...............
Spazio riservato per
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROUFF. VIGILANZA E SICUREZZAContrada Lamia , snc. - 89013 Gioia Tauro (RC)
'l apposizione della marca dabollo valore corrente Responsabile Ufficio Tel. 0966/588621
Ispettore Portuale Tel. 0966/588622
ALLEGATO AFax 0966/588645 - E.mail [email protected]
Oggetto : Richiesta Iscrizione nel Registro di cui ai sensi dell'art . 68 dei Codice della Navigazione perl'anno - Art. 6 , Ordinanza n. 3212013 , dell'1 1 11 2J2013
_I_ sottoscritt_ , nat_ a I`) il
residente a in Via n.
C.F. n. , in qualità di
della Società l Impresa
con sede legale a L., in Via n.
C.A.P. , Partita IVA n. , C. F. n. , esercente l'attività
di eventuali altre attività (vedi Ordinanza art. 7 lettera b)
Tel. n. / , Fax. n. /
indirizzo di posta elettronica normale
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)
CHIEDE a codesta Autorità Portuale di Gioia Tauro, di poter ottenere l'iscrizione nel Registro previsto all'Art. 68 C.N. ed ai
sensi dell'Art. 5 dell'Ordinanza n° 32/2013, emanata dall'Autorità Portuale di Gioia Tauro in data 11/12/2013, al fine di
disporre del titolo abilitativo necessario ad esercitare negli ambiti portuali dei porti di: Gioia Tauro, Crotone, Corigliano
Calabro, Taureana di Palmi e Villa San Giovanni, per l'anno l'/e attività suddettale.
Riepilogo della documentazione da allegare per l'istanza di iscrizione nel Registro ex art . 68 del C.N. emodalità di compitazione delle appendici
1. APPENDICE ALLEGATO Al dichiarazione/attestazione sottoscritta:- dal Legale Rappresentante/Titolare;- da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche ( generalizzati nella visura camerale Integrale aggiornata);- da tutti i soggetti indicati sotto al punto 5 ( i dipendenti privi di cariche e qualifiche non devono sottoscrivere il punto 2 del
modello Appendice allegato Al;N.B. i dichiaranti dovranno allegare la copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità.
2. APPENDICE ALLEGATO A, APPENDICE ALLEGATO A2 E APPENDICE ALLEGATO A3 dichiarazionelattestazionesottoscritta:- dal Legale Rappresentante/Titolare
3. APPENDICE ALLEGATO A4 dichiarazione l attestazione sottoscritta:oltre che dal Legale Rappresentante /Titolare;da ditti i soggetti titolari di cariche e qualifiche (generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata - Rif. normativi -art. 85 dei D .Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 21812012).
4. copia elenco mezzi ( da indicare modello e numero di targa);
5. copia elenco dipendenti interessati ad operare negli ambiti portuali di competenza dell'Autorità P. (come da prospettoAppendice allegato A);
S. copia ricevuta bonifico di E ....................................... (vedi modalità di versamento);
7. n. 2 (due ) foto formato tessera del Legale Rappr ./Titolare;
8. n. 1 (una ) marca da bollo valore corrente ( libera);
9. Eventuali documenti integrativi , se richiesti.
........... .......... li, ..............................FIRMA
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROContrada Lamia, snc
89013 GIOIA TAURO (RC)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONIDICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL 'ATTO DI NOTORIETÀ
APPENDICEALLEGATO A
(al sensi dell'art . 46 e 47 del D.P .R. n° 446 datato 28.12 .2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 . 02.2001)
Le presenti dichiarazionilattestazioni , sono rese in relazione all'istanza per il rilascio dell 'iscrizione nel Registro di cui aisensi dell 'Art. 68 del Codice della Navigazione , a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizione territorialedell'Autorità Portuale di Gioia Tauro.
_I_ sottoscritt , nat_ a (_J il
residente a Lue, in Via , n.
C. F. n. , in qualità di
della Societàl Impresa
con sede legale a in Via , n.
C.A.P.
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art . 76 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazionimendacl e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni nonveritiere, di cui ali art. 75 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 , al sensi e per gli effetti degli arti 46 e 47 del citato D . P.R. n°445/00, sotto la sua responsabilità
DICHIARA
di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che èintervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente.
I Dichiarante
DICHIARA
(allegare elenco conforme al presente prospetto , nel caso di più rezzi da Indicare)
che i mezzi sottoelencati risultano di proprietà della 5ocietàlImpresa specificata in premessa;
Modello mezzo
li .......1.......1..........
Numero di targa
I Dichiarante
DICHIARA
di mallevare l'Autorità Portuale di Gioia Tauro da qualsiasi responsabilità civile e penale, per danni a persone e/o cose che possonoderivare dall'esercizio dell'attività di cui in domanda..
li ......./......./.......... I Dichiarante
DICHIARA
di essere a conoscenza delle Ordinanze in vigore emanate dall'Autorità Portuale e Marittima e pertinenti l'attività di che trattasi inparticolare delle norme in materia di prevenzione degli infortuni sul lavoro in ambito portuale;
li .......1.......1.......... Dichiarante
DICHIARA
che la Società/Impresa rappresentata dal sottoscritto , è in possesso di mezzi ed attrezzature regolarmente sottoposte a verificheperiodiche, le cui modalità e le procedure tecniche delle verifiche, seguono il regime giuridico corrispondente a quello in base al qualel'attrezzatura ed i mezzi sono stati costruiti e messi in servizio;
Inoltre, il personale dipendente, è dotato di capacità ed attitudini tecnico-professionali adeguate a svolgere l'attività per la qualesi intende svolgere in ambito portuale sotto la giurisdizione dell'Autorità Portuale di Gioia Tauro;di aver effettuato la valutazione dei rischi come previsto dal Decreto Legislativo n. 81/08 (noto come Testo Unico sullaSicurezza del lavoro) e successive integrazioni e tenuto conto di quanto previsto ed applicabile il Decreto Legislativo 272/99;che il Responsabile del servizio prevenzione e protezione (R.S.P.P.) è il Sig.recapito telefonico n.
li ......./......./..........
DICHIARA
I Dichiarante
di aver stipulato regolare polizza assicurativa di Responsabilità Civile verso Terzi (R.C.T.) con copertura assicurativa adeguata inrelazione ai rischi dell'attività di che trattasi , al fine di risarcimento dì danni involontariamente cagionati a terzi per morte , per lesionipersonali e per danneggiamenti a cose , in conseguenza di un fatto accidentale che si potesse verificare.
li ......./......./.......... Dichiarante
DICHIARA
di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all ' art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n. 196/03che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici , esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa, pertanto , il sottoscritto autorizza il trattamento.
li ......./......./.......... I Dichiarante
DICHIARA
(allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso dl più soggetti da Indicare)
che il personale sottoelencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/Impresadichiarante:
Numerodl
matricolaData di
assunzione Cognome/NomeLuogo e data di
nascita Qualifica
Tipo dicontratto edurata (*)
li .......1.......1.......... I Dichiarante
Ai sensi dell'art . 38 del D . P.R 445 dei 28 Dicembre 2000 , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza del dipendente addetto ovverosottoscritta o Inviata Insieme alla fotocopia , non autenticata dl un documento dl Identità del dichiarante , all'ufficio competente via-fax , tramite unIncaricato , oppure a mezzo posta . Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n' 445 datato 28.12.2003 epubblicato sulla G.U. n° 42 del 20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72. AVVERTENZA: Il Dichiarantedecade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
NB: LA PRESENTE ATTESTAZIONE/DICHIARAZIONE DEVE ESSERE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO
Contrada Lamia, snc89013 GIOIA TAURO (RC)
APPENDICEALLEGATO Al
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Di CERTIFICAZIONE E DELL'ATTO Di NOTORITA'(ai sensi dell'art . 46 e 47 del D.P . R. n° 446 datato 28.12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 dei 20 .02.2001)
Le presenti dichiarazionUattestaz ioni , sono rese dai dipendenti/collaboratori/consulenti in relazione all 'istanza per il rilasciodell'Autorizzazione , di cui ai sensi dell'Art. 68 dei Codice della Navigazione a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizioneterritoriale dell'Autorità Portuale di Gioia Tauro.
_I_ sottoscritt_ , nat_ a (--_) il
residente a in Via n.
C.F. n. , in qualità di
della Societàl Impresa
con sede legale a in Via , n.
C.A.P.
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 dei D . P.R. n° 445 dei 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazionimendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni nonveritiere, dl cui ali art. 75 dei D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 , al sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D.P.R. n°446/00, sotto la sua responsabilità
DICHIARA ED ATTESTA
1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione,ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente;
li ......./......./....... .... I Dichiarante
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto , cui all'art 67 del D.Lvo06109/2011 n . 159 (nuova legislazione antimafia);
li ......./......./............ _i_ Dichiarante (•)
(') sottoscrizione obbligatoria per titolari di cariche e qualifiche)
3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica deiTribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali incorso:
li .......i......./............ I Dichiarante
4. di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all 'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni , contenutenel D. Lgs . n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati , anche con strumenti informatici , esclusivamentenell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa , pertanto , il sottoscritto autorizza iltrattamento.
li ......./......./............ I Dichiarante
AI sensi dell'art . 38 del D .P.R 445 del 28 Dicembre 2000 , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza del dipendente addetto ovverosottoscritta o Inviata insieme alla fotocopia , non autenticata dl un documento di Identità del dichiarante , all'ufficio competente via-fax , tramite unIncaricato , oppure a mezzo posta.
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2003 e pubblicato sulla G.U. n° 42 del20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.
AVVERTENZA Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
ALLEGA copia fotostatica in corso di validità dei dichiarante
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROUfficio Vigilanza e Sicurezza
Contrada Lamia , snc - 89013 GIOIA TAURO (RC)
REGOLARITA ' CONTRIBUTIVA PER RILASCIO AUTORIZZAZIONE:
E
APPENDICEALLEGATO A2
Richiesta prima iscrizione nel Registro ex art. 68 del C. N., per l'anno
Richiesta rinnovo iscrizione nel Registro ex art . 68 del C . N., per l'anno
Richiesta di autorizzazione temporanea in Deroga all'art 68 del C.N.
Altro (pregasi specificare)
DATI SOCIETA '/IMPRESA RICHIEDENTE:
n. Partita ]va n. C.F.
Denominazione/Ragione Sociale
Sede Legale: Via , n. - C.A.P.
Comune di
Sede Oper.: Via , n. - C.A.P.
Comune di
ENTI PREVIDENZIALI
INAIL - n. codice ditta: - INAIL - sede comp.
INPS - n . matr . aziendale: - INPS - sede comp.
CASSA EDILE (se prevista) n. C.I.: C.E. - sede comp.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE Di CERTIFICAZIONI - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO Di NOTORIETARESE Al FINI DELLA REGOLARITA ' CONTRIBUTIVA
(ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P .R. n° 445 datato 28 . 12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n ° 42 dei 20.02.2001)
_I_ sottoscritt_ ............................................... nat_ a ................................................ (.......),il .... ........ residente a ................ . ..... . . ... . . . . . .. .. (.......), in Via ................................ n° .......C.A.P ................... C. F.............................. .................... in qualità di Legale Rappresentante /Titolaredella Società /Impresa generalizzata nella presenteConsapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 del D.P.R. n ° 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazioni mendaci e delladecadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere , dl cui all 'art. 75 delD.P.R. n ° 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D. P.R. n°445/00 , sotto la sua responsabilità
DICHIARA E ATTESTA
la/e se uente/ i attività per il rilascio dell ' autorizzazione, sop ra-sp ecificata:Codice Ateco/Istat Descrizione specifica dell'attivItà
che in relazione alla/e attività sopra-generalizzatale , dichiara di applicare , negli ambiti portuali di competenza dell'AutoritàPortuale di Gioia Tauro, il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro , stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamentepiù significative del seguente settore (')
di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 , n. 196 che i dati personaliraccolti saranno trattati , anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa , pertanto , il sottoscritto autorizza il trattamento.
li ......./......./.......... I Dichiarante
.........................................
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli artt . 21 e 38, comma 3 del D. P.R. n° 445 datato 28.12 . 2003 e pubblicato sulla G . U. n° 42 del20.02.2001; esente dall ' imposta di bollo ai sensi dell'art . 14 Tabella B del D.P .R. 642172.AVVERTENZA II Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.ALLEGA co pia fotostatica dei documento di riconoscimento del Dichiarante.
(') esempio : Metalmeccanica - Edilizia - Porti - ecc.
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAUROUfficio Vigilanza e Sicurezza
FAPPENDICEContrada Lamia , snc - 89013 Gioia Tauro (RC)ALLEGATO A3
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL'ACQUISIZIONED'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.I.A.AJPREFETTURA - UTG
(ai sensi dell ' art. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20.02.2001)
sottoscritt .......................................................... nat_ a ............................................ (.......),
il .. J......./... ....., residente a .............................. (.......), in Via ..................................., n° .............C.A.P ................... C.F........................................, Tel. n............................, Fax n...........................
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dal 'ari. 76 del D.P.& n ° 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e delladecadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all 'ari 75 del D.P.Kn°445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. n ° 445/00, sotto la sua responsabilità
DICHIARA E ATTESTA
di essere il Legale Rappresentante della Società/Impresa sotto-generalizzata:
denominazione Società/Impresa e forma giuridica:
con sede legale nel Comune di - prov. C.A.P.
in Via n.
che la Società/Impresa ha il seguente n. di C.F. e n. di P.I.
che la Società/Impresa è iscritta dal nel Registro delle Imprese di
nella Sezione , con numero di Repertorio Economico Amm.ivo
attività principale svolta in relazione al C.C.N.L. applicato
INOLTRE DICHIARA E ATTESTAche non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all 'art 67 del D.Lvo 06/09/2011n. 159 (nuova legislazione antimafia);
di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per
l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divietoo una sospensione;
(n.b. nel riquadro sottostante , dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifichegeneralizzati nella visura camerale integrale aggiornata):
COGNOME NOMEDATA E LUOGO
DI NASCITACOMUNE DIRESIDENZA
QUALIFICAN. CODICEFISCALE
(allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da indicare)
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personaliraccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento.
li ......./......./.......... 1 Dichiarante
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti . 21 e 38, comma 3 del D.P . R. n° 445 datato 28.12 . 2003 e pubblicato sulla G.U. n°42 del 20.02.2001 ; esentedall'imposta di bollo ai sensi dell'art . 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.
AVVERTENZA: l1 Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/icomprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche equalifiche (vedi appendice allegato Al ). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati),dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello appendice allegato A4.(Rif. normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ . D.Lgs. n. 218/2012)
Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi
Dichiarazione sostitutiva di certificazione(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
APPENDICEALLEGATO A4
_I__ sottoscritt_ (nome e cognome)
nat_ a Prov. il residente
a vialpiazza n.
in qualità di
della società
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenzadai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt . 75 e 76 D.P.R. 44512000 ) sotto lapropria responsabilità
DICHIARA
ai sensi del D.Lgs 15912011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:
Cognome/Nome i Luogo e data di nascita Grado di parentela
11/la sottoscrittola dichiara inoltre di essere informatola , al sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codicein materia di protezione di dati personali ) che i dati personali raccolti saranno trattati, anchecon strumenti Informatici , esclusivamente nell'ambito dei procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa.
data
firma leggibile del dichiarante(*)
N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le
normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizie ai privati che vi consentono.
L'Ainministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (ari.71, coinne 1, D.P.R. 445/2000).[ti caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria.
(`) Ove il richiedente è una società, I'autoccruf icarione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tuttigli amministratori , soci, sindaci, direttori tecnici e piocutatori.
Sportello di tesoreria dell'Ente
BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A.Filiale Gioia Tauro
AUTORITA' PORTUALE DI GIOIA TAUROContrada Lamia, s.n.c.89013 Gioia Tauro (RC)
COORDINATE BANCARIE DELL'ENTEI BAN : IT 08 J 01030 81370 000063115940
ESEMPIO BONIFICO DA EFFETTUARE:a. € 320,00 (Trecentoventi/€uro) per l' iscrizione annuale nel Registro di cui all'art. 68 del C.N.
per esercitare una attività;
b. € 100,00 (Cento!€uro) per ogni attività che si volesse esercitare in aggiunta alla I° attivitàprincipale per la quale si richiede l'iscrizione, fermo restando l'abilitazione da parte dellaSocietà/ Impresa all 'esercizio delle stesse comprovata dalla certificazione C.C.I.A.A. (esempioiscrizione € 320,00 abilitata ad esercitare una attività nel corso dell'anno; per l'esercizio dellaseconda attività la Società/lmpresa è tenuta ad integrare il contributo per spese di istruttoriadi €100, 00 = € 420,00,; terza attività = € 520, 00 e così via).
(causale di versamento: ISCRIZIONE ART. 68 DEL CN PER L'ANNO .............)
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