Analisi sopravvivenza al 2006 – Tumori incidenti 1999-2001Mantova, 18 dicembre 2009

Efficienza ed efficacia dello screening oncologico nella provincia di Mantova nel contesto regionale e nazionale.

Emanuela Anghinoni Dipartimento di Prevenzione –ASL di Mantova

Piano nazionale della prevenzioneIl ruolo centrale del CCM nel panorama della sanità pubblica italiana è stato riconosciuto anche a livello istituzionale con l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 (pdf 1,17 Mb), che gli ha affidato il coordinamento del Piano nazionale di prevenzione (Pnp) che include attività di prevenzione sulle seguenti aree: �rischio cardiovascolare•recidive degli accidenti cardiovascolari•complicanze del diabete•obesità•screening oncologici•vaccinazioni•incidenti stradali•infortuni sul lavoro•incidenti domestici.

L’Intesa dà mandato al CCM di fornire alle Regioni assistenza tecnica, valutazione e certificazione dei risultati ottenuti. Si tratta di un processo innovativo per la sanità pubblica italiana, in quanto è stata definita e attuata una metodologia di lavoro per progetti, univoca per tutte le Regioni, con l'obiettivo di mettere in moto una dinamica virtuosa, mirata al raggiungimento di obiettivi di salute uniformi su tutto il territorio nazionale. Il 25 marzo 2009, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato l’Accordo per la realizzazione degli obiettivi prioritari di Piano per l’anno 2009 (pdf 180 kb). L’accordo ha prorogato al 2009 il Pnp, mantenendone inalterati obiettivi e modalità di finanziamento, in vista dell’emanazione del nuovo Piano per il successivo triennio.

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• SCREENING ONCOLOGICI

• Per combattere i tumori esistono due strategie principali: prevenirne la comparsa, adottando uno stile di vita sano (prevenzione primaria), oppure diagnosticare la malattia il più precocemente possibile, prima che si manifesti a livello clinico (prevenzione secondaria).

• Un test di screening è un esame che consente di individuare in fase iniziale una certa malattia, nello specifico un tumore, in persone asintomatiche. In un programma di screening organizzato, l’azienda sanitaria invita direttamente l’intera fascia di popolazione ritenuta a rischio di sviluppare una certa malattia, offrendo gratuitamente il test ed eventuali approfondimenti. L’adesione al programma è del tutto volontaria. Per essere programmato e realizzato, lo screening deve riguardare patologie di grande rilevanza epidemiologica, basarsi su prove di efficacia e attenersi a linee guida di qualità….

•http://www.epicentro.iss.it

• …In particolare, i programmi di screening si sono dimostrati efficaci nel cambiare la storia naturale dei tumori della mammella, della cervice uterina e del colon retto. In alcuni casi, lo screening riesce a evitare l’insorgenza del tumore (AZIONE PREVENTIVA). Quando questo non è possibile, lo screening può consentire comunque di effettuare interventi poco invasivi e non distruttivi (AZIONE DIPREVENZIONE SECONDARIA/DIAGNOSI PRECOCE).

• PREVENZIONE�RIDUZIONE DELL’INCIDENZA SPECIFICA• DIAGNOSI PRECOCE �RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

• L’attivazione di programmi di screening per questi tre tumori è quindi sostenuta sia a livello nazionale che internazionale.

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• Evidenze scientifiche: le prove di efficacia• Uno dei presupposti necessari di un programma di screening è quello di

essere sostenuto da solide prove di efficacia. Nelle sezioni dedicate a ciascun screening è possibile leggere le sintesi delle principali evidenze scientifiche riportate nelle raccomandazioni del ministero della Salute e consultare gli estratti del documento originale:

• screening mammografico• screening cervicale• screening colorettale.

LA LEGISLAZIONE VIGENTE:1) Considera i programmi di screening nei L.E.A.2) definisce la sequenza degli atti tecnico professionali (linee-guida della conferenza stato regioni)

3) programma interventi speciali per la loro diffusione

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Programmi di screening mammograficoVerde anno 2007 Rosso anno 2008

•Negli anni Novanta, i tassi di mortalità in Italia per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’incremento di donne che si ammalano in accordo con l’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%.Lo stesso vale per gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e alcuni altri Paesi del mondo occidentale. Questa diminuzione della mortalità, accanto a un lieve ma costante incremento dell’incidenza, dipende probabilmente dal miglioramento delle possibilità di cura, soprattutto per le lesioni diagnosticate precocemente. Un studio recente (*)ha stimato che circa il 45% della riduzione della mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali Paesi occidentali, Italia compresa, possa essere associato all’effetto dello screening mammografico, inteso in senso lato (sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea).Il restante 55% sembrerebbe invece dipendere dagli effetti delle terapie adiuvanti (chemioterapia e ormonoterapia). (*) Berry D. et al,“Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (Cisnet) Collaborators:Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer”. New England Journal of Medicine, 2005; 27; 353(17):1784-92.

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REGIONE LOMBARDIA Tipo di screening N° programmi

attivi Popolazione obiettivo

Soggetti in screening

% sull’Italia del Nord

Per tumore mammella

15 (tutte le ASL) Donne 50-69 anni 546.929 40,6%

Per tumori colorettali

15 (tute le ASL) Donne+Uomini 50-69

2.368.324 16,6%

Per tumori della cervice uterina

6 ASL (Lodi, Mantova, Pavia, Cremona, Brescia, Val Camonica)

Donne 25-64 anno

541.270 11%

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programma di screening

popolazione obiettivo

(a chi è rivolto il programma)

Tipo di test intervallo tra due esami negativi

(questo periodo coincide con il

“round”)

N° assistiti coinvolti

per la mammella donne 50-69 anni mammografia 2 anni 49.498

per la cervice uterina

donne 25-64 anni Pap-test 3 anni 106.744

per il colon-retto donne e uomini

50-69 anni

Ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF)

2 anni 96.762

I programmi di screening attivi presso la ASL di Mantova.167.000 assistiti sono interessati ad almeno un programma

L’obiettivo principale dei programmi di screening mammografico e di tutti i programmi organizzatidi diagnosi precoce dei tumori della mammella è diminuire la mortalità specifica per cancrodella mammella nella popolazione invitata a effettuare controlli periodici. Grazie all’anticipazionediagnostica non solo si possono ridurre i tassi di malattia diagnosticata in stadio avanzato, ma si può decisamente migliorare la qualità di vita delle pazienti, favorendo la diffusione di trattamenti di tipo conservativo.L’offerta della mammografia attraverso un programma organizzato rivolto in modo attivo atutta la popolazione favorisce l’equità di accesso anche per le donne più svantaggiate o menoconsapevoli dell’importanza della prevenzione secondaria.

Quindi è importante diagnosticare tumori di piccole dimensioni….

Quindi è importante avere un approccio chirurgico conservativo…

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Indicatori di processo screening mammografico Regione LombardiaUO Prevenzione, Tutela Sanitaria e veterinaria

Referente: Maria Elena Pirola

• Qui si tirano dentro le tabelle della relazione mammella di regione lomb con lo scanner e si passa alla tabellina della survey 2009

100%

89%

0,14

7

14%

3,7����

57

70,1%

MANTOVA

3,98������������������������������������Tasso di identificazione dei tumori (DRX1.000 DONNE SCREENATE)

N° casi totali tumore maligno screen detected

% trattamenti chir conservativi per tum<2cm

% trattamenti chir conservativi

0,25:1rapporto B/M

N° casi benigni operati

10-20%% Tumori in situ (8 casi )

59,6% (>75%RACC.)Tasso di adesione all’invito

INDICATORE GISMa

Screening mammografico - Survey anno 2008 “in pillole”

PER LO SCREENING MAMMOGRAFICO : DA FARE..

• Aumento della compliance

• Continuità nell’adesione all’invito nel tempo

• Monitoraggio dei Cancri d’intervallo

• Analisi stratificata dei casi di tumore della mammella, screen-detected vs “clinici”(stadiazione tnm e grading)

• Applicazione del metodo STUDIO IMPATTO (Lo studio si propone di valutare l’impatto dello screening mammografico in aree coperte da registro tumori in termini di riduzione della mortalità, andamento della incidenza e della stadiazione e valutare gli andamenti del trattamento con terapia conservativa in rapporto allo screening.)

Programmi di screening per cervicocarcinoma: % di copertura della popolazione avente diritto in Italia –anno 2007

Schiffman M, Castle PE The promise of global cervical-cancer prevention.N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2101-4.

Invito allo screening

Tumori della cervice uterinaTassi di incidenza standardizzato per età per 100.000 donne

Le aree a maggior rischio per lo sviluppo del tumore della cervice uterina, sono l’ America centrale e l’America del sud, le zone sud-est dell’Africa e i Caraibi, che presentano tassi medi di incidenza che superano i 40 casi per 100.000 donne l’anno

Tumori della cervice uterinaTassi di mortalità standardizzato per età per 100.000 donne

grandi differenze, minore mortalità paesi sviluppatimalattia diagnosticata in fase precoce, tipo di trattamento, condizioni socio-economiche

Epidemiologia & Prevenzione - I tumori in Italia - Rapporto 2006

Tassi di incidenza e mortalità dei tumori della cervice uterina – Registri tumori italiani

Descrizione incidenza• Tassi abbastanza omogenei•Media ~ 8 casi ogni 100.000 donne

Periodo 1998-2002

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Linee guida Ministero della Salute 2006

IL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA IN ITALIA

La diminuzione dell’incidenza è a carico sostanzialmente delle forme squamo cellulari, mentre si osserva una tendenza all’ aumento degli adenocarcinomi

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• Analisi dei casi di morte per tumore maligno dellacervice uterina – ASL di Mantova

(autori : SMPC&OE)

• L’analisi ha riguardato 11 anni (1996-2006) , durantei quali si sono registrati oltre 40.000 decessi per tuttele cause . I casi di morte individuati per causa e sedespecifica (tumore maligno utero-collo) sono 28 (0,0007% della mortalità totale).

• il 68% (16/28) ha un’età che supera il limite d’età discreening (>65 anni). Per ogni caso è stata verificatala storia di screening, ed è emerso che nessunadonna deceduta per questo tumore risulta aver maieseguito screening, con l’unica eccezione di un casoin cui la donna ha eseguito un unico pap-test refertato come “inadeguato”.

IL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA A MANTOVA

• Analisi dei casi di tumore in situ –anni 1999 e 2000 ASL di Mantova

Autori:SMPC&OE)

• Nei due anni esaminati, sono stati individuati 42 casi di tumore in situ della cervice (cod. 2331) che naturalmente non sono conteggiati all’interno dell’archivio dei casi di tumore rendicontati dal Registro Tumori. Il 64% dei casi in situ ha una storia di screening e la diagnosi si è ottenuta a seguito del pap-test di screening.

RISULTATI DEL PROGRAMMA DI SCREENING DISTRETTO DI MANTOVA, TRIENNIO 2006-2008

Paptest di 1°liv

PROVENIENZA ADERENTI AL PAP TEST frequenza percentuale

MANTOVANE 19.720 94,2%

STRANIERE 1.194 5,8%

TOTALE 20.914 100,0%

PROVENIENZA FREQUENZA PERCENTUALE

MANTOVANE 304 88,9%

STRANIERE 38 11,1%

Totale complessivo 342 100,0%89%

11%

PROVENIENZA

ITALIANE

Paptest di 2°liv

PROVENIENZA % INVIO AL SECONDO LIVELLO TRA LE ADERENTI ALLO SCREENING

MANTOVANE 1,5

STRANIERE 3,1

Totale complessivo 1,6

ESITI PAPTEST 1° LIVELLO COLPOSCOPIE NEG %COLPOSCOPIE NEG COLPOSCOPIE POS %COLPO POS TOTALE

CIN1 199 93,0% 15 7,0% 214

CIN2 31 52,5% 28 47,5% 59

CIN3 e + 4 15,4% 22 84,6% 26

Totale 234 78,3% 65 21,7% 299

7,0%

47,5%

84,6%93,0%

52,5%

15,4%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

CIN1 CIN2 CIN3 e +

ESITO PAP DI 1°LIVELLO VS ESITO COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIE POS COLPOSCOPIE NEG

ESITO PAP VS ESITO COLPOSCOPIA

80.0%

50.0%

14.3%5.8%

43.1%

81.0%

0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%

CIN1 CIN2 CIN3 e +

ESITO COLPOSCOPIAMANTOVANE

NEG POS

ESITO COLPOSCOPIASTRANIERE

70,4%

40,0%

16,7%7,4%

60,0%

83,3%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

CIN1 CIN2 CIN3 e +

NEG POS��������� ��� � �������� ��������������������� ��� ���

Provenienza DETECTION RATE : Per ogni 1.000 donne screenate

MANTOVANE 1.26

STRANIERE 3.36

Totale complessivo 1.4

…Il tasso di identificazione di patologia come cambia?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%STRANIERE nonR

ITALIANE nonRTOTALE nonR

Non R: nazionalità e scolarità

ALTRO LICENZA ELEMENTARE LICENZA MEDIA INFERIORE

LICENZA MEDIA SUPERIORE DIPLOMA UNIVERSITARIO LAUREA

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%STRANIERE R

ITALIANE RTOTALE R

Responder: nazionalità e scolarità

ALTRO LICENZA ELEMENTARE LICENZA MEDIA INFERIORE

LICENZA MEDIA SUPERIORE DIPLOMA UNIVERSITARIO LAUREA

.. e come cambia il livello di scolarità nello screening?

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EVIDENZE

• Per quanto riguarda l’andamento temporale dell’incidenza e della mortalità per tumore del• colon retto in Italia, un recente studio dell’Associazione italiana registri tumori (Airt)a ha mostrato• in entrambi i sessi una significativa tendenza all’aumento dell’incidenza dalla metà degli anni• Ottanta alla fine degli anni Novanta, a cui ha corrisposto una lieve ma significativa riduzione• della mortalità in entrambi i sessi• Per quanto riguarda la sopravvivenza, i dati relativi all’Europa prodotti nell’ambito di Eurocare5• (studio che raccoglie informazioni da registri tumori nazionali e locali in numerosi Paesi europei)• indicano che la sopravvivenza relativa a 5 anni è del 48% fra gli uomini e del 51% fra le donne,• con valori più elevati per i Paesi dell’Europa settentrionale e sensibilmente più bassi per quelli• dell’Europa orientale. In questo scenario, l’Italia si colloca a livelli uguali o leggermente superiori• alla media europea: 49% per gli uomini e 51% fra le donne. In Italia, inoltre, è stata rilevata una• tendenza al miglioramento in tutte le aree, sia per il colon sia per il retto6.• In conclusione, in Italia,così come in gran parte dei Paesi occidentali,l’epidemiologia descrittiva

dei• tumori colorettali è caratterizzata da una tendenza alla riduzione o alla stabilizzazione della

mortalità,• dall’aumento delle nuove diagnosi (incidenza) e dal miglioramento della sopravvivenza.• Un fenomeno complesso nella sua interpretazione, che deriva almeno in parte dal miglioramento• delle tecniche diagnostiche negli ultimi decenni, dopo la diffusione e il potenziamento dei servizi• di diagnostica endoscopica, ma anche dalla sempre maggiore diffusione della diagnosi precoce e• degli screening basati sulla ricerca del Sof, sebbene in proporzione difficilmente valutabile.

• Una metanalisi del 2000, pubblicata dalla Cochrane Library, ha utilizzato i dati provenienti da quattro

• studi randomizzati controllati: lo screening mediante test per la ricerca del Sof si èdimostrato associato a una riduzione significativa del 16% della mortalità per Ccr (Rr: 0,84, Lc 95%:0,77-0,83)

EVIDENZE

17,3%

15,6%

VPP per adenoma

>15%

>25%

IND.GISCOR

2,7%

6,3%

VPP per carcinoma

129203,9%74318.867 soggetti

al test successivo (adesione

79%)

182734,9%1.16423.736 soggetti

adenomi avanzati(*)

carcinomi individuati

% positività

positivi al test

al primo test (adesione

58,4%)

Patologia individuata dallo screening

(*) Tumori in situ e carcinomi intramucosi sono tra gli adenomi avanzatiAdenomi avanzati: diam max >= 1cm, componente villosa o tubulo-villosa, displasia di alto grado

>5

>7,5

INDICATORE GISCOR

6,8

7,7

per adenoma avanzato

>1

> 2

INDICATORE GISCOR

1,1al test successivo

3,1al primo test

per carcinoma

tasso di identificazione (DR) X1.000 screenati

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100,0%127TOTALE CASI STADIATI

1,6%2stadio IV

18,9%24stadio III

19,7%25stadio II

59,8%76stadio I

freq relativaN° assolutiraggruppamento in stadi

Freq. Stadio I RT Ponz de Leon

16%

Stadiazione dei tumori screen detected (pTNM)

Sopravvivenza media a 2 anni = 98,1%

Cervice incidenza

Cervice adesione screening

Colon rettoincidenza

Colon rettoadesione screening

MammellaMortalita’

Mammellaadesione screening

E&P i tumori in Italia - Rapporto 2009

I messaggi principali del rapporto sono…

• la mortalità per tutti i tumori, nel periodo 1998-2005, mostra una riduzione statisticamente significativa in entrambi i sessi

• tra i maschi le nuove diagnosi di cancro sono in aumento, mentre tra le donne sono costanti. In particolare, dopo diversi anni di crescita (dovuta soprattutto all’avvio dei programmi di screening) il numero di nuove diagnosi di tumore della mammella si èstabilizzato

• Ecc…

Salvador Dalì – La persistenza della memoria

RINGRAZIO PER IL TEMPO DEDICATO A QUESTO LAVORO:Dr.Luigi Gaetti e Dr.ssa Rossella Fante del Servizio di Anatomia Patologica – Azienda Osp.”C.Poma”

Dr.Paolo Ricci e Coll. Dell’ Osservatorio Epidemiologico ASL di Mantova