...............

Spazio riservato per

ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROUFF. VIGILANZA E SICUREZZAContrada Lamia , snc. - 89013 Gioia Tauro (RC)

'l apposizione della marca dabollo valore corrente Responsabile Ufficio Tel. 0966/588621

Ispettore Portuale Tel. 0966/588622

ALLEGATO AFax 0966/588645 - E.mail vigilanzasicurezza@portodigioiatauro.it

Oggetto : Richiesta Iscrizione nel Registro di cui ai sensi dell'art . 68 dei Codice della Navigazione perl'anno - Art. 6 , Ordinanza n. 3212013 , dell'1 1 11 2J2013

_I_ sottoscritt_ , nat_ a I`) il

residente a in Via n.

C.F. n. , in qualità di

della Società l Impresa

con sede legale a L., in Via n.

C.A.P. , Partita IVA n. , C. F. n. , esercente l'attività

di eventuali altre attività (vedi Ordinanza art. 7 lettera b)

Tel. n. / , Fax. n. /

indirizzo di posta elettronica normale

indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

CHIEDE a codesta Autorità Portuale di Gioia Tauro, di poter ottenere l'iscrizione nel Registro previsto all'Art. 68 C.N. ed ai

sensi dell'Art. 5 dell'Ordinanza n° 32/2013, emanata dall'Autorità Portuale di Gioia Tauro in data 11/12/2013, al fine di

disporre del titolo abilitativo necessario ad esercitare negli ambiti portuali dei porti di: Gioia Tauro, Crotone, Corigliano

Calabro, Taureana di Palmi e Villa San Giovanni, per l'anno l'/e attività suddettale.

Riepilogo della documentazione da allegare per l'istanza di iscrizione nel Registro ex art . 68 del C.N. emodalità di compitazione delle appendici

1. APPENDICE ALLEGATO Al dichiarazione/attestazione sottoscritta:- dal Legale Rappresentante/Titolare;- da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche ( generalizzati nella visura camerale Integrale aggiornata);- da tutti i soggetti indicati sotto al punto 5 ( i dipendenti privi di cariche e qualifiche non devono sottoscrivere il punto 2 del

modello Appendice allegato Al;N.B. i dichiaranti dovranno allegare la copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità.

2. APPENDICE ALLEGATO A, APPENDICE ALLEGATO A2 E APPENDICE ALLEGATO A3 dichiarazionelattestazionesottoscritta:- dal Legale Rappresentante/Titolare

3. APPENDICE ALLEGATO A4 dichiarazione l attestazione sottoscritta:oltre che dal Legale Rappresentante /Titolare;da ditti i soggetti titolari di cariche e qualifiche (generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata - Rif. normativi -art. 85 dei D .Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 21812012).

4. copia elenco mezzi ( da indicare modello e numero di targa);

5. copia elenco dipendenti interessati ad operare negli ambiti portuali di competenza dell'Autorità P. (come da prospettoAppendice allegato A);

S. copia ricevuta bonifico di E ....................................... (vedi modalità di versamento);

7. n. 2 (due ) foto formato tessera del Legale Rappr ./Titolare;

8. n. 1 (una ) marca da bollo valore corrente ( libera);

9. Eventuali documenti integrativi , se richiesti.

........... .......... li, ..............................FIRMA

ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROContrada Lamia, snc

89013 GIOIA TAURO (RC)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONIDICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL 'ATTO DI NOTORIETÀ

APPENDICEALLEGATO A

(al sensi dell'art . 46 e 47 del D.P .R. n° 446 datato 28.12 .2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 . 02.2001)

Le presenti dichiarazionilattestazioni , sono rese in relazione all'istanza per il rilascio dell 'iscrizione nel Registro di cui aisensi dell 'Art. 68 del Codice della Navigazione , a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizione territorialedell'Autorità Portuale di Gioia Tauro.

_I_ sottoscritt , nat_ a (_J il

residente a Lue, in Via , n.

C. F. n. , in qualità di

della Societàl Impresa

con sede legale a in Via , n.

C.A.P.

Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art . 76 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazionimendacl e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni nonveritiere, di cui ali art. 75 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 , al sensi e per gli effetti degli arti 46 e 47 del citato D . P.R. n°445/00, sotto la sua responsabilità

DICHIARA

di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che èintervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente.

I Dichiarante

DICHIARA

(allegare elenco conforme al presente prospetto , nel caso di più rezzi da Indicare)

che i mezzi sottoelencati risultano di proprietà della 5ocietàlImpresa specificata in premessa;

Modello mezzo

li .......1.......1..........

Numero di targa

I Dichiarante

DICHIARA

di mallevare l'Autorità Portuale di Gioia Tauro da qualsiasi responsabilità civile e penale, per danni a persone e/o cose che possonoderivare dall'esercizio dell'attività di cui in domanda..

li ......./......./.......... I Dichiarante

DICHIARA

di essere a conoscenza delle Ordinanze in vigore emanate dall'Autorità Portuale e Marittima e pertinenti l'attività di che trattasi inparticolare delle norme in materia di prevenzione degli infortuni sul lavoro in ambito portuale;

li .......1.......1.......... Dichiarante

DICHIARA

che la Società/Impresa rappresentata dal sottoscritto , è in possesso di mezzi ed attrezzature regolarmente sottoposte a verificheperiodiche, le cui modalità e le procedure tecniche delle verifiche, seguono il regime giuridico corrispondente a quello in base al qualel'attrezzatura ed i mezzi sono stati costruiti e messi in servizio;

Inoltre, il personale dipendente, è dotato di capacità ed attitudini tecnico-professionali adeguate a svolgere l'attività per la qualesi intende svolgere in ambito portuale sotto la giurisdizione dell'Autorità Portuale di Gioia Tauro;di aver effettuato la valutazione dei rischi come previsto dal Decreto Legislativo n. 81/08 (noto come Testo Unico sullaSicurezza del lavoro) e successive integrazioni e tenuto conto di quanto previsto ed applicabile il Decreto Legislativo 272/99;che il Responsabile del servizio prevenzione e protezione (R.S.P.P.) è il Sig.recapito telefonico n.

li ......./......./..........

DICHIARA

I Dichiarante

di aver stipulato regolare polizza assicurativa di Responsabilità Civile verso Terzi (R.C.T.) con copertura assicurativa adeguata inrelazione ai rischi dell'attività di che trattasi , al fine di risarcimento dì danni involontariamente cagionati a terzi per morte , per lesionipersonali e per danneggiamenti a cose , in conseguenza di un fatto accidentale che si potesse verificare.

li ......./......./.......... Dichiarante

DICHIARA

di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all ' art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n. 196/03che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici , esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa, pertanto , il sottoscritto autorizza il trattamento.

li ......./......./.......... I Dichiarante

DICHIARA

(allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso dl più soggetti da Indicare)

che il personale sottoelencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/Impresadichiarante:

Numerodl

matricolaData di

assunzione Cognome/NomeLuogo e data di

nascita Qualifica

Tipo dicontratto edurata (*)

li .......1.......1.......... I Dichiarante

Ai sensi dell'art . 38 del D . P.R 445 dei 28 Dicembre 2000 , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza del dipendente addetto ovverosottoscritta o Inviata Insieme alla fotocopia , non autenticata dl un documento dl Identità del dichiarante , all'ufficio competente via-fax , tramite unIncaricato , oppure a mezzo posta . Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n' 445 datato 28.12.2003 epubblicato sulla G.U. n° 42 del 20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72. AVVERTENZA: Il Dichiarantedecade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

NB: LA PRESENTE ATTESTAZIONE/DICHIARAZIONE DEVE ESSERE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE

ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO

Contrada Lamia, snc89013 GIOIA TAURO (RC)

APPENDICEALLEGATO Al

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Di CERTIFICAZIONE E DELL'ATTO Di NOTORITA'(ai sensi dell'art . 46 e 47 del D.P . R. n° 446 datato 28.12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 dei 20 .02.2001)

Le presenti dichiarazionUattestaz ioni , sono rese dai dipendenti/collaboratori/consulenti in relazione all 'istanza per il rilasciodell'Autorizzazione , di cui ai sensi dell'Art. 68 dei Codice della Navigazione a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizioneterritoriale dell'Autorità Portuale di Gioia Tauro.

_I_ sottoscritt_ , nat_ a (--_) il

residente a in Via n.

C.F. n. , in qualità di

della Societàl Impresa

con sede legale a in Via , n.

C.A.P.

Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 dei D . P.R. n° 445 dei 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazionimendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni nonveritiere, dl cui ali art. 75 dei D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 , al sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D.P.R. n°446/00, sotto la sua responsabilità

DICHIARA ED ATTESTA

1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione,ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente;

li ......./......./....... .... I Dichiarante

2. che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto , cui all'art 67 del D.Lvo06109/2011 n . 159 (nuova legislazione antimafia);

li ......./......./............ _i_ Dichiarante (•)

(') sottoscrizione obbligatoria per titolari di cariche e qualifiche)

3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica deiTribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali incorso:

li .......i......./............ I Dichiarante

4. di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all 'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni , contenutenel D. Lgs . n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati , anche con strumenti informatici , esclusivamentenell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa , pertanto , il sottoscritto autorizza iltrattamento.

li ......./......./............ I Dichiarante

AI sensi dell'art . 38 del D .P.R 445 del 28 Dicembre 2000 , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza del dipendente addetto ovverosottoscritta o Inviata insieme alla fotocopia , non autenticata dl un documento di Identità del dichiarante , all'ufficio competente via-fax , tramite unIncaricato , oppure a mezzo posta.

Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2003 e pubblicato sulla G.U. n° 42 del20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.

AVVERTENZA Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

ALLEGA copia fotostatica in corso di validità dei dichiarante

ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROUfficio Vigilanza e Sicurezza

Contrada Lamia , snc - 89013 GIOIA TAURO (RC)

REGOLARITA ' CONTRIBUTIVA PER RILASCIO AUTORIZZAZIONE:

E

APPENDICEALLEGATO A2

Richiesta prima iscrizione nel Registro ex art. 68 del C. N., per l'anno

Richiesta rinnovo iscrizione nel Registro ex art . 68 del C . N., per l'anno

Richiesta di autorizzazione temporanea in Deroga all'art 68 del C.N.

Altro (pregasi specificare)

DATI SOCIETA '/IMPRESA RICHIEDENTE:

n. Partita ]va n. C.F.

Denominazione/Ragione Sociale

Sede Legale: Via , n. - C.A.P.

Comune di

Sede Oper.: Via , n. - C.A.P.

Comune di

ENTI PREVIDENZIALI

INAIL - n. codice ditta: - INAIL - sede comp.

INPS - n . matr . aziendale: - INPS - sede comp.

CASSA EDILE (se prevista) n. C.I.: C.E. - sede comp.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE Di CERTIFICAZIONI - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO Di NOTORIETARESE Al FINI DELLA REGOLARITA ' CONTRIBUTIVA

(ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P .R. n° 445 datato 28 . 12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n ° 42 dei 20.02.2001)

_I_ sottoscritt_ ............................................... nat_ a ................................................ (.......),il .... ........ residente a ................ . ..... . . ... . . . . . .. .. (.......), in Via ................................ n° .......C.A.P ................... C. F.............................. .................... in qualità di Legale Rappresentante /Titolaredella Società /Impresa generalizzata nella presenteConsapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 del D.P.R. n ° 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazioni mendaci e delladecadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere , dl cui all 'art. 75 delD.P.R. n ° 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D. P.R. n°445/00 , sotto la sua responsabilità

DICHIARA E ATTESTA

la/e se uente/ i attività per il rilascio dell ' autorizzazione, sop ra-sp ecificata:Codice Ateco/Istat Descrizione specifica dell'attivItà

che in relazione alla/e attività sopra-generalizzatale , dichiara di applicare , negli ambiti portuali di competenza dell'AutoritàPortuale di Gioia Tauro, il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro , stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamentepiù significative del seguente settore (')

di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 , n. 196 che i dati personaliraccolti saranno trattati , anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa , pertanto , il sottoscritto autorizza il trattamento.

li ......./......./.......... I Dichiarante

.........................................

Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli artt . 21 e 38, comma 3 del D. P.R. n° 445 datato 28.12 . 2003 e pubblicato sulla G . U. n° 42 del20.02.2001; esente dall ' imposta di bollo ai sensi dell'art . 14 Tabella B del D.P .R. 642172.AVVERTENZA II Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.ALLEGA co pia fotostatica dei documento di riconoscimento del Dichiarante.

(') esempio : Metalmeccanica - Edilizia - Porti - ecc.

ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROUfficio Vigilanza e Sicurezza

FAPPENDICEContrada Lamia , snc - 89013 Gioia Tauro (RC)ALLEGATO A3

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL'ACQUISIZIONED'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.I.A.AJPREFETTURA - UTG

(ai sensi dell ' art. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20.02.2001)

sottoscritt .......................................................... nat_ a ............................................ (.......),

il .. J......./... ....., residente a .............................. (.......), in Via ..................................., n° .............C.A.P ................... C.F........................................, Tel. n............................, Fax n...........................

Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dal 'ari. 76 del D.P.& n ° 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e delladecadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all 'ari 75 del D.P.Kn°445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. n ° 445/00, sotto la sua responsabilità

DICHIARA E ATTESTA

di essere il Legale Rappresentante della Società/Impresa sotto-generalizzata:

denominazione Società/Impresa e forma giuridica:

con sede legale nel Comune di - prov. C.A.P.

in Via n.

che la Società/Impresa ha il seguente n. di C.F. e n. di P.I.

che la Società/Impresa è iscritta dal nel Registro delle Imprese di

nella Sezione , con numero di Repertorio Economico Amm.ivo

attività principale svolta in relazione al C.C.N.L. applicato

INOLTRE DICHIARA E ATTESTAche non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all 'art 67 del D.Lvo 06/09/2011n. 159 (nuova legislazione antimafia);

di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per

l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divietoo una sospensione;

(n.b. nel riquadro sottostante , dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifichegeneralizzati nella visura camerale integrale aggiornata):

COGNOME NOMEDATA E LUOGO

DI NASCITACOMUNE DIRESIDENZA

QUALIFICAN. CODICEFISCALE

(allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da indicare)

di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personaliraccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento.

li ......./......./.......... 1 Dichiarante

Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti . 21 e 38, comma 3 del D.P . R. n° 445 datato 28.12 . 2003 e pubblicato sulla G.U. n°42 del 20.02.2001 ; esentedall'imposta di bollo ai sensi dell'art . 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.

AVVERTENZA: l1 Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/icomprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche equalifiche (vedi appendice allegato Al ). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati),dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello appendice allegato A4.(Rif. normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ . D.Lgs. n. 218/2012)

Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi

Dichiarazione sostitutiva di certificazione(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

APPENDICEALLEGATO A4

_I__ sottoscritt_ (nome e cognome)

nat_ a Prov. il residente

a vialpiazza n.

in qualità di

della società

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenzadai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt . 75 e 76 D.P.R. 44512000 ) sotto lapropria responsabilità

DICHIARA

ai sensi del D.Lgs 15912011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:

Cognome/Nome i Luogo e data di nascita Grado di parentela

11/la sottoscrittola dichiara inoltre di essere informatola , al sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codicein materia di protezione di dati personali ) che i dati personali raccolti saranno trattati, anchecon strumenti Informatici , esclusivamente nell'ambito dei procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa.

data

firma leggibile del dichiarante(*)

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le

normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizie ai privati che vi consentono.

L'Ainministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (ari.71, coinne 1, D.P.R. 445/2000).[ti caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria.

(`) Ove il richiedente è una società, I'autoccruf icarione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tuttigli amministratori , soci, sindaci, direttori tecnici e piocutatori.

Sportello di tesoreria dell'Ente

BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A.Filiale Gioia Tauro

AUTORITA' PORTUALE DI GIOIA TAUROContrada Lamia, s.n.c.89013 Gioia Tauro (RC)

COORDINATE BANCARIE DELL'ENTEI BAN : IT 08 J 01030 81370 000063115940

ESEMPIO BONIFICO DA EFFETTUARE:a. € 320,00 (Trecentoventi/€uro) per l' iscrizione annuale nel Registro di cui all'art. 68 del C.N.

per esercitare una attività;

b. € 100,00 (Cento!€uro) per ogni attività che si volesse esercitare in aggiunta alla I° attivitàprincipale per la quale si richiede l'iscrizione, fermo restando l'abilitazione da parte dellaSocietà/ Impresa all 'esercizio delle stesse comprovata dalla certificazione C.C.I.A.A. (esempioiscrizione € 320,00 abilitata ad esercitare una attività nel corso dell'anno; per l'esercizio dellaseconda attività la Società/lmpresa è tenuta ad integrare il contributo per spese di istruttoriadi €100, 00 = € 420,00,; terza attività = € 520, 00 e così via).

(causale di versamento: ISCRIZIONE ART. 68 DEL CN PER L'ANNO .............)