CALENDARIO

10-04 STORIA ANESTESIA –ALOGENATI

17-04 VENTILATORI DI ANESTESIA- ANESTESIA A BASSI BLUSSI- CIRCUITO CHIUSO

20-04 MODELLI DI VENTILAZIONE MECCANICA IN ANESTESIA – CASI CLINICI

22-04 INTUBAZIONE OROTRACHEALE DIFFICILE

27-04 …..VERIFICA LAVORI DI GRUPPO…

ALOGENATI…questi sconosciuti…Dr.ssa Lavinia FattoriniU.O.C. Anestesia Terapia Intensiva AnalgesiaDir. Dr. Tonino BernacconiAV2 – Ospedale Carlo Urbani Jesi

ALOGENATI

GLI ALOGENATI, PER IL LORO MECCANISMO D’AZIONE, RAPPRESENTANO L’UNICA CLASSE FARMACOLOGICA IN GRADO DI AGIRE SULLE TRE COMPONENTI DELL’ANESTESIA GENERALE E QUINDI SONO GLI UNICI FARMACI A MERITARE LA DEFINIZIONE DI ANESTESTICI GENERALI.

COMPONENTI DELL’ANESTESIA

ALOGENATI

SEVO DES ISO ENFL HALO N2O

T. ebollizione 59 24 49 57 50

Tensione di Vapore

157 669 238 172 243 38,77

Peso Molecolare 200 168 184 184 197 44

Oil:gas 47 19 91 97 224 1,4

λ blodd:gas 0,65 0,42 1,46 1,9 2,5 0,46

λ brain:blood 1,7 1,3 1,6 1,4 1,9 1,1

λ fat:blood 47,5 27,2 44,9 36 51,1 2,3

λ muscle:blood 3,1 2 2,9 1,7 3,4 1,2

MAC50 30-60 aa 1,8 6,6 1,17 1,63 0,75 104

MAC50 > 65 aa 1,45 5,17 1 1,55 0,64

MAC 50 IN 60-65% N2O

0,66 2,38 0,56 0,57 0,29

Metaboliti % 2-5 0,02 0,2 2,4 20

ALOGENATI ALOGENATI sono vapori , a P. atmosferica e a T. ambiente

si trovano in forma liquida Il Vaporizzatore permette la somministrazione degli alogenati

sotto forma di vapore PER VIA INALATORIA seguendo le cinetiche dei gas.

Via Inalatoria via disponibile in tutti i pazienti Attraverso il circuito respiratorio arrivano all’unità alveolare

dove esercitano una determinata Pressione Parziale insieme O2 CO2 e N2

ALOGENATI

ALOGENATI DIFFONDONO DALL’ALVEOLO AL SANGUE DEI CAPILLARI POLMONARI FINCHE LE P.PARZIALI ALVEOLARE E CAPILLARE NON SI EQUILIBRANO

ALOGENATI HANNO UN BASSO PM NON SONO CARICHE ELETTRICAMENTE E DIFFONDONO SECONDO UN GRADIENTE PRESSORIO DALL’ALVEOLO AL SANGUE E DAL SANGUE AI TESSUTI

ALOGENATI

Cinetiche

PRESSIONE PARZIALE DI UN GAS UNA MISCELA GASSOSA È LA PRESSIONE CHE IL GAS ESERCITEREBBE QUALORA FOSSE PRESENTE DA SOLO ALL’INTERNO DEL RECIPIENTE CHIUSO CHE LO CONTIENE.

E DIPENDE DAL SUO VOLUME (massa-numero di molecole del gas)

La somma delle singole P. parziali equivale alla P.dell’intera miscela

Cinetiche degli alogenati nel sangue e nei tessutiQuando gas/vapore disciolto in un liquido dopo un

certo periodo si stabilisce un EQUILIBRIO DINAMICO per cui la quantità di particelle nella fase gassosa è uguale a quella delle particelle che ritornano nella fase liquida

SI STABILISCE ALL’EQUILIBRIO UN PRESSIONE ESERCITATA DALLE PARTICELLE IN FASE GASSOSA = P PARZIALE ALOGENATO NEL SANGUE/TESSUTO

SOLUBILITA dell’alogenato per il sangue/tessuto

indica la sua quota di volume nella fase liquida= λ

UP-TAKE EMATICO

71,5%ALO.28,5%

DESF70,4%

29,6%

ALVEOLI SANGUE SNC

DEVONO ESSERE TRASFERITA IN FASE LIQUIDA UNA QUANTITÀ DI MOLECOLE DI ALOTANO 2,4 VOLTE MAGGIORE DI QUELLE DEL DESFLURANE PRIMA CHE SI RAGGIUNGA UN EQUILIBRIO TRA LE P. PARZ. ALVEOLO SANGUE= UP TAKE EMATICO

ALOGENATI

Dal torrente ematico si di si distribuiscono al TESSUTO TARGET SNC E MIDOLLO SPINALE attraverso la semplice DIFFUSIONE IN BASE AL GRADIENTE PRESSORIO tra il sangue ed il tessuto ed in base alla solubilità del tessuto

SNC COMPARTIMENTO A BASSA CAPACITANZA (6% del peso totale ) ma alta PERFUSIONE

IN CONDIZIONI DI EQULIBRIO

PSNC = Pematica = Palveoli

CINETICHE P. PARZIALE DI UN GAS Può ESSERE ESPRESSA PER

FACILITÀ CON LA SUA CONCENTRAZIONE FRAZIONALE

Fractional volume = P parziale alogenato

P. barometrica

Rappresenta la quota/volume di molecole in fase gassosa rispetto l’intera miscela gassosa

CINETICHE FA/FI = le modificazioni di questo rapporto nel tempo

descrivono le CINETICHE degli alogenati e la VELOCITÀ con cui raggiungono il tessuto target.

1 – λBLOOD/GAS x Q x Palv - Pv

FA FI = Pb

FI x Valv

Fi= Frazione inspirata dell’alogenato una volta che lascia il circuito respiratorio

FA= Frazione alveolare dell’alogenato

CINETICHE

CINETICHE

N2O λs/gas 0,46

ALOTANO λs/gas 2,5

Sevorane e Desflurane non influenzati dalle variazioni di gittata.

CINETICHE

N2O λs/gas 0,46

ALOTANO λs/gas 2,5

Sevorane e Desflurane non influenzati dalle variazioni di ventilazione minuto.

ALOGENATOMONITORANDO LA FRAZIONE

DELL’ALOGENATO NEL VOLUME ESPIRATO MONITORIAMO LA FRAZIONE DI ALOGENATO NEL TESSUTO TARGET SNC

Minima concetrazone alveolare

MAC50 : RAPPRESENTA LA CONCENTRAZIONE MINIMA ALVEOLARE CAPACE AD ABOLIRE LA RISPOSTA RIFLESSA MOTORIA ALLA STIMOLAZIONE CHIRURGICA NEL 50 % DEI PZ (1965 Eger e Saidman)

E RIFLETTE ESATTAMENTE LA PRESSIONE PARZIALE ENCEFALICA ALLA QUALE SI PRODUCE TALE EFFETTO

MAC50 NON È DA INTERPRETARE COME LIVELLO A CUI CONDURRE ANESTESIA

SI RIFERISCE ALLA ABOLIZIONE LA RISPOSTA MOTORIA NEL 50% DEI PAZIENTI ALLO STIMOLO CHIRURGICO MA NON ALL’ABOLIZIONE DELLE RISPOSTE AL DOLORE.

Minima Concentrazione alveolare

MAC awake50 conc. Alveolare minima necessaria per la perdita di coscienza nel 50% dei pazienti.

MAC awake95 conc. Alveolare minima necessaria per la perdita di coscienza nel 95% dei pazienti.

MAC95% conc. Alveolare minima di alogenato necessaria per l’abolizione della risposta motoria alla stimolazione chirurgica nel 95% dei pazienti

MAC TI CONC.Alveolare minima di alogenato necessaria per l’abolizione della risposta motoria ALLA LARINGOSCOPIA

MAC BAR50 conc. Alveolare minima di alogenato necessaria per l’abolizione della risposta adrenergica (aumento freq. CaRdiaca e P.art) come conseguenza dell’incisione chirurgica nel 50% dei pz. Block Adrenergic Response

MAC BAR95

SEVO DES

T. ebollizione 59 24

Tensione di Vapore 157 669

Peso Molecolare 200 168

Oil:gas 47 19

λ blodd:gas 0,65 0,42

MAC AWAKE95 0,78 2,6

MAC50 30-60 aa 1,8 6,6

MAC95 2,2

MACTI95 3,5

MACBAR50 4 7,8

AUMENTANO MAC RIDUCONO MAC

FATTORI CHE INFLUENZANO IL MAC

Incremento dei neurotrasmettitori eccitatori (abuso di cocaina-utilizzo acuto anfetamine; levodopa)

Ipertermia Abuso cronico di etanolo

Età Ipossia Shock (ipovolemico) Gravidanza Intossicazione acuta da

alcol Ipotermia Abuso cronico di

anfetamine -

Età e MACDa 1-40 decremento del 27% del MAC x DecadeDa 40-80 decremento del 22% del MAC x decade

Eta e mac

Anestesia bilanciataUtilizzo di fentayl 2 mcg/Kg comporta una riduzione del MAC-TI95 da 3,5 a 2,07 MAC-TI95 in O2. fentanyl 4 mcg/ml non comporta alcuna riduzione del MAC (ceiling effect)

Anestesia bilanciataUtilizzo di fentayl 2 mcg/Kg comporta una riduzione del MACBAR50 da 1,5 in 60% di N2O ad un valore di 0,6 MACBAR50 in pz con età 2-6 anni.

Anestesia BilanciataAssociazione alogenati – oppioidi ottiene il suo massimo

effetto a concentrazioni plasmatiche basse

Fentanyl 1-2 ng/ml = 2-4 mcg/Kg (bolo)

Sufentanil 0,15-0,3 ng/ml = 0,5-1 mcg/kg (bolo)

Remifentanil 1ng/ml = 0,25mcg/kg(2 minuti)

0,04-0,05mcg/Kg/min

Gli oppioidi agiscono meno sul valore di MACAwake producono il loro effetto massimo sul MACBar (riduzione del 60%)

Non utilizzo di alte concentrazione di oppioidi evita complicanze perioperatorie ritardo nel risveglio-depressione respiratoria tardiva – nausea vomito .

Anestesia Bilanciata

Associazione tra oppioide a basse concentrazioni ed un alogenato consente un adeguato controllo delle componenti dell’anestesia non alterando l’emodinamica ed permettendo un rapido risveglio…

SEVOFLURANE

Valley of no Anesthesia

Tempo di picco plasmatico dei farmaci

Valley of no Anesthesia

Meccanismo azione – Teoria lipidica

Meccanismo azione

Midollo spinale ENCEFALO

MECCANISMO D’AZIONE – CANALI IONICI

MOTONEURONI SPINALI CORNA ANTERIORI – INIBITI

VIA ASCENDENTE SPINOTALAMICA (trasmissione dello stimolo doloroso)-INIBITA

INIBIZIONE DELLA RISPOSTA MOTORIA STIMOLO DOLOROSO

INIBIZIONE DELL’ATTIVITÀ Sostanza Reticolare tronco encefalo- amigdala-ipotalamo-talamo AMNESIA – PERDITA DI COSCIENZA- RIDUZIONE DELLA RISPOSTA AUTONOMICA ALLO STIMOLO DOLOROSO

MECCANISMO D’AZIONE

DESFLURANE

DIFFERISCE DAL ISOFLURANO SOLO PER UN ATOMO COMPLETA FLUORURAZIONE BASSA SOLUBILITÀ EMATICA RIDOTTA POTENZA (MAC50 5 VOLTE MAGGIORE DI

QUELLO DEL ISO.= 6.6 vs 1.17) TENSIONE DI VAPORE E T. DI EBOLLIZIONE vicini ai

valori ambientali NON È UTILIZZABILE NEI VAPORIZZATORI

TRADIZIONALI MA SERVONO vaporizzatori riscaldati e pressurrizzati

DESFLURANE

ODORE PUNGENTE ( IL + FORTE TRA GLI ALOGENATI) NON PUÒ ESSERE UTILIZZATO IN UNA EVENTUALE

INDUZIONE INALATORIA POICHÈ PROVOCA:

TOSSE

SALIVAZIONE PROFUSA

LARINGOSPASMO (fumatori) ALTE Fi o RAPIDI INCREMENTI DI Fi PROVOCA:

TACHICARDIA

IPERTENSIONE Recettori bronchiali (recettori J) sensibili agli stimoli irritativi

che mediano un a risposta di attivazione simpatica che comporta tachicardia ed ipertensione .

DESFLURANE

SEVO. – DESF.

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_doc

SEVO. – DES.

NON PREDISPONGONO AD ARITMIE CARDIACHE NON SENSIBILIZZANO IL MIOCARDIO ALLE

CATECOLAMMINE NON PROVOCANO “FURTO CORONARICO” SEVORANE SEMBRA FAVORIRE IL FLUSSO NEI VASI

CORONARICI COLLATERALI. (studi su animali) SONO MIOCARDIODEPRESSORI DIRETTI MA IN VIVO

NON SI REGISTRANO VARIAZIONI SIGNIFICATIVE DELLA FUNZIONALITÀ CARDIACA

DIMINUZIONE DELLA PRES. ART. CORRELATA CON LA DOSE DOVUTA AD UNA RIDUZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE E REGIONALI

SEVO. – DESF.

VALORI DI MAC > 0,5 DEPRIMO IL RIFLESSO BARORECCETORIALE – CON RIDUZIONE DEL TONO SIMPATICO

RAPIDO RECUPERO DEL RIFLESSO BARORECETTORIALE AL RISVEGLIO

EFFETO CARDIOPROTETTIVO RIDUCONO IL DANNO TESSUTALE DOPO INSULTO ISCHEMICO – PRECONDIZIONAMENTO ISCHEMICO

ATTENZIONE IPERGLICEMIA E I FARMACI IPOGLICEMIZZANTI ORALI SULFANILUREE ABOLISCONO PRECONDIZIONAMENTO INDOTTO DA ALOGENATI

Sevo. – desf. Riducono il volume minuto agendo principalmente sulla

diminuzione del volume corrente . Riducono la risposta ventilatoria all’ipossia-ipercapnia.

(rapido recupero nella fase di risveglio ) IN VIVO NON INFLUENZANO IN MANIERA SIGNIFICATIVA

LA VASOCOSTRIZIONE IPOSSICA

SEVORANE

ODORE DOLCIASTRO NON PUNGENTE IDEALE PER L’INDUZIONE INALATORIA (PEDIATRIA) RAPIDE CINETICHE BASSA SOLUBILITA EMATICA (0,65) POTENZA INTERMEDIA VS ISO. (MAC50 SEVO 1,8 vs 1,17

ISO) BRONCODILATATORE (ASMATICI FUMATORI) TRATTAMENTO DI SALVATAGGIO NELL’ATTACO ACUTO

DI ASMA INCOERCIBILE(ALS) :

ALTA Fi in maschera

RAPIDA AZIONE

scarsi effetti miocardiodepressivi

non sensibilizza miocardio alle catecolammine

nessun rischio di aritmie

SEVOFLURANO

DESFLURANO

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/

SEVO. – DES. RIDUCO IL METABOLISMO CEREBRALE IN MODO NON

LINEARE NON HANNO ATTIVITÀ PROCONVULSIVANTE NON ALTERANO IN MANIERA RILEVANTE IL FLUSSO

CEREBRALE NON AUMENTANO LA PRESSIONE ENDOCRANICA

POSSONO ESSERE UTILIZZATI IN NCH IN PZ CON MASSA ENDOCRANICHE TRAUMI CRANICI

SEVOFLURANE PRESERVA L’AUTOREGOLAZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE FINO A VALORI DI MAC50

IPERCARBIA AUMENTA IL FLUSSO CEREBRALE INDIPENDETEMETE DALLA PRESENZA O NO DELL’ALOGENATO

VASOCOSTRIZIONE IPOCAPNICA SI RIDUCE PER VALORI SUPERIORI DI 0,5 -1 MAC

CINETICHE DI ELIMINAZIONE

CINETICHE DI ELIMINAZIONE

LA PRINCIPALE VIA DI ELIMINAZIONE RIMANE LA VIA INALATORIA

Non influenzate le cinetiche di eliminazione da funzione renale – epatica

DURATA DELL’INTERVENTO PER IL SEVORANE E DESFLURANE NON INFLUENZA I TEMPI DI RISVEGLIO.

Irrilevanti i fenomeni di ridistribuzione nei tessuti muscolare poiché è un compartimento a perfusione intermedia ed alta capacitanza e nel tex adiposo compartimento ad bassa perfusione ed alta capacitanza

CINETICHE

MUSCOLO = coefficiente di solubilità > di quello ematico ed una perfusione circa 25 volte inferiore rispetto al SNC ed è un compartimento ad alta capacità, rappresenta infatti il 50 % della massa corporea; CIRCA 5 ORE PRIMA CHE LA QUOTA DI SEVORANE nel muscolo si EQUILIBRI CON QUELLA EMATICA.

TESSUTO ADIPOSO = alto coefficiente di solubilità e bassa perfusione; l’equilibrio raggiunto in circa 9 ore.

Sevo. – Des.

ANESTESIA BILANCIATA