Analisi di costo-efficacia sulle cure domiciliari in confronto...

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STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO

Analisi di costo-efficacia sulle cure domiciliari in confronto

all’assistenza ospedaliera del paziente ematologico.

Azienda Policlinico Umberto I

Ospedale Sant’ Eugenio

REPORT

04/01/2011

CENTRO COORDINATORE

Area Sanità Fondazione ISTUD Corso Umberto I, 71 28838 Stresa (VB) Email: [email protected]

mailto:[email protected]

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Sommario Premessa............................................................................................................................................... 3

Metodologia ......................................................................................................................................... 3

Centri e persone coinvolte nel progetto .......................................................................................... 3

Definizione della popolazione .......................................................................................................... 4

Criteri di inclusione .......................................................................................................................... 5

Periodo di osservazione dei casi ...................................................................................................... 6

Metodo di raccolta dei dati .............................................................................................................. 6

Attività dei professionisti sanitari .................................................................................................... 7

Il calcolo dei costi ............................................................................................................................. 8

Le analisi di costo e efficacia ............................................................................................................ 9

I principali esiti misurati nello studio ............................................................................................. 10

Analisi statistica delle variabili ....................................................................................................... 10

Analisi critica dei risultati .................................................................................................................. 11

1. Definizione del campione ........................................................................................................... 11

Età e genere ............................................................................................................................... 11

La diagnosi .................................................................................................................................. 12

2. Variabili cliniche ......................................................................................................................... 15

Valutazione basale di alcuni parametri: Karnofksy, ADL e Charlson ......................................... 15

Variabili ematologiche e sacche trasfuse durante la prima settimana di osservazione ........... 20

Dolore e astenia durante il corso dello studio ........................................................................... 22

3. Attività dei professionisti ........................................................................................................... 23

4. Costi ............................................................................................................................................ 25

Costi assorbiti dal Sistema Sanitario Regionale e da AIL ........................................................... 25

Costi a carico della costellazione paziente-famiglia .................................................................. 28

Analisi di minimizzazione dei costi ............................................................................................. 29

Analisi costo-efficacia ................................................................................................................. 30

Costi medi di gestione di reparto ............................................................................................... 32

5. Qualità della vita ........................................................................................................................ 34

6. Un cenno alla preferenza del paziente ...................................................................................... 34

Conclusioni ........................................................................................................................................ 35

Bibliografia di riferimento ................................................................................................................. 37

Appendice: strumenti per la raccolta dei dati ..................................................................................... 38

3

Premessa

L’AIL (Associazione Italiana contro le Leucemie – Linfomi e Mieloma), in particolare la sezione di Roma,

ROMAIL, insieme alla Fondazione ISTUD, nel 2004, aveva realizzato un primo studio per valutare i costi del

modello assistenziale a domicilio sui pazienti avanzati, terminali e sui pazienti in dimissioni protette in

oncoematologia. Lo studio, che aveva il limite di essere di tipo retrospettivo, aveva analizzato i costi

sostenuti da 144 pazienti [1] dal momento dell’attivazione del servizio di cure domiciliari e li aveva poi

confrontati con i DRG assegnati ai pazienti ospedalizzati con le stesse patologie oncoematologiche. I

risultati avevano indicato che il costo medio mensile dei pazienti in fase terminale di malattia era di €

4.232,82 e, per coloro che avevano ricevuto più di 4 trasfusioni/mese, di € 6.702,22. I pazienti con leucemia

acuta in fase terminale avevano un costo medio mensile di € 11.080. Il più alto dei costi medi mensili per

cure domiciliari di pazienti ematologici era comunque risultato inferiore alla tariffa del DRG corrispondente

e superiore alla tariffa regionale per cure palliative domiciliari.

I risultati dello studio pubblicato nel 2004 sono stati sicuramente indicativi di un trend di risparmio del

modello di cure domiciliari rispetto al ricovero ospedaliero, tuttavia per confermare in modo definitivo le

evidenze del lavoro rimanevano da esplorare due aspetti:

i costi diretti quali, i costi reali del ricovero ospedaliero, ovvero la sommatoria delle voci di costo

come risorse umane, singole prestazioni, farmaci, indagini diagnostiche, trasfusioni, hotelling. Di

fatto, la necessità di passare dal confronto del costo a domicilio con quello dell’ospedale a

tariffazione DRG, che rappresenta il rimborso applicato dalla regione al centro, al costo effettivo

sostenuto dalla struttura per curare i pazienti oncoematologici; in aggiunta i costi diretti sostenuti

dalla famiglia

l'efficacia, attraverso indicatori di outcome, per entrambe le tipologie assistenziali. In particolare, la

raccolta di outcome di natura sia clinica che di qualità della vita.

A tal fine è stato progettato uno studio per la prima volta in modo prospettico in Italia in questa specialità

medica, con l’obiettivo primario di confrontare i risultati dei costi derivanti da due possibili modelli

assistenziali: il ricovero ospedaliero e l’assistenza a domicilio in due centri (il Policlinico Universitario

Umberto I e l’Ospedale Sant’Eugenio a Roma) e nei relativi servizi di cure domiciliari organizzati da ROMAIL

in pazienti oncoematologici . Obiettivo secondario era di valutare gli esiti ad essi associati.

Metodologia

Centri e persone coinvolte nel progetto

Lo studio è stato effettuato nei due servizi di cure domiciliari di AIL (Presidente Franco Mandelli) e nei relativi Dipartimenti di due Centri ospedalieri di Roma, il Policlinico Umberto I (Direttori di Dipartimento, Giuliana Alimena e Roberto Foà) e l’Ospedale Sant’Eugenio (Direttore Paolo De Fabritiis)

Il team di lavoro del progetto era costituito da enti/persone riportate in seguito:

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AIL – sezione di Roma, GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie EMatologiche nell’Adulto)

Franco Mandelli

Fabio Efficace

Elisabetta Meloni

Fondazione ISTUD – Area Sanità

Maria Giulia Marini

Nicoletta Martone

Luigi Reale

Riccardo Spezia (statistico)

Valentina Milani (statistica)

Policlinico Umberto I

Claudio Cartoni

Clara Minotti

Vincenzo Federico

Paola Finzinger

Ospedale Sant’Eugenio

Paolo De Fabritiis

Pasquale Niscola

Andrea Tendas

Luca Cupelli

Laura Scaramucci

Definizione della popolazione

La numerosità campionaria è stata definita partendo dall’osservazione empirica emersa dallo studio

precedente sul risparmio dei costi del 20% grazie al modello di cure domiciliari rispetto al ricovero in

ospedale. Tale osservazione empirica è stato il punto di partenza per formulare l’ipotesi dello studio

prospettico di una differenza di almeno il 20% tra i costi sostenuti a casa verso quelli affrontati in ospedale.

La numerosità campionaria prevista è stata fissata a 60 casi per gruppo di assistenza ricevuta (ospedaliera e

domiciliare), per un totale di 120 casi con una potenza del 80% (1 – Beta) e un valore di alfa, ovvero di

probabilità, pari a 0.05.

Lo studio osservazionale è stato sottoposto all’approvazione dei Comitati Etici di entrambe le strutture

ospedaliere.

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Criteri di inclusione

Per essere considerati includibili nello studio, i pazienti dovevano rispondere a determinati criteri:

Pazienti onco-ematologici che non richiedevano cure somministrabili esclusivamente in ambiente

ospedaliero, ma, a parità di cure, idonei ad essere curati anche in regime di cure domiciliari. Si

trattava quindi di pazienti clinicamente stabili - in fase successiva alla chemioterapia intensiva o ad

un evento acuto che richiedeva necessariamente l’ospedalizzazione: sono stati applicati i criteri di

Talcott [19] per definire la stabilizzazione. Esclusi dalla richiesta di stabilizzazione erano i pazienti

terminali, per l’imprevedibilità del decorso. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti ricoverati per

motivi di urgenza o nel momento in cui eseguivano un protocollo di chemioterapia intensiva,

poiché tale terapia non è erogabile a domicilio.

Per entrambe le tipologie assistenziali, la durata minima di assistenza per poter essere inclusi nello

studio è stata identificata in una settimana. Lo stesso paziente poteva costituire sino a due casi

(uno in ricovero ospedaliero e uno in cure domiciliari)1

Nella stesura iniziale del protocollo le categorie in cui erano stati suddivisi i pazienti onco-

ematologici eleggibili nello studio erano le seguenti:

o Fase di aplasia chemioterapica o Fase di trattamento specifico o Fase avanzata (aspettativa media di vita compresa nei sei mesi) o Fase terminale (aspettativa media di vita compresa nei tre mesi, in cure palliative ad alta

complessità)

Nelle analisi a posteriori, a seguito dell’introduzione di nuove modalità terapeutiche che hanno

sensibilmente modificato il tempo di sopravvivenza nei pazienti cosiddetti “avanzati”, le categorie

di analisi dei pazienti sono state così ridefinite:

Pazienti in fase di terapia causale pazienti trattati precedentemente con chemioterapia

antiblastica ed assistiti durante la fase di citopenia periferica (fase di aplasia

chemioterapica) o pazienti in trattamento con chemioterapia antiblastica non intensiva

erogata al fine di guarigione (in fase di trattamento specifico) o a scopo palliativo per

prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita (fase avanzata).

Pazienti in fase terminale il cui scopo dal punto di vista clinico è l’accompagnamento nella

fase terminale della propria esistenza, che nel settore dell’onco-ematologia prevede cure

palliative a elevata complessità principalmente a seguito del fabbisogno trasfusionale e

dello stato di immunodepressione

Ad ogni paziente idoneo al quale è stato proposto lo studio è stato somministrato il consenso a

fornire i suoi dati sensibili ai sensi dalla legge 196/2003.

Il periodo di arruolamento si è protratto da Febbraio 2008 a Marzo 2010, data la presenza di criteri di

inclusione particolarmente stringenti e il tempo di osservazione minimo che era previsto per almeno

un’intera settimana. I pazienti, nei due centri, sono stati reclutati attraverso una selezione non

randomizzata, ed è stato assegnato loro un codice progressivo. La decisione di non randomizzare i pazienti

è riposta nella natura osservazionale dello studio, che includeva i pazienti in modo sequenziale e allocava gli

1 L’evento si è verificato in un solo caso

6

stessi al migliore modello assistenziale a seconda dei loro specifici bisogni, fermo restando il rispetto dei

criteri di inclusione ed esclusione e quindi la confrontabilità delle popolazioni.

La Fondazione ISTUD teneva un registro per un costante bilanciamento di pazienti a casa e in ospedale per i due centri in modo da poter giungere al campione di 120 casi sui due gruppi, mantenendo nel tempo la stessa proporzione di pazienti nei due modelli assistenziali.

Periodo di osservazione dei casi

Il calcolo del campione, ipotizzato su una differenza del 20% dei costi, scopo primario dello studio, verteva su un periodo di osservazione minimo di una settimana.

Il periodo di osservazione dei casi era compreso tra una ed otto settimane. La valutazione del confronto tra costi ed esiti è stata effettuata alla prima settimana, nella seconda e nella terza settimana rispetto ai costi, al fine di identificare l’andamento delle tendenze di spesa nel tempo.

La valutazione più approfondita di costi e esiti clinici e di qualità della vita deriva dalla prima settimana, in quanto è in questo periodo di osservazione che si è raggiunta la numerosità campionaria desiderata.

In generale, nell’arco di ogni settimana per quanto riguarda i pazienti ricoverati sono stati registrati quotidianamente i parametri clinici e di uso delle risorse. Nei pazienti a domicilio invece tali dati sono stati raccolti durante le visite in settimana e a distanza, attraverso il telefono.

Le variabili sulla qualità della vita sono state rilevate ogni settimana.

Metodo di raccolta dei dati

Lo strumento utilizzato per la raccolta dei dati relativi ad outcome clinici, di qualità della vita e di utilizzo

delle risorse, era una cartella (vedi Appendice I: strumenti per la raccolta dei dati) compilata in parte dai

professionisti della struttura ospedaliera di riferimento e in parte direttamente dal paziente e dalla famiglia

(in alcuni casi attraverso intervista). La cartella era stata costruita in collaborazione tra i professionisti

sanitari ospedalieri e coinvolti nelle cure domiciliari dei due centri partecipanti e i consulenti della

Fondazione ISTUD, senza essere imposta come pre-confezionata secondo tendenze correnti di trial

multicentrici.

Attraverso questo strumento sono state raccolte le seguenti informazioni:

anagrafica e rispetto dei criteri di inclusione

anamnesi prossima: diagnosi, livello di autosufficienza (scala ADL), presenza di comorbidità (indice

di Charlson) e gravità delle condizioni cliniche (indice di Karnofsky)

parametri clinici, quali numero di infezioni, gestione del dolore, febbre, astenia

outcome di sintomi e qualità della vita, misurati attraverso un questionario MDASI (M.D. Anderson

Symptom Inventory) che comprende entrambe le categorie

Preferenza di tipologia assistenziale espressa dal paziente alla quarta e all’ottava settimana

successiva all’inclusione nello studio

Dati su prestazioni effettuate, tempi di visita (sia ospedaliere che domiciliari) e di trasporto dei

professionisti (solo domiciliari), tipologia di indagini diagnostiche, farmaci, trasfusioni e consulenze

specialistiche.

7

Dall’analisi di queste informazioni è stato possibile ricostruire il costo medio settimanale del paziente sia in

ospedale che a domicilio e comprendere l'esito clinico del ciclo di cura. La cartella aveva una durata di

registrazione massima dei dati del paziente sino a due mesi (8 settimane per 87 pagine complessive) ed era

suddivisa in periodi settimanali in modo da agevolare il confronto tra costi ed esiti dei due modelli

assistenziali.

Accanto alla cartella, per ogni paziente era stata predisposta una scheda a compilazione settimanale per

registrare i costi diretti sostenuti dalla famiglia. In fondo alla scheda era predisposto uno spazio bianco in

cui le persone potessero eventualmente esporre le proprie preferenze/commenti in merito al modello

assistenziale.

La raccolta dei dati è stata monitorata dall’Area Sanità e Salute della Fondazione ISTUD attraverso visite

presso i due centri con cadenza regolare (bimestrale) e a distanza. Già a partire dalle prime cartelle, i dati

sono stati inseriti nel database centrale, situato presso Area Sanità e Salute Fondazione ISTUD, Corso

Umberto I, 71 - 28838 Stresa (VB). Gli originali delle cartelle sono conservati nei Centri ospedalieri di

riferimento per ogni eventuale ispezione.

L’inserimento dei dati è proseguito sino al termine del periodo di osservazione: successivamente è stata

effettuata l’elaborazione statistica mettendo a confronto le due tipologie assistenziali (casa verso ospedale)

e le sottopopolazioni suddivise per fase della malattia. I dati della qualità della vita sono stati analizzati dal

gruppo GIMEMA.

Attività dei professionisti sanitari

Le attività di medici ed infermieri sono state suddivise in due macro-aree e misurate attraverso il tempo:

Front office: identificava il tempo trascorso al letto del paziente, utilizzato per svolgere visite,

somministrare terapie e/o trasfusioni, effettuare esami diagnostici, colloquiare con

paziente/familiari, effettuare consulenze specialistiche e per svolgere attività di igiene del paziente.

Ogni attività segnalata era affiancata dal tempo di svolgimento.

Back office: in questo termine sono rientrate le attività “a distanza”, ovvero tutte quelle azioni non

effettuate necessariamente in presenza del paziente, come è evidenziato dalla tabella sottostante.

Per ogni attività di back office è stato indicato un tempo medio, che è stato utilizzato nella

valutazione del minutaggio/paziente.

Mentre le attività di front office sono state riportate da tutti i professionisti, per le attività di back office si è

scelto, data la frequente ricorrenza del tempo dedicato alle attività, di valutare un sottogruppo (20

persone, suddivise tra le due tipologie assistenziali) e riportare i valori medi sull’intero campione.

L’attività dei professionisti è stata valutata come tempo medio settimanale per ogni singolo paziente ed

analizzata di conseguenza.

8

figura professionale Attività svolta tempo medio

min.

tempo

minimo

min.

tempo

massimo

min.

Infermiere

Caposala 10 5 15

modulistica quotidiana: grafica 6 2 0

modulistica quotidiana: analisi 5 2 10

preparazione terapia 15 1 40

consegne/riunione 15 3 20

Medico

modulistica quotidiana: grafica 5 1 15

modulistica quotidiana: analisi 2 1 5

modulistica quotidiana: emoderivati 5 4 6

modulistica occasionale: anamnesi 25 20 30

documenti in cartella 3 2 4

consegne/riunione 10 2 30

Telefonate 5 1 30

PC: recupero analisi/referti 5 1 10

PC occasionale: chiusura cartelle 10 5 15

Un caso particolare riguarda le telefonate ai pazienti: seppur questa attività sostanzialmente è diretta con

l’utente (e quindi dovrebbe essere segnalata come “front office”), di fatto dai professionisti sanitari è stata

percepita come un’attività di back office, in quanto si svolgeva senza l’interlocutore/utente fisicamente

presente. 2

Il calcolo dei costi

Ai fini dello studio, sono stati calcolati i costi diretti, vale a dire tutti i costi direttamente legati all’assistenza

del malato affetto da una patologia onco-ematologica, delle due tipologie assistenziali secondo il punto di

vista di:

Struttura ospedaliera3

Servizio di cure domiciliari4

Famiglia5

Per quanto riguarda i costi diretti, essi sono stati ricostruiti attraverso il consumo delle risorse strettamente

legate all’assistenza sanitaria: tariffe dei farmaci, delle indagini diagnostiche, delle trasfusioni, costo orario

dei professionisti sanitari (medici, infermieri e OSA, OTA), costo alberghiero (valutabile solo in assistenza

ospedaliera) e in generale costo delle prestazioni richieste da questi pazienti.

2 Il separare in due categorie nette front e back office, pensando all’evoluzione delle telemedicina e dunque della

possibilità di effettuare visite a distanza, col tempo andrà a perdere di significato, mentre sarà comunque fondamentale

calcolare il tempo globale per l’effettuazione di un’attività di cura, sia essa in presenza come a distanza. Questo è un

effetto dello sviluppo delle attuali tecnologie: una declinazione della glocalizzazione. [7] 3 Il modello ospedaliero utilizza risorse (e quindi costi) solo a carico proprio.

4 Per quanto riguarda il modello domiciliare, il finanziamento prevede un sistema misto di finanziatori: il sistema

pubblico della Regione Lazio (la ASL sostiene i costi delle sacche trasfusionali e dei farmaci di fascia A), l’azienda

ospedaliera sostiene i costi di laboratorio e dei farmaci di fascia H e Roma-AIL che, in un regime di sussidiarietà

rispetto al pubblico, contribuisce con i costi del personale e di trasporto. 5 La famiglia utilizza le proprie risorse economiche non essendo contemplato alcun voucher in Regione

Attività di back office segnalate con le tempistiche medie per la loro effettuazione

9

Sono stati calcolati i costi diretti della patologia a carico della famiglia, valutando quanto riportato dal

paziente nella scheda: costo di alimenti/detergenti, costo del badantato, costo degli

spostamenti/parcheggi, costo delle visite dei parenti, ecc. ecc.

Non sono state calcolate le voci di costo indirette quale l’impatto sul lavoro da parte del malato o di un

familiare: ovvero le opportunità perdute in termini di guadagno6. Le fonti per le varie voci di spesa sono

state le seguenti:

Il costo per le trasfusioni è stato fornito dal Centro Trasfusionale del Policlinico Umberto I.

Il costo dei farmaci è stato ricavato come segue:

o farmaci in Fascia C (non rimborsabili): costo ricavato dal prontuario di riferimento

o farmaci somministrati nelle cure domiciliari dall’Ospedale Sant’Eugenio: costo ricavato dal

prontuario di riferimento

o farmaci somministrati nelle cure domiciliari dal Policlinico Umberto I: costo stimato pari al

50% (sconto medio) del prezzo di vendita in farmacia in quanto vengono forniti dalla

Farmacia Ospedaliera

o farmaci somministrati in assistenza ospedaliera da entrambi i centri: costo stimato pari al

50% (sconto medio) del prezzo di vendita in farmacia in quanto vengono forniti dalla

Farmacia Ospedaliera

I costi del personale ospedaliero sono stati calcolati sulla base dalle remunerazioni dei

professionisti (per categorie, non individuali) riportate presso il controllo di gestione del Policlinico

Umberto I, del Sant’Eugenio e di Roma AIL divisi sulla base del tempo/professionista dedicato al

paziente. Lo stesso metodo è stato utilizzato nella valutazione del costo delle attività di back office,

successivamente riportato come valore medio all’intera popolazione.

I costi “alberghieri” per i due ospedali sono stati ricavati dalle Amministrazioni Ospedaliere,

risultando pari a 291.0 €/die per entrambi i Centri ospedalieri.

I costi delle prestazioni a domicilio sono state dedotte dal tariffario delle prestazioni fornito dal

Policlinico Umberto I. In tale costo è compreso i trasporto dei professionisti verso il domicilio

dell’assistito.

I costi sostenuti dal paziente sono stati ricavati da quanto dichiarato dal paziente e dai caregiver su

di un diario. I costi delle indagini diagnostiche sono stati ricavati dal tariffario in vigore per il

Policlinico Umberto I.

Le analisi di costo e efficacia

Come analisi economico sanitarie [5] sono state effettuate l’analisi di minimizzazione dei costi (costo medio

ospedaliero – costo medio domiciliare) ed l’analisi di costo-efficacia ([costo medio ospedaliero – costo

medio domiciliare]/[esito ospedaliero – esito domiciliare]) per verificare se e quanto si risparmia attraverso

le cure domiciliari. Le analisi economico sanitarie sono state condotte la prima settimana su:

1. Il totale della popolazione seguita a casa verso la popolazione seguita in ospedale (tutte le

categorie di pazienti coinvolti, includendo anche i pazienti terminali)

6 La mancata valutazione dei costi indiretti è un limite di questo studio. Il 56% della popolazione osservata aveva un’età

superiore ai 65 anni, arbitrariamente considerata “non produttiva” in base al diritto pensionistico. Il 44% restante, di età

inferiore ai 65 anni, ha riportato in alcuni casi una riduzione/sospensione/abbandono dell’attività lavorativa, senza

alcuna specificazione sulla diminuzione complessiva del reddito.

10

2. Il totale dei pazienti in fase di terapia causale (vedi criteri di inclusione) seguiti in ospedale verso il

totale dei pazienti in fase di terapia causale a domicilio

3. Il totale dei soli pazienti terminali seguiti in ospedale verso il totale dei pazienti terminali seguiti a

domicilio

Tali analisi sono state effettuate sia dal punto di vista del sistema finanziante (Regione e Roma AIL) che dal

punto di vista del paziente-famiglia.

La prima e la seconda analisi hanno dato indicazioni maggiormente economico gestionali di struttura

organizzativa in quanto il mix di pazienti era più eterogeneo. La terza analisi ha fornito indicazioni

economico gestionali di processo in quanto il mix di pazienti era più omogeneo e la confrontabilità dei

gruppi è migliorata anche se si è assottigliato il campione.

Infine sui costi è stata effettuata un’analisi dei modelli in esame rispetto al tempo: dopo una prima

valutazione del costo delle due tipologie assistenziali (domicilio e ospedale) alla prima settimana, sono

state effettuate per la seconda e terza settimana le analisi sul totale del campione e sui pazienti in fase di

terapia causale che avevano raggiunto questo momento di follow up. In questo modo, è stato possibile

definire un trend di spesa, che stimasse l’evoluzione della spesa nelle singole sottopopolazioni.

I principali esiti misurati nello studio

Lo studio ha confrontato i due modelli assistenziali al fine di indagare i seguenti esiti:

1) Esiti primari economici/organizzativi: numero e tempi di visite, il ricorso a indagini

diagnostiche, somministrazione di farmaci, trasfusioni, consulenze specialistiche. Da questi è

stato possibile ricostruire il costo medio del paziente sia in ospedale che a domicilio e

rapportarlo all'esito clinico e all’umanizzazione delle cure.

2) Esiti secondari clinici: numero di infezioni, emorragie, andamento dell’emocromo, il Karnofsky

[9, 16, 17], la mortalità (escludendo logicamente i pazienti terminali) e per i pazienti domiciliari

il numero di ospedalizzazioni impreviste, il grado di autosufficienza misurato con la scala di

Activity of Daily Living, le comorbidità misurate con l’indice di Charlson [3]

3) Esiti secondari di qualità della vita: MDASI come indicatore multidimensionale e confronto dei

valori ottenuti con i dati presenti in cartella per valutare congruenze e discordanze con quanto

segnalato dal professionista sanitario.

Analisi statistica delle variabili

Lo studio comprendeva variabili categoriche di frequenze che sono state valutate attraverso statistica

inferenziale con il test del Chi–quadro e di Fisher. Anche i dati parametrici come le variabili ematochimiche,

quali, ad esempio, l’emoglobina e le piastrine, sono state suddivisi in categorie di frequenza a cui sono stati

applicati questi test per dati non parametrici.

I dati di costo e i dati di tempo utilizzato dai professionisti sono stati analizzati attraverso il test per ranghi

di Wilcoxon.

Il livello di significativa statistica accettato è stato quello di una probabilità di P<0.05. Le analisi sono state

effettuate attraverso l’uso del pacchetto statistico SAS.

11

Analisi critica dei risultati

1. Definizione del campione

Età e genere

Il campione è risultato composto da un totale di 119 pazienti (una cartella non è risultata leggibile, per cui

un paziente è stato escluso dallo studio) così suddivisi: 60 pazienti, di cui 30 provenienti dal Policlinico

Umberto I e 30 dall’Ospedale Sant’Eugenio. Per quanto riguarda le cure domiciliari, erano presenti 59

pazienti, di cui 30 provenienti dal Policlinico Umberto I e 29 dall’Ospedale Sant’Eugenio

Analizzando l’intero campione, 57 sono donne, pari al 48% del totale (di cui 28 ricoverate in ospedale, 29 in

cure domiciliari) e 62 sono uomini, pari al 52% del totale (32 in ospedale e 30 in cure domiciliari).

Approfondendo l’analisi e comparando la distribuzione dei due generi nei diversi tipi di assistenza non è

stata rilevata alcuna associazione significativa, indice del fatto che i due gruppi sono confrontabili rispetto

a questa variabile.

Per quanto riguarda le età (Tab.1.1) si può notare come i pazienti ospedalizzati fossero più giovani rispetto

a quelli gestiti in cure domiciliari. Ciò è confermato dal fatto che l’associazione tra la tipologia di assistenza

ed età risulta statisticamente rilevante (P<0.05, test di Fisher).

Età mediana Età minima Età massima

ASDOM 75 34 92

OSPEDALE 61 (*) 28 85

Lo studio si è poi soffermato sulla figura del caregiver. La persona che ha offerto assistenza era nel 69% dei

casi una donna (40 casi su 58, P<0.05), dato che conferma altri studi in cui il donatore di cura non retribuito

(la persona vicina al paziente) è prevalentemente donna figura 1.3.

0

20

40

60

80

ASDOM OSPEDALE

Età del campione

Tabella 1.1: confronto delle età rilevate nel campione

Figura 1.2: confronto delle età rilevate nel campione.

* P<0.05 (Fisher)

*

12

La diagnosi

La diagnosi prevalente del campione era quella di leucemia mieloide acuta (LAM), segnalata in 47 casi

(39%), seguita dai linfomi non-Hodgkin (LNH) 20 casi (17%), da sindrome mielodisplastica (MDS) 10 casi

(8%)e infine da mieloma multiplo (MM) 14 (12%). Nella dicitura “Altro” sono comprese altre patologie (tra

cui mielofibrosi idiopatica, leucemie linfoidi e leucemie mieloidi croniche) meno rappresentate. L’analisi

statistica effettuata non ha rilevato associazioni significative tra il tipo di assistenza e la diagnosi dei

pazienti, che risultano quindi equamente distribuiti nel campione.

LAM LNH MDS MM ALTRO MISSING

TOTALE 47 (39%) 20 (17%) 10 (8%) 14 (12%) 21 (18%) 7 (6%)

ASDOM 23 (39%) 6 (10%) 7 (12%) 5 (8%) 12 (20%) 6 (10%)

OSPEDALE 24 (40%) 14 (23%) 3 (5%) 9 (15%) 9 (15%) 1 (2%)

Sulla base della fase della malattia, i pazienti sono stati divisi nei 4 sottogruppi (vedi criteri di inclusione),

come riportato nella tabella 1.5.

Fase TOTALE ASDOM OSPEDALE

Terapie causali

Aplasia chemioterapica 19 0 (*§) 19

In trattamento specifico 16 2 (*§) 14

Avanzata 43 33 (*) 10

Terminale 41 24 (*) 17

È risultata presente un’associazione tra la tipologia di assistenza e la fase della malattia (P<0.05). In

particolare, come si nota nella figura 1.6, era presente una correlazione tra le cure domiciliari e le fasi

“avanzato” e “terminale”, mentre in regime ospedaliero il campione era più frammentato tra le diverse fasi

della patologia.

Tabella 1.4: distribuzione delle diagnosi nel campione.

Figura 1.3: genere del caregiver, (40 donne; 18 uomini). È presente una differenza

significativa nella distribuzione dei due generi (P<0.05 Chi quadrato)

Tabella 1.5: suddivisione del campione in sottogruppi in base alla fase della patologia

* P<0.05 vs assistenza ospedaliera

§ P<0.05 vs fasi avanzata e terminale della patologia

13

E’ logico peraltro che nella popolazione che ha ricevuto cure domiciliari siano stati presenti un numero più

elevato di pazienti in fase avanzata e terminale rispetto che in ospedale, in quanto quest’ultimo tipo di

assistenza è dedicato a cure di breve durata, mentre la cura domiciliare è destinata ad un trattamento a

lungo termine ed è il modello di elezione - quando possibile - per le persone in fase terminale della malattia

e quindi della propria vita.

La distribuzione dei pazienti, suddivisa sulla base delle settimane di inclusione all’interno dello studio è

riportata nelle tabelle 1.7. Si rilevava anche un’associazione significativa (P<0.05, test di Fisher) tra il tipo di

assistenza ed il numero di settimane di osservazione dei pazienti: si è osservato infatti che i pazienti trattati

domiciliarmente hanno presentato un periodo di osservazione più lungo rispetto a quelli ospedalizzati.

Quando si analizzano le singole sottopopolazioni a seconda della fase della malattia (tabella 1.7B) è emersa

una associazione significativa tra la fase della malattia e il numero di settimane in osservazione nei

sottogruppi di terminali (P<0.05) e degli avanzati (P<0.05), riconducibile al fatto che queste due

sottopopolazioni vengono dimesse e quindi permangono meno tempo nello studio.

Settimane TOTALE ASDOM OSPEDALE

1 119 (100%) 59 (100%) 60 (100%)

2 105 (88%) 58 (98%) 47 (78%)

3 73 (61%) 51 (86%) 22 (37%)

4 49 (41%) 39 (66%) 10 (17%)

A

Figura 1.6: distribuzione dei pazienti a seconda

della fase della patologia. È presente

un’associazione tra tipo di assistenza e fase della

patologia (P<0.05, test del Chi quadrato)

terminali

avanzati

trattamento specifico

aplasia chemioterapica

Terapie

causali

14

5 31 (26%) 29 (49%) 2 (3%)

6 22 (18%) 22 (37%) 0 (0%)

7 18 (15%) 18 (31%) 0 (0%)

8 17 (14%) 17 (29%) 0 (0%)

B TERMINALE

TERAPIE CAUSALI

AVANZATO IN TRATTAMENTO SPECIFICO

APLASIA CHEMIOTERAPICA

ASDOM OSPEDALE ASDOM OSPEDALE ASDOM OSPEDALE ASDOM OSPEDALE

1 24 17 33 10 2 14 0 19

2 23 9 33 7 2 13 0 18

3 20 3 29 4 2 5 0 10

4 14 1 23 2 2 3 0 4

5 10 0 18 1 1 1 0 0

6 6 0 16 0 0 0 0 0

7 4 0 14 0 0 0 0 0

8 4 0 13 0 0 0 0 0

Solo in 14 casi su 119 (12%, tutti in regime domiciliare, di cui la gran parte, com’era ipotizzabile, ricadeva

nel gruppo dei pazienti che si trovavano in fase avanzata) lo studio è proseguito fino al suo completo

periodo di follow up (8 settimane), mentre in tutti gli altri casi si è chiuso prima. L’analisi statistica ha

confermato questa differenza tra le due tipologie assistenziali, rilevando la presenza di un’associazione

significativa tra il tipo di assistenza e la durata dell’osservazione (P<0.05) ed indicando che le persone

assistite a domicilio hanno presentato una frequenza di chiusura dello studio significativamente minore di

quella dei pazienti ospedalizzati. Ciò risulta un’ulteriore conferma dell’ospedale come struttura per

trattamenti di breve durata, volta a dimissionare più velocemente per una presa in carico successiva a casa.

Le motivazioni che hanno indotto all’uscita dai pazienti dal follow up dopo la prima settimana dello studio

sono state di varia natura. Principalmente, tra i terminali assistiti a domicilio la causa di interruzione è stato

il decesso del paziente (83%, 20 casi su 24), mentre in regime ospedaliero nell’71% dei casi l‘interruzione

dello studio è dovuta alla dimissione del paziente (12 casi su 17). Per quanto riguarda i pazienti in terapia

causale, invece, in regime di cure domiciliari la causa principale di interruzione dello studio è il decesso

(26%, 9 casi su 35), mentre in regime ospedaliero, anche in questo caso, la causa principale di interruzione

del follow up era la dimissione del paziente (95%, 41 casi su 43). Queste differenze sono confermate anche

dall’analisi statistica che in entrambe le tipologie di pazienti rileva un’associazione tra tipo di assistenza e

motivo dell’interruzione dello studio (P<0.05).

La dicitura “Altra Causa” comprende diverse motivazioni, tra cui il termine dell’assistenza e difficoltà nel

proseguimento dello studio.

TOTALE TERMINALI TERAPIE CAUSALI

ASDOM OSPEDALE ASDOM OSPEDALE

Tabella 1.7: numero di pazienti che hanno raggiunto le diverse settimane di studio. Nella tabella B i pazienti vengono suddivisi nelle sottocategorie

15

Decesso 32 (27%) 20 (83%) 3 (18%) 9 (26%) 0

Ricovero in ospedale/cambio reparto

6 (5%) 0 1 (6%) 4 (11%) 1 (2%)

Dimissione 53 (45%) 0 12 (72%) 0 41 (95%)

Altre cause 11 (9%) 0 1 (6%) 9 (26%) 1 (2%)

Studio non interrotto 17 (14%) 4 (17%) 0 13 (37%) 0

2. Variabili cliniche

Valutazione basale di alcuni parametri: Karnofksy, ADL e Charlson

È stato valutato il Karnofsky dell’intero campione per verificare se una fase terminale della patologia fosse

correlata ad un indice di Performance Status minore rispetto ad altre fasi. Infatti, dalle osservazioni emerge

che circa il 40% dei pazienti appartenenti alla fase terminale presentano gravi compromissioni di una o più

funzioni vitali e la necessità di assistenza continua (indice del Karnofsky inferiore a 40), mentre tale

situazione è presente solo nel 10% dei pazienti nelle altre fasi della malattia, percentuale bilanciata da un

13% dei pazienti che non necessitano di particolare assistenza, presentando sintomi di minore entità (indice

superiore ad 80). L’analisi statistica ha confermato questo dato, mostrando la presenza di un’associazione

diretta tra la fase terminale della malattia e un valore di Karnofsky più basso (P<0.05).

È stata quindi effettuata un’analisi ulteriore per verificare se l’indice di Performance Status fosse differente

tra il modello ospedaliero e il modello domiciliare, evidenziando una associazione significativa diretta tra

l’assistenza a domicilio ed un valore di Performance Status più basso solo nel sottogruppo dei terminali

(P<0.05).

Terapie causali Terminale

ASDOM OSPED ASDOM (*) OSPED

30 1 0 1 3

40 3 0 9 3

50 5 3 8 1

60 14 10 4 7

70 5 7 1 2

80 3 2 0 0

90 2 1 0 0

Tabella 1.8: motivi di non proseguo del follow up a partire dalla seconda settimana di osservazione

Tabella 2.1: valutazione basale dell’indice di Karnofsky nei diversi sottogruppi * P<0.05 vs ospedale (Chi quadrato)

16

È stato successivamente valutato il grado di autosufficienza (ADL – Activity of Daily Living) nelle medesime

popolazioni di riferimento. È emerso che la popolazione ospedaliera appartenente alle terapie causali

presenta valori di ADL statisticamente più elevati rispetto alla popolazione trattata al proprio domicilio

(P<0.05). Le osservazioni, infatti, sottolineavano che in questa popolazione la percentuale di persone con

l’ADL pari a 6 (ovvero il grado di autosufficienza massima) era pari al 74% in assistenza ospedaliera (26 casi

su 36), mentre solo al 19% in regime domiciliare (9 casi su 31). Una possibile spiegazione d questo dato a

prima vista contraddittorio può essere cercata nel fatto che la popolazione in ospedale sia anagraficamente

più giovane e, sebbene in una fase acuta di malattia, non ancora compromessa gravemente nella propria

autosufficienza.

La minore autosufficienza del paziente potrebbe inoltre risultare in una maggiore difficoltà nella gestione

della persona malata all’interno del nucleo familiare in un regime di cure domiciliari, rendendo ancora più

gravoso il compito del caregiver, che dovrebbe quindi essere supportato da un servizio di

assistenza/badantato.

terapie causali terminale

ASDOM OSPED (*) ASDOM OSPED

0 5 0 7 4

1 1 0 3 2

2 3 2 6 2

3 2 0 0 0

4 6 4 3 3

5 5 4 3 0

6 9 29 1 3

MISSING 4 4 2 3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

30 40 50 60 70 80 90

nu

me

ro p

azie

nti

indice di Karnofsky

Terapie causali ASDOM

Terapie causali OSPEDALE

Terminale ASDOM

Terminale OSPEDALE

Figura 2.2: valutazione basale dell’indice di Karnofsky nelle diverse fasi della malattia. Da notare

come l’indice si abbassa avvicinandosi a fasi più terminali.

Tabella 2.3: valutazione basale del grado di autosufficienza nei diversi sottogruppi.

* P<0.05 vs ASDOM

17

È stato successivamente valutato l’indice di comorbidità (CCI – Charlson Comorbidity Index) nelle

popolazioni e le analisi hanno evidenziato che anche in questo caso i pazienti ospedalizzati “stavano

meglio”, nella misura in cui presentavano un indice di comorbidità minore rispetto ai pazienti della stessa

categoria trattati in regime domiciliare (P<0.05). Anche in questo caso, come per l’ADL, l’aumento nel

numero e nella gravità delle comorbidità presenti può rivelarsi un carico maggiore per il caregiver, che deve

gestire non solo i sintomi della patologia primaria, ma anche quelli derivanti dalle comorbidità ad essa

relative.

terapie causali allargate terminale

ASDOM OSPED (*) ASDOM OSPED

0 5 12 5 5

1 8 4 4 3

2 11 17 4 6

3 1 3 3 2

4 4 0 1 0

5 0 0 1 0

6 0 0 1 0

7 0 0 1 0

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 6

nu

me

ro p

azie

nti

valore ADL riportato

terapie causali ASDOM

terapie causali OSPED

terminale ASDOM

terminale OSPED

Figura 2.4: valutazione basale del grado di autosufficienza nei diversi sottogruppi. Da notare la netta

differenza, tra i due regimi di assistenza, nel numero di persone in terapia causale completamente

autosufficienti

Tabella 2.5: valutazione dell’indice di comorbidità di Charlson.

* P<0.05 vs cure domiciliari

18

Da queste osservazioni emerge quindi che le persone malate che presentano delle maggiori difficoltà di

gestione ed in un certo senso sono “più gravi” (presentando un Karnofsky e un indice di autosufficienza

minore e maggiori comorbidità) vengono trattate in terapia domiciliare principalmente dalla famiglia.

Infatti solo in pochi casi viene segnalata in cartella la presenza di un badante a pagamento.

Questo risultato fa riflettere sul fatto che in ospedale arrivino i pazienti considerati acuti, ma non

necessariamente più gravi.

Valutazione delle infezioni durante il periodo di osservazione

Le infezioni sono state considerate solo se venivano confermate dall’avvio di una terapia anti-infettiva

durante la fase di valutazione. Di conseguenza, in 3 casi (su 52 segnalati dalla totalità dei pazienti nella

prima settimana di osservazione) le infezioni riportate in cartella sono state ritenute solo sospetti

diagnostici non confermati. In 15 casi, il problema infettivo era avvalorato anche dalla presenza di febbre e

in 6 casi validato da una documentazione microbiologica. Onde evitare di includere tra le infezioni

sopraggiunte in ospedale casi in cui la presenza stessa di un infezione era la causa dell’ospedalizzazione del

paziente, sono stati esclusi i casi che presentavano febbre (indicatore di infezione) nel giorno del ricovero (6

casi su 35). Ugualmente, sono stati esclusi anche i casi che presentavano febbre al primo giorno di

osservazione in cure domiciliari (4 casi su 17). Tutti gli altri casi sono stati valutati come infezioni

sopraggiunte nel periodo dell’osservazione ed analizzati di conseguenza.

TOTALE Terapie causali Terminale

ASDOM 11 (21%) 5 (15%) 6 (33%)

OSPEDALE 29 (54%) (*) 23 (58%) (*) 6 (53%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 1 2 3 4 5 6 7

nu

me

ro p

azie

nti

valutazione CCI

terapie causali ASDOM

terapie causali OSPED

terminale ASDOM

terminale OSPED

Tabella 2.7: numero di eventi infettivi rilevati nei diversi sottogruppi nel corso della

prima settimana. * P<0.05 vs ASDOM

*

Figura 2.6: indice di comorbidità. Da notare la differenza tra le due tipologie assistenziali nel

grado di comorbidità presenti nei pazienti in terapia causale e nel sottogruppo degli avanzati

* P<0.05 vs OSPEDALE, stessa categoria

19

I risultati hanno suggerito la presenza di un maggior numero di problemi infettivi in ambiente ospedaliero

rispetto all’ambiente domestico. Questa ipotesi è stata confermata dall’analisi statistica, che ha rilevato

una associazione diretta tra i problemi infettivi riscontrati e l’assistenza ospedaliera (P<0.05) indicando che,

sulla totalità dei pazienti, in ospedale le infezioni sono più frequenti che a domicilio.

Andando a separare i differenti sottogruppi a seconda della fase, il confronto tra pazienti nelle due

tipologie assistenziali ha evidenziato che nella popolazione di “terapie causali” la tipologia assistenziale è

correlata alla frequenza dei problemi infettivi (P<0.05). Infatti, un’elevata percentuale dei ricoverati in

ospedale presenta un’infezione, a differenza di una piccola percentuale di coloro che ricevono assistenza al

proprio domicilio. Tale differenza non è stata invece riscontrata nella popolazione dei terminali tra i due

modelli assistenziali.

È quindi stata valutata l’incidenza delle infezioni nel tempo, per verificare se la differenza tra le due

tipologie assistenziali fosse duratura nel tempo, o fosse derivante da una casualità. Sono state analizzate le

prime 3 settimane di follow up, comprendendo solo i pazienti che sono rimasti in osservazione per l’intero

periodo e le cui infezioni sono risultate validate secondo i criteri sopracitati.

TOTALE SETTIMANA 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3

ASDOM 9 (20%) 11 (24%) 9 (20%)

OSPEDALE 10 (50%) (*) 15 (71%) (*) 15 (71%) (*)

TER CAUS SETTIMANA 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3

ASDOM 3 (11%) 3 (11%) 1 (4%)

OSPEDALE 9 (50%) (*) 14 (74%) (*) 14 (74%) (*)

Anche analizzando i dati provenienti dalle prime 3 settimane di osservazione, quindi, emerge chiaramente

che l’incidenza delle infezioni era minore in regime domiciliare. Si può quindi arguire che, per i pazienti

20% 24% 20%

50%

71% 71%

0%

20%

40%

60%

80%

SETTIMANA 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3

pazienti complessivi

11% 11%4%

50%

74% 74%

0%

20%

40%

60%

80%

SETTIMANA 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3

pazienti in terapia causaleASDOM

OSPEDALE

Tabella 2.9: numero di eventi infettivi rilevati nella totalità dei pazienti e nel gruppo di terapia

causale nel corso della prime 3 settimane. * P<0.05 vs ASDOM

Tabella 2.10: numero di eventi infettivi rilevati nella totalità dei pazienti e in terapia causale nel

corso della prime 3 settimane. * P<0.05 vs ASDOM

*

* *

*

* *

20

trattati con terapie causali, il trattamento presso il proprio domicilio costituiva un vantaggio, in quanto

riduceva il rischio di contrarre infezioni.

Variabili ematologiche e sacche trasfuse durante la prima settimana di osservazione

Tra le variabili cliniche considerate, sono stati valutati anche i livelli di emoglobina del campione

all’inclusione, per verificare che essi fossero comparabili tra cure domiciliari ed assistenza ospedaliera. Per

utilizzare la quantità di emoglobina come marker di possibile anemia sono stati presi in considerazione i

livelli sotto riportati:

Valore di emoglobina minore di 8: anemia grave

Valore di emoglobina compreso tra 8 e 11 (per le donne) o tra 8 e 13 (per gli uomini): anemia lieve

Valore di emoglobina superiore a 11 (per le donne) o a 13 (per gli uomini): valore standard

Dall’analisi statistica è risultato che non è presente alcuna differenza tra la distribuzione nelle varie

sottopopolazioni.

ASDOM OSPEDALE

Terapie causali 8.79 ± 1.14 10.16 ± 1.71

Terminale 8.34 ± 1.80 8.69 ± 2.38

Allo stesso modo, non risultano dissimili, tra le due tipologie assistenziali, nemmeno i valori relativi alle

piastrine, identificando che le popolazioni sono confrontabili. In questo caso, il risultato potrebbe essere

influenzato dalla enorme variabilità delle misurazioni.

ASDOM OSPEDALE

Terapie causali 167.0 ± 314.3 112.9 ± 101.3

Terminale 71.1 ± 83.4 50.9 ± 64.7

Attraverso l’incrocio tra gli indici clinici (Charlson, Karnofsky e ADL, scale complesse per valutare la

“funzionalità” della persona) e le variabili ematochimiche (marker per valutare lo stadio di una patologia) si

nota che non c’è correlazione: la giustificazione potrebbe essere una buona pratica trasfusionale che

riallinea i parametri ematochimici sia in ospedale che a domicilio. Questa evidenza può indicare che le

variabili ematochimiche potrebbero essere affiancate da altre variabili cliniche nella definizione di un iter

terapeutico.

Sono stati quindi messi in relazione questi dati ematologici con il numero medio di trasfusioni valutato nella

totalità dei pazienti durante la prima settimana di valutazione, per verificare se questo valore fosse

comparabile nei due modelli assistenziali.

Tabella 2.11: livelli di emoglobina nel sangue.

Tabella 2.12: livelli di piastrine nel sangue. Da notare come i valori delle piastrine decrescono al divenire più terminale della patologia

21

Terapie causali Terminale

ASDOM 1.5 1.9

OSPEDALE 1.4 2.3

L’analisi ha confermato che il numero di trasfusioni effettuate in regime domiciliare non è diverso da

quello ospedaliero. Tuttavia, per confermare un’effettiva comparabilità del regime trasfusionale è stato

deciso di indagare il numero medio di sacche impiegato per paziente a settimana7. In tale analisi sono stati

inclusi solamente i pazienti che avevano ricevuto una trasfusione del tipo di sacca preso in esame.

Poiché la numerosità campionaria è risultata particolarmente ridotta, non è stato possibile effettuare

alcuna analisi di tipo statistico. Nondimeno, si potrebbero fare alcune considerazioni valutando il range di

sacche impiegate per paziente ed il numero di pazienti che hanno ricevuto una trasfusione.

Piastrine Emazie Da aferesi Randomizzate Filtrate Non filtrate

Terapia causale ASDOM 7.0 (1 pz)

0 1.3 (1-2; 7 pz)

2.0 (7 pz)

OSPEDALE 3.3 (1-7; 3 pz)

9.8 (5-22: 15 pz)

2.0 (1-8; 11 pz)

2.3 (1-5; 6 pz)

Terminali ASDOM 0 8.0 (6-10; 2 pz)

1.3 (1-3; 12 pz)

1.3 (1-2; 3 pz)

OSPEDALE 3.7 (2-7; 3 pz)

6.0 (5-7; 5 pz)

4.8 (3-6; 5 pz)

2.0 (2 pz)

Dai dati, sembrerebbe che complessivamente in assistenza ospedaliera venga trasfuso un numero più alto

di sacche rispetto al regime domiciliare e, almeno per quanto riguarda i concentrati piastrinici, in un

numero maggiore di pazienti. Le variabili ematochimiche, che risultano comparabili in entrambi i gruppi,

mostrano tuttavia che un possibile diverso regime trasfusionale potrebbe non corrispondere ad un

aumento del rischio di emorragie.

Queste osservazioni lasciano ipotizzare che in ambiente ospedaliero la trasfusione possa essere effettuata

quasi di routine, probabilmente in considerazione del fatto che viene effettuato un numero più elevato di

analisi del sangue (risultato confermato anche dall’analisi statistica effettuata con il test di Fisher, che vede

una associazione diretta nelle sottopopolazioni analizzate tra l’assistenza ospedaliera ed un numero più

elevato di analisi ematochimiche). Questo, se da un lato ha un risvolto positivo (più oculata prevenzione di

emorragie), dall’altro potrebbe risultare in una inappropriatezza trasfusionale che può generare

dipendenza. Viceversa sembrerebbe valere per il regime domiciliare: se da un lato un regime trasfusionale

minore identifica un uso molto moderato delle risorse, dall’altro lascia ipotizzare una minore prevenzione

nei confronti dell’evento emorragico, che potrebbe sfociare in una gestione più difficoltosa.

7 Tale dato è stato puntualmente ricavato da quanto riportato nelle cartelle cliniche dei pazienti. Una sola osservazione è

stata esclusa, poiché riportava la trasfusione di 1 sola sacca di piastrine da aferesi.

Tabella 2.13: numero di trasfusioni effettuate la prima settimana. Da notare come il dato cresca al divenire più terminale della patologia

Tabella 2.14: numero medio di sacche utilizzate per paziente. Tra parentesi, numero minimo e massimo di sacche utilizzate per paziente e numero di pazienti (pz) che hanno ricevuto tale trattamento

22

Dolore e astenia durante il corso dello studio

Per ogni paziente è stato considerato il valore massimo di dolore ed astenia segnalato dal medico in

cartella, in modo da poterlo in seguito confrontare con quanto indicato dal paziente stesso nell’MDASI, la

cui compilazione avveniva settimanalmente.

L’analisi statistica non ha evidenziato alcuna differenza per quanto riguarda il dolore, né attraverso un

confronto tra le due tipologie assistenziali, né tra le fasi (terapie causali e terminale). Sembra quindi che

questa valutazione risulti indipendente dalle variabili sopra riportate.

Al contrario, è stata evidenziata una differenza significativa (P<0.05, test di Fisher) tra le due tipologie

assistenziali per quanto riguarda l’astenia. Il test di Fisher ha rilevato che tale differenza è presente nei

pazienti in fase terminale. Tuttavia, tale differenza è assente nella popolazione di pazienti in terapia

causale.

TOTALE CAMPIONE TERAPIE CAUSALI TERMINALI

Valori ASDOM OSPEDALE ASDOM OSPEDALE ASDOM OSPEDALE

0 1 2 1 5 0 1

1 0 1 0 0 0 1

2 1 2 1 6 0 0

3 4 0 4 4 1 0

4 7 3 7 3 0 3

5 11 2 7 5 5 2

6 6 2 2 5 4 0

7 3 6 3 5 0 3

8 12 1 5 4 7 1

9 4 3 3 2 1 3

10 8 5 2 3 6 3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nu

me

ro p

azie

nti

valore astenia

terapie causali

ASDOM

OSPEDALE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nu

me

ro p

azie

nti

valore astenia

terminali

Tabella 2.15: valutazione degli indici di astenia dei pazienti valutati alla prima settimana.

Figura 2.16: valutazione dell’astenia nei pazienti effettuata dai medici. Le frecce evidenziano i punti in cui vi è la maggiore differenza tra le due tipologie si assistenza.

23

3. Attività dei professionisti

È stato valutato il tempo dedicato al paziente da medici e infermieri, tenendo conto sia del tempo di front

office, ovvero al letto del paziente in reparto o a casa sua, sia di quello di back office (il tempo dedicato al

paziente non in sua presenza, come indicato in precedenza), che, per quanto riguarda le cure domiciliari, il

tempo dedicato al trasporto alla casa del paziente. Questa analisi del tempo di back office, effettuata su un

campione ridotto di pazienti (11 ospedalizzati e 9 in cure domiciliari), è stata estesa all’intero campione. Nel

modello utilizzato le attività di back office non sono state stratificate secondo la categoria di appartenenza

dei pazienti.

Per i pazienti domiciliari terminali, il numero medio di visite (accessi) settimanali è di 3 per il medico e di 4

per quanto riguarda l’infermiere, mentre, per quanto riguarda i paziente domiciliari in terapie causale, il

numero medio di visite è di 2 per entrambi i professionisti sanitari. Per una stima ancora più prudenziale,

nella valutazione dei costi si è deciso di considerare, per ogni paziente domiciliarizzato, 4 accessi settimanali

per ciascun professionista sanitario.

La durata media al letto del paziente è stata valutata sull’intera popolazione in modo da poter essere

integrata più facilmente con i dati di back office e risulta di 91 minuti/settimana per il medico e di 52

minuti/settimana per l’infermiere. Nell’intera popolazione, il minutaggio medio per raggiungere

l’abitazione del paziente è di 160 minuti/settimana (20 minuti a tratta) sia per medico che per infermiere.

La voce dei trasporti è forse uno dei problemi principali per diffondere le cure domiciliari, che si può

affrontare sia attivando la telemedicina, per rendere le visite più snelle, sia attraverso un’ingegnerizzazione

dei percorsi delle visite domiciliari (evitando il flusso del traffico e razionalizzando il chilometraggio).

FRONT OFFICE BACK OFFICE TRASPORTO TOTALE

ASDOM MEDICO 91 (*) 25 (*) 160 (*) 276 (*)

INFERMIERE 52 (*) 23 (*) 160 (*) 235 (*)

OSPEDALE MEDICO 157 183 - 340

INFERMIERE 300 300 - 600

L’analisi statistica effettuata su queste tempistiche ha evidenziato che il tempo dedicato al paziente in cure

domiciliari (al netto dei trasporti) è significativamente minore rispetto a quello dedicato al paziente

ospedaliero (P<0.05, test di Wilcoxon). Si nota che il trasporto dei professionisti occupa più della metà del

tempo dedicato al paziente domiciliarizzato. È interessante la differenza che intercorre tra i due modelli

assistenziali del tempo di front office dedicato ai pazienti da parte degli infermieri: in ospedale la maggior

presenza al letto del paziente può essere legata all’impossibilità di delegare ad un familiare parte delle

attività assistenziali.

Tabella 3.1: tempo dedicato dai vari professionisti sanitari al singolo paziente. I dati sono una media settimanale del tempo dedicato al paziente. * P<0.05 vs ospedale (Wilcoxon)

24

Le attività di front office, rispetto al back office, sono maggiori a casa che in ospedale. Questo induce ad

una riflessione sulla possibile burocratizzazione del paziente in ospedale che comporta un numero di

attività in back office molto elevato e può sgomberare il campo dalla possibile credenza che in ospedale il

personale sanitario sia più presente al letto del malato.

Sulla base di queste tempistiche è stato possibile definire il costo settimanale delle prestazioni dei

professionisti sanitari utilizzando le buste paga e il tariffario delle visite domiciliari. Nonostante che il tempo

impiegato dai professionisti sanitari per i pazienti ospedalizzati sia molto maggiore rispetto a quelli che

ricevono assistenza a domicilio, la voce di costo relativa ai professionisti è molto più alta in cure domiciliari,

in quanto le visite rientrano nel tariffario delle visite specialistiche.

33%46%

9%

54%58%

0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ASDOM OSPEDALE

MEDICI

TRASPORTI

BACK OFFICE

FRONT OFFICE

22%

50%10%

50%

68%

0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ASDOM OSPEDALE

INFERMIERI

TRASPORTI

BACK OFFICE

FRONT OFFICE

Figura 3.2: percentuale del tempo dedicato alle diverse attività dai professionisti sanitari.

25

4. Costi

Costi assorbiti dal Sistema Sanitario Regionale e da AIL8

Sono stati valutati i costi sostenuti dai pazienti avanzati e terminali nella prima settimana di osservazione

dal Sistema Sanitario della Regione Lazio9, che si è avvalso delle attività messe a disposizione da AIL.

L’ipotesi originale era di un risparmio del 20% in cure domiciliari, in una settimana. Questa ipotesi risulta

più che confermata, poiché dai dati emerge che già alla prima settimana c’è un rapporto di circa 3:1 tra la

spesa in assistenza ospedaliera e la spesa in cure domiciliari.

TOTALE TERAPIE CAUSALI TERMINALI

ASDOM € 1045.4 (*) (624 – 4351)

974.0 (*) € 1127.1 (*)

OSPEDALE € 3139.0 (2243 – 6901)

3095.3

€ 3340.5

Anche l’analisi statistica conferma la presenza di una differenza significativa nella spesa confrontando le

due tipologie assistenziali (P<0.05, test di Wilcoxon), che viene rilevata sia valutando complessivamente i

pazienti che scorporando i gruppi di pazienti. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente

significativa tra le due sottopopolazioni che appartenevano alla stessa categoria assistenziale, indicando

che, unicamente all’interno di questo studio, la spesa per il paziente potrebbe non dipendere dalla fase

della patologia in cui si trova, ma dal modello assistenziale.

È stato quindi valutato come incidessero nella spesa complessiva le varie voci di costo comuni ad entrambe

le tipologie assistenziali (Tabella 4.2). Dalla valutazione è stata esclusa la voce di hotelling in ospedale (che

altrimenti inciderebbe per il 62% sulla spesa complessiva dei pazienti in assistenza ospedaliera), rendendo

così comparabili i costi complessivi associati ai due tipi di assistenza (la spesa per paziente in ospedale viene

infatti ridimensionata a poco più di € 1000.00).

FARMACI PROFESSIONISTI TRASFUSIONI ESAMI

ASDOM

TERAPIE CAUSALI

€ 72.6 (23%) (*)

€ 621.4 (67%) (*)

€ 213.9 (10%) (* §)

€ 47.9 (<1%) (*)

TERMINALI € 143.7 (22%)

(*) € 621.4 (60%)

(*) € 279.1 (17%) € 26.4 (1%)

(*)

OSPEDALE

TERAPIE CAUSALI

€ 510.0 (48%) € 205.7 (22%) € 193.0 (25%) € 93.0 (5%)

TERMINALI € 384.5 (42%)

€ 205.7 (24%) € 268.7 (30%) € 108.4 (4%)

8 L’assistenza a domicilio è pagata da: risorse umane e trasporti – AIL; farmaci – Policlinico Umberto I e ASL;

trasfusioni – rimborsate al Centro Trasfusionale degli Ospedali da ASL; spazi di back office – Centri Ospedalieri;

diagnostica – Centri Ospedalieri. Questo è un esempio di splendida sussidiarietà tra alcune parti del Servizio Pubblico

(ospedale e territorio) e un’organizzazione non-profit (AIL) 9 La regione Lazio è presa di riferimento in quanto i centri che appartengono all’indagine sono a Roma: sarebbe

gravemente inesatto parlare di costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale, in quanto con l’abolizione del Titolo V

della Costituzione, il finanziamento per la sanità e quindi le diverse voci di costo sono decise principalmente dalla

Regione di appartenenza.

Tabella 4.1: mediana (minimo e massimo) dei costi settimanali a carico del sistema sanitario e di AIL. * P<0.05 vs ospedale (test di Wilcoxon)

Tabella 4.2: distribuzione delle voci di costo comuni ai due tipi di assistenza. È riportato il valore mediano * P<0.05 vs ospedale, § P<0.05 vs terminale (test di Wilcoxon)

26

L’analisi statistica effettuata ha rilevato delle notevoli differenze (P<0.05, test di Wilcoxon) sul peso delle

varie voci di costo. In particolare, si nota che nelle cure domiciliari, la gran parte della spesa è da imputarsi

ai professionisti sanitari, mentre sono quasi inesistenti le spese inerenti gli esami diagnostici. Anche la

spesa farmaceutica in cure domiciliari è significativamente più bassa rispetto a quella relativa ai pazienti

ospedalizzati. Da segnalare è inoltre una differenza nel gruppo domiciliarizzato riguardante la spesa relativa

alle trasfusioni, che risulta più alta nei terminali. Questo dato potrebbe rispecchiare l’avvicinarsi ad una fase

più terminale della patologia: probabilmente le persone in fine vita hanno più fenomeni emorragici, mentre

è più utile eseguire indagini diagnostiche su pazienti in una fase di terapie causali, o comunque non ancora

terminale.

La differenza di spesa relativa al lavoro dei professionisti sanitari tra cure domiciliari e assistenza

ospedaliera è imputabile al fatto che in cure domiciliari le visite dei professionisti sanitari vengono

considerate specialistiche. Queste hanno un costo molto superiore rispetto alle visite effettuate in ospedale

(in cui lo stipendio è basato sulle ore lavorative). Al contrario, il costo relativo alle attività di back office è

molto più alto in assistenza ospedaliera, in quanto in cure domiciliari diverse attività (modulistica,

preparazione di terapie…) non vengono effettuate, o vengono incluse nel front office in quanto effettuate

direttamente a casa del paziente. Tutte queste differenze sono confermate dall’analisi statistica (P<0.05,

test di Wilcoxon).

Da notare è anche il fatto che, mentre per i pazienti in cure domiciliari la maggiore voce di costo è la visita

dei professionisti a casa (che equivale alla somma tra il costo relativo al front office e al trasporto dei

professionisti), per i pazienti ospedalizzati le voci di costo sono equamente distribuite.

BACK OFFICE FRONT OFFICE TRASPORTO TOTALE

ASDOM € 11.6 (*) € 276.6 (*) € 342.7 (*) € 621.9 (*)

OSPEDALE € 108.0 € 101.7 € 0 € 216.1

23% 22%

48% 42%

67%60%

22%24%

10%17%

25% 30%

0% 1% 5% 4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TERAPIE CAUSALI TERMINALI TERAPIE CAUSALI TERMINALI

ASDOM OSPEDALE

ESAMI

TRASFUSIONI

PROFESSIONISTI

FARMACI

Figura 4.3: distribuzione delle voci di costo comuni ai due tipi di assistenza.

Tabella 4.4: mediana dei costi settimanali per paziente dei professionisti sanitari. * P<0.05 vs ospedale (test di Wilcoxon)

27

Anche l’ente che finanzia l’attività dei professionisti è differente tra le due tipologie assistenziali: mentre in

ospedale il costo del professionista è a carico della struttura stessa, per quanto riguarda il regime

domiciliare tale voce di spesa viene assorbita dalla sezione AIL di Roma. Il pagamento di AIL comprende non

solo le attività in front office, ma anche il back office dei professionisti sanitari, sollevando completamente

l’ospedale e il servizio pubblico da questa voce di costo. Sottraendo quindi al costo complessivo del

paziente il costo dei professionisti risulta che in media i pazienti in cure domiciliari “costano” alla Regione

meno di 500 euro nel corso della prima settimana di osservazione.

Andando ad analizzare l’evoluzione dei costi nelle prime 3 settimane, valutando solo e unicamente i

pazienti che hanno raggiunto questo periodo di osservazione, si nota che il rapporto 3:1 tra costi in

assistenza ospedaliera e in cure domiciliari si mantiene per tutto il periodo di osservazione.

TOTALE 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3 SETTIMANA

ASDOM € 895,0 (*)

(650 – 2974)

€ 1.020,3 (*) € 895,0 (*)

REPARTO € 3.071,8

(2411 – 7116)

€ 4.348,2 € 3.437,5

TER CAUS 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3 SETTIMANA

ASDOM € 755.1 (*)

(650 – 1814)

€ 891.3 (*) € 847.6 (*)

REPARTO € 3.093,5

(2411 – 7116)

€ 4404.8 € 3689.4

Anche in questo caso, se andassimo a decurtare del costo dei professionisti sanitari la spesa sostenuta per i

pazienti in cure domiciliari, avremmo una spesa media minore di 500 euro/settimana a carico del servizio

sanitario pubblico.

0

1000

2000

3000

4000

5000

1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3 SETTIMANA

totali

*

*

*

0

1000

2000

3000

4000

5000


terapia causale

ASDOM REPARTO

*

**

Tabelle 4.5: mediana (minimo e massimo) dei costi nelle prime 3 settimane a carico del sistema sanitario e di AIL. * P<0.05 vs ospedale (test di Wilcoxon)

Figure 4.6: mediana dei costi nelle prime 3 settimane a carico del sistema sanitario e di AIL. * P<0.05 vs ospedale (test di Wilcoxon)

28

La sussidiarietà di AIL riduce ulteriormente la spesa relativa alle cure domiciliari, che risulta

conseguentemente nettamente più conveniente, per il servizio pubblico, dell’assistenza ospedaliera.

Costi a carico della costellazione paziente-famiglia

Andando a valutare le spese sostenute dai pazienti e dalle famiglie, è emerso che il carico economico dei

pazienti domiciliarizzati è significativamente più alto rispetto a quelli ospedalizzati (P<0.05, test di

Wilcoxon). In questo caso, tuttavia, la differenza viene evidenziata nel solo gruppo dei pazienti terminali,

mentre nessuna differenza è stata rilevata tra i pazienti in fase di terapie causali ed avanzata. Questo dato

non risulta confermato da una differenza all’interno del gruppo dei pazienti che hanno ricevuto assistenza

ospedaliera. Allo stesso modo, non risultano differenze nel gruppo dei pazienti in cure domiciliari.

TOTALE TERAPIE CAUSALI TERMINALI

ASDOM € 85.6 (*) (0 – 1549)

€ 65.2 € 125.4 (*)

OSPEDALE € 47.5 (0 - 859)

€ 32.0 € 50.0

Tabella 4.7: mediana dei costi settimanali a carico della costellazione paziente-

famiglia. * P<0.05 vs ospedale (test di Wilcoxon)

Analisi di sensibilità: pazienti ad alta intensità trasfusionale

Nel nostro studio era scarsamente rappresentata la tipologia di pazienti ad elevata intensità

trasfusionale (identificando con questa espressione pazienti che ricevono più di 4

trasfusioni/settimana di piastrine o di emazie).

È riportato in letteratura [1] la presenza, seppur in piccola percentuale di questa casistica e,

per tutelarla, abbiamo stimato quale sarebbe il loro costo settimanale in termini di trasfusioni

considerando per ciascun paziente 4 trasfusioni/settimana di emazie e piastrine.

COSTO MEDIO COSTO MINIMO COSTO MASSIMO

PIASTRINE € 230.5 € 93.0 € 438.0

EMAZIE € 173.0 € 153.0 € 193.0

Ogni avvio di trasfusione ha un consto di 25.82 euro. Sulla base dei costi delle differenti

sacche è stato quindi possibile stimare che l’incremento della spesa settimanale di un

paziente ad elevata intensità trasfusionale può variare da € 3931.3 a € 13911.3, assestandosi

intorno ad una media di € 7941.3. Questa fonte di costo risulta essere un cost driver

ricoprendo dall’80% al 95% della spesa complessiva settimanale di un paziente (al netto del

costo diario della degenza ospedaliera), condizionando pesantemente la spesa associata alla

gestione del paziente sia a domicilio che in ospedale.

Seguendo il principio di Pareto secondo cui la maggior parte delle risorse sono consumate da

una minima percentuale di persone, ipotizziamo che, annualmente, la percentuale di pazienti

ad alta intensità trasfusionale si aggiri intorno al 20%.

Per una corretta valutazione della spesa sanitaria, questi risultati andrebbero tenuti in

considerazione in modo da gestire le risorse pubbliche, evitando di pesare eccessivamente

sulle strutture ospedaliere o sulla famiglia.

29

Tra i costi indiretti a carico della famiglia e del paziente non è stato preso in considerazione il mancato

guadagno, in quanto la gran parte dei pazienti in cure domiciliari era in pensione (93%) e quindi non

avrebbe risentito di tale mancanza di reddito anche qualora si fosse trovata in ospedale.

TOTALE 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3 SETTIMANA

ASDOM € 85.4

(0 – 1549)

€ 36.6 € 40.2 (*)

REPARTO € 41.0

(0 – 859)

€ 37.5 € 15.0

TER CAUS 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA 3 SETTIMANA

ASDOM € 50.5

(0 – 1549)

€ 30.0 € 30.0 (*)

REPARTO € 32.0

(0 – 859)

€ 40.0 € 0

Valutando l’evolversi dei costi a carico del paziente e della famiglia nelle prime 3 settimane, si nota che

l’unica differenza tra le due forme assistenziali viene evidenziata alla terza settimana di osservazione

(P<0.05, test di Wilcoxon). Questo risultato può tuttavia essere influenzato dalla enorme variabilità dei dati

raccolti.

Analisi di minimizzazione dei costi

E’ stato analizzato se e quanto si risparmia scegliendo un modello assistenziale rispetto all’altro,

indipendentemente dalle variabili ciniche e di qualità della vita.

Per l’analisi è stata applicata la formula seguente, considerando prima la spesa pubblica e successivamente

quella del paziente-famiglia.

Va ricordato che questa analisi è quella su cui è stato calcolato il campione dello studio

AMC = ( Costo ASDOM – Costo OSPEDALE )

Avremo quindi, per la prima settimana:

Totalità dei pazienti:

o Spesa media del fornitore di servizi: 1219.7 in ASDOM; 3534.3 in ospedale

o AMC pubblico = (1219.7 – 3534.3)= - 2314.9 €

o Spesa media paziente: 162.6 in ASDOM; 76.7 in ospedale

o AMC paziente = (162.6 – 76.7)= 85.9 €

Fase di terapie causali:

o Spesa media del fornitore di servizi: 1253.3 in ASDOM; 3493.0in ospedale

o AMC del fornitore di servizi = (1253.3 – 3493.0)= - 2239.7 €


o AMC paziente = (149.9 – 85.0)= 64.9 €

Tabelle 4.8: mediana (minimo e massimo) dei costi nelle prime 3 settimane a carico del paziente e della famiglia. * P<0.05 vs ospedale (test di Wilcoxon)

30

Fase terminale:

o Costo medio: 1170.6 in ASDOM; 3638.9 in ospedale

o AMC del fornitore di servizi = (1170.6 – 3638.9)= - 2468.3 €


o AMC paziente = (181.9 – 55.8)= 126.1 €

Si nota che, mentre per quanto riguarda la spesa pubblica, l’opzione più conveniente e che produce

risparmio è sicuramente curare a domicilio, per quanto riguarda la spesa privata effettuata dai pazienti,

questo modello assistenziale risulta leggermente più costoso. Il fatto che la differenza nella spesa del

paziente sia limitata è un risultato inaspettato: potrebbe essere dovuto a mancanze nella compilazione del

diario familiare. Per esempio, se è presente un badante che si occupa sia del paziente che della gestione

della casa, questa spesa potrebbe non essere stata riportata in quando non considerata “specifica” del

paziente.

Anche considerando complessivamente la spesa nelle prime 3 settimane il risultato non si modifica: il

regime domiciliare rimane sempre molto più conveniente di quello ospedaliero dal punto di vista della

spesa pubblica, mentre per quanto riguarda i costi a carico della famiglia e del paziente sono leggermente

più alti nelle cure domiciliari.


o Spesa media del fornitore di servizi:

1° settimana: 1094.1 in ASDOM; 3746.2 in ospedale



o AMC del fornitore di servizi (media delle 3 settimane) = - 2913.4 €

o Spesa media paziente:




o AMC paziente (media delle 3 settimane) = 49.8 €


o Spesa media del fornitore di servizi:




o AMC del fornitore di servizi (media delle 3 settimane) = - 3151.1 €

o Spesa media paziente:




o AMC paziente (media delle 3 settimane) = 44.5 €

Analisi costo-efficacia

Posto che il regime domiciliare sia più conveniente per il servizio pubblico, abbiamo deciso di valutare in

termini di efficacia clinica se la cura domiciliare originasse effettivamente un risparmio di risorse.

Per l’analisi abbiamo applicato la formula seguente:

31

ACE = ( Costo ASDOM – Costo OSPEDALE ) / ( Efficacia ASDOM – Efficacia OSPEDALE )

Quale indicatore di efficacia è stato scelto il numero di infezioni evitate dalla casistica oggetto di studio, che

corrisponde alla percentuale di persone che non hanno contratto un problema infettivo.

Si è quindi riscontrato:


o Infezioni evitate: 0.79 in ASDOM; 0.46 in ospedale


o ACE = (1219.7 – 3534.3)/(0.79 – 0.46) = - 7013.9 €/n° casi di infezione prevenuti



o Costo medio: 1253.3 in ASDOM; 3493.0in ospedale


Fase terminale:




Dall’analisi costo-efficacia emerge che è presente un risparmio notevole nella cura domiciliare rispetto

all’assistenza ospedaliera sia per i pazienti in fase avanzata che per quelli in fase terminale della patologia.

In questi ultimi, addirittura, la gestione domiciliare porta ad un risparmio superiore a 10.000 € per ogni

evento infettivo evitato.

Anche in questo caso è stato valutato il risparmio medio nelle 3 settimane:


o 1° settimana:

Spesa media: 1094.1 in ASDOM; 3746.2 in ospedale

Infezioni evitate: 0.80 in ASDOM; 0.50 in ospedale

o 2° settimana:



o 3° settimana:



o ACE (media delle 3 settimane) = - 7110.3 €

32


o 1° settimana:



o 2° settimana:



o 3° settimana:



o ACE (media delle 3 settimane) = - 5748.7 €

Costi medi di gestione di reparto

Se fino ad ora lo sforzo è stato quello di cercare la massima confrontabilità tra le popolazioni per analizzare

il costo medio settimanale per paziente nelle due tipologie assistenziali, adesso lo studio si vuole focalizzare

sull’analisi del consumo medio di risorse di un reparto in un anno.

Per ottenere tale dato, sono stati valutati tutti i pazienti presenti nello studio per identificare una spesa

media per paziente che è stata successivamente moltiplicata per il numero di pazienti ricoverati in regime

ordinario nei due Centri Ospedalieri nell’anno 2009.

MEDIA MIN MAX

ASDOM € 569,4 € 2,4 € 3.730,0

OSPEDALE € 3.393,8 € 2.102,1 € 6.807,0

Nella popolazione valutata in questo studio, si è notato che il numero massimo di settimane di ricovero è 5,

mentre in media i pazienti vengono tenuti sotto osservazione per 3 settimane.

Sulla base di questi valori, è stato possibile stimare una spesa media annua di reparto, come segue:

Costo di gestione = (Spesa media per pz * settimane medie di osservazione) * n° pz ricoverati nel 200910

Policlinico Umberto I, Dipartimento di Ematologia

o Spesa media per paziente: 3.393,8 Euro

o N° pazienti: 200 circa

o Costo di gestione: (3.393,8 * 3) * 200 = 2.036.280 €

Ospedale Sant’Eugenio, Dipartimento di Ematologia

o Spesa media per paziente: 3.393,8 Euro

o N° pazienti: 350 circa

o Costo di gestione: (3.393,8 * 3) * 350= 3.563.490 €

10

Basandosi sul costo associato ai pazienti ad alta intensità trasfusionale, che abbiamo stimato essere il 20% dei

pazienti totali, il costo medio di gestione di un reparto che tratta circa 300 pazienti ogni anno potrebbe essere

incrementato di più di 1.400.000 euro/anno

Tabella 4.9: spesa settimanale per paziente media, minima e massima a carico del servizio pubblico ed AIL.

33

Analisi di sensibilità: orientamenti per il caregiver e sostegno economico alle famiglie

In questo studio, una voce di spesa che non è emersa in maniera diffusa quanto ci si sarebbe

aspettati, è il costo di personale (badanti/assistenti) a supporto della famiglia nella gestione

del malato domiciliarizzato. Solo in pochi casi, infatti, veniva citata la presenza di una persona

che percepiva uno stipendio per assistere la persona malata. Ne consegue che spesso questo

incarico viene assolto unicamente dal caregiver, forse perché la famiglia non è in grado di

sostenere la spesa per un badante.

Questi dati si incrociano con i dati provenienti dall’Osservatorio Nazionale della Famiglia del

Malato Terminale [4], che evidenziava che solo il 19% delle famiglie assumeva un badante per

supportare il caregiver nella gestione della persona malata, a fronte di un carico di lavoro del

caregiver superiore a 12 e fino a 24 ore giornaliere. Inoltre, il caregiver si trova a fronteggiare

condizioni di gravità che richiedono un’adeguata formazione perché si senta pronto ad

affrontare il compito della presa in cura. Egli dovrebbe quindi essere considerato un membro

dell’équipe di cura della persona malata.

Voucher come modello di sostegno economico per la famiglia

Una volta ottenuti i risultati dello studio, è stato stimato un modello di sostegno per la

famiglia. Alla spesa segnalata dal nucleo familiare per la gestione del malato sono stati

aggiunti 400 euro/settimana per l’assunzione e le spese di vitto e alloggio relative ad uno o

più badanti/assistenti che si intervallino con il caregiver nella cura e nella gestione della

persona malata. Anche in questo caso, così come per il caregiver principale, sarebbe

necessario formare queste persone per consentire un’attenzione ottimale alle esigenze del

paziente. Questi costi sono stati aggiunti al totale delle spese sanitarie in casa. In questo modo

si ottiene il totale delle spese settimanali sociali (come la spesa del caregiving) e sanitaria.

In tabella sono riportati i risultati delle spese sanitarie e familiari incrementate, per quanto

riguarda le cure domiciliari, del costo del badantato.


ASDOM € 1.295,0 € 1.420,3 € 1295,0

REPARTO € 3.071,8 € 4.348,2 € 3.437,5

Stima dei costi settimanali a carico della costellazione paziente-famiglia

In questo caso, l’analisi di sensibilità sulla minimizzazione dei costi (AMC), includendo anche le

spese di badantato, sulla media delle 3 settimane risulterebbe comunque 2.216,2 euro a

vantaggio del regime domiciliare. La Regione Lazio, nella parte dell’Assessorato alla Famiglia e

alle politiche sociali potrebbe ipotizzare, d’accordo con l’Assessorato alla Sanità, di impostare

un voucher che porta comunque un beneficio economico al sistema.

34

5. Qualità della vita

Lo studio prevedeva la somministrazione del questionario MDASI per la valutazione della qualità della vita a

tutti i pazienti inseriti nello studio. Solamente in 6 casi (5 in ASDOM e 1 in ospedale) il questionario non è

stato compilato: questo risultato dimostra che è possibile indagare la qualità della vita attraverso uno

strumento strutturato non solo in ospedale, come già evidente, ma anche a domicilio.

Dai dati ottenuti e dalle analisi preliminari non sono emerse forti differenze tra regime domiciliare e

ospedaliero, indicando che l’MDASI è uno strumento svincolato dal luogo in cui si trova il paziente. Inoltre,

una prima analisi dei dati mostra che il 96% dei pazienti, nel corso della prima settimana, riporta almeno un

sintomo di intensità moderata/grave. Il sintomo di tale impatto riportato più frequentemente è il senso di

affaticamento (62% dei casi), seguito dalla secchezza delle fauci (43%), dalla sensazione di tristezza (39%) e

dalla mancanza di appetito (38%). Tali risultati replicano quanto riportato nel poster pubblicato nel 2009

[6].

Per quanto riguarda gli aspetti della vita che sono più pesantemente condizionati da una sintomatologia, al

primo posto troviamo la difficoltà di effettuare attività in genere (60%), seguito dalla difficoltà di godersi la

vita (56%). Sarebbe forse utile integrare queste informazioni con domande strutturate e libere

testimonianze relative al significato della vita e alla spiritualità della persona che verte in questa condizione

[17]11 in modo da poter approfondire ulteriormente l’analisi della qualità della vita percepita dai pazienti.

In conclusione, da queste analisi preliminari non sembrano emergere differenze profonde tra le due

tipologie assistenziali per quanto riguarda la sintomatologia percepita dal paziente, sebbene i dati lascino

ipotizzare che in assistenza domiciliare la severità dei sintomi sia meno impattante sui vari aspetti della vita

della persona rispetto all’assistenza ospedaliera (lo lascia supporre il fatto che i pazienti ASDOM che

presentano una sintomatologia moderata/grave e non avvertono condizionamenti nei vari aspetti della

propria vita sono quasi il doppio dei pazienti in assistenza ospedaliera).

6. Un cenno alla preferenza del paziente

Benché nelle intenzioni originali ci fosse l’analisi della preferenza del paziente per una delle tipologie

assistenziali, attraverso un breve questionario fornito a partire dall’avvio dell’osservazione, si è deciso di

abolire tali domande, in quanto le risposte potevano essere condizionate dalla volontà del paziente di

essere curato al meglio nel luogo in cui si trovava. Di fatto, il paziente non aveva la possibilità di scegliere

tra modello ospedaliero e modello domiciliare: proprio perché osservazionale e realistico, lo studio seguiva

le persone ricoverate, in quanto bisognose di ricovero, e a casa, in quanto non più possibili beneficiarie

delle terapie in ospedale.

Ma questa rimane una questione aperta: il paziente dovrebbe, nel consenso informato, anche essere

informato dei luoghi di cura disponibili a seconda delle diverse fasi della propria patologia.

11

Da considerare è che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha aggiunto, alle tre dimensioni “classiche” di misura

della qualità della vita (fisica, psicologica e sociale) anche quella spirituale.

35

Conclusioni

Da questo studio emerge che le popolazioni che ricevono le due differenti tipologie assistenziali, benché

afferenti all’oncoematologia, sono diverse sia per quanto riguarda l’età che per quanto riguarda la gravità e

la fase della patologia in cui si trovano. Ulteriore differenza tra le due popolazioni è la permanenza nello

studio, che indica che l’ospedale non prolunga eccessivamente le degenze. Già questi primi risultati

mostrano che le due tipologie assistenziali non sono sovrapponibili, ma complementari: l’ospedale è una

struttura per le cure di breve durata, mentre il domicilio viene riservato a terapie più prolungate e, in un

pensiero di umanizzazione delle cure, viene riservato nelle ultime fasi vita.

Questa prima conclusione mostra quindi un corretto utilizzo delle strutture ospedaliere nella cura della

persona.

Per quanto riguarda l’end point primario dello studio, che ipotizzava un risparmio del 20% nelle cure

domiciliari rispetto all’assistenza ospedaliera, l’ipotesi è stata più che confermata, non solo sulla base del

costo dell’assistenza, ma anche in considerazione dell’efficacia della stessa. Infatti, nelle cure domiciliari i

costi sostenuti nelle prime 3 settimane di osservazione (quando cioè la spesa si ipotizza aver raggiunto una

stabilità) dal servizio pubblico sono molto inferiori (rapporto 1:3) rispetto a quelli sostenuti in assistenza

ospedaliera; questa conferma è valida per i due centri ospedalieri partecipanti, il Policlinico Umberto I e

l’Ospedale Sant’Eugenio e il servizio di ROMAIL. Il dato è estrapolabile, data l’elevata differenza di costi tra

casa e ospedale anche ad altre Regioni, ma il rigore legato all’abolizione del Titolo V della costituzione

sottolinea che tale evidenza economica è valida principalmente nella Regione in cui è stato eseguito lo

studio, il Lazio. Con alcune domande “marker” di costi, si potranno validare i risultati di questo studio in

maniera definitiva secondo i costi reali sostenuti da ospedali e servizi domiciliari di ematologia in altre

Regioni di Italia.

Come è emerso nel corso dello studio, la sussidiarietà di AIL è essenziale per ridurre i costi a carico del

servizio pubblico. Altro valido sistema di risparmio, già messo in pratica dal Policlinico Umberto I, è il fornire

i farmaci di fascia A e H direttamente dalla Farmacia Ospedaliera. Ciò svilupperebbe 3 vantaggi: minore

costo dei medici di medicina generale, che eviterebbero una visita per prescrivere dei farmaci, minori

pratiche burocratiche e minore costo per il servizio sanitario pubblico (che rimborserebbe i farmaci al costo

della Farmacia Ospedaliera, ovvero con un risparmio di almeno il 50% sul prezzo di vendita nelle farmacie).

Inoltre, da punto di vista della famiglia, il poter ricevere i farmaci direttamente dalla Farmacia Ospedaliera

si concretizzerebbe in un risparmio di tempo e di fatica.

Il valore aggiunto dallo studio dei costi “casa verso ospedale” su una tipologia di pazienti con caratteristiche

omogenee e suddivise in fasi è che ha apportato il “costo standard” settimanale (che poi potrà essere

moltiplicata per le diverse settimane di cura, seppur normalizzata a seconda della lieve variazione delle

spese). Si esce quindi dalla logica della tariffa decisa arbitrariamente e spesso non aggiornata per entrare in

quella del costo reale. Ragionare sui costi reali e non sulle tariffe amplia la consapevolezza economica di

quanto “vale” la cura senza artificiosi arrotondamenti verso l’altro o verso il basso. Ed è sulla base del costo

reale e non della tariffa che deve essere impostata l’allocazione del budget per la spesa sanitaria.

Relativamente agli esiti clinici, un dato che si conferma in quanto emerso in altri studi è che il numero di

problemi infettivi rilevati a domicilio è minore delle infezioni che si sviluppano in un ambiente ospedaliero.

36

Curare a casa quindi, quando possibile, non solo è più economico ma anche più sicuro rispetto al possibile

rischio infettivo.

Inoltre, le cure a casa possono essere rese ancora più vantaggiose dallo sviluppo di nuove tecnologie, quali

la telemedicina, e dall’ingegnerizzazione dei percorsi di trasporto.

In particolare, la telemedicina, per questo tipo di pazienti, potrebbe essere sviluppata soprattutto per il

monitoraggio a distanza e a rinforzo dell’educazione a familiari e paziente sull’assunzione delle terapie e

delle manovre di cura.

Rispetto alle modalità di trasporto, un pensiero più organizzato sul percorso ideale da effettuare può

ridimensionare tale voce di costo, che attualmente pesa più del 50% sul tempo di una visita domiciliare, ad

una soglia inferiore, allungando la possibilità del tempo di visita in presenza.

Un altro dato su cui riflettere è la percentuale di donne che si assumono la responsabilità di assistere il

proprio caro a domicilio: il 69%. Questo dato continua a confermare l’impegno della donna nella

professione di caregiving, una professione che serve sì a fare spendere meno l’ospedale e a utilizzare con

maggiore parsimonia le risorse ospedaliere, curando il paziente a casa, che però non deve essere abusata

dal servizio sanitario. Bisogna infatti considerare che, in questo studio, venivano assegnati alle cure

domiciliari i pazienti “più critici”, in cui era più elevato il grado di comorbidità e più basso l’indice di

autosufficienza. Queste persone sono quelle che hanno maggiore necessità di un’assistenza continuativa:

trattandole all’interno delle cure domiciliari si ha un maggiore risparmio da parte della struttura

ospedaliera, ma un incremento di lavoro e fatica da parte del caregiver. In più, come emerge da questo

studio, spesso il caregiver fa fronte da solo alle necessità del paziente, senza essere supportato da una

figura “a pagamento” come un badante, forse per non pesare oltremodo sul bilancio familiare, già

appesantito dalle spese relative a farmaci/presidi/visite specialistiche non rimborsabili.

Il caregiver va quindi sostenuto e supportato sia psicologicamente, che in termini di competenza che in

termini economici: la casa non può e non deve diventare un ammortizzatore sociale per un sistema

sanitario in grave crisi economica, ma una possibile scelta da parte del paziente e del suo familiare, che

ancora una volta, è 7 volte su dieci donna. La possibile creazione di un voucher sociale come quello

sviluppato per le malattie rare dalla Regione Lombardia potrebbe essere un utile supporto alla famiglia ed

alla persona con una malattia onco-ematologica. Questo potenzierebbe ulteriormente la possibilità di

trattare i pazienti cronici in cure domiciliari, consentendo di conseguenza agli ospedali di focalizzarsi

principalmente sulle persone che si trovano in una fase acuta della patologia. L’analisi di sensibilità con

l’introduzione del voucher per il pagamento del badante ha dimostrato un beneficio economico per il

sistema socio-sanitario della Regione Lazio.

Rispetto ai dati quantitativi predominanti in questo studio, che rappresentano delle lenti per fare studi su

popolazione, manca la misurazione dell’approccio personalizzato. La medicina basata sulla narrazione

potrebbe rappresentare un allargamento d’orizzonte successivo a questo studio: dopo che è stata

dimostrato in modo legato alle “evidenze” il vantaggio economico del regime domiciliare, fornendo quindi

un strumento di supporto decisionale al management in sanità, si deve approfondire il valore prodotto

attraverso la cura nelle case come negli ospedali. Il metodo della medicina narrativa, vale a dire la raccolta

di storie dei pazienti e dei familiari e dei professionisti sanitari coinvolti, potrà indicare in maniera più

capillare e mirata quando veramente ha senso applicare la cura a casa, rispetto al ricovero in ospedale per i

pazienti onco-ematologici, risultando uno strumento utile per “leggere” il valore di ciascuno dei modelli

assistenziali.

37

Bibliografia di riferimento

1. Cartoni C, Brunetti GA, D’Elia GM, Breccia M, Niscola P, Marini MG, Nastri A, Alimena G, Mandelli

F, Foà R Cost analisys of a domiciliary program of supportive and palliative care for patients with

hematologic malignances (2007) Haematologica 92(05)

2. Cavalli Sforza LL Analisi statistica per medici e biologi (1992) Bollati Boringheri editore

3. Charlson ME et al A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:

development and validation. (1987) J Chronic Dis.;40(5):373-83.

4. Corli O, Marini MG, Nastri A, Pizzuto M La famiglia e il malato terminale (2005)

5. Drummond MF et al Methods for the economic evaluation of health care programs - Third

edition(2005) Paperback ed

6. Efficace F, Cartoni C, Niscola P, Marini MG, Reale L, Cottone F, Tendas A, Loglisci MG, Federico V,

Meloni E, De Fabritiis P, Mandelli F Patient-reported symptom burden in supportive and palliative

care in Hematology. A feasibility study using the M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI) (2009)

Quality of Life Research

7. Frenk J Globalization, health, and the role of telemedicine. (2005) Telemed J E Health; 11(3):291-5

8. Huston JL, Burton DC Patient satisfaction with multispecialty interactive teleconsultations. (1997) J

Telemed Telecare;3(4):205-8.

9. Karnofsky DA, Burchenal JH "The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer." In:

MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ Press (1949)

10. Khan M et al Influence of ASA Score and Charlson Comorbidity Index on The Surgical Site Infection

Rates (2010) J Coll Physicians Surg Pak; 20(8): 506-9.

11. Kitamura C et al How effective is video consultation in clinical oncology? A systematic review.

(2010) Curr Oncol;17(3):17-27.

12. Kraemer HC, Frank E Evaluation of comparative Treatment Trial (2010) JAMA

13. Marini MG et al Costellazione paziente, famiglia e professionista sanitario:spazi, regole e modi di

convivenza assistenziale (2007)

14. Marini MG et al SLA.N.C.I.O: Sclerosi Laterale Amiotrofica – Network di Cure In Organizzazioni

evolute (2010)

15. Mazzino E Ipotesi metodologica per la valutazione economica dell’assistenza domiciliare al paziente

emato-oncologico pediatrico (2008) Hematology Meeting Reports 2(7)

16. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An

examination of its reliability and validity in a research setting. (1984) Cancer

17. Puchalski C, Romer AL Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully.

(2000) Journal of Palliative Medicine

18. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and

guidelines. (1984) J Clin Oncol

19. Shepperd S, Iliffe S The effectiveness of hospital at home compared with in-patient hospital care: a

systematic review (1998) Journal of Public Health Medicine 2(3)

20. Talcott JA, Whalen A, Clark J, Rieker PP and Finberg R Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: a pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule (1994) Journal of Clinical Oncology, Vol 12, 107-114

Sito di riferimento:

Cure a casa: le culture domiciliari in Italia – www.cureacasa.it

http://www.cureacasa.it/

38

Appendice: strumenti per la raccolta dei dati

Criteri di inclusione dei pazienti :

I pazienti inclusi nello studio sono pazienti stabilizzati e apparterranno a tre categorie:

1) in terapia causale 2) avanzati 3) terminali

Il paziente stabilizzato è colui che NON PRESENTA questi segni e sintomi:

- Persistenza della febbre > 38° oltre 96h o la ricomparsa della febbre dopo periodo di

defervescenza.

- Press Arteriosa < 90 mmHg,

- Saturazione (ossigeno) O2 < 90 % o Pressione O2 < 60 torr,

- Emorragia importante,

- Stato mentale alterato,

- Squillibrio idroelettrolitico, ipercalcemia,

- Dispnea, diarrea e dolore non controllati.

Timing Analisi costo-efficacia sull’assistenza domiciliare in confronto all’assistenza ospedaliera

Settimane

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Dati anagrafici ●

Criteri di inclusione ●

Anamnesi ed esame obiettivo ●

Indice di comorbidità Charlson ●

Activities of Daily Living ●

Sintomi ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Parametri ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Problemi clinici ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Terapia endovenosa ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Terapia non endovenosa ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Trasfusioni ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Accertamenti eseguiti ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Tempo quotidiano di visita ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Note relative alle prestazioni ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Modalità di spostamento ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Attività svolte ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Valutazione MDASI* ● ● ● ● ● ●

Considerazioni finali sul caso ●

Somministrato mediante il “Diario del paziente e del nucleo familiare”

39

INDICE DI COMORBIDITA’ DI CHARLSON (segnare con una crocetta eventuali patologie concomitanti)

1. Infarto miocardio 13. Diabete con patologia d’organo finale 2. Insufficienza cardiaca congestizia 14. Qualsiasi tumore 3. Patologia cerebrovascolare 15. Leucemia 4. Dementia 16. Linfoma 5. Patologia polmonare cronica 17. Patologia epatica moderata o severa 6. Patologia del connettivo 18. Carcinoma o sarcoma metastatico 7. Ulcere 19. AIDS 8. Stroke o TIA TOTALE 9. Diabete 10. Emiplegia 11. Patologia renale moderata o severa 12. Diabete con patologia d’organo finale (grave)

CONTINUA

40

ACTIVITIES OF DAILY LIVING

Scala di KATZ per le attività quotidiane

Assegnare il valore 1 per ciascuna funzione che il paziente svolge in modo indipendente.

Attività Osservazioni Punteggio

Mangiare Mangia senza assistenza

Necessita di assistenza solo per tagliare la carne o spalmare il burro sul

pane

Necessita di aiuto per mangiare o è alimentato endovena

Vestirsi Si veste senza assistenza

Necessita di assistenza solo per allacciarsi le scarpe

Necessita di aiuto per vestirsi o rimane parzialmente vestito

Bagno (spugnatura,

vasca da bagno,

doccia)

Fa il bagno senza assistenza

Necessita di assistenza solo per lavare una parte del corpo (p. es.,la

schiena)

Necessita di aiuto per lavarsi più di una parte del corpo o non si lava

Spostamenti Si muove dentro e fuori del letto e della sedia senza assistenza (può

usare un bastone o deambulatore)

Necessita di aiuto per spostarsi dentro e fuori del letto o della sedia

Confinato a letto

Uso delle toilette

Va al bagno, usa le toilette, si pulisce da solo, si sistema i vestiti, e ritorna

senza assistenza (può usare un bastone o un deambulatore come

supporto e può usare la padella o un orinatoio di notte)

Necessita di aiuto per andare in bagno, usare le toilette, pulirsi,

sistemarsi i vestiti o per ritornare

Non va in bagno per la minzione o la defecazione

Continenza Controlla vescica e intestino completamente (senza incidenti occasionali)

Occasionalmente perde il controllo di vescica e intestino

Necessita di supervisione per controllare vescica o intestino, richiede

l’uso di un catetere, o è incontinente

Modificata da Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: “Progress in the development of the index of ADL.”

Gerontologist 10:20-30, 1970. Copyright © The Gerontological Society of America.

41

CARTELLA CLINICA

Area Sanità Fondazione ISTUD

Copyright Fondazione ISTUD - ROMAIL CODICE PAZIENTE

CARTELLA CLINICA N. ____________

ROMAIL – Associazione Italiana contro le Leucemie, Linfomi e

mielosa - sezione di Roma

Analisi di costo-efficacia sull’cure domiciliari in confronto all’assistenza ospedaliera

P

42

OSPEDALE UMBERTO I

OSPEDALE SAN EUGENIO

Iniziali nome e cognome Tipologia di assistenza: ASDOM ROMAIL

Genere M F ASDOM SAN EUGENIO

Età _____________ Dimissione protetta Avanzato / terminale

Data inclusione nello studio _____/ _____/_________

Stato civile_______________________________________________________

Sono presenti patologie concomitanti? SI NO Se sì, quali? _________________________________________________

Il paziente è invalido? SI NO Se sì, beneficia di un’indennità di accompagnamento? SI , €________ NO

Professione_______________________________________________________

La malattia ha modificato la sua professione ? SI NO Se sì specificare: ___________________________________

E’ presente un caregiver: SI NO Se sì, quale membro del nucleo familiare? __________________________________

Sì No 1. Il Paziente ha età superiore ai 18 anni

2. Visione e sottoscrizione del consenso informato da parte della persona o della famiglia

3. Condizione di non autosufficienza, di fragilità e patologie in atto o esiti delle stesse che

necessitano di cure erogabili a domicilio;

4. Idonee condizioni abitative ed adeguato supporto familiare

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

____________________________________________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________________

FIRMA OPERATORE __________________________________ CODICE PAZIENTE

Informazioni Generali

Criteri di inclusione

P

43

Settimana da ___/___/_____ a ___/___/_____

/ / / / / / / / / / / / / /

DOLORE

ASTENIA

DISPNEA

ALIMENTAZIONE

VOMITO

DIARREA

STIPSI

DISTURBI MINZIONE

EDEMI

EMORRAGIA

MUCOSITE

KARNOFSKY

PRESSIONE ARTERIOSA

FREQUENZA CARDIACA

TEMPERATURA CORPOREA

ESAME OBIETTIVO

FIRMA DELL’OPERATORE____________________________________ CODICE PAZIENTE

P

Sintomi

44

Settimana da ___/___/_____ a ___/___/_____

/ / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / /

FIRMA DELL’OPERATORE______________________________ CODICE PAZIENTE

P

Terapia endovenosa

Terapia non endovenosa

(Indicare il nome dei farmaci, dei liquidi, dose e posologia)

(Indicare il nome dei farmaci, dei liquidi, dose e posologia)

45

Settimana da ___/___/_____ a ___/___/_____

/ / / / / / / / / / / / / /

EMAZIE (indicare n. sacche)

___ Aferesi

___ Random

___ Aferesi

___ Random

___ Aferesi

___ Random

___ Aferesi

___ Random

___ Aferesi

___ Random

___ Aferesi

___ Random

___ Aferesi

___ Random

PIASTRINE

EMOCOMPONENTI

EMODERIVATI

ALTRO(_____________________)

ALTRO(_____________________)

/ / / / / / / / / / / / / /

RX TORACE

ECG

TAC

RISONANZA MAGNETICA

EMOCULTURA

TAMPONE

URINOCULTURA

ALTRO(__________________)

ALTRO(__________________)

ALTRO(__________________)

FIRMA DELL’OPERATORE_____________________________________

CODICE PAZIENTE

P

Trasfusioni

Accertamenti richiesti (Indicare la tipologia di accertamento richiesto e dove è stato effettuato)

46

Settimana da ___/___/_____ a ___/___/_____

/ / / / / / / / / / / / / /

MEDICI

INFERMIERI

VOLONTARI

PSICOLOGI/COUNSELOR

FISIOTERAPISTI

ALTRO(_____________________)

ALTRO(_____________________)

ALTRO(_____________________)

FIRMA DELL’OPERATORE________________________________ CODICE PAZIENTE

Tempo quotidiano di visita/assistenza al paziente al netto degli spostamenti

(Tempo espresso come somma di minuti dedicati al giorno in caso di ospedalizzazione, di visita ed organizzazione dell’assistenza a distanza per i

pazienti domiciliari)

47

CODICE PAZIENTE

INIZIALI PAZIENTE

/ / / / / / / / / / / / / /

MEDICO Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

INFERMIERE Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

VOLONTARIO Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

PSICOLOGI/COUNSELOR Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

FISIOTERAPISTA Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

ASSISTENTE SOCIALE Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Auto Moto

Mezzi pubb.

Taxi

Modalità di spostamento dei professionisti sanitari per raggiungere il domicilio del paziente

P

48

/ / / / / / / / / / / / / /

Visita medica Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita infermieristica

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita psicologica Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Visita assistente

sociale

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Attività svolte durante la visita a domicilio (ATTENZIONE solo per pazienti domiciliari)

49

/ / / / / / / / / / / / / / Visita medica

Visita di

controllo

Visita di

urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di

controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di

controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di

controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita infermieristica

Visita di

controllo

Visita di

urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di

controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di

controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di

controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione test

diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita di controllo

Visita di urgenza

Effettuazione

test diagnostici

Consulenze

specialistiche

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

Altro

________________

Visita psicologica Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

________________

Visita assistente sociale Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Educazione/

Colloqui con i

caregiver

_____________

Attività svolte durante l’assistenza ospedaliera (ATTENZIONE solo per pazienti ospedalizzati)

50

Il paziente cosa preferisce tra le seguenti alternative terapeutiche?

Essere curato in Ospedale

Essere a casa ed essere curato in regime di cure domiciliari

Commenti: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Il caregiver identificato, quali tra le seguenti alternative terapeutiche preferisce per il malato?

Essere curato in Ospedale

Essere a casa ed essere curato in regime di cure domiciliari

Commenti: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

CODICE PAZIENTE

Preferenza

P

I partner del progetto sono: Fondazione ISTUD, AIL, IME, Policlinico Umberto I, Ospedale Sant’Eugenio

Area Sanità Fondazione ISTUD

Copyright

Fondazione ISTUD - ROMAIL

Paziente n. _____________

Cartella clinica n. _____________

Data di consegna del diario _____/_____/_____

Data di ritiro del diario _____/_____/_____

Analisi di costo-efficacia sull’cure domiciliari in confronto

all’assistenza ospedaliera

IME - Istituto Mediterraneo di Ematologia

Azienda Policlinico Umberto I

Ospedale San Eugenio

DIARIO DEL PAZIENTE E DEL NUCLEO FAMILIARE


Gentile Signore/a,

NOME E COGNOME __________________________________________________

VIA: _______________________________________________ N. _____________

COMUNE ________________ CAP. ____________ TEL. ______/__________

Il Centro di Ematologia dell'Università La Sapienza, Policlinico Umberto I, sta svolgendo un'indagine sugli aspetti

legati al servizio di assistenza ospedaliera e domiciliare del paziente onco-ematologico. La sua risposta a questa

indagine sarà di aiuto alle associazioni di studio, di volontariato, e agli stessi enti sanitari per ripensare parte dei servizi

offerti. I Suoi dati non saranno nella forma più assoluta una fonte di lucro per nessuna organizzazione scientifica o

azienda che opera nella Sanità.

Sin da ora, Le garantiamo che il suo nome non verrà mai usato, per nessun fine.

Ai sensi di quanto sancito dal Decreto Legislativo 196/2003, e in relazione alle informazioni personali che Lei potrà

darci nel corso dell'intervista e che il Centro di Ematologia intende trattare in modo anonimo a fini di ricerca, La

informiamo di quanto segue:

1. Il trattamento a cui saranno sottoposti tutti i dati personali richiesti o acquisiti nel corso dell'intervista è diretto allo

svolgimento di una ricerca scientifica e sociale e solo a questo fine;

2. Il trattamento può essere effettuato sia con mezzi automatici, sia manualmente;

3. La partecipazione allo studio è volontaria e quindi rispondere alle domande è facoltativo e l'eventuale rifiuto non ha

conseguenze;

4. Ella, nella Sua qualità di interessato, gode dei diritti di cui all'articolo 7 del Decreto Legislativo, tra cui:

a) ottenere dal titolare e responsabile del trattamento dei dati la conferma dell'esistenza o meno nel Centro di

Ematologia dell'Università La Sapienza dei dati personali che La riguardano ed averne comunicazione in forma

intelligibile;

b) avere conoscenza della loro origine, della logica e delle finalità su cui si basa il loro trattamento;

c) ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,

nonché l'aggiornamento, la rettificazione o - se vi è interesse - l'integrazione dei dati;

d) opporsi al trattamento dei dati che La riguardano.

5. I destinatari delle risposte anonime alle varie domande a scopo di trattamento informatico dei dati saranno: il

Centro di Ematologia dell'Università La Sapienza, Policlinico Umberto I;

6. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è il Prof. Claudio Cartoni del Centro di Ematologia dell'Università

La Sapienza. I dati raccolti potranno essere gestiti dalla Fondazione ISTUD per la raccolta e l’analisi dello studio in

oggetto.

Le chiederemo anche di compilare un breve questionario, per valutare anche il suo stato di salute soggettivo. Questa

valutazione è per noi molto importante perché ci permetterà di comprendere meglio le Sue condizioni di salute generale

e di aiutare anche altri pazienti con la Sua stessa malattia. Le chiederemo gentilmente di compilare questo breve

questionario nella 1, 2,4,6,e,8 Settimana di questo studio.

Accetto di partecipare a questo studio alle condizioni sopra specificate e dichiaro che i suoi obiettivi mi sono stati

chiaramente spiegati.

Data Firma dell'intervistato

_______________________________ _________________________


Breve Questionario sulla Sua Salute

Per noi è anche molto importante avere la Sua personale prospettiva sul Suo stato di salute. In questo breve

questionario non esistono risposte giuste o sbagliate. Le chiediamo gentilmente di rispondere a tutte le

domande in esso contenute. I dati del questionario saranno tenuti e trattati in modo estremamente

confidenziale.

La ringraziamo molto per La sua disponibilità e preziosa collaborazione.


(Informazioni da raccogliere sia nel caso di Ricovero Ospedaliero che nel caso di

Cure a Casa)

N° SETTIMANA


SPESE SANITARIE

Indicare le Spese effettuate per l'acquisto di farmaci non rimborsati dal Servizio Sanitario

indicando la data, il nome del farmaco, la quantità ed il prezzo.

Data FARMACI NON RIMBORSATI Quantità Prezzo

Spese effettuate nell'ultima settimana per il pagamento del ticket dei farmaci rimborsati dal

Servizio Sanitario € _______________________

Spese effettuate per l'acquisto di presidi sanitari (es. cateteri vescicali, sacchetti, aghi, siringhe,

bende, garze, pannoloni, guanti medici, altro …).

Data PRESIDI SANITARI Quantità Prezzo

Settimana da _______/______/_________ a _______/_____/__________


Spese sostenute per visite mediche e accertamenti non contemplati dal Servizio di Cure

domiciliari (es. visite cardiologiche, radiografie a domicilio …):

Data VISITE MEDICHE Quantità Prezzo

SPESE NON SANITARIE ( Riferite alla settimana in corso)

Spese sostenute questa settimana per il trasporto Suo o di altri componenti del nucleo familiare per

l'acquisto/approvvigionamento di farmaci, sacche di sangue, ritiro refertazioni e altre trasferte:

€ _______________________

Spese effettuate in questa settimana per il trasporto del paziente per accertamenti e cure:

€ _______________________

Spesa settimanale per alimenti particolari (es. alimenti dietetici, integratori alimentari …) per il

paziente: € _______________________

Spesa settimanale per l'alimentazione di familiari/badanti/amici che assistono e/o visitano il

paziente (es. pranzo a casa o in ospedale): € _______________________

Spesa settimanale per gli indumenti e la detersione del paziente:

Costo indumenti particolari (es. guaine, vestiario, ecc.) € ______________________

Costo per detergenti particolari € ______________________

SPESE DI PARENTI E VISITATORI

I familiari e parenti coinvolti nell'accudimento sostengono particolari spese di viaggio e/o alloggio

per stare vicino al paziente?

Se SI, qual è tale costo (stima settimanale)? € _____________


ALTRE SPESE (es. parcheggio in ospedale, acquisti dell’ultimo minuto)

Vi sono altre spese oltre a quelle considerate nel diario?

Se SI, quali (Stima settimanale)?

Data ALTRE SPESE Prezzo

Analisi di costo-efficacia sulle cure domiciliari in confronto...

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