Fig2http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Fig3http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D9%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D10%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D11%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Fig1http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Fig2http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Fig3


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prolassi genitali se!eri con importanti compromissioni del supporto !aginale anteriore e posteriore,sono generalmente indebolite ance la fasce pre- e pararettale, il setto retto!aginale e lamuscolatura perineale.

S'i)0i e* i#o#'i#e#," "#"%e #ei *i-e''i *e% )"i(e#'o )e%io

Dolte patologie degli organi pel!ici e della muscolatura del pa!imento pel!ico possono associarsi in!arie misure ed in tempi e!oluti!i di!ersi ad incontinenza fecale o d'altro lato a stipsi permeccanismi ce interferiscono con il normale mantenimento della continenza o ce consentono ladefecazione.

$ principali fattori implicati nella funzionalit% ano-rettale sono muscolari e neurologici Tab. $*.

Tra i fattori muscolari !a menzionata l'atti!it% del muscolo pubo-rettale. L'arco muscolare ce essotende attorno ai !isceri pel!ici contraendosi, esercita un'azione conteniti!a diretta di tipo sfintericoed una indiretta, mediata dall'accentuazione degli angoli uretro-!escicali, !agino-pel!ico ed ano-rettale )/*.

Dolti 5utori concordano nell'attribuire il ruolo principale nel mantenimento della continenza proprioalla fionda del pubo-rettale )/* )4*. L'angolo ano-rettale di!enta più acuto durante lacontrazione muscolare pel!ica e scompare durante la defecazione. 0uanto più acuto &#uest'angolo, tanto minore & la forza necessaria a bloccare il passaggio delle feci.

I#o#'i#e#," -e"%e

$l carattere clinico più e!idente in tale condizione & la flaccidit% della muscolatura sfinteriale conallungamento del muscolo pubo-rettale ed angolo ano-rettale abolito.

La patogenesi & pre!alentemente legata a traumi ostetrici ):* assistenza ostetrica inadeguata inperiodo espulsi!o, macrosomia fetale, parti ra!!icinate, lacerazioni perineali non riconosciute o noncorrette adeguatamente*. $ traumi ostetrici possono creare una situazione da dener!azione delpubo-rettale sia per trauma diretto ce per lesione dei ner!i pudendi.

5ltre cause possono essere determinate da1

inter!enti corretti!i per fistola anale soprattutto #uando la lesione interessi la fionda del pubo-rettale;

emorroidectomia estesa per conseguente perdita del meccanismo di controllo sensoriale e ciusuraincompleta del canale anale;

il prolasso rettale per gli stessi moti!i.

S'i)0i

?ella maggior parte dei casi a origine da errori dietetici o & manifestazione di una sindrome dacolon irritabile. Una !olta escluse le cause sistemice di stipsi, le alterazioni endocrine e lealterazioni intestinali neurologice, & necessario esaminare le cause di possibile ostacoloall'e!acuazione da cause proctologice e da alterazioni della statica pel!ica.

L'intussuscezione rettale ed il prolasso del retto sono associate fre#uentemente a stipsi connecessit% di eccessi!o ponzamento.

$l rettocele, nelle donne multipare, pu6 essere causa di ostruzione fecale. $n tale condizione lacausa & ra!!isabile nel difetto del setto retto-!aginale ce rende prominente il retto in !aginacolpocele posteriore*. $mportanti rettoceli rendono impossibile l'e!acuazione del retto senza

http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Tab1http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D12%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D12%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D13%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D14%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://www.apog.it/Onco/onco03/mag_gif.htm#Tab1http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D12%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D12%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D13%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D14%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/


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mettere in atto mano!re digitali per aiutare la defecazione.

$n generale si pu6 concludere ce nella genesi di disturbi proctologici in presenza di un'alterazione

della statica pel!ica !i sia una dissinergia della muscolatura pel!ica )/*. +i6 produceprimariamente un eccessi!o sforzo alla defecazione ce, se prolungato, peggiora la condizioneiniziale ance attra!erso un danno neurologico degli sfinteri con ipotonia muscolare.

PATOGENESI DEI DIFETTI DEL PAIMENTO PELI!O

T. M"ggi#o $ P. Zo%"& $ G.!. !errU'i& $ L. !"()"g#"&

ipartimento di iscipline Ginecologice e Ostetrice, Uni!ersit% TorinoU.O. Ostetricia e Ginecologia, Ospedale di Dirano NE*

• Testo articolo • Bibliografia • Tabelle

Fig. 1ifetti del supporto !aginale anteriore

http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D12%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://www.apog.it/Onco/onco03/maggino.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/mag_bib.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/onco03.htmhttp://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D12%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmaggino%27%29/http://www.apog.it/Onco/onco03/maggino.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/mag_bib.htm


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Fig. 25ngolo !aginale posteriore


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Fig. 3Rettocele

T". I(attori della continenza e funzionalit% ano-rettale da G. odi )/**


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ANAMNESI E SEMEIOTI!A !LINI!A

R. Dilani S >. >al!atore S D. >oligo

i!isione di Ginecologia +irurgica, 5zienda Ospedaliera 3>. Gerardo3 di Donza, Ospedale Bassini, Uni!ersit% diDilano Bicocca


+ome per la gran parte delle patologie, ance nel caso dell'incontinenza e del prolasso genitale &cruciale eseguire un'accurata anamnesi. >ebbene #ueste due condizioni si presentino spesso inassociazione, per moti!i espositi!i e didattici riteniamo più utile in #uesto capitolo trattareseparatamente le modalit% di in#uadramento anamnestico e, in seguito, unitamente l'esameobietti!o pel!ico.

I#o#'i#e#," +ri#"ri"

A#"(#e0i

o!rebbe a sua !olta di!idersi in1

Anamnesi medica

>ono poce le condizioni medice ce causano di per s2 incontinenza, ance se molte possonopeggiorare problemi gi% esistenti. $n una paziente uroginecologica do!rebbero sempre essereindagate le seguenti condizioni1

• una patologia respiratoria cronica, ce peggiora l'incontinenza da sforzo;• l'insufficienza cardiaca con edema periferico ce potrebbe portare ad una ridistribuzione

dei !olumi durante la notte, causando nicturia e persino enuresi notturna;• l'ipertensione arteriosa & una condizione comune ce per s2 stessa non causa incontinenza

urinaria; tutta!ia, molti dei farmaci utilizzati nel suo trattamento potrebbero interferire conla funzione !escicale o uretrale ad esempio i diuretici*;

• la stiticezza cronica, ce potrebbe portare a fre#uenza, urgenza, difficolt% minzionali o

http://www.apog.it/Onco/onco03/mil_bib.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/mil_gif.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/onco03.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/mil_bib.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/mil_gif.htm


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persino over#low incontinence do!uti ad effetti pressori sulla !escica;• un'anamnesi positi!a per incontinenza fecale assieme ad incontinenza urinaria suggerisce

una possibile causa neurologica per entrambi i sintomi. "oco comune & la presenza di altrie!identi sintomi neurologici; se presenti do!rebbero essere attentamente annotati e si

do!rebbe eseguire una completa !alutazione neurologica da parte di uno specialista. ?on &raro per donne con sclerosi multipla presentarsi inizialmente al ginecologo o all'urologo in#uanto affette da incontinenza con o senza altri deficit neurologici;

• un diabete mellito scompensato pu6 essere la causa di fre#uenza urinaria do!uta apoliuria, mentre la glicosuria predispone ad infezioni del tratto urinario. $l diabete presenteda lungo tempo pu6 portare a !escica neurologica e a difficolt% minzionali;

• una bre!e !alutazione dello stato mentale della paziente escluder% un'alterazione mentaleo un importante disordine psiciatrico ce potrebbero portare ad un inappropriato modellominzionale;

• pregressi disturbi urologici;• traumi e cirurgia addomino-pel!ica;• patologie neurologice con coin!olgimento sia centrale sia periferico, compresi episodi

cerebro-!ascolari*;• assunzione di farmaci ad es. diuretici, calcio-antagonisti, antidepressi!i ecc.*.

Anamnesi ostetrico"ginecologica

"er concludere si do!r% raccogliere una dettagliata anamnesi ostetrico-ginecologica comprendente1

• parit% e modalit% di parto peso del neonato, parti distocici*;• sintomi da concomitanti patologie ginecologice fibromi e masse pel!ice*;• disturbi da prolasso spesso associati ad incontinenza urinaria o difficolt% minzionali;• stato ormonale della paziente.

Anamnesi sociale

7 una parte importante dell'anamnesi ce purtroppo !iene tal!olta dimenticata dal clinico.L'impatto dell'incontinenza sul la!oro, la famiglia e la !ita sessuale di una donna pu6 esseredrammatica. L'imbarazzo pu6 portare la donna a relegarsi in casa e a non essere più in grado dicoin!olgersi nel mondo del la!oro. L'incontinenza coitale pu6 portare alla paura dell'atto sessuale e#uindi a problemi coniugali.

Anamnesi uroginecologica

?ell'ambito dell'in#uadramento dell'incontinenza urinaria, & importante ricordare ce una buonapercentuale di donne affette da #uesto problema non lo riferisce spontaneamente, e ne parla solose interrogata specificamente e ci6 risulta ancora più !ero nel caso in cui si tratti di incontinenza

anale*. 0uesta situazione non & da porre in relazione alla se!erit% del sintomo, #uantoall'imbarazzo nel ri!elare una situazione molto intima ce spesso mina l'autostima della donna.

i estrema importanza & #uindi l'utilizzo di #uestionari prestrutturati ce comprendano tutti isintomi uroginecologici classificati secondo la più recente standardizzazione dell'International Continence Society $+>* )*, come di seguito riportati.

Sintomi della #ase di riempimento vescicale:

• #re*uen$a diurna aumentata: & riferito come sintomo dalle pazienti ce ritengono di

urinare troppo spesso durante il giorno;• nicturia:

rappresenta la necessit% di s!egliarsi una o più !olte a notte per il desiderio di

urinare;• urgen$a: & l'impro!!iso desiderio di urinare ce & difficile da posporre;• incontinen$a urinaria: & rappresentata da #ualsiasi perdita di urina;• incontinen$a urinaria da s#or$o: & la perdita in!olontaria di urina durante lo sforzo o

http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D1%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmilani%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D1%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dmilani%27%29/


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l'esercizio fisico, durante lo starnuto o la tosse;• incontinen$a urinaria da urgen$a:

& la perdita in!olontaria di urina accompagnata oimmediatamente preceduta da urgenza;

• incontinen$a urinaria mista: & la perdita in!olontaria di urina associata con l'urgenza e ce

si !erifica ance in occasione dello sforzo o dell'esercizio fisico, dello starnuto e dellatosse;• enuresi: significa #ualsiasi perdita in!olontaria di urina. >e #uesto termine !iene usato per

indicare l'incontinenza durante il sonno, do!rebbe sempre essere #ualificata con l'aggetti!o3notturna3;

• enuresi notturna: & la perdita di urina ce a!!iene durante il sonno;

• incontinen$a urinaria continua: & la continua perdita;

• altri tipi di incontinen$a: potrebbero essere legati a specifice situazioni, per es. durante irapporti sessuali;

• sensa$ione vescicale: pu6 essere definita, durante la raccolta anamnestica, da < categorie1+( normale: la donna & consape!ole del riempimento !escicale e si !erifica una crescentesensazione di ripienezza fino al forte desiderio di urinare;( aumentata: la donna a!!erte un precoce e persistente desiderio di urinare;-( ridotta: la donna & consape!ole del riempimento !escicale ma non sente un definitodesiderio di urinare;( assente: la donna non riferisce la sensazione di riempimento !escicale o il desiderio diurinare;/( non"speci#ica: la donna non riferisce specifice sensazioni !escicali ma pu6 percepire ilriempimento !escicale come una sensazione di pienezza addominale, sintomi !egetati!i ospastici.

Sintomi della #ase di svuotamento vescicale:

• #lusso lento: & riportato dalla paziente come una propria sensazione di ridotto flusso

urinario, confrontato con #uanto a!!eni!a di solito in passato o #uanto a!!iene ad altri

soggetti;• splitting or spraying: flusso di urina interrotto a spra9;

• #lusso intermittente 'intermitten$a(: & il termine usato #uando la paziente descri!e unflusso urinario ce si interrompe e riparte, in una o più occasioni, durante la minzione;

• esita$ione: & il termine usato #uando una paziente descri!e difficolt% nell'iniziare laminzione con un ritardo nell'inizio del flusso una !olta ce si & pronti ad urinare;

• spinta: per urinare descri!e lo sforzo muscolare usato o per iniziare o per mantenere o peraumentare il flusso urinario;

• sgocciolamento terminale: & il termine usato #uando un indi!iduo descri!e una parte finaleprolungata della minzione, #uando il flusso di!enta goccia a goccia.

Sintomi della #ase postmin$ionale:

• sensa$ione di incompleto svuotamento: & un termine autoesplicati!o ce sta ad indicare la

sensazione di persistente pienezza !escicale dopo la minzione;• gocciolamento postmin$ionale:

& il termine usato per descri!ere una perdita in!olontaria diurina immediatamente dopo la fine della minzione, di solito nel momento in cui una donnasi alza dalla toilette.

Sintomi associati ai rapporti sessuali

ispareunia, seccezza !aginale e incontinenza, sono tra i sintomi ce una donna pu6 descri!eredurante o subito dopo un rapporto sessuale. 0uesti sintomi do!rebbero essere descritti nellamaniera più esausti!a possibile.

Sintomi dolorosi del tratto genitale e delle !asse vie urinarie

$l dolore, il fastidio e la pressione fanno parte di uno spettro di sensazioni anomale riferite dallepazienti. $l dolore produce un grandissimo impatto sulla paziente e pu6 essere correlato al


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riempimento o allo s!uotamento !escicale, pu6 essere riferito dopo la minzione o pu6 esserecontinuo. $l dolore do!rebbe ance essere caratterizzato in base al tipo, la fre#uenza, la durata,fattori precipitanti e di sollie!o e dalla localizzazione in base alla seguente classificazione1

• dolore vescicale: & riferito in sede so!rapubica o retropubica, di solito aumenta con ilriempimento !escicale e pu6 persistere dopo la minzione;

• dolore uretrale:

!iene riferito ed indicato specificamente a partenza uretrale dallapaziente;

• dolore vulvare: & riferito a li!ello ed attorno ai genitali esterni;

• dolore vaginale: & riferito internamente, sopra l'introito;• dolore perineale: & riferito nella donna tra la parte posteriore della forcetta e l'ano;• dolore pelvico: & peggio definito rispetto alle condizioni precedenti, & ciaramente legato al

ciclo minzionale o alla funzione intestinale e non & localizzato ad un singolo specificoorgano pel!ico.

Pro%"00o ge#i'"%e

I#'ro*+,io#e

?ella pratica ginecologica #uotidiana il riscontro di un prolasso genitale & una condizioneestremamente comune, presente in circa il


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del piede e!oca normalmente una flessione plantare delle dita segno di BabinsJi*; unarisposta anomala segno di BabinsJi positi!o* produce una dorsiflessione delle dita e indicaun'interruzione del tratto cortico-spinale;

• valuta$ione della #un$ione sensitiva: le !ie spinali da testare sono il tratto spino-talamico

laterale dolore, temperatura*, le colonne posteriori posizione, !ibrazione, sfioramento*, iltratto spino-talamico anteriore sfregamento*. 0ueste !alutazioni de!ono essere riferite aduna mappa sensiti!a di dermatomeri ce sono aree cutanee inner!ate da un ner!osensiti!o pro!eniente da una singola radice ner!osa;

• valuta$ione dell%integrit& del midollo sacrale: i segmenti da >/ a >: contengono importantineuroni coin!olti nel meccanismo della minzione.

Lo sfintere anale esterno m. striato* & rappresentati!o dell'integrit% del pa!imento pel!ico; di#uesto si !aluta il tono muscolare mediante esplorazione digitale e contrazione !olontaria dellostesso.

Una !escica o un'ampolla rettale replete possono interferire con il riflesso sfinterico, pur noninfluenzando il tono muscolare. La presenza di una contrazione !olontaria indica integrit% di

inner!azione del pa!imento pel!ico sia segmentale ce sopra-sacrale. Un tono conser!ato inassenza di contrazione !olontaria depone per una lesione soprasacrale, mentre una suadiminuzione indica un'anomalia dei ner!i sacrali o periferici. $ riflessi dello sfintere anale, del m.bulboca!ernoso, della tosse, determinano una contrazione riflessa del pa!imento pel!ico. Toccandola cute lateralmente all'ano si e!oca il riflesso anale, mentre la sollecitazione del clitoride e!oca lacontrazione dei muscoli bulboca!ernoso e iscioca!ernoso. L'e!ocazione di #uesti riflessi & indice diintegrit% midollare segmenti lombari e sacrali*.

La "%+'",io#e gi#eo%ogi" do!rebbe includere l%ispe$ione1 particolare attenzione do!rebbeessere posta a segni di pregressi inter!enti cicatrici addominali o perineali*, trofismo cutaneo emucoso, beanza !ul!are, corpo perineale compromesso o e!idente prolasso. 7 inoltre importantepoter oggetti!are la presenza di incontinenza urinaria facendo eseguire alla paziente, in condizionidi ripienezza !escicale, ripetuti colpi di tosse o la mano!ra di Nalsal!a (ig. )*. $n maniera più

standardizzata #uesta mano!ra prende il nome di Stress Test, di cui sono state proposte di!erse!arianti =*-)4*. $n caso di prolasso l'incontinenza urinaria da sforzo pu6 essere mascerata finoal


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nell'insieme al prolasso degli organi pel!ici.

Si0'e(i *i %"00i-i",io#e *e% )ro%"00o ge#i'"%e

i!ersi sistemi di !alutazione del prolasso sono stati proposti negli anni passati. Tutta!ia, dopooltre / anni di elaborazione e !alidazione //*-/$; #uesto indica ce il 0-tip testnon & correlato in modo specifico alla diagnosi /A*-4=*.

L'esame bimanuale si esegue per determinare le dimensioni dei genitali interni1 !agina, utero eo!aie. 7 ance importante riconoscere la presenza di un elongatio colli. "osteriormente, un esamedigitale rettale & utile per !erificare il coin!olgimento rettale o del piccolo intestino in caso di

enterocele abitato*, il tono dello sfintere sia a riposo ce in contrazione* e !erificare la presenzadi fecalomi o masse rettali.

7 inoltre fondamentale nell'esame fisico considerare la funzione della muscolatura pel!ica

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mediante1 )* una !alutazione della capacit% della paziente di contrarre e rilassare seletti!amentela muscolatura pel!ica ad esempio eseguendo una contrazione senza l'utilizzo dei muscoliaddominali e !ice!ersa*; /* la misurazione della forza della contrazione. >pesso le donne atti!anoerroneamente altri muscoli1 & piuttosto comune !erificare, durante una riciesta di contrazionedella muscolatura pel!ica, una concomitante contrazione dei muscoli addominali, dei glutei e degliadduttori delle cosce, oppure durante l'esecuzione di una mano!ra di Nalsala, il trattenere il respiroo una respirazione forzata. 0ueste condizioni de!ono sempre essere annotate #uando si !aluta lafunzionalit% dei muscoli pel!ici. 0uest'ultima pu6 essere #uantitati!amente definita dal tono ariposo e dalla forza di una contrazione !olontaria o riflessa come forte, debole o assente o da unsistema di gradazione !alidato come ad esempio #uello di Oford con una scala da ) a


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Fig. 1imostrazione della fuga di urina sotto colpo di tosse in corso di esame obietti!o

Fig. 2>trumenti per la !alutazione clinica del prolasso genitale1 !al!a di >im e pinza di Baden

Fig. 3Nalutazione clinica del colpocele anteriore mediante !al!a di >im e "inza di Baden1 difetto laterale


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Fig. 4Nalutazione clinica del colpocele anteriore mediante !al!a di >im e pinza di Baden1 forniceanteriore annullato per la presenza di un difetto fasciale tras!ersale alto

Fig. 5Nalutazione clinica del colpocele posteriore mediante !al!a di >im e "inza di Baden1 difetto fascialemediano


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Fig. 6>ei siti !aginali 5a, Ba, +, , Bp, 5p*, lo iato genitale g*, il corpo perineale pb*, la lungezzatotale !aginale t!l* !engono usati nel sistema di !alutazione di prolasso dell$+>

T". II$+> >istema di staging ordinale del prolasso degli organi pel!ici

>tage "unti 5a, 5p, Ba, V Bp sono tutti a W4 cm e o il punto + o sono a Q W XW /* cm

>tage $ $ criteri per lo >tage non sono soddisfatti e la parte più protrudente delprolasso & Q W)

>tage $$ La parte più protrudente del prolasso & W) ma Q W)

>tage $$$ La parte più protrudente del prolasso & Y) cm ma Q YX W /* cm

>tage $N La parte più protrudente del prolasso & YX W /* cm

X Z lungezza !aginale totale in centimetri negli >tage , $$$, e $N

T". III>istema di !alutazione del prolasso 4al# 5ay System

Grado ?on !i & parte protrudente al di sotto dellasse ce passa per le spine

isciatice

Grado $ "arte protrudente tra lasse ce passa per le spine isciatice e limene

Grado $$ "arte protrudente ce arri!a allimene


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Grado $$$ "arte protrudente a met% strada oltre limene

Grado $N "arte protrudente completamente al di fuori dellimene

SEMEIOTI!A STUMENTALE

>. >c[nauer S ".>. 5nastasio S >. Epifani S D. +occa S 5. >assanelli S D.D. >c[nauer S G. 5rcidiacono

+linica Ostetrica e Ginecologica $, Uni!ersit% di Bari; +linica Ostetrica e Ginecologica, Uni!ersit% di "isa


La consape!olezza ce l'incontinenza urinaria pu6 essere un e!ento interno alla sintomatologia delprolasso degli organi pel!ici e, nel contempo, il risultato di differenti disfunzioni !escico-uretrali, d%ragione del fatto ce molti esperti concordano sulla necessit%, soprattutto prima di una #ualun#ueterapia cirurgica, di aggiungere !alutazioni strumentali alla diagnosi clinica per #uanto accurata e

sostenuta da test ancillari non in!asi!i.

?ella Tabella $ sono riportate le condizioni ce, secondo le raccomandazioni finali della nd International Consultation on Incontinence $+$* )*, riciedono un approfondimento diagnosticostrumentale ce consiste sostanzialmente in un'integrazione di differenti metodice1

• indagini urodinamice;• imaging della pel!i e del basso tratto urinario con differenti modalit%;• esami endoscopici.

?on !i &, per6, una uni!oca identificazione delle indicazioni, dei tempi e delle modalit% di #uestaintegrazione.

>copo di #uesta trattazione & di !alutare #ueste metodice alla luce degli s!iluppi della tecnologiae dei progressi nella comprensione della fisiopatologia del prolasso genitale e dell'incontinenzaurinaria, pri!ilegiando il !alore clinico delle informazioni ce da esse pro!engono.

I#*"gi#i +ro*i#"(ie

+on il termine urodinamica indiciamo 3una !alutazione funzionale del basso tratto urinario ce ail fine di fornire spiegazioni fisiopatologice obietti!e per sintomi eMo disfunzioni dell'apparatourinario basso ed alto3 /*.

Lo studio urodinamico, in realt%, comprende una serie di test ce do!rebbero essere selezionatiper rispondere a specifici #uesiti e per esplorare specifice funzioni.

?elle pazienti ce presentano il sintomo o il segno di incontinenza, l'esame urodinamico si pone iseguenti obietti!i1

• identificare o escludere le cause di incontinenza e definirne il peso relati!o nella singolapaziente;

http://www.apog.it/Onco/onco03/sch_bib.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htm#Tab1http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D1%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dschonauer%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D2%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dschonauer%27%29/http://www.apog.it/Onco/onco03/onco03.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/sch_bib.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htmhttp://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htm#Tab1http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D1%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dschonauer%27%29/http://nota%28%27function%3Dnota%26no%3D2%26anno%3D2003%26argo%3Doncologia%26idart%3Dschonauer%27%29/


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• ottenere informazioni su altri aspetti della disfunzione del basso tratto urinario;• predire l'esito di un determinato trattamento, i!i compresi gli effetti indesiderati.

Benc2 poci dati pro!ino ce l'urodinamica riesca a raggiungere #uesti obietti!i, essa !iene

considerata da molti di importanza cruciale nella !alutazione della donna incontinente 4*. +i6 &spiegabile tenendo conto ce l'urodinamica & la sola metodica ce esplora e, #uindi, pu6descri!ere la funzione o la disfunzione; per #uesto rappresenta il punto di riferimento per le altre.'altro lato per molte !ariabili urodinamice & difficile definire !alori ciari di normalit% edanormalit% poic2 il sintomo incontinenza & il risultato di uno spettro complesso di alterazionianatomice e funzionali ce pu6 produrre confondimento.

$n presenza di incontinenza le indagini più importanti sono #uelle tese a dimostrare le condizioni incui l'incontinenza stessa si !erifica1 la cistomanometria, l'urodinamica ambulatoriale, lamisurazione delle pressioni uretrali e del lea7 point pressure, sono esami finalizzati a #uestoobietti!o.

L'uroflussometria e lo studio pressione flusso "M(*, ce studiano la fase di s!uotamento !escicale,

rappresentano esempi di indagini ce contribuiscono a definire il #uadro generale in cui il sintomosi !erifica e #uindi il trattamento più adeguato.

"rima di !alutare i singoli esami urodinamici & importante ricordare ce la loro esecuzione de!erispettare alcune semplici regole1

• l'osser!atore de!e essere consape!ole ce le misurazioni urodinamice sono assaisuscettibili ad artefatti e ce & sua responsabilit% identificarli ed eliminarli prontamente;

• la descrizione dei metodi utilizzati e delle condizioni di studio & essenziale. 7 fondamentaleattenersi agli standard indicati dall'$+> per #uanto riguarda l'esecuzione, la refertazione:*, la terminologia


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peso corporeo della paziente.

Un catetere a doppio o triplo lume di + Q A consente l'infusione e la registrazione delle pressioni

!escicali o !escico-uretrali.

La pressione addominale !iene registrata con una sonda a palloncino posizionata nel retto o in!agina.

0uando si utilizzano i trasduttori esterni #uesti !anno azzerati alla pressione atmosfericaassicurandosi ce siano posizionati all'altezza del punto con!enzionale di riferimento ce & ilmargine superiore della sinfisi pubica, prima di connetterli al catetere o alla sonda rettale.

$l riempimento !escicale de!e iniziare sempre a !escica !uota, con la paziente in posizione supinao, preferibilmente, seduta. 5l fine di migliorare la sensibilit% dell'esame @*, il soggetto !ieneistruito a comunicare le sue sensazioni senza inibire !olontariamente la minzione, n2 cercare diurinare.

Nerranno definiti1 la prima sensazione di riempimento !escicale, il primo desiderio minzionaleminzione dilazionabile in caso di necessit%*, il forte desiderio di mingere assente il timore diperdere urina*, l'urgenza presenza di dolore o timore di perdere urina*.

"arte importante dell'esame & costituita dall'esecuzione di mano!re pro!ocati!e atte a dimostrareun'incontinen$a da s#or$o urodinamica o ad e!idenziare l'iperatti!it% del detrusore. 0uestemano!re consistono nello1

• eseguire l'esame in ortostasi;• eseguire colpi di tosse ripetuti;• cambiare posizione;• la!arsi le mani;• sentire il rumore di ac#ua corrente;• attendere seduta sulla comoda a !escica piena per ) minuto.

5llo stato non sono determinati !alori 3normali3 di !olumi e pressioni per le di!erse sensazioni, n2per la capacit%. "er gli adulti si considera normale una capacit% !escicale di 4-= ml.

$l termine di !escica ipersensibile, fre#uentemente utilizzato, identifica la condizione per la #uale ilprimo stimolo minzionale !iene a!!ertito a meno di ) ml di riempimento, persiste, aumenta elimita la capacit% cistometrica a meno di /


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?ella (igura ) sono mostrate le cur!e della pressione detrusoriale nel normale e nelle condizionipatologice menzionate.

L'incontinenza da sforzo urodinamica si dimostra, nel corso della cistomanometria, ciedendo allapaziente di tossire e di eseguire la mano!ra di Nalsal!a. 5 paziente seduta & utile usare ilflussometro come registratore delle fuge di urina; mentre a paziente in ortostasi, & meglioutilizzare come rile!atori della perdita di urina dei fazzolettini di carta appoggiati al meato uretraleesterno. Tale accorgimento & utile alla diagnosi e pu6 essere meno imbarazzante per la pazienterispetto all'ispezione !isi!a diretta.

L'osser!azione, in!ece, di fuge di urina determinate da contrazioni in!olontarie del detrusore,spontanee o pro!ocate, !err% definita incontinenza da iperatti!it% detrusoriale.

"%+'",io#e *e%%" -+#,io#e +re'r"%e

Un meccanismo di ciusura uretrale normale, durante il riempimento !escicale, mantiene unapressione intrauretrale superiore a #uella intra!escicale, ance in presenza di aumenti dellapressione addominale. 0uesto meccanismo & definito incompetente #uando permette il passaggiodi urine in assenza di una contrazione detrusoriale.

i!ersamente dalla precedentemente definita incontinenza da sforzo urodinamica, sar% definitacome incontinenza da rilasciamento uretrale #uella do!uta ad una diminuzione della pressioneuretrale in assenza di iperatti!it% del detrusore o di aumenti della pressione addominale.

?el corso di una uretrocistomanometria #uesta condizione !err% riconosciuta come uninappropriato decremento della pressione uretrale.

Pro-i%o )re00orio +re'r"%e

$l pro#ilo pressorio uretrale & il grafico ottenuto misurando la pressione endoluminale per tutta lalungezza dell'uretra.

0uesta misurazione pu6 essere eseguita a riposo o sotto colpi di tosse.

7 necessaria la contemporanea misurazione della pressione !escicale onde sottrarla a #uellauretrale e potere calcolare la pressione di ciusura.

Le metodice più comunemente usate per la misurazione sono i profili a perfusione e #uelliottenuti con microtrasduttore.

$ risultati delle differenti misurazioni sono di!ersi e non sono ben riproducibili. La perfusionea!!iene utilizzando una pompa pneumo-idraulica ce garantisce un flusso costante e!itandoartefatti oppure collegando una pompa peristaltica ad una camera di smorzamento, infondendo a!elocit% costante preferibilmente / mlMminuto* ed estraendo il catetere anc'esso a !elocit%costante ) mmMsecondo* per mezzo di un retrattore meccanico o elettrico cui & collegato. $lcatetere de!e a!ere + Q ) e /-A fori di perfusione laterali posti a < cm dalla punta. +i6 ce inrealt% il trasduttore misura & la pressione necessaria ad allontanare l'uretra, altrimenti ciusa, epermettere al li#uido di perfusione di fuoriuscire dai fori laterali del catetere.

5rtefatti possono essere determinati modificando i parametri della !elocit% di infusione o della!elocit% di retrazione.

7 buona regola accertarsi della riproducibilit% del dato ripetendo l'esame almeno / !olte. opo il

profilo statico si esegue un profilo dinamico, in!itando la paziente a tossire ripetutamente durantela retrazione del catetere.

$l profilo uretrale con trasduttori si a!!ale dell'uso di / trasduttori di pressione miniaturizzati e

http://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htm#Fig1http://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htm#Fig1http://www.apog.it/Onco/onco03/sch_gif.htm#Fig1


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montati su piccoli cateteri flessibili uno all'estremit% e l'altro a < cm di distanza. Le modalit% diesecuzione dell'esame ed i parametri registrati sono gli stessi del profilo a perfusione ma lapressione misurata & #uella esercitata dalla parete uretrale sul trasduttore.

5 fronte di una maggiore accuratezza delle misurazioni, ce consente di registrare le brusce!ariazioni pressorie del profilo dinamico, i trasduttori presentano, in maniera più marcata, artefattirotazionali, legati al !ariabile orientamento del microtrasduttore lungo la circonferenza dell'uretra,ce non sempre !engono e!itati orientandoli lateralmente.

?ella (igura / !iene mostrato lo scema del profilo pressorio statico.

$ principali parametri !alutati nel profilo uretrale sono1

• pressione uretrale massima 38 *1 & la massima pressione del profilo; si osser!a di solitoal terzo medio o nel segmento distale dell'uretra ed & esercitata sia dalla muscolatura liscia

uretrale ce dai muscoli striati del pa!imento pel!ico; essa tende a diminuire conl'a!anzare dell'et% da !alori di @-F< cm /O all'et% di 4 anni si passa a !alori di * dell'uretra.

Dantenendo il catetere di misurazione fermo nel punto di massima ciusura uretrale, perfondendoe misurando in continuo la pressione per alcuni minuti si pu6 dimostrare, in maniera di!ersa dallauretrocistomanometria, l'esistenza di inappropriato rilasciamento uretrale.

Le" )oi#' )re00+re

Niene definito A!dominal )ea7 oint ressure 5L""* il !alore assoluto minimo di pressioneintra!escicale al #uale si !erifica la perdita di urine, sotto sforzo, in assenza di una contrazione deldetrusore.

La tecnica originale, messa a punto da DcGuire F*, pre!ede!a la misurazione dell'5L"" nel corso

di un esame !ideourodinamico, su una paziente in ortostasi, a!endo posizionato un catetere atriplo lume +) ce consenti!a la misurazione della pressione uretrale nel punto di massimapressione uretrale e l'infusione di mezzo di contrasto. 5d un !olume di /


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concomitanza con l'e!entuale fuga di mezzo di contrasto, si registra!a la pressione intra!escicalepiù bassa ce & l'5L"".

$l test pu6 essere eseguito al di fuori di #uesto contesto, in un normale esame urodinamico. $n#uesto caso & importante standardizzare tutti i parametri ce possono influenzare la misurazione1

• posizione della paziente;• tipo e calibro del catetere !escicale + =-A*;• riempimento !escicale /-4 ml*;• tipo di 5L"" misurato !escicale, rettale o !aginale*;• modalit% di rile!azione delle fuge di urina.

$l test sar% riproducibile solo se il metodo di rile!azione sar% mantenuto costante. "er migliorarel'accuratezza dell'indagine & opportuno ripetere l'esame più di una !olta. $l colorare la soluzioneinstillata in !escica pu6 contribuire ad aumentare la sensibilit% dell'esame. Talora #uando neance

i colpi di tosse e!idenziano l'incontinenza, ci si pu6 adattare a rimuo!ere il catetere !escicale emisurare solo la pressione addominale.

L'incapacit% della paziente a produrre significati!i aumenti di pressione, condiziona il !alorediagnostico dell'esame.

?el senso opposto, !alori falsamente ele!ati possono essere determinati da contrazioni !olontariedello sfintere striato dell'uretra o, come !edremo più oltre, da prolassi di grado \ 4. ?onostante#ueste limitazioni, l'5L"" & un test interessante perc2 offre una misura diretta del contributodell'uretra alla continenza e permette un orientamento diagnostico funzionale. Utilizzando lametodologia proposta da DcGuire, !alori di 5L"" F cm /O suggeriscono ce l'incontinenzaurinaria da sforzo sia correlata ad ipermobilit%, mentre !alori Q = cm /O suggeriscono una $>;!alori compresi tra =-F cm /O rappresentano la zona grigia. 0uesti !alori andranno !alidati nei

laboratori di urodinamica in funzione del metodo di rile!azione scelto.

Uro-%+00o(e'ri"

7 un esame semplice, non in!asi!o e relati!amente poco costoso teso ad e!idenziare, o escludere,l'esistenza di un disturbo dello s!uotamento ed inferirne, se possibile, la causa.

Un trasduttore di flusso misura il !olume di urina emesso nell'unit% di tempo dalla paziente mentreminge seduta su di una comoda, opportunamente modificata, in condizioni di riser!atezza e senzaeccessi!e interferenze ambientali.

"er la !alidit% dell'esame & opportuno1

• informare la donna della opportunit% di 3urinare come a casa3;• e!itare ce sia preceduto da un cateterismo;• a!ere un !olume minto non inferiore a )


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possiamo riconoscere differenti morfologie ce !engono esemplificate nella (igura 41 3a campana3l'unica !eramente normale*, fluttuante con molteplici picci, piatta a 3plateau3 o con fasediscendente allungata.

La misurazione del flusso massimo non & sufficiente a discriminare fra pazienti ostruite e non, main presenza di un !olume minto e di un flusso massimo normali ed in assenza di un residuo postminzionale, & assai improbabile ce !i sia una ostruzione infra!escicale o una ipoatti!it% deldetrusore. "er contro un flusso massimo basso con o senza residuo pu6 essere segno di unsignificati!o problema di s!uotamento1 l'ostru$ione cervico uretrale & rara nelle donne ma almenoil 4 delle donne ostruite presenta incontinenza e una inadeguata contrazione del detrusore pu6essere correlata a fenomeni di in!ecciamento o ad un ampio cistocele.

La coesistenza di un flusso massimo basso e di una morfologia del tracciato a 3plateau3 rinforza ilsospetto di ostruzione, ma la diagnosi di certezza pu6 essere posta solo con uno studio 9 . Ladimostrazione dell'esistenza di un'ostruzione cer!ico-uretrale o di un'ipoattivit& detrusoriale pu6condizionare la proposta terapeutica cirurgica specie nelle donne incontinenti con prolasso

se!ero.

S'+*io )re00io#e-%+00o

+onsiste nella misurazione contemporanea della pressione !escicale ed addominalecontestualmente all'uroflussometria.

5l fine di limitare gli artefatti dipendenti dall'esame e dalle circostanze in cui si s!olge & opportunoce1

• le condizioni ambientali siano le stesse indicate per l'uroflussometria;• siano disponibili precedenti tracciati flussimetrici liberi per !alutare la rappresentati!it% del

flusso attuale oggetto di esame;• l'osser!atore !aluti personalmente i dati grezzi di flusso e di pressione, eliminando dalla

!alutazione artefatti e !alori inaffidabili;• si eseguano colpi di tosse all'inizio ed alla fine dell'esame per assicurarsi il posizionamento

corretto dei rile!atori delle pressioni.

$ parametri nello studio "M( di attuale interesse sono1

• pressione detrusoriale massima " det. ma*1 il massimo !alore di pressione detrusorialedurante la fase minzionale;

• pressione detrusoriale al flusso massimo " det. 0 ma*1 pressione registrata al picco diflusso. Occorrer% tenere presente ce la registrazione del flusso, a causa del tempo

necessario all'urina per raggiungere il flussometro, & ritardata di circa )3 rispetto all'e!entopressorio;• gli indici uroflussimetrici gi% descritti ed in particolare il flusso massimo.

5lte pressioni detrusoriali associate a bassi !alori di flusso suggeriscono un'ostruzione cer!ico-uretrale, mentre basse pressioni e bassi flussi sono indicati!i di un'ipoatti!it% del detrusore.

?el sesso femminile il #uadro & complicato dal fatto ce )M4 circa delle donne minge perrilasciamento dell'uretra e del piano perineale senza una significati!a contrazione del detrusore.

$ nomogrammi sinora s!iluppati per classificare l'ostruzione non sono !alidati nel sesso femminile.>ono recenti )* i tentati!i di definire urodinamicamente l'ostruzione utilizzando di!ersi !alori dicut-off di di!erse !ariabili. $l tentati!o più recente di Blai!as e Groutz ))* prende inconsiderazione la pressione detrusoriale massima misurata durante lo studio "M(, ed il flusso maregistrato nel corso di ripetute uroflussometrie libere. $n tale studio le pazienti con pressionedetrusoriale massima


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flusso ma. $l nomogramma s!iluppato da

Anatomia Funzionale

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