ANALISI E PROPOSTE SULL’ATTIVITA’ DIDATTICA FRONTALE E ... · biochimica, il 25% fisiologia e...

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ANALISI E PROPOSTE SULL’ATTIVITA’ DIDATTICA FRONTALE E PROFESSIONALIZZANTE DEL CdLM IN MEDICINA E CHIRURGIA, FACOLTA’ DI MEDICINA E

CHIRURGIA POLO DI TORINO.

1. OBIETTIVI DELL’INDAGINE E METODOLOGIA DI RICERCA

La seguente indagine si propone di analizzare il punto di vista degli studenti di medicina riguardo all’attuale modello di attività didattica frontale, integrativa e professionalizzante, mettendone in risalto aspetti positivi e negativi in modo da costituire un punto di partenza oggettivo per la discussione di eventuali miglioramenti apportabili. I dati provengono da due diversi questionari. Il primo questionario in forma anonima riguardante l’attività didattica frontale e i tirocini (allegato A) è stato distribuito a 150 studenti del quarto anno (immatricolati a.a.2006-2007) e 150 del quinto anno (immatricolati a.a. 2005-2006), 75 studenti per canale. Sono stati restituiti 189 questionari sui 300 iniziali (95 del quarto anno e 94 del quinto anno). I dati sono stati raccolti il primo giorno di lezione del secondo semestre per ridurre il più possibile il bias di selezione del campione dovuto al fatto che chi ha più esami arretrati tende a non frequentare. Va considerato, in ogni caso, che tale bias non sia stato completamente azzerato, come si può notare ad esempio dai dati del quarto anno dove il 34,5% degli studenti risulta avere una media superiore ai 27/30. Il secondo questionario (allegato B) riguardante la sola attività di tirocinio obbligatorio e composto di domande aperte è stato inviato via mail a 102 studenti del quarto anno (rispondenti 31).

2. ANALISI DEI DATI

2.1 CARRIERA ED ESAMI ARRETRATI Tra gli studenti del quarto anno solo il 6,3% non ha esami arretrati, mentre il 23% ne dichiara più di 5. Al quinto anno gli arretrati tendono a raddoppiare, solo il 3,6% degli studenti è perfettamente in pari e il 48,2% deve ancora sostenere più di 5 esami. Al quarto anno fra coloro che hanno esami arretrati il 3% deve sostenere anatomia, il 5% biochimica, il 25% fisiologia e il 37,9% farmacologia; in quest’ultimo caso si nota una grave disparità tra canale A (26%) e canale B (53,7%). Tra gli studenti del quinto anno con esami arretrati, invece, le percentuali di coloro che devono ancora sostenere fisiologia diminuiscono (7,9%), aumentano in proporzione farmacologia (43% canale B, 27% canale A) e gli esami del quarto anno (63,3%).

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grafico (c) analisi degli esami arretrati 1 marzo 2010 (studenti del quarto anno).

Grafico (d): analisi degli esami arretrati 1 marzo 2010 (studenti del quinto anno canale B).

Grafico (e): analisi degli esami arretrati 1 marzo 2010 (studenti del quinto anno canale A).

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%

delprimoanno

delsecondoanno

delterzoanno

studenti%

esamiarretrati

totale

biochimica

anatomia/?isiologia/farmacologia

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%

delprimoanno

delsecondoanno

delterzoanno

delquartoanno

studenti%

esamiarretrati

totale

biochimica


0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%

delprimoanno

delsecondoanno

delterzoanno

delquartoanno

studenti%

esamiarretrati

totale

biochimica


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2.2 ATTIVITA’ DIDATTICA FRONTALE E INTERATTIVA

Riportiamo una tabella con la media delle risposte degli studenti ad alcune domande sull’attività didattica frontale:

Domande Media delle

risposte

Quanto ritieni utile andare a lezione da 1 a 10? 6,5

Quanto ritieni utile la lezione per migliorare il voto dell’esame? 7 Quanto ritieni utile utilizzare fonti di approfondimento per migliorare il voto dell’esame?

6,3

Quanto ritieni utile andare a lezione per capire cosa vuole il professore all’esame?

8,4

Quanto ritieni utile andare a lezione per avere una concezione più ampia della materia rispetto al solo testo consigliato?

6

Quanto ritieni utile utilizzare fonti di approfondimento per avere una concezione più ampia della materia rispetto al solo testo consigliato?

6,6

Quanto ritieni utile andare a lezione per sviluppare conoscenze cliniche? 5,5 Quanto ritieni utile utilizzare fonti di approfondimento per sviluppare conoscenze cliniche?

7,2

Il 68% degli studenti del quarto anno dichiara calata la propria frequenza alle lezioni dal primo al quarto anno e come motivazione viene addotta al 54% la mancanza di tempo per studiare (altre motivazioni “preferisco trattenermi in reparto” - 19%, “peggioramento della qualità didattica” - 12%, “non vengono richieste le firme” - 15%) Il 68% degli studenti ritiene le ADI per nulla interattive, il 53% ritiene che non svolgano neanche la funzione di approfondimento della materia. Della totalità delle ADI svolte nei primi quattro anni il 75% viene considerato identico alle lezioni frontali. Solo il 30% degli studenti ritiene opportuno l’obbligo di frequenza. Il calendario delle lezioni è giudicato rispettato in modo sufficiente dal 91% degli studenti, quello delle ADI dal 65%.

2.3 TIROCINI

2.3.1 FREQUENZA E ORARI Al quarto anno (tirocini obbligatori di Medicina Interna e Chirurgia Generale) nel 6,5% dei tirocini svolti dagli studenti i tutor hanno apertamente consigliato di non frequentare, nel 61% non hanno verificato l’obbligo di frequenza. Al quinto anno (tirocini obbligatori di Medicina Interna, Chirurgia Generale, Traumatologia e Neurologia) gli studenti dichiarano che nel 91% dei tirocini una scarsa frequenza non avrebbe influito sulla valutazione e nel 41% i tutor hanno apertamente consigliato di non frequentare.

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Inoltre secondo le rilevazioni effettuate con il sondaggio inviato via mail (allegato B) 1 nel quale sono specificati i tipi di reparto in cui sono stati svolti i tirocini emerge che: La frequenza è obbligatoria nel

- 70% delle Medicine Interne - 55% delle Specialistiche Mediche - 17% delle Chirurgie Generali - 12% delle Chirurgie Specialistiche 2

La variabilità nel controllo della frequenza è estrema, in media ciò che gli studenti riferiscono è che in presenza di un tutor che li segue quotidianamente la frequenza è più incoraggiata (anche se non verificata burocraticamente l’assenza si nota), mentre se il tutor non è lo stesso ogni giorno nessuno verifica le presenze. Esiste un reparto in cui un solo tutor verifica la presenza ogni giorno e distribuisce poi gli studenti nelle varie attività, ma è l’unico caso di verifica di frequenza in assenza di tutor personale. Sono riportati casi in cui esiste un registro di presenze da firmare giornalmente o si richiede di recuperare le assenze in orari diversi da quelli della programmazione, come i fine settimana. Di per contro accade che venga esplicitamente consigliato di “Non farsi problemi per stare a casa a studiare” o l’organizzazione in gruppi sia demandata agli studenti stessi. Talvolta addirittura l’alto numero di tirocinanti per reparto comporta turni che obbligano a stare a casa due settimane su sei. Per quanto riguarda gli orari3, invece, solo nel 22,1% dei tirocini esiste perfetta coincidenza tra l’orario della programmazione didattica (8.30-11.30) e quello delle attività di reparto. Al quinto anno dove l’orario di programmazione diventa 8.00-11.00 gli studenti dichiarano che non sia mai stato rispettato nel 44,6% dei casi, e che non sia stato rispettato almeno in un tirocinio nel 96,4% dei casi.

1 N.B. risultano censiti i seguenti reparti (tra parentesi il numero di rispondenti per reparto). MEDICINE INTERNE: Medicina Interna 1, prof. Porta (7), Medicina Interna 3, prof. Cavallo-Perin (7), Medicina Interna 4 prof. Veglio (3), Medicina Interna 5 prof. Montrucchio (1), Medicina Interna 6 prof. Torchio (3), Medicina Interna 9 prof. Scaglione (2), Medicina Interna 10 prof. Marinone (1). SPECIALISTICHE MEDICHE: Gastroepatologia, prof. Rizzetto (4), Endocrinologia prof. Ghigo (3), Cardiologia 1, ex prof. Trevi (2), Oncologia Medica, prof. Ciuffreda (1), Nefrologia, prof Segoloni (1), Medicina Oncologica, prof. Aglietta (2), Ematologia 1, prof Boccadoro (3), Ematologia 2, prof. Vitolo (1) CHIRURGIE GENERALI: Chirurgia Generale 1, ex prof. Robecchi (6), Chirurgia Generale 2, prof. Morino (4), Chirurgia Generale 6, prof. Gaetini (4), Chirurgia Generale 7, prof. Fronda (2). SPECIALISTICHE CHIRURGICHE: Chirurgia d’urgenza, prof. Mioli (3), Chirurgia Esofagea, prof. Gasparri (2), Urologia, prof. Tizzani (2), Urologia, prof. Fontana (4), Chirurgia Oncologica, prof. Mussa (8), Chirurgia Toracica, prof. Oliaro (4), Chirurgia Vascolare, prof. Merlo (1), Chirurgia Vascolare prof. Rispoli (1). Risultano non censiti: cardiologia 2, prof. Marra, Endocrinologia Oncologica, prof. Boccuzzi, Chirurgia Generale 8, prof. Salizzoni 2 Per un’analisi della frequenza in relazione all’apprendimento e alla presenza di tutor vedi grafico (i) 3 dati relativi al sondaggio in allegato A

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Poiché le esigenze di orario del reparto spesso non sono conciliabili con quelle della programmazione didattica, è evidente che le uniche alternative che si prospettano sono rinunciare all’apprendimento completo dell’attività clinica o frequentare il reparto e non le lezioni (cfr. §2.2). Infatti il 15,8% degli studenti del quarto anno riferisce che l’orario programmato non ha permesso in alcun tirocinio di svolgere agevolmente l’attività clinica, e per il 52,7% l’orario è stato problematico almeno in un tirocinio. Al quinto anno i tirocini in cui non si è riusciti a svolgere l’attività clinica a causa dell’orario programmato diventano il 33,9% e quelli in cui è stato problematico almeno un tirocinio il 98,3%. Ecco qualche osservazione a riguardo tratta dal questionario inviato via mail

Ciò che non trovo giusto è che il tempo del tirocinio non corrisponda con il tempo delle lezioni e degli esami. Le lezioni iniziavano alle 12, ma siamo sempre stati trattenuti in reparto oltre tempo e non è giusto che il tirocinio finisca così vicino agli appelli degli esami se non dopo.

E' vero che la "comodità" di non avere l'obbligo di frequenza fa piacere, ma in ogni caso mi avrebbe fatto più piacere poter imparare di più negli orari di tirocinio.

Per di più l’attuale programmazione dei tirocini si sovrappone ampiamente con il periodo esami. La flessibilità nel controllo delle frequenze di tirocinio non può essere la discriminante per la preparazione agli esami creando disparità tra coloro che sono tenuti a una frequenza assidua e coloro che invece possono rimanere a casa a studiare senza conseguenze.

So che in alcuni reparti […] ti costringono ad andare tutti i giorni e questo se sei ben seguito può anche essere utile, ma se il primo esame è il 19 Gennaio e i tirocini finiscono il 27 come si fa?

È cosa nota che siamo anche noi studenti a cercare di andare poco ai tirocini in prossimità degli esami. È normale, dato che mettono gli esami addirittura nel periodo dei tirocini.

2.3.2 SALE OPERATORIE

Un problema a parte è costituito dall’accesso alle sale operatorie durante i tirocini di chirurgia, anche in questo caso si riscontrano differenze notevoli da reparto a reparto. Nel 20% dei tirocini di chirurgia del quarto anno non era possibile accedere alle sale negli orari di tirocinio. L’8,5% degli studenti del quarto anno (e il 5,4% di quelli del quinto) non ha mai messo piede in una sala operatoria, del restante 91,5% l’86% ci è riuscito solo su propria insistenza. L’80% riferisce anche la presenza di vincoli per l’accesso diversi da quelli del numero massimo (ad es. a seconda del chirurgo presente in sala o in orari diversi da quelli di tirocinio). Solo il 10,6% ha partecipato attivamente ad un’operazione con mansioni semplici (lavaggio sterile, strumentista, tenere un divaricatore). Dal sondaggio inviato via mail (allegato B) emergono gli stessi problemi con diversa gradazione, dal non potersi avvicinare troppo al campo operatorio perché non è consentito

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agli studenti il lavaggio sterile alla scarsità di spiegazione su ciò che i chirurghi stanno facendo. Nei casi peggiori c’è chi è stato allontanato dalla sala su ordine del chirurgo che non desiderava spettatori.

2.3.3 TUTOR Per Tutor intendiamo un medico strutturato che segue un piccolo gruppo di studenti, sempre gli stessi ogni giorno, per tutta la durata del tirocinio (similmente a quanto attualmente accade per l’Esame di Stato). Tale figura è prevista, inoltre, dall’articolo 13 del regolamento didattico del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia sede Torino: “Si definiscono tre distinte figure di tutore: tutor didattico […], tutor di relazione […], tutor clinico, il cui obiettivo principale è rivolto al sostegno, al processo formativo e all’aderenza al profilo professionale; tale ruolo può essere svolto da docenti e ricercatori, dirigenti medici del servizio sanitario nazionale, specializzandi seniores”. Riportiamo alcuni commenti sulla risposta numero 2 e 6 al questionario B (“Eri affidato a un tutor che ti seguiva, sempre lo stesso, ogni giorno di tirocinio?”) Esistono tutor eccellenti:

Era una bravissima dottoressa che ci ha insegnato moltissimo, consiglio a chiunque si ritrovi in quel reparto di fare carte false per essere assegnato a lei!!!! [medicina interna]

Se tutti i tutor fossero come lui credo che tutti i tirocini sarebbero davvero utili e interessanti. Verso la fine del tirocinio lui è stato trasferito in un altro reparto, e da lì non ci ha calcolate più nessuno... [specialistica medica]

In reparto eravamo a gruppi di due e venivamo seguiti da due specializzandi. Molto disponibili a qualsiasi spiegazione!! [specialistica medica]

di per contro (e soprattutto nelle chirurgie) il tutor non viene assegnato, sono gli studenti a vagare tra ambulatori, sale e reparti, chiedendo spiegazioni di volta in volta ai presenti. In molti reparti il tutor è solo formale:

C'era un solo strutturato, [nome] che doveva farsi carico di tutti i tirocinanti, gli specializzandi e del reparto. Chiaramente, era oberato di lavoro. Ci siamo autoaffidati giornalmente a specializzandi, spesso aggregandoci a chi trovavamo quel mattino. [specialistica medica]

Ufficialmente il responsabile dei tirocinanti in quel reparto è [nome], ma di fatto segui chi c'è quel giorno [chirurgia generale]

In altri casi il tutor è unico per tutto il reparto, ma svolge la propria funzione, quanto meno nel garantire la frequenza:

Eravamo tutti affidati a [nome] che al mattino ci distribuiva tra i vari ambulatori-reparto-PS facendoci ruotare in modo da fare esperienza in ciascuno di essi. [chirurgia generale]

7

L’idea generale che emerge dai commenti è che solo in parte la qualità dell’insegnamento dipenda dal reparto, e in larga misura, invece, dalla fortuna4.

Credo inoltre che in ogni reparto la fortuna di trovare la "persona giusta" che ti permetta di imparare davvero e con passione resti appunto una fortuna più che un frutto dell'organizzazione e/o della regolamentazione. In ogni caso è evidente che ci siano reparti dove in generale il tirocinio funziona effettivamente e decisamente meglio che in altri. Penso però, per quella poca esperienza personale che ho conseguito e per ciò che ho sentito in giro da esperienze altrui, che il fatto di esser seguito quotidianamente da un unico dottore possa risultare un netto vantaggio al di là di tutto (anche solo per la responsabilità che il tutor deve prendersi e che non può a quel punto delegare...)

l'organizzazione del primo tirocinio è stata giusta, però solo grazie alla nostra tutor, nello stesso reparto per altri era tutto molto diverso, in peggio.

Ciò che serve a far funzionare i tirocini è, secondo me, la presenza di tutor qualificati che davvero si impegnino con pochi studenti ad insegnare qualcosa.. ma non so fino a quanto la cosa sia fattibile..

Forse l'unica sarebbe che venissero assegnati un paio di studenti a uno strutturato o specializzando fisso. […] se passi sei settimane al fianco di una persona, costei alla fine automaticamente dovrebbe considerarti un po' e sapere che deve insegnarti qual cosina e anche che può contare un briciolo su di te per EO ecc.

Sarebbe forse più proficuo fare un periodo di tirocinio anche più breve, ma più intenso in cui c’è veramente qualcuno che ti segue e ti spiega le cose, in modo da evitare di andare a perdere tempo in un reparto in cui sei abbandonato a te stesso.

Risulta pertanto evidente che la figura del tutor fisso, che segue lo studente per diverse settimane sarebbe la soluzione migliore per appianare le disparità attualmente esistenti all’interno del sistema dei tirocini.

2.3.4 OBIETTIVI FORMATIVI E ABILITA’ ACQUISITE Da quanto emerso dall’analisi dei dati relativi al quarto anno (tirocini di Medicina Interna e Chirurgia Generale), attività formative complementari (lezioni, risoluzione di casi clinici), sono state svolte nel 40% dei tirocini e nel 57% era possibile partecipare alle riunioni di reparto. Il 56% degli studenti del quarto dichiara una conoscenza di livello 2 (aver provato a fare) dell’esame obiettivo specifico del reparto in cui ha svolto il tirocinio, il 36,4% una conoscenza di livello 3 (essere in grado di fare in modo autonomo). Al quinto anno le percentuali fortunatamente migliorano, il 98% ha una conoscenza di livello 2, anche se solo l’82% di livello 3. Vale a dire che il 18% degli studenti del quinto anno non sarebbe in grado di eseguire un esame obiettivo e ricordiamo sempre il bias di selezione per cui gli studenti più presenti a lezione (rispondenti al questionario) saranno anche quelli più assidui nella frequenza dei tirocini.

4 estratti dalle risposte n.10 allegato B (Commenti liberi).

8

Di seguito riportiamo altri dati su alcune abilità giudicate imprescindibili da più organismi nazionali e internazionali5 Grafico (f): percentuale di studenti del quarto anno che ritengono, al termine dei tirocini, di avere acquisito le abilità cliniche elencate.

*esclusi i farmaci appresi per motivi personali (es. chi ha la gastrite e sa dosare l’omeprazolo).

Tabella dei dati relativi al grafico (f)

livello di

conoscenza: 3 livello 2 livello 2 di propria

iniziativa dosare 1 farmaco* 33% dosare 5 farmaci* 5% dosare 10 farmaci* 2% ECG 67% rilevazione pressione arteriosa 98% EO addominale 90% rilevazione polsi periferici 90% auscultazione torace 87% auscultazione cardiaca 70% lavaggio sterile 22,5% 30% guanti sterili 35% 57% prelievo venoso 20% 40% 27% prelievo arterioso 10% 22% punti di sutura 5% 25%

5 A tale riguardo cfr. allegati C e D

0% 20% 40% 60% 80% 100%

puntidisutura

prelievoarterioso

prelievovenoso

guantisterili

lavaggiosterile

auscultazionecardiaca

auscultazionetorace

rilevazionepolsiperiferici

EOaddominale

rilevazionepressionearteriosa

ECG

dosare10farmaci*

dosare5farmaci*

dosare1farmaco*

livello3

livello2

livello2dipropriainiziativa

9

Grafico (g): percentuale di studenti del quinto anno che ritengono, al termine dei tirocini, di avere acquisito le abilità cliniche elencate.

*esclusi quelli appresi per motivi personali (es. chi ha la gastrite e sa dosare l’omeprazolo).

Tabella dei dati relativi al grafico (g)

livello 3 livello 2 livello 2 di propria

iniziativa dosare 1 farmaco* 40% dosare 5 farmaci* 13% dosare 10 farmaci* 2% ECG 70% rilevazione pressione arteriosa 99% EO addominale 88% rilevazione polsi periferici 89% auscultazione torace 74% auscultazione cardiaca 74% lavaggio sterile 23% 35% guanti sterili 51% 63% prelievo venoso 30% 36% 18% prelievo arterioso 13% 23% punti di sutura 10% 17% 1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

puntidisutura

prelievoarterioso

prelievovenoso

guantisterili

lavaggiosterile

auscultazionecardiaca

auscultazionetorace

rilevazionepolsiperiferici

EOaddominale

rilevazionepressionearteriosa

ECG

dosare10farmaci*

dosare5farmaci*

dosare1farmaco*

livello3

livello2

livello2dipropriainiziativa

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Tale disparità nell’apprendimento di compiti anche semplici (come il dosaggio dei farmaci) potrebbe dipendere dal fatto che solo nel 42% dei casi vengono esplicitamente posti degli obiettivi formativi all’inizio del tirocinio, ma vengono poi verificati solo nel 58%6. Il grafico seguente riporta la risposta alla domanda “Quanto pensi di aver imparato in questo tirocinio da 1 a 10?”7 le linee indicano il range delle valutazioni (voto più basso e voto più alto).

Grafico (h)

Come si può notare la valutazione varia molto a seconda del tipo di reparto, attestandosi su valori addirittura non sufficienti nelle chirurgie generali e specialistiche. Se è vero che tale discrepanza può essere in parte giustificata da un effettiva difficoltà nell’insegnamento di materie eminentemente pratiche come la chirurgia, a nostro parere ben più ampia rilevanza assume l’organizzazione del tirocinio.

6 domande II.19 e II.20 allegato A 7 sondaggio inviato via mail, allegato B

9,5

8,5

7,257,758

6

3 3

8,5

7

5,25 5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

medicineinterne specialistichemediche

chirurgiegenerali specialistichechirurgiche

votazionemedia

11

Il grafico successivo, infatti, pone in relazione l’autovalutazione sull’apprendimento da parte degli studenti con l’obbligo di frequenza e la presenza di tutor

Grafico (i)

Si può notare come l’apprendimento cali progressivamente al diminuire della presenza di tutor personali (e della frequenza, naturalmente). I due dati non possono essere peraltro disgiunti dal momento che la presenza di un tutor personale è anche garanzia di obbligo di frequenza, oltre che di continuità didattica.

50%

53%

70%

85%

12%

17%

55%

70%

0

0

50%

100%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

specialistichechirurgiche

chirurgiegenerali

specialistichemediche

medicineinterne

tutor

obbligodifrequenza

apprendimento

12

3. CONCLUSIONI La valutazione media dei tirocini obbligatori al quarto anno è di 5,7, al quinto anno di 4,7

Grafico (i)

E’ evidente, pertanto, come a parere degli studenti il sistema dei tirocini obbligatori sia nel complesso poco funzionale e presenti quindi ampi margini di miglioramento. Le criticità nell’attività didattica professionalizzante (tirocini) evidenziate dalla presente analisi sono:

- gli orari programmati in larga parte non consentono un adeguato svolgimento dell’attività clinica e della didattica frontale, sicchè spesso gli studenti sono costretti a scegliere ciò che ritengono maggiormente formativo.

- La figura del tutor clinico, ove presente, è apprezzata e ritenuta formativa dagli studenti, viceversa ove esso manca la frequenza ai tirocini risulta slegata dall’acquisizione di obiettivi formativi fissati.

- Il problema dell’assenza di tutor e di continuità didattica risulta particolarmente evidente nei reparti chirurgici, per motivi che però riteniamo solo in parte dipendenti da difficoltà tecniche riguardanti la materia, dal momento che un’analoga figura tutoriale, perfettamente funzionale, esiste per il tirocinio dell’Esame di Stato.

- Le abilità acquisite durante i tirocini sono molto disomogenee, rispecchiando l’assenza di un elenco preciso di obiettivi formativi dell’attività professionalizzante.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

10 9‐8 7‐6 5‐4 3‐2 1‐0

percentualedirisposte

valutazionedeitirociniobbligatori(da1a10)

quartoanno

quintoanno

13

Riteniamo pertanto che una discussione di riforma dell’attuale sistema dei tirocini non possa prescindere da alcuni ambiti quali:

- La revisione del ruolo di tutor. Ad esempio i reparti potrebbero affidare ad alcuni medici il ruolo di tutor, il quale si dovrebbe occupare di un certo numero (non elevato) di studenti per tutta la durata del tirocinio. Ogni reparto dovrebbe fornire quindi una disponibilità di posti per tirocinanti vincolati ai tutor.

- La risoluzione della sovrapposizione di orari e date tra lezioni e tirocini, ottenibile, ad esempio, consentendo agli studenti di organizzare liberamente i propri tirocini su tutto l’arco dell’anno, in funzione delle disponibilità dei tutor dei singoli reparti.

- La definizione di un elenco delle abilità da acquisirsi durante il tirocinio professionalizzante, sul modello di quanto avviene in altre Facoltà d’Italia (vedi allegato E), e delle modalità di verifica dell’apprendimento di suddette abilità.

I tutor dovrebbero essere scelti in base a caratteristiche attitudinali tali da limitare quanto rilevato nel questionario:

la maggior parte dei medici non vede l’insegnamento come un’opportunità o un dovere ma come un peso in più nella giornata, senza rendersi conto che un giorno non troppo lontano non ci saranno molti medici esperti per insegnare.

Riteniamo superfluo ricordare come l’attività di tirocinio sia parte essenziale del percorso di studi in Medicina e come ogni miglioramento di tale aspetto dell’insegnamento vada a diretto vantaggio dei pazienti di domani. The most essential part of a student's instruction is obtained not in the lecture-room, but at the bedside. Nothing seen there is lost; the rhythms of disease are learned by frequent repetition; its unforeseen occurences stamp themselves indelibly in the memory.

Oliver Wendell Holmes, M.D.

I rappresentati degli studenti in Consiglio di Corso di Laurea

Michela Chiarlo Edoardo Manzone

Francesca Muscarà Roberto Origliasso

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ALLEGATO A SONDAGGIO SULL’ATTIVITA’ DIDATTICA FRONTALE E SUI TIROCINI Questo sondaggio nasce su iniziativa dei rappresentanti degli studenti e non ha nessun carattere di ufficialità. Lo scopo è esclusivamente quello di raccogliere dati ed ottenere una fotografia della situazione e delle opinioni degli studenti del quarto e quinto anno, sulla base delle quali avanzare in futuro eventuali proposte. I) DATI GENERALI SESSO : M F DIPLOMA: classico scientifico altro POSIZIONE IN GRADUATORIA AL TEST D’INGRESSO 1‐50 51‐100 101‐200 201‐300 ripescato ho provato il test più di una volta MEDIA MATEMATICA DEGLI ESAMI SOSTENUTI >28 27‐28 25‐27 20‐25 <20 COME SAREBBE LA MEDIA PONDERATA RISPETTO A QUELLA ARITMETICA? + alta + bassa più o meno uguale non so HAI ANCORA ESAMI ARRETRATI DA SOSTENERE? (possibile segnare + risposte) del primo anno del secondo anno del terzo anno del quarto anno biochimica anatomia fisiologia farmacologia QUANTI ESAMI ARRETRATI HAI ANCORA DA SOSTENERE? Nessuno 1‐2 3‐5 + di 5

II) ATTIVITA’ DI TIROCINIO Tirocini obbligatori: (le domande seguenti non riguardano le attività a libera scelta e si riferiscono alle attività svolte e proposte nell’orario di tirocinio quelle in cui la formazione dovrebbe essere obbligatoria e pertanto dovrebbe prescindere dalla volontà dello studente). Rispondere con numero, si o no in prossimità del punto di domanda. 1) Quanti tirocini obbligatori hai svolto (esclusi periodi all’estero)?

2) In quanti tirocini ti è stato consigliato di non frequentare? 3) In quanti tirocini ti è stato fatto capire/hai intuito che potevi non frequentare? 4) In quanti tirocini è stato effettivamente rispettato l’orario proposto dalla programmazione (es tirocinio 8-

11 medici che arrivano in orario)? 5) In quanti tirocini l’orario previsto dalla programmazione ti ha permesso di svolgere l’attività clinica

agevolmente? 6) In quanti tirocini ti è stato assegnato un tutor? 7) Dei tutor assegnati, quanti hanno effettivamente svolto il loro ruolo? 8) In quanti tirocini sei riuscito a trovare di tua iniziativa un tutor più o meno stabile che desse continuità

all’apprendimento nel tuo tirocinio? 9) In quanti tirocini ti sono state proposte lezioni integrative o attività formativa complementare o di

supporto a quella clinica? (es 1h di lezione prima del giro visite) 10) In quanti tirocini hai effettivamente partecipato alle riunioni di reparto e di decision-making?

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11) In quanti tirocini hai appreso l’esame obiettivo di base della materia (es neurologico, urologico…), l’anamnesi specifica oppure la visita medica, sempre specifica della materia, nella sua accezione più ampia? Da comprendere quelli in cui è stato reinsegnato lo stesso eo.

12) Riguardo al punto 11 quanti di questi eo/visite sapresti riprodurre agevolmente? 13) In quanti tirocini hai partecipato attivamente a manovre diagnostiche/terapeutiche di base più o meno

semplici e a basso rischio anche eventualmente rieseguite dal tutor (es. cambio medicazione, ecografia, rimozione di punti, mini mental state, prelievo…)?

14) Quanti tirocini di chirurgia/materie chirurgiche hai svolto? 15) In quanti tirocini di chirurgia l’accesso alle sale operatorie era libero, col vincolo del numero massimo o

con altri vincoli che non impedivano di accedere agevolmente ed in orario di tirocinio alla sala? 16) In quanti tirocini di chirurgia hai intuito di dover insistere per accedere alle sale e/o ci sei andato al di

fuori dell’orario previsto? 17) Complessivamente in quanti tirocini di chirurgia sei riuscito ad accedere alle sale (con qualsiasi vincolo

ed in qualsiasi orario ma nei giorni del tirocinio obbligatorio)? 18) In quanti tirocini di chirurgia hai preso parte attivamente ad una operazione (soprattutto in riferimento ai

compiti elementari: strumentista, tenere un divaricatore..)? 19) Tornando ai tirocini in generale e sempre in riferimento agli obbligatori. In quanti tirocini ti sono stati

proposti esplicitamente degli obiettivi formativi minimi da raggiungere? 20) In relazione alla domanda 19, è stato poi verificato più o meno esplicitamente tale raggiungimento?

Indica con una croce le opzioni che ritieni esatte riguardo alla tua conoscenza/abilità riguardo alle seguenti manovre cliniche di base. Puoi mettere da 0 a 3 croci.

21) Dare punti di sutura:

a) ti è stato insegnato in un tirocinio obbligatorio b) lo hai appreso a seguito di una tua libera iniziativa c) ti senti in grado di ripeterlo agevolmente

22) Fare un prelievo venoso:


23) Posizionare un accesso venoso per la terapia:

d) ti è stato insegnato in un tirocinio obbligatorio e) lo hai appreso a seguito di una tua libera iniziativa f) ti senti in grado di ripeterlo agevolmente

24) Fare un prelievo arterioso:


25) Indossare i guanti sterili:


26) Eseguire un lavaggio per un’operazione/manovra sterile


16

27) Dei seguenti accertamenti diagnostici indica quali sei in grado di effettuare: a) Auscultazione cardiaca b) Auscultazione toracica c) Rilevazione dei polsi arteriosi d) EO addominale e) Rilevazione della pressione f) ECG

28) Tornando a ciò che hai appreso nei tirocini obbligatori. Sapresti prescrivere almeno 1 farmaco con un

dosaggio opportuno? (es. hai la gastrite e quindi sai dosare l’omeoprazolo NON vale) 29) Sapresti prescrivere almeno 5 farmaci con un dosaggio opportuno? 30) Sapresti prescrivere almeno 10 farmaci con un dosaggio opportuno? 31) Del totale dei tirocini obbligatori, in quanti hai ritenuto di aver appreso/di esser stato seguito? 32) Come giudichi complessivamente da 1 a 10 il sistema dei tirocini obbligatori? Tirocini a libera scelta dello studente

1) Quanti tirocini a libera scelta hai svolto? 2) in quanti di questi tirocini a libera scelta:

1. hai appreso l’esame obiettivo 2. hai appreso l’anamnesi 3. hai eseguito manovre diagnostiche/terapeutiche di base

4. hai imparato a prescrivere farmaci (con dosaggio!)

5. ti è stato assegnato un tutor

6. ti sono stati dati obiettivi formativi

7. sono state organizzate attività formative (lezioni..)

8. hai partecipato alle riunioni di reparto

9. specifica quante manovre (vedi domande 21-26 tirocini obbligatori) hai appreso/ti sono

state insegnate da 0 a 6 III) LEZIONI FRONTALI E ADI

In questa parte le risposte sono tutte o quasi di natura soggettiva. Ti preghiamo di rispondere si/no oppure con un numero da 1 a 10 a fianco del punto di domanda.

1) Da 1 a 10 quanto ritieni utile andare a lezione? 2) Da 1 a 10 quanto ritieni utile la lezione per migliorare il voto dell’esame?

3) Da 1 a 10 quanto ritieni utile usare, al di fuori dei testi consigliati, e le fonti di approfondimento

per migliorare il voto dell’esame?

4) Da 1 a 10 quanto ritieni utile la lezione per capire cosa vuole il professore all’esame?

5) Da 1 a 10 quanto ritieni utile la lezione per avere una concezione più ampia della materia in senso globale e rispetto al testo consigliato?

6) Da 1 a 10 quanto ritieni utile l’uso di fonti di approfondimento per avere una concezione più

ampia della materia in senso globale e rispetto al testo consigliato?

17

7) Da 1 a 10 quanto ritieni utile la lezione per sviluppare le conoscenze cliniche in particolare?

8) Da 1 a 10 quanto ritieni utile l’uso di fonti di approfondimento per sviluppare le conoscenze

cliniche in particolare?

9) Da 1 a 10 quanto ritieni che nelle attività didattiche interattive vi sia realmente una attività interattiva (nb di ricordarsi anche di Anatomia, med del lavoro..)?

10) Da 1 a 10 quanto ritieni che le attività didattiche interattive siano un’occasione di

approfondimento della materia?

11) Da 1 a 10 quanto ritieni che le attività didattiche interattive siano sostanzialmente identiche alle lezioni frontali?

12) Da 1 a 10 quanto ritieni rispettato il calendario delle lezioni?

13) Da 1 a 10 quanto ritieni rispettato il calendario delle ADI?

14) Ritieni opportuno l’obbligo di frequenza?

15) Quando decidi di non andare a lezione quanto pesano queste circostanze da 1 a 10?

a. Se seguissi tutte le lezioni non avresti abbastanza tempo per studiare b. Ritieni che le lezioni non aggiungano nulla a quello che puoi trovare sul libro c. Preferisci trattenerti in reparto d. Altro (specificare)……………

16) La tua frequenza alle lezioni è calata nel corso degli anni (dal primo al quarto/quinto)?

17) Se sì quale ritieni sia il fattore predominante?

a. Il peggioramento della qualità dell’attività didattica b. la mancanza di tempo libero sufficiente a studiare c. preferisci trattenerti in reparto d. ti sei accorto che nessuno più prende le firme e. altro (specificare)……………

IN QUALI ESAMI IL VOTO CHE HAI PRESO RISPECCHIAVA MENO BENE LA TUA PREPARAZIONE? (in positivo o in negativo) 1………………………………………………. 2………………………………………………. IN QUALI ESAMI IL VOTO CHE HAI PRESO RISPECCHIAVA MEGLIO LA TUA PREPARAZIONE? (in positivo o in negativo) 1………………………………………………. 2………………………………………………. QUALI SONO I 3 CORSI TENUTI MEGLIO SECONDO TE? (specifica tra parentesi il tuo interesse per la materia da 1 a 10) 1………………………………………………. 2………………………………………………. QUALI SONO I 3 CORSI TENUTI PEGGIO SECONDO TE? (specifica tra parentesi il tuo interesse per la materia da 1 a 10) 1………………………………………………. 2……………………………………………….

18

ALLEGATO B QUESTIONARIO SUI TIROCINI INVIATO VIA MAIL

1) in che reparto sei stato il primo periodo? 2) eri affidato a un tutor che ti seguiva (sempre lo stesso) ogni giorno di tirocinio? (se sì, chi? nome e

cognome del medico)

3) volendo potevi andare a tirocinio solo una volta a settimana oppure mai senza che questo avesse ripercussioni sulla tua valutazione? (non vi sto chiedendo se l'avete fatto... semplicemente se potevate farlo)

4) quanto pensi di aver imparato in questo tirocinio da 1 a 10?

5) in che reparto sei stato il secondo periodo?

6) eri affidato a un tutor che ti seguiva (sempre lo stesso) ogni giorno di tirocinio? (se sì, chi?)

7) volendo, potevi andare a tirocinio solo una volta a settimana oppure mai senza che questo avesse ripercussioni sulla tua valutazione?

8) quanto pensi di aver imparato in questo tirocinio da 1 a 10?

9) preferiresti che l'organizzazione dei tirocini fosse lasciata a discrezione dello studente? (es coprire 8 crediti di medicina interna e specialità mediche nei 3 anni di tirocinio, non importa quando, ci si "prenota" singolarmente nel reparto come succede adesso per i tirocini liberi)

10) eventuali commenti liberi

19

ALLEGATO C Estratto da British Medical Council, Tomorrow’s Doctors 2009, a draft for consultation, pagg. 30-38 Outcomes 2 - The doctor as a practitioner

- 156. The graduate will be able to: - 157. Carry out a consultation with a patient.

o Take and record a patient's medical history, including family and social history and talking to relatives or other carers where appropriate.

o Perform a full physical examination. o Perform a mental state examination. o Provide explanation, advice, reassurance and support.

- 158. Diagnose and manage clinical presentations. o Interpret findings from the history, physical examination and mental state

examination, appreciating the importance of clinical, psychological, spiritual, religious, social and cultural factors.

o Make an initial assessment of a patient's problems and a differential diagnosis.

o Formulate a plan of investigation in partnership with the patient, obtaining informed consent as an essential part of this process.

o Interpret the results of investigations. o Synthesise a full assessment of the patient's problems. o Make clinical judgements and decisions, based on the available evidence, in

conjunction with colleagues and as appropriate for the level of training and experience. This may include situations of uncertainty.

o Formulate a plan for treatment, management and discharge, according to established principles and best evidence, in partnership with the patient, their carers, and other health professionals as appropriate. Respond to patients’ concerns and preferences, obtain informed consent, and respect the rights of patients to reach decisions with their doctor about their treatment and care and to refuse or limit treatment.

o Support patients in caring for themselves. o Contribute to the care of patients and their families at the end of life,

including management of symptoms, practical issues of law and certification, and effective communication and teamworking.

- 159. Communicate effectively with patients and colleagues in a medical context. o Communicate clearly, sensitively and effectively with patients, their relatives

or other carers, and colleagues from the medical and other professions, by listening, sharing and responding.

o Communicate clearly, sensitively and effectively with individuals and groups regardless of their age, social, cultural or ethnic backgrounds or their disabilities, including when English is not the patient’s first language.

o Communicate by spoken, written and electronic methods (including medical records), and be aware of other methods of communication used by patients. Appreciate the significance of non-verbal communication in the medical

20

consultation. o Communicate appropriately in difficult circumstances, such as breaking bad

news, and when discussing sensitive issues, such as alcohol consumption, smoking or obesity.

o Communicate appropriately with difficult or violent patients, people with mental illness and vulnerable patients.

o Communicate effectively in various roles, e.g. patient advocate, teacher, manager, improvement leader.

- 160. Provide immediate care of medical emergencies, including First Aid and resuscitation.

o Assess and recognise the severity of a clinical presentation and a need for immediate emergency care.

o Diagnose and manage acute medical emergencies. o Provide basic First Aid. o Provide Immediate Life Support and cardio-pulmonary resuscitation

equivalent to current UK standards. - 161. Prescribe drugs safely, effectively and economically.

o Establish an accurate drug history, covering both prescribed and other medication.

o Plan appropriate drug therapy for common indications, including pain and distress.

o Provide a safe and legal prescription. o Calculate appropriate drug doses and record the outcome accurately. o Provide patients with appropriate information about their medicines. o Access reliable information about medicines. o Detect and report adverse drug reactions. o Demonstrate awareness that many patients use complementary and

alternative therapies, and awareness of the existence and range of these therapies, why patients use them, and how this might affect other types of treatment that patients are receiving.

- 162. Carry out practical procedures safely and effectively. o Be able to perform a range of diagnostic procedures, as listed in Box 1, and

measure and record the findings. o Be able to perform a range of therapeutic procedures, as listed in Box 1. o Be able to demonstrate correct practice in general aspects of practical

- procedures, as listed in Box 1. - 163. Use information effectively in a medical context.

o Keep accurate, legible and complete clinical records. o Make effective use of computers and other information systems, including

storing and retrieving information. o Comply with the requirements of confidentiality and data protection

legislation and codes of practice in all dealings with information. o Access information sources and use the information in relation to patient

care, health promotion, advice and information to patients, and research and education.

21

Box 1: Practical procedures for graduates

Diagnostic procedures

Measuring body temperature .. using an appropriate recording device, and including readings from the mouth, armpit, and ear canal

Measuring pulse rate and blood pressure

… using manual techniques or automatic electronic devices.

Measuring Central Venous Pressure (not cannulation)

Measuring the pressure in the central veins of the body, as a guide to the circulating blood volume and the function of the heart. Requires prior insertion of a tube in a central vein (a specialised procedure). The tube is connected to a measuring device.

Transcutaneous monitoring of oxygen saturation

Applying, and taking readings from, an electronic device which measures the amount of oxygen in the patient’s blood. Usually applied to the ear lobe. Used in patients who are acutely unwell as a guide to severity of illness and treatment.

Venepuncture Inserting a needle into a patient’s vein in order to take a sample of blood for testing, or to give an injection into the vein.

Sampling arterial blood Inserting a needle into a patient’s artery in order to take a sample of blood for testing. Usually includes measuring oxygen, carbon dioxide and acidity, as a guide to severity of illness and treatment.

Managing blood samples correctly

Making sure that blood samples are placed in the correct containers, and that these are labelled correctly and sent to the laboratory promptly and in the correct way. Taking measures to prevent spilling and contamination.

Taking blood cultures Taking samples of venous or arterial blood to test for the growth of infectious organisms in the blood. Requires special blood containers and laboratory procedures.

33

22

Measuring blood glucose using reagent sticks with and without a glucometer

Measuring the concentration of glucose in the patient’s blood at the bedside, using test sticks which change colour according to the glucose level in the blood. The stick can be read by eye, or a device which reads the colour automatically (glucometer) may be used.

Performing and interpreting a 12 lead Electrocardiograph (ECG)

Recording a full, detailed tracing of the electrical activity of the heart, using a machine recorder (electrocardiograph). Interpreting the recording for signs of heart disease.

Managing an Electrocardiograph (ECG) monitor

Setting up a continuous recording of the electrical activity of the heart. Ensuring the recorder is functioning correctly and interpreting the tracing.

Basic respiratory function tests

Carrying out basic tests to see how well the patient’s lungs are working (e.g. how much air they can breathe out in 1 second).

Urinalysis using Multistix Testing a sample of urine for abnormal contents, such as blood or protein. The urine is applied to a plastic strip with chemicals which change colour in response to specific abnormalities.

Collecting a mid-stream urine specimen

Obtaining a sample of urine from a patient, usually to check for the presence of infection, using a method which reduces the risk of contamination by skin bacteria.

Taking nose, throat and skin swabs

Using correct technique to apply sterile swabs to the nose, throat and skin. The swabs are then sent to the laboratory for culture of possible infectious organisms.

Interpreting growth charts Using charts which plot the height and weight of a patient in comparison with the normal values for their age.

34

23

Nutritional assessment Making an assessment of the patient’s state of nutrition. This includes an evaluation of their diet; their general physical condition; measurement of height, weight, body mass index, and measurements such as mid-upper arm circumference and skin fold thickness; and blood testing.

Faecal occult blood testing Testing a sample of faeces for the presence of blood, using a chemical reagent.

Taking a cervical smear Obtaining a sample of cells from the cervix of a woman to check for any signs of cervical cancer.

Pregnancy testing Performing a test of the urine to detect hormones which indicate that the patient is pregnant.

35

24

ALLEGATO D Elenco delle UDE pratiche professionalizzanti essenziali secondo la conferenza permanente dei presidenti di CdLM in Medicina e Chirurgia (96° riunione, Milano, 9-10 Aprile 2010)

26

ALLEGATO E Quaderno del Saper Fare, CdLM in Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano, polo didattico di Vialba, a.a.2008-2009

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Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia !

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OBIETTIVI DIDATTICI GESTUALI (CLINICAL SKILLS) E RELAZIONALI

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ANALISI E PROPOSTE SULL’ATTIVITA’ DIDATTICA FRONTALE E ... · biochimica, il 25% fisiologia e...

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