AltzheimerAltzheimer

Dott.ssa Maria RielloDott.ssa Maria Riello

Cos’èCos’è

Il Il morbo di Alzheimermorbo di Alzheimer è una demenza è una demenza degenerativa invalidante ad esordio degenerativa invalidante ad esordio prevalentemente senile (oltre i 60 anni, ma prevalentemente senile (oltre i 60 anni, ma può manifestarsi anche in epoca presenile - può manifestarsi anche in epoca presenile - prima dei 60 anni) e prognosi infausta. Prende prima dei 60 anni) e prognosi infausta. Prende il nome dal suo scopritore, il nome dal suo scopritore, Alois Alzheimer..

La malattia (o morbo) di Alzheimer è oggi La malattia (o morbo) di Alzheimer è oggi definita come quel «processo degenerativo che definita come quel «processo degenerativo che distrugge progressivamente le cellule distrugge progressivamente le cellule cerebrali, rendendo a poco a poco l'individuo cerebrali, rendendo a poco a poco l'individuo che ne è affetto incapace di una vita normale». che ne è affetto incapace di una vita normale».

Definita anche "demenza di Alzheimer", viene Definita anche "demenza di Alzheimer", viene appunto catalogata tra le appunto catalogata tra le demenze essendo un essendo un deterioramento cognitivo cronico progressivo. deterioramento cognitivo cronico progressivo. Tra tutte le demenze quella di Alzheimer è la Tra tutte le demenze quella di Alzheimer è la più comune più comune

La malattia si manifesta inizialmente come La malattia si manifesta inizialmente come demenza caratterizzata da demenza caratterizzata da amnesia progressiva progressiva e altri deficit cognitivi. Il deficit di e altri deficit cognitivi. Il deficit di memoria è è prima circoscritto a sporadici episodi nella vita prima circoscritto a sporadici episodi nella vita quotidiana, ovvero disturbi di quella che viene quotidiana, ovvero disturbi di quella che viene chiamata chiamata on-going memoryon-going memory (ricordarsi cosa si (ricordarsi cosa si è mangiato a pranzo, cosa si è fatto durante il è mangiato a pranzo, cosa si è fatto durante il giorno) e della memoria prospettica (che giorno) e della memoria prospettica (che riguarda l'organizzazione del futuro prossimo, riguarda l'organizzazione del futuro prossimo, come ricordarsi di andare a un appuntamento) come ricordarsi di andare a un appuntamento)

man mano il deficit aumenta e la perdita della memoria man mano il deficit aumenta e la perdita della memoria arriva a colpire anche la memoria episodica arriva a colpire anche la memoria episodica retrograda (riguardante fatti della propria vita o eventi retrograda (riguardante fatti della propria vita o eventi pubblici del passato) e la memoria semantica (le pubblici del passato) e la memoria semantica (le conoscenze acquisite), mentre la memoria conoscenze acquisite), mentre la memoria procedurale (che riguarda l'esecuzione automatica di procedurale (che riguarda l'esecuzione automatica di azioni) viene relativamente risparmiata. azioni) viene relativamente risparmiata.

Ai deficit cognitivi si aggiungono infine complicanze Ai deficit cognitivi si aggiungono infine complicanze internistiche che portano a una compromissione internistiche che portano a una compromissione insanabile della salute. Una persona colpita dal morbo insanabile della salute. Una persona colpita dal morbo può vivere anche una decina di anni dopo la diagnosi può vivere anche una decina di anni dopo la diagnosi conclamata di malattia. Tuttavia una diagnosi certa di conclamata di malattia. Tuttavia una diagnosi certa di morbo di Alzheimer si ha solo con l'esame morbo di Alzheimer si ha solo con l'esame autoptico. .

Col progredire della malattia le persone non Col progredire della malattia le persone non solo presentano deficit di memoria, ma solo presentano deficit di memoria, ma risultano deficitarie nelle funzioni strumentali risultano deficitarie nelle funzioni strumentali mediate dalla mediate dalla corteccia associativa e possono e possono pertanto presentare pertanto presentare afasia e e aprassia, fino a , fino a presentare disturbi neurologici e poi presentare disturbi neurologici e poi internistici. Pertanto i pazienti necessitano di internistici. Pertanto i pazienti necessitano di continua assistenza personale.continua assistenza personale.

la malattia è caratterizzata da una diminuzione la malattia è caratterizzata da una diminuzione nel peso e nel volume del cervello, dovuta ad nel peso e nel volume del cervello, dovuta ad atrofia corticale, visibile anche in un atrofia corticale, visibile anche in un allargamento dei solchi e corrispondente allargamento dei solchi e corrispondente appiattimento delle circonvoluzioni. A livello appiattimento delle circonvoluzioni. A livello microscopico e cellulare sono riscontrabili microscopico e cellulare sono riscontrabili depauperamento neuronale, placche senili, depauperamento neuronale, placche senili, degenerazione neurofibrillare, angiopatia , angiopatia congofila. congofila.

La malattia è dovuta a una diffusa distruzione di La malattia è dovuta a una diffusa distruzione di neuroni, causata principalmente dalla , causata principalmente dalla betamiloide, una , una proteina che, depositandosi tra i neuroni, agisce come proteina che, depositandosi tra i neuroni, agisce come una sorta di collante, inglobando placche e grovigli una sorta di collante, inglobando placche e grovigli "neurofibrillari". La malattia è accompagnata da una "neurofibrillari". La malattia è accompagnata da una forte diminuzione di forte diminuzione di acetilcolina nel cervello (si tratta nel cervello (si tratta di un di un neurotrasmettitore: una molecola fondamentale : una molecola fondamentale per la comunicazione tra neuroni, e dunque per la per la comunicazione tra neuroni, e dunque per la memoria e ogni altra facoltà intellettiva). La memoria e ogni altra facoltà intellettiva). La conseguenza di queste modificazioni cerebrali è conseguenza di queste modificazioni cerebrali è l'impossibilità per il neurone di trasmettere gli impulsi l'impossibilità per il neurone di trasmettere gli impulsi nervosi e quindi la morte.nervosi e quindi la morte.

DiagnosiDiagnosi

L’unico modo di fare una diagnosi certa di L’unico modo di fare una diagnosi certa di demenza di Alzheimer è attraverso demenza di Alzheimer è attraverso l’identificazione delle placche amiloidi nel l’identificazione delle placche amiloidi nel tessuto cerebrale, possibile solo con l’autopsia tessuto cerebrale, possibile solo con l’autopsia dopo la morte del paziente. Questo significa dopo la morte del paziente. Questo significa che durante il decorso della malattia si può che durante il decorso della malattia si può fare solo una diagnosi di Alzheimer ‘possibile’ fare solo una diagnosi di Alzheimer ‘possibile’ o ‘probabile’. o ‘probabile’.

Per questo i medici si avvalgono di diversi test:Per questo i medici si avvalgono di diversi test: esami clinici, come quello del sangue, delle urine o esami clinici, come quello del sangue, delle urine o

del liquido spinale; del liquido spinale; test neuropsicologici per misurare la memoria, la test neuropsicologici per misurare la memoria, la

capacità di risolvere problemi, il grado di attenzione, capacità di risolvere problemi, il grado di attenzione, la capacità di contare e di dialogare; la capacità di contare e di dialogare;

Tac cerebrali per identificare ogni possibile segno di Tac cerebrali per identificare ogni possibile segno di anormalità; anormalità;

Questi esami permettono al medico di escludere altre Questi esami permettono al medico di escludere altre possibili cause che portano a sintomi analoghi, come possibili cause che portano a sintomi analoghi, come problemi di tiroide, reazioni avverse a farmaci, problemi di tiroide, reazioni avverse a farmaci, depressione, tumori cerebrali, ma anche malattie dei depressione, tumori cerebrali, ma anche malattie dei vasi sanguigni cerebrali. vasi sanguigni cerebrali.

TerapieTerapie

Non esiste una cura efficace, sono state proposte Non esiste una cura efficace, sono state proposte diverse strategie terapeutiche per provare a gestire diverse strategie terapeutiche per provare a gestire clinicamente il morbo di Alzheimer; tali strategie clinicamente il morbo di Alzheimer; tali strategie puntano a modulare farmacologicamente alcuni dei puntano a modulare farmacologicamente alcuni dei meccanismi patologici che ne stanno alla base.meccanismi patologici che ne stanno alla base.

In primo luogo, basandosi sul fatto che nell'Alzheimer In primo luogo, basandosi sul fatto che nell'Alzheimer si ha diminuzione dei livelli di si ha diminuzione dei livelli di acetilcolina, l'idea è , l'idea è stata quella di provare a ripristinarne i livelli stata quella di provare a ripristinarne i livelli fisiologici. L'acetilcolina pura non può però essere fisiologici. L'acetilcolina pura non può però essere usata, in quanto troppo instabile e con un effetto usata, in quanto troppo instabile e con un effetto limitato.limitato.

Un approccio alternativo alla patologia potrebbe Un approccio alternativo alla patologia potrebbe essere l'uso di essere l'uso di FANS (anti-infiammatori non (anti-infiammatori non steroidei). Come detto, nell'Alzheimer è presente una steroidei). Come detto, nell'Alzheimer è presente una componente infiammatoria che distrugge i neuroni. componente infiammatoria che distrugge i neuroni. L'uso di antiinfiammatori potrebbe quindi migliorare L'uso di antiinfiammatori potrebbe quindi migliorare la condizione dei pazienti. Si è anche notato che le la condizione dei pazienti. Si è anche notato che le donne in cura post-menopausale con farmaci donne in cura post-menopausale con farmaci estrogeni presentano una minor incidenza della estrogeni presentano una minor incidenza della patologia, facendo così presupporre un'azione patologia, facendo così presupporre un'azione protettiva degli estrogeni.protettiva degli estrogeni.

I ricercatori hanno messo in evidenza anche l'azione I ricercatori hanno messo in evidenza anche l'azione protettiva della protettiva della vitamina E (alfa-tocoferolo), che (alfa-tocoferolo), che sembra prevenire la perossidazione lipidica delle sembra prevenire la perossidazione lipidica delle membrane neuronali causata dal processo membrane neuronali causata dal processo infiammatorio.infiammatorio.

Un'altra, più recente, linea d'azione prevede il ricorso a Un'altra, più recente, linea d'azione prevede il ricorso a farmaci che agiscano direttamente sul sistema farmaci che agiscano direttamente sul sistema glutamatergico, come la , come la Memantina. La Memantina ha . La Memantina ha dimostrato un'attività terapeutica, moderata ma positiva, dimostrato un'attività terapeutica, moderata ma positiva, nella parziale riduzione del deterioramento cognitivo in nella parziale riduzione del deterioramento cognitivo in pazienti con Alzheimer da moderato a grave pazienti con Alzheimer da moderato a grave [1]..

Ultimo approccio ipotizzato è l'uso di Ultimo approccio ipotizzato è l'uso di Pentossifillina e e Diidroergotossina (sembra che tali farmaci migliorino il (sembra che tali farmaci migliorino il flusso ematico cerebrale, permettendo così una migliore flusso ematico cerebrale, permettendo così una migliore ossigenazione cerebrale ed un conseguente miglioramento ossigenazione cerebrale ed un conseguente miglioramento delle performance neuronali). Sempre per lo stesso scopo delle performance neuronali). Sempre per lo stesso scopo è stato proposto l'uso del è stato proposto l'uso del Gingko biloba..

Negli Negli Stati Uniti è in sperimentazione anche una è in sperimentazione anche una terapia genica, che prova ad utilizzare l', che prova ad utilizzare l'ormone della crescita per la cura dell'Alzheimer. per la cura dell'Alzheimer.

Le forme di trattamento non-farmacologico Le forme di trattamento non-farmacologico consistono prevalentemente in misure consistono prevalentemente in misure comportamentali, di supporto psicosociale e di comportamentali, di supporto psicosociale e di training cognitivo. Tali misure sono solitamente training cognitivo. Tali misure sono solitamente integrate in maniera complementare con il integrate in maniera complementare con il trattamento farmacologico. I training cognitivi sono trattamento farmacologico. I training cognitivi sono utilizzati sia per stimolare e rinforzare le capacità utilizzati sia per stimolare e rinforzare le capacità neurocognitive residuali, sia per migliorare neurocognitive residuali, sia per migliorare l'esecuzione dei compiti di vita quotidiana.l'esecuzione dei compiti di vita quotidiana.

Fondamentale è inoltre la preparazione ed il Fondamentale è inoltre la preparazione ed il supporto, informativo e psicologico, rivolto anche ai supporto, informativo e psicologico, rivolto anche ai "caregivers" (personale addetto) del paziente."caregivers" (personale addetto) del paziente.

Si sta sperimentando da poco negli USA un sistema che Si sta sperimentando da poco negli USA un sistema che consente alla persona sofferente di Alzheimer di essere consente alla persona sofferente di Alzheimer di essere quotidianamente aiutata e stimolata nei propri ricordi. quotidianamente aiutata e stimolata nei propri ricordi. La cosa si ottiene creando un filmato di 30-60 minuti con La cosa si ottiene creando un filmato di 30-60 minuti con immagini tratte dall'iconografia nota alla persona in immagini tratte dall'iconografia nota alla persona in questione (foto tratte dagli album di famiglia, filmini questione (foto tratte dagli album di famiglia, filmini girati negli anni precedenti, ecc.) nel quale viene girati negli anni precedenti, ecc.) nel quale viene raccontata la sua storia dall'infanzia fino a poco prima raccontata la sua storia dall'infanzia fino a poco prima della malattia. Nel filmato si mostrano anche i luoghi noti della malattia. Nel filmato si mostrano anche i luoghi noti (la casa in cui abita o abitava, il vecchio posto di lavoro, (la casa in cui abita o abitava, il vecchio posto di lavoro, ecc.), i familiari, i parenti, gli amici, i figli e i nipoti. In ecc.), i familiari, i parenti, gli amici, i figli e i nipoti. In pratica, tutte quelle persone che hanno avuto una pratica, tutte quelle persone che hanno avuto una importanza nella vita prima che il paziente soffrisse di importanza nella vita prima che il paziente soffrisse di Alzheimer. Il filmato utilizza anche una colonna sonora Alzheimer. Il filmato utilizza anche una colonna sonora ottenuta da musiche che notoriamente hanno scandito i ottenuta da musiche che notoriamente hanno scandito i vari periodi importanti della sua vita.vari periodi importanti della sua vita.

Terapie non farmacologicheTerapie non farmacologicheFra le varie terapie non farmacologiche proposte per Fra le varie terapie non farmacologiche proposte per il trattamento della demenza di Alzheimer, la terapia il trattamento della demenza di Alzheimer, la terapia di orientamento alla realtà (ROT) è quella per la quale di orientamento alla realtà (ROT) è quella per la quale esistono maggiori evidenze di efficacia (seppure esistono maggiori evidenze di efficacia (seppure modesta). Questa terapia è finalizzata ad orientare il modesta). Questa terapia è finalizzata ad orientare il paziente rispetto alla propria vita personale, paziente rispetto alla propria vita personale, all’ambiente e allo spazio che lo circonda tramite all’ambiente e allo spazio che lo circonda tramite stimoli continui di tipo verbale, visivo, scritto e stimoli continui di tipo verbale, visivo, scritto e musicale. musicale.

ParkinsonParkinson La malattia di Parkinson fu descritta per la prima volta La malattia di Parkinson fu descritta per la prima volta

da James Parkinson in un libretto intitolato “Trattato da James Parkinson in un libretto intitolato “Trattato sulla paralisiagitante” pubblicato nel 1817. Paralisi sulla paralisiagitante” pubblicato nel 1817. Paralisi agitante è il nome che identificò la malattia per quasi un agitante è il nome che identificò la malattia per quasi un secolo fino a quando ci si rese conto che il termine secolo fino a quando ci si rese conto che il termine risultava inappropriato perché i malati di Parkinson non risultava inappropriato perché i malati di Parkinson non sono paralizzati. sono paralizzati.

il termine più corretto in italiano è semplicemente il termine più corretto in italiano è semplicemente malattia di Parkinson, che rende anche omaggio al malattia di Parkinson, che rende anche omaggio al medico che per primo l’ha descritta e sostituisce la medico che per primo l’ha descritta e sostituisce la vecchia traduzione ottocentesca di “Morbo” di vecchia traduzione ottocentesca di “Morbo” di Parkinson. Parkinson.

Si tratta di un disturbo del sistema nervoso Si tratta di un disturbo del sistema nervoso centrale caratterizzato principalmente da centrale caratterizzato principalmente da degenerazione di alcune cellule nervose degenerazione di alcune cellule nervose (neuroni) situate in una zona profonda del (neuroni) situate in una zona profonda del cervello denominata sostanza nera. Queste cervello denominata sostanza nera. Queste cellule producono un neurotrasmettitore, cioè cellule producono un neurotrasmettitore, cioè una sostanza chimica che trasmette messaggi a una sostanza chimica che trasmette messaggi a neuroni in altre zone del cervello. neuroni in altre zone del cervello.

Il neurotrasmettitore in questione, chiamato Il neurotrasmettitore in questione, chiamato dopamina, é responsabile dell’attivazione di dopamina, é responsabile dell’attivazione di un circuito che controlla il movimento. un circuito che controlla il movimento.

Con la riduzione di almeno il 50% dei neuroni Con la riduzione di almeno il 50% dei neuroni dopaminergici viene a mancare un’adeguata dopaminergici viene a mancare un’adeguata stimolazione dei recettori, cioè delle stazioni di stimolazione dei recettori, cioè delle stazioni di arrivo. Questi recettori sono situati in una zona del arrivo. Questi recettori sono situati in una zona del cervello chiamata striato. I neuroni dopaminergici cervello chiamata striato. I neuroni dopaminergici della sostanza nera, sofferenti, osservati al della sostanza nera, sofferenti, osservati al microscopio, mostrano al loro interno corpuscoli microscopio, mostrano al loro interno corpuscoli sferici denominati corpi di Lewy composti sferici denominati corpi di Lewy composti prevalentemente da alfasinucleina, che sono prevalentemente da alfasinucleina, che sono considerati una caratteristica specifica della malattia considerati una caratteristica specifica della malattia di Parkinson e che fa rientrare questa malattia nel più di Parkinson e che fa rientrare questa malattia nel più ampio gruppo delle sinucleinopatie. ampio gruppo delle sinucleinopatie.

Queste si differenziano a seconda delle zone Queste si differenziano a seconda delle zone interessate dai corpi di Lewy e possono variare interessate dai corpi di Lewy e possono variare da un esteso interessamento della corteccia da un esteso interessamento della corteccia (demenza), un interessamento specifico di (demenza), un interessamento specifico di sostanza nera e locus ceruleus (malattia di sostanza nera e locus ceruleus (malattia di Parkinson) o di sistemi nervosi che innervano i Parkinson) o di sistemi nervosi che innervano i visceri (atrofia multisistemica con visceri (atrofia multisistemica con compromissione del sistema nervoso compromissione del sistema nervoso autonomo). autonomo).

I sintomi possono comparire a qualsiasi età I sintomi possono comparire a qualsiasi età anche se un esordio prima dei 40 anni é anche se un esordio prima dei 40 anni é insolito e prima dei 20 é estremamente raro. insolito e prima dei 20 é estremamente raro. Nella maggioranza dei casi i primi sintomi si Nella maggioranza dei casi i primi sintomi si notano intorno ai 60 anni. Il motivo per cui notano intorno ai 60 anni. Il motivo per cui questi neuroni rimpiccioliscono e poi muoiono questi neuroni rimpiccioliscono e poi muoiono non é ancora conosciuto, ed è tuttora non é ancora conosciuto, ed è tuttora argomento di ricerca. argomento di ricerca.

Fattori di rischio Fattori di rischio Questa Questa patologia colpisce generalmente soggetti oltre i colpisce generalmente soggetti oltre i

cinquant'anni, con una leggera prevalenza per il cinquant'anni, con una leggera prevalenza per il sesso maschile

Le cause del blocco nella produzione della Le cause del blocco nella produzione della dopamina sono ancora sconosciute; il Parkinson può comparire sono ancora sconosciute; il Parkinson può comparire dopo dopo traumi alla testa, esposizione a alla testa, esposizione a sostanze tossiche nell'ambiente, , arteriosclerosi cerebrale. In ogni caso è un disturbo caratterizzato dalla . In ogni caso è un disturbo caratterizzato dalla degenerazione e dalla morte dei degenerazione e dalla morte dei neuroni produttori di produttori di dopamina; quando questi neuroni scendono sotto il dopamina; quando questi neuroni scendono sotto il 30% compaiono i primi sintomi tipici della malattia. 30% compaiono i primi sintomi tipici della malattia.

sintomi di ansia e depressione collegati alla malattia, sintomi di ansia e depressione collegati alla malattia, sono anche degli effetti collaterali derivati sono anche degli effetti collaterali derivati dall'assunzione di dopamina dall'assunzione di dopamina

Quanto all'ipotesi Quanto all'ipotesi ereditaria, essa non pare , essa non pare confermata da studi su confermata da studi su gemelli identici: la identici: la diagnosi di di Parkinson in uno dei due non aumenta la Parkinson in uno dei due non aumenta la probabilità che l'altro fratello possa contrarre la malattia, che l'altro fratello possa contrarre la malattia, quantomeno in forma conclamata. Studi più recenti, quantomeno in forma conclamata. Studi più recenti, effettuati per mezzo della effettuati per mezzo della tomografia ad emissione di positroni, sembrano , sembrano attribuire all'ipotesi genetica un'importanza maggiore. attribuire all'ipotesi genetica un'importanza maggiore. Certamente esiste una componente ereditaria nella Certamente esiste una componente ereditaria nella predisposizione a sviluppare la malattia, ma solo il predisposizione a sviluppare la malattia, ma solo il 10% circa dei malati ha un familiare affetto. La 10% circa dei malati ha un familiare affetto. La componente genetica sembra essere più importante componente genetica sembra essere più importante nei casi ad esordio precoce. nei casi ad esordio precoce.

I I pugili professionisti, a seguito dei violenti colpi al professionisti, a seguito dei violenti colpi al capo cui sono soggetti, possono sviluppare una capo cui sono soggetti, possono sviluppare una sindrome di Parkinson di carattere progressivo (il sindrome di Parkinson di carattere progressivo (il caso di caso di Cassius Clay ne è triste dimostrazione). Da ne è triste dimostrazione). Da non trascurare, infine, l'ipotesi legata all'età. non trascurare, infine, l'ipotesi legata all'età.

Altra ipotesi attribuisce un ruolo patogenetico a Altra ipotesi attribuisce un ruolo patogenetico a prodotti del prodotti del catabolismo endogeno, che producendo endogeno, che producendo radicali liberi, danneggerebbe le cellule della , danneggerebbe le cellule della sostanza nera.sostanza nera.

Un'ulteriore ipotesi imputa alla microglia (Un'ulteriore ipotesi imputa alla microglia (sistema immunitario cerebrale) un ruolo importante, cerebrale) un ruolo importante, dato che la substantia nigra dei pazienti, contiene dato che la substantia nigra dei pazienti, contiene microglia molto attiva (forse a causa di un aumento microglia molto attiva (forse a causa di un aumento di di citochine) e questo fatto aumenta la produzione di ) e questo fatto aumenta la produzione di radicali liberi e i danni ossidativi nei neuroni.radicali liberi e i danni ossidativi nei neuroni.

Come si manifesta? Quando Come si manifesta? Quando sospettarla e recarsi dal medico?sospettarla e recarsi dal medico?

La malattia di Parkinson é caratterizzata da tre La malattia di Parkinson é caratterizzata da tre sintomi classici: tremore, rigidità e lentezza sintomi classici: tremore, rigidità e lentezza dei movimenti (bradicinesia) ai quali si dei movimenti (bradicinesia) ai quali si associano disturbi di equilibrio, atteggiamento associano disturbi di equilibrio, atteggiamento curvo, impaccio all’andatura, e molti altri curvo, impaccio all’andatura, e molti altri sintomi definiti secondari perché sono meno sintomi definiti secondari perché sono meno specifici e non sono determinanti per porre una specifici e non sono determinanti per porre una diagnosi. diagnosi.

All’inizio i pazienti riferiscono una sensazione All’inizio i pazienti riferiscono una sensazione di debolezza, di impaccio nell’esecuzione di di debolezza, di impaccio nell’esecuzione di movimenti consueti, che riescono a compiere movimenti consueti, che riescono a compiere stancandosi però più facilmente, in genere non stancandosi però più facilmente, in genere non si associa una sensazione di perdita di forza si associa una sensazione di perdita di forza muscolare. Ci si accorge poi di una maggior muscolare. Ci si accorge poi di una maggior difficoltà a cominciare e a portare a termine i difficoltà a cominciare e a portare a termine i movimenti alla stessa velocità di prima come movimenti alla stessa velocità di prima come se il braccio interessato, o la gamba, fossero se il braccio interessato, o la gamba, fossero “legati”, rigidi. “legati”, rigidi.

La sensazione di essere più lenti e impacciati nei La sensazione di essere più lenti e impacciati nei movimenti è forse la caratteristica per cui più movimenti è forse la caratteristica per cui più frequentemente viene richiesto il consulto medico frequentemente viene richiesto il consulto medico insieme all’altro sintomo principale, tipicamente insieme all’altro sintomo principale, tipicamente associato a questa malattia e anche il più evidente: il associato a questa malattia e anche il più evidente: il tremore. Esso è spesso fra i primi sintomi riferiti della tremore. Esso è spesso fra i primi sintomi riferiti della malattia; di solito è visibile alle mani, per lo più malattia; di solito è visibile alle mani, per lo più esordisce da un solo lato e può interessare l’una o esordisce da un solo lato e può interessare l’una o l’altra mano. Il tremore tipico si definisce di riposo, si l’altra mano. Il tremore tipico si definisce di riposo, si manifesta, ad esempio, quando la mano é manifesta, ad esempio, quando la mano é abbandonata in grembo oppure é lasciata pendere abbandonata in grembo oppure é lasciata pendere lungo il corpo. lungo il corpo.

Altri disturbi per i quali frequentemente un malato di Altri disturbi per i quali frequentemente un malato di Parkinson si rivolge inizialmente al medico possono Parkinson si rivolge inizialmente al medico possono essere alterazioni della grafia che diventa diversa da essere alterazioni della grafia che diventa diversa da quella consueta e mano a mano che si procede nello quella consueta e mano a mano che si procede nello scrivere diventa sempre più piccola, oppure scrivere diventa sempre più piccola, oppure alterazioni della voce che a un ascoltatore abituale, alterazioni della voce che a un ascoltatore abituale, quale è un parente, appare cambiata e viene descritta quale è un parente, appare cambiata e viene descritta come flebile e monotona inoltre lo stesso parente si come flebile e monotona inoltre lo stesso parente si può accorgere di una variazione dell’espressione del può accorgere di una variazione dell’espressione del volto: la cosiddetta “facies figee” cioè un viso più volto: la cosiddetta “facies figee” cioè un viso più fisso e meno espressivo. Tutti questi sintomi, ma in fisso e meno espressivo. Tutti questi sintomi, ma in particolare il tremore, possono essere resi evidenti o particolare il tremore, possono essere resi evidenti o temporaneamente aggravati da eventi stressanti. temporaneamente aggravati da eventi stressanti.

Per ricapitolare…Per ricapitolare… Oltre alla triade di base molti altri sintomi si possono associare a Oltre alla triade di base molti altri sintomi si possono associare a

completare un quadro molto variabile da paziente a paziente.completare un quadro molto variabile da paziente a paziente. alterazioni posturali (correlate alla rigidità ma comprendenti anche alterazioni posturali (correlate alla rigidità ma comprendenti anche

perdita del controllo posturale con frequenti cadute) perdita del controllo posturale con frequenti cadute) disturbi soggettivi delle sensibilità disturbi soggettivi delle sensibilità ridotta velocità dei movimenti oculari ridotta velocità dei movimenti oculari scialorrea disfunzioni vegetative disfunzioni vegetative disturbi del sonno disturbi del sonno turbe dell'affettività sono molto frequenti nei pazienti con malattia turbe dell'affettività sono molto frequenti nei pazienti con malattia

di Parkinson. di Parkinson. Una alterazione delle capacità cognitive è presente invece in circa Una alterazione delle capacità cognitive è presente invece in circa

un quinto dei pazienti, con caratteristiche che differenziano la un quinto dei pazienti, con caratteristiche che differenziano la demenza dei parkinsoniani che sembra legata ad un maggiore demenza dei parkinsoniani che sembra legata ad un maggiore interessamento dei lobi frontali (compromissione visiva spaziale, interessamento dei lobi frontali (compromissione visiva spaziale, alterazioni della fluenza verbale, etc). alterazioni della fluenza verbale, etc).

I sintomi principaliI sintomi principaliTremoreTremore

Oscillazione lenta (cinque-sei volte al secondo) con un Oscillazione lenta (cinque-sei volte al secondo) con un atteggiamento, delle mani, come di chi conta cartamoneta. atteggiamento, delle mani, come di chi conta cartamoneta. Generalmente inizia in una mano e dopo un tempo variabile Generalmente inizia in una mano e dopo un tempo variabile coinvolge anche l’altro lato; possono tremare anche i piedi, coinvolge anche l’altro lato; possono tremare anche i piedi, quasi sempre in modo più evidente dal lato in cui é iniziata quasi sempre in modo più evidente dal lato in cui é iniziata la malattia e anche labbra e mandibola, assai più raramente la malattia e anche labbra e mandibola, assai più raramente il collo e la testa. È presente a riposo e si riduce o scompare il collo e la testa. È presente a riposo e si riduce o scompare appena si esegue un movimento finalizzato, ad esempio appena si esegue un movimento finalizzato, ad esempio sollevare un bicchiere per bere. Risente molto dello stato sollevare un bicchiere per bere. Risente molto dello stato emotivo del soggetto per cui aumenta in condizioni di emotivo del soggetto per cui aumenta in condizioni di emozione, mentre si riduce in condizioni di tranquillità. Un emozione, mentre si riduce in condizioni di tranquillità. Un altro tipo di tremore spesso riferito dai malati di Parkinson é altro tipo di tremore spesso riferito dai malati di Parkinson é il “tremore interno”; questa sensazione é avvertita dal il “tremore interno”; questa sensazione é avvertita dal paziente ma non è visibile all’esterno; fa parte di una serie paziente ma non è visibile all’esterno; fa parte di una serie di sintomi fastidiosi, non pericolosi. di sintomi fastidiosi, non pericolosi.

Disturbo del camminoDisturbo del cammino Dapprima si nota una riduzione del movimento di Dapprima si nota una riduzione del movimento di

accompagnamento delle braccia, più accentuato da un lato, accompagnamento delle braccia, più accentuato da un lato, successivamente i passi possono farsi più brevi, talvolta si successivamente i passi possono farsi più brevi, talvolta si presenta quella che viene chiamata “festinazione”, cioè il presenta quella che viene chiamata “festinazione”, cioè il paziente piega il busto in avanti e tende ad accelerare il paziente piega il busto in avanti e tende ad accelerare il passo come se inseguisse il proprio baricentro. Negli stadi passo come se inseguisse il proprio baricentro. Negli stadi avanzati della malattia possono verificarsi episodi di blocco avanzati della malattia possono verificarsi episodi di blocco motorio improvviso (“freezing”, come un congelamento motorio improvviso (“freezing”, come un congelamento delle gambe) in cui i piedi del soggetto sembrano incollati al delle gambe) in cui i piedi del soggetto sembrano incollati al pavimento. Il fenomeno di solito si verifica nelle strettoie pavimento. Il fenomeno di solito si verifica nelle strettoie oppure all’inizio della marcia o nei cambi di direzione. oppure all’inizio della marcia o nei cambi di direzione. Questa difficoltà può essere superata adottando alcuni Questa difficoltà può essere superata adottando alcuni accorgimenti quali alzare le ginocchia come per marciare, accorgimenti quali alzare le ginocchia come per marciare, oppure considerando le linee del pavimento come ostacoli oppure considerando le linee del pavimento come ostacoli da superare o anche con un ritmo verbale come quello che si da superare o anche con un ritmo verbale come quello che si utilizza durante la marcia militare. utilizza durante la marcia militare.

Lentezza dei movimenti Lentezza dei movimenti (bradicinesia)(bradicinesia)

Impaccio nei movimenti che determina un rallentamento Impaccio nei movimenti che determina un rallentamento nell’esecuzione dei gesti. Si evidenzia facendo compiere nell’esecuzione dei gesti. Si evidenzia facendo compiere al soggetto dei movimenti di fine manualità che risultano al soggetto dei movimenti di fine manualità che risultano più impacciati, meno ampi e più rapidamente esauribili più impacciati, meno ampi e più rapidamente esauribili per cui, con la ripetizione, diventano quasi impercettibili. per cui, con la ripetizione, diventano quasi impercettibili. Segno di bradicinesia sono anche le difficoltà nei Segno di bradicinesia sono anche le difficoltà nei passaggi da una posizione a un’altra, quali ad esempio passaggi da una posizione a un’altra, quali ad esempio scendere dall’automobile o girarsi nel letto o anche nel scendere dall’automobile o girarsi nel letto o anche nel vestirsi come indossare la giacca o il cappotto. vestirsi come indossare la giacca o il cappotto. Conseguenza di bradicinesia é anche la ridotta Conseguenza di bradicinesia é anche la ridotta espressività del volto dovuta a una riduzione della espressività del volto dovuta a una riduzione della mimica spontanea che normalmente accompagna le mimica spontanea che normalmente accompagna le variazioni di stato d’animo e anche una modificazione variazioni di stato d’animo e anche una modificazione della grafia che diventa piccola (micrografia). della grafia che diventa piccola (micrografia).

RigiditàRigidità

È un termine che sta ad indicare un aumento È un termine che sta ad indicare un aumento del tono muscolare a riposo o durante il del tono muscolare a riposo o durante il movimento. Può essere presente agli arti, al movimento. Può essere presente agli arti, al collo e al tronco. La riduzione collo e al tronco. La riduzione dell’oscillazione pendolare degli arti superiori dell’oscillazione pendolare degli arti superiori durante il cammino é un segno di rigidità durante il cammino é un segno di rigidità associata a lentezza dei movimentiassociata a lentezza dei movimenti

PosturaPostura L’alterazione della postura determina un L’alterazione della postura determina un

atteggiamento curvo: il malato si pone come atteggiamento curvo: il malato si pone come “ripiegato” su se stesso per cui il tronco é flesso “ripiegato” su se stesso per cui il tronco é flesso in avanti, le braccia mantenute vicino al tronco in avanti, le braccia mantenute vicino al tronco e piegate, le ginocchia pure mantenute piegate. e piegate, le ginocchia pure mantenute piegate. Questo atteggiamento, dovuto al sommarsi di Questo atteggiamento, dovuto al sommarsi di bradicinesia e rigidità, é ben correggibile coi bradicinesia e rigidità, é ben correggibile coi farmaci. Con l’avanzare della malattia si farmaci. Con l’avanzare della malattia si instaura una curvatura del collo e della schiena, instaura una curvatura del collo e della schiena, che può diventare definitiva. che può diventare definitiva.

Disturbi di equilibrioDisturbi di equilibrio Si presentano più tardivamente nel corso della malattia; Si presentano più tardivamente nel corso della malattia;

sono indubbiamente i sintomi meno favorevoli. Il sono indubbiamente i sintomi meno favorevoli. Il disturbo di equilibrio é essenzialmente dovuto ad una disturbo di equilibrio é essenzialmente dovuto ad una riduzione dei riflessi di raddrizzamento per cui il riduzione dei riflessi di raddrizzamento per cui il soggetto non é più in grado di correggere soggetto non é più in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri, si ricerca spontaneamente eventuali squilibri, si ricerca verificando la capacità di correggere una spinta verificando la capacità di correggere una spinta all’indietro. L’incapacità a mantenere una postura all’indietro. L’incapacità a mantenere una postura eretta e a correggere le variazioni di equilibrio può eretta e a correggere le variazioni di equilibrio può provocare cadute che possono avvenire in tutte le provocare cadute che possono avvenire in tutte le direzioni anche se, più frequentemente, il paziente direzioni anche se, più frequentemente, il paziente tende a cadere in avanti. Il sintomo risponde solo tende a cadere in avanti. Il sintomo risponde solo limitatamente alla terapia.limitatamente alla terapia.

DiagnosiDiagnosi La diagnosi della malattia di Parkinson si basa La diagnosi della malattia di Parkinson si basa

essenzialmente sull'esame clinico, e a questo scopo è essenzialmente sull'esame clinico, e a questo scopo è stata proposta una classificazione che divide la stata proposta una classificazione che divide la diagnosi in diagnosi in PossibilePossibile, , ProbabileProbabile e e CertaCerta, in modo , in modo simile a quello che accade in altre patologie simile a quello che accade in altre patologie neurologiche, come la neurologiche, come la paralisi sopranucleare progressiva. Questa . Questa classificazione mette in evidenza il fatto che la classificazione mette in evidenza il fatto che la diagnosi della malattia di Parkinson diagnosi della malattia di Parkinson in vivoin vivo sia solo sia solo presuntiva, e che la certezza la si riserva all'esame presuntiva, e che la certezza la si riserva all'esame neuropatologico. La somiglianza clinica della malattia neuropatologico. La somiglianza clinica della malattia con altre forme di con altre forme di Parkinsonismo rende anche ragione rende anche ragione del fatto che vi sia una percentuale di errore del fatto che vi sia una percentuale di errore diagnostico del 20-25%. D'altra parte diverse diagnostico del 20-25%. D'altra parte diverse caratteristiche della malattia di Parkinson all'esordio caratteristiche della malattia di Parkinson all'esordio sono presenti anche in altre condizioni sono presenti anche in altre condizioni

DecorsoDecorso

È variabile ma nella maggior parte dei casi si ha una È variabile ma nella maggior parte dei casi si ha una lenta ed inarrestabile progressione. In base alla lenta ed inarrestabile progressione. In base alla prevalenza di alcuni sintomi e segni piuttosto che prevalenza di alcuni sintomi e segni piuttosto che altri si possono distinguere due forme di evoluzione:altri si possono distinguere due forme di evoluzione:

forma ipercinetica dominata dal tremore, con età di forma ipercinetica dominata dal tremore, con età di esordio più precoce, evoluzione meno invalidante e esordio più precoce, evoluzione meno invalidante e più lenta più lenta

forma acinetico-ipertonica dominata da rigidità ed forma acinetico-ipertonica dominata da rigidità ed acinesia, più rapidamente invalidante. acinesia, più rapidamente invalidante.

TerapiaTerapia Strategie terapeutiche Strategie terapeutiche La terapia della malattia di Parkinson è La terapia della malattia di Parkinson è

principalmente di tipo medico. La terapia principalmente di tipo medico. La terapia tradizionale mira a risolvere la sintomatologia di tipo tradizionale mira a risolvere la sintomatologia di tipo motorio (tremori, rigidità, acinesia), e permette una motorio (tremori, rigidità, acinesia), e permette una remissione dei sintomi specialmente a breve termine, remissione dei sintomi specialmente a breve termine, laddove nel tempo essa non permette un controllo laddove nel tempo essa non permette un controllo soddisfacente a causa di effetti collaterali importanti soddisfacente a causa di effetti collaterali importanti e di “wearing off” come nel caso della L-DOPA. Alla e di “wearing off” come nel caso della L-DOPA. Alla luce delle ultime scoperte scientifiche, però, i luce delle ultime scoperte scientifiche, però, i ricercatori e i clinici si sono accorti che questa ricercatori e i clinici si sono accorti che questa malattia può essere corretta tanto meglio quanto più malattia può essere corretta tanto meglio quanto più precocemente si riesce a ottenere la diagnosi, ma precocemente si riesce a ottenere la diagnosi, ma soprattutto a iniziare la terapiasoprattutto a iniziare la terapia

Terapia sintomatologicaTerapia sintomatologica

Nonostante tutte le critiche e tutti i farmaci Nonostante tutte le critiche e tutti i farmaci sperimentati per questa malattia, la levodopa sperimentati per questa malattia, la levodopa resta il farmaco principale e più utilizzato. resta il farmaco principale e più utilizzato. Essa va somministrata in associazione con un Essa va somministrata in associazione con un farmaco inibitore della decarbossilasi in modo farmaco inibitore della decarbossilasi in modo da evitare gli effetti collaterali a livello da evitare gli effetti collaterali a livello sistemico.sistemico.

Oggi la terapia con levodopa ha reso la durata della vita Oggi la terapia con levodopa ha reso la durata della vita dei pazienti solo poco inferiore a quella della popolazione dei pazienti solo poco inferiore a quella della popolazione sana. Ma la terapia ha molti limiti e uno dei problemi è sana. Ma la terapia ha molti limiti e uno dei problemi è costituito dalla cosiddetta "sindrome da trattamento con costituito dalla cosiddetta "sindrome da trattamento con levodopa", cioè l'insieme di complicazioni e fenomeni levodopa", cioè l'insieme di complicazioni e fenomeni clinici che insorgono nel paziente dopo alcuni anni di clinici che insorgono nel paziente dopo alcuni anni di terapia:terapia:

fenomeno del wearing-off fenomeno del wearing-off (effetto di fine dose)(effetto di fine dose): (molto : (molto comune) con il passare del tempo la durata dell'effetto comune) con il passare del tempo la durata dell'effetto terapeutico della dose si riduce. terapeutico della dose si riduce.

fluttuazioni on/off: alternanza a breve distanza di periodi fluttuazioni on/off: alternanza a breve distanza di periodi di conservata motilità con momenti di marcata acinesia, di conservata motilità con momenti di marcata acinesia, tremore scarsamente responsivo alla levodopa, senza una tremore scarsamente responsivo alla levodopa, senza una vera correlazione con la somministrazione del farmaco; vera correlazione con la somministrazione del farmaco; nella fase "on" si hanno movimenti involontari. nella fase "on" si hanno movimenti involontari.

turbe neuropsichiatriche: disturbi del sonno, allucinazioni turbe neuropsichiatriche: disturbi del sonno, allucinazioni notturne, soprattutto nei soggetti di età avanzata; si può notturne, soprattutto nei soggetti di età avanzata; si può arrivare a franchi stati psicotici o di confusione mentale. arrivare a franchi stati psicotici o di confusione mentale.

Terapia neuroprotettiva Terapia neuroprotettiva La neuroprotezione è un tipo di trattamento che sempre La neuroprotezione è un tipo di trattamento che sempre

di più sta prendendo piede nella concezione delle di più sta prendendo piede nella concezione delle patologie del SNC e il suo razionale nella IPD risiede patologie del SNC e il suo razionale nella IPD risiede nella evidenza che questa malattia è successiva alla nella evidenza che questa malattia è successiva alla perdita di almeno il 70% dei neuroni della SN, e che le perdita di almeno il 70% dei neuroni della SN, e che le ultime scoperte a livello molecolare stanno aiutando ultime scoperte a livello molecolare stanno aiutando nella comprensione dei meccanismi patogenetici, e nella comprensione dei meccanismi patogenetici, e nell’elaborazione di presidi terapeutici capaci di agire nell’elaborazione di presidi terapeutici capaci di agire alla base del problema.alla base del problema.

Altre categorie di farmaci sulle quali la ricerca sta Altre categorie di farmaci sulle quali la ricerca sta andando avanti sono: farmaci favorenti la funzione andando avanti sono: farmaci favorenti la funzione mitocondriale, antagonisti degli aminoacidi eccitatori, mitocondriale, antagonisti degli aminoacidi eccitatori, antibiotici, antinfiammatori, fattori neurotrofici.antibiotici, antinfiammatori, fattori neurotrofici.

Terapia chirurgica Terapia chirurgica Anche in campo neurochirurgico la terapia si sta evolvendo Anche in campo neurochirurgico la terapia si sta evolvendo

verso forme sempre più efficaci: attualmente la tecnica più verso forme sempre più efficaci: attualmente la tecnica più utilizzata è la chirurgia stereotassica: la chirurgia utilizzata è la chirurgia stereotassica: la chirurgia stereotassica permette di trattare punti in profondità nel stereotassica permette di trattare punti in profondità nel parenchima cerebrale con precisione millimetrica, con parenchima cerebrale con precisione millimetrica, con l’aiuto di dispositivi radiologici. La scoperta che alcuni l’aiuto di dispositivi radiologici. La scoperta che alcuni nuclei responsabili come il globo pallido e il nucleo nuclei responsabili come il globo pallido e il nucleo subtalamico potevano essere un bersaglio aggredibile nella subtalamico potevano essere un bersaglio aggredibile nella IPD, ha permesso di elaborare una tecnica, detta Deep IPD, ha permesso di elaborare una tecnica, detta Deep Brain Stimulation (DBS), che permette una buona Brain Stimulation (DBS), che permette una buona remissione clinica e una significativa riduzione della remissione clinica e una significativa riduzione della dipendenza da levodopa [5].dipendenza da levodopa [5].

Le persone candidate a questo tipo di intervento sono Le persone candidate a questo tipo di intervento sono persone anziane in stadio già avanzato di malattia, che persone anziane in stadio già avanzato di malattia, che presentano effetti collaterali da uso di levodopa già presentano effetti collaterali da uso di levodopa già abbastanza importanti.abbastanza importanti.

Terapia con cellule staminaliTerapia con cellule staminali

La scoperta che cellule staminali embrionali La scoperta che cellule staminali embrionali stimolate in vitro con il prodotto del gene Nurr1 si stimolate in vitro con il prodotto del gene Nurr1 si differenziavano in cellule dopaminergiche, e che differenziavano in cellule dopaminergiche, e che queste, se introdotte per via stereotassica nel cervello queste, se introdotte per via stereotassica nel cervello di ratti affetti da malattia di Parkinson ne di ratti affetti da malattia di Parkinson ne rallentavano la progressione fino all’arresto, ha rallentavano la progressione fino all’arresto, ha aperto orizzonti rivoluzionari nel trattamento di aperto orizzonti rivoluzionari nel trattamento di questa malattia. Questa tecnica, peraltro, al momento questa malattia. Questa tecnica, peraltro, al momento è soltanto sperimentale e problemi di tipo etico e è soltanto sperimentale e problemi di tipo etico e pratico ne limitano l’utilizzo.pratico ne limitano l’utilizzo.

Terapia genica Terapia genica Nel caso della malattia di Parkinson la terapia genica arriva Nel caso della malattia di Parkinson la terapia genica arriva

dagli Stati Uniti. A metterla a punto è stato un team di ricercatori dagli Stati Uniti. A metterla a punto è stato un team di ricercatori guidati da Michael Kaplitt del New York Presbyterian guidati da Michael Kaplitt del New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. il virus con il gene viene Hospital/Weill Cornell Medical Center. il virus con il gene viene iniettato in una zona precisa del cervello, il nucleo subtalamico, iniettato in una zona precisa del cervello, il nucleo subtalamico, che regola il circuito motorio. Il neurotrasmettitore GABA che regola il circuito motorio. Il neurotrasmettitore GABA "calma" i neuroni iperattivi ed è deficitario nei pazienti affetti da "calma" i neuroni iperattivi ed è deficitario nei pazienti affetti da Parkinson che, di conseguenza, presentano disturbi motori e Parkinson che, di conseguenza, presentano disturbi motori e tremori. Iniettando il gene per il GABA all'interno del cervello, i tremori. Iniettando il gene per il GABA all'interno del cervello, i ricercatori hanno tentato di stimolare la produzione del ricercatori hanno tentato di stimolare la produzione del neurotrasmettitore per normalizzare la funzione del circuito neurotrasmettitore per normalizzare la funzione del circuito motorio. La tecnica, ancora in fase di sperimentazione 1 (di 3) ha motorio. La tecnica, ancora in fase di sperimentazione 1 (di 3) ha dato risultati promettenti senza effetti collaterali (se non i rischi dato risultati promettenti senza effetti collaterali (se non i rischi di una "iniezione" nel cervello), dimostrandosi ragionevolmente di una "iniezione" nel cervello), dimostrandosi ragionevolmente sicura, ma è necessario avere cautela e continuare la sicura, ma è necessario avere cautela e continuare la sperimentazione con studi più ampi.sperimentazione con studi più ampi.