alla GAllETTA UFFICIALE Serie generale -...

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Supplemento ordinario alla GAllETTA UFFICIALE Serie generale - n. 139

1. INTRODUZIONE

Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 parte da una disamina degli scenari che nei pros5 anni caratterizzeranno fortemente il panorama sanitario italiano, sia positivam e chenegativamente, in termini di opportunità e di vincoli. Vengono quindi considerati gli tementidi contesto che si riferiscono alla situazione economica, demografica, epidemiologica delPaese nonché a quelli relativi allo sviluppo scientifico e tecnologico. Van infine tenutipresenti, da un lato gli elementi che caratterizzano l'attuale fase istituziog&.ifederalismosanitario), dall'altro i precedenti cicli di programmazione sanitaria nazionale ed anche diprogrammazione sanitaria regionale per valutarne il rapporto con il nuovo gano nazionale

C.)Dopo questa parte iniziale si svolgerà poi una riflessione sul Servizi sitario nazionale che,partendo da una generale volontà di riconfermare gli attuali valori arattere generale su cuilo stesso poggia, riaffermi, soprattutto, il principio di unirmi sul territorio nazionale,articolato all'interno del federalismo sanitario.La parte successiva del Piano sarà una conseguenza dei pri ue capitoli nel senso che laconsapevolezza degli scenari e la volontà di mantenere, ncipi fondamentali su cui ilsistema poggia, impongono di tenere conto della sut n essaria evoluzione. Bisogneràchiedersi quali scelte strategiche devono connotare stò piano per dare seguito a quantosopra detto.

in maniera forte tutte le iniziative cheorganizzazione sanitaria: portare la sanità

Occorrerà poi fare riferimento ai punti foci dell'azione del Servizio sanitario nazionale edindividuarne le priorità: 1) organizzare meglio e potenziare la promozione della salute e laprevenzione; 2) rimodellare le cure pAinahe; 3) favorire la promozione del governo clinico edella qualità nel Servizio sanitario Vzionale; 4) potenziare i sistemi integrati di reti sia alivello nazionale o sovraregionale (malattie rare, trapianti etc) sia a livello interistituzionale(integrazione sociosanitaria) si ]?.lori diversi livelli di assistenza (prevenzione, cure primarieetc); 5) promuovere l'innovaz e la ricerca; 6) favorire il ruolo partecipato del cittadino edelle associazioni nella gestione del Servizio sanitario nazionale; 7) attuare una politica per laqualificazione delle risorsOane.L'ultima parte del Piano riguardala definizione degli obiettivi di salute, le risorse e lavalutazione.

Occorrerà fare riferimento alla necessità di struttarconsentono di connotare in senso europeo la nositaliana in Europa e l'Europa nella sanità italiagt

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2. CONTESTI VINCOLI E OPPORTUNITA'

ti2.1. Gli scenari internazionali: scenari comunitario e internazionale

La dimensione della tutela della salute e sanità pubblica trascende il livello naeltinale perradicarsi nell'Unione Europea (U.E.) e nelle altre Organizzazioni intergovernative (qualil'Organizzazione per lo Sviluppo e la cooperazione economica - OCSE e4 Consigliod'Europa) oppure internazionali (quali l'Organizzazione Mondiale della Sanità" - OMS) e inminor misura, nella co-operazione bilaterale con altri Stati. Infatti, a parte alcune eccezioni, èproprio in tali ambiti che prevalentemente si definiscono e si aggiornano. i modo sistematicogli obiettivi di salute e le relative strategie ottimali, successivamente,..,kosti in essere daiGoverni nazionali. Ciò dipende da molteplici motivi, fra i qu Nrivestono particolareimportanza: (a) la necessità di un approccio globale per risolver erosi problemi sanitari(ad es. controllo delle malattie trasmissibili), nonché per assicur sicurezza degli alimentie delle altre merci che ormai vengono commercializzate su u scenario mondiale; (b) ilcarattere senza frontiera della ricerca scientifica e biomedica che sottintende la praticabilità erende possibile il perseguimento di innovativi obiettivi dlute; (c) i notevoli benefici chederivano dalla collaborazione fra esperienze ed appro diversi per la ricerca di validesoluzioni di sanità pubblica nella presente fase di globNzazione; e (d) la solidarietà fra ipopoli che si esprime particolarmente nell'aiuto reeiNoor6 per la tutela della salute attraversole Organizzazioni citate, oltre che nella co-operaziVilaterale.

Il Piano sanitario nazionale si inserisce in questo:rtesto europeo: l'allargamento dell'Europaamplia il confronto tra gli Stati e, quindi, la necessità di stabilire un sistema di relazioni tra ilServizio sanitario nazionale e i sistemi di tutela della salute di altri Paesi, ma vede anche lapossibilità di un aumento della mobilità eur pea sia dei pazienti che dei professionisti.Il raggiungimento degli obiettivi di Pian è influenzato o condizionato dallo sviluppo dellepolitiche di integrazione europealla crescente interrelazione dei processi sociali,economici, culturali a livello globale

In questo contesto occorre tenerreonto degli ampi poteri decisionali attribuiti agli Organidella Unione Europea. Senza dubbio tra i principi del diritto comunitario, ve ne sono alcuniche sono propri del vincolo federale, primo fra tutti il principio della prevalenza del dirittocomunitario sul diritto internò. Ciò implica che, in numerosi settori essenziali per la salute,l'Italia è tenuta ad adeguarsi alle normative progressivamente adottate a livello europeo, ingenere tramite la cwiddetta procedura di co-decisione. Questo è il caso di una varietà dinorme fra le quali si possono citare, a titolo di esempio, quelle in materia di sicurezzaalimentare, tutela dell'inquinamento dell'aria, delle acque e del suolo, medicinali, trapianti dicellule e tessuti wgue e tabacco.Non bisogna<4Nottovalutare la valenza politica del rispetto anche delle Raccomandazioniinternazionali ®d il fatto che eventuali conseguenze negative per la salute, derivanti dalmancatotusferimento nella normativa o nella pratica di uno Stato dei principi e delleprocedutéVevisti in una Raccomandazione approvata a livello internazionale dallo stessoStato, paYebbero consentire ai cittadini danneggiati di citare l'Amministrazione competenteper oti enere un risarcimento del danno.

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Anche per alcune organizzazioni internazionali non mancano fattispecie specifiche per le quaklo statuto conferisce il potere di adottare normative vincolanti. Ad esempio, l'OMS pu>adottare normative vincolanti in materia di requisiti di igiene e di quarantena e di à.l't?'procedure intese a prevenire la diffusione delle malattie fra gli Stati membri. In tal senscplap&ail Regolamento sanitario Internazionale adottato dall'Assemblea Mondiale della S til 24maggio 2005.

Fra le priorità delle Organizzazioni citate, quelle dell'OMS riguardano, l'altro, iltabagismo, l'alcolismo, la salute mentale, la nutrizione e la sicurezza aI mentare, laformazione e l'adeguamento delle risorse umane per la salute, nonché lo svO4po di strategiee pratiche ottimali da adottarsi per il miglioramento dell'ambiente di lavonz Inoltre, l'OMS el'Unione Europea hanno sviluppato strategie e piani di azione dedicati specificamente allarelazione tra ambiente e salute con particolare riferimento ai nbini. L'OMS agisce,peraltro, anche con iniziative che coinvolgono, oltre ai Governi n onali, gli Enti territorialiquali le Regioni e Comuni (vedere ad esempio la Rete Città Sane stituita da Enti Locali).

L'impegno dell'OCSE nel settore salute è andato crescendo nas.J.L.ultimi anni: nel 2004, questaorganizzazione ha ricevuto dai Ministri della salute degli Stati membri il mandato dicontinuare il lavoro sullo sviluppo dei dati sanitari, sul sistema della gestione analitica deiservizi, sullo sviluppo di indicatori per la valutazione Ninzionamento dei servizi sanitari,nella prospettiva di fornire ai responsabili polii5c e amministrativi elementi per ilmiglioramento dei sistemi sanitari Una delle gtivitl. che l'OCSE sta sviluppando conmaggiore impegno riguarda la valutazione della cfuallà dell'assistenza sanitaria.

,Il Consiglio d'Europa considera la salute nel pajkolare ambito dei diritti umani. Le principalilinee strategiche riguardano l'equità di tratta ento e di accesso ai servizi, la protezione dellecategorie più deboli, la partecipazione del cittadino e la bioetica. I temi prioritari sono laqualità dei servizi sanitari e la sicurezza dei pazienti, e, accanto ad essi, lo sviluppo di sisteminazionali di notifica degli incide AN-1A piattaforma internazionale per la scambio diinformazioni ed esperienze, la formNebie del personale, la gestione delle liste di attesa, lapartecipazione del cittadino, la pamtzione della salute, la sicurezza di trasfusioni e trapianti,gli aspetti etici connessi alle nu,gve tecnologie e possibilità diagnostiche e le cure palliative. Lastessa U.E. si impegna ad attore ogni forma di collaborazione con il Consiglio d'Europa econ l'OCSE (artt. 303 e 30, ...5,1 Trattato istitutivo dell'Unione Europea).

2.2. 11 contesto istituzie1htle e normativo

Il contesto istituzionale e normativo allo scadere del triennio di vigenza del Piano sanitarionazionale 2003-2e5 è caratterizzato da alcuni elementi fondamentali che costituiscono lacornice entro dle si va a dispiegare la progettualità del nuovo Piano sanitario nazionale.

Il Piano sAirio nazionale 2006-2008 non può che partire da una analisi degli elementi chene costiiscono il contesto: la modifica del Titolo V della Costituzione a seguito dell'entratain vigore della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 e la individuazione dei LivelliEssenziali di Assistenza con il d.P.C.M. 29 novembre 2001 e successive integrazioni.

LSticolo 117, comma 2 lettera m), a seguito delle modifiche apportate al Titolo V della

Celstituzione per opera della legge n. 3 del 18 ottobre 2001, ha posto in capo allo Stato lapotestà esclusiva nella "determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti idiritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale" e ladefinizione dei principi fondamentali in materia, da adottarsi con legge nazionale.

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Alle Regioni è affidata invece la potestà legislativa concorrente in materia di: "tutela dellsalute, tutela e sicurezza del lavoro, professioni, ricerca scientifica e tecnologica e soste nall'innovazione, alimentazione, ordinamento sportivo, previdenza complementareintegrativa, armonizzazione dei bilanci pubblici e coordinamento della finanza pubblica>elsistema tributario".Il legislatore costituzionale ha posto con grande chiarezza in capo allo Stato la respen abilitàdi assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema cl'ti garanzie,attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza e nello stesso tempo ha affidato a1 Regioni laresponsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il ragg n mento degliobiettivi di salute del Paese.La competenza generale e residuale, nell'attuazione di tali garanzie, spe rRegioni e agliEnti locali. Alla base di questa scelta vi è il "principio di sussidiarietostituzionale, che

•vede la necessità di porre le decisioni il più possibile vicino al luogeAn cui nasce il bisogno equindi al cittadino e alla comunità locale.

L'esigenza di garanzia dei Livelli Essenziali, postulata dal legiat re richiede altresì che siastabilito un serio raccordo tra livelli essenziali e sistema reale di perequazione finanziaria,dando attuazione agli articoli 119 e 120 della Costituzione. S,N•

Con queste indicazioni costituzionali al Governo e alle iteo ni sono affidati compiti tassativi,riconducibili all'individuazione di meccanismi di gareeziaidi tutela della salute per il cittadinoin tutto il Paese in un'ottica di universalismo ed eqtkità di accesso.

Il Piano sanitario nazionale, in un quadro di fedenriSmo sanitario, assume quindi la necessitàdi definire un nuovo "grande sistema sanitari ' nel quale non esiste più un solo attoreistituzionale, ma numerosi soggetti di gover , posti in un sistema sussidiario sia in terminiverticali che orizzontali, che esprimono div se e differenti matrici di responsabilità. Il Pianosviluppa, altresì, il tema delle modalità di attuazione delle relazioni tra i soggettiistituzionalmente legittimati nella de di politiche sanitarie in relazione agli obiettivigenerali del Piano stesso e a quelli in duati nelle politiche regionali per la salute.

Il Piano Sanitario 2006 2008 p quindi, l'attenzione più che sulle competenze di ciascunlivello di responsabilità del 4iZtt ma, sulla capacità di instaurare sinergie, integrazioni e

'corrette relazioniL'esperienza di questi ultimi anni, dopo le modifiche apportate al Titolo V della Costituzioneha evidenziato la necessità di trovare una condivisione, un nuovo approccio alleproblematiche, una c2operazione sinergica in cui i due principali attori del sistema uniscano leloro potenzialità, nel reciproco rispetto delle nuove competenze, per garantire che il Serviziosanitario nazionale sia sempre in grado di affrontare le problematiche nuove emergenti e darerisposte adeguai cittadini soprattutto in presenza della necessità di contenere le risorse.

Nel mutato quadro costituzionale dei rapporti tra Governo e Regioni si è affermato, in questianni, l'utz&dello strumento pattizio degli accordi e dell'intesa, sanciti in Conferenza Stato-Regionitq modalità nuova e sussidiaria per affrontare e risolvere le problematiche chevedevano coinvolti i diversi livelli di governo sui problemi in materia di tutela della salute. IlPiano assume pertanto tale strumento come modalità di attuazione dei principi e obiettivi ines eterminati.

uesto quadro istituzionale il Piano sanitario nazionale, strumento di governo e di indirizzoel Servizio sanitario nazionale, sceglie di porre al centro dell'attenzione quale attore

principale del sistema il cittadino e la garanzia del suo stato di salute.

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Mentre il precedente Piano era stato connotato dall'accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 20 4)in base al quale, a fronte di un finanziamento maggiorato per un triennio, le Regioimpegnavano ad erogare una serie di servizi inclusi nei cosiddetti Livelli EssenziatAssistenza (LEA), il nuovo Piano si sviluppa in un contesto delineato dall' Intesat2o-Regioni 23 marzo 2005, ai sensi dell'articolo 1, comma 173 della legge 30 dicembr "y,,fr''E■04, n,3 1 1.

L'Intesa ha come premessa la garanzia del rispetto del principio della Ulliffit TI azione deiLivelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza, di adeguato qualitativoe di efficienza, coerentemente con le risorse programmate del Servizio sanitarg,nazionale

Il Piano sanitario nazionale stabilisce per tutti i soggetti operrit . gli obiettivi diC...3,'

consolidamento e di rinnovamento del sistema, nel rispetto dei criter i fondo su cui basare lascelta degli obiettivi, che devono essere capaci di garantire i diritti i Livelli Essenziali diAssistenza, di cogliere le opportunità dell'innovazione coerentemente con il quadroorganizzativo e concorrere al perseguimento della qualità del sistema nel suo complesso. Taliobiettivi si intendono conseguibili nel rispetto dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 enei limiti ed in coerenza con le risorse programmate nei documenti di finanza pubblica per ilconcorso dello Stato al finanziamento del SSN.

Il Piano deve anche tenere conto oggi di una necrs impostazione intersettoriale dellepolitiche per la tutela della salute. Non si può pi *parlare di Sanità in un contesto che noncontempli anche le politiche sociali, ambientali ed'energetiche, quelle del lavoro, della scuolae dell'istruzione, delle politiche agricole e di q enproduttive.

Gli scenari propri di una società in contin a e profonda trasformazione impongono unarivisitazione e una ricollocazione del Se zto sanitario nazionale in termini di ruolo, dicompiti e di rapporti con altri sistemi che interagiscono con esso nel determinare le condizionidi salute della popolazione. La politica sodio-sanitaria del Paese deve integrarsi ed essere resacoerente al fine della promozione e Unti« della salute collettiva ed individuale con le politicherelative allo sviluppo economico,< tutela dell'ambiente, all'urbanistica ed ai trasporti.

Le caratteristichr,L3T pluralismo istituzionale e sociale che le scelte programmaticheintersettorialiveZtono, promuovono quindi la opportunità di dare impulso al processonormativo Fegionale per l'istituzione e la valorizzazione delle sedi di confronto e dicorresponsabilizzazione delle Autonomie locali nel governo del sistema.

2.3. Vljritti dei cittadini: la centralità dei LEA

rl d P.C.1\4. 29 novembre 2001 sono stati definiti i Livelli Essenziali di Assistenzattaria, individuati in termini di prestazioni e servizi da erogare ai cittadini, introducendo

eiccanto a liste positive di prestazioni, anche liste negative per quelle prestazioni escluse daiLivelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e per quelle parzialmente escluse in quanto erogabilisolo secondo specifiche indicazioni cliniche. Il compito di aggiornare progressivamente

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A tale proposito occorre rittare che il Servizio sanitario nazionale è un sistemaeminentemente pubblico articlato in Aziende sanitarie 11 carattere pubblicistico del servizionon è ovviamente da intendersi in termini di esclusività dell'offerta pubblica, in quanto ilprivato ha un suo spazi. evante, anche se differenziato tra le diverse realtà regionali, quantopiuttosto nella unicit.', 1 gblica nel governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti delsistema.

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l'insieme dei servizi e delle prestazioni erogabili alla luce dei fattori scientifici, tecnologicieconomici ed in relazione alle risorse definite, è stato affidato alla Commissione nazionalla definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, istituita dalla le egiugno 2002, n. 112. Nel corso dei suoi lavori, la Commissione, composta paritariankente daesperti di designazione ministeriale e regionale, ha delineato un percorso metodologico cheindaga sulla effettiva pertinenza, rilevanza, efficacia, equità e compatibilità economica delleattività e delle prestazioni incluse o da includere nei livelli; la stessa Commissione si èproposta, inoltre, di individuare principi e criteri utili a specificare l'effettivo htenuto deilivelli di assistenza garantiti ai cittadini, soprattutto nei settori in cui il d.P.M. riportadefinizioni eccessivamente generiche o lacunose. L'esito di questo lavoro consentirà, da unlato, di individuare con più chiarezza l'esatta portata del diritto attgtuith ai cittadini e,dall'altro, di meglio delineare i confini delle aree di competenza dello-‘tp e delle Regioni.

Il decreto ministeriale 12 dicembre 2001 "Sistema di garan per il monitoraggiodell'assistenza sanitaria", emanato ai sensi del decreto legislatit.o8 febbraio 2000 n. 56 eattualmente in corso di aggiornamento, individua un set di indicatori con cui monitorarel'assistenza erogata nelle varie Regioni, utilizzando le informazioni disponibili nell'ambitodegli attuali flussi informativi esistenti ed integrandol on altre aggiuntive al fine dirappresentare importanti aspetti dell'assistenza sanitaria n valutabili con i dati correnti. IlTavolo di monitoraggio dei LEA istituito secondo quantrevisto al punto 15 dell' AccordoStato-Regioni del l'8 agosto 2001 ha utilizzato per il o rio lavoro una parte degli indicatoriindividuati dal citato decreto, tenendo presente la rehle , ruibilità degli stessi nella fase di avviodella rilevazione, con l'obiettivo di ampliare il set di indicatori negli anni successivi. 11 tavolodi monitoraggio tuttavia non ha potuto effettuar; un'analisi sulla rilevazione dei costi inquanto non si è raggiunta una convergenza di ogi/ioni sull'analisi di appropriatezza necessariaper stabilire l'effettivo costo alle prestazioni vogate nell'ambito dei LEA.Dai dati rilevati si manifesta comunque unydifferenza nei costi regionali dei singoli livelli diassistenza tale da sottolineare con evidgnz, la necessità di promuovere e garantire l'equità delsistema, intendendo con tale termi

ll l'erogazione di ciò che è necessario garantendo il

superamento delle disuguaglianze soci 11' e territoriali.Il tema del superamento del divari strutturale e qualitativo dell'offerta sanitaria tra le diverserealtà regionali rappresenta ancZ un asse prioritario nella programmazione sanitarianazionale. Ciò è confermatd 01 persistere di fenomeni di mobilità sanitaria che nonriguardano solo le alte specialb.11 divario è prevalentemente registrabile tra le Regioni meridionali e quelle del centro nord,anche se pure all'interno di queste ultime persistono aree disagiate sotto il profilo dei servizisanitari disponibili.La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza assume così un ruolo centrale di contesto nelPiano Sanitario. Inuesto senso il Piano deve prevedere le modalità con cui il sistema si dotadi strumenti valutativi che rilevino le disomogeneità e le disuguaglianze della domanda edell'offerta, tenendo conto delle differenze della struttura demografica, sociale ed economicadella popolazione di ciascuna regione e dell'effetto che tale differenza induce sul versantedella domanda.

2.4. inquadro epidemiologico: l' evoluzione demografica e l'evoluzione dei bisogni

adro epidemiologico e demografico nel quale si inserisce il PSN è caratterizzato da

Cdifiche assai rilevanti.

L'aumento della speranza di vita alla nascita è ormai consolidata nel nostro paese: attualmenteper le donne siamo oltre gli 82,9 anni. Questo comporta un aumento notevole della

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popolazione anziana che, però, non si distribuisce omogeneamente in tutte le Regioni c pí

conseguenti differenti necessità di modulazione dell'offerta dei servizi sanitari.

Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento del numero delle 4»6neanziane (ultra-65enni) e molto anziane (ultra-85enni).

Di contro in Ttalia, come in molti paesi a economia avanzata, abbiamo assistito in qQsti ultimianni ad una diminuzione marcata della natalità: attualmente il numero meetioydi figli perdonna, nel nostro paese, è di 1,2, un dato tra i più bassi nel mondo

Appare evidente che tali modifiche demografiche incidono nel determi2" i bisogni sanitariperché il quadro epidemiologico conseguente vede il prevalere di alcIne .1)pologie di malattiequali quelle cronico degenerative, cardiovascolari, tumori, altre maJ aie dell'invecchiamentoe legate alle condizioni socio-economiche. Le priorità deldiscendono dai problemi di salute del Paese, con particolare relementi di cronicità, all'aumentata capacità del sistemprolungamento della vita anche in fase di post-acuzie, anche perprogresso tecnologico e scientifico (introduzione di nuovi farmaci e

iano sanitario nazionalelento al consolidarsi di

anitario di garantire ileffetto dello straordinarionuove tecnologie).

Cresce il numero dei soggetti che richiedono un al tdo di protezione socio-sanitaria:emergono nuovi bisogni a cavallo fra sociale e sa tario in relazione all'evoluzione socio-economica e all'incremento della immigrazione e ditv mobilità generale della popolazione.

La speranza di vita alla nascita VL'aumento della speranza di vita alla nascita stituisce un trend storico consolidato nel nostroPaese che prosegue tuttora, sia per gli uom . che per le donne. Per il genere maschile essa ècresciuta da 76,7 anni del 2001 a 76,9 an i del 2003; anche la vita media delle donne, sempremaggiore di quella degli uomini, sta /lerformente aumentando: da 82,7 anni del 2001 a 82,9del 2003. La differenza di genere, óre delle donne, permane e si attesta da tempo intornoai 6 anni.Le Regioni più longeve tra ,Iinmini sono l'Umbria e le Marche (speranza di vita oltre i 78anni); tra le donne ancora l'UrfrOla e le Marche e la Provincia di Trento (speranza di vita oltregli 84 anni). La speranza dinl-ita alla nascita è determinante della definizione dell'età in cui unsoggetto può definirsi "anziano" e gli sforzi di assistenza e cura vanno certamente concentratisui soggetti la cui attesa di vita è di 10 anni. Sono certamente questi soggetti quelli cheandrebbero assistiti p 15i,ristaurarsi di patologie multiple, del rischio dei colpi di calore, etc.

La struttura per et2Nel 2004 quasi italiano su cinque aveva più di 65 anni (19,2%), due terzi avevano tra 15 e64 anni (66,6206) mentre solo uno su sette aveva meno di 15 anni (14,2%). Le Regioni in cui èmaggiore lawroporzione di anziani sono la Liguria (26,2%) e l'Umbria (23,1%); viceversa, leRegioni cui più alta e la proporzione di giovanissimi, al di sotto di 15 anni, sono laCampa 8%), la Provincia di Bolzano (17,1%) e la Sicilia (16,7%).Il continue progressivo invecchiamento della popolazione italiana è espresso dall'andamentodei vari indici strutturali della popolazione, a partire dal cosiddetto "indice di vecchiaia", datodal rapporto percentuale tra la popolazione di 65 anni e più e la popolazione di 0- 14 anni, chei 4incrementato da 130,3 del 2002 a 135,4 del 2004; nel 2004 sono solo due le Regioni in cui

1' dice di vecchiaia è inferiore a 100 (ovvero il numero dei giovanissimi supera quello degli

C)anziani): la Provincia di Bolzano (93,8) e la Campania (81,9).

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E' interessante inoltre considerare il cosiddetto indice di dipendenza strutturale (rapporto trapopolazione non attiva-giovanissima e anziana- e la popolazione in età attiva, da 15anni), che è intorno al 50%, ed è in continua crescita (da 49,1% nel 2002 a 50,2% nel 2001,Nell'ambito del progressivo invecchiamento, merita attenzione l'andamento nt delnumero delle persone ultra-anziane (di 99 anni ed oltre) che sono quintuplicate in ),kAiii anni(da circa 2000 nel 1981 a oltre 11000 nel 2001); a fronte di questo notevole aueto dellapopolazione ultra-anziana, la sua mortalità cresce più lentamente.

Previsioni ddemografiche ‘

Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento del nume delle personeanziane e molto anziane; in particolare, si stima che le persone ultra-Oenni passeranno dacirca 10 milioni e mezzo del 2001 a oltre 12 milioni nel 2011; in questo ,Oésso arco di temposi stima che il numero degli ultra-75enni cresca da 4 milioni e seicentomila circa ad oltre 6milioni; si stima altresì che anche il numero delle persone molte anziane (ultra 85-enni)nell'arco dei dieci anni crescerà da 1 milione e duecentocinqufnila circa del 2001 ad 1milione e settecentomila circa del 2011.

La natalitàIn Italia, negli ultimi 40 anni si sono verificati, come iU lti paesi a economia avanzata,notevoli cambiamenti nell'area della salute riprodutt-tvRispetto al passato la natalità èdiminuita drasticamente con 1' aumento dell'età media delleprimipare a oltre 28 anni. Ilnumero medio di figli per donna, nel nostro paeseit 4i 1,2. Un dato tra i più bassi nel mondo(dove la media è 2,8 ma arriva a 5,4 nei paesi menò sviluppati) e anche in Europa.In questi recenti anni si sta assistendo ad un lieve ma costante incremento delle nascite,attestato nel 2004 sul 9,7 per mille; questo fenomeno è prevalentemente dovuto alla nascitanel nostro Paese di bambini stranieri (l'incidenza delle nascite di bimbi stranieri sul totale deinati nella popolazione residente in Italia èiiù che raddoppiata negli ultimi 5 anni, dal 3,9%del 1999 a 8,6% del 2004). Il tasso di na alità non è uniforme su tutto il territorio nazionale,varia da 7,6 nati per mille abitanti in Luria a 11,5 nella Provincia di Bolzano. Sul frontedella mortalità, l'Italia si attesta a un dei livelli più bassi in Europa, con 3,7 per mille natimorti contro una media europea dis„1.,

Il quadro epidemiologicoLe evidenti caratteristicheell'Italia quali l'invecchiamento della popolazione, la ridottanatalità, la necessità di controllare eventi infettivi prevenibili con apposite strategie, indicanocome prioritarie le aree delle malattie cardiovascolari (principale causa di morte e di consumodi risorse sanitarie) doOtumori (prima causa di anni di vita potenziale persi), delle altremalattie dell'invecchiamento, dell'infanzia.

1. Il carico dellclattie cardiovascolari in Italia è da anni uno dei più pesanti. La frequenzadi nuovi eve" coronarici nella fascia di età 35-69 anni è di 5,7 per 1000 per anno negliuomini e di 4m7...per 1000 per anno nelle donne. Per gli eventi cerebrovascolari l'incidenza è di2,3 per 1,29.9 per anno negli uomini e di 1.4 per 1000 per anno nelle donne. Gli indicatoridisponibili sono: mortalità (233.500 decessi per anno), dimissioni ospedaliere (nel 2001 cisono stati 102.210 ricoveri ospedalieri per infarto del miocardio, la spesa per gli interventicardiochirurgici è stimabile in circa 650 milioni di Euro e tocca, da sola, l'1% della spesas nit0a), pensioni di invalidità (31,2% dei motivi sono malattie cardiovascolari), spesa

aceutica (i farmaci del sistema cardiovascolare da soli assorbono circa la metà dell'interaesa farmaceutica).

2. Una trattazione a parte merita il diabete mellito che in Italia colpisce circa 2 milioni dipersone. I risultati dello studio nazionale (ISS, QUADRI) su un campione di popolazione tra i

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18 e i 64 anni mostrano che nel 28% la diagnosi di diabete è stata effettuata prima dei 40 anniIl 30% dei pazienti ha sofferto di almeno una complicanza; le più frequenti sono la retinopatidiabetica (19%) e la cardiopatia ischemica (13%). Solo il 28% del campione ha un indice 47massa corporea normale; il 40% è in sovrappeso mentre gli obesi sono il 32%. Il 27`)/jlelcampione in studio non svolge alcuna attività fisica.

3. Ogni anno in Italia si registrano ancora circa 240 mila nuovi casi di tumore e 14 ila sonoi decessi (il 28% della mortalità complessiva). Ci sono, dunque, quasi un miliope3 mezzo dipersone affette da tumore, fra pazienti guariti, nuovi casi e quelli in trattament4t'incidenzadi queste patologie è in costante aumento per l'invecchiamento della popolazione e perl'esposizione a fattori di rischio noti e non noti e a sostanze cancerogene, me il fumo disigaretta, e alcuni inquinanti ambientali. Si stima che nel 2010 vi sarann9..ciihA 270 mila nuovicasi di tumore all'anno e 145 mila decessi. Nei dati dei Registri Turno italiani, il tumore delpolmone è quello con il massimo livello di incidenza, seguono i tu ?della mammella, delcolon-retto e dello stomaco.La distribuzione del cancro in Italia è caratterizzata dall'elevata fferenza di incidenza e dimortalità fra grandi aree del Paese, in particolare fra nord, d è maggiore il rischio diammalare, e il sud.Le probabilità di sopravvivenza a 5 anni, calcolata sui pazAti diagnosticati negli anni 1986-89, sono complessivamente del 39%: uguali alla media europea per gli uomini e leggermentesuperiori per le donne. La proporzione dei malati che guariscono è in aumento. Tra i pazientidiagnosticati nel 1987-89, si stima che la proporzione di coloro che possono ritenersi guaritisia del 25% negli uomini e del 38% nelle donne. Tale proporzione era del 21% e del 29%,rispettivamente, nel periodo di diagnosi 1978-80. differenza tra sessi è dovuta soprattuttoalla minore letalità dei tumori specifici della popVione femminile.

4. Il 3% delle donne ed il 2% degli uomini da 65 a 69 anni ha bisogno di assistenzaquotidiana: questa percentuale sale al 25°/Aelle donne sopra gli 80 anni ed al 18% negliuomini.La prevalenza di patologie croniche dell' anziano è aumentata di circa il 50% negli ultimi 10anni. Le malattie della senescenza e le malattie a morbilità elevata per le quali esistonoprospettive di prevenzione, trattamento o ritardo della comparsa e della disabilità ad esseconciate sono: osteoporosi, osteoartrosi, diabete, malattie cardiovascolari, depressione,malattia di Alzheimer; de , morbo di Parkinson, tumori (seno, cervice uterina,colon-retto), BPCO, disabilità fi psichica e mentale. E' difficile fornire dati di frequenzaattendibili su tali patologie, ma ad esempio sappiamo che la demenza è una condizione cheinteressa dal 1 al 5 per cito della popolazione sopra i 65 anni di età, con una prevalenza cheraddoppia poi ogni qu2tWo" anni, giungendo quindi a una percentuale circa del 30 per centoall'età di 80 anni. In4talia si stimano circa 500 mila ammalati di malattia di Alzheimer. Uno

60 anni è affettctrirohsteoporosi e nel rapporto OSMED 2004 risulta evidente un aumentostudio recente indi e il 23% delle donne di oltre 40 anni e il 14% degli uomini con più di

dell'uso di farmaci er l'osteoporosi.

Il costo delleas.sistenza aumenta nel tempo ed in funzione dell'età: aumenta il numero dianziani "pteriX ed aumenta il costo sanitario dell'utente, il consumo di soggetto con oltre 75anni di 44 è 11 volte maggiore di quello di un soggetto di età tra i 25 e i 34 anni (rapportoOSMED) Il 92% degli anziani Veneti assumono farmaci in maniera continuativa o ciclica(StudirVeneto MMG) contro il 79% degli anziani in Sardegna ed il 95% in Puglia (StudioArgento ISS). Esistono grandi differenze geografiche ad esempio, la prevalenza di disabilità

edia nei 65enni è diversa nelle varie aree del Paese.

Ci anziani sono un gruppo a rischio per la depressione e il suicidio e ci sono buone evidenze

'che si possono prevenire e ridurre questi problemi con l'esercizio fisico, il ricorso a gruppi dimutuo-aiuto, alle attività di socializzazione, alle visite domiciliari da parte di personale capacedi riconoscere i bisogni socio-sanitari e di promuovere interventi relativi.

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5. 11 miglioramento delle cure perinatali, negli ultimi due decenni, ha indotto una rilevantkriduzione della morbilità e della mortalità infantile, soprattutto per quanto riguarda il period>neonatale. Tuttavia, la situazione sociale ed economica nonché le caratterisdell'assistenza sanitaria sono molto disomogenee nelle varie Regioni in cui perghte?nosignificative differenze nella disponibilità e nella effettiva utilizzazione dei *Pizi diprevenzione e nella qualità dell'assistenza perinatale. I dati di copertura vaccinale-relativi aibambini con malattie croniche indicano come questi gruppi, che dovrebbero essereparticolarmente tutelati, sono generalmente poco protetti. La percentuale de>ambini "arischio" vaccinati per influenza e pneumococco è inferiore al 3%, mentre quella IiiTr varicella èinferiore all' 1%. Per i bambini con patologie di base, la copertura vaccinale sia per influenzache per pneumococco era inferiore al 10%. È necessario migliorare la copertura vaccinale deibambini con patologie di base, che sono a maggior rischio di complicane.

Il quadro demografico del nostro Paese si caratterizza per un aumerlt della speranza di vita,per un aumento della proporzione di anziani e "grandi anziani" .e per una lieve ripresa dellanatalità, da attribuire prevalentemente alla nascita di bimbi stranieri.

2.5. L'evoluzione scientifica e tecnologica

Attualmente i sistemi sanitari devono far fronte/1 a fina domanda crescente di formeassistenziali innovative e ad elevato contenuto,aécnologico, generando un'esigenza diequilibrio tra l'incremento della tecnologia e i hist)* assistenziali dei pazienti. Così, mentrein passato le politiche sanitarie erano, in priwranza, concentrate sulla valutazione deglistandard organizzativi e, solo in seconda ,i, ..ttbanza, sull'appropriatezza delle procedurediagnostiche e terapeutiche e sui risultatifi ali degli interventi, oggi diviene sempre piùimportante orientare le stesse politiche vers esigenze assistenziali più complesse e focalizzateall'efficacia degli interventi, oltre alla diffusione di prime esperienze attuate attraverso metodie procedure dell'health technology as ent.

Lo sviluppo dei sistemi sanitari d e, tra l'altro, dalla capacità di governare l'ingresso dellenuove tecnologie (attrezzatur , T, biotecnologie sanitarie) nella pratica clinica perassicurare risultati positivi in t‘ini di salute, in un quadro di sostenibilità finanziaria, equitàed integrazione degli intervènfi. L'innovazione tecnologia assume, dunque, una crucialeimportanza in termini di generatore di sviluppo per due principali ordini di motivi:

da un lato, è considerata generatore di efficienza per il sistema sanitario e dimiglioramento 2ell'Qfferta complessiva di prestazioni per il paziente, sia attraversospecifiche decisioni di politica sanitaria (es. la promozione al ricorso delle curedomiciliari attraverso modelli alternativi di organizzazione del servizio con dispositiviinnovativi d e tele-assistenza), sia attraverso nuove procedure assistenziali che si servonodi tecnolOgiaTnnovativa per lo sviluppo di percorsi diagnostici e terapeutici di particolareefficac i • termini di outcome,clan' r , è considerata fattore critico di successo per lo sviluppo economico del paesepere generatore di nuovi impulsi, sia per l'ulteriore sviluppo della ricerca e dellaconcenza, sia per il trasferimento dell'innovazione stessa verso il mercato dellevrese tradizionali e/o innovative.

A n'

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In tale contesto il settore sanitario rappresenta un elemento di forte impulso dell'innovaziotecnologica attraverso la presenza combinata dei seguenti elementi:

una rilevante attività di ricerca "sul campo" sia di tipo sperimentale che ditipoindustriale,la creazione di un indotto di imprese ad alto contenuto innovativo che s' lgonoall'utilizzo e all'introduzione estensiva di nuove tecnologie sanitarie e di nu armaci.Il conseguimento dell'introduzione di nuovi farmaci è reso possib' tra l'altro,dall'applicazione di discipline alla base dell'innovazione quali le biotecrjol e sanitarie.

Nel campo delle scienze della vita e della biotecnologia è in corso>i rivoluzione checomporta un'apertura nei confronti di nuove applicazioni nel settorezkitario negli ambientidi vita di lavoro e di ricerca con un coinvolgimento globale. Le Nove conoscenze hannooriginato nuove discipline scientifiche quali la genomica, la biokormatica, l'applicazionedelle quali ha un impatto profondo sulla società e sull'eco a. Le potenzialità dellebiotecnologie coinvolgono fortemente settori di attività connessi alimantenimento della saluteumana e, nel complesso sistema di applicazione delle biotecnologie in continua evoluzione,vanno ricordate particolarmente quelle applicate al genoty4 umano. Questo settore è quelloche più invade la sfera privata dell'uomo ma che ha prodotto ?iella terapia risultati impensabiliprima della nascita delle nuove tecnologie, quali la terapia jnica e la riproduzione di tessuti, eci sono attese per la terapia personalizzata e la riprodj i ne di organi.

2.6. 11 contesto socio economico nazionale (%"»...'

La ricostruzione del contesto socio economico, in cui va a collocarsi la programmazionesanitaria 2006-2008, non può che partir& dalla presa d'atto dell'indubbia fase di gravedifficoltà che l'Italia si trova oggi ad egntare In un contesto di rallentamento che riguardacertamente l'Europa nel suo compleolào, l'Italia cresce da diversi anni assai meno degli altripaesi europei.Il Piano sanitario nazionale, dun444, si iscrive in una situazione economica nella quale laprevista ripresa dell'economia NIIi51 nostro Paese non si è ancora materializzata, anzi latendenza a breve è ancora quQ11a> una crescita molto limitata, al di sotto delle previsioni e in,alcuni momenti, vicina a valori pari allo zero.Tuttavia le previsioni a medio termine non possono non tenere conto della possibile ripresadei paesi industrializzati he dovrebbe consolidarsi nel 2007, assestandosi su un trend simile aquello registrato neglillkni novanta e il completamento delle politiche di riforma dei mercatidei beni e del lavoro un maggior grado di flessibilità con crescita dellaproduttività e del>rapetitività.Nel Document^ programmazione economica e finanziaria che introduce la manovra difinanza pubblica 2006-2009 il Governo stima che l'attuale fase di ristagno non durerà a lungoe quindi per 2006 e il 2007, in linea con la Commissione europea e in modo prudenziale,prevede una c escita intorno all' 1,5%. In questa situazione, un primo approccio per verificarequali prk>ni al settore sanitario derivano da questa situazione di contesto può consistere nelraffrontare l'andamento del PIL rispetto alle disponibilità finanziarie messe a disposizione delSeívt sanitario nazionale e alla spesa sanitaria effettivamente registrata negli ultimi 5 anni.in"

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Raffronto tra Prodotto Interno Lordo, disponibilitàfinanziarie per il S.S.N. e spesa del S.S.N.

(variazioni percentuali annue) i ,'14

ITALIA 2001 2002 2003 2004 2005(§)

..■.PIL reale 1,8 0,4 0,3

.N0,0

PIL a prezzi correnti 4,5 3,4 3,2 9 4,6spesa effettiva del SSN 8,3 4,7 2,9 5,8costo effettivo del SSN 4,8 2,7

'°

4,0Finanziamento(fabbisogno) previstoper il SSN ( W ) 8,2 6,1 "'3,9 e 4,9 7,0

"■(*) Nel triennio 2001 - 2003 non sono stati considerati gli ulteriori 1.450 milioni previsti dalla norma di ripiano.(§) I valori 2005 sono stimati tranne il finanziamento (fabbisogno), che è quello stabilito dalla legge311/2004 (finanziaria 2005)

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Come si vede la dinamica di crescita della spesa sanitari r finanziamento garantito èfortemente più accelerata rispetto a quella del P1L.

erronea in quanto non tiene conto degli elementi cIn prima approssimazione si può fare riferimento

1. sanità come "azienda" impegnata ne a gestione di un numero rilevante di risorseumane e di rapporti con un "indotto' formato da imprese fornitrici, atto a garantire ilfunzionamento corrente delle satuìe sanitarie;

2. sanità come impulso alla rearazazione di infrastrutture sul territorio con unamobilitazione di risorse finanziarie considerevoli e di soggetti imprenditorialicoinvolti nel processo attwtivo degli investimenti strutturali;

3, sanità come creatore dihZiovi soggetti economici, erogatori di servizi socio sanitarivolti alla copertura sa la crescente domanda proveniente dalle dinamichedemografiche legate aumento dell'età media e dal conseguente incremento dellanon autosufficienza e della dipendenza a livello di territorio e di domicilio;

4. sanità come settordi impulso all'innovazione tecnologica attraverso l'utilizzo dinuove pratiche "assistenziali e tecnologiche, di attrezzature e strutture dicomunicaziong4nnovative e di telecomunicazione, nonché attraverso lo sviluppo delsettore delle b& tecnologie sanitarie;

5. il settorahe come settore attivo nella valutazione degli effetti sulla popolazione e

ambien e, agricolo, ecc) e dalle valutazioni di eventuali azioni correttive da porre insul ter, industriale,derivanti dall'adozione delle altre politiche di sviluppo (i.e. industriale

es lo scopo di garantire uno sviluppo economico equilibrato.

Più ne taglio, può essere richiamato l'elemento che si riferisce al ruolo complesso chel'organizzazione sanitaria gioca rispetto alle influenze che il rapporto tra invecchiamento esalutOvrà sulla società e sull'economia. A breve termine infatti, cioè fin dai prossimi anni, si

rO

Di fronte a questi dati un'analisi superficiale potrebbegere ad orientare la valutazionedell'impatto che il contesto socio economico potrà tcitare sull'organizzazione sanitariasolo verso la tematica del contenimento dei costi d sistenza sanitaria per conseguire unacompatibilità con la situazione economica del Paese ", In realtà tale semplificazione sarebbe

\vengono di seguito descrittialcuni principali aspetti:

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osserverà un invecchiamento progressivo della forza di lavoro, che sarà di dimensioni mviste prima, anche se moderate dal tentativo, peraltro sempre più contrastato dalle politicheprevidenziali, di espulsione dal mercato dei lavoratori in esubero più anziani. Qutofenomeno può avere delle conseguenze inedite sulla salute e sul sistema economico 9eraleche occorrerebbe prendere in considerazione in modo tempestivo.

La prima conseguenza riguarda i riflessi negativi per la salute fisica e mentale e ati dallenecessità che un lavoratore che invecchia ha di adattarsi ad un posto di luce-) e ad unamansione che sono stati progettati per una forza di lavoro più giovane: 13rgonomia el'organizzazione del lavoro dovranno tenere in considerazione questa nuova esigenza se nonvogliono compromettere le abilità lavorative di una forza lavoro p ,nziana, fatto chepotrebbe far perdere produttività, generare assenteismo e aumentare ics.‘sti per l'assistenza

tsanitaria. Il secondo aspetto, correlato al precedente, è che il luogo d' , oro è il contesto dovela persona può imparare con più facilità a curare le proprie abilità fu >. zionali, fisiche cognitivee sociali, abilità che costituiscono il migliore viatico per un incl,hiamento in salute: oggiquesti obiettivi di promozione della salute attraverso l'educazionrJagli stili di vita salutari eattraverso la pratica dell'esercizio fisico regolare non sono perseguiti nei luoghi di lavoro e siperde un'altra occasione preziosa per mantenere questa "work ability".

Sempre sul versante sociale ed economico, ma più a me . c7"termine, ci si può attendere che ilprogressivo invecchiamento della popolazione ca dicalmente la domanda di beni eservizi. In particolare, questo fenomeno influenzeiù le professioni sanitarie e l'assistenza: ilbisogno di maggiore prossimità e continuità nell'assistenza richiesto dall'invecchiamentodella popolazione imporrà una necessità di QlgZ infermieri e di più medici di medicinagenerale. Inoltre, gli investimenti per migli2Nre la salute degli anziani (la cosiddetta"compression of morbidity") attraverso la evenzione e la promozione della salute sonoassolutamente prioritari per gli effetti benef i sulla salute e sulla qualità della vita.In conclusione, ci si può attendere un aumento progressivo dei costi di assistenza sanitaria neiprossimi decenni, legato all'invecchaAto, solo moderatamente influenzabile dai flussiimmigratori di popolazione giovane e dal successo degli eventuali sforzi di promozione dellasalute e di prevenzione sanitaria. S„'

Un secondo elemento si rifefielal fatto che la salute rappresenta il risultato marginale(unintended effect) praticamente di tutte le politiche e gli interventi che hanno a che fare conlo sviluppo; tuttavia di questo effetto quasi sempre si ha consapevolezza solo dopo l'adozionedelle politiche stesse e, quindi, esso non viene preso in considerazione né in sede di scelta didecisione preliminare sul singolo intervento, né nella valutazione dei costi e delleresponsabilità che essi comportano. Solo in campo ambientale la valutazione dell'impattosulla salute dei diversi interventi è stata disciplinata con le procedure di Health RiskAssessment neiNcumenti di Valutazione d'Impatto Ambientale, anche se con un moloabbastanza nelare. Nel resto dei campi interessati dalle politiche e dagli interventi per losviluppo (occupazione, welfare, urbanistica e infrastrutture, educazione, tecnologia...) questieffetti indesiderati sono quasi sempre ignorati e non servono ad indirizzare le scelte.L'esigerrz aemhe va emergendo, invece è che nessun intervento o politica che superi una certasoglia cll'irilievo dovrebbe poter essere introdotta senza un adeguato Health TmpactAssessment, per il quale a tutt'oggi soccorrono alcuni modelli che non sono ancoraad uatamente conosciuti, diffusi, sperimentati ed applicati.

terzo elemento è relativo al ruolo che la sanità esercita come moderatore degli effetti

L connessi alle dinamiche socio – economiche e demografiche. Molti degli effetti sulla salutegenerati dalle politiche e dagli interventi correlati allo sviluppo possono essere prevenuti,contrastati o moderati con appropriati interventi da parte del sistema sanitario. Adeguati

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interventi di sostegno ed assistenza territoriale, possono evitare gli effetti indesiderati de14.&disoccupazione e della precarietà che possono essere indotti da interventi di riconvers<Redella struttura produttiva o della forza di lavoro. Tuttavia in questo ambito è ancora pococonsolidata la conoscenza sull'efficacia di questi interventi e sarebbe molto importa farcrescere un patrimonio di "evidence based intervention", soprattutto con le compone-etti delsistema sanitario deputati alla prevenzione dell'assistenza.

PIl quarto elemento si riferisce alla capacità che la sanità può avere di generaìe di effettidiretti sui "fondamentali" dell'economia. In Italia il settore della salute occup‘il'settimo postoper numero di addetti (1,2 milioni) e il terzo per valore della produzione. Defin,iire i con fini delsistema sanitario, in termini produttivi, è un'operazione in certo modi arbitraria, manecessaria. Il sistema sanitario produce e impiega sia beni sia servizieppartenenti a brancheproduttive diverse -industria chimico-farmaceutica, apparecchi e ieriale sanitario, servizisanitari alle persone e alla collettività la cui caratteristica è di pro urre beni e prestazioni acontenuto sanitario. Il settore sanitario contribuisce alla produzioazionale per il 7,6%, agliinvestimenti fissi lordi per 1 1 1,4% e alle esportazioni per 1'1%. L ua rilevanza è superiore aquella dell'intera agricoltura (2,9% del Pil), del settore tess*■re dell'abbigliamento (3,4%),dell'industria chimica (2,0%) e automobilistica (1,3%) <SY

L'aumento o la diminuzione della spesa sanitaria pudv re quindi un effetto espansivo oriduttivo sulla produzione nazionale, sulle importazionNull'occupazione, sugli investimenti,sui redditi, sui profitti e sulle imposte. Tagli alla spesa sanitaria comportano con effettomoltiplicativo una perdita di posti di lavoro e u calo delle imposte indirette. Naturalmente,anche le condizioni generali dell'economia alkXonale esercitano un'influenza diretta sulsistema sanitario. Le risorse spendibili per la,,„5Aità sono vincolate, in qualche modo, dalledimensioni dell'economia e dalle fasi del economico. In particolare, si dovrannoconsiderare politiche attive con riferiment all'influenza esercitata dal settore sanitario sulmercato del lavoro, finalizzate agli interventi a favore dell'occupazione, ad un più ampio estrutturato processo di formazione d<ke

"os, 7risorse professionali in merito ai nuovi sviluppo del

settore sanitario (territorialità, conti ui)ta assistenziale, introduzione di nuova tecnologiasanitaria, ecc) e ad una più rilev circolazione a livello nazionale ed internazionale dellerisorse professionali.

Il quinto elemento tiene conto lla sanità come "induttore" di sviluppo economico attraversoi legami con altri settori industriali. La sanità è oggi annoverabile tra i principali settori per losviluppo dell'economiauesto non solo per il legame diretto con le principali determinantidell'economia quali iZT/IcEcato del lavoro, la politica degli investimenti, la politica della spesa,etc. ma anche perché oggi il settore sanitario crea impresa. E' stato dimostrato, infatti, cheogni euro speso nell'acquisto di beni intermedi necessari a produrre prestazioni sanitarie (ades. materiale diagnostico, energia elettrica), propaga un impulso ai settori che fornisconoquesti beni, eN,loro volta generano una richiesta di forniture in altri comparti e così via.

Infine, u9n23olv elemento da menzionarsi nel contesto socio-economico è quello relativo almolo cht. i'soggetti della società civile sono chiamati a giocare nell'ambito della tutela dellasalute e del sistema integrato dei servizi sociali, in particolare ci si riferisce al Terzo settore,che possiamo definire quale spazio sociale tra Stato e mercato, caratterizzato da soggettip -'-ati, dotati di diverso grado di formalizzazione e istituzionalizzazione, tutti tendenti ai lità di pubblico interesse. Si tratta di un settore misto collegato a tutti e tre i sottosistemiella società (Stato, mercato e sfera informale), che porta le istanze di partecipazione alla vita

sociale del cittadino. In senso ampio è costituito dai cittadini, dai nuclei familiari, dalle formedi aiuto-aiuto e di reciprocità; dai soggetti della solidarietà organizzata; dalle organizzazionisindacali; dalle associazioni sociali e di tutela degli utenti, dagli organismi non lucrativi di

o

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utilità sociale; dagli organismi della cooperazione; dalle associazioni e gli enti di promozionksociale; dalle fondazioni e gli enti di patronato; dalle organizzazioni di volontariato; dagli eut-riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato ha stipulato patti, accordi e intNy7Va evidenziato il ruolo innovatore che è stato riconosciuto al c.d. Terzo settore nell'iníMtonormativo del Servizio sanitario nazionale. Gli obiettivi di politica sanitaria e sociaigfatti,possono essere meglio perseguiti con il coinvolgimento di tutti i soggetti dellrcomunitàlocale: istituzionali, sociali, di volontariato, dell'associazionismo, delle imprese sociali, delmondo produttivo. Per questo la concertazione è vista non solo com rategia divalorizzazione dei diversi soggetti attivi nelle politiche sanitarie e sociali, Zna anche esoprattutto come condizione strutturale e strategica per facilitare 7l.Acontro delleresponsabilità e delle risorse disponibili nel territorio, da investire nei 9aguardi definiti dallaprogrammazione.In questo quadro non si può dimenticare che il ruolo che la sanità/tca nello sviluppo delPaese va al di là di una lettura meramente economicista. Ciò che sanità può produrre, seorganizzata in un sistema efficiente ed efficace in cui il cittadino e le istituzioni localirivestono un ruolo centrale, è coesione sociale, processi di identificazione e solidarietà,adesione e condivisione di valori; ed è indubbio che tale processo sia di fondamentaleimportanza nel superamento dei periodi di crisi economico-sociali, in cui invece le spinteeconomiche inducono spesso fenomeni di disgregazioni Nflittualità territoriale e sociale,indifferenza ai valori nazionali e dello Stato.

" <A ,'Il

2.7. Quali risorse per il Servizio sanitario nazioaaV

,'--La evoluzione dell'importo delle disponibilità Onziarie per il servizio sanitario è in continuaprogressione con un notevole sforzo sia delle Regioni che dello Stato che a partire dal 2002/hanno concordato per un triennio, l'amm tare delle risorse che complessivamente sonodestinate alla erogazione dei livelli essenziali di assistenza.

La legge finanziaria 2005 ha fissato, il triennio 2005-07, l'importo del finanziamento delServizio sanitario nazionale. Per il 2006, primo anno di vigenza del nuovo PSN, l'importo èdefinito in 89.960 milioni diirr Le risorse disponibili consentiranno, mediamente, una...quota capitaria pari a circa €. ISV, mentre l'importo complessivo sarà destinato in riferimentoai livelli di assistenza, per p 0/ó alla prevenzione, il 44% all'assistenza ospedaliera ed ilrimanente 51% all'assistenza 1istrettuale sul territorio.Nonostante l'incremento di risorse messe a disposizione dall'Accordo dell' 8 agosto 2001 edalla legge finanziar 2005 negli anni dal 2001 al 2005 si sono verificati e continuano averificarsi disavanzi, cui determinarsi contribuiscono due tipologie di elementiLa prima riferibile al fatto che, per quanto il finanziamento del SSN abbia raggiunto il 6,3%del PIL (nel 200si era al 5,6%), si stanno verificando fenomeni epocali quali l'evoluzionescientifica e kccnoTogica della medicina, l'invecchiamento della popolazione (con aumentodelle patologici croniche), l'aumentata percezione del bene salute e quindi la crescenterichiesta di sefvizi, unitamente al fatto che negli anni passati gli investimenti in prevenzione(vaccinaZio9i, lotta al fumo di tabacco, all'obesità e al diabete, all'uso di alcool e di droghe,agli incidtnti domestici) sono stati scarsi, nonostante sia noto che essi sono quelli con ilmassimo ritorno in termini economici e di salute.La-seconda relativa alle modalità gestionali attuate in alcune realtà del Paese. Nonostante gli

zi fatti dalle Regioni in termini organizzativi e di recupero dell'efficienza si ritiene che leeconomie conseguibili su questi aspetti sono ancora cospicue. Se è vero infatti che tutte le

egioni si sono impegnate negli anni più recenti con interventi di miglioramento, è anche veroche il risultato è stato diverso da Regione a Regione, per cui ancora molto si può fare.

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In questa situazione è fondamentale, se si vuole evitare il tendenziale riformarsi dicospicuo disavanzo, accompagnare le eventuali misure di riadeguamento delle disponibilit›-finanziarie, con manovre strutturali in modo che le nuove risorse messe a disposizioneStato restino vincolate ai fondamentali obiettivi di miglioramento del Servizio sai

nazionale e di recupero della sua efficienza, già a suo tempo condivisi con le RegionVon lacosiddetta Dichiarazione congiunta di Cernobbio che ha previsto il rilancio della prevenzioneprimaria e secondaria, la ridefinizione delle cure primarie, la qualificazione doilpercorsidiagnostico terapeutici secondo l'approccio della clinical governance.In questo quadro è da ritenersi determinante che le risorse disponibili per il tr nnio 2005 –2007, tenendo conto della spesa effettivamente sostenuta nel 2004 e orreggendo iltendenziale di spesa 2005, possano soddisfare le esigenze del Servizio sanitario in modo da:

• finalizzare il maggior finanziamento alla realizzazione di servi" inclusi nei LEA,definendo contemporaneamente gli standard qualitativi e quAitativi dei LEA stessi;evitare che la manovra tesa a recuperare il disavanzoAvante dallo scarto tra il•finanziamento concesso e la spesa tendenziale previst e Regioni (che potrebbeanche superare € 93.000 milioni) sia aspecifica, cioè non tenga conto che i fattori displafonamento sono diversamente distribuiti tra le Regioni e che quindi le misurecorrettive vanno adattate alle singole Regioni interessate

• realizzare, nei confronti delle Regioni che rtatAestano rilevanti difficoltà nelmantenere l'equilibrio di bilancio e nell'as2icure l'erogazione delle prestazionicomprese nei LEA, una adeguata opera cl,Viancarriento per aiutarle a recuperare

•-2.8. Gli strumenti della programmazione

La programmazione sanitaria nazionale, ne contesto del Piano sanitario nazionale si misuracon almeno tre ordini di questioni :, i contenuti, la "governance", il rapporto con laprogrammazione regionale.Per quanto attiene all'individuazioM/clegli obiettivi e delle priorità del Piano sanitarionazionale si deve in primo luogp fare riferimento al quadro dei principi a cui il Serviziosanitario nazionale ed i singoli • temi sanitari regionali fanno riferimento.Anche questo è uno dei passagg che consente di dare valore e sostanza al carattere nazionaledel Servizio Sanitario, laddtm individua finalità condivise e fatte proprie dai soggettiistituzionali del sistema.In questa ottica non si puòmdimenticare che:- la definizione degli obiettivi di salute non può prescindere dalla enunciazione dei valori

fondamentali a cui essi debbono rifarsi e cioè:- la salute come diritto umano fondamentale;- l'equitenella salute e la solidarietà nell'azione per il suo conseguimento

la rtZcipazione e la responsabilità da parte di individui, gruppi, istituzioni enità per lo protezione e la promozione della salute_

s-

priorità del Piano sanitario nazionale discendono dai problemi di salute delese, caratterizzati fortemente dal mutare del quadro demografico ed

epidemiologico.

eNuanto riguarda il rapporto tra la programmazione nazionale e la "governance" delSevizio sanitario nazionale, cioè il livello di responsabilità cui la programmazione deve

C9ere ricondotta, nella sede della Conferenza Stato-Regioni sono state sperimentate nuoveC modalità di concertazione, che hanno, nel corso degli ultimi anni, consolidato un percorso nelrispetto del principio di "leale collaborazione".

efficienza e capacità realizzativa..

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Quanto al rapporto tra programmazione nazionale e programmazione regionale si sottolincome tutte le Regioni dovrebbero nutrire interesse nei confronti del programma di lavor ddelineato dal Piano, volto ad affrontare i problemi del SSN e a promuoverne l'evoluzNe,sulla base della constatazione che lo sviluppo dei propri servizi sanitari dipende anlighaquello del SSN nel suo complesso, così come i problemi dei Servizi sanitari di alcuri,Abegioniricadono direttamente o indirettamente su quelli di altre. In questo contestoRegioniOcontribuiscono alla programmazione nazionale, contribuendo altresì ad un correttorapporto tra il SSN e le sue singole parti.Tenendo conto delle considerazioni riportate occorre tenere presente che il PSN on è l'unicostrumento di attuazione della programmazione nazionale e che anzi esso >leve costituirestrumento di riferimento di carattere generale per iniziative programmatiche da attuarsi neltriennio attraverso una forte sinergia tra Stato e Regioni.

.e>'\•A tale proposito si fa presente che nel contesto attuale di progra mazione non può nontenersi conto di nuovi strumenti di programmazione concertata, obe■nel corso degli anni, sonoassurti al ruolo di strumenti sussidiari e a volte principali di programmazione, anche alla lucedell'evoluzione del rapporto Stato-Regioni.Tra gli strumenti di programmazione che si possono rrare oltre al Piano sanitarionazionale, vi sono le leggi-quadro, i Piani Nazionali i ettore (che intervengono sullemodalità erogative dei livelli essenziali di assistenza) I tese istituzionali e gli Accordi diprogramma (che costituiscono il quadro di riferimenegli atti di programmazione negoziatache hanno luogo nella Regione o Provincia autoikoma); le linee guida , gli Accordi sancitidalla Conferenza Stato-Regioni e dalla Conferenza Unificata e da ultimo le Intese tra Stato eRegioni, ai sensi della legge 5 giugno 2003, r31, dirette a favorire l'armonizzazione dellerispettive legislazioni o il raggiungimento di intzioni unitarie o il conseguimento di obiettivicomuni.

2.9. Il rapporto con i cicli program1104i precedenti e i Piani sanitari regionali

Tradizionalmente il Piano sanii, isS, nazionale individua obiettivi di carattere generale,distinguibili, in via di prima approssimazione, come obiettivi di tipo organizzativo e obiettividi "salute", che le Regioni sori. invitate in qualche modo a recepire nei rispettivi strumenti diprogrammazione. Con il amo 2003-2005 si è avuto una iniziale modifica di taleimpostazione.

Il Piano 2003-2005 sxirto da un lato come conferma dell'impianto universalistico che, inapplicazione dell'articolo 32 della Costituzione, ha portato alla costruzione del Serviziosanitario nazionali dall'altro come strumento condiviso per agevolare il passaggio alfederalismo in cavo sanitario, tenendo conto del nuovo contesto istituzionale, ma anche delquadro demogr44co ed epidemiologico nazionale.

Nel passaggi57alla "sanità' alla "salute", il Piano ha individuato dieci progetti per la strategiadel cambiamento, avendo come riferimento prioritario la definizione dei Livelli Essenziali diAssistenza. Il Piano rimandava, in una ottica di collaborazione, ad accordi successivi laindividuazione delle aree di priorità cui vincolare, anche, risorse specifiche.

eqk l'Accordo Stato-Regioni del 24 luglio 2003 sono state individuate cinque aree prioritarie)applicazione del PSN precedente:

o l'attuazione dei Livelli essenziali di assistenzao le cure primarie;o la non autosufficienza;

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i centri di eccellenza;la comunicazione istituzionale soprattutto applicata alla prevenzione.

Sulla base di ulteriori riflessioni congiunte Stato-Regioni tenuto conto degli obie laconcordati nel PSN 2003-2005, il Ministro della salute e gli Assessori alla Sa annoconvenuto nell'incontro di Cernobbio, nell'aprile 2004 su "Sanità futura", alcu rmcipalilinee di azione:

1. Ottimizzare la domanda con le "Primary Care Clinics" (UTAP);2. Misurare gli outcome e promuovere il governo clinico per la quality73. Educazione sanitaria, prevenzione primaria e diagnosi precoce4. Centri di eccellenza clinica;5. Ricerca clinica.

• 'SiNella sua applicazione il PSN 2003-2005 ha, inoltre, fatto emerg reìla necessità di procederead una "messa in ordine" degli elementi fondamentali del S.S.N, attraverso l'ampio progettocollaborativo Ministero-Regioni denominato Progetto Mattoni. Tale progetto, ancora in corso,sta consentendo di rivisitare 15 aree tematiche di fondamentale importanza sia per laprogrammazione nazionale e regionale che per la tenera el Nuovo Sistema InformativoSanitario

La innovazione di tale impostazione avviata con il 42003-2005 tiene conto del fatto che ilServizio sanitario nazionale non è la semplice somìn%toria dei 21 Servizi sanitari delle Regionie delle Province autonome, ma è qualcosa di Qint di diverso: un sistema esteso su tutto ilterritorio nazionale di tutela della salute, con un corrispondente livello di governo, con proprieregole e propri obiettivi.

Contemporaneamente le Regioni dopo la Riforma Costituzionale hanno adottato i loro pianisanitari che hanno alcuni aspetti diA)rdce comuni, in particolare esplicitano i principi difondo ai quali intendono ispirarsi e ac le enunciazioni sugli obiettivi prioritari peril triennio con scelte strategiche,eraggiungerli (anche se le indicazioni operative varianomolto da Regione a Regione). <e

a''b

"

Le linee di indirizzo dei Pisanitari delle diverse Regioni disegnano scelte politiche difondo, naturalmente diversificate, del governo del sistema-salute regionale, ma al tempo stessomostrano strategie generalmente condivise, quale quella del rafforzamento del rapporto traospedale e territorio( riservando finalmente a quest'ultimo un ruolo primario nel circuitodell'assistenza: dalle cure a domicilio all'assistenza ai malati terminali alla lungodegenza,anche se con modar attuative diverse.

E' evidente la logica di fondo è la ricerca di strumenti che "difendano" il soggetto piùfragile ma ler-scelte sono diverse. Da un lato si privilegia la costruzione di un sistema pubblicodi protezi, dall'altro si privilegia la libertà di scelta, tramite una contrattazione di mercato,con regoiéedefinite (di servizi e controlli).

I Piani - sanitari regionali perseguono anche un'altra finalità particolarmente rilevanten 1Mmbito della piena responsabilizzazione delle Regioni sul piano finanziario: quella delCo rollo della spesa sanitaria, senza limitare i servizi ai cittadini. L'esperienza degli ultimi

anni suggerisce una possibile innovazione: il Piano sanitario nazionale si pone come

C uno strumento di lavoro condiviso volto ad affrontare i problemi di salute del Serviziosanitario nazionale, definendo le priorità, le collaborazioni con e tra i diversi organismisettoriali esistenti.

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3. L'EVOLUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: LE STRATEGI PER LO SVILUPPO

3.1. Il Servizio sanitario nazionale: principi ispiratori, universalità del Serviz uità,cooperazione

Principi ispiratoriUna riflessione sul Servizio sanitario nazionale deve necessariamente partire dallaconsiderazione che vi è un generale consenso nel Paese a mantenere ley caratteristichefondamentali dell'attuale Servizio sanitario nazionale, in particolare: universalità, sostanzialegratuità per l'accesso a prestazioni appropriate uniformemente assieme nel Paese, rispettodella libera scelta, pluralismo erogativo basato sul ruolo delle 4!ttture pubbliche, dellestrutture private accreditate non profit e di quelle private accreditate Dr9fitIl Servizio sanitario nazionale italiano è un sistema "universali•stiro", rivolto cioè a tutta lapopolazione di riferimento senza distinzioni di genere, residenzà, età, reddito, lavoro 11 PSNriafferma con energia, in quanto principio fondante, questo valore, a volte dato quasi perscontato, ma che costituisce una delle variabili più importanti nei confronti dei sistemisanitari internazionali, e al tempo stesso lo rende operativetggibile.Il PSN promuove, inoltre, 1' equità del sistema, da inte y e si non come capacità di dare tutto atutti ma di assicurare ciò che è necessario garante . ' superamento delle disuguaglianzesociali e territoriali.I sistemi sanitari riflettono le disuguaglianze del società, derivanti dalle diversecondizioni socio-economiche e, per converso, sono risultare strumento per il contrastodelle conseguenze sulla salute di tali diverse co 'zioni. Per questo è rilevante perseguire conmaggiore incisività l'obiettivo dell'equitàe ell'equilibrio nella disponibilità di risorse, inrelazione ai bisogni di salute dei differenti c ntesti sociali.L'accessibilità deve essere garantita per l'attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazionesoprattutto alle fasce economicameAtiù deboli, in quanto una mancata previsione dierogazione ed una consequenziale etrfsione del bisogno verso settori libero-professionali apagamento, corrisponderebbero alla negazione del diritto alla tutela della salute. E' da valutareattentamente, in relazione a1 ,41isygamento dei modelli di salute regionali, la modalitàattraverso la quale è gat'antito il diritto all'accessibilità alle fasce socialmente,economicamente o culturalm nte disagiate.

ObiettiviIl PSN fa propri gli obili di salute già individuati dal PSN 2003-2005 ed in particolare: lapromozione della salute e la lotta alle malattie trasmissibili, alle grandi patologie, al dolore ealla sofferenza nei percorsi di cura, l'umanizzazione dell'ospedale e le cure palliative, laprevenzione ein carico della non autosufficienza, la tutela della salute nelle prime fasidi vita, infanzie klolescenza, la tutela della salute mentale e la prevenzione e presa in caricodelle dipendente, la salute delle fasce sociali marginali.

L'ipotesi cui si regge il nuovo Piano è che i vincoli, ma anche le opportunità, cheemergo>dall'analisi dei contesti condizioneranno fortemente il modo di essere del S. S.N. Inquesta situazione proprio la volontà di salvaguardare le caratteristiche di fondo del Serviziosanitario nazionale fa nascere il bisogno di necessari adeguamenti rispetto ai nuovi scenari in

chiamato ad operare. Senza tali adeguamenti la "forza delle cose" deformerebbe in

eniera incontrollata il sistema.

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A tal fine si richiama quanto già evidenziato nel paragrafo 2.3 in materia di superamentodivario strutturale e qualitativo dell'offerta sanitaria tra le diverse realtà regionali, qualeportante nella programmazione sanitaria regionale.Occorre tener presente l'esigenza di aggiustamenti strutturali dell'offerta. In parti afronte delle nuove esigenze emergenti (innalzamento dell'età media della popola ne enecessità di maggiori risorse) si impone una ristrutturazione della rete ospedalivaver acuticon adeguati investimenti e un impegno contemporaneo di valorizzazione del teyritótro.Per garantire questo adeguamento è necessario puntare contemporaneamente:

al miglioramento delle condizioni di salute;alla razionalizzazione degli interventi; Qvall'implementazione di un processo di miglioramento qualita, (anche sotto deirisultati di salute); ,‘)alla razionalizzazione delle risorse e alla loro rifinaliz&Nne più appropriata,coinvolgendo i cittadini e le reti di cittadinanza in operaziOt'di governance creativanelle quali cittadino, associazioni di tutela e reti di citta'manza divengano sponsor eattori del sistema sanitario nazionale garantendo la parte • azione consapevole;al superamento del divario nell'offerta tra le diverse realtà regionali.

Uno degli elementi importanti per garantire l'equità è i tICgoverno della mobilità. Bisognaprendere atto della difficoltà legata alla diversità di stato cll'arte dell'evoluzione dei diversiservizi regionali: se infatti è condiviso da tutte la neceAa di garantire livelli e qualità dellecure ai propri cittadini, evitando discriminazioni nel cNsso di fatto attualmente non tutte leRegioni sono in grado di rispondere allo stess do al bisogno del proprio territoriosoprattutto per quanto riguarda le più evolute ste tecnologiche e terapeutiche. D'altraparte è anche da evidenziare che, stante la di g9i ogeneità della popolazione residente nellediverse Regioni, non è efficace ed efficiente avere un approccio del "tutto ad ogni costo inogni realtà": questo è il caso per esempio della alta tecnologia che per garantire un livello diqualità della risposta richiede un bacino di/utenza a volte superiore di molto a un milione dipersone o, invece, della alta specializzione la cui qualità dell'offerta è direttamenteproporzionale al numero dei casi trattat Nel periodo di vigenza del Piano si promuoverannonuove forme di mutualità reciprocCé il governo della mobilità non dimenticando il nuovocontesto europeo in cui si collocaSalia.

Nel periodo di vigenza del PiPttaranno definite regole e principi di comportamento a livellonazionale che trovino attu4zione attraverso accordi tra le Regioni finalizzati ad ottimizzare equalificare le prestazioni‘ di alta specialità e promuovere l'autonomia regionale nellaproduzione di inedia – llirà complessità.

3.2. La garanzia e l'aggiornamento dei LEA

La prima linea di' azione riguarda la prosecuzione del processo di attuazione dei LivelliEssenziali di Assistenza (LEA) anche attraverso un perfezionamento della relativa disciplina,volto a precisare il rapporto dialettico tra la uniforme garanzia dei servizi e delle prestazioniassicuraeutti i cittadini e la variabilità applicativa regionale.

In qu'e to quadro alcune criticità in materia di Livelli Essenziali di Assistenza impongono, neltAfT,io, di:

definire e specificare, per quanto possibile, le prestazioni erogabili, in particolare nellearee dell'assistenza territoriale domiciliare, ambulatoriale, residenziale esemiresidenziale; un contributo fondamentale per il perseguimento di questo obiettivopotrebbe venire dalla contestuale definizione dei livelli essenziali di assistenza sociale;

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- aggiornare le liste delle prestazioni già definite, inserendovi le prestazioni innovati {grsviluppate nel corso degli ultimi anni, delle quali sia stata dimostrata l'efficaciae/o l'economicità;definire le condizioni di erogabilità delle prestazioni che, più frequenteme te->Ìonooggetto di eccessiva variabilità e inappropriatezza prescrittiva;affermare il principio che la garanzia dei livelli di assistenza implica garanziadell'accessibilità delle prestazioni, anche nel contesto delle isole min ri e dellecomunita' montane isolate, come previsto dal d.P.C.M. di definizione dei LivelliEssenziali di Assistenza sanitaria del 29 novembre 2001;

- rilevare le disomogeneità e le disuguaglianze della domanda e dell'offerta, tenendoconto delle differenze della struttura demografica, sociale economica dellapopolazione di ciascuna regione e dell'effetto che tale differnduce sul versantedella domanda e rimuovere i fattori che risultano di ostacolc<e'esercizio del diritto ailivelli di assistenza a causa di:

carente diffusione dei servizi sul territorio: cune aree del territorionazionale alcune tipologie di servizi ed atti a assistenziali presentanoancora una diffusione insufficiente rispetto alle necessità della popolazione, inspecie per quanto riguarda il livello del44sistenza territoriale domiciliare,

onerosità della quota di partecipaziona spesa: la disciplina in materia diresidenziale e semiresidenziale;

partecipazione al costo delle prestvioYsanitarie e delle esenzioni, risalenteagli anni 1993/1995, appare ormai inadatta a selezionare gli assistiti chehanno bisogno di un'agevolazildi natura economica per accedere alleprestazioni sanitarie;disomogenea distribuzione delOprestazioni specialistiche di alta complessitànelle diverse aree territoriali così come è emerso da una analisi delle schededi dimissione ospedaliere c4 ha evidenziato che i cittadini residenti in alcunearee territoriali usufrucqno di alcune prestazioni, sicuramente efficaci ed ingrado di incidere riamente sulle specifiche condizioni patologiche, inmisura significativanihrfte inferiore dei cittadini residenti altrove;liste di attesa: Jierógazione delle prestazioni entro tempi appropriati allenecessità di cigli, degli assistiti rappresenta una componente strutturale deilivelli essenziali di assistenza. Per questo motivo, l'eccessiva lunghezza delleliste rappresenta, nei fatti, la negazione del diritto dei cittadini ad accedere ailivelli essenziali. La soluzione di questo problema è particolarmentecomplessa e richiede interventi volti sia alla razionalizzazione dell'offerta diprestazioni sia alla qualificazione della domanda. Per questi aspetti ci siatterrà a quanto previsto dal Piano nazionale per il contenimento dei tempi diattesa previsto dalla legge 23 dicembre 2005 n.266;

- superare livario strutturale e qualitativo dell'offerta sanitaria tra le diverse realtàregionali anche attraverso il completamento del programma ex articolo 20 della legge11 marzo 1988 n. 67, che proprio nelle Regioni meridionali fa registrare ritardi notevolirise tt alla tempistica mediamente registrabile a livello nazionale.

La garaNla dell'equità rende necessario che nel triennio di vigenza del PSN si individuinoregole condivise sia sul versante dell'offerta (promovendo l'omogeneizzazione in ambitogazionale dei livelli di garanzia della qualità dei servizi, dello sviluppo del sistemaiformativo del SSN e tecnologie annesse, dei programmi di prevenzione e lotta alle malattie

Cfettive vecchie e nuove), sia sul versante della domanda e delle condizioni di accesso

l (individuando le modalità per il governo della mobilità interregionale, lo sviluppo dellacomunicazione e della partecipazione dei cittadini, l'omogeneizzazione su scala nazionaledelle modalità di accesso ai servizi, anche in riferimento al problema dei tempi di attesa).

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L'equità non si può realizzare senza la promozione dell'appropriatezza. L'appropriatezza,suoi due classici significati di appropriatezza clinica delle prestazioni più efficaci a front debisogno accertato e di appropriatezza come regime di erogazione della prestazione- loiùefficace ma al tempo stesso a minor consumo di risorse, è fortemente relazionata allakcacitàdel sistema di assicurare "equità" di erogazione di prestazioni, perché è eviderkii=che unsistema sottoposto ad una pressione eccessiva di domanda non valutata e potezialmenteinappropriata non è in grado di assicurare a tutti ciò che è più necessario; al tempo stessol'erogazione di prestazioni in regimi economicamente più costosi impedisce l alizzazionedelle risorse verso le aree di maggior bisogno.

3.3. La sanità italiana in Europa, l'Europa nella sanità italiana

Per quanto riguarda il contesto europeo, il livello di attenzione dtra politiche europee e sistema della salute italiano, in relazione a

- la dimensione della promozione della salute c

essere rivolto ai rapportispetti principali:

e affermata dall' UnioneEuropea attraverso piani e programmi a forte valenza intersettoriale;

- gli ambiti di armonizzazione su spetti sanitari di competenzaprevalentemente nazionale che la Omissione Europea promuove nelquadro delle politiche di sussidiariet

- il modello di relazioni basato N'impiego del metodo aperto dicoordinamento per la tutela e lAs luppo della salute, della ricerca, dellamodernizzazione e diffusione i processi di informazione e comunicazioneinterattiva anche in sede di fui- azione delle politiche comunitarie.

Sotto il primo aspetto, anche in carenza di specifici impegni derivanti dal Trattato, l'azionedella Commissione Europea si muove nella ' ezione della promozione di piani e programmi(con particolare riferimento al vigente ogramma comunitario nel campo della sanitàpubblica 2003-2008 e allo schema di Programma Europeo di Salute Pubblica 2007-2013,..proposto dalla Commissione e attuitlfflen

) te in discussione al Parlamento Europeo) a forte

valenza intersettoriale attraverso specifiche azioni di incentivazione mirate alla cooperazionedelle politiche e alla realizzazioNli piattaforme europee di informazione, di conoscenza, diservizio e di valutazione.

Sotto il secondo aspetto, valel'ilevare le attività in corso a livello comunitario in materia di:determinanti d alute ivi compreso il controllo della sicurezza del cicloalimentare;

- controlloAdernalattie trasmissibili;- mobilità dei cittadini europei con abilitazione all'accesso a prestazioni

di integrazione tra ricerca per la salute, impresarelazione allo sviluppo della formazione avanzata e alle modifiche delle modalità

\;» i di costituzione ed accesso ai Fondi Strutturali per lo sviluppo delle piattaforme

()te tto il terzo aspetto, il Piano deve tenere in particolare conto delle indicazioni dellaCommissione Europea per l'integrazione delle politiche socio-sanitarie. Il piano si devesviluppare tenendo conto delle tre direttrici innovative su cui è impostata la politicadell'Unione Europea per un profilo europeo dei sistemi di salute:

qualitativamente omogenee;- mobily degli operatori sanitari;

sviluppo dei Centri di riferimento europei;sicurezza dei pazienti;

- <viluppo della Società dell'informazione;- process e finanza, anche in

tecnologiche interistituzionali e intersettoriali.

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della "salute per tutti" con le sottospecifiche della copertura territoriale eprocessi di inclusione anche in relazione alla multiculturalità;dello sviluppo delle eccellenze sia per il miglioramento dello stato di saluti N+popolazioni europee, che per la valorizzazione dello know-how;valorizzazione delle soluzioni integrate con sviluppo di processi dimodellizzazione e valutazione di impatto al fine di promuovere il tr asferimentodelle migliori pratiche europee in un quadro di sostenibilità economi ai'd

Alla luce dei punti sopra esposti, il Piano sanitario nazionale persegue glik)lttivi sanitariprevisti nel vigente Programma Comunitario nel campo della sanità pubblica (2003-2008)attuando, in tal modo, il necessario coordinamento dei piani sanitari regionali, e si ancoraagli sviluppi normativi comunitari che in una varietà di settori (qu

*alimenti, medicinali,

trapianti, inquinamento ambientale, tutela delle acque, etc) definisco periodicamente i nuoviquadri di riferimento che le Regioni sono tenute ad attuare ave necessario, previorecepimento delle normative in questione nel diritto nazionale.

Le priorità all'esame sono le seguenti:. Rafforzare le sinergie tramite azioni e strumenti al fine 3Simolvteggere i cittadini dai rischi e

dalle minacce che sfuggono al controllo dell'individuo; ace- scere la capacità dei cittadini didecidere riguardo alla loro salute e ai loro interessi e i9-Ire nelle altre politiche gli obiettivi

I principali strumenti e le azioni per il conseguimeiatAfegli obiettivi sono quelli finalizzati: (i)della politica in materia di salute.

al miglioramento della comunicazione con i cittadin (ii) ad accrescere la partecipazione delleassociazioni dei cittadini, del volontariato e delle tre parti interessate all'elaborazione dellepolitiche in tema di salute; (iii) alla messa a pi ti,nto di un approccio per integrare le questioniin tema di salute nelle altre politiche, per mi orare l'individuazione precoce, la valutazione ela comunicazione dei rischi sanitari; e (iv) romuovere la sicurezza dei prodotti e dei servizidestinati ai cittadini. i,,. Assicurare le necessarie azioni e .i'isure di sostegno per proteggere i cittadini e reagirecontro le minacce per la salute, inQ . ggiare strategie intese a favorire stili di vita più salutari,contribuire a ridurre l'incidenza elle principali malattie, migliorare l'efficienza e l'efficaciadei sistemi sanitari.I principali strumenti e le-L . oni da attuare sono quelli finalizzati a: (i) rafforzare lasorveglianza e il controllo delle malattie trasmissibili; (ii) reagire alle minacce per la salute, iviincluse quelle derivanti dal terrorismo; (iii) promuovere la salute agendo sui determinantidegli stili di vita; (i<prevenire malattie e lesioni attraverso l'identificazione delle miglioripratiche; (v) realizzare sinergie tra i sistemi sanitari e migliorare l'informazione e leconoscenze in m tria di sanità in vista di una migliore sanità pubblica.

Un altro recente sviluppo a livello europeo riguarda il settore dell'assistenza sanitaria, nelquale sono state avviate numerose attività, fra le quali vi sono le seguenti:

a. ,litare l'offerta e l'acquisizione di cure sanitarie transfrontaliere, tramite lae lo scambio di informazioni, onde consentire la messa in comune delle

fipacità di cure, anche al fine di contrastare la formazione di lunghe liste di attesa;b.'7Ir scambiare informazioni sulla mobilità dei professionisti della salute e gestire le

conseguenze di tale mobilità;creare un sistema di cooperazione tra i diversi sistemi sanitari attraverso l'istituzionedi Centri di riferimento e altre strutture di collaborazione per fronteggiare meglio alivello nazionale ed europeo i problemi connessi, ad es. alle malattie rare e ad altrepatologie che richiedono interventi di alta specializzazione;

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d. costituire una rete nazionale ed europea destinata a rafforzare la capacità di elaborare scambiare dati e valutazioni in materia di tecnologie sanitarie. Ciò anche al findi: (a) sviluppare informazioni comuni di base; (b) condividere criterNI.valutazione; e (c) identificare priorità di lavoro comune;

e. sviluppare un sistema nazionale ed europeo di informazione sui sistemi ftgliItari esulle cure mediche on line per pazienti, professionisti e rponsabilidell'elaborazione delle politiche sanitarie;sviluppare strumenti intesi a valutare l'impatto delle politic azionali ecomunitarie diverse da quelle sanitarie sui sistemi sanitari e sull te al fine disviluppare strumenti condivisi che possano essere saggiati e validaty

g. migliorare la sicurezza dei pazienti che si affidano alle cure.4ei servizi sanitariattraverso la messa a comune di esperienze e l'elaborazione cQgiunta di linee guida

'\•

Per quanto riguarda i processi di formazione degli atti comun • i tratta di dare prontaattuazione alle norme generali sulla partecipazione d 1 t lia, sulla base dellacaratterizzazione del Servizio sanitario nazionale come previsto dalla riforma del Titolo Vdella Costituzione, al processo normativo dell'Unionet..Bt7opea e sulle procedure diesecuzione degli obblighi comunitari, ai sensi della Leggn febbraio 2005, n.11. Per quantoriguarda, infine, le attività curate dalle Organizzazioni internazionali e intergovernative, ènecessario prevedere una specifica intesa tra livello cea f ale e sistemi regionali. Un'appositaprocedura sarà posta in essere per assicurare una ca, i e e sistematica opera di informazionee partecipazione delle Istituzioni territoriali.

In conclusione, per quanto riguarda gli aspettqr il Ministero e il coordinamento sanitariodelle Regioni e delle Province autonome, intendono, anche attraverso l'individuazione dispecifiche strutture operative, a:

• mettere a punto un efficace sistema nel promuovere la partecipazione delle Regioni eProvince autonome nonché di altre istituzioni ed aziende italiane a progettiincentivanti europei e alle p‘ltti3e di collaborazione basate sulla sussidiarietà;

"Nt

• assicurare un'efficace e costante informazione e coordinamento delle Regioni eProvince autonome nel inetto degli sviluppi a livello europeo in modo da innestarel'intero Servizio sanitario nazionale, nell'alveo del flusso dell'evoluzionecomunitaria e del Piill ampio contesto europeo sia nella fase ascendente chediscendente del pro4sso decisionale.

L./

3.4. La prevenzione aria e la promozione della salute

La consapevolezz dell'efficacia degli interventi di prevenzione nel contrastare l'insorgeredelle patologie - n contenerne gli effetti, ha portato in questi anni ad una crescita dellasensibilità inte azionale e nazionale sulla necessità di attivare organici interventi in tema diprevenzione, con azioni per il contenimento dei fattori di rischio, sia mediante interventiper la diagíC precoce e la prevenzione delle complicanze. Caratteristiche comuni agliinterventi revenzione sono:

le motivazioni etiche e di contrasto alle disuguaglianze: gli interventi hanno loscopo di estendere azioni efficaci anche a quella parte della popolazione cheha difficoltà ad accedere ai servizi;

- l'ampia trasversalità, infatti numerosi soggetti sanitari e non sanitari possonoconcorrere alla loro realizzazione: spesso gli interventi sono frutto di azionicoordinate all'interno del Servizio sanitario nazionale, altre volte devonoessere realizzati tramite azioni intersettoriali che vedono coinvolte altreistituzioni, e pertanto devono essere condivisi e concertati dai diversi attoriinteressati, anche al fine di ottimizzare l'uso delle risorse e i risultati.

e sistemi di gestione.

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Negli ultimi anni, il mondo istituzionale e quello scientifico hanno evidenziato come l'offerk)di servizi per la prevenzione dei rischi e delle patologie, così come l'offerta per una attiv-promozione della salute dei cittadini, risultino maggiormente efficaci adottando un percossimetodologico che segue alcuni punti fondamentali:

- effettuare una definizione dei bisogni, e tra questi la identificazione dellfrrorità,partendo da una analisi dei dati epidemiologici per quanto possibile partecipata econdivisa tra il "sistema sanità", le altre istituzioni, le rappresentanze deicittadini, i portatori di interessi collettivi ed il mondo della produ • n ;

- progettare e porre in essere azioni di sistema, in cui le "reti sa • ar operano insinergia con le altre reti istituzionali, in cui i vari attori hanno chiari compitipropri, strumenti ed obiettivi da raggiungere;operare con un atteggiamento culturale maggiormente rivog all'appropriatezzadegli interventi ed alla valutazione di efficacia degli Ni (metodologia dellaEvidence Based Prevention);

- utilizzare le normative come strumento necessar a non esaustivo, per ilraggiungimento di obiettivi di salute, piuttosto ch onsiderarle come finalitàprincipale dell' azione istituzionale;

- sviluppare, all'interno della progettazione, strategie per una comunicazionecoerente ed efficace in quanto questa, nel ce.-mrlo della prevenzione dei rischi epromozione della salute, risulta strumt>hecessario e determinante per ilraggiungimento degli obiettivi;definire, fin dalla fase di progettazione,Aistema di verifica dei risultati.

Progressi evidenti sono stati effettuati nellkeketione sopra indicata in tutte le aree diintervento della prevenzione, anche le normatiSe e gli atti formali di riferimento tendonoattualmente a privilegiare azioni di sistema ér la realizzazione di processi che aiutino lacrescita della "cultura della prevenzione', piuttosto che la mera erogazione di singoleprestazioni. Esempi significativi di tale percorso culturale e metodologico che, peraltro,aderisce in senso istituzionale al nuova rapporto tra Stato e Regioni determinato dallamodifica del Titolo V della Costituzione; sono rappresentati:

- dal Piano di Prevevione attiva, sull' adozione del quale hanno concordato ilMinistro della Sa>íée gli Assessori Regionali nell'incontro di Cernobbio del2004 su "Sanitàqutura" e successivamente approvato dalla Conferenza deiPresidenti delle 'Regioni e Province autonome. Il documento è stato oggetto diaccordo tra Li) Mato e le Regioni per l'erogazione delle quote vincolate agliobiettivi d.:11:SN 2003-2005, ed infine modificato ed integrato come PianoNazionale Ma Prevenzione 2005-2007, allegato 2 all'Intesa Stato Regioni del23 marÉo 2005. Tale piano ha in sé un nuovo modello di metodo di lavoro chericon

un punto alto di integrazione istituzionale-scientifico tra i livelli divgo -(ent, centrale ed i governi territoriali, rappresentato nel caso specifico dalW-jitM Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM);

3.2.7 documento approvato nella Conferenza delle Regioni e Province autonome,he recepisce le indicazioni del gruppo di lavoro misto per la semplificazione

<Sdelle procedure relativamente alle autorizzazioni, certificazioni ed idoneità

, sanitarie, quale esempio di adozione anche a livello istituzionale del metodo della3sry. Evidence Based Prevention (EBP).

Ov

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La prevenzione primaria e la promozione della salute Dagli anni '80 si è fatta sempre più presente una nuova concezione della salute, non,obiettivo da raggiungere ma "bene essenziale per lo sviluppo sociale, economicepersonale..." che vede nelle "persone stesse la maggiore risorsa" (Carta di Ottawa 19 apromozione della salute si realizza nei due ambiti, individuale e collettivo, in pr uogotramite interventi finalizzati a modificare i comportamenti soggettivi, ad es. promuovendol'adozione da parte dei cittadini di corretti stili di vita, e a livello delle collettività migliorandoi contesti e le condizioni di vita rilevanti ai fini della salute.

>

A fianco di ciò, avvenimenti di carattere sopranazionale avvenuti nell'ultimo decennio hannodimostrato come la prevenzione di rischi per la salute e la sicurezza della collettività deveessere realizzata attraverso la costruzione, e la costante manutezene, di una rete diprevisione, sorveglianza, controllo e gestione coordinata degli eventi.Tale rete riconosce nodi territoriali, regionali e nazionali del sistema sanitario;contemporaneamente, in più casi riconosce la necessità di integ pne operativa tra reti del4\b24sistema sanitario e reti istituzionali diverse (ad esempio quella del protezione civile), sia perlo scambio rapido di informazioni, sia per eventuali interventi coordinati sul campo.

Quelle che seguono sono importanti esperienze già poste kes ere o attualmente in corso:sul versante del monitoraggio degli stili d4téé iniziata nel 2005 l'attuazione, daparte di CCM, ISS e Regioni, del proge Assi per l'Italia" (ideato nell'ambitodella progettazione del Nuovo Sistekùal Informativo Sanitario), finalizzato asperimentare un sistema di sorveglianza di popolazione centrato sui fattori dirischio comportamentali e sulla dief3rone delle misure di prevenzione all'internodella popolazione. L'obiettivo strategico del sistema è quello di fornire a Regionie Aziende basi di dati tempestive/e utili per la pianificazione, la realizzazione e lavalutazione dell'azione in sanitubblica;

- sul versante dei sistemi informativi per la conoscenza dei fenomeni, l'analisidelle cause degli stessi t ›la conseguente progettazione delle attività diprevenzione nei luoghi`Eli) lavoro basate sulle evidenze epidemiologiche. Dal2002 INAIL, ISPESL, 'Regioni e Province autonome hanno sviluppato e resooperativo il prog denominato "nuovi Flussi informativi" ed "analisi dellecause degli infortftgravi e mortali";

- sul versante dei Zistemi di allerta la BSE prima e la influenza aviaria attualmentehanno portata a sviluppare importantissime sinergie di sistemi in rete tra lestrutture specifiche dei Dipartimenti di Prevenzione, gli Istituti ZooprofilatticiSperimentale strutture tecniche del Ministero della Salute;sul versante della programmazione delle attività per contenere gli effetticalamitosi generalizzati sulla popolazione, recente è l'approvazione da parte dellaCon ferenza Stato-Regioni del piano di prevenzione in previsione della pandemiai"enzale.

Tali esiaerize sono importanti riferimenti per l'approfondimento di tematiche dicoordinamento, che attualmente presentano criticità, e che possono esitare in utili accordi traStato e rtegioni:

1. analisi dello stato attuale dei nodi del sistema della prevenzione primaria, ponendosiobiettivo di una revisione sistematica dei compiti delle varie istituzioni e dei livelli

coinvolti;

0 organizzazione generale del sistema a livello nazionale e regionale e modalità dicoordinamento tra i diversi attori (Stato, ISS, ISPESL, Regioni, IZS, ARPA ecc);3 individuazione di metodologie condivise per la definizione delle priorità di sistema e

delle conseguenti necessità di risorse;

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4. ruolo e finzioni di una rete integrata per la sorveglianza epidemiologica e l'analisidati;

5. valutazione delle necessità specifiche del sistema informativo, integrato nel più vaambito del sistema informativo sanitario.

Obiettivi di sistema prioritari da raggiungere nella durata temporale del presente Piarm s ono:il consolidamento in tutto il territorio nazionale della rete per la prévenzionecollettiva territoriale rappresentata dai Dipartimenti di Prevenzione econsolidamento dei nodi tecnici regionali di supporto e coordiynento, nelrispetto dei diversi modelli organizzativi delle Regioni e Provincsttonome;la strutturazione ed il consolidamento, all'interno di tale reterrdella funzioneepidemiologica, in ambito sia umano che animale, come funzione chiave per laconoscenza dei bisogni, il monitoraggio della efficacia Jlégli interventi, ilmiglioramento della qualità dei flussi informativi e della capacità della lorogestione, finalizzate anche ad una più efficace e siwonica comunicazioneistituzionale;la creazione e/o consolidamento, all'interno di tai e•r e, di nodi per il supportoalle azioni sul campo, che sappiano metodologicamente sviluppare programmifinalizzati alla promozione della salute, con krwticolare riferimento alle tecniche

" 3di comunicazione;il consolidamento del metodo di lavoro in^t."5, in cui i nodi, posti ai vari livelliistituzionali (territoriali e nazionali), cendividano gli obiettivi, gli strumenti, lereciproche e complementari funzionadivenendo - in una medesima filiera -"coproduttori" dei programmi di azil miglioramento del sistema,infor=mativo a supporto della rete per laprevenzione.

Obiettivi di salute prioritariIl Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, che viene confermato al 2008, di cuiall'Intesa Stato-Regioni del 23 maré72005 definisce una parte delle priorità degli interventidi prevenzione da sviluppare nel prossimo triennio. A quel documento, così come alle lineeguida emanate dal CCM succkssivamente per lo sviluppo dei programmi regionali, sirimanda relativamente alle te fiche in esso contenute, ovvero:

- la prevenzione cardiovasMare suddivisa nelle seguenti iniziative:- diffusione della crta del rischio cardiovascolare a gruppi di soggetti,- prevenzione della obesità nelle donne in età fertile e nel bambino,- prevenzione -attiva delle complicanze del diabete di tipo II nell'adulto e nel

bambino, aumentando la compliance del paziente,- prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno già avuto accidenti,

cardiovascolari, cosicché non si ripetano;- gli screenings,

- deistumori al seno- delwcancro della cervice uterina

del cancro del colon- retto- la prénzione degli incidenti:

- stradali- domestici- sul lavoro

OS7, le vaccinazioni:

- implementazione coperture vaccinali, attestabili attraverso l'anagrafe vaccinale- implementazione dell'offerta vaccinale per i soggetti appartenenti alle categorie a

maggior rischio- miglioramento della qualità dei servizi e delle attività vaccinali.

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17-6-2006 Supplemento ordinario alla GAllETTA UFFICIALE Serie generale - n. 139

Altri obiettivi

Si elencano di seguito gli altri obiettivi di prioritario interesse ai fini della prevenzionrischi e promozione della salute, che verranno sviluppati successivamente:

• lo sviluppo, in sinergia con la rete delle Agenzie per la Protezione Ambieediprogrammi per la tutela dell'ambiente, inteso quale fattore di qualità dellAulute,partendo dall'analisi dei dati epidemiologici integrati con quelli ambientali(cosiddetta epidemiologia ambientale);

• l'attuazione di programmi per il controllo e la promozione della sal sicurezzanegli ambienti di lavoro, in sintonia con le linee europee, consolidano i livelli diintegrazione interistituzionale già presenti;

• la promozione della sicurezza alimentare con l'adeguamento agstandard europei dicontrollo basati sull'analisi del rischio secondo principi di efficacia ed imparzialità;

• la promozione della sanità pubblica veterinaria con la razio izzazione delle attivitàdi monitoraggio, il miglioramento del sistema di racc ta delle informazioni el'implementazione delle anagrafi delle specie di maggi eresse zootecnico;

• l'individuazione di modelli operativi più efficaci per la mozione degli stili di vitasani. In particolare va potenziata e resa stabile una periodica sorveglianza dei fattoridi rischio comportamentali da condursi sul mollo della Behavioral Risk FactorSurveillance degli Stati Uniti, in modo da consentirle un monitoraggio longitudinaledelle modifiche nei comportamenti della popolazione ed una verifica di efficaciadelle azioni poste in essere. Tra gli interventi ksugli stili di vita si ritengono prioritari:

- lo sviluppo di programmi multisettoriali contrasto al tabagismo in linea con leindicazioni dell'OMS e dell'UnioiEuropea, che prevedano la prevenzione delfumo tra i giovani, il sostegno alle politiche di tutela dal fumo passivo e ilsupporto alla disassuefazione;

- la promozione attiva di abitudini non sedentarie;- la promozione attiva di corretté abitudini alimentari anche attraverso il sostegno

alla produzione e alla v- d a di alimenti o di gruppi di alimenti il cui consumoabituale è associato sa frequenza delle patologie correlate a scorretteabitudini alimentari attività di counseling nutrizionale in tutte le occasionidi incontro tra opariki sanitari ed utenti/pazienti.

Tra le sinergie possibili per lo s' di tutti i programmi di prevenzione e promozione dellasicurezza e salute è certamente prioritaria quella con il mondo della scuola per la sua valenzaformativa verso le classi di popolazione più giovane.

r‘3.9La comunicazione istituzionale

Indispensabile per l'ottenimento di risultati positivi in queste aree di attività è la capacità disaper gestire 1 omunicazione istituzionale: nonostante si siano sviluppate esperienzepositive e di cellenza, nel prossimo futuro dovrà maggiormente diffondersi in tutte lestrutture del is ema sanitario la consapevolezza dell'importanza strategica di tali azioni edovrà cresce arallelamente la capacità professionale nell'attuare le strategie comunicative.Pur essenc<evidente che tutte le tematiche sopra trattate necessitano di interventi dicomunicatone strutturati, si ritiene che possano risultare di particolare valore le strategiecomiitive per alcuni argomenti in cui l'azione informativa, ai fini di modifichecomportamentali, è prevalente rispetto ad altri strumenti di azione (l'elenco è indicativo e nonesytivo):

interventi di promozione della salute alla guida, con particolare riguardo alconseguente fenomeno degli incidenti stradali;

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sviluppo della comunicazione del rischio e dell' emergenza e, in particolare, sul'sensibilizzazione (a livello regionale e locale) della popolazione alle problemaÚcrelative alle calamità di tipo chimico, fisico e biologico;sviluppo della comunicazione medico-paziente, al fine di migliorare la qu l'h delrapporto stesso e aumentare il livello di customer satisfaction;interventi di promozione della salute praticanti attività sportiva e fisica immenso piùgenerale, con particolare riferimento al problema del doping e dell'utilizzo diintegratori;interventi mirati a favorire la corretta convivenza tra le persone t gli animalidomestici, nel rispetto delle esigenze sanitarie, ambientali e del benessere deglianimali stessi, con specifiche iniziative sulle problematichONelative al rapportouomo-animale da compagnia ed i conseguenti risvolti soccome il fenomenodegli abbandoni, del randagismo e della pet-therapy).

3.5. La riorganizzazione delle cure primarie

Un importante ambito di rinnovamento del S.S.N.si riferi era riorganizzazione delle cureprimarie delle quali va accelerato il processo di riassetto organizzativo e funzionale checomporti un maggiore coinvolgimento dei IVIIVIG e de nel nel governo della domanda e deipercorsi sanitari, sperimentando nuove modalità ero t v'é favorenti l'integrazione con le altreprofessionalità sanitarie del territorio.

Per raggiungere questo obiettivo occorre deter.m:2Wre le condizioni per completare il percorsoche conduca al graduale superamento dell'assistenza primaria basata sullo studio individualedel medico, in favore di forme sempre più aggregate ed integrate di organizzazione, rivolteanche ai medici di continuità assistenziale 9d agli specialisti ambulatoriali, che consentano, insedi uniche, la risposta ai bisogni di salete dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana.Questa articolazione delle cure primtionsentirà una più appropriata erogazione dei servizi,l'efficace continuità assistenziale e Wresa in carico dei pazienti, una più incisiva attività dipromozione e di educazione allakaNte per i cittadini, la fornitura di attività specialistiche, lariduzione delle liste d'attesa, L'attivazione dei percorsi assistenziali e una più efficaceintegrazione socio sanitaria. Questo modello organizzativo avrà inoltre importanti ricadutesull'accesso

territoriale.improprio al PL3grazie anche alla valorizzazione di tutte le componenti sanitarie

del

Nelle aree non urbaiz,Zirle zone montane, nelle isole minori, o comunque caratterizzate dapopolazione sparsa, nelle quali non sia ipotizzabile l'uso di sedi uniche è necessariopromuovere l'uso dell'informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina, per i qualivanno definiti stOrd qualitativi, quantitativi e di accreditamento. Va inoltre raccordato ilsistema delle<bure primarie con quello delle cure ospedaliere completando l'offerta dei servizidi Cure intermedie (intermediate health care) con lo sviluppo, là dove ne ricorrano lecondiziogblecondo l'organizzazione dei servizi regionali, dell'Ospedale di Comunità, a curadei medtct di assistenza primaria, quale struttura dedicata, all'attuazione di cure domiciliari inambiente protetto ovvero al consolidamento delle condizioni fisiche o alla prosecuzione delprocesso di recupero in ambiente non ospedaliero di dimessi da unità per acuti o post-acuti.

\Y'area pediatrica va consolidata la centralità del pediatra di libera scelta, anche per

garantire la continuità assistenziale la dove finora è stata carente. Anche in questo campo

C 'vanno attivate le diverse forme di integrazione ed aggregazione, nelle varie forme associativetra pediatri di libera scelta, in particolare nelle aree urbane, come ad es. la pediatria di gruppo,e, dove questo non è possibile, all'interno di studi medici in cui possano operare con i medici

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di medicina generale, nell'ambito di una collaborazione che possa prevedere lo sviluppo decontinuità di assistenza e cura dall'età pediatrica a quella adulta.

3.6. L'integrazione delle reti assistenziali: sistemi integrati di reti sovraregionali enazionali

,-I risultati ottenuti negli ultimi anni dalle attività regionali che, per le loro speVcità, hannorichiesto un approccio a rete, in termini di sviluppo e qualita del sistema, devo(to spingere leRegioni, anche sulla base di specifiche intese, a sviluppare tale metodologia, favorendo losviluppo di reti nazionali di servizi clinici, assistenziali, di formyioner, di ricerca. Larealizzazione delle reti avrà come risultato anche un migliore utili n)delle risorse e unamaggiore garanzia di qualità delle cure.

‘?'Se si considera l'attuale sviluppo tecnologico ospedaliero con conseguente incrementovertiginoso dei costi, in particolare della diagnostica p magine, e l'altissimaspecializzazione richiesta all'ospedale, emerge la necessità di coi ntrare l'offerta ospedalierain strutture dislocate strategicamente sul territorio. Questi ospedali devono rappresentare losnodo regionale ed interregionale di un sistema integrato • rete che consenta il collegamentocon presidi ospedalieri di livello locale e con strutturee ritoriali per la realizzazione dimodelli organizzativi finalizzati alla presa in carico c190,a2.ente, alla realizzazione di percorsisanitari appropriati, alla garanzia della continuità deNcure e dello sviluppo dell'accessibilitàda parte dei cittadini. A IOccorre quindi lavorare in due direzioni, da latoperper garantire funzionalità ed efficienzadelle reti assistenziali aventi anche una valenzonale, dall'altro esplicitando quali reti, purdi valenza intraregionale, richiedono comunqu Lun richiamo nel PSN.Il concetto di rete va, infatti, sviluppato intut le potenzialità: non solo rete intraregionale pergarantire efficienza nella risposta, (emerg za urgenza), o interregionale per permettere unutilizzo ottimale del servizio offerto (trapipti) ma anche rete per alcuni servizi (malattie rare),per i quali conviene individuare alcg:o&tri altamente qualificati o anche rete come sceltadelle Regioni di condividere alcutrutture per l'erogazione di alcuni servizi, tramiteaccordo tra piccole Regioni e grani) tra Regioni viciniore. La rete in questo caso può servireda stimolo per una efficacia collab7azione interregionale e per colmare il divario Nord- Sud.Il disegno in rete dei servizi tloyrebbe propone un modello di organizzazione regionale, perspecifiche tipologie territoriàli. Peraltro l'attuazione di sistemi di rete regionale, pur seadeguati a specifiche realtà, deve tener conto di norme e di una modellizzazione organizzativae gestionale che renda la rete intraregionale compatibile con quella aziendale e quindipermetta di ottenere4l'efficacia e l'efficienza stessa. In particolare si deve promuovere larealizzazione di nuovi sistemi di rete per quelle specialità non integrate in modelli di gestione,e potenziare le reti già esistenti, allargandone la competenza territoriale. Tra queste un ruoloparticolare è rive o dalla rete dell'emergenza-urgenza con le sue interconnessioni con la reteper il traumarandi ustioni, la neuroriabilitazione, dalla rete per i trapianti, dalla rete per lemalattie rango".Il Piano i ividua le reti di interesse nazionale e sovraregionale.

,..La rete >l'emergenza-urgenza

Il sistema dell'Emergenza sanitaria è formato da una fase di allarme assicurata dalla CentraleOperativa alla quale affluiscono tutte le richieste di intervento sanitario in emergenza tramite

Mero unico "118- e da due fasi di risposta, quella Territoriale costituita da idonei mezzi di

accorso distribuiti sul territorio, e quella Ospedaliera costituita dalla rete degli ospedali sede

C P.S. e di DEA di I e II livello.Per quanto attiene alle maxiemergenze o alle emergenze la cui gestione coinvolge varieistituzioni l'esperienza di questi ultimi anni ha dimostrato la necessità di intervento congiunto

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di Regioni, amministrazioni centrali statali quali i Ministeri e la Protezione civilorganizzazioni nazionali governative e non; a questo scopo di volta in volta sono statiindividuati modelli di cooperazione che permettessero di affrontare il problema emer Ae,senza però evitare rischi di sovrapposizioni o attriti istituzionali. Nel triennio di vig delPSN si affronterà questo tema delineando la cornice di riferimento e indicando gli st nti incui i diversi soggetti, per le rispettive competenze, riescano ad agire in modo ccedinato edefficiente.

La rete delle malattie rareLo sforzo già compiuto nel triennio 2003-2005 per la tutela dei soggetti affetti da malattie raredovrà essere intensificato. Se è vero, infatti, che le Regioni hanno formalmente individuato ipresidi deputati alla diagnosi delle malattie ed alla presa in carico d pazienti, è anche veroche la costituzione della Rete è ancora agli inizi e la collaborazionea i presidi deve esserefortemente implementata. E' necessario che si attuino azioni atte a garantire ai pazienti conmalattie rare un'assistenza omogenea su tutto il territorio nazionale. Per molte delle malattierare comprese nell'elenco allegato al decreto ministeriale 1W maggio 2001 n. 279 èragionevole ritenere che in ogni Regione possa essere garantito un approccio adeguato,funzionale ad evitare gravosi spostamenti di pazienti. E' pur vero che per malattieestremamente rare, così come per quelle che richkdoíno trattamenti particolarmenteimpegnativi, si dovrà giungere all'identificazione di 131;e§illi di riferimento sovraregionali onazionali, che opportunamente supportati, possano garantire assistenza superspecialistica peril periodo necessario e che si raccordino con i centVeini al domicilio dei pazienti per quantoriguarda il monitoraggio più a lungo termine.Il potenziamento della Rete per le malattie ratYdovrà infine tendere non solo a garantirel'assistenza ai pazienti al meglio delle attuali zotenzialità, ma anche a sviluppare azioni checontribuiscono a migliorare le possibilità d' cura oggi inadeguate per la maggior parte diqueste patologie. /Le principali azioni da sviluppare nel tienpio sono le seguenti:

sviluppare i rapporti tra i presici( della Rete per diffondere e consolidare protocollidiagnostici e terapeutici per le (nalattie rare;

- promuovere l'integrai hl delle competenze per garantire sia un approcciomultidisciplinare a co zi ne complesse che maggiori possibilità di successo nellaricerca; 1

- diffondere nella popolazione le informazioni sui presidi della Rete, anche attraversole associazioni dei malati e dei loro familiari, per garantire una diagnosi ed una presain carico tempestiva ed evitare gli accessi ripetuti presso strutture sanitarie privedella necessaria esperienza specifica;

- aggiornare l'elenco delle malattie rare allegato al decreto ministeriale n. 279/2001,sulla base delle più recenti acquisizioni scientifiche nel settore;

- consolide l'attività del Registro nazionale delle malattie rare istituito pressol'Isti‘te) Superiore di sanità, sviluppando ed omogeneizzando l'attività dei Registriregionali;oluppare programmi di ricerca sulla diagnosi ed il trattamento delle malattie rare efavorire la disponibilità dei farmaci orfani

- lwomuovere la formazione e l'aggiornamento degli operatori.

te tras usionalecorre dare attuazione alla direttiva 2002/98/CE, del Parlamento Europeo e del Consiglio

(che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, laconservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti e che modifica ladirettiva 2001/83/CE) e delle direttive di Commissione alla predetta correlate. A tale fine è

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necessario provvedere alla organizzazione ed attuazione dei sistemi ispettivo, di qualità,emovigilanza e di notifica eventi avversi.

Per quanto riguarda l'Italia il nuovo modello sanitario federalista lancia una grande lleamministrazioni centrali e regionali, alle associazioni e federazioni dei dono e aiprofessionisti delle società scientifiche, affinché, nel perseguimento dell'autosufficienzanazionale di sangue, emocomponenti ed emoderivati, sia realizzato il rispetto dell'uniformitànazionale dei livelli essenziali trasfusionali, sia nelle competenze produttive sià le funzionicliniche ed assistenziali, rispettando il criterio su cui si basa il servizio tracsipnale italiano,che mantiene in un unico processo completo la donazione e la trasfusione.L'impegno all'introduzione del sistema di gestione della qualità (accre mento istituzionalee di eccellenza) rappresenta l'obiettivo generale, che dowl essere raggiuntocontemporaneamente ai paesi europei, dando efficacia agli i dr sistema, misurabiliessenzialmente attraverso un costante benchmark sanitario e ttfè nale, interno ad ogniregione ed aperto al confronto fra realtà regionali ed europee.Pertanto, in questa ottica, gli obiettivi di sistema restano:a) il raggiungimento e mantenimento della costante auteishifficienza regionale di sangue,

emocomponenti ed emoderivati, e dunque il costante soddisfacimento della domandatrasfusionale, con ricorso al supporto interregionzVr le sole condizioni di oggettivae insuperabile carenza;

b) la realizzazione di sempre maggiori livelli iiPurezza trasfusionale sotto il profiloimmunologico e infettivologico, all'interno di modelli organizzativi regionali conelevata capacità in termini di esperienza profsionale e innovazione tecnologica;

c) l'applicazione diffusa dell'appropriatezTíf clinica in ambito trasfusionale conl'adozione di riscontrabili, specifici e códtlivisibili indicatori di output e di outcome; ilpotenziamento di pratiche alternative alla trasfusione allogenica;

d) lo sviluppo di tecnologie terapeOche basate sui precursori ematopoietici, che siaffianchino e permettano l'evoluzione dell'attuale metodologia trasfusionale;

Gli strumenti per realizzare gli obiaOi indicati sono pienamente rappresentati nella nuovanormativa (legge 21 ottobre 2005, 11.219) e si riassumono sia in atti di indirizzo e azioni diverifica da parte delle Regionie devono adottare modelli organizzativi trasfusionali semprepiù adeguati alla loro rete tispedaliera e sanitaria, sia nel ruolo di indirizzo affidato alMinistero della salute, che Potrà avvalersi dell'istituendo Centro Nazionale Sangue, con lacollaborazione delle Asso ioni e Federazioni dei Donatori volontari per l'attuazione dicampagne nazionali.

La rete dei iropianii<‘A questo riguardo è opportuno evidenziare che l'Italia della donazione e del trapianto diorgani, tessuti qi<llule è in crescita. Fino a 10 anni fa, l'Italia era il Paese europeo con il piùbasso numeri di donazioni per milione di abitanti. Oggi la situazione è cambiata econstatiamorche l'Italia con oltre 21 donatori per milione di popolazione è il secondo tra igrandi paesi europei, dopo la Spagna. Accanto a questo dato fondamentale il nostro paese è aivertici euftypei per il sistema organizzativo (la rete trapiantologica), per lo sviluppo delsistema Normativo, per la rete della sicurezza e per la qualità delle prestazioni.

settore degli organi, nonostante i risultati ottenuti, l'Italia non appare in grado di garantiretale soddisfacimento delle richieste assistenziali, che si rivelano in costante aumento, cosi

Oie i pazienti in attesa sono pari a 3 volte il numero dei trapianti effettuati in un anno.

Le cause principali di tale carenza possono essere indicate nei seguenti punti:- molti potenziali donatori non vengono ancora sistematicamente identificati;

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- il numero dei posti letto nelle rianimazioni è in molte Regioni insufficiente rispetto alnecessità; '- il trasporto dei pazienti neurolesi verso le rianimazioni, dove potrebbero essireadeguatamente trattati, è inferiore alle necessità per inefficienze organizzative; , >1

- il tempo di attesa medio per un rene è di 3 anni, per un cuore 2 anni, per un fegalì.quasi

Accanto a ciò, va sottolineato che i livelli di attività sono disomogenei tra le diy gioni,eSThe Re2 anni.

sia in termini di donazioni, sia in termini di trapianti. L'aumento di attività registrato negliultimi anni, infatti, non ha ridotto le differenze esistenti tra il numero dei donatori e deitrapianti registrati al nord e quelli delle Regioni meridionali, dove le carenz sopra indicate si

„emanifestano in modo accentuato.

'('Per quanto attiene alla rete dei trapianti gli obiettivi sono individuaXrre ambiti tematici:

1. Trapianti di organo:ridurre il divario fra le Regioni in termini di attività di reperimento donatori;

- favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili v. ,verificare la possibilità che, nei casi opportuni, venano utilizzati organi anche dadonatore vivente;

- rendere sempre più trasparenti e uniformi i it di ammissione del paziente altrapianto;

- proseguire la valutazione di qualità dell'Aà> di trapianto di organi compresa lasorveglianza sugli esiti;verificare il recepimento e l'applicazione ,deVlinee guida a livello regionale;adeguare il Sistema Informativo Trapianti Na direttiva europea in termini di tracciabilitàe gestione degli eventi avversi;

- sviluppare le iniziative italiane nel set,j.ore dei trapianti a livello europeo;sviluppare il sistema di accordi bilat rali con i paesi esteri;

- favorire lo sviluppo di attivit 'cerca e sperimentazione connesse alle attività ditrapianto;

- promuovere adeguate cam glie di informazione rivolte ai cittadini, con il concorsodelle Associazioni dei p n e dei volontari;

- promuovere la formaziof l'aggiornamento degli operatori;- iniziare un'opera di prevenzione al fine di ridurre l'incidenza di patologie che

conducono all'insuffivcipilza d'organo e quindi alla domanda di trapianto.

2. Trapianti di tess 3Srv- predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione, distribuzione e

certificazioner\flei tessuti;- promuoverapplicazione della Direttiva europea e il conferimento ai centri regionali di

riferimento delle funzioni loro attribuite;- estendere., ed implementare il sistema informativo per quanto riguarda l'attività di

prooLement, di banking, di trapianto e follow-up dei tessuti;promuovere lo sviluppo della donazione e del trapianto dei tessuti nelle Regionimeridionali.

rapianti di celluleprevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai trapianti di cellule staminaliemopoietiche sia integrato nell'ambito del Sistema Informativo Trapianti;attivare le procedure di sportello unico per la richiesta di terapie con cellule staminaliemopoietiche;

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estendere il modello di valutazione degli esiti dei trapianti di organi a quellotrapianto di cellule emopoietiche;realizzare il coordinamento nazionale delle attività delle strutture per la preparaziprodotti cellulari a scopo terapeutico nell'uomo, "celi factories";

.4■partecipare alla stesure delle normative europee riguardanti i settori del trapia dellaterapia cellulare.

Per quanto concerne le linee operative è necessario:predisporre, per i familiari dei soggetti sottoposti ad accertamen supportopsicologico e di aiuto;realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con algoritmi conT'si e procedureinformatizzate, documentando ogni passaggio del processo decisional ,valutare e rendere pubblici i risultati delle attività di prelievo e trai , to di organi;supportare l'attivazione di procedure informatiche standardit2e soprattutto per lagestione delle liste di attesa;sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti dai(51tore vivente attivando inparticolare l'organismo di parte terza ivi previsto per informare correttamente le parti incausa sui vantaggi e svantaggi delle procedure;monitorare l'attività delle singole Regioni circa i lievi di tessuti umani e la loroutilizzazione, l'attivazione di banche dei tess ti •vgionali o interregionali, il loroaccreditamento e la loro funzionalità;avviare il programma nazionale di trapiant i rene per i pazienti di difficiletrapiantabilità;istituire l'archivio biologico nazionale per la s rezza della rete trapiantologia;inserire anche i trapianti di cellule stamin9emopoietiche tra i trapianti d'organo e datessuti.

3.7. L'integrazione tra i diversi livel ssistenza

In questi anni è sempre più mate a consapevolezza che occorre promuovere un nuovomodo di fare assistenza fondato su integrazione, sulla comunicazione e sulla partecipazionedei professionisti, pur apparte,&ttilad unità operative diverse o a diversi livelli gestionali delSSN, al raggiungimento di /anittivi comuni. Una modalità operativa in questa direzione èrappresentata dall'elabora4ne ed attuazione dei percorsi clinico-assistenziali condivisi traterritorio ed ospedale che sappiano calare le linee guida scientifiche, validate e condivise, nelpeculiare contesto organnhtivo locale o regionale in cui i professionisti si trovano ad operare.L'attivazione di reti Zegrate, anche per l'età pediatrica, il cui coordinamento può essereattribuito, ferma r tando l'autonomia regionale, al distretto, vede quindi il SSN formularepercorsi assisteltialCcomplessi a diverso grado di protezione ed intensità di cura partendo dauna valutazioìe< multiprofessionale e multidisciplinare del bisogno.La rete è finaTizzata all'integrazione tra la prevenzione, l'assistenza di base (MNIG e PLS), iservizi distr%ttuali, la specialistica territoriale, l'assistenza ospedaliera, per assicurareappropriateza, coordinamento e continuità dell'assistenza sanitaria e dei servizi sociali, efacilitare $1.ccesso e l'erogazione delle prestazioni socio-sanitarie, contenere i costi, permettereil mettoraggio degli assistiti e delle prestazioni procedendo alla valutazione dei risultaticlineíre organizzativi, e migliorando la complicmce del paziente, educandolo ereOtt sabilizzandolo, al tempo stesso, alla gestione della malattia. Uno strumento validissimo

l'integrazione 'integrazione della rete viene dallo sviluppo della telemedicina che, portata al domicilio,

Cacilita la deospedalizzazione dei pazienti cronici e costituisce parte della rete socio-sanitaria.

Per raggiungere questi obiettivi vanno superate le difficoltà oggettive all'integrazione edimplementati i segmenti della rete non ancora perfettamente funzionanti. In particolare va

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raccordato il sistema delle cure ospedaliere con quello delle cure primarie e va progettato 1.<sistema integrato di coordinamento tra queste ultime ed il livello specialistico territoriali eospedaliero per la continuità delle cure sia dei pazienti cronici che di quelli postL'ospedale deve adottare procedure di raccordo con il Medico di medicina generzed iservizi territoriali per l'attivazione delle risposte sanitarie corrispondenti ai biAogni delpaziente dimesso, nel rispetto della continuità delle cure e della tempestività delle stesse. Vaenfatizzato il ruolo del medico di medicina generale, componente fondamentale delle reti diassistenza, con il quale devono essere concordati con puntualità compiti, respoi4sabilità, poterie strumenti per esercitare la funzione centrale del sistema. ''La componente di residenzialità della rete deve essere limitata quanto più possibile ai casi conrilevante compromissione dell'autosufficienza, e, preso atto dell'ampia yiariabilità dei bisogni,le residenze dovrebbero prevedere nuclei con finalità specifiche: luoghi) di sollievo per lapersona disabile e la famiglia, nuclei per preminenti esigenze riabilylve o per problematichecliniche temporanee, ecc. Infine occorre implementare i sistemi infoLmativi esistenti per avereuna conoscenza certa dei bisogni, dell'offerta, della qualità dei ser ki, e degli esiti.La rete, di cui sono parte essenziale e qualificante gli specialisti tbulatoriali interni, sarà ingrado di garantire la continuità dell'assistenza, la individuazione e la intercettazione delladomanda di salute con la presa in carico dell'utente edA governo dei percorsi sanitari esociali, in una rigorosa linea di appropriatezza degli inte9kt7e di sostenibilità economica.

I campi nei quali l'integrazione è particolarment ssaria sono quelli delle patologieneoplastiche e delle patologie croniche, sia congeli-te, he acquisite, quali ad es. le patologierespiratorie, osteoarticolari, neurologiche, gast intestinali che si accompagnano spesso adisabilità, a progressiva diminuzione della funzili lità a carico degli apparati e conseguenteperdita del grado di autonomia delle persone aq9tte.

3.8. L' integrazione socio-sanitaria

L'integrazione tra prevenzione, cur e dmarie e percorsi diagnostico-terapeutici non è di persé sufficiente a garantire la copeirtub di bisogni socio-sanitari complessi, che vedono agireaccanto a determinanti sanitari che, e in qualche caso soprattutto, determinanti sociali. Sitratta di un'area assistenziale i41 a quale la mancata azione sul piano dei servizi sociali tende avanificare anche il più complesso intervento sanitario.Con il d.P.C.M. 29 novembre .001, che ha definito i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria,all'Allegato 1 C, sono elencate le prestazioni che fanno capo all'area di integrazione socio-sanitaria ed è precisai° che l' erogazione delle prestazioni va modulata in riferimento ai criteridell'appropriatezza, del diverso grado di fragilità sociale e dell'accessibilità.In tale contesto assume rilevanza strategica la programmazione integrata, con il superamentodella programmane settoriale, per intercettare i nuovi e diversi bisogni che derivano daimutamenti sopiali, economici e culturali e predisporre le risposte assistenziali. L'approcciointegrato risponde, infatti, in modo adeguato alla complessità dei problemi di salute, a partiredall i anali i de' bisogni fino alle scelte di priorità di intervento.11 momett i programmazione rappresenta, in un'area come quella dell'integrazione socio-sanitaria Ikente capo a due diversi comparti istituzionali (S.S.R. e Comuni), il momentofondamentale per la definizione delle scelte strategiche e delle priorità, in relazione alle basiconoscitive rappresentate dai bisogni presenti sul territorio, dal sistema di offerta e dalleis4se disponibili in capo a ciascun comparto.

CQuale momento fondamentale facente capo ad un duplice sistema, il problema principale ècostituito dalla necessità di realizzare concretamente una programmazione partecipata, sullabase della condivisione di obiettivi e priorità d'intervento sociale e al tempo stesso sanitario,in relazione ai quali destinare le risorse disponibili in capo a ciascun comparto

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Tuttavia non sempre e non dovunque la predisposizione di strumenti di programmazione &traduce concretamente in un sistema di interventi integrati e coordinati a livello di territkio,tale da orientare unitariamente il volume delle risorse esistenti sull'area socio-sanitaria (risorsedel sociale, risorse sanitarie, fondi regionali finalizzati, risorse degli enti locali, rey>egliutenti e altre risorse) verso le aree di bisogno e gli obiettivi ritenuti congiuntamente pri tari.Per un'ottimale organizzazione, gestione ed impiego delle risorse sull'area dell'integrazionesocio-sanitaria, occorre pertanto individuare e condividere, a livello nazionale e regionale, leregole per la cooperazione interistituzionale a livello locale, nella quale i diversi attori delsistema si confrontino, sulla base delle rispettive competenze, per addivenir programmi eprogetti sui quali investire energie e risorse. kL'evoluzione della domanda di salute pone la necessità di intervenire iniM-do diverso in temadi salute, al fine di garantire e organizzare servizi centrati sul isogno della persona,caratterizzati da elevati livelli di appropriatezza, tempestività, cacia, nonché da unagestione efficiente delle risorse.La risposta al bisogno di unitarietà del processo di cura, int ell'accezione ampia deltermine che coinvolge ambedue le componenti interessate, si reali attraverso lo sviluppo dipercorsi integrati e di continuità delle cure, che garantiscono un'adeguata rispostaassistenziale per i pazienti ed un intervento a rete. La famiglia è uno dei nodi della rete, al paridegli altri ambiti considerati, poiché essa riveste il doppio ruolo di espressione di richiesta

Vassistenziale e di risorsa con cui instaurare un'alleanza eutica forte, soprattutto per la curadelle patologie croniche. Tale approccio assisteniial richiede un'impostazione secondometodologie e strumenti di gestione capaci di asiscurare un percorso assistenziale continuocapace di cogliere le specificità delle situazioni Aomplessità delle relazioni e dei bisognidelle persone. ..11 sistema di offerta sull'area dell'integra e socio-sanitaria è spesso capillare, madiversificato sul territorio.La diversificazione dipende dalle scelte o anizzative e operative delle strutture aziendali,nonché dalla carenza, su quest'area, di 9rofili assistenziali e di linee guida finalizzate adorientare il lavoro interprofessionalerso percorsi appropriati finalizzati a garantire la

Ne)continuità terapeutica fra ospedale e territorio.Pertanto, dal punto di vista operaAcZcl' aspetto un problema non è costituito dalla tipologia edalla qualità delle prestazioni ‹.-jate, bensì dalla persistente frammentarietà del percorsoassistenziale del cittadino nell%mbito del sistema sanitario e sociale.Nel sistema dell'integrazione'socio sanitaria costituisce un problema il fatto che mentre sonostati determinati, come fondamentale elemento di unitarietà, i livelli essenziali delleprestazioni che devono ■ sere garantiti a tutti i cittadini (d.P.C.M. 29.11.2001), sul versantesociale non esiste aix-"Nl'atto formale di definizione dei Livelli Essenziali dell'assistenzasociale, in attuazione della legge quadro dei servizi sociali (legge 8 novembre 2000, n. 328)Tuttavia l'esperienza maturata in alcune Regioni di accordi-quadro col sistema delleautonomie loca consentito, in tali realtà, un rilevante sviluppo di servizi socio-sanitariintegrati. Si rhiama, a tal fine, la previsione degli Accordi di programma "ASL-Comuni"previsti dal I-decreto legislativo 18 agosto 2000 n. 267, quale strumento primario per larealizzazieu>dell'integrazione socio-sanitaria atta a garantire effettivamente l'Assistenzadomicilientegrata. Obiettivo del triennio è quello di promuovere la generalizzazione di taliesperienze, in modo da rendere realmente integrabili a favore del cittadino sia i livelliessenziali delle prestazioni sociali e che quelli delle prestazioni sanitarie (LEA), almeno inriferimento alle aree prestazionali individuate dall'Allegato 1C del d.P.C.M. 29 novembre1 041, finalizzando, a tale scopo, una parte delle risorse destinate agli obiettivi specifici del

Viano sanitario nazionale.

L In questo contesto il PSN promuove lo sviluppo di interventi integrati finalizzati a garantire lacontinuità e l'unitarietà del percorso assistenziale, anche intersettoriale, nelle aree ad elevataintegrazione socio-sanitaria nell'ambito delle attività individuate dalla normativa vigente

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(salute mentale, dipendenze, malati terminali etc.), con la diffusione di strumenti istituzionatdi programmazione negoziata fra i Comuni associati e tra questi e le A.S.L., per la gestiondegli interventi ad elevata integrazione, lo sviluppo di ambiti organizzativi e gestionalkper l'integrazione, operanti in raccordo con gli ambiti di programmazione.

3.9.11 dolore e la sofferenza nei percorsi di cura

11 nostro Paese è impegnato da oltre dieci anni in numerose iniziative volte al ontrasto deldolore all'interno dei percorsi assistenziali sanitari. La realizzazione del ProgrammaNazionale per le cure palliative e per la implementazione della relativ rete è stata la primainiziativa finalizzata a migliorare l'offerta assistenziale per i malii)ifetti da malattieinguaribili, primariamente ma non esclusivamente riferita ai neo tici, anche al fine dipromuovere il contenimento della sofferenza globale caratteristica d llerfasi finali della vita.

Successivamente, per superare le limitazioni della precede legislazione sui farmacianalgesici oppiacei, al fine di agevolarne la prescrizione e l'utilizzo, sono stati emanati alcuniprovvedimenti normativi (legge 8 gennaio 2001, n. 1 relativi decreti attuativi), cheregolamentano e facilitano l'uso degli analgesici oppia i nche nel settore dell'assistenzadomiciliare. Le nuove norme sono valide oltre che pe tr ttamento del dolore secondario aneoplasia anche per la cura delle gravi forme di dolo s condario ad altre patologie. Con taliazioni si è voluto offrire agli operatori sanitari la possibilità di utilizzare questi farmaci conmaggior facilità, consentendo la realizzazione di interventi sempre più efficaci nell'eliminareo ridurre il dolore. Nonostante ciò, 1' Italia è trgy ultimi Paesi europei per quanto riguarda ilconsumo di farmaci analgesici oppiacei. In ta senso va valutato quanto riportato nellaRaccomandazione n. 34/2003 del Comitato d i Ministri del Consiglio dei Ministri Europei, incui si afferma che i governi europei dovreb ero rivedere le normative in vigore in materia diaccesso agli oppioidi per il trattamelo el dolore in modo da renderne più agevole laprescrizione e la somministrazione.

Per migliorare l'organizzazionecessi assistenziali in funzione del controllo del dolore il24 maggio 2001 lo Stato, le Regiun e le Province autonome hanno stipulato l'accordo "Lineeguida per la realizzazione dell'Ospedale senza dolore".L'Accordo è ampio e articoq'to. Occorre, pertanto, operare per una sua piena attuazione, inparticolar modo per l'elaborazione di specifici protocolli nei differenti tipi di dolore e per lasua puntuale rilevazione, recependo le Linee guida nazionali ed internazionali già disponibili.In questa direzione pò essere seguito l'esempio di alcuni Paesi europei che hanno aggiunto1"Intensità del dolore' ai 4 classici parametri rilevati durante i ricoveri ospedalieri.Infine, in sintonia con l'Accordo, va garantita la diffusione della lotta alla sofferenza e aldolore anche fuQsWall'Ospedale, in primis avvalendosi del contributo dei MMG e dei PLS.La formazio&degli operatori ospedalieri e territoriali va realizzata nell'ambito delprogramma di ECM.La lotta olore deve essere potenziata anche nei settori nei quali, anche a causa di limiticulturalis-n ancora superati, esso è spesso misconosciuto e sotto trattato, come durante iltravagliNil parto per via naturale, in ambito post-operatorio e in Pronto Soccorso.A tale riguardo va ricordato che alcune Regioni hanno previsto specifiche modalità volte allaincentivazione della realizzazione del "parto indolore".Vi<vinoltre, sensibilizzata la cittadinanza in tema di cura del dolore e del diritto al suo

Cheramento. In tal senso, accanto alle iniziative di carattere sanitario, sono state già realizzati

C importanti eventi come la "Giornata Nazionale del Sollievo", indetta secondo la direttiva dellaPresidenza del Consiglio, con cadenza annuale con l'obiettivo di sensibilizzare e promuoverela cultura del sollievo dalla sofferenza fisica e morale, soprattutto per i malati inguaribili. In

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uno studio presentato in occasione dell'ultima Giornata Nazionale, i dati rilevati confermancome il dolore nei pazienti ricoverati è spesso sottostimato e trattato in misura insufficiente.Occorre pertanto moltiplicare l'impegno del Servizio sanitario nazionale nella lotta al dolttféper il carattere etico ed umanitario che la connota e perché essa è indice di qualità dei g)t4iSanitari.Un passo in questa direzione è il completamento della definizione di Linee Guid zionalisul trattamento del dolore nel bambino e nell'adulto, mediante il Sistema Nazionale LineeGuida e l'integrazione con le iniziative europee ed internazionali, partecipand attività dinetwork già operativi nella lotta contro il dolore.

Accanto alla lotta al dolore, vanno attivati, nei percorsi sanitari, gl nterventi volti apromuovere l'umanizzazione delle cure, nella consapevolezza che il julcro del ServizioSanitario è rappresentato dalla persona malata, nella garanzia del etto della sua dignità,identità e autonomia. In primo luogo va migliorato il rapporto traAalato, medico e operatorisanitari, in termini di qualità della comunicazione, di livelli di cogpi:ensione e di trasmissionedi empatia. Deve essere stimolata in tutto il personale sanitgio, socio-sanitario, socioassistenziale e amministrativo la disponibilità all'accoglienza, all'ascolto e allacomunicazione. E' importante che al paziente venga a sicurato il necessario supportopsicologico, quando le sue condizioni cliniche lo richie no, per la gravità della patologia odell'evento occorso o per gli effetti che la stessa può ,44'y ortarc in diversi ambiti culturali oin particolari condizioni sociali.

A \ Ì' V3.10. La rete assistenziale per le cure palliaT

Allo stato attuale occorre recuperare il rita o accumulato nell'attuazione del Programmanazionale per la realizzazione di struttur per le cure palliative, istituito con il decretoministeriale 28 settembre 1999. Attualmente sono attive solo 61 strutture tra pubbliche eIprivate accreditate; 31 delle quali r izzate con gli stanziamenti statali, a fronte delle 201strutture approvate per il completaíì4chto dcl Programma nazionale. Le strutture esistentipresentano un elevato standard qualitativo sia in termini della qualità strutturale sia per quelche attiene l'assistenza eroga , dimostrando la validità dei presupposti programmatori estimolando il completamento la rete.

I programmi regionali, di attuazione del programma nazionale, integrano lo sviluppo dei centriresidenziali di cure palliative-hospice nella rete assistenziale per le cure palliative definita conil citato decreto e ,kromuovono in particolare l'intervento assistenziale al domicilio delpaziente, al fine di consentire la continuità assistenziale.

C'La necessità di ire livelli assistenziali a complessità differenziata, adeguati ai bisogni delmalato e della famiglia, mutevoli anche in modo rapido e non sempre programmabili, rendenecessario realizzare un sistema che offra la maggior possibilità di sinergie tra differentimodelli e4,ivelli di intervento e tra i numerosi soggetti professionali coinvolti. La rete deveessere cemposta da un sistema di offerta nel quale la persona malata e la sua famiglia, ovepresente, possano essere guidati e coadiuvati nel percorso assistenziale tra il propriodomicilio, sede di intervento privilegiata ed in genere preferita dal malato e dal nucleofa liare e le strutture di degenza, specificamente dedicate al ricovero/soggiorno dei malatirl aissistibili presso la propria abitazione. La rete deve offrire un approccio completo alle

Ogenze della persona malata, garantendo, ove necessario e richiesto, un adeguato intervento

C religioso e psicologico.Particolare attenzione va posta alle esigenze di cure palliative nell'età neonatale, pediatrica eadolescenziale, tenuto conto della considerevole diversità dei problemi da affrontare rispetto a

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quelli presentati nell'età adulta e anziana, della grande varietà e frammentazione dellkpatologie in causa, spesso rare e richiedenti interventi di alta specializzazione e dell'intervallotemporale interessato a tali cure spesso assai lungo e non prevedibile. Per quanto s3iiki,,Yesposto si ritiene indispensabile l'organizzazione di reti di cure palliative dedicate a phtafascia di popolazione, che permettano di garantire la qualità e la specialità degli i ventirichiesti unitamente alla globalità e multidimensionalità della presa in carico del-bambino edella sua famiglia. Tali reti dovranno essere rispettose delle scelte delle famiglie dei soggetticoinvolti e supportate da specifiche dotazioni di risorse. La relativa rarità de4twoblemi daaffrontare richiede lo sviluppo di reti con ampi bacini di utenza, che potrannli7olta in voltaessere garantiti dall'azione programmatoria delle singole Regioni o di volontari aggregazionidi esse. ,,■\,

Inoltre, anche nella fase che segue la morte della persona malatam base a numeroseesperienze internazionali e nazionali, risulta sempre più evide la necessità di offrireinterventi di supporto al lutto dei familiari, qualora se ne ravvisi necessità.

J"La rete di cure palliative deve essere flessibile ed articolabile sulla base delle scelte regionali,d'altro canto la diversa organizzazione regionale deve comunque garantire in tutto il Paeseuna risposta adeguata alle necessità dei malati e delle lo famiglie. Dovrà essere stimolata efavorita l'integrazione nella rete delle numerose Orga� zàfíioni Non Profit, in particolare divolontariato, attive da anni nel settore delle cure pali' t" dell'assistenza domiciliare e neglihospice, nel rispetto di standard di autorizzazione/ editamento precedentemente definiti alivello nazionale e regionale.In attesa della realizzazione di un iter professiootrspecifíco per le cure palliative, definito alivello universitario per ciascuna figura professionale, è comunque necessario che laformazione degli operatori venga realizzata in tse a programmi propedeutici e continui il piùpossibilmente omogenei a livello nazionale regionale.

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4. STRATEGIE DEL SISTEMA

4.1. Promuovere innovazione, ricerca e sviluppo ti

Nel triennio 2006-2008 occorre perseguire il rilancio della ricerca per la salute. Comei dicatonelle premesse e negli obiettivi del presente Piano, la filiera che lega nel sistema per la salutela ricerca, il trasferimento, i processi di innovazione e lo sviluppo delle conoscèce operative,è un fattore in grado non solo di garantire l'adeguamento costante e tempestino del nostrosistema sanitario alle innovazioni in campo scientifico e tecnologico, ma anche in gradofavorire lo sviluppo complessivo del sistema Paese quale leva maggiorOia nell'ambito dellospecifico settore sia nell'ambito dei settori correlati e dell'indotto llg9 ancio della ricercasanitaria è un obiettivo primario del Paese che deve essere co^"Sguito con una strettaintegrazione tra diverse tipologie di ricerca, ed in particolare traRérca biomedica e ricercasui servizi sanitari. Esso si realizza, per dare risposta all'esigenzinnovazione tecnologica,organizzativa e gestionale attraverso programmi di ricerca, sviluppo, trasferimento, adozione,attuazione e manutenzione, corrispondenti alla strutturazione di filiere sul modello di quellerealizzate nell'ambito dei sistemi per la salute dalle esperLenze europee più avanzate oggiricomprese nel modello di Programma Quadro dell'I,Lnidne Europea sotto il nome di`piattaforme tecnologiche'. Questo comporta una con[qstiva rivisitazione del meccanismoattraverso il quale si determinano le priorità e si idriti da il fabbisogno per il sostegno allafiliera. Si indicano in particolare i seguenti elemen9►principali:

1. il finanziamento della ricerca deve esso dirizzato in base ad una schedulazionepluriennale che deve essere congruente cOe linee strategiche e i processi attivi a livelloeuropeo ed internazionale, favorendo 19 sviluppo di sinergie e integrazioni tra gli attoridel Servizio Sanitario, i Centri di ricerca, le Imprese e gli stakeholders territoriali. Ilruolo di coordinamento deve essere condotto, nel rispetto delle competenze istituzionali,presso il Ministero della SalutClalL Commissione nazionale della ricerca. Ciò ancheper il ruolo che Ministero della ute svolge quale attore di raccordo tra gli enti statali,regionali e territoriali;

2. la selezione dei progetti ficenziabili deve essere raccordata alla pianificazione nazionalein materia di infrastrutívre tecnologiche e informative, evitando le duplicazioni diinvestimento, le sovrapposizioni o il finanziamento di progetti manifestamente estraneiai processi di standardizzazione e omogeneo dispiegamento operativo;

3. deve essere prevista-l'integrazione delle attività degli IRCCS, delle Aziende sanitarie,con particolare riferimento alle aziende Ospedaliero-Universitarie, con l'obiettivo direalizzare masse critiche adeguate, in termini di risorse di conoscenza, tecnico-operative,di skills professionali e finanziarie, ad accedere a processi di finanziamento europei edinternazion sia sul piano della ricerca di base che su quello della ricerca finalizzata,precompetitiva e del trasferimento di impresa;

4. va sviluppata nelle Regioni e all'interno delle aziende sanitarie, la capacità di gestire lafunzionsy di ricerca e sviluppo come attività istituzionale propria del SSN, inscindibiledag 'adizionali compiti di assistenza, che comporti la capacità di valutare e

mpteestivamente adottare le innovazioni tecnologiche di provata efficacia, stimarnel'impatto economico e, soprattutto, analizzarne il possibile impatto sull'organizzazione ele possibili ricadute sulla programmazione locale e regionale dei servizi;

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5. deve essere incentivata la relazione fra il sistema per la salute e il sistema industriale,commerciale, con particolare riferimento alle industrie chimico-farmaceuticbiomedicali e delle tecnologie dell'informazione e comunicazione, favorensviluppo di sinergie controllate nel settore della ricerca e della formazione c urassicurando priorità e vincoli del sistema pubblico per la salute, conw no ildispiegamento di programmi di ricerca cofinanziati su tematiche di reciprorinteresseed impegno;

6. è necessario studiare e proporre innovativi strumenti di potenziament estione delsistema della ricerca in relazione al complesso delle attività, allo svilup o di singoliprogetti, alla realizzazione di attività di filiera, favorendo lo sviluppa di sistemi disupporto alla progettazione, alla negoziazione e all'accounting essi progetti a livellonazionale ed internazionale anche attraverso l'individuazione dif Citi che partnershipprofessionali e la valorizzazione dei circuiti informativi e noscenza. Tutto ciòprevede il coinvolgimento di tutti gli attori del SSN utiliz ndo gli appositi luoghiistituzionali di coordinamento, al fine di evitare la frammz.zione delle proposte e deirisultati.

E' ormai matura la consapevolezza che la sfida sulla salut isa vincere soltanto attraversouna ricerca caratterizzata da una visione unitaria, c i obiettivi e dunque costanteinterscambio, facendo convergere con pari dignità dcipline diverse, da quelle mediche einfermieristiche, a quelle economiche, ingegner,

9tfiche, epidemiologiche, statistiche e

informatiche.Gli strumenti di tale politica andranno poi concrAAati in via prioritaria nel procedere allacostruzione di alcuni modelli sperimentali patqlnci che abbiano una correlazione con le piùimportanti malattie comuni e rare, associandible conoscenze cliniche a quelle gestionali-organizzative

La promozione della ricerca sanitariaIl rilancio della ricerca è obiettivo "rimario del presente Piano: si tratta di coordinare evalorizzare iniziative e professionaNà' già presenti nel SSN in una visione unitaria checonsenta di impostare una vera eApropria politica di Ricerca e Sviluppo con il coinvolgimentodel Ministero della Salute, de Ministero della Ricerca, del Ministero dell'Innovazione, delMinistero dell'Economia e Fi ze, dei Centri di ricerca nazionali e regionali Il Programma diRicerca Sanitaria (PRS) (ex 2 bis, comma 3, d. lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e successivemodificazioni), tenendo conto degli obiettivi individuati nel Piano sanitario nazionale, dovràdefinire su base triennale mle corrispondenti strategie di ricerca e l' allocazione delle risorse aciò dedicate, prevedyndfir anche le necessarie modalità di coordinamento con il programmaNazionale per la ricerca 2005/2007 e assicurando le indispensabili sinergie fra ricercapubblica e ricerca privata nonché tra ricerca nazionale e ricerca europea ed extraeuropea.Nel triennio di dopetenza 2003-2005, sono stati raggiunti notevoli risultati nella promozionedelle collabokazigi e delle reti di scambio tra ricercatori, Istituti di Ricerca, Istituti di Cura,Associazionientifiche, Associazioni di malati e Associazioni attive nel campo delvolontariato, con un'indubbia positiva ricaduta sul SSN.Per quanto attiene alla Ricerca Europea, si evidenzia che è stata implementata laparteciptzione degli istituti pubblici e privati ai progetti di ricerca del VI° Programma Quadrodell'Unione Europea ma che la partecipazione diretta del sistema Paese al piano deifinanziamenti europei in materia di ricerca è ancora estremamente ridotto e, sotto il profilode4p.' visibilità, marginale, anche a causa di interventi non coordinati di tutti gli enti con

C9nseguente azione presso l'Unione Europea frammentaria e contraddittoria.

L'impegno del presente Piano è quindi quello di sviluppare ogni possibile azione di sostegnoper la selezione dei progetti candidabili al finanziamento europeo anche attraverso la

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predisposizione di apposite strutture di supporto alla progettazione, alla negoziazione 'CP,all'accounting dei progetti identificati a livello delle adeguate sedi istituzionali anche al finrenderle immediatamente disponibili e condivise a tutti gli attori del SSN.Per favorire la cooperazione delle imprese pubbliche e private nella ricerca, è stata 4944 lapolitica dei cofinanziamenti, al fine di aumentare la massa critica finanziaria disponW>. in unmomento di particolare carenza di fondi. Un maggiore impiego di cofinanziamen^1 campodella ricerca sanitaria appare auspicabile e deve rappresentare un impegno cj epuò essereraggiunto attraverso nuove forme di collaborazione con il settore privato.Per facilitare lo sviluppo della ricerca sono state inoltre elaborati ed approt ,i progetti perstudiare le modalità di attuazione di condizioni favorevoli alla mobilità claiQicercatori, allacollaborazione fra istituzioni pubbliche e private nonché l'attivazione li frumenti capaci diattirare ricercatori provenienti dall'estero. In tal senso sono sta iraggiunti accordi diprogramma con gli U.S.A. e con la Cina, nell'ambito di tematich nteresse comune. Unruolo molto importante nell'ambito della ricerca è svolto dall'Istitut Superiore di Sanità checoniuga la ricerca clinica con l'attività di valutazione e ollo sanitario tesa allaprevenzione e alla protezione della salute pubblica, per la quali si coordina con lo Stato,l'Unione europea, le Regioni, le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere.L' Agenzia dei servizi sanitari regionali con le Regioni4 Province autonome porta avantiprogrammi di ricerca su problematiche organizzativo-gestionli ed il successivo trasferimentodi conoscenza e "best-practice" tra i diversi soggetti c • Yti.

A livello centrale il Ministero della Salute svolge itAtionalmente una funzione di sintesi trai diversi interlocutori per la validazione ellVricerca sanitaria e una funzione dicoordinamento a livello nazionale, europeo ed ex europeo.Attualmente, all'interno dello stesso Ministero, coesistono varie linee di ricerca, per le qualisarebbe opportuno promuovere un miglior c ordinamento, in modo da finalizzare le risorseverso obiettivi concordati. Questa sinergia grammatica, che deriva dal concorso di tutte leistituzioni di ricerca afferenti al )Ministero della Salute con l'intera comunità scientifica, dalpunto di vista operativo si deve tra ,R. re in ulteriori azioni di sviluppo nell'ambito del PSN2006/2008.Per quanto riguarda la Ricerca erinaria, gli Istituti Zooprofilattici Sperimentali (IZS)operano come strumenti teckg,cientifici dello Stato, delle Regioni e delle Provinceautonome e svolgono attivitài ricerca scientifica sperimentale veterinaria e di accertamentodello stato sanitario degli animali e di salubrità dei prodotti di origine animale, su input delloStato e delle Regioni, fornendo consulenza e supporto tecnico- scientifico per le attività dipianificazione. Sono inoltre un punto di riferimento per le Istituzioni Comunitarie e perOrganismi Internazignali quali l'O.I.E. (Ufficio Internazionale dell'Epizoozie), l'OMS.In questo campo gli obiettivi prioritari del PSN 2003-2005 riguardavano le ricerche sullezoonosi, sulle TSE e su altre malattie a carattere diffusivo per la popolazione animale.L'attuale progranyazione conferma tali priorità con un orientamento verso la comprensione esoluzione di<<problematiche sanitarie attuali ed urgenti, le emergenze infettive, infatti,continuano tt costituire un rischio rilevante per la sanità animale e per la salute pubblica ed unnotevole costo per il Servizio sanitario nazionale, e ciò in particolar modo per le malattiealtamente diffusibili, in aree soprattutto ad elevata densità animale.Gli obiettivi generali della ricerca per la sanità pubblica veterinaria sono i seguenti:

07-lo sviluppo di strumenti epidemiologici per l'identificazione di aree a particolarerischio di insorgenza di emergenze sanitarie;

, l'elaborazione di modelli di sorveglianza basati sull'impiego di sistemi informativigeoreferenziati (GIS) e sull'analisi di dati spaziali per lo studio dei fattori colcoinvolgimento delle diverse figure professionali interessate;

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• lo sviluppo di strumenti diagnostici innovativi, comparabili e sostenibili p)l'individuazione di patogeni lungo la filiera produttiva e per un'applicazione in ‘,.tydi sorveglianza su base nazionale;

• la validazione e l'introduzione di sistemi e metodologie di trattamento atte ad 13-A ilgrado di sicurezza dei prodotti alimentari d'origine animale;

• lo sviluppo di metodologie innovative per la ricerca di residui, clTttaminantiambientali, additivi e organismi geneticamente modificati negli alimenti' di origineanimale e negli alimenti ad uso zootecnico.

L 'anunotlernomento strutturale e tecnologico e LH -ma technology assessnrenfrLe politiche pubbliche di investimento del Servizio sanitario nazionale,, finanziate con ilprogramma straordinario di interventi in edilizia e tecnologie sanitarie, à) cui all'articolo 20della legge 11 marzo 1988, n. 67, hanno avuto ed hanno il compito eaghettare il patrimoniostrutturale e tecnologico del SSN attualizzandolo rispetto ai nuovi principi di assistenzapubblica: riqualificazione dell'offerta attraverso la definizione di,una rete differenziata distrutture, dall'alta specialità all'ospedale di comunità, assistenza-sell territorio, potenziamentodel parco tecnologico.L'attuazione delle politiche del programma straordinario degli investimenti previsti dall'art.20 della legge 67/1988 è volta, quindi, a garantire l'adulmento delle strutture edilizie edelle tecnologie impiegate nel Sistema Sanitario Nazionalellla nuova visione della Salute.La politica degli investimenti va considerata quale arte integrante delle risorse destinate alfinanziamento del Servizio sanitario nazionale, tenuto conto che la definizione dei livelliessenziali di assistenza si configura quale modello prestazionale obbligatorio e che le attivitàsanitarie e socio sanitarie devono essere esercit;te in strutture idonee, con caratteristicheedilizie e tecnologiche minime che, allo statoultano quelle fissate dal D.P.R. 14 gennaio1997.Il programma di investimenti, infatti, contjuisce al processo di razionalizzazione della reteospedaliera e territoriale, finanziando interventi volti al miglioramento dell'offerta dei servizi,e quindi della dotazione strutturale e 'Itologica, ricompresi in una programmazione sanitariaregionale.Dai dati delle più recenti rilevazi,n sul patrimonio tecnologico del SSN, risulta che moltedelle apparecchiature censite §enjmal distribuite, e a volte sottoutilizzate rispetto alle loropotenzialità intrinseche, sul ttlgt'orio nazionale e presentano un'obsolescenza a rischio. Varilevato che in questo settore alta tecnologia l'impegno di spesa si traduce sistematicamentein un risparmio notevole sui costi complessivi del settore sanitario, dal momento che diagnosiaccurate e precoci consentono quasi sempre di ridurre in maniera rilevante i costi sanitari (eanche i costi social i)Aèlellar maggior parte delle patologie.Anche in questo settore vanno rispettati gli impegni assunti congiuntamente dallo Stato e dalleRegioni assunto il 23 marzo 2005, in cui è previsto di destinare almeno una quota pari al 15%del finanziamenter l'ammodernamento tecnologico.In tema di ammodernamento tecnologico, un discorso a parte merita lo sviluppo dei sistemiinformativi.,11.primo punto che è opportuno sottolineare è che i sistemi informativi delleaziende s itarie assolvono a una duplice funzione:

ll i Nrtportare i processi (amministrativi e sanitari) aumentandone il più possibileTPl-ficienza e qualità;

3Tir registrare i dati fondamentali relativi ai processi stessi.'\•

ecessario che entrambi gli obiettivi siano essere tenuti in opportuna considerazione in sedeselezione o implementazione dei sistemi informativi e che lo sviluppo dei sistemi

C onformativi del livello aziendale del SSN, soprattutto laddove finanziato o co-finanziato dalleamministrazioni centrali, sia opportunamente indirizzato per consentire il contemporaneoraggiungimento sia degli obiettivi di supporto ai processi sia per gli obiettivi di valutazione.

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L'inserimento dei sistemi informativi nelle organizzazioni sanitarie deve essere accompagnada un parallela riflessione sulle modalità di funzionamento dei processi, in particolare in qucontesti (primo fra tutti il territorio e l'erogazione di servizi ai pazienti affetti da cronicita 'cui l'assenza di unitarietà nel "luogo" in cui il processo si realizza e la sostanziale asse:modelli organizzativi già pienamente consolidati e integrati (ad es. tra sanitario, .ciale)rendono arduo pensare allo sviluppo di soluzioni informatiche indipendentidall'organizzazione in cui debbono essere calati. '\...)Anche in questo caso si può portare un esempio, che è quello della telemedicinzEIn generale è quindi esigenza ormai inderogabile, quella di orientare tutti gli‘ttori interessati,ad un'azione congiunta su sistemi informativi e reingegnerizzazione dei processi. In questocontesto appare opportuno che si apra uno specifico campo di collaborazione tra Ministerodella Salute e Regioni che, nel pieno rispetto dell'autonomia delle sigole Regioni stesse,consenta però di mettere in condivisione le singole esperier sui diversi modelliorganizzativi adottati, e di identificare le best practices esistenti. •est practices, possonoessere condivise tra le Regioni (che rimangono comunque libere rdo alla loro adozione) epossono fornire elementi di guida per le diverse iniziative, in pa colare quelle per cui sonodisponibili finanziamenti nazionali, volte a supportare lo sviluppo dei sistemi informativi.La valutazione delle tecnologie sanitarie - Health tee,clogy assessment – (HTA) hal'obiettivo di informare coloro che devono prendere 1AecTsioni sulla scelta di tecnologie,usando le migliori evidenze scientifiche sull'impatrA le implicazioni mediche, sociali,economiche ed etiche degli investimenti in sanità. TAThretodologie sono indispensabili nellavalutazione delle alte tecnologie, per gli alti cost difficile gestione connessi, al fine diconsentirne una distribuzione razionale sul territórk! per evitare inutili sprechi (doppioni) ogravi carenze. ,'-E' ormai largamente diffusa anche in molti,Vesi europei la consapevolezza che occorreeffettuare la valutazione sistematica delle te nologie sanitarie rispetto ai principali elementiche ne connotano l'utilizzo, e cioè la tecnol gia stessa, i pazienti, l'organizzazione e l'impattoeconomico ed è necessario che anche in talia si riconosca che l'HTA è una priorità, ed ènecessario sviluppare la promozione deldso degli strumenti di HTA, mettendo in comune leconoscenze sul tema, già in parte prei in alcune realtà regionali ed aziendali.

La valutazione delle tecnolo ' s 'tarie, intesa come insieme di metodi e strumenti persupportare le decisioni, si ri4o ge ai diversi livelli decisionali secondo modelli operatividifferenziati, rivolti a fornire 'supporto a:

1. decisioni di poligo sanitaria (adozione, diffusione e finanziamento di nuovetecnologie),

2. decisioni "nj eriali" di investimento in nuove tecnologie a livello aziendale e perla promozione di un utilizzo appropriato delle tecnologie medesime tramitel'elaborazione di protocolli;

3. decisioliniche, per la diffusione di "modelli di governo (governance)" individuatida Oytture centrali, e da adottare a livello organizzativo, quali la definizione eidiffusne degli standard qualitativi e quantitativi.

',L'obietttv rincipale da perseguire è la creazione di una rete nazionale articolata a livelloregionald aziendale, per consentire lo scambio effettivo di informazioni che possa fungereda supporto per le scelte di politica sanitaria, in relazione alla necessità di avere a disposizioneinformazioni attendibili, tempestive, trasparenti e trasferibili sulle tecnologie sanitarie.

attività di HTA devono essere in stretto legame con le azioni in corso a livello europeo, per

Onsentire un effettivo scambio di esperienze tra i paesi europei, nel contesto del Gruppo di

Ci)alto livello sulle cure sanitarie.A tale scopo potrebbero essere utilizzati finanziamenti della ricerca finalizzata ex art. 12dedicati a:

di

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sviluppo della ricerca "primaria" originale;revisioni sistematiche e metaanalisi di studi già disponibili;sostegno allo sviluppo di piattaforme tecnologiche ed informative per il supporre)agli studi clinici, valutativi ed economici dell'impatto delle innovazioniitullecondizioni di salute e sui costi, quali ad esempio registri delle patologie delle

sviluppo della funzione di coordinamento (clearinghouse) delle 9ttività ditecnologie, su base regionale o interregionale;

valutazione condotte a livello regionale (o interregionale) da parteegli organitecnici centrali del SSN, quali l'Istituto Superiore di Sanità cAl frAgenzia per i

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4.2. Il ruolo del cittadino e della società civile nelle scelte e ngJe„L

stione del Serviziosanitario nazionale

Obiettivo del piano è favorire le varie forme di partecipazione el cittadino, in particolareattraverso il coinvolgimento dei pazienti e delle associazioni dei familiari.La partecipazione è intesa in senso ampio, sia eme diretta partecipazione delcittadino/paziente/utente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano, sia comepartecipazione delle organizzazioni che esprimono lakciétà civile e, in primo luogo, delleassociazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla d*rminazione delle politiche assistenziali,sia, infine, come valorizzazione del molo del terto settore come una delle componenti cuiaffidare la erogazione di servizi socio sanitari oneri a carico del Servizio sanitarionazionale. ,....Il SSN deve garantire la partecipazione dei cittjmi quale vero e proprio strumento di praticademocratica esercitata dalla comunità che fi anzia un servizio destinato a soddisfare i suoistessi bisogni di tutela della salute. In t senso si esprimono i documenti dell'OMS e inumerosi documenti elaborati a livello,Qurppeo.Va pertanto previsto un ruolo attiv9Cidelle organizzazioni dei cittadini con riferimento agliorganismi di tutela dei diritti, a 9telli del terzo settore ed alle associazioni di categoria, disoggetti che si rivolgono al SSImodo da valorizzare esperienze, conoscenze e punti divista destinate ad arricchire il prdcolso decisionale, operativo e valutativo, anche tenuto contodel programma di azione della up nel campo della salute e della tutela dei consumatori.s

i.La partecipazione nelle attività di programmazione e di valutazioneVanno previste forme d artecipazione delle organizzazioni dei cittadini nelle attività relativealla programmazion ontrollo ed alla valutazione dei servizi socio-sanitari sia a livelloregionale che azienda] , che distrettuale. In tale ottica va valorizzato il ruolo degli organismidi partecipazionertire dal Comitato Misto Consultivo.

.N,Per quanto riguarda la Carta dei Servizi, i contenuti in essa riportati, devono costituire unpreciso impegno per l'Azienda Sanitaria nei confronti dei cittadini e fornire informazioni certecirca ]'erogatone quali-quantitativa dei servizi destinati a questi ultimi. E' auspicabile che,per la re aNbne del suddetto documento a cura delle Aziende Sanitarie, le Regioni prevedanomodalità compilative omogenee.

'CrySi dovranno favorire forme di valutazione dei servizi in comune tra cittadini ed operatori del

SN, diffondendo metodiche partecipate di raccolta di informazioni, che dovranno costituire,na volta effettuata la valutazione partecipata, la base per realizzare percorsi ed interventi di

L iniglioramento.

Servizi Sanitari Regionali.

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Anche la Conferenza dei Servizi deve effettivamente costituire momento di confronto ié

Azienda Sanitaria ed Organizzazioni dei Cittadini, garantendo a queste ultime adeguato sp.per poter esprimere valutazioni sull'andamento dei servizi e proposte per il omiglioramento; anche per tale adempimento è auspicabile l'individuazione, da patelleRegioni, di modalità omogenee per l'organizzazione, la pubblicizzazione e lo sv0:Rientodella Conferenza dei Servizi.

Dal consenso informato alt 'empowermentIl cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la sua salute. Perché questosi realizzi occorre promuoverne la partecipazione attiva nei proces~nitari che locoinvolgono. Questa azione è richiamata anche nei documenti dell'Organizzazione Mondialedella Sanità, come in numerosi documenti elaborati a livello Europeo primo luogo, nellaConvenzione europea sui diritti dell'uomo e la biomedicina, recepit jííltalia con la legge 28marzo 2001, n 145E' necessario pertanto implementare i processi di informazione btnunicazione tra cittadinoed operatore, finalizzati a migliorare il consenso informato, a cittadino ed istituzionisanitarie (ad es promuovendo l'ulteriore sviluppo della Carta dei Servizi, con la qualevengono esplicitati il livello di qualità garantito nei servizi èrogati e gli impegni assunti). E'inoltre necessario orientare i servizi offerti sui reali bis nn del cittadino/utente, fornire alcittadino gli strumenti adeguati per interloquire con O'stizione/servizio affinché sia messonelle condizioni di esprimere le proprie volontà AI processo di cura che lo riguarda e,successivamente, di esprimere la propria opinion901 livello di soddisfazione per i servizierogati. E' dunque opportuno sperimentare stru entlé modalità di partecipazione dei cittadinisugli indirizzi di politica sanitaria.

Le azioni di partecipazione e coinvolgimento cittadini devono essere finalizzate a renderele persone consapevoli della propria situazi ne clinica, delle alternative terapeutiche possibili,del proprio diritto a scegliere consapevolmente e liberamente il proprio piano di curaassumendone le spettanti responsaità. Più in generale i cittadini devono essere resiconsapevoli e responsabili della proT 'salute, anche in termini di promozione e prevenzionedella stessa e in grado di collabcon le strutture responsabili dello sviluppo della qualitàdei servizi per la salute.Lo scopo del coinvolgimento gare cure efficaci ed appropriate sotto il profilo clinico edetico e, nel contempo, garantire il massimo livello possibile di equità nell'uso delle risorse.Ciò è favorito dal procesliàìdi empowerment del paziente ed in modo diverso dei suoifamiliari.I pazienti sono infattempowered" quando hanno la conoscenza, le abilità, le attitudini ela consapevolezza necessaria per influenzare il proprio e l'altrui comportamento, permigliorare la qualità della propria vita. Per conseguire tale risultato, i servizi debbonoaccertare le aspetl4ive e le priorità dei pazienti; coinvolgere i pazienti nei propri piani di curaed assistenzaM utilizzare, nel rispetto dei diritti e delle libertà individuali, l'approccio delladecisione condivisa, richiedere il loro feedback, anche sui servizi ed avviare conseguentiprocessi i iglioramento.L'empogent subisce, tra l'altro, influenze legate alle caratteristiche demografiche, socio-culturali,conomiche e relazionali dei pazienti: è dunque sempre importante considerare taliaspetti e, in particolar modo, laddove ai servizi afferiscono persone provenienti da diverse aree

grafiche e/o appartenenti a diverse etnie o culture.

Ccinque un elemento essenziale per sviluppare l'empowerment del paziente è proprio il farlopartecipe del processo decisionale. E' infatti universalmente riconosciuto che quando l'utentepartecipa al processo decisionale, anche la sua soddisfazione è maggiore ed i risultati clinicimigliorano poiché accetta le decisioni prese e si attiene al trattamento deciso. Inoltre, il

o

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coinvolgimento dei familiari e delle associazioni di volontariato nei percorsi sanitariconsentendo la reciproca conoscenza e la collaborazione mirata - in forma sinergicaattività portate avanti dal personale- aumenta l'efficacia e l'efficienza degli interventi.

La valorizzazione dell'associazionismo dei pazienti e dei loro familiariNel corso del triennio di sviluppo del PSN sarà necessario adottare iniziative in watt di darealle molteplici forme di associazionismo, che si sono sviluppate nel nostro Paese, voce e moloadeguati, anche in sintonia con il programma di azione comunitaria in tema di salute.

In particolare le iniziative da assumere riguarderanno: l'aggiorname~1 decreto delMinistro della salute 15 ottobre 1996, ai sensi dell'articolo 14 del filecro legislativo 30dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni, per la definizione, d'intesa con laConferenza Stato- Regioni dei contenuti e delle modalità di utilizzo degli indicatori di qualitàdei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personaliz4azione ed umanizzazionedell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni alber 'M, nonché la promozionedegli interventi attuativi dei principi fondamentali desumibili dal desimo articolo 14.

Il ruolo del terzo settoreI soggetti del terzo settore sono costituiti dall'articolale universo di cooperative sociali,associazioni e fondazioni di diritto privato, società Alkslutuo soccorso, organizzazioni divolontariato e associazioni di promozione sociale.Le modifiche introdotte dal decreto legislativo 1941 no 1999 n. 229 al decreto legislativo502/1992 avevano riservato un ruolo del tuttoeculiare alle istituzioni non lucrative nelrealizzazione dei servizi sanitari e socio .4Ni-tad laddove nel disciplinare l'istitutodell'accreditamento viene puntualmente evide,i2ziato lo "spazio" che a tali organismi deveessere riservato come ad uno dei tre cginponenti che caratterizzano, come principiofondamentale del sistema, il pluralismo er ativo (erogatori pubblici, erogatori privati profited erogatori privati non profit).

'Ct )Obiettivo del triennio di applicazione del P SN è quello di recuperare il ritardo che in questoaspetto applicativo della riforma 1 Y999 si è determinato in molte realtà regionali.Naturalmente è importante c superata la teoria e la pratica del ricorso a tali soggetticome semplici esecutori di zi appaltati, senza capacità progettuale e imprenditoriale,mentre vanno evidenziati i principi della "reciprocità" e dello "scambio". L'azione dei soggettinon profit produce, infatti, Vantaggi reciproci per i cittadini e per l'istituzione, ed ilvolontariato è un bene prezioso, per il quale si rendano indispensabili regole nazionali chiare.Agli Enti locali e all* Regioni è affidato il compito di precisare, nel campo dei servizi sociosanitari, le forme attraverso cui conseguire un coinvolgimento ampio e rappresentativo delprivato non profit nei vari territori di competenza.Va riconosciuto ed implementate, soprattutto in un Paese come il nostro che ha una anticatradizione in questo campo, il contributo di grande valore portato dal volontariato nella suaattiva collaborazione con le Istituzioni per il raggiungimento di rilevanti obiettivi di salute. LaCroce R s a Italiana, Ente di diritto pubblico, con i suoi dipendenti ed i suoi 250 milavolontarkpresenta una forza diffusa in modo capillare su tutto il territorio nazionale, ingrado di rispondere tempestivamente ai bisogni che si possono manifestare. In particolare, laCroci Rossa Italiana svolge una funzione sinergica e complementare al Servizio sanitarionazionale nei settori della formazione alla persona, dei servizi sanitari di emergenza, sia4viduale che collettiva in caso di maxi-emergenze, e dell'assistenza sanitaria e socio-

Canitaria agli individui più fragili della nostra società (immigrati, anziani, malati cronici,

inalati terminali). Per quanto attiene alle patologie neoplastiche sono presenti -nel nostroterritorio varie ed importanti associazioni i cui interventi sono connotati da alti standard diqualità, come ad es. la lega italiana per la lotta ai tumori, ente di diritto pubblico, il cui raggio

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di azione va dalla promozione e raccolta fondi, alla prevenzione primaria tramite campagnesensibilizzazione sulla prevenzione delle malattie tumorali, alla prevenzione secondkritramite effettuazione di visite preventive e di screening, all'assistenza ospedalietedomiciliare ai malati oncologici.

Per consentire al mondo del volontariato e del terzo settore di effettuare inteNenti nonparcellizzati, ma sinergici e coordinati con le attività delle istituzioni potranno esserepromosse soluzioni in grado di garantire alle imprese sociali la possibilità di qua'14Vcare la loropresenza favorendone investimenti qualitativi di lungo periodo, coerentemente obn le esigenzedei servizi caratterizzati da continuità assistenziale e modalità di presa in e° previste dailivelli essenziali di assistenza.Andranno favorite forme di sperimentazione che, in riferimento ai k • ogni che richiedonocompetenze finalizzate a garantire la integrazione di diversi fattori pruttivi per la erogazionedi risposte con diverso grado di complessità tecnica e professionale, possano prevederespecifiche forme di accreditamento che tengano conto della maggo,re o minore continuità dipresenza dei soggetti candidati nei vari sistemi regionali dei servizocio sanitari.

"'4.3. Le politiche per la qualificazione delle risorse umak del SSN

Professioni sanitarie: fabbisogni e formazione di baskLa stima del fabbisogno del personale sanit io presuppone principalmente unavalutazione da parte delle istituzioni che sono s a pieno titolo dell'organizzazionedelle aziende del Servizio sanitario nazionale.A.bgé le Regioni e le Province autonome diTrento e Bolzano. Tuttavia, non va trascinata la fondamentale azione di impulso ecoordinamento per una omogeneizzazione elle politiche in materia che il Ministero giàomogeneizzazioneesercita e dovrà continuare ad esercitare in odo ancor più incisivo, assumendo le necessarieiniziative finalizzate alla realizzazione di specifici accordi Stato-Regioni. Nell'ambito delprocedimento non va trascurata la preziosa collaborazione che la legge prevede debba essereofferta dagli enti pubblici e privati celagli Ordini professionali e dai Collegi interessati, anchealla luce della legge approvata i ‘7 definitiva dalla Camera dei deputati il 24 gennaio 2006"Disposizioni in materia ditecnico-sanitarie e della preprofessionali.

'ssioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative,ne e delega al governo per l'istituzione dei relativi ordini

Per quanto concerne il mfabbisogno del personale del Servizio sanitario nazionale, vasottolineata l'opportunità che Ministero e Regioni operino al fine di effettuare stime correttein funzione delle esigenze delle strutture sanitarie e del mercato del lavoro che le stesseoffrono, mentre compito successivo del Ministero dell'Istruzione, Università e Ricerca èquello della proammazione degli accessi ai corsi di diploma di laurea, alle scuole diformazione specialistica ed ai corsi di diploma universitario. E' necessario quindi che si creinosinergie positive perché i fabbisogni trovino corrispondenza nel correlato modo del lavoro.A tale scopo è indispensabile pervenire ad una programmazione non più annuale ma almenotriennal del fabbisogno del personale sanitario tenendo conto di quanto previsto dal comma2, dell'articolo 6 ter del citato d. lgs. n.502/92 e successive modificazioni, in termini di:

lettivi e livelli essenziali di assistenza indicali dal Piano sanitario nazionale e da

Sudii regionali;

„ modelli organizzativi dei servizi ;r. offerta di lavoro;. domanda di lavoro, considerando il personale in corso di formazione e il personale già

formato, non ancora immesso nell'attività lavorativa.

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In quest'ottica andranno sicuramente privilegiate, per il soddisfacimento dei bisogni d'cittadini utente, quelle professionalità delle quali l'assistenza al malato avverte una partic9Jan9carenza, causa di disservizi e di un impegno suppletivo da parte degli operatori pres ,ii'nservizio.

rilevanti della formazione è infatti quello della formazione specialistica, per 1 ale vannoassunte iniziative per offrire allo specializzando una formazione teorico pratica i alta qualitàcoerente e compatibile con i livelli essenziali di assistenza che gli stessi d o concorrere a

ù''realizzare.

sIn tal senso si è anche espresso il Consiglio Superiore di Sanità, che fik 'fermato che:" l'obiettivo preminente della formazione professionale specialisti <a sia inequivocabilmentequello di fornire ai futuri specialisti competenze congrue e coerenti con le esigenze del

A tal fine, per la definizione e l'elencazione delle disciplig9si preveda un sistema diServizio sanitario nazionale, sia a livello di strutture sanitarie c territorio.

flessibilità e di aggiornamento, che consenta un pronto adeguamento della parte didattico-fOrmativa all'evoluzione clinica, allo sviluppo ,scientilic rrI progresso tecnologico nonchéalle reali prospettive di esercizio professionale che °latino modificare o sviluppareall'interno del SI S'.N. "

Nell'ambito del procedimento dei fabbisogni e leSa formazione di base degli operatori,

sanitari trova collocazione anche l'argomento' , delle "medicine e delle pratiche nonconvenzionali" che sicuramente verrà sviluppato nel corso dei prossimi anni.Non vi è dubbio, infatti, che esigenze di garanzia della salute del cittadino, il quale devecontare sulla formazione e sull'affidabilità ilei professionisti cui si rivolge, impongano alloStato di prendere in considerazione le medicine e le pratiche c.d. "alternative" dal punto divista della loro validità scientifica e ,rkl. qualificazione di chi eroga le prestazioni, qualefenomeno spesso occulto da rendere,P parente e controllato.

Educazione continua in medicinaL'istituzione dell'Educazione Continua in Medicina ha rappresentato una scelta finalizzatasoprattutto al miglioramento dell'assistenza sanitaria e della qualità delle prestazioni erogateai cittadini. Da questa motivazione è derivata come naturale conseguenza il principiodell'obbligatorietà dell'aggiornamento e della formazione permanente, nonché l'estensionedella stessa a tutti gli operatori sanitari e non solo ai mediciGli obiettivi che la Fzinazione continua propone sono sinteticamente:

manteniment della motivazione alla professione di tutti gli operatori sanitari;• adeguamAT6 della capacità professionale dei singoli al loro livello di maturazione;• adeguamento al rapido progresso delle conoscenze e delle tecnologie sanitarie;• miglioramento continuo dell'organizzazione, del rendimento e dell'economia

delin,tero sistema sanitario.•

La forrn(te deve essere considerata come la possibilità di aumentare la capacità di rispostaai bisogni del cittadino, in modo da poter assicurare, in una prospettiva di continuomiglioramento il ragionato passaggio, fondamentale in ogni nuova organizzazione, tra passatoe futib, innovando avendo sempre riguardo alle esperienze acquisite.

formazione in sanità è, quindi, un percorso obbligato, in quanto collegato alla crescitaprofessionale degli operatori, diretto a sviluppare un'importante azione di adeguamento dellecapacità e competenze alle esigenze della collettività.

Anche in questo caso è necessario procedere all'individuazione corretta dei fa - ogniogni deffettuarsi con criteri analoghi a quelli delle suddette professioni sanitarie Un d egli aspetti

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Sotto questo profilo tutti i provvedimenti che riguardano la formazione costituiscono u4investimento finalizzato alla valorizzazione del capitale umano del quale accrescedisponibilità ad operare con alti livelli di motivazione.Al di là delle difficoltà di carattere oggettivo legate alla gestione del sistema e delél›.-.1>vodispendio di energie, il settore deve confrontarsi con tutta una serie di criticità ui sisegnalano l'assenza di una adeguata razionalizzazione dei fondi, il metodo dicontabilizzazione e la mancanza di un efficiente monitoraggio delle spese. In queste'contestoandranno affrontati e risolti in modo espresso e senza ambiguità gli aspetti rela‘igpi rapportitra provider pubblici e privati e sponsorizzazioni all'ECM.In questo quadro è necessario un impegno per addivenire ad una puntuale dciplina dellesponsorizzazioni e prefigurare le fattispecie che danno luogo al conflitto sf interessi.La sperimentazione finora eseguita ha fornito indicazioni preziose Lallgtíce delle quali èpossibile adottare provvedimenti per semplificare il sistema e renderieNcora più trasparente.Il ruolo riconosciuto alle Regioni nelle predette intese non è solo coerente con l'attuale assettocostituzionale, ma permette una migliore penetrazione del prograft~ di formazione continuasul territorio, dove peraltro la necessaria e dovuta partecipazione degli Ordini e dei Collegiprofessionali garantisce l'uniformità nella qualità dei programmi. ,Il Piano Nazionale dell'Aggiornamento, come affermatoll'Intesa Stato-Regioni, di cuiall'intesa del 23 marzo 2005, costituisce il presupposto neCesZario "per l'individuazione deglistrumenti condivisi per il contenimento della dinamic osti, il miglioramento qualitativodei servizi e la riduzione della spesa inappropriata,e rispetto del principi() della uniformeed appropriata erogazione dei livelli essenziali di amisdnza (LEA) sul territorio nazionale, dicui al d.P.C.M. 29 novembre 2001 e successive modifiche ed integrazioni" .Si tratta, quindi, di ripensare l'assetto istituzionald organizzativo dell'Educazione Continuain Medicina, per fissare con chiarezza il ripartz:ti competenze tra Stato e Regioni in tema diaggiornamento professionale successivo all formazione di base, in modo tale che neiprossimi anni il processo di educazione c finita in medicina una volta portato a regime,risponda a criteri di efficienza ed adegu<>za.

,cO4.4. La promozione del Goverlinico e la qualità nel Servizio sanitario nazionalecompresa la tematica delle lis httesa

In tutti i paesi sviluppati gli .lttrni anni hanno visto una crescita enorme della domanda diprestazioni sanitarie e quindrlo svilupparsi di politiche tese a razionalizzare al massimo lestrategie di offerta. Ma anche queste iniziative si mostrano insufficienti nel lungo periodo senon affiancate da una corretta politica di governo della domanda che trovi il suo fulcro nellaappropri atezza delle prestazioni erogate.La traduzione operativa di questi concetti si colloca sostanzialmente nello sviluppo di un realegoverno clinico che veda i professionisti direttamente coinvolti e responsabilizzati.Il governo clinico (o governo della qualità clinica) è il "cuore" delle organizzazioni sanitarienell'ospedalori4controllo dei costi e degli aspetti finanziari dovrebbe essere, almeno per largaparte, consegu nza del suo esercizio, giacché non è sensato porsi un obiettivo di efficienza senon vi è jnnanzitutto garanzia di qualità.

Il G27-no clinico (GC) - Clinical Governance - è uno strumento per il miglioramento dellaqualità delle cure per i pazienti e per lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali del

che ha lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance professionalii el personale, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza clinica e rappresenta lo sviluppo di

riflessioni sul tema della qualità sul quale da anni molte organizzazioni stanno lavorando e traqueste l'Organizzazione Mondiale della Sanità (The principles of quality assurance, 1983).

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L'obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni pazienriceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscgdisponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il mi orconsumo di risorse, e con la massima soddisfazione per il paziente. Da ciò die> ladefinizione delle caratteristiche di un sistema sanitario ideale a cui tendere: ,ezza,efficacia, centralità del paziente, tempestività delle prestazioni, efficienza ed equiertanto,il miglioramento della qualità richiede un approccio di sistema in un modello ti sviluppocomplessivo che comprenda i pazienti, i professionisti e l'organizzazione: la logi -,Osottostantea tale nuovo concetto è quella della programmazione, gestione e valutazione del "sistema" informa mirata all'erogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.La politica di attuazione del governo clinico richiede quindi un appro9cii "sistema" e varealizzata tramite l'integrazione di numerosi determinanti tra di ggio interconnessi ecomplementari, tra i quali vi sono la formazione continua, la geete del rischio clinico,l'audit, la medicina basata sull'Evidenza (EBM ed EBHC), le linee guida cliniche e i percorsiassistenziali, la gestione dei Reclami e dei contenziosi, la conlunlicazione e gestione delladocumentazione, la ricerca e lo sviluppo, la valutazione degli esiti, la collaborazionemultidisciplinare, il coinvolgimento dei pazienti, l'informazione corretta e trasparente e lagestione del personale. È in questa sistematica attenzione alla qualità dell'assistenza che ilgoverno clinico offre, prima di tutto agli stessi operatorikp ssibilità di valutare l'efficacia el'appropriatezza clinica delle prestazioni erogate.

A‘9Un elemento determinante per il successo del go*A6 clinico è la modalità con cui vieneesercitato il diritto di conoscenza ed accesso. In relazione ai sistemi di partecipazione e alladiversità dei modelli organizzativi regionali e. 3elle aziende sanitarie, deve intervenire unmodello di comunicazione mutliculturale specietmente nei settori della prevenzione o là doveè necessario che il messaggio di salute sia p'enamente e immediatamente compreso (ad es.:nel campo dell'emergenza)A questo si legano anche le opportuni indagini su percezione, priorità, gradimento esoddisfazione. Le azioni previste devono promuovere il coinvolgimento dei cittadini neiprogetti di miglioramento, la lori' partecipazione relativamente ai meccanismi diinformazione, di consenso info4s,à'to, per favorire il loro coinvolgimento nel processoterapeutico.

,ZtAltro aspetto fondamentalmTgtello della gestione del rischio clinico a salvaguardia e tuteladella sicurezza dei pazienti e del personale. In stretta relazione a ciò è necessario che le attivitàdi audit clinico siano effettivamente integrate nella missione aziendale, abbandonando lalogica elitaria che li,Zia finora accompagnati. Un ulteriore elemento che deve caratterizzarel'innovazione legata al governo clinico è la partecipazione a progetti di ricerca el'introduzione sperimentale ed a regime delle innovazioni prodotte da ricerche.Il personale d ssere direttamente ed effettivamente coinvolto nelle scelte cliniche edorganizzative , deve ricevere informazione e comunicazione sistematiche. E' anchenecessario prevfdere la progettazione dei percorsi di carriera, per favorire la reale integrazionedegli opeSi, che deve comprendere una necessaria attività di valutazione e feedback delleperform anche individuale. L'elemento fondamentale è rappresentato dalla formazionecontinualirata (interna ed esterna): specialistica, organizzativa, per lo sviluppo della qualità.Va individuata una esplicita finalità valutativa per il professionista che può diventare unost i ento utile alla reale implementazione del governo clinico nel sistema delle aziende. Oggi- s, - ssa particolare attenzione ai meccanismi di selezione e di scelta dei ruoli dirigenziali e di

%.ponsabilità dei professionisti, molta meno attenzione è invece affidata alla valutazioneedell'operato degli stessi. I risultati di salute conseguiti possono rappresentare una delle lineedel profilo di valutazione del professionista.

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In sostanza, il perseguimento della efficacia clinica richiede forme di valutazione e controldelle prestazioni erogate, oltre il mero aspetto quantitativo nel rispetto, tra l'altro, di un nparadigma della medicina per il quale il ragionamento fisiopatologico non è più sufficientegarantire un risultato positivo di salute. Il processo valutativo, per essere sensibile e s23i conella misura del fenomeno osservato, deve rimodularsi in funzione della diiiàirsioneorganizzativa che l'Azienda tenderà ad assumere.

Un altro elemento portante è la gestione e lo sviluppo della organizzazione, che slga attivitàdi programmazione e budgeting, la diffusione di un sistema informativo Aehè consenta lavalutazione dei processi e dei prodotti, la gestione clinica del paziente (patient file) e lavalutazione degli esiti (outcome), sulla base di standard nazionali ed internazionali. Infinedevono essere promosse azioni di ricerca organizzativa. Un elemento4rasversale rispetto aglielementi portanti del governo clinico è la comunicazione, che deve pvedere idonei strumentiquali bollettini, informazioni e rapporti con i mass media, pubblicazi forum e convegni.

In ultima analisi appare evidente che lo strumento del govéb clinico non può esserefinalizzato solo a dare risposta ad una emergenza finanziaria e, quindi, essere ristretto ad unaprogrammazione di budgeting e di sviluppo del sistema<ormativo che garantisca che lerisorse disponibili siano impiegate nelle attività più utili p& i cittadini ma deve essere esteso algoverno di tutte quelle attività che ci permettono ci.* fungere obiettivi di qualità delle

Nel triennio di vigenza del Piano saranno individ Ne modalità operative per realizzare laprestazioni e di appropriatezza.

strategia, gli ambiti di miglioramento, le modal ondivise per attuare il governo clinico.L'attuazione di prassi di governo clinico non 4 a livello ospedaliero, ma anche a livelloterritoriale permetterà un aumento della qualità accessibilità delle cure offerte ai cittadini.

Le liste di attesa /Il fenomeno delle liste di attesa è presenty in tutti gli Stati dove insiste un servizio sanitarioche offra un livello di assistenza avanzai, qualunque sia il modello organizzativo adottato.La complessità del problema, sia pet"&l'impatto organizzativo sul sistema sanitario nazionaleche per le conseguenze sulla deetizione dei diritti dei cittadini in materia di livelli diassistenza garantiti, richiede uri4gin4Zgno comune di Governo e Regioni, nella consapevolezzache non esistono soluzioni sethlic,i e univoche, ma vanno poste in essere azioni complesse edarticolate. È necessario condividere un percorso per il governo delle liste di attesa finalizzato agarantire un appropriato accesso dei cittadini ai servizi sanitari, percorso che tenga conto dellaapplicazione di rigorosivriteri sia di appropriatezza che di urgenza delle prestazioni e chegarantisca la traspareehael sistema a tutti i livelli. Sarà necessario generalizzare la dotazioneregionale di sistemi di prenotazione in rete (CUP), nonché prevedere l'uso sistematico delleclassi di priorità per governare l'accesso alle prestazioni, ed individuare delle tipologie diprestazioni, ad eseopipio quelle di urgenza o quelle oncologiche, per le quali i tempi devonoessere certi ecniguali su tutto il territorio nazionale.La gestione delle liste di attesa può trovare più facile soluzione se si individuano strumenti emodi di , -;laborazione di tutti gli attori del sistema, sia quelli operanti sul versanteprescritteNia quelli di tutela del cittadino.

La p'Symozione di linee guida: il sistema nazionale Linee GuidaConS1 decreto del Ministro della salute 30 giugno 2004 è stato istituito il Sistema nazionaleInee guida (SNLG) a cui partecipano le istituzioni centrali, le Regioni e le società

Cc'entifiche ll SNLG definisce priorità condivise privilegiando le tematiche associate in

primo luogo a variabilità nella pratica clinica, liste d'attesa significative, appropriatezzadiagnostico-terapeutica, obiettivi individuati dal Piano sanitario nazionale. II Sistemanazionale linee guida riconosce il ruolo delle linee guida nell'aggiornamento professionale e

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nella formazione continua e promuove un sito web di aggiornamento professionale dedica ,t(■•che possa consentire l'acquisizione di crediti ECM.La necessità di istituire il SNLG è nata dalla consapevolezza sempre più presentenecessità di erogare cure di buona qualità ed evidence based in un contesto di risorse liThit,ito.In questo contesto assumono particolare rilevanza le Linee Guida (LG), i AstocolliDiagnostico Terapeutici ed i Percorsi di Cura, strumenti che, nel loro insieme, rapiwesentanol'elaborazione sistematica di indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standardraccomandati, nel rispetto del principio di appropriatezza, con l'obiettivo di assistere i clinicied i pazienti nel prendere decisioni, migliorare la qualità delle cure sani ri 7e ridurre lavariabilità nella pratica clinica e negli outcomes.Una delle vie per incoraggiare l'aderenza alle LG è quello di inserire le Thernandazioni e glistandards nella cartella clinica: il sistema delle "care patways" prevede d • incorporare le LGnelle cartelle cliniche in maniera che agiscono come suggerimento i iato per il clinico.La verifica del grado di adesione delle LG ritenute importanti per 9:gAangere i migliori esiti èun processo di valutazione di qualità che lega la pratica clinica dtli, outcomes, anche tramitel'adeguamento dei sistemi informativi ed il raggiungimento di consenso su come misurare laqualità delle cure.

Il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti 2S5mlySulla gestione del rischio clinico esistono iniziative r ` iNali da valorizzare e generalizzareche assumono come obiettivo quello di coniugare ilxadizionale punto di vista "assicurativo"tipico della responsabilità dei professionisti a qUllo più generale della "sicurezza delpaziente" che attiene ai livelli di qualità del sistemydei servizi e che ha pertanto un impattodiretto sulle capacità di offerta dei livelli di assj. lita. Negli ospedali italiani si cominciano asperimentare e a diffondere Unità per la gestioneStel rischio.Il rischio clinico è la probabilità che un pazie te vittima di un evento avverso, cioè subiscaun qualsiasi danno o disagio imputabile, che se in modo involontario, alle cure medicheprestate, che causa un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.Una gestione efficace del rischio clinft rAesuppone che tutto il personale sia consapevole delproblema, che sia incoraggiata la segnalazione degli eventi e che si presti attenzione ai reclamie al punto di vista dei pazienti. Le strategie di gestione del rischio clinico devono utilizzare unapproccio pro-attivo, multi-displinare, di sistema, e devono prevedere attività di formazionee monitoraggio degli eventi av(Zrsi.La formazione, che deveArevedere un livello nazionale, regionale ed aziendale, deveconsentire a tutti gli operalo^ di acquisire la consapevolezza del problema del rischio clinico,per favorire la cultura della sicurezza che considera l'errore come fonte di apprendimento ecome fenomeno organizzativo, evitando la colpevolizzazione del singolo.Le attività di monitoraggio, devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità dieventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere lerispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato unmonitoraggioAegli eventi sentinella, cioè quegli eventi avversi di particolare gravità,indicativi c14,L,13'serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni alpaziente e Me' determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del ServizioSanitaricefficace gestione del rischio clinico porterà oltre ad importanti risultati dicarattereSgnitario anche rilevanti risvolti economici.

4'aziendalizzazione e l'evoluzione del servizio sanitario

tema del completamento del processo di aziendalizzazione viene affrontato evidenziando'"'" l'esigenza di incrementare l'efficienza delle aziende sanitarie I cambiamenti avvenuti negli

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anni 90 e i primi anni del 2000 nell'assetto e nell'organizzazione delle strutture sanitarkhanno costituito quello che è stato definito processo di aziendalizzazione.Con l'aziendalizzazione è stato riconosciuta la primaria rilevanza per il sistema sanitNóai fini del raggiungimento della propria missione, dei processi di acquisizioWdicombinazione e di allocazione delle risorse disponibili, meglio garantiti, appunt unagestione dei servizi di tipo aziendale.Queste motivazioni che hanno portato ad individuare nel modello aziendale nello piùefficiente ed efficace per la gestione dei servizi sanitari sono tutt'ora valide, .4„v■ a quasi 15anni dal varo della riforma del 1992, occorre fare un bilancio del processo diaziendalizzazione per proporre correttivi sulla base delle esperienze fatta.7Nella sua fase di avvio l'elemento di forte discontinuità con il passatdividuabile dallaadozione di tecniche e impostazioni manageriali, ha costituito kti9" oggettiva spintaall'innovazione ed al cambiamento ed è stato arricchito da una spec ca sensibilizzazioneculturale.Oggi la spinta si è in parte esaurita, per cui occorre promuove iziative specifiche per ilrilancio del processo di aziendalizzazione, dal momento eh vi sono ancora marginicospicui di miglioramento nell'utilizzazione delle risorse. L'analisi dei soli dati relativiall'assistenza ospedaliera mostra come la variabilità inter egionale ed interaziendale nellaproduzione di prestazioni di ricovero ospedaliero sia ltc,ampia, evidenziando accanto asituazioni di inefficienza legate a o motivi strutturalo; ospedaliere incongrue) anchesituazioni legate prevalentemente a incapacità el e direzioni aziendali nell'adottaremisure di razionalizzazione dell'organizzazione ell'acquisizione di beni e servizi.E' necessario, inoltre, cominciare a fare una riflessione, sulla base dell'evoluzione che ilmodello aziendalistico sta registrando in di4e regioni, sulla possibilità di prevederemeccanismi che rendano il sistema più flessibtie e più permeabile alle istanze politiche esociali emergenti sul territorio.La struttura aziendale, con ciò che di fortemente positivo ha recato e reca sul versante dellaorganizzazione dell'offerta, soprattutto osRedaliera, ha presentato due sostanziali criticità: unatendenza alla autosufficienza produttA"/k2 Aie produce se esasperata, alla lunga, inefficienze einutile concorrenza, e una sostanN1 autoreferenzialità rispetto ai bisogni di crescitadell'organizzazione e delle categorie professionali coinvolte con poche relazioni cori icittadini, singoli o rappresentoprattutto con le politiche locali correlate al tema deideterminanti di salute.Per questo motivo in 4,iN11fse regioni si sono sviluppate da un lato politiche diprogrammazione interaziendale (cosiddette Aree vaste o quadranti ecc.) per lo sviluppo in retedei presidi ospedalieri,,t dall'altro politiche di coinvolgimento, soprattutto per i serviziterritoriali e preventitdelle realtà locali e dei cittadini.Nel triennio di vigenza del PSN si svolgerà una riflessione in materia, per valutare, avvalorareed indirizzare queste linee di sviluppo, così come per gettare le basi per un loro confrontofinalizzato nel iMo periodo a verificare l'opportunità di eventuali modifiche migliorative delsistema.Le iniziativq- da promuovere riguardano tre ambiti tematici:

- il consolidamento della adozione degli strumenti del management;- ridefinizione degli ambiti territoriali e le altre forme di reingegnerizzazione

istituzionale;- rapporto con le tematiche del governo clinico.

I "Skitlea generale è necessario evidenziare come oggi più che investire ancora sullaogettazione di nuovi strumenti è utile invece implementare definitivamente quelli già

disponibili. Le priorità da seguire possono così essere individuate:promuovere la qualità (appropriatezza, comfort, economia...) del servizio fornito ecorrelarla al risultato, in base alle evidenze sulla efficacia clinica e sulla efficienzaoperativa dei servizi;

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- fare in modo che l'organizzazione aziendale e le dinamiche interne del sufunzionamento siano ben chiare, valutabili e verificabili per tutti quelli che operawsuo interno, per gli utenti e per quanti sono chiamati a svolgere finzioni di goveztíciindirizzo, di valutazione o di controllo;combattere i fenomeni di "dissonanza organizzativa" (dire un cosa ma farne»ltgw);

- fare in modo che i risultati attesi siano conseguiti mantenendo l'unitariet ell'azioneaziendale;

- incentivare e formalizzare le modalità con cui le competenze professi li possonocontribuire al miglioramento della programmazione, della organiAffwione e dellaproduzione dei servizi;

- promuovere l'innovazione organizzativa puntando sullo s\,ilupp 'Sul rendimento delcapitale professionale e dell'innovazione tecnologica;

- modulare le priorità di applicazione (programmazione, erganizzazione, gestionerisorse umane, sistema di decisione e controllo, acquisizioii) in base alla specificasituazione locale, promuovendo sistematicamente da part-e■delle aziende sanitarie leiniziative in grado di aumentare la capacità di produzione di servizi a parità di risorseimpiegate (efficienza tecnica) e la capacità di produce, attività e prestazioni a costi

- ottimizzare la finzione acquisti di beni e servizi,4ei iShdo conto della complessità delminori (efficienza economica);

mercato dei beni sanitari, la rapida obsolescpzache caratterizza molti prodotti eprocedure, i consistenti fenomeni di asimmeta domanda e dell'offerta.

4.6. Le sperimentazioni gestionali

Con la legge 30 dicembre 1991, n. 412 (finanziaria 1992) si è dato avvio alle sperimentazionigestionali, per sviluppare nel Servizio sanitario nazionale la collaborazione tra pubblico eprivato, con l'obiettivo di far confluire vqrso le iniziative e gli interventi di attuazione degliobiettivi strategici del Servizio sanit ngzionale risorse finanziarie e competenze integrativerispetto a quelle già presenti nell'aiNfo del settore pubblico. I progetti di sperimentazionegestionale, da realizzarsi attravo convenzioni tra Enti del Servizio sanitario nazionale esoggetti privati dovevano def a livello aziendale, modelli di gestione, anche in derogaalle norme vigenti, con lo sc6 di realizzare opere (edilizie o tecnologiche) o di svolgere informa integrata la gestione di servizio con particolare attenzione al miglioramento continuodella qualità in condizioni di efficienza. Le sperimentazioni si sono sviluppate nell'ottica dellaricerca di più efficienti modelli di governo della spesa sanitaria, avendo ad oggetto siamodalità di pagamelo e di remunerazione dei servizi sia il coinvolgimento, nella fornitura diservizi e prestazioni, di soggetti erogatori diversi da quelli istituzionali.

L'analisi condotta dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali nel settembre 2003 haindividuato leégnqúe aree ritenute più critiche, per il coinvolgimento del privato:

1 3■,.J,;opportunità che il pubblico mantenga la maggioranza assoluta delle quote ditrazioni delle società miste costituite col privato;

la necessità di incrementare oltre i tre anni la durata delle sperimentazioni, perconsentire la corretta valorizzazione degli investimenti;la opportunità di normative regionali che definiscano con chiarezza leprocedure di selezione del partner privato, evitando le rigidità dei capitolati digara;

4.

la necessità di norme e strutture che disciplinino in modo chiaro le posizionedel personale nel caso di partecipazione ad una società mista;

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5. il chiarimento sulle limitazioni che la società mista, a capitale pubblimaggioritario, incontra nell'operatività nel caso in cui essa venga consideraorganismo pubblico.

Non esiste ad oggi una precisa definizione normativa delle collaborazioni pubblico-pro, né

Solo nell'aprile del 2004, la Commissione europea è intervenuta sul tema, dediPOvi unaa livello nazionale, né a livello comunitario.

specifica pubblicazione, nota come "Libro verde relativo ai partenariati pubblrp-privati edal diritto comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni". In tale conte9to "il terminepartenariato pubblico privatosi riferisce in generale a forme di cooperazione tra le autoritàpubbliche ed il mondo delle imprese che mirano a garantire il finanzi emh, la costruzione,il rinnovamento, la gestione o la manutenzione di un'infrastruttur o la fornitura di unservizio."D'altro canto, I'll febbraio 2004 Eurostat, l'ufficio statistico delle Rrmunità europee, con ladecisione "Treatment of public-private partnerships", ha indicato i criteri per il trattamentocontabile, nei conti nazionali, di specifiche tipologie di PPP.La decisione riguarda il caso di contratti a lungo terge, conclusi tra la PubblicaAmministrazione e un partner privato in settori di attività dove il Governo è fortementecoinvolto, per la realizzazione di una infrastruttura

iir. g?ado di erogare servizi secondo

parametri quantitativi e qualitativi stabiliti.La decisione si applica nei casi in cui lo Stato sia acquisitore dei beni e serviziforniti dall'infrastruttura, sia che la domanda sia Originata dalla stessa parte pubblica che daterze parti. E' questo il caso, ad esempio, di serv bblici come la sanità.

In considerazione dei cambiamenti demografi in atto, che comporterà un aumento dellacronicità, e conseguentemente del fabbiogno di servizi territoriali, la partenershippubblico/privato potrà, nei prossimi anni giocare un ruolo significativo. Infatti l'assistenzasanitaria territoriale dovrà essere orgRizzata e spesso reingegnerizzata e l'assistenzaospedaliera dovrà essere funzionalmenN tecnologicamente riqualificata.

La disponibilità del privato, itt di capacità innovativa, nella organizzazione deiprocessi e la collegata innov0Ze tecnologica, nonché di finanziamento delle strutturesanitarie può essere colta m-A.e.ndo a punto le corrette modalità di interazione tra pubblico eprivato, con la garanzia che il mondo pubblico sia l'unico garante verso il cittadino delconseguimento del bilanciamento ottimale in termini di costi-qualità dei servizi sanitarierogati.

4.7. La politica deVarmaco ed i dispositivi medici

La politica del farmacoSi tratta di sviluppare il tema di una razionalizzazione di tutta la filiera dalla produzione, alladistribuzalla prescrizione, al consumo.In tale sto il principio su cui si fonda la definizione di una nuova politica del farmaco el'assunzione ad esso sotteso è che il sistema salute oltre a costituire per il cittadino un dirittocostituzionale, può diventare sistema di sviluppo per il Paese e settore in cui favorire glii vestimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S): in altri termini il farmaco non può essere

d iderato esclusivamente come fattore di spesa ma anche e soprattutto come elemento di

Ciluppo e di promozione della innovatività.

)Per realizzare tale obiettivo è necessario garantire un assetto istituzionale e normativo chefavorisca i processi di R&S nel nostro Paese, in modo da evitarne una dimensioneesclusivamente di mercato.

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Tutto ciò esige una programmazione di medio–lungo periodo (3-5 anni), tesa ad impedire c14&vengano introdotti nel sistema cambiamenti non programmati e improvvise discontinPertanto, gli obiettivi strategici individuati e le azioni che sarà necessario porre in essere perrealizzare una nuova politica del farmaco, secondo i principi sopra definiti, posson isserecosì riassunti:

1. Garantire il mantenimento dell'unitarietà del Sistema farmaceuticoL'unitarietà del sistema farmaceutico viene garantita attraverso il Prontuario FarmaceuticoNazionale (PFN) che deve assicurare attraverso i medicinali di fascia A l' accessò uniforme edomogeneo su tutto il territorio nazionale ai farmaci innovativi, ai farmaco orfani e a tutti ifarmaci essenziali per il trattamento delle patologie gravi, acute, cropiche nell'ambito deilivelli essenziali di assistenza (LEA). Va inoltre attuata l'implementazkngSmogeneizzazione,a livello istituzionale, di tutte quelle forme di dispensazione del farincteo previste dalla vigentenormativa e finalizzate alla razionalizzazione e qualificazione della spesa farmaceutica esottolineata la priorità del monitoraggio dell'appropriatezza 'N'assistenza farmaceuticaerogata.

..3v2. Assicurare il governo della spesa e il rispetto del tetto di spesa

t programmato

L'ALFA provvederà al governo della spesa e al rispetto del tetto di spesa programmatoattraverso i meccanismi di autorizzazione all'immissio • icommercio (AIC) secondo i criteridi qualità, efficacia, sicurezza, di costo beneficioA convenienza economica, mediantel'aggiornamento periodico del Prontuario Farma4aico Nazionale (PFN) e attraverso leprocedure di ripiano della spesa in caso di sfon Mento, secondo quanto previsto dal comma5, dell'art. 48, della legge 24 novembre 2003, t 6

3 Garantire una programmazione di medio-lungo periodoFino ad oggi è venuta a mancare una capacità complessiva di governo del sistema, nelrapporto tra domanda ed offerta e ciò ha richiesto nel tempo l'adozione di numerosiprovvedimenti di ripiano a valle, in asseta di una capacità di regolazione programmatoria amonte. L'adozione, anche in via speiThientale, di un nuovo sistema dei prezzi che preveda lanegoziazione dell'intero portafoglio dell'Azienda e non del singolo prodotto, al netto dellenuove entità chimiche e di un yeg>nismo automatico di ripiano, con un tasso di incrementodella spesa sostenibile e proOammato, può costituire lo strumento attraverso cui realizzareuna programmazione triennale di settore.

4. Promuovere gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S) La promozione degli rivestimenti in R&S può essere incentivata attraverso il "PremiumPrice", ovvero il riconoscimento di un premio di prezzo (separato e aggiuntivo rispetto alpremio di rimbors" per i farmaci innovativi che sono stati realizzati dalle Aziende attraversoinvestimenti nelostro Paese in termini di: insediamento o potenziamento dei siti diproduzione, assunzione di personale qualificato nei settori della ricerca e conduzione diricerche cliniche innovative di Fase I e II. A tal fine, su proposta dell'Agenzia Italiana delFarmaco, il Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e finanze individuacon proQThdecreto i criteri per la successiva stipula da parte della agenzia stessa di accordi diprogramrri con le singole aziende farmaceutiche, con cui siano determinati le attività e i pianidi interventi da realizzare da parte di ciascuna azienda.ÉNN

Promuovere ricerche cliniche no-profitFA promuoverà ricerche cliniche, specie di tipo comparativo e su aree strategiche,

C finalizzate a dimostrare il valore terapeutico aggiuntivo (VTA) di farmaci e strategieterapeutiche. A tal fine sarà realizzata una rete informatica e culturale dei Comitati Etici localie sarà potenziato l'Osservatorio Nazionale sulle Sperimentazioni Cliniche (OsSC).

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La specificità della ricerca sui farmaci promossa dalrAIFA è quella di favorire, nell'ottiet9della trasparenza e dell'indipendenza, tutte quelle ricerche finalizzate ad acquisire conosc nzeinnovative relativamente al profilo di efficacia, sicurezza, impatto sulla salute pubblica eifarmaci e degli interventi terapeutici in quelle aree che, nell'attuale organizzazio2e)ellaricerca sui farmaci. appaiono destinate a rimanere marginali per il mercato, ma ril.ii?"ti edessenziali per la salute del cittadino

6. Favorire l'internazionalizzazione del sistema e consentire un più rapido accesa ai farmaci innovativiL'AIFA si impegna a semplificare e ridurre i tempi delle procedure registrative per ilperfezionamento delle procedure relative all'autorizzazione all'immissipne in commercio dinuovi farmaci a carico del SSN, in modo trasparente e verificabile alfine di garantire aicittadini un accesso più rapido ai farmaci innovativi e ai medicinali o ni registrati in Europa.Da tale processo di semplificazione delle procedure e di riduzio dei tempi di AIC ci siattende un corrispondente incremento delle domande da parte d Aziende affinché l'Italiaguidi il processo registrativo in Europa, come paese di riferiment nelle procedure di mutuoriconoscimento e come rapporteur nelle procedure centralizzaty

7. Garantire un impiego sicuro ed appropriato dei farmaci L'ALFA promuove programmi di Farmacovigilanza i e studi di sicurezza posi.commercializzazione di intesa con le Regioni e sectdo (piani di formazione e ricerca con iMedici di Medicina Generale, i Pediatri di libera sceolta„, le Società Scientifiche e le Università.Tali studi saranno orientati a verificare la trasferilità nella pratica di medicina generale deirisultati originati dalle sperimentazioni clinicteVre-marketing e gli esiti nella fase posi-marketing (outcome research). Anche i farmnÉdi fascia C vanno assoggettati al regime dicodifica e di lettura ottica per verificarne l'utilizzo anche ai fini dell'appropriatezza.

8. Contribuire ad assicurare maggiore eicità al mercato dei farmaci Una maggiore trasparenza ed eticità mercato farmaceutico, in particolare nel settore dellainformazione scientifica, dei convegni dei congressi promossi dalle Aziende farmaceutiche,richiede la revisione della legge 341 ditembre 1992, n. 541.L'AJFA deve assicurare, inoltre, l'implementazione di una informazione pubblica eindipendente, al fine di favorire un corretto uso dei farmaci, di orientare il processo dellescelte terapeutiche, di promuvere l'appropriatezza delle prescrizioni, riequilibrando l'attualecondizione di asimmetria tra informazione privata e informazione pubblica.L'ALFA garantirà, infine, proprio contributo istituzionale all'aggiornamento degli operatorisanitari in ambito fariacologico attraverso le attività editoriali, lo svolgimento come providerdi programmi di formazione a distanza (FAD), la gestione e l'implementazione dei contenutidel proprio sito interi.

9. Coinvolgerei cittadini attraverso la ComunicazioneLa implementazione di una nuova politica sul farmaco richiede il coinvolgimento dei cittadiniper ricostituir, un rapporto di piena fiducia affinché sia percepito e riconosciuto il ruolo delMinister della Salute e dell'AlFA a difesa e a tutela dei bisogni e dei diritti del cittadino inambito farmaceutico e sanitario.L'.AIFA-promuoverà Campagne di informazione e comunicazione ai cittadini sul correttoimpiego dei farmaci; assicurerà attraverso i Medici e i Farmacisti la diffusione delle liste di

asparenza di farmaci di fascia C sottoposti a prescrizione medica e implementerà campagne

Cecifiche per la promozione dei farmaci equivalenti, al fine di liberare preziose risorse

destinate ad offrire ai cittadini una sempre maggiore disponibilità per i farmaci innovativi. Inquesto senso è importante ricordare che i farmacisti possono dare un rilevante contributoprofessionale all'ottimizzazione delle risorse, favorendo il ricorso a medicinali che,

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nell'ambito di una stessa categoria terapeutica, sono meno costosi e il ruolo che le farmacpossono svolgere ampliando le attività di monitoraggio dei consumi e della spesa.

T Dispositivi medici '>'Questa linea tematica si riferisce al complesso delle iniziative che occorrerà svilup,g a 'e sullatematica dei dispositivi medici.La diffusione e l'uso sempre più esteso nelle diverse pratiche sanitarie di dispositivi medici dovrà comportare una crescente attenzione da parte del Sistema Sanitario.Nel triennio andranno pianificati interventi mirati ad alcuni obiettivi fondamentali.

a)conoscenza sempre più completa ed aggiornata delle tipologie di Iclispositivi medicipresenti sul mercato italiano e delle loro caratteristiche tecniche 51 economiche;

b)promozione della ricerca scientifica in questo campo;c)miglioramento della capacità di risposta ad eventuali segna ioni di incidenti o di

anomalie di funzionamento di dispositivi medici e att ayipone di un sistema divigilanza;

d)attenzione alla qualità dei prodotti sul mercato, soprattuAt i arrivo dal mercato extra-comunitario, anche attraverso costanti e fattivi contatti con le altre autorità competenti.

In questa situazione nel corso del triennio, andranno attivate, in accordo con le Regionimisure volte a garantire la sicurezza, e l'appropriate, l'uso dei dispositivi medici, inparticolar modo:- l'istituzione di una database nazionale dei stesitivi medici in vendita nel nostro

Paese, contenente le caratteristiche essenzicomprese biocompatibiltà e sicurezza)degli stessi;

- la valutazione del rapporto costo-benei3r, finalizzata a definire il Repertorio deidispositivi medici rimborsati dal Servize sanitario nazionale;la realizzazione di un monitoraggio sp cifico sulla spesa dei dispositivi medici.

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5. GLI OBIETTIVI DI SALUTE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 49

yti5.1. La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza

Negli ultimi anni si è delineata una nuova dinamica demografica, con una trast'en azionedelle caratteristiche del comportamento riproduttivo delle coppie, che ha comportato unariduzione del numero delle nascite. L'innalzamento dell'età media al part%Ielinea unatendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva ma, in parte, anchesO recupero difecondità in età matura.Dai dati ISTAT si rileva che il tasso di natalità in Italia nel 2004 è del 9,,er 1000 abitanti, inparticolare nel Mezzogiorno d'Italia pari al 10,1 per mille, mentre nel Nord e nel Centro Italiarispettivamente al 9,5 e 9,4 per mille.Malgrado i progressi realizzati negli ultimi anni, non sono ancora stati raggiunti gli obiettiviindicati dal precedente Piano sanitario nazionale 2003-2005, ch'e faceva proprie molte delleindicazioni del Progetto obiettivo materno-infantile del Piano sanitario nazionale 1998-2000, icui standard relativi al numero minimo di parti anno per struttura, al bacino di utenza per unitàoperativa di pediatria risultano ancora validi e del quale andrebbe monitorata l'attuazione.3Nella mortalità infantile, in costante diminuzi " ermangono purtroppo notevolidiseguaglianze fra le Regioni del Nord-Centro Itali B elle al Sud del paese. La mortalitàneonatale, più elevata nelle Regioni del Sud, e e p onsabile della maggior parte di talemortalità. L'incidenza dei neonati di basso pes si è dimezzata nel corso dell'ultimotrentennio è ha raggiunto il valore medio europeo %), persiste però un gradiente tra Regionimeridionali e settentrionali. Devono, pertanto, misere migliorate le cure perinatali riducendo lediseguaglianze nei tassi di mortalità neonatal nelle Regioni del Sud del paese, legate a fattorisocioeconomici, quali i più elevati livelli d' overtà e la scolarità più bassa, ma anche a fattoriorganizzativi e gestionali quali ad esempio: la carenza delle strutture consultoriali, la mancataconcentrazione delle gravidanze a n 4 1e, l'incompleta o la mancata attivazione del sistema ditrasporto assistito del neonato e la ancanza di una guardia attiva medico-ostetrica epediatrico-neonatologica, 24 ore 4 in una percentuale elevata dei troppi punti nascita delnostro paese.

.Per quanto riguarda la mortalità infantile, la patologia perinatale (55%), in particolare laprematurità e le malformazioni congenite (30%) costituiscono 1'85% circa della mortalità nelprimo anno di vita. Tra ,il primo mese ed il primo anno di vita, la sindrome della morteimprovvisa del lattake.cstituisce, ancora oggi nei paesi industrializzati, la prima causa dimorte, essa ha un'incidenza che può essere stimata tra lo 0,5 e 1' 1%0 dei lattanti. Per affrontarequesta rilevante problematica è stata emanata la recente legge 2 febbraio 2006, a 31"Disciplina del ,■!.ontro diagnostico sulle vittime della sindrome della morte improvvisa dellattante (SID e di morte inaspettata del feto" che prevede l'individuazione del centrodeputato a,laborare il protocollo diagnostico, le modalità di individuazione e diautorizzaAA dei centri chiamati ad effettuare il riscontro autoptico, la promozione dicampagté sensibilizzazione e di prevenzione per garantire una corretta informazione sulleproblema che connesse alla SIDS e ai casi di morte del feto senza causa apparente, lapredisposizione di appositi programmi di ricerca multidisciplinari che comprendano lo studiodei si sul piano anamnestico, clinico, laboratoristico, anatomo patologico, istologico,'emanazione di linee guida per la prevenzione della SIDS.

CNella fascia di età da 1 a 14 anni la mortalità ha presentato un considerevole declino, la primacausa è rappresentata dalle cause violente (traumatismi e avvelenamenti) con il 4,3 per100 000, al secondo posto i tumori con il 4,0, non si rilevano grosse differenze fra Nord e Sud

41Li

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del paese. Tuttavia, se esaminiamo il tasso di mortalità in età adolescenziale e nei giova4adulti (15-24 anni), appaiono evidenti le differenze fra Nord, Centro e Sud, con valor] ùbassi nelle aree meridionali. Queste differenze sono legate soprattutto ai traumatismi: 39 per100.000 al Nord, rispetto a valori di 24 per 100. 000 delle Regioni meridionali. Gli'n3dentistradali rappresentano il 57% delle morti legate a traumatismi, il rischio nel masclpparetriplicato rispetto alla popolazione femminile.L'incidenza dei tumori in età infantile ed adolescenziale sembra presentare g' trend inaumento dell'I% circa all'anno. Dati molto buoni vengono dalla sopravvivenza a 5 anni dalladiagnosi che attualmente è pari a oltre il 70% per tutti i tumori infantili in Italia ed in Europa.L'obesità ha una significativa prevalenza, il 36% dei bambini italiani a 9 anni &sovrappeso, diquesti il 12% è obeso, percentuali superiori ai valori medi europei. La evalenza dell'asmanei bambini è pari al 9,3% e al 10,3% tra gli adolescenti, questa patc4 ' non sembra essereaumentata, mentre si è osservato un incremento della prevalenza d1/4rinite allergica e eczema.La prevenzione di queste due condizioni morbose così frequenti, legate a problematicheambientali (inquinamento e fumo passivo) e a comportamenti entari e stili di vita noncorretti deve costituire uno degli obiettivi più importanti di politic anitaria nel nostro Paese.

7'Uno dei problemi più critici, strettamente connesso con elio delle patologie croniche, èquello della disabilità, intesa come difficoltà grave ad esplea e almeno una delle attività dellavita quotidiana, anche se i dati non consentono ancor i Zfinire esattamente il fenomeno, sipuò calcolare che i portatori di disabilità sono circAl , -20%0 della popolazione scolastica.Questi soggetti sono affetti prevalentemente 3a problematiche neuropsichiche ocomportamentali gravi, che richiedono un forte impegno a livello sanitario e sociale, unsostegno alla famiglia ed alla scuola e necessitanorrsovente di una integrazione di competenzea livello multidisciplinare che occorre garantire,21na situazione che sembra poi emergere consempre maggiore drammaticità nella nostras cietà è quella dell'abuso e del maltrattamento inetà infantile ed adolescenziale.

In Italia il tasso di gravidanze in età scenziale è fra i più bassi in Europa ed è in continuadiminuzione, meno del 2% di tutte le nascite avviene in donne di età inferiore ai 20 anni. Sulterritorio la mancanza di una v Continuità assistenziale ha determinato, anche in ambitopediatrico, un continuo aumen li accessi in Pronto soccorso, sia generale che pediatrico,il 90% degli accessi è imputa ai codici bianchi o verdi, che in gran parte potrebbero esserevalutati e risolti in un conto traospeclaliero

La rete ospedaliera pediatrica, malgrado i tentativi di razionalizzazione, appare ancoraipertrofica rispetto at altrii paesi europei. Il numero dei punti nascita è ancora molto elevato,ha meno di 500 parti all'anno che dovrebbe essere considerato lo standard minimo. AlcuneRegioni non hannoR ancora attivato il trasporto del neonato in emergenza, altre lo hanno fattoin modo incom o I tassi di ospedalizzazione sono ancora doppi rispetto ad altri Paesieuropei, pur <éov grandi differenze a livello regionale. L'analisi delle prime 10 cause diricovero, penDRG, mette in evidenza patologie ad elevato rischio di inappropriatezza. Inoltreper quanlmttiene all'assistenza ospedaliera occorre rispettare la peculiarità dell'età pediatricadestinantpazi adeguati a questi pazienti (area pediatrica) che tengano conto anchedell'esigA'ze proprie dell'età adolescenziale e formare in tal senso gli operatori sanitari.Occorre inoltre valorizzare il ruolo degli ospedali pediatrici e dei Centri regionali perl'sistenza al bambino, come punti di riferimento per le patologie complesse.

day surgery in età pediatrica stenta ad affermarsi, La mobilità interregionale è, anche in etàC pediatrica, un fenomeno rilevante. La valutazione della sua entità è importante ai fini di

correggere le potenziali diseguaglianze nell'erogazione dei servizi. Tale migrazione può

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essere motivata dalla mancanza o inadeguata allocazione o organizzazione dei Centri di aspecialità, da esigenze familiari, ma anche da una non corretta informazione

- miglioramento dell'assistenza ostetrica e pediatrico/neonatologica nel periodo péVatale,anche nel quadro di una umanizzazione dell'evento nascita che deve prevedere il partoindolore, l' allattamento materno precoce ed il rooming-in tenendo conto anche degli altristandard definiti dall'OMS e dall'UNICEF per gli "Ospedali amici l bambini",colmando le diseguaglianze esistenti fra le Regioni italiane, al fine di ri la mortalitàneonatale in primo luogo nelle Regioni dove è più elevata, ottimizzando il numero deireparti pediatrici e dei punti nascita e assicurando la concentrazio mlelle gravidanze arischio e il servizio di trasporto in emergenza del neonato e delle 9nti a rischio;la riduzione del ricorso al taglio cesareo, raggiungendo il valope e 20%, in linea con ivalori medi europei, attraverso la definizione di Linee guida nazionali per una correttaindicazione al parto per taglio cesareo, l'attivazione di id nee politiche tariffarie perscoraggiarne il ricorso improprio;

- promuovere campagne di informazione rivolte alle gestanti e alle puerpere, ancheattraverso i corsi di preparazione al parto ed i servizi consultoriali, per la promozionedell'allattamento al seno, il corretto trasporto in aut al bambino, la prevenzione dellemorti in culla del lattante, la promozione delle vzioni e della lettura ad alta voce.Deve essere prevenuto il disagio psicologico dcìea lgravidanza ed il parto;educare i giovani alla promozione della salu, all'attività motoria, ai comportamenti e-stili di vita adeguati nel campo delle abitudini Oimentari, alla prevenzione delle malattiea trasmissione sessuale compresa l'infezitte da HIV, della tossicodipendenza edell'alcolismo, alla procreazione responbile, sollecitando il contributo della scuola,attivando anche interventi, in particolar nei consultori familiari e negli spazi destinati/agli adolescenti, di prevenzione e d . otta ai maltrattamenti, abusi e sfruttamento deiminori e alla prevenzione degli incidenti stradali e domestici;

- prevenire la patologia andrologAN ginecologica nell'età evolutiva;- controllare e diminuire il s2Mr3peso e l'obesità nelle giovani generazioni tramite

interventi che devono riguaxgre non solo la casa e la famiglia (ma anche la scuola e lacittà) e infine i mass medtLe gli organismi di controllo che devono diffondere la culturadei cibi salutari (frutta e4erdura) e combattere la pubblicità alimentare ingannevole;

- riorganizzare i Servizi di emergenza-urgenza pediatrica,- ridurre i ricoveri inapprdpriati in età pediatrica,- migliorare l'assistenza ai pazienti affetti da sindromi malformative congenite,- definire appropriati percorsi diagnostici-terapeutici-riabilitativi per le patologie

congenite, ereditarie e le malattie rare, mediante una migliore organizzazione dei Centridi riferimento -valenza regionale o interregionale e la realizzazione di reti assistenziali;

- migliorar 'aksistenza ai bambini e agli adolescenti affetti da patologie cronichemediantglo sviluppo di modelli integrati tra Centri specialistici, ospedali, attivitàassistenziali territoriali, quali l'assistenza psicologica e sociale, la scuola, le associazionidei mali e il privato no profit;

- valutare con attenzione e contrastare il fenomeno del doping che sembra interessaresempre di più anche i giovanissimi che praticano lo sport a livello dilettantistico e

,?atonale, coinvolgendo le famiglie, le istituzioni scolastiche, le organizzazioni sportive''

le strutture del SSN. Ciò al fine di acquisire una più approfondita conoscenzadell'entità del fenomeno, coinvolgendo le strutture del SSN, le organizzazioni sportive e

Ole istituzioni scolastiche, al fine di sviluppare un efficace piano di prevenzione e lotta al

e doping, elaborando le strategie da adottare e le azioni da intraprendere.

Gli obiettivi da raggiungere nel triennio sono:

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5.2. Le grandi patologie: tumori, malattie cardiovascolari, diabete e malattie respiratoris

I tumori k''La lotta ai tumori si realizza in primo luogo attraverso interventi finalizzati alla pre46nesia primaria che secondaria e a questo proposito negli anni di vigenza del precedentianosanitario nazionale sono state realizzate importanti iniziative nella lotta al fumo. Per laprevenzione nell'ambiente di vita e di lavoro sono stati realizzati gli interventi previsti dallanormativa nazionale, regionale e comunitaria di settore. Sono stati inoltre finanziati con lerisorse vincolate al raggiungimento degli obiettivi di PSN gli screening oncologici per laprevenzione del tumore del collo dell'utero, della mammella e del colon retto ed in corso diattuazione il Piano Nazionale di prevenzione, del quale gli screening o ologici costituisconouna linea operativa.

CS'Le azioni da completare nel campo della prevenzione dei tumori sonóS,

. interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai p ncipali agenti causali e suicomportamenti positivi per ridurre il rischio;

. informazione e comunicazione sulla validità della diagnosi precoce, integrando nelleattività dei medici di medicina generale attività Ali alla riduzione di alcuni tumori(ad es. melanomi);

. attivare programmi intersettoriali di ridu4tne del rischio ambientale (ad es.incentivazione del trasporto su rotaia o delyzo pubblico nelle aree ad alta densitàdi traffico),

\ÌPer quanto attiene alla diagnosi precoce è necuVilo ottenere nell'esecuzione degli screeninguna copertura quanto più totale della "popolazione bersaglio", superando le differenzenell'accesso legate ai determinanti sociali anc e tramite il sistema della chiamata diretta.Devono essere superati gli squilibri terri riali nell'offerta degli screening efficaci, comestabilito dal Parlamento con la legge 26 mqggio 2004, n. 138 art. 2 bis.Vanno garantiti i controlli di qualità afte le fasi del processo diagnostico e sulla dotazionetecnologica (obsolescenza tecnologict) al fine di evitare falsi negativi. E' necessario inoltregarantire alle persone risultate positive al test di screening l'attuazione di percorsi assistenzialiin tempi consoni alla gravità dQjsYspetta diagnosi. A tale proposito nella gestione delle listedi attesa è necessario che si IWA, conto della sospetta diagnosi di neoplasia per l'attivazionedi percorsi differenziati. S/

Per quanto riguarda la fase terapeutica, di follow up e di riabilitazione occorre sia promuoverela qualificazione dei servizi e delle unità operative presenti sul territorio, migliorandone laqualità e l'accessibilità, valorizzando l'utilizzo di linee guida nazionali ed internazionali e diprotocolli condivisi, sia concentrare l'offerta ospedaliera di alta specialità in strutture dialtissima speciali azione, dislocate strategicamente sul territorio, dotate delle più modernetecnologie (ak14es, in tema di diagnostica per immagine e di radioterapia), che siano parte diuna rete integrata con ospedali di livello locale e strutture territoriali per la presa in carico delpaziente, la realizzazione di percorsi sanitari appropriati in un contesto di continuità dellecure. L lélTerta dei servizi per la terapia delle patologie neoplastiche ed in particolare dellaradiote•aa deve essere distribuita omogeneamente sul territorio e devono essere attivatisistemi di valutazione della qualità e degli esiti.Lo 'sviluppo degli indirizzi coordinati in oncologia sarà incluso nell'apposito Pianooncologico Nazionale.

er quanto attiene alla fase terminale e al controllo del dolore si rinvia ai rispettivi paragrafi.

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cardiovascolariLe malattie cardiovascolari costituiscono uno dei più importanti problemi di sanità pubbliin Italia rappresentano la prima causa di morte e la principale causa di inabilità, nepopolazione anziana.Anche nel campo delle malattie cardiovascolari l'intervento del SSN deve essere, rimoluogo rivolto alla prevenzione. Per questo lo Stato e le Regioni hanno concordatqtek attivarenell'ambito del programma del Piano Nazionale di prevenzione, da attuarsi nel periodo 2005-2008, il Programma di prevenzione cardiovascolare che prevede quattro distinte■i4;iziative:

1) la diffusione della carta del rischio a gruppi di soggetti;2) la prevenzione dell'obesità nelle donne in età fertile e nel bambino;3) la prevenzione attiva delle complicanze del diabete di tipo mellit9, att ando tecniche di

gestione integrata della malattia;4) la prevenzione delle recidive nei soggetti che già ío avuto accidenti

cardiovascolari, cosicché questi non si ripetano.Vanno inoltre promosse azioni di informazione e co azione sull'importanzadell'adozione di stili di vita sani, di una corretta alimentaz e, della riduzione dellapressione arteriosa, dell'abolizione del fumo, del controllo della glicemia, dei lipidi e del pesocorporeo.E' necessario procedere all'individuazione precoce de i affetti da cardiopatia perprevenirne l'aggravarsi e il manifestarsi di eventi acuti a gestione delle liste di attesa devepermettere percorsi differenziati, in caso di sospetto Oi agnostico, su indicazione del Medico dimedicina generale dell'eventuale urgenza. In presAzQ., della patologia il paziente deve esseretrattato secondo protocolli e linee guida condivis‘iy

Per la gestione della fase acuta della malatti 3Oin particolare nell'infarto miocardio acuto,occorre che il sistema di emergenza urgenza 5.,ka organizzato per intervenire in modo rapido edappropriato, per la diagnosi preospedaliera, l'eventuale trattamento trombolitico,l'accompagnamento del paziente con rischi più elevati alla struttura ospedaliera più idonea.Per la gestione dei pazienti cronici va realizzata una forte integrazione tra territorio ospedaleper attivare interventi di prevenzion7-eli ulteriori eventi acuti, garantire la continuità dellecure, monitorare il paziente, ridtxTe1e recidive e i ricoveri, anche mediante l'elaborazione dipercorsi diagnostico-terapeuticiogyndivisi. In questo campo è valido l'utilizzo degli strumentidella teleassistenza e del teles4corso che consentono di monitorare i pazienti presso il propriodomicilio, con l'invio per via telematica di ecg e di analisi, che consentono di effettuarediagnosi differenziali e di pie...venire ricoveri impropri e spesso non graditi dai pazienti.

DiabeteIl diabete mellito costi isce un importante problema per la sanità dei paesi industrializzati perl'incremento della frequenza, legata all'aumento della vita media e all'adozione di stili di vitainsalubri (scorretttbitudini alimentari, scarsa attività fisica con incremento dell'obesità).Esistono due forma di diabete mellito: il diabete di tipo 1, infanto-giovanile, dipendente dacarenza primaria di insulina, a genesi autoimmune, la cui prevalenza nel nostro Paese è di 0,4-1 caso pnille abitanti e il diabete di tipo 2, cosiddetto dell'adulto, spesso associato asovrappedislipidemia ed ipertensione, la cui prevalenza è di circa 2,7-3 casi per centoabitanti. Pntrambe le forme della malattia diabetica sono caratterizzate dall'insorgenza dinumerose e gravi complicanze a carico di vari organi e apparati, che incidono pesantemente

Nualità della vita dei pazienti e sul Servizio sanitario nazionale. ma che possono esserenute da un corretto controllo glicometabolico.

malattie cardiovascolari rappresentano la principale complicanza del diabete di tipo 2. Se il

C diabete si accompagna ad ipertensione arteriosa, dislipidemia e obesità (oppure anche solosovrappeso, quando questo sia di tipo "viscerale") si configura la sindrome metabolicacaratterizzata da ulteriore incremento del rischio cardiovascolare. La retinopatia diabetica, più

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frequente nel diabete di tipo 1 è un importante causa di cecità, la nefropatia diabetica è la terzcausa di ricorso alla dialisi; le vasculopatie e neuropatie periferiche causano lesioni trog,alle estremità inferiori che a volte esitano in amputazioni (prima causa di amputazione).

∎Studi clinici condotti in questi ultimi anni hanno evidenziato come tkirwientodell'incidenza del diabete di tipo 2 possa essere contrastata dall'attuazione di 0:5 di vitasalutari e di un'alimentazione corretta.Uno stretto controllo dell'equilibrio metabolico, e, soprattutto nel diabete di tip , degli altriparametri di rischio cardiovascolare noti (fumo, peso corporeo, pressione arteriosa, lipidiplasmatici) riduce il rischio di complicanze nel paziente diabetico. Il pazienteiquindi si devesottoporre con cadenza stabilita ad una serie di accertamenti per il controllo della malattia eper la diagnosi precoce delle complicanze. Per incrementare l'asione del paziente aiprotocolli diagnostici terapeutici lo Stato e le Regioni hanno conczaato sull'attuazione delPiano Nazionale di Prevenzione che prevede tra l'altro l'iscrizione dei pazienti diabetici inappositi registri e l'integrazione in rete delle strutture territorialieputate alla prevenzione ealla gestione del paziente diabetico.

Le malattie respiratorie Le malattie respiratorie costituiscono la terza caus di morte e di queste la BPCO(broncopneumopatia cronica ostruttiva) è responsabil circa il 50% dei decessi ed il sessopiù colpito è quello maschile. Anche la lotta alle ma attie respiratorie si realizza in primoluogo attraverso interventi finalizzati alla prevenzione sia primaria che secondaria, come lalotta al fumo e la lotta agli inquinanti presenti ne lì 4nbienti di vita e di lavoro.

Le azioni da compiere nel campo della prevenz, e delle malattie respiratorie sono:attivazione di programmi intersettoriali di riduzione del rischio ambientale eprofessionale;interventi di informazione e di ecycazione sulla lotta ai principali agenti causali e suicomportamenti positivi per e il rischio;informazione, comunicaziMef, promozione della diagnosi precoce, con ilcoinvolgimento nelle attivA dei medici di medicina generale;prevenzione ed il trattento della disabilità.

Estremamente importante dia nosi precoce che nella maggior parte dei casi può essereeseguita con la spirometri , nei soggetti fumatori per individuare la patologia cronica in faseiniziale ed impedire la progressione della patologia respiratoria verso livelli di patologia piùseveri.Per quanto riguarda lase terapeutica, di follow up e di riabilitazione occorre promuovere laqualificazione dei servizi e delle unità operative presenti sul territorio. migliorandone laqualità e l'accessi4ilità, valorizzando l'utilizzo di linee guida nazionali ed internazionali e diprotocolli coiivisi e concentrare l'offerta ospedaliera di alta specialità in strutture dotatedelle più moderne tecnologie (ad es. laboratori di fisiopatologia respiratoria, di valutazionedelle patologie sonno-correlate, endoscopia toracica, oncologia toracica, unità di terapiaintensivi Npiratoria, allergologia respiratoria). Tali strutture devono essere inserite in unsistema at'rete comprendente ospedale e territorio che faciliti l'individuazione e l'utilizzo dipercorsi diagnostico-terapeutici-riabilitativi adeguati. A livello territoriale deve essereimplementata l'assistenza domiciliare integrata, in particolare per i pazienti affetti dainsufficienza respiratoria grave, con disponibilità al domicilio del paziente, dove necessario,

h strumenti di monitoraggio della funzione respiratoria, anche in modalità telematica. Ipazienti e i familiari, devono essere formati a conoscere le caratteristiche della malattia, aseguire/far seguire correttamente la terapia prescritta e a reagire prontamente in caso diriacutizzazione.

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Per quanto riguarda l'offerta ospedaliera si ricorda, inoltre, l'efficacia delle unità di terapie)intensiva respiratoria nella gestione completa del paziente respiratorio critico, con possibZàdi attuare terapia intensiva respiratoria non-invasiva e notevole miglioramento della qualita divita, possibilità di ridurre l'occupazione di posti letto in reparti di rianimazione e ridu 'el> deicosti di gestione del paziente con insufficienza respiratoria.

5.3. La non autosufficienza: anziani e disabili

La non autosufficienza è una grande problematica assistenziale, che teme à' ad assorbirecrescenti risorse nell'ambito dei servizi sanitari e socio-sanitari. E' pertanto, fondamentaleattuare sistematici interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, tramite interventiin grado di affrontare la molteplicità dei fattori che concorrono a det ninare e ad aggravare lasituazione di non autosufficienza, Altrettanto basilare è il rafforzarli ty delle reti assistenziali,con una forte integrazione dei servizi sanitari e sociali.

Gli AnzianiIl possibile incremento delle disabilità e delle malattie cr ci causato dall'invecchiamentodella popolazione è funzione di vari fattori, tra loro co:Ca tanti, gli uni legati al naturaledeterioramento fisico, gli altri alla validità degli interventi Ti prevenzione e al miglioramentodelle condizioni di vita già nelle età precedenti. I pgssibili scenari che al momento attualepossono prevedersi presentano caratteri discordaA.: a) incremento degli anziani nonautosufficienti proporzionale all'incremento del mero di anziani con forte crescita in numeriassoluti, h) incremento del numero assoluto di an ni non autosufficienti più contenuto grazieal miglioramento delle condizioni di vita, d r progressi della medicina, delle attività diprevenzione.

Infatti già oggi si registra un innalzamento ad età più elevate delle problematiche più>importanti (perdita di autonomia, n ione della mobilità, decadimento cognitivo) connesse

con l'età anziana. In ogni caso fitato assetto demografico impone un'accelerazionenell'attuazione delle scelte d olitica sanitaria in questo campo. Agli effettidell'invecchiamento della popo az e si sommano i cambiamenti nelle struttura familiare chehanno portato ad una drasti iminuzione del ruolo tutelare della famiglia, che, lì dove èpresente, si trova appesantiti dalla difficoltà di affrontare a volte da sola problematichecomplesse alle quali non sempre è preparata e che richiedono grande dispendio di tempo,energie e risorse, soprattutto in presenza di "anziani fragili".Con tale termini sk intendono anziani limitati nelle attività quotidiane per effetto dipluripatologie, ritardo nei processi di guarigione e recupero funzionale.Negli anziani, accanto ai problemi di carattere sanitario, spesso sono presenti problemi dicarattere economiegQ. L'incidenza della povertà è superiore alla media (13,9%) tra le famigliecon almeno rki4- componente di oltre 65 anni di età e raggiunge il valore massimo quando icomponenti anziani sono due o più (16,7%) 11 disagio relativo è più evidente nelle Regionidel Sud, ve l'incidenza media è pari al 21,3% ma le coppie povere con persona diriferimet i oltre 65 anni sono il 28,2% e gli anziani poveri e soli il 25,7%.

Partendo dall'esperienza di questi anni e dall'esperienza internazionale, che sta individuandoq 119 priorità in tutta Europa un incremento delle cure domiciliari rispetto

tituzionalizzazione, l'obiettivo prioritario che il SSN vuole perseguire in tutto il territorio

Ca garanzia per l'anziano non autosufficiente della permanenza al proprio domicilio, laddove

le condizioni sanitarie, sociali, abitative e di solidarietà sociale lo rendano appropriato.Conseguentemente è necessario lavorare in collaborazione con le istituzioni e i gruppi formalied informali, che concorrono all'assistenza per l'ottimizzazione degli interventi di propria

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competenza, per un miglioramento delle componenti di cura e di assistenza al fine di ampliale condizioni di appropriatezza.

, sOccorre, in tal senso, agire essenzialmente sull'implementazione dell'integrazione fun±ltphletra le varie componenti sanitarie ospedaliere e territoriali e tra i servizi sanitari e soci. h► ori lemodalità previste dall'attuale normativa (Piani attuativi locali che recepiscono le -i« e icazionidei Piani di zona, e che costituiscono la base degli accordi di programma tra i Comuni e leASL, e il Piano delle attività territoriali, articolazione dell'accordo di progrannr)etc), per ilraggiungimento di obiettivi comuni tramite la concertazione degli interventiTondivisionedelle risorse

svOccorre, inoltre:

..-•riorganizzare la rete dei servizi sanitari, potenziando l'a%iynza territoriale e-l'integrazione con il sociale, avvalendosi anche del privato, dissonibile a progettare ea realizzare vere reti assistenziali con supporti tecnologici ticchetti di servizi.

- garantire il livello di assistenza agli anziani non autosu lenti su tutto il territorionazionale, ancorando la definizione del livello all'individuazione di standard diprestazioni, di processo e di esito, anche ai fini di unayralutazione della sua effettivaerogazione;

- promuovere la ricerca biomedica e clinica sull'irShiamento ed in particolare sullerelazioni esistenti tra fragilità, patologia, ' orbilità, menomazioni e disabilitàgeriatriche, promuovendo inoltre il coor i ente delle ricerche gerontologicheattraverso una maggiore cooperazione trai aesi europei;procedere alla realizzazione di una sorgere di finanziamento adeguata al rischiodella non autosufficienza. 'ISZmiv

T Disabili

Nell'analizzare gli interventi e le politiche 4/attuare per l'integrazione dei servizi di cura perle persone diversamente abili, non si può prescindere dal contributo fortemente innovativo,apportato dalla riflessione internazioAale in questo campo, concretizzatosi nella-Classificazione internazionale del fifficiunamento, disabilità e salute (1CF)". L'approccio, cheè alla base dell'ICF, amplia grandemente il campo di azione degli interventi da porre in essereper una più piena integraziov tdelle persone affette da disabilità, mettendo in risalto laresponsabilità condivisa delle /2E1e istituzioni (istruzione, sanità, lavoro, enti locali, etc) per ilmiglior inserimento o reinserimento nel contesto familiare, lavorativo, relazionale e sociale diquesti pazienti. eIn questa visione è riltmltvla centralità dell'individuo nei processi assistenziali e sanitari, cuidevono essere garantiti i Livelli Essenziali di Assistenza, eliminando le disuguaglianze cheancora caratterizzarl'accesso ai servizi. Conseguente è la necessità (più volte ribadita indocumenti del lkebto centrale e regionale) che i servizi e gli operatori si attivino perrispondere inAanrera coordinata e continuativa alla molteplicità dei bisogni espressi, in unsistema di iwz-elazioni che costituiscono la rete integrata per le disabilità. L'approccio daseguire per SA paziente con disabilità è, quindi, il coordinamento delle attivitàmultiprepfeNiónali e multidisciplinari, che analizzi tutti gli aspetti della persona in relazione aibisogni "!,ittusati dall'evento lesivo per la successiva elaborazione di un programmaindividualizzato di riabilitazione, rieducazione e reinserimento sociale, alla cui definizionepartipa attivamente il paziente con disabilità e la sua famiglia. Nel progetto individuale idi ersi apportosi interventi sono integrati e i diversi operatori riconoscono il loro appoo professionale,

der quanto autonomo, facente parte di una strategia più ampia finalizzata al raggiungimentoi obiettivi comuni.

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L'impegno del Servizio sanitario nazionale in primo luogo è volto a garantire che l'interventriabilitativo sia precoce per ridurre gli esiti invalidanti degli eventi lesivi, faeilitandprecupero di competenze funzionali e/o lo sviluppo di competenze sostitutive Per tale ,spovanno sviluppati anche in questo settore gli strumenti del governo clinico e della valufionedella qualità, tramite indicatori di struttura, di processo e di esito, implementando l'utilizzo dilinee guida cliniche e di percorsi assistenziali, fondati sui principi della medicina basata sulleevidenze.Alla dimissione dell'ospedale il paziente entra nella dimensione riabilitativa oriale: pergarantire la continuità delle cure soprattutto nel delicato passaggio dall'ospedale' 1 territorio edalle strutture territoriali al domicilio, è necessario promuovere e potenziare il coordinamentodelle strutture e dei servizi sanitari che entrano a far parte della rete di riabilitazione in mododa consentire

da unla

nodopresa

all'altrocarico

dellaglobalerete.

del paziente, l'unitarietà d‘L.,Interventi, il facilepassaggio A questo riguardo vanno previsti percorsi assistenziali anche 4. la fase di cronicità,dimensionando i nodi della rete a livello regionale e locale, do l'epidemiologia delterritorio. E' auspicabile che, per migliorare l'integrazione e lacomunicazione, si utilizzinoterminologie comuni per individuare i bisogni, gli obiettivi e i risultati degli interventi. A taleproposito, in considerazione del grande sviluppo in termini di organizzazione, tecnologie,ricerca, bisogni informativi che il mondo della riabilitazionAa avuto in questi anni, occorreprocedere ad una rielaborazione delle linee guida ministeri li per le attività di riabilitazione,già approvate con un Accordo Stato-Regioni nell'au 1998.Occorre inoltre provvedere ad un aggiornamento Anomenclatore dei presidi protesici edortesici, al fine di adeguare la lista dei dispositivi gabili e meglio ricollegare l'assistenzaprotesica alla più generale assistenza riabilitati.

L 'SL'integrazione territoriale prevede il coinvolgimento della rete assistenziale e di solidarietàsociale. Importante infatti nel campo della,lisabilità è il contributo che può essere apportatodal volontariato e dal privato no profit, per la peculiarità di queste associazioni di rispondere,..in modo flessibile ed articolato ai bi ani) anche non codificati dei pazienti. E' inoltre moltoimportante l'apporto delle associazioítTi familiari e dei gruppi di auto-aiuto, il cui contributova ricercato e riconosciuto. <,

'\•Il programma individualizzato riabilitazione deve prevedere, inoltre, interventi finalizzatialla formazione professionale al reinserimento o inserimento scolastico. Vanno, pertanto,promossi incontri congiunti tra gli operatori sociosanitari e scolastici per definire percorsi diintegrazione e di orientamento scolastico e con i centri di formazione professionale perl'inserimento nel modo del lavoro. L'esercizio del diritto all'istruzione e al lavoro costruisceinfatti il primo passo verso quella piena integrazione sociale, che insieme al raggiungimento eal mantenimento della massima autonomia costituisce l'obiettivo a cui tutti gli interventi diriabilitazione son finalizzati.A questo proposito, in favore dei disabili gravi, in sinergia con i servizi sociali, è opportunopromuovere realizzazione delle condizioni che permettano una vita quanto piùindipende che non deve essere necessariamente legata al venir meno del supportofamiliare- cosiddetto "dopo di noi"), ma può essere preparata con la partecipazionepropositiva della famiglia. E' possibile ipotizzare soluzioni abitative in residenze di piccoledimensioni che, pur promuovendo l'autonomia, mantengano il paziente in un contestore donale favorevole.1

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5.4 La tutela della salute mentale

Nel nostro Paese, leprecedenti azioni programmatiche in tema di salute mentale hanno portoal consolidamento di un modello organizzativo dipartimentale, ed alla individuazion naprassi operativa mirata a intervenire attivamente e direttamente nel territorio (doo cilio,scuola, luoghi di lavoro ecc.), in collaborazione con le associazioni dei familiari e divolontariato, con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e sociali.La distribuzione quantitativa di tutti i servizi dei DSM soddisfa gli standatendenzialinazionali, con valori superiori per i Centri di salute mentale, i Centri Diurni e le Struttureresidenziali (pubbliche e private convenzionate), mentre disomogenea sul territorio appare ladotazione di risorse umane messe in campo e la qualità degli interventi )1a té varie Regioni eall'interno di ciascuna regione.

Per quanto attiene alle attività dei Centri di salute mentale, responsa per la presa in carico ela continuità terapeutica, sono evidenziabili le seguenti criticità:

a. scarsa conoscenza nella popolazione dell'esistenza deie vizi di cura, delle malattiementali in generale e delle possibilità di trattamento;",

b. forte rischio per molti servizi di non soddisfare lé- richieste di cura, sia per carenzeorganizzative sia per scarsità di personale;

c. difficoltà nella presa in carico di pazienti "norcogenzienti" e "non collaboranti";d. interruzioni non concordate del programmarapeutico riabilitativo;e. primo contatto tardivo di pazienti "gravi' che, in molti casi, arrivano ai servizi già

con una storia di "cronicità", con cone nziale diminuzione delle potenzialità direcupero ,...,

Un altro punto critico riguarda le strutture resi Oziali, per le quali non tutte le Regioni hannoemanato criteri formali per l'accreditamento per le attività che in esse debbono svolgersi, inrapporto alla tipologia di pazienti.Altri punti di criticità sono:

difforme diffusione nei DSM del?a cultura della valutazione della qualità;carente attenzione ai problerili fli salute mentale nelle carceri;mancanza di un Sistema informativo nazionale, in grado di documentare le attività ele prestazioni fornite ,é;i.›rvizi, in rapporto ai bisogni dei pazienti. Disporre di talidati è fondamentale le conoscenze epidemiologiche e per la programmazionedegli interventi futu.

A fronte di problematiche tuttora aperte riguardanti l'accesso all'assistenza a favore deipazienti psichiatrici, èstata recentemente istituita, presso il Ministero della salute, laCommissione nazione per la salute mentale che opera in coordinamento con la Consultanazionale per la salute mentale.Nel contempo la Commissione igiene e sanità del Senato, ha avviato un'indagine conoscitivasullo stato dell^stenza psichiatrica in Italia e sull'attuazione dei progetti-obiettivo per latutela della sa Me mentale.Tale indagine, .a partire dalla legge 13 maggio 1978 n. 180, che perseguiva gli obiettivi ditutelare i àirati del paziente; favorirne il recupero sociale e promuovere un modelloassisten a allargato sul territorio, si colloca in un mutato quadro istituzionale e normativo,che affida lle Regioni la gestione dell'assistenza per la salute mentale.

, Gliobie

3ttivi da raggiungereS, ' implementare la qualità dei CSM e la loro capacità di rispondere alla domanda di

O per i differenti disturbi mentali, contrastando la stigmatizzazione ee riducendo le liste di attesa, razionalizzando le modalità di presa in carico, creando

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percorsi differenziati per tipologie pazienti, adottando linee guida e procedureconsenso, basati su prove di efficacia;migliorare l'adesione alle cure e la capacità di presa in carico dei pazienticollaboranti";attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi schizofreniche;migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per i disturbi dell' e (conparticolare riferimento alla depressione in tutte le fasce di età) e i disturbi delcomportamento alimentare (con particolare riferimento alla anoressia);accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza t utico-socio-riabilitativa;implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per aduevolutiva, per garantire la continuità terapeutica nel trattamentdell'infanzia e dell'adolescenza;attivare e implementare interventi nelle carceri in favore 4. detenuti con disturbimentali. Garantire assistenza e reinserimento sociale azienti ricoverati negliospedali psichiatrici giudiziari (OPG), con particolare riferimento ai dimessi;

- implementare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio nei confronti delle•patologie mentali; v

realizzare il Sistema Informativo Nazionale per la Sai..9 Mentale.

5.5. Le dipendenze connesse a particolari stili di vitV

Questa linea di azione è finalizzata a contrasta&onseguenze di stili di vita fortementecondizionati da specifiche forme di dipendenza, Ve costituiscono rilevanti fattori di rischioper la salute.In particolare si fa riferimento al fumo di taliacco, all'abuso di alcol e all'utilizzo di sostanzestupefacenti.

Fumo di Tabacco'C t )'La diffusione dell'abitudine al fumo e ancora troppo alta, soprattutto tra i giovanissimi, tra le

donne, specie tra quelle in età fe,d in gravidanza, con conseguente rischio per la saluteanche del nascituro. Il fumo itwavidanza è causa di basso peso alla nascita, di conseguenzeper lo sviluppo della funzione' espiratoria e di una quota significativa delle cosiddette "mortiin culla" Negli ultimi anni aumentato il numero delle donne affette da patologie fumocorrelate, quali il cancro polmonare o l'infarto del miocardioIl numero dei fumatori che smette è ancora troppo basso e riferito a soggetti in età adulta chein molti casi già pres9ntano delle patologie connesse al tabagismo.L'esposizione, specie nei luoghi di lavoro e in ambiente domestico, al fumo passivo oltre adessere corresponsabile di patologie respiratorie dell'infanzia (ad es. asma bronchiale) è causadi aumentato risthio di tumore polmonare e di infarto del miocardio.

Gli obiettivi da raggiungere- prevenire l'iniziazione al fumo dei giovani, tramite l'attivazione di interventi

kiltgrati di educazione alla salute rivolti ai ragazzi in età scolare (scuola mediai feriore e primi anni della scuola media superiore);

-favorire la disassuefazione dal fumo, tramite il contributo dei MMG, i CentriA\Y Antifumo già operami, l'attivazione presso le ASL o le Aziende ospedaliere di

funzioni dedicate;favorire la sospensione del fumo in gravidanza tramite interventi di informazione,educazione, organizzazione di sistemi di assistenza per le donne che fumano ingravidanza e le donne in età fertile nell'ambito delle strutture operanti nel settore;

- proteggere i non fumatori dall'esposizione al fumo passivo.

3SZe rvizi per l'etàdisturbi mentali

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Per perseguire quest'ultimo obiettivo dovranno essere promosse azioni di sostegno e d(%monitoraggio all'applicazione della legge 16 gennaio 2003, n. 3, attraverso una costantazione di informazione-educazione da parte delle strutture competenti delle Aziende SanitaN',quali i Dipartimenti di Prevenzione, accompagnate, specie sui luoghi di lavoro, da intèl'veducativi rivolti ai fumatori per favorire l'adozione di comportamenti non nocivi nei rontidei non fumatori e promuovere la disassuefazione, anche attraverso l'offerta pregiata disupporto.

L'abuso di alcolIn questi ultimi anni si sono consolidate le politiche sanitarie del nost ese in campoalcologico, come è rilevabile dalla Relazione che il Ministro della S lu ha recentementepresentato al Parlamento – ai sensi dell'art. 8 della legge 30 marz 01, n. 125 – perillustrare gli interventi attivati, a livello nazionale e regionale, nell'a"004. In Italia già nelPiano sanitario nazionale 2003-2005 la riduzione dei danni sanitari Nociali causati dall'alcolè stata riconosciuta come uno dei più importanti obiettivi di s pubblica, soprattutto inrelazione alla protezione della salute delle giovani generazioni.Il Ministero della Salute ha elaborato nel Dicembre 2004 un Piano nazionale Alcol e Salute,inserito nel programma di attività del Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), qualestrumento per favorire azioni di ampio respiro per la pret'eNone dei problemi alcolcorrelatiin tutto il territorio nazionale. •<",

Il consolidamento delle politiche del nostro Paeseite del resto gli orientamenti dellepolitiche alcologiche della U.E., che hanno avut9, negli ultimi anni, un forte impulso conl'inserimento, nel nuovo Programma di azione corenitario di sanità pubblica per gli anni2003-2008, delle problematiche sanitarie conne sl;rn l'uso e abuso di alcol.

Anche in ambito regionale appare evidente 1 maturazione di una nuova cultura istituzionalein campo alcologico, che ha indotto m te Regioni a rafforzare il sistema di misureprogrammatiche e organizzative, con particolare attenzione al mondo giovanile e scolastico.Le attività di monitoraggio del Minis io della Salute consentono di affermare che in tutte leRegioni, si è ampliato e qualificatostema dei servizi territoriali preposti al trattamento ealla riabilitazione della dipendezhda alcol. Sempre più capillare appare la capacità dicollaborazione tra servizio pub *cyed enti e associazioni di volontariato e auto-mutuo aiuto,di cui si sta affermando un peerare ruolo sia nella prevenzione che nella riabilitazione.

Nonostante i progressi rilevabili nel sistema di servizi e interventi del SSN, permangonoalcuni preoccupanti fewneni nonché difficoltà e carenze in relazione ai quali appareimportante intervenirro y strumenti di piano particolarmente mirati:

• aumento della popolazione complessiva dei consumatori e conseguente maggioreesposizione della popolazione al rischio di danni sociali e sanitari correlati, inparticolare dei consumatori appartenenti a categorie socio-demograficheparticoikménte a rischio di danno alcolcorrelato quali le donne e i giovani;

• aumento„ deicomportamenti di consumo a rischio, quali i consumi fuori pasto, consumieccedentari e ubriacature, in particolare nell'ambito della popolazione giovanile dientrspnbi i sessi e nella popolazione femminile.

• difficoltà di garantire, soprattutto in alcuni territori, percorsi terapeutici adeguati ai

tsogni dell'utenza con problemi di alcoldipendenza conclamata.

etf obiettivi da raggiungere:C 1 Particolarmente importante sembra oggi per il nostro Paese, sopratutto in relazione alla

protezione sanitaria dei più giovani e delle donne, l'adozione di politiche e azioni che

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intervengano sulla percezione culturale del bere, al fine di rendere evidenti le diver seimplicazioni di rischio connesse ai diversi comportamenti, trasmettendo in proposiunivoci e adeguati orientamenti.

2. Appare inoltre importante accrescere la disponibilità e l'accessibilità di ellyficitrattamenti, nei servizi pubblici o accreditati, per i soggetti con consumi danne pergli alcoldipendenti conclamati, nonché sorvegliare l'efficacia e l'efficienza degliinterventi.

‘1

Il Consiglio Europeo, nel dicembre 2004 ha approvato la strategia dell'UE it"rriateria di droga(2005-2012), che fissa il quadro, gli obiettivi e le priorità per due piani,d'azione quadriennaliconsecutivi che verranno proposti dalla Commissione. L'attività so Gruppo OrizzontaleDroga (Bruxelles) si è incentrata prevalentemente sulla elaborazione0_ adozione della predettastrategia. La "strategia" si basa essenzialmente su un apporto integrato, multidisciplinare edequilibrato tra riduzione della domanda e riduzione dell'offerted droga. Il piano d'azione2005-2008 dell'UE in materia di lotta alla droga (Gazzetta Ufficiale dell'UE 8.7.2005 C168/1) mette in evidenza anche una serie di temi trasversali, quali la cooperazioneinternazionale, la ricerca, l'informazione e la valutazione.Nel nostro Paese l'offerta dei servizi assistenziali attraente disponibili nel settore delletossicodipendenze consiste in:

- Servizi pubblici per le tossicodipendenze (r1 541- Strutture socio-riabilitative (dato del Ministero dell'Interno): 1.230.

Le criticità riscontrate sono principalmente legate qi.ydifficoltà nel garantire la continuità terapeutica e riabilitativa,carenza di conoscenze scientifiche avolidate sui protocolli terapeutici relativi aiconsumi di cannabis, cocaina e met mfetamine. Le nuove droghe rappresentano unproblema aperto in quanto i nsumatori non si ritengono tossicodipendentinell'accezione classica del teRity,difficoltà nell'affrontare la Oniòrbilità psichiatrica, riguardante soprattutto i pazienti"cronici" (generalmente aszintori di eroina);limitatezza delle informaei fornite dal flusso informativo nazionale, attualmentelimitato all'attività dei44ervizi pubblici;difficoltà nell'attuaziy di processi diagnostico-terapeutici e riabilitativi efficaci neitossicodipendenti deZenuti;

Gli obiettivi da raggiungere: 1. accrescere isonoscenza professionali basate sull'evidenza, al fine di adottare

risposte adeguate all'utenza (nuove strategie terapeutiche e protocolli terapeuticicondivisi) con particolare riferimento a nuovi consumi e comorbilità psichiatrica;

2. attivare ed implementare strategie di prevenzione primaria, secondaria e terziaria;3. attuare una revisione dei flussi informativi nazionali a fini epidemiologici e

pro aromatici.

Nel rag&imento degli obiettivi occorrerà fare riferimento alle modifiche normativeintrodotte'Con la legge 1 febbraio 2006, n. 49, con la quale sono state introdotte nuovedisposizioni per favorire il recupero dei tossicodipendenti recidivi, a modifica del D.P.R. 9‘bye 1990, n.309.

Le tossicodipendenze

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5.6. Il sostegno alle famiglie

La tipologia familiare prevalente è stata fortemente modificata dalla contrazione della natalità,dall'allungamento della vita media, dall'invecchiamento della popolazione, dagli orie tentipreferenziali delle nuove generazioni per soluzioni abitative distinte da quella dei getéori. Ingenerale si è ridotta la quota delle famiglie con bambini in favore di quelle con, a ziani masenza bambini e di quelle senza anziani e bambini.

Il fenomeno della posticipazione dell'età del matrimonio e del momento in citi' si decide diavere figli fa aumentare il numero di famiglie in cui sono presenti contemporaneamentebambini piccoli da accudire e grandi anziani non autosufficienti, nell'ambito di una coppia incui entrambi lavorano. Le esigenze di cura poste da un numero cala2the di bambini avevanopermesso di riequilibrare negli anni '90 il crescente carico gravaulla età di mezzo aseguito dell'invecchiamento della popolazione, ma oggi, e negli anfuturi, ciò non sarà piùpossibile, in quanto non sono immaginabili ulteriori contraziot14 /telle nascite, ma semmaidegli aumenti, mentre la tendenza all'invecchiamento si consoliderà sempre di più.Tutto ciò sta generando una crescente domanda di servizi di sostegno, sempre più rilevantenegli anni che ci aspettano.Accanto a queste tendenze vanno poi tenuti presenti ulte eri fattori legati a:

i fenomeni di instabilità coniugale;la presenza di famiglie a basso reddito in st grave disagio socio economico;la crisi delle competenze genitoriali.

LVIn questa situazione è necessario attuare politicJitersettoriali di sostegno alla famiglia chein primo luogo riconoscano il ruolo attivo delle famiglia stessa nell'analisi del bisogno, nellaformulazione di proposte, nella valutazisine partecipata dei servizi ad essa rivolti,riconoscendo e sostenendo il ruolo dell'associazionismo delle famiglie nelle sedi e nelleoccasioni decisionali (ad es. Piano di Lega) in cui vengono definiti programmi e progetti infavore delle famiglie. í>,Per quanto attiene agli interventi pitiqecificatamente socio-sanitari occorre che il Serviziosanitario nazionale si faccia promrotoe in primo luogo di una cultura negli operatori sanitari esocio sanitari che valorizzi la famiglia e le associazioni di famiglie come partner dei servizi edi conseguenza consideri al momento della presa in carico del singolo paziente, il suo contestofamiliare, la rete informale di solidarietà. I gruppi di volontariato, di auto-aiuto, di buonvicinato possono svolgere infatti un ruolo di primo piano nella gestione di bisogni complessi eil contesto familiare è na delle risorse principali dell'individuo che va adeguatamentepromossa e supporta . che per questo scopo va prevista l'offerta di servizi di temporaneosollievo come le RSA e i centri diurni per la gestione per periodi limitati di pazienti disabili,cronici ed anziani.3►

In favore di fainig ie in situazione di povertà il Servizio sanitario nazionale, in collaborazionecon le altre istituzioni competenti deve partecipare alla costruzione di reti integrate formateda: servi Lomunali, servizi delle ASL, Centri per l'Impiego, terzo settore, altri soggetti, perl'analisi del bisogno e la gestione multiprofessionale degli interventi, in particolare, lasperimentazione e la realizzazione di progetti integrati sociosanitari per le famiglie povere conproblemi di salute mentale, disabilità e tossicodipendenza.

nsultorio, per il suo peculiare carattere multiprofessionale e multidisciplinare collaboragli altri enti alla elaborazione e alla realizzazione di protocolli comuni tra le diverse

i stituzioni deputate al trattamento delle famiglie multiproblematiche e a formare piùpuntualmente gli operatori al riconoscimento delle situazioni di disagio e alle modalità concui affrontarle; collabora inoltre alle iniziative rivolte a promuovere e facilitare l'affidamento

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familiare e le adozioni e all'eventuale sostegno successivo alle famiglie. Il consultorifamiliare è infatti un importante strumento per l'attuazione di interventi finalizzati alla tseladella salute della donna, dell'età evolutiva, delle relazioni di coppia e familiari ed è fortementeorientato alla prevenzione, informazione ed educazione sanitaria. In questo contesto3ro. leattività dei consultori familiari rivolte alla salute riproduttiva vanno attivati pr. g animispecifici per la tutela della maternità, per la promozione dell'allattamento al ken, per lapromozione di scelte genitoriali responsabili, anche informando sui metodi di dontrollo dellenascite, e per la prevenzione delle interruzioni volontarie di gravidanza.

Un altro ambito di intervento in materia di informazione e prevenzione è q—uel o finalizzato apromuovere la salute nelle fasce adolescenziali tramite interventi mirati/0.9X. nelle scuole) ocon l'offerta all'interno dei consultori di spazi e sportelli a cui gli t adolescenti possonorivolgersi per ricevere informazioni e risposte ai problemi e ai quesiti propri dell'età.Infine la presenza sempre maggiore di stranieri sul nostro territorio rende opportuno formaregli operatori alla multiculturalità e predispone programmi mirati" alle problematiche peculiaridegli utenti stranieri (ad es. prevenzione delle mutilazioni genitali femminili, informazionesulla possibilità di partorire in anonimato).In alcune realtà si sono attivati con buoni risultati anch 7sultori per anziani finalizzatiprioritariamente alla prevenzione delle patologie proprie' tà.

5.7. Gli interventi in materia di salute degli immigrati e delle fasce sociali marginali

Uno dei problemi più rilevanti che l'attuazionqW un sistema universalistico si trova oggidinanzi è la variabilità della popolazione di rifelimento a seguito dei processi di mobilità intraed extraeuropea che si vanno consolidando n li anni.. E' noto che in alcune aree del paese lapresenza straniera, regolarizzata e non, as ume dimensioni di assoluto rilievo con un nonindifferente apporto allo sviluppo economico ed assistenziale del paese. Nel triennio divigenza del PSN si verificherà 1' ettiva assunzione a carico del sistema degli onericonseguenti a questi processi, che n devono essere considerati con logiche residuali omarginaliLa crescita quantitativa della rpo azione reca con sé la conseguenza dell'affermarsi dellamulticulturalità e multietnicità della struttura sociale. Tale fenomeno modifica il modo di porsidella medicina nei confronti di culture diverse rispetto a quella nell'ambito della quale è stata alungo praticata.Al tempo stesso la multiculturalità della domanda sanitaria induce oggi la necessità nei presidipubblici di adottargcpcpcorsi e pratiche adattati alle caratteristiche dell'utenza ed allapeculiarità di usi e costumi di parti di essa, senza che ciò trovi a livello nazionale unadefinizione chiara termini di obbligo del servizio e di diritto del cittadino. Il Piano sanitarionazionale analizAsquesto settore, di formulare indirizzi in materia e di definirne i principi diriferimento.

Nonosta il livello di tutela previsto dalla normativa vigente, ed in particolare dagli articoli34 e 35 ecreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286 e successive modificazioni, e gli sforzicongiunti elle istituzioni, delle associazioni di volontariato e delle organizzazioni no profitriscontriamo negli immigrati irregolari e nelle persone appartenenti a fasce sociali cosiddette

arginali" varie problematiche di natura sanitaria, tra le quali una maggiore incidenza dilattie infettive da imputarsi alle difficili condizioni di vita e ad una scarsa o assente cultura

lla prevenzione. Occorre pertanto, in tale ambito:. potenziare le attività di prevenzione per gli adolescenti e i giovani adulti stranieri

attraverso un approccio trans-culturale e multidisciplinare,

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• promuovere studi di incidenza e prevalenza dell'infezione da HIV e delle più freque nMST in gruppi dell'intera popolazione "target"; sperimentare sistemi di monitoraggig,in grado di valutare [andamento delle infezioni, il grado di conoscenza specifiezdettapopolazione target;

• valutare e promuovere capacità professionali degli operatori sanitari che opér.g. nellearee geografiche a più alto afflusso di immigrati, prendere atto dei nodi ici che,all'interno del SSN, possono causare un ridotto accesso degli immigrati ai percorsi diprevenzione, diagnosi e cura dell'infezione da HIV/AIDS e di altre MS

Per quanto attiene alla copertura vaccinale sono stati raggiunti import4i,robiettivi nellepopolazioni immigrate ed a quelle maggior rischio di esclusione sociale.'

1/4...)Per quanto attiene al settore materno infantile occorre contrastare l'atto numero di interruzionivolontarie di gravidanza che si registrano nelle donne immigrate e >d in tal senso si rendononecessari interventi finalizzati alla promozione della genitorialsponsabile, attraverso lainformazione e formazione alle scelte procreative. E' opportuna inoltre che gli operatorisanitari che operano nel settore materno infantile attivino interventi di informazione sullapossibilità della gestante di partorire in anonimato e che alghe le associazioni di immigrati, leassociazioni di volontariato e del terzo settore attive in "..Q.I.Ato campo operino in tal senso.Vanno inoltre attivati interventi per impedire le mutif'dzicli genitali femminili gli operatoridevono essere preparati al trattamento delle poibili complicanze di natura fisica epsicologica connesse con le stesse. Le politiche sakit4rie finalizzate al raggiungimento di taliobiettivi devono necessariamente considerare'eteroculturalità e devono promuovere latformazione specifica in tale ambito degli op,er ri sanitari. In tale ambito ricordiamo larecente legge 9 gennaio 2006, n.7 "Disposizioncernenti la prevenzione e il divieto dellepratiche di mutilazione genitale femminile/ che detta le misure necessarie per prevenire,contrastare e reprimere le pratiche di mutilazfone genitale femminile quali violazioni dei dirittifondamentali all'integrità della persona, e alla salute delle donne e delle bambine. Inparticolare sono previsti programmihetti a predisporre campagne informative, promuovereiniziative di sensibilizzazione, organ i tare corsi di informazione per le donne infibulate instato di gravidanza, promuovere apAsiti programmi di aggiornamento per gli insegnanti dellescuole dell'obbligo, promuoveieLOnonitoraggio dei casi pregressi già noti, formulare lineeguida per gli operatori sanitari e per le altre figure professionali che operano con le comunitàdi immigrati provenienti deksi dove sono effettuate tali pratiche.

Per quanto riguarda l'assistenza ospedaliera sebbene non sia possibile estrapolare dalle schededi dimissione ospedaliera (SDO) i dati relativi agli infortuni sul lavoro, si può certamenteaffermare, che l'ambito occupazionale rappresenta, specie per gli immigrati maschi, unacondizione ad alto rischio per la salute a causa delle condizioni lavorative pericolose e spessoscarsamente tutele. Quindi è auspicabile un'azione di prevenzione degli infortuni checoinvolga tutti i attori sociali, sanitari ed economici.

sr"Una popolazi37one che presenta problematiche peculiari è rappresentata dai Rom. Tra iproblent specifici che riguardano questa popolazione il più urgente è certamente quello cheriguarda condizioni socio-ambientali in cui vive un numero ancora troppo alto di Rom. Lecondizioni igienico-abitative sono state universalmente riconosciute come tra i principalideterminanti di salute ed il loro miglioramento non può quindi che essere considerato comes4lutamente prioritario. Il numero di Rom tossicodipendenti è in continuo aumento e questaealtà, già di per sé gravissima, diviene drammatica se si pensa alla giovane età dei soggetti

C coinvolti ed al fatto che prima del 1990 tale fenomeno quasi non esisteva. Sempre maggioreattenzione dovrà quindi essere posta su questo problema, soprattutto considerando la scarsaconoscenza reale di tale fenomeno in termini statistico-epidemiologici.

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Per esseípronti ad affrontare rapidamente eventi acuti che possano configurareun'emergenza di salute pubblica occorre implementare i sistemi di sorveglianza sindromica,integlo i diversi sistemi di sorveglianza esistenti. E' inoltre necessario mantenere emigliorare il controllo sulle malattie diffusive, anche attuando quanto già previsto dal PianoNqgbale Vaccini 2005-2007.

(g- controllo delle malattie infettive‘,.. Le più rilevanti criticità che emergono nell'ambito del controllo delle malattie infettive sono:

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Permane la difficoltà dei nomadi nell'acceso ai servizi sanitari; molti di essi infatti, pi.14essendo in regola con le norme sul permesso di soggiorno, non hanno effettuato la scelta,-medico di base..In questo settore occorre lavorare in sinergia con le associazioni del privato socialterrimuovere le barriere culturali e gli ostacoli organizzativi per l'accesso all'assistenza itariae svolgere una intensa opera di educazione sanitaria in collaborazione co diatorilinguistico-culturali appartenenti alle loro comunità.

La varietà e multidimensionalità delle relazioni fra povertà e stato di saluteAe 9 ssa bene inevidenza dal caso estremo delle persone senza fissa dimora. Esso rivela l' ampézza crescentedel rischio di grave emarginazione sociale presente nelle nostre città, che spesso è in direttocollegamento con la presenza di flussi migratori. La condizione di se 49 fissa dimora nellaletteratura internazionale si associa spesso a:

un'alta esposizione a fattori di rischio nocivi per la salute-un'alta esposizione a traumi, incidenti e violenze;un'alta prevalenza di malattie;un insufficiente accesso all'assistenza sanitaria;

. un'alta mortalità.Le variabili socioeconomiche (istruzione, occupazione, dito) sembrano molto importantinel determinismo della condizione di SFD: sono i so i più deprivati ad incontrare piùspesso questo destino. Lo stato di severa deprivazitnnateriale (dimora, esposizione agliagenti atmosferici, nutrizione) si somma alla scarstità.della rete relazionale (la ricchezza e ilsupporto dei rapporti familiari e sociali) e ai compprtamenti nocivi per la salute (alcool, fumoe droghe) comportando un alto rischio di malattia 4,di morte prematura, che rendono urgente ilpotenziamento dell'attività di inclusione sia attraverso le strutture di accoglienza (dormitori,mense) che degli interventi di supporto e 9.i riabilitazione psico-sociale. Tali interventi dicontrasto della povertà estrema vanno p{omossi soprattutto tenendo nei confronti dellepersone che sono divenute senza ft oaylimora da poco tempo, ovvero vivono in unacondizione non ancora cronicizzata: 'ché l'intervento di inclusione si rivela più efficace.

L'assistenza rivolta alle popolazi isimmig-rate ha rappresentato per il SSN un'occasione dicrescita organizzativa e cultur e a presenza strutturale di intere famiglie immigrate hapermesso di modificare il (Mino di assistenza sanitaria proposto dal nostro SSN,rimodellando una offerta di servizi socio-sanitari diversificati e soprattutto a misura umana neiconfronti di tutte le fasce di persone a rischio di emarginazione, anche grazie all'attività deimediatori linguistico-curali culturali formati ad hoc e/o appartenenti alle loro comunità. Sista, pertanto portando a_vWiti un processo di attuazione di servizi socio-sanitari più attenti allecomplesse problematiche delle persone con il rispetto delle diverse dignità e culture, non solostraniere, ma anch diversi strati sociali degli italiani.

5.8. Il contrOlelle malattie diffusive e la sorveglianza sindromica‹s,

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una cultura che tende a sottovalutare il rischio legato ad esse ed alle 1conseguenze;le malattie infettive, in particolare quelle prevenibili da vaccino, chiedo,approccio globale e non localistico per la loro prevenzione ed il loro contro112>fle maggiori facilità e frequenza degli spostamenti di persone e merci dai> areegeografiche a rischio favorisce la rapida diffusione di patologie emergenti eriemergenti;una elevata difformità di copertura per le vaccinazioni di più recentroduzionenelle Regioni ed una disequità nell'accesso alla prevenzione vaccinale 'che solleva lanecessità di una appropriata offerta delle vaccinazioni, sia o16bligatorie cheraccomandate, a tutte le fasce di popolazione previste dal Pioxazionale vaccini,indipendentemente dallo status socioeconomico, con lo specjco problema dellecoperture vaccinali, anche per le vaccinazioni obbligatorie nelle popolazioniimmigrate da paesi extracomunitari e nelle popolazioni Ro1,7-f;difficoltà e disomogeneità nella gestione dei casi, in c cita, di rifiuto della praticavaccinale, con necessità di un approccio comunicativo rso i cittadini che tenda alconsenso ed allaobbligatorietà.

consapevolezza, piuttosto chsello storico concetto della

Gli obiettivi da rngiungere:Vengono riconfermati gli obiettivi di salute previst a iano Nazionale Vaccini 2005-2007(Accordo in Conferenza Stato-Regioni del 3 marz0 005, G.U. - serie generale - n. 86 del 14aprile 2005) e la promozione delle pratiche vacci li è una delle tematiche affrontate dal PianoNazionale della Prevenzione già ricordato nel parYgrafo 3.4. Si rimanda pertantorelativamente agli obbiettivi complementari .4dicati nei due atti. Ulterioriperseguire nel triennio sono:

la valutazione epidemiologica de soggetti appartenenti alle categoriepatologia, cui offrire prioritaria ente le vaccinazioni;

- la rilevazione tempestiva ZW casi di infezioniimportazione;

- la sorveglianza ed il 4rollo dellesanitaria;

- la partecipazione ai stfni di sorveglianza internazionali per la rilevazione di eventiepidemici a rischio 1:1i diffusione nel nostro Paese. A questo proposito particolarerilevanza assumi l'Accordo Stato-Regioni del 9 febbraio 2006 con cui è statoapprovato il ,9iano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemiainfluenzale isposto dal C.C.M. Il Piano, stilato secondo le indicazioni dell'OMS del 2005 che aggiorna e sostituisce il precedente Piano del 2002, rappresenta ilriferimento nazionale in base al quale saranno adottati i Piani operativi regionali.L'obimetio del piano è rafforzare la preparazione alla pandemia a livello nazionale elocaA allo scopo di minimizzare il rischio di trasmissione, ridurne l'impatto,garantire informazioni aggiornate e tempestive attraverso alcune azioni chiave;

m iglioramento della diagnostica etiologica;onitoraggio della efficacia dei nuovi vaccini.

Una particolare attenzione va infine posta sulla importanza della completezza e della gestioneatizzata delle anagrafi vaccinali, così da poter valutare la necessità e gli effetti delle

agne vaccinali, in atto e da implementare, e condividere criteri per la scelta dei nuoviini fondati sull'EBP e su scelte che ne graduino la priorità, definire l'offerta essenziale del

C talendario vaccinale e dei vaccini per le categorie particolari, lasciando alle Regioni l'opzionee l'introduzione di altri preparati, in relazione a particolari condizioni epidemiologiche

a tali accordiobiettivi, da

a rischio per

complicanze

emergenti, riemergenti e da

infettive legate all'assistenza

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La sorveglianza sindromicaAllo stato attuale, la capacità di rilevazione tempestiva di eventi acuti singoli o epidecorrelabili a emergenze di salute pubblica da determinanti naturali o dolosi, sembra inadegurispetto alla necessità che tale funzione sia sufficientemente diffusa ed organizzata i ti .ttA ilterritorio nazionale.Uno degli interventi per migliorare la capacità di identificare le emergenze di saluteru blica èl'attivazione di sistemi di sorveglianza sindromica che utilizzino dati prediagnostici tali daindicare gli stadi precoci di situazioni emergenziali. Questo tipo di sorveglianantegra, manon sostituisce, il complesso dei molti sistemi di sorveglianza esistenti.

•La sorveglianza sindromica va attivata prioritariamente nei servizi assistenzialidell'emergenza, come ad esempio i Pronto Soccorso e i Centri Antiveni. Tra gli obiettiviprioritari si segnalano:- la sperimentazione di un sistema informativo che permetta Ntempo reale lo scambio

delle informazioni tra i centri e la elaborazione dei smani prediagnostici (segni esintomi) raccolti;la confrontabilità dei dati prediagnostici già esistemt~colti nei diversi servizi,la rilevazione tempestivamente dei quadrindromici a partire dai datiprediagnostici;

- l'integrazione delle informazioni sui quadri romici con quelle provenienti dasistemi di sorveglianza già in uso.

I i5.9 La sicurezza alimentare e la nutrizione

La nutrizione come prevenzione Negli anni si sono susseguite sempre più njamerose evidenze scientifiche sulla responsabilitàdi diete non corrette nell'incremento cospicuo dell'incidenza delle malattie croniche registratoin questi decenni, e sulla efficacia ds#1-duzione dei fattori di rischi nel prevenire patologielegate all'alimentazione anche in età Lziaaa o nel diminuire la possibilità di recidive, inparticolare delle malattie cardiovN)lari.Si ricordano in particolare:

l'importanza fondame dell'uso di acido folico in gravidanza per la prevenzione dipatologie congenite del tubo neurale ed il successivo allattamento seno;

- il consumo di frutta, verdura, proteine vegetali ed alimenti a base di amidipreferibilmente non manipolati, grassi vegetali, ed il controllo del consumo totale e delpeso corporea perda prevenzione delle patologie neoplastiche e cardiovascolari;

- l'importanza della dieta nella prevenzione di alcune patologie (come nel caso delgozzo endemico e di altre patologie da carenza iodica) o nella limitazione dei dannialla sal^ome nel caso della protezione dei soggetti malati di celiachia )

La prevenzione della obesità è prevista tra le azioni del piano della prevenzione nazionale, alquale si rimanda ed in aggiunta si indicano come rilevanti, accanto alle azioni di promozionedei corretti stili di vita:

- 'l'attuazione di politiche intersettoriali atte a riorientare la produzione alimentare

\rytramite gli incentivi alla produzione e le sovvenzioni, regolamentare in modo piùpuntuale le informazioni contenute nelle pubblicità, e nelle etichette dei prodottialimentari, agire sui prezzi e formulare standard per il consumo degli alimenti;coinvolgere maggiormente gli operatori sanitari (in particolare i medici di medicinagenerale ed i pediatri di libera scelta, per la peculiarità del loro ruolo) perchésvolgano azioni concrete nel campo della corretta informazione e dell'educazionesanitaria.

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Per quanto riguarda particolari patologie legate a deficit di elementi nutrizionali o a patologianche di origine genetica, il cui estrinsecarsi è fortemente condizionato da fattori alime9tZi,vanno promossi interventi a vari livelli istituzionali per la messa in atto delle necessarie zionifinalizzate alla loro prevenzione. In tal senso ricordiamo per la loro importanzl 1p duerecentissime disposizioni legislative finalizzate alla prevenzione del gozzo endemico altrepatologie da carenza iodica - legge 21 marzo 2005, n: 55 e alla protezione dei soggetti malatidi celiachia - legge 4 luglio 2005, n. 123.

La sicurezza alimentare In questi ultimi anni il settore alimentare è stato coinvolto in diverse crisi atpartire dalla BSE,fino ai casi più recenti della contaminazione di prodotti per la prima infanzia, che hannoevidenziato la necessità in primo luogo di rafforzare il sistema di mo2itsggio e di controllisulle diverse filiere produttive, ma soprattutto di poter disporrtr,Zi informazioni e datiprovenienti dal territorio secondo un sistema di raccolta omogeneo >che consenta una correttavalutazione del rischio. La valutazione dei rischi nella catena ali? Mare, anche alla luce delleespressioni di Organismi internazionali (EFSA, OMS, etc.) dovissere alla base di qualsiasiscelta gestionale per l'adozione di interventi a tutela dei consumatori e ciò non può nonavvenire se non attraverso una maggiore valorizzazione.Qe1 Comitato Nazionale per laSicurezza alimentare (CNSA) da un lato e dall'altro attraves3 il potenziamento delle strutturedi gestione del rischio sia a livello centrale che del ggiovi e Province autonome. Tale

garantire i rapporti con l'Autorità Euro er la Sicurezza Alimentare;Comitato dovrà:

promuovere e coordinare la definizio'n di metodi uniformi di valutazione delrischio alimentare, proporre metodi Zer la pianificazione dei programmi disorveglianza;monitorare le attività di sorvegliayza nel settore della sicurezza alimentare.

Dal 1° gennaio 2006, con l'entrata i9 pipa applicazione dei Regolamenti Comunitari checostituiscono il cosiddetto "Pacche igiene", lo scenario della legislazione in materia diproduzione e commercializzazione égli alimenti e delle bevande ha subito notevolicambiamenti. Infatti, finalmente llvello comunitario, e quindi con ripercussione anche sulmercato nazionale, si avrà mpleta armonizzazione della disciplina in materia dicommercializzazione dei procN alimentari con un aumento della sicurezza "dal campo allatavola" in quanto verrà covolta la produzione primaria dei prodotti. Inoltre a livellonazionale l'Amministrazione sanitaria, anche a seguito della riorganizzazione di cui alla legge30 novembre 2005, n. 2445 ha iniziato a promuovere anche mediante l'adozione di specifichelinee guida comportwenei uniformi a livello territoriale per la gestione e l'armonizzazione deicontrolli su aziende e prodotti alimentari per rispondere a specifiche richieste dell'UnioneEuropea e dei Pa srsTerzi verso i quali vengono esportati i prodotti italiani.

La protezion el consumatore nei confronti di numerose zoonosi alimentari ("dalla stalla allatavola" con controlli lungo l'intera filiera produttiva, dall'animale vivo al prodotto alimentarevenduto il iclettaglio) ha reso necessario un nuovo approccio alla materia. I Regolamenti, adifferenza della precedente normativa, privilegiano il sistema dell'autocontrollo basato sui 7principi dell'HACCP del Codex alimentarius, prevedendo, quindi, una maggioreresponsabilizzazione degli operatori del settore alimentare e mangimistico, i quali, tuttavia,saranno facilitati nel loro compito da una legislazione alimentare più semplice ed armonizzata

utti i prodotti alimentari sia di origine animale che vegetale, venendo a decadere tutta larmativa verticale attualmente in vigore, il più delle volte di non facile interpretazione.

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Con particolare riferimento alla efficienza ed appropriatezza dei sistemi sanitari regionaliprevenzione primaria per la parte relativa alla sanità pubblica veterinaria e all'igiene le alimenti, è necessario realizzare un potenziamento del sistema di auditing allo scoPcNiigarantire al meglio l'uniformità nell'applicazione della normativa vigente, di fayolre> latrasparenza e la collaborazione tra pubbliche amministrazioni, nonché di promu,e unamaggiore attenzione da parte del governo sanitario regionale ed accrescere la consapevolezzasociale sulle realtà sanitarie in questa materia. Risulta, altresì, prioritaria l'implementazione diun puntuale ed efficace flusso informativo dei dati epidemiologici scatur in ambitoregionale, al fine di una corretta analisi del rischio, da effettuarsi in co mento con iCentri di referenza nazionali interessati.

Sistema nazionale di controllo ufficiale dei prodotti alimentari di originkahimale e vegetale Sulla base dei nuovi orientamenti comunitari e al fine di assicurare un sempre più elevatolivello di protezione della salute pubblica, l'attuale sistema nazional2 di controllo ufficiale deiprodotti alimentari deve essere ridefinito rendendolo più efficaceiù adeguato agli standardeuropei, attraverso gli opportuni interventi relativi ai principali spetti dell'operatività, delcoordinamento, del personale e dell'accreditamento laboratori

Nella programmazione del controllo ufficiale assume carédi priorità l'attuazione dei pianidi controllo nazionali pluriennali in conformità agli clilylmenti generali elaborati a livellocomunitario, al fine di realizzare un approccio riforme globale in materia di controlliufficiali sui prodotti alimentari. In considerazione4eUsistema nazionale di controllo ufficialedei prodotti alimentari, che vede coinvolte numerose autorità sanitarie sia a livello centraleche territoriale, è necessario potenziare le funzioni "pi coordinamento del Ministero della salutee dei nodi di sistema per poter assicurare intervéllti uniformi su tutto il territorio nazionale daparte delle diverse strutture sanitarie deputate all'attività di controllo ufficiale, nonchéinterventi immediati a seguito di attivazion9/del sistema di allerta.Il rafforzamento di tale coordinamento rende, altresì, opportuno per poter migliorare lacooperazione tra gli organismi centr .

erritoriali, al fine di soddisfare gli impegni derivanti

dall'appartenenza dell'Italia alla Con7étAtà Europea, con riguardo in particolare ai programmiannuali coordinati comunitari i tipo generale che specifico in materia di controlloufficiale.Per svolgere in maniera sod&cente le attività di controllo ufficiale è necessario poterdisporre di un numero sufficiente di personale adeguatamente qualificato ed esperto, nonchédi strutture ed attrezzature idonee, definendo gli standard minimi di operatività per garantirelivelli adeguati ed omogenei di sicurezza alimentare su tutto il territorio nazionale.

Allo scopo di garantir a libera circolazione delle derrate alimentari e per rendere affidabili irisultati analitici del controllo ufficiale, compresi quelli relativi alle analisi di revisione, sirende necessario■Oe i laboratori preposti a tali attività, risultino accreditati uniformementealla norma eutgpea EN/ISO/IEC 17025 su "Criteri Generali sulla competenza dei laboratori diprova e di taratura". Ai fini dell'ottimizzazione delle risorse, particolare attenzione dovràessere rivolgVall'individuazione di laboratori specializzati e accreditati da utilizzare per losvolgimeli° di controlli analitici ufficiali di natura particolarmente complessa e costosi.

Igiene dei prodotti di origine animale Anche per quanto riguarda il settore degli alimenti di origine animale, l'entrata in applicazionee`pacchetto"igiene" comporterà nuovi obblighi per gli operatori dei settori specifici e untevole impegno per le Autorità sanitarie, sia nazionali che delle Regioni e Province

C 'autonome e delle ASL, in ordine alla verifica della corrispondenza dei requisiti strutturalidegli impianti e delle nuove procedure basate sull'HACCP.Le azioni, che dovranno essere svolte nel triennio 2006-2008, saranno indirizzate:

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- alla predisposizione di linee guida relative all'attuazione del Regolamento853/2004/CE sull'igiene dei prodotti alimentari di origine animale rivolte agli operitoridel settore alimentare ed agli Organi di controllo del S. S.N. (un utile strumento operàNoin considerazione anche della possibilità, concessa dal Regolamento stesso, di mpWreo adottare, nel rispetto dei principi generali di sicurezza alimentare, dispizioniparticolari per adattare alle singole realtà nazionali gli obblighi imposti dallalegislazione comunitaria attraverso la concessioni di deroghe per a cunkr/prodottitradizionali);

- ad incoraggiare e valutare la predisposizione di "Guide di buona praticasA uppate dalleAssociazioni dei produttori di settore in consultazione con le Autorità Cpmpetenti.

Sicurezza degli alimenti di origine vegetaleGli alimenti di origine vegetale devono essere sicuri sia da contaminazioni chimiche(pesticidi, metalli pesanti, micotossine, etc.), che per gli aspetti microbiologici. L'ottenimentodi un prodotto sicuro è determinato dall'attenzione e dalla cut3ste nell'intero processorelativo all'alimento, partendo da una produzione secondo "Buode Pratiche Agricole", unaconservazione, trasformazione e distribuzione in condizioni igienico sanitarie ottimali.Spetta all'Operatore alimentare, secondo il Regolamento(CE) 852/2004 del Parlamentoeuropeo e del Consiglio del 29 aprile 2004, la respons abi li Tà di applicare tutte le adeguatemisure di autocontrollo, previste ora anche nella pro o primaria in campo; è questa lanovità principale alla quale dovranno essere sensibAzzati tutti i soggetti coinvolti. Rimanecompito dell'Autorità sanitaria verificare le misure i autocontrollo messe in atto, nonchéesercitare direttamente il controllo ufficiale sugl . aliVenti, sia di produzione comunitaria, cheimportati.In considerazione dell'esistenza di un mercatoThlico dell'Unione europea, oggi estesa a 25Paesi e dei crescenti scambi internazionali si vuole rafforzare il controllo ufficialeall'importazione attraverso gli Uffici di sanità marittima ed aerea e di frontiera di questoMinistero (USMAF).Parallelamente a quanto programmato ter il territorio nazionale, devono, infatti, esserestabiliti Piani di controllo plurierifta4i per realizzare le attività di controllo ufficialeall'importazione da Paesi Terzi conformità agli orientamenti generali comunitari cheprevedono l'identificazione de4p?Iorità di intervento in base ad un'analisi dei rischi. Per larealizzazione dei piani stessitnecessario operare attraverso un'attenta programmazione degliinterventi, una più stretta?glaborazione tra gli organi di controllo e rendere disponibiliprocedure uniformi, personale adeguatamente formato e laboratori accreditati.

5.10. La sanità veteRria

Sorveglianza epidetmologica sulle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive Per potenziare - e razionalizzare gli strumenti di prevenzione e lotta alle emergenza zoo-sanitarie, alle malattie animali e all'influenza aviaria, con il decreto-legge I ottobre 2005, n.202 recante misure urgenti per la prevenzione dell'influenza aviaria, convertito in legge, conmodificazioni, dall'articolo I della legge 30 novembre 2005, n. 244, l'Italia ha istituito ilCentro nazionale di lotta ed emergenza contro le malattie animali e un nuovo Dipartimentoper la Sanità Pubblica Veterinaria, la Nutrizione e la Sicurezza degli Alimenti, inoltre ai finidefili iOta contro l'influenza aviaria si è provveduto al potenziamento di tutte le iniziative- giàe ltro avviate- di allerta attraverso la rete-sentinella per prevenire i rischi per la salute

umana in caso di sviluppo di una pandemia influenzale.

eLa attività di sorveglianza, svolta anche nell'ambito dei piani di eradicazione, che hariguardato patologie importanti come salmonellosi, West Nife Desease, BSE, Blue tongue,

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influenza aviaria e scrapie, ha permesso di valutare l'andamento epidemiologico delle singolmalattie e, quindi, di analizzare e valutare il rischio sanitario sull'intero territorio naziokal,soddisfacendo anche i crediti informativi nei confronti degli organismi internazionali ,((i,EU, EF SA).Azioni fondamentali per il prossimo triennio saranno:

- lo sviluppo di siti WEB di informazione e notifica e di un sistema ?filk mativoper le malattie degli animali, che consenta la redazione di retroti nazionaliperiodici sulla situazione in Italia.

- La razionalizzazione delle attività di monitoraggio, controllo ed r dicazione siaper gli animali da affezione che per gli animali da reddito.

Tutela del benessere animaleLa tutela del benessere degli animali da reddito costituisce un'evnza di carattere eticosociale, in quanto a livello mondiale si è consolidato negli ultimi quaranta anni il concetto cheanche gli animali utilizzati dall'uomo, per le proprie esigent.e■nutrizionali, sono esserisenzienti e non "cose" e pertanto sono individui portatori di diritti!Uno degli obiettivi prioritari da realizzare sarà quello mirato alla "formazione" degli operatori(allevatori, trasportatori, macellatori), affinché tutti gli additi del settore vengano edotti sullanuova normativa e sull'applicazione di buone tecni h2 di allevamento, trasporto emacellazione che, istaurando un buon rapporto uomo ale non sono in contrasto con leesigenze della produzione, ma coincidenti con quest

5.11. La tutela della salute e sicurezza nei lu i lavoro

A fronte degli importanti cambiamenti regist ati nel sistema di sicurezza, e a poco più di 10anni di distanza dall'emanazione del decret egislativo 19 settembre 1994 n. 626 e successivemodifiche ed integrazioni, l'implementasione della normativa prevenzionistica nel tessutoproduttivo non appare, tuttavia, ancoadeguatamente compiuta: risulta ancora circoscritto adun numero limitato di aziende riVegrazione tra "processo" produttivo e "processoprevenzionistico aziendale"; la gestibne della prevenzione tende ancora ad essere concepitadiffusamente come collaterale aggiuntiva alla gestione aziendale.La frammentazione produttivempre più frequente (le microimprese, ossia imprese fino a 9addetti, rappresentano più de190% del tessuto produttivo nazionale), il progressivo instaurarsidi forme di lavoro flessibile, che ovviamente comportano una maggior difficoltà di processi diformazione ad aggiornamento professionale, la sempre maggiore numerosità di lavoratoristranieri nonché la pxrsistenza di elevata quantità di fasce di lavoro sommerso ed irregolaresono fattori che attualmente contribuiscono ad aumentare la difficoltà delle iniziative diprevenzione e tuteln'

Il quadro infortunistico pur registrando un progressivo miglioramento negli ultimi anni restatuttavia grave per l'elevato numero di infortuni mortali, parte rilevante dei quali sono legatialla strada e ai mezzi di trasporto o avvengono nel percorso casa-lavoro e viceversa(infortuni i 'tinere).Tuttora permangono come settori lavorativi a maggior rischio quello delleCostruziN seguito dai Trasporti e da varie attività dell'industria dei metalli. Va inoltrerimarcata la particolare incidenza infortunistica, specie per la quota con conseguenze gravi e

i, nelle micro e piccole imprese

ai uardo alle malattie professionali, il numero di denunce di malattie legate al lavoro negli

C ultimi anni ha subito una progressiva contrazione ma, in controtendenza, sono in aumento leneoplasie professionali„ nonostante l'ovvia difficoltà di attribuzione causale_ La letteraturascientifica segnala, inoltre, la crescita delle patologie cronico-degenerative ad eziopatogenesi

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spesso multifattoriale, le patologie derivanti dai rischi psico-sociali connesall'organizzazione del lavoro (stress, burn out, mobbing, etc.), quelle, infine, relativi,alldifferenze di genere. I dati nazionali sono sottostimati e non riflettono la situazione di effettuaincidenza nel nostro Paese delle malattie professionali, senza dimenticare che in ori emalattie conclamate non sono l'unico aspetto, per quanto rilevante, delle sibiliconseguenze del lavoro sul benessere psico-fisico e morale delle persone.L'attività di prevenzione deve basarsi su due principali cardini: il sistemi, informativofinalizzato all'individuazione dei bisogni anche sulla base di evidenze epidemV6giche e laprogrammazione e pianificazione degli interventi. Deve inoltre essere il pilApOssibile attuatala verifica dell'efficacia degli interventi attraverso l'utilizzo di indicato rion soltanto diattività, ma anche di processo e, ove possibi , di risultato.Fondamentale è infine la sinergia e la collaborazione tra i numerosi iciggiíti istituzionali checoncorrono alla prevenzione dei rischi e dei danni da lavoro, e .à.bjdu la duplicazione esovrapposizione di competenze e, al contrario, attivando azioni i possibile congiunte edintegrate non solo tra le istituzioni ma anche in accordo le parti iali

Obiettivi da raggiungere:- migliorare l'efficacia degli strumenti di integrazio rpubbliche amministrazioni a

partire dagli strumenti previsti dalle attuali nqui_ tive (Commissione ConsultivaNazionale istituita presso il Ministero del LavoisZart.26 d.lgs. 626/94 e Comitati diCoordinamento previsti presso le Regioni ex vi. 27'd.lgs. 626/94);

- riordinare, coordinare e semplificare le norie vigenti in materia di igiene e sicurezzadel lavoro e definire un sistema di criteri èr la verifica del raggiungimento dei LivelliEssenziali di Assistenza nel settore dellast te e sicurezza nei luoghi di lavoro;

- consolidare il processo in corso, nelUmbito delle intese tra i principali soggettiistituzionali, di costruzione di un adegyato Sistema informativo integrato

Per quanto si riferisce agli infortuni, s rimanda al Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 ed alle successive linee guida.

Relativamente alle malattie p&ssionali, in coerenza con quanto indicato dallaraccomandazione della Coinissione 2003/670/CE, le strategie da adottare per facilitarel'emersione delle "malattie pf6ssionali perdute" e migliorare le conoscenze ai fini di una piùefficace prevenzione devonq essere basate sull'impegno e la qualificazione dei sanitaricoinvolti. Anche in questmpo appare necessario un intervento di semplificazione dellenorme e delle procedureRelativamente alle eibrdi prevenzione, in linea anche con le indicazioni europee, edall'interno di un'azione di sistema che deve coinvolgere tutti i soggetti e le strutture a variotitolo competenti ed interessate occorre:

- privilegiai-44' attuazione di piani di prevenzione nazionali e regionali relativi ai rischipiù gra per la salute individuati e sviluppare azioni coordinate interistituzionali per lariduzione del lavoro irregolare, fattore di amplificazione importante del rischioinf unistico;

- are linee-guida di settore secondo criteri basati sull'evidenza scientifica e definireun sistema di raccolta delle buone prassi nel settore;

- sviluppare azioni per la promozione della responsabilità sociale delle imprese e perfavorire l'integrazione della salute e sicurezza del lavoro nei processi di gestioneaziendale.

O sviluppare azioni coordinate per la formazione delle figure della prevenzione, dei datoridi lavoro e dei lavoratori;

- sviluppare un sistema di comunicazione efficace riguardo ai problemi individuati edalle soluzioni adottate nell'ambito della tutela e promozione della salute nei luoghi di

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lavoro così come per la promozione di stili di vita sani negli ambienti di lavoro nriguardi di fumo, alcol e droghe quali possibili cofattori nella genesi degli infortuni . N,

- migliorare le condizioni di organizzazione e prestazione del lavoro anche tramitpotenziamento delle consapevolezze e delle capacità/possibilità dei lavorat dioperare attivamente per evitare rischi per la sicurezza (con sviluppo e conso)è entodelle iniziative di tipo informativo e formativo tese alla sempre maggior diffusionedella -cultura della sicurezza").

C,.• s'!5.12. Ambiente e salute

In linea con gli obiettivi dell'OMS e dello sviluppo sostenibile, la tuhtegia europea perl'ambiente e la salute rappresenta un ulteriore scenario per le politiche in detto ambito.Avviata con l'iniziativa SCALE (Science, Children, Awareìess, Legal instrument,Evaluation), tale strategia incentra l'attenzione sulla necessità proteggere i gruppi piùvulnerabili della società (i bambini), approfondendo i collegame • fra problemi ambientali ela salute, per ridurre gli effetti avversi collegati a fattori ambientali.Il Piano di azione europeo ambiente e la salute per il periodo 2004-2010, che ha costituito unimportante contributo alla 1V Conferenza intergovernativa Ambiente e Salute "11 futuro deinostri bambini (Budapest giugno 2004)", organizzat IV OMS Regione Europa, si pone,attraverso 13 azioni specifiche, tre obiettivi principal

migliorare la catena dell'informazione peke prendere i collegamenti tra le fonti diinquinamento e gli effetti sulla salutss. sviluppare indicatori e monitoraggiointegrati dell'ambiente); i....X7

-

integrare le attuali conoscenze rafforzando la ricerca ed esaminando le tematicheemergenti relative ad ambiente e salute (es. concentrare la ricerca su malattie edesposizione); /riesaminare le politiche e miglioire la comunicazione (es. sviluppare reti dedicate aideterminanti ambientali, migliorare la qualità degli ambienti confinati, ecc);

In linea con gli indirizzi europei ed internazionali, la politica sanitaria italiana dovrà fissarealcuni obiettivi di grande scala k temi ambiente e salute che devono trovare continuità nelsistema delle Regioni e degli4ntrlocali alla luce del principio di sussidiarietà. A tal fineoccorre sviluppare un approep politico meno settoriale, che coordini le diverse politicheambientali e sanitarie con urZ orientamento di tipo integrato, prevedendo l'inserimento dellediverse priorità di "ambiente e salute" nelle politiche e norme settoriali su aria, acqua, rifiuti esuolo e in una nuova politica integrata dei prodotti al fine di eliminare le emissioni o l'usodelle sostanze peric9losnei prodotti e nei processi di produzione. La salute delle fasce dipopolazione più vulnerabili (minori, anziani) deve costituire un obiettivo privilegiato su cuifondare le azioni in tale ambito. Oggi è ormai consolidato il concetto della necessità dellaprevenzione prinwia in campo ambientale, che, nel corso degli ultimi anni, ha prodottonumerosi risultati positivi, sia nel campo ambientale propriamente detto, sia nel campo dellasalute umana. Gli interventi preventivi possono essere diretti verso l'esposizione (ossia versola collettività> riducendo o eliminando gli inquinanti interessati, oppure verso gli effetti sullasalute la prevenzione o l'individuazione tempestiva degli effetti patologici; gli interventi,infine, possono essere rivolti ai singoli individui, aumentando la consapevolezza del rischio eincoraggiando comportamenti e stili di vita che contribuiscano a diminuire il livello diek, ;izione.

en.Qquitiamento atmosferico e qualità dell'aria

Sulla base degli studi epidemiologici condotti in ambito internazionale ed italiano, si puòaffermare con assoluta certezza che all'inquinamento atmosferico è attribuibile oggi una quota

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rilevante di morbosità acuta e cronica, la diminuzione della speranza di vita dei cittadini ch4)vivono in aree con livelli di inquinamento elevato, e che non sembra esserci una soglia al tsotto della quale non si osservano danni.

I gruppi di popolazione più colpiti dall'inquinamento ambientale sono soprattutto gli yzia).ni e

le persone in condizione di salute più compromessa come i malati di patologie cardiache erespiratorie. Per queste persone, l'esposizione ad inquinamento ambientale Rieggiora laprognosi e aumenta la probabilità di morte. I bambini sono particolarmente lnerabili aglieffetti dell'inquinamento e tendono ad ammalarsi per cause respiratorie, particolarebronchite ed asma.

ln generale gli effetti sulla salute degli inquinanti atmosferici sono innan r acuti (di brevetermine: aggravamento di sintomi respiratori e cardiaci in soggét5 malati, infezionirespiratorie acute, crisi di asma bronchiale, disturbi circolatori ed isc i, morte).

Sulla base delle stime di impatto, l'inquinamento urbano r esenta oggi il problemaprincipale sia dal punto di vista ambientale che sanitario, consi erato che circa 1'80% dellapopolazione vive nelle aree urbane ed in esse si conceraÉolv la gran parte delle attivitàantropiche potenzialmente inquinanti.. La gravità degli egétti sulla salute umana, sia a breveche a lungo periodo, di questi inquinanti è direttarnepté proporzionale alla concentrazionedegli inquinanti, al tempo elo modalità di esposizi4 la associazione con altri fattori dirischio può rafforzare considerevolmente l'entità dei singoli rischi.

Si rende, pertanto, necessario sviluppare opportuni programmi di sorveglianza epidemiologicadegli effetti del PM10, del PM2.5, delle polveri7tratini, e delle componenti del panicolatonelle città italiane,

Gli obiettivi da raggiungere:

- garantire il miglioramento della qualità dell'aria nei centri urbani, come fattoredeterminante per la prevAide attiva di patologie cardio-respiratorie, allergiche,asma, tumori, mettendo iato tutte le misure disponibili nel settore dei trasporti,dell'industria e dell' gitergia, per far rispettare gli obiettivi di qualità fissati nelledirettive comunitarecepite dalle norme nazionali vigenti,; le misure devonoriguardare tra le altre cose, i trasporti sostenibili;

- garantire il miglioramento della qualità dell'aria in prossimità di scuole e di luoghipubblici frequentati da bambini limitando la circolazione di mezzi pesanti ealimentati atliesel, la realizzazione di distributori di carburanti, grandi garage ealtre fonti/14 inquinamento ambientali;

- garantirela riduzione dei costi sociosanitari ed economici legati all'inquinamentodell' aria;

- garanee per tutti i cittadini un facile accesso a informazioni chiare e

cnrZnsibili riguardo l'impatto dell'inquinamento atmosferico sulla salute perfare delle scelte sui propri comportamenti;

concentrazioni un coordinamento adeguato tra i gestori delle informazioni sulle

degli inquinanti ambientali, chi si occupa di salute pubblica, chi sioccupa di ricerca epidemiologica e tossicologica, chi deve prendere decisioni a

3sry livello nazionale e locale.

Liqpti climatici estremi

effetti degli eventi meteorologici estremi (ondate di calore, di picchi di freddo, siccità,L inondazioni e tempeste) possono essere particolarmente devastanti quando colpiscono gruppi

di popolazioni di per sé già vulnerabili come bambini, anziani, disabili e indigenti, che, acausa delle loro ristrettezze sociali ed economiche, si trovano ad avere particolari esigenze

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sanitarie. Per contrastare gli effetti sanitari degli eventi climatici estremi, occorre svilupparopportuni sistemi di sorveglianza epidemiologica, in grado di evidenziare tempestivamentel'andamento della mortalità giornaliera e della morbosità, promuovere la creazione di unaorganizzativa e di un protocollo operativo per fronteggiare l'emergenza e soprattuttun

■sistema di allarme-allerta collegato con la protezione civile. Occorre, inoltre:realizzare modelli in grado di stimare l'impatto complessivo (effetti. 'retti eindiretti) dei cambiamenti previsti per il prossimo futuro, tenuto conto della realtàeconomico-sociale; sviluppare 1' informazione sui rischi sulla di eventiclimatici estremi o inusuali;

- valorizzare gli interventi integrati e sviluppare misure di prevenni e orientate adiffondere le conoscenze sulla situazione delle persone agili (anziani) incondizioni di maggiore rischio.

tSTutto ciò richiede il coinvolgimento di tutti i soggetti che possonopftribuire alla creazione diuna rete integrata di intervento e possono fungere anche da sego filatori: volontari, medici difamiglia, negozianti, vicini di casa, assistenti sociali e lo sviluppo ed il potenziamento deiservizi distrettuali delle AUSL con il coordinamento degli operatori delle strutture socio-sanitarie e assistenziali e dei MNIG. Occorre sviluppare tutte le iniziative necessarie allarealizzazione degli impegni assunti dall'Italia a livell2SeiNpeo derivanti dalla ratifica edentrata in vigore del Protocollo di Kyoto.

" <Sostanze chimiche ' VAl fine di proteggere la salute umana, in modo articolare quella dei bambini, e l'ambientedalle emissioni di sostanze chimiche pericolose utte le matrici ambientali occorre:

- disciplinare l'uso di pesticidi, ostane chimiche industriali, metalli pesantiadeguando gli strumenti legisla vi sulla base di nuove acquisizioni scientifiche,tenendo conto della particolare vulnerabilità dell'organismo umano in fase disviluppo, servendosi peyle future revisioni, anche degli strumenti legislativicomunitari (come la direttiva sulle acque destinate al consumo umano e ladirettiva quadro sull acque). Occorre identificare prontamente ed eliminare oridurre (anche in viAcauzionale), le cause per le quali è dimostrato e/o si puòragionevolmente Apporre l'effetto di alterazioni dell'organismo umano,specialmente se1) fase di sviluppo, a partire dal prodotto del concepimento

- sviluppare il monitoraggio delle sostanze chimiche responsabili di impatto sullasalute dei babini e degli adulti in età fertile, promovendo lo sviluppo tecnologicoe scientifico Ci- l'individuazione di nuove sostanze meno pericolose

- responsabilizzare i fabbricanti, gli importatori e gli utilizzatori sullo sviluppo delleconoscenze di tutte le sostanze chimiche (dovere di diligenza) e sulla valutazionedei ricl'iri inerenti al loro impiego, anche in relazione ai prodotti, nonché alre pedo ed allo smaltimento.sgiippare un nuovo sistema di valutazione e gestione del rischio delle sostanze-chimiche nuove ed esistenti, che tenga conto anche delle peculiarità del sistema

_■Zi pproduttivo e dell'organismo umano in fase di sviluppocompleta attuazione e recepimento del quadro normativo comunitario, in

3T.,r particolare della direttiva 9 1/4 14 relativa all'immissione in commercio dei prodottifitosanitari per migliorare il meccanismo generale di autorizzazione, prevedendoin particolare la valutazione comparata

O- promuovere progetti per la sensibilizzazione e informazione degli utilizzatori deipesticidi e per l'adozione di tecniche agricole ad impiego basso o nullo dianticrittogamici

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implementare gli interventi volti a garantire che i prodotti destinati all'infanzia ei giocattoli non contengano prodotti tossici e non rappresentino un pericolo p is,salute dei bambini. ,

e••■In questo campo occorre implementare le politiche per lo sviluppo di iniziatiV ivolte adridurre l'esposizione alle radiazioni ionizzanti (radon) e non ionizzanti (inclusi) radiazioneultravioletta di origine solare e artificiale) e accrescere la consapevolezza s c e preveniretali rischi, proteggendo in particolare la popolazione, in via precauzion le gli eventualieffetti a lungo termine generati dall'esposizione cronica alle sempre più nu erose sorgenti diradiazioni non ionizzanti sul territorio nazionale (campi elettromag?retici generati daelettrodotti e impianti di telecomunicazioni), tenendo comunque contie, allo stato attualedelle conoscenze, non vi sono dati univoci e certi su tali effettividlgendo un'attenzioneparticolare alla salute dei bambini e degli adolescenti;

Acque di balneazione

L'attuale sistema di controllo delle acque di balneazion trt dispone che il giudizio diidoneità alla balneazione venga espresso in base alla conf ità ai valori-limite di una serie diparametri microbiologici e chimico-fisici risultanti dal monitoraggio, può fornire indicazioniincomplete per la valutazione dei rischi di esposizion ausa della molteplicità e variabilitàdei fattori propri dell'ambiente acquatico.

La Commissione europea, alla luce di quanto sopra deciso la revisione dell'attuale direttivasulle acque di balneazione, presentando una pota di Direttiva, approvata a giugno 2004dal Consiglio Ambiente dell'LTE ed ora in vtai approvazione al Parlamento, basata suiseguenti principi:

- coerenza con la strategia per lo sv ppo sostenibile, secondo il Sesto Programma diazione in materia di ambiente;

- garantire uniformità con le altre direttive UE in materia di acque adottate dal 1976 inpoi (Direttiva quadro sulle asque 2000/60/CE, Direttiva 91/271/CEE sul trattamentodelle acque reflue urine, Direttiva 91/676/CEE sull'inquinamento da nitratiprovenienti da fonti aele);

- semplificazione del Anonitoraggio e suo utilizzo per una gestione integrata dellaqualità; 1,-garanzia di una migliore e più tempestiva informazione ai cittadini e potenziamentodei processi di rtecipazione.

Obiettivi da raggiungere:

pro re una gestione integrata della qualità delle acque, tale da permettereazit‘nNolte a prevenire l'esposizione dei bagnanti a rischi sanitari inaccettabili,noAolo attraverso il monitoraggio, ma soprattutto attraverso misure di gestione"includano: il riconoscimento, la valutazione e la riduzione o eliminazione

lle possibili cause della contaminazione, la previsione dell'inquinamento equindi del rischio sanitario associato alla balneazione;dare un'informazione più completa e aggiornata in tempo reale alla popolazionesulle condizioni delle spiagge, sulle pratiche di gestione e sulla qualità delle acquedi balneazione, potenziando e sviluppando i processi di partecipazione deicittadini.

Radiazioni

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Risorse IdricheL' obiettivo da realizzare è garantire che il tasso di estrazione delle risorse idriche nsostenibile su lungo periodo e sia garantita la disponibilità e la protezione della uadell'acqua per consumo umano assicurando adeguate misure per migliorare l'acces lasicurezza e la potabilità dell'acqua, coerentemente agli obiettivi contenuti nel 4'V:t-lento"Millennium Development" attraverso l'implementazione delle politiche per lo sviluppo diiniziative volte a perseguire l'obiettivo dell'UE, che mira a garantire standard di sicurezzaelevati per l'acqua potabile e ridurre gli effetti ambientali negativi di alcune prahe agricoleed industriali e il totale e adeguato recepimento del decreto legislativo 11 mag giy n. 152e della Direttiva Quadro 2000/60/CE in m ateria di acque.

Inquinamento acustico „\JL'obiettivo da realizzare è la prevenzione o la riduzione degli effettikvi dell'inquinamentoacustico sull'organo dell'udito e sull'intero organismo, garantendo l'individuazione ed ilcontrollo, se non la rimozione di questo fattore di rischio negl£nt ienti di vita e di lavoropromuovendo il rispetto dei limiti di emissione imposti ATia normativa vigente edimplementando le iniziative per ridurre l'esposizione all'i u•iermento acustico, in linea conla normativa comunitaria.

Rifiuti j‘In linea con gli obiettivi del VI programma ambiathNé (anni 2001-2010) "Ambiente 2010"dell'Unione Europea, i provvedimenti normativi vinti, di recepimento di direttive europee(CE 1999/31, 2000/53, 2000/59 e 2000/76) nell'aVnblto dell'area gestione dei rifiuti prevedonol'obiettivo di una sensibile riduzione complessi della quantità di rifiuti prodotti e, per quelliche ancora sono prodotti, di raggiungere una stazione in cui:

- i rifiuti non siano più pericolos i o che perlomeno presentino rischi molto limitatiper l'ambiente e per la salute u ana,

- la maggior parte dei rif aenga reimmessa nel ciclo economico, soprattuttoattraverso il riciclaggio, stituita all'ambiente in forma utile o perlomeno nonnociva,

- le quantità di rifiu' 'Svstinate allo smaltimento finale siano ridotte al minimoassoluto e siano dite o smaltite in maniera sicura e trattati in siti più vicini alluogo di produzione.

Nelle varie fasi della gestione dei sistemi di smaltimento dei rifiuti possono verificarsifenomeni di rilascio amtntale di sostanze chimiche in aria, nel suolo, e nell'acqua, oltre chedi contaminazione miroXiOlogica e ad oggi è difficile valutare l'impatto sulla salute umana.

Gli studi epidemiologici sinora condotti non permettono di stimare i "rischi" tra le popolazioniresidenti in prossimità di impianti di trattamento/smaltimento dei rifiuti (discariche oinceneritori) e 15%yalutazione dell'impatto sulla salute deve anche includere elementi qualidisagio psicologico, sociale ed estetico di cui si dovrebbe tenere maggiormente conto neglistudi epidemiologici da programmare.Inoltre non è possibile ad oggi quantificarepuntualmente)" il ''peso" che il trattamento/smaltimento dei rifiuti ha sullo stato dicontamina>one dei comparti ambientali, e conseguentemente il relativo impatto sullacomponente salute umana, poiché i rifiuti sono il più delle volte delle miscele di sostanze, dicui spe O la gran parte sconosciuta.

'esto settore occorre promuovere il consolidamento ed il miglioramento del sistema dirac olta e trattamento dei rifiuti solidi urbani e dei rifiuti speciali pericolosi e non, che

(ifiniinizzi i rischi per la salute umana ed i danni ambientali e promuovere studi‘,... epidemiologici per la valutazione del possibile aumento del rischio di neoplasie infantili di

altre patologie infantili e delle malformazioni congenite nelle aree situate in prossimità dei sitisospetti.

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Gli ambienti confinatiGli ambienti confinati, le abitazioni in particolare, influiscono in maniera significativbenessere psicofisico e la qualità della vita della popolazione. Al fine di garantirepopolazione di vivere in ambienti confinati salutari dal punto di vista fisico e sociale a'

■scuola, sul luogo di lavoro e nella comunità locale occorre sviluppare interventi mir- ridurre l'incidenza delle malattie correlate alla qualità dell'aria degli ambienti-confinati,

in modo particolare le patologie allergiche, l'asma c le malattie respiratorie (BPCO) edalcune forme di tumore, riservando una particolare attenzione ai bamb d agli altrigruppi vulnerabili della popolazione;

- promuovere il benessere e la produttività negli ambienti di lavoro in or (es. uffici),riducendo l'incidenza di effetti sulla salute dei lavoratori c2ttprtsa la sindromedell'edificio malato (Sick Building Syndrome); .,L

- ridurre l'incidenza di lesioni o invalidità dovute ad incidenti d "Irptici;- tutelare il consumatore ed incentivare alla produzio ed al consumo di

materiali/prodotti sani per la salute e l'ambiente;- promuovere la salute, migliorando le conoscenze sui fabor di rischio indoor e sulle

misure efficaci di prevenzione ed informando la popolazione sui comportamenti e stilidi vita corretti;

- sviluppare interventi di sostegno nei confronti dell fa iglie più povere e disagiate, pergarantire l'opportunità di vivere in ambienti salutari N punto di vista fisico e sociale;

- implementare le iniziative volte a migliorare opportunità per le persone disabili neiriguardi della salute e delle condizioni di vik a casa, nei luoghi di lavoro ed in quellipubblici, in linea con le norme in tema di par'i im portunità per le persone disabili.

-3"'Per realizzare tale strategia si potranno prevedere raccomandazioni, linee guida o misureimpositive (leggi e regolamenti). Queste ulf e possono essere necessarie per gli ambientipubblici e di lavoro, mentre per le abitazio », almeno in prima istanza possono essere emanatedelle raccomandazioni o linee guida, che possono essere messe in atto al momento diristrutturazioni di vecchi edifici o rese obbligatorie all'atto della costruzione di nuovi edificiPer gli edifici ad uso pubblico orktfi al pubblico, i vigenti regolamenti locali di igienepossono essere integrati con ANard minimi di qualità dell'aria e livelli di azione eprevedere standard di ventilazione in rapporto alle diverse tipologie funzionali. Per gliambienti di lavoro è necessari() che la normativa si accordi alle disposizioni previste dal d.lgs.626/94 e vengano indicati stapdard minimi di qualità e livelli di azione.

eOccorre programmare azioni specifiche per le condizioni igieniche e strutturali delle scuole edegli ospedali e per) mezzi di trasporto sia mediante la definizione di standard minimi diqualità dell'aria interna ed i livelli di azione e standard di ventilazione. Un'altra importantemisura è la definizione di procedure tecniche standard di saggio delle emissioni,classificazione ^ materiali da costruzione per le proprietà igieniche e ambientali,etichettatura244r'iarchi di qualità dei prodotti per l'orientamento dei professionisti del settore edei consumamivi, tenendo conto anche di quanto previsto dalla Direttiva 89/106/CEE,concernente p materiali da costruzione e dalla normativa concernente la limitazionedell' imníissione sul mercato e dell'uso di talune sostanze e preparati pericolosi.Tn analogia ad altri paesi europei, è necessario attuare un programma d'interventi a scalanazionale per ridurre l'esposizione al radon negli ambienti confinati, che preveda, tra l'altro, ascoN preventivo norme costruttive specifiche anti-radon per le nuove costruzioni, piùstr genti nelle zone con maggiore presenza di radon, nonché norme per la limitazione

C.91 l 'emissione di radon (e radiazione gamma) dai materiali da costruzione.

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E' necessario promuovere azioni specifiche mirate ai soggetti atopici o ai malati di asma)allergia o BPCO, per la riduzione dell'esposizione agli allergeni ed agli inquinanti presentinegli ambienti indoor (specialmente al fumo passivo), con particolare attenzione Néabitazioni e alle scuole. Le azioni devono essere di ordine conoscitivo, di divulgaziNdieducazione o in alcuni casi di tipo normativo.Occorre incentivare le misure di sicurezza domestica strutturale ed impiantistica e cke‘r quisitidi sicurezza dei componenti di arredo. Infine, è importante definire i criteri per una adeguataprogettazione, installazione, collaudo e manutenzione degli lepianti diventilazione/condizionamento e la definizione dei requisiti microclimatji dell'aria,specialmente per gli ambienti in cui soggiornano persone vulnerabili, come gli anziani cd imalati. Occorre, infine, promuovere un programma nazionale di ricerc medio termine sualcuni terni della qualità dell'aria indoor in particolare: valutazione klieyesposizione dellapopolazione, metodi di misura e di studio delle sorgenti e degli inuinanti, tecniche per ilmiglioramento della qualità dell'aria interna e per la conseguente r . degione del rischio per lasalute.

Le diverse iniziative devono essere modulate sulla peculiare.cituazione italiana e mirate arisultati nel breve, medio, lungo termine, attribuendo ,grande rilievo alle azioni diinformazione e di educazione sanitaria rivolte agli stude7fti, alle famiglie, al personalescolastico e sanitario, alle istituzioni, alle società scientifiche e all'opinione pubblica; unparticolare impulso deve essere dato, infine, alle inWtive volte a sensibilizzare e Formare iprofessionisti che operano nel settore edilizio, tecnologico-impiantistico e nei servizi diprevenzione del SSN. Gli interventi volti alla tut414. e alla promozione della salute negliambienti confinati sono necessariamente a cafol ve intersettoriale e coinvolgono numeroseistituzioni ed una pluralità di soggetti e devonodare sul presupposto che i risultati di salutee di miglioramento delle condizioni bientali dipendono in gran parte dallaresponsabilizzazione dei soggetti coinvolti, y particolare degli occupanti degli edifici, e dallaloro capacità di collaborare.Nelle mura domestiche oltre quattromiliA di -potenziali fumatori passivi" sono bambini, fraquesti un milione e 552 mila ha men'- di sei anni e due milioni e 405 mila hanno da 6 a 13anni. Circa la metà, dei bambini da O'a 13 anni convive con almeno un fumatore. Questi datievidenziano la necessità e l'uwenza di implementare tutte le iniziative (legislative e non)mirate a prevenire e ridurre l' disntudine al fumo, ed in via prioritaria, sviluppare ulteriormentele campagne di informazione sensibilizzazione e l'educazione sanitaria rivolte alle famiglieed ai ragazzi nelle scuole.

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6. LA VALUTAZIONE DEL S.S.N. E IL MONITORAGGIO DEL PSN

6.1. Il ruolo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario nella valutazione del S.S.N

ll Nuovo Sistema informativo Sanitario nazionale (N S lS) rappresenta la grande.là se daticondivisa a partire dalla quale sviluppare le attività di valutazione del S.S.N., contemperando

senso si muove la progettualità portata avanti dalla Cabina di Regia, istituita4al Conferenzale esigenze informative sia del livello aziendale che di quello regionale e nazi 1 . In questo

Stato-Regioni nel 2001 quale organo di governo dell'attuazione del NSIS, e a cui èindispensabile garantire continuità di azione per consentire il progressi Nmpliamento dellabase dati e quindi della capacità di elaborare misure sui diversi livelli di ss'stenza.

Aspetti generali r,'C'Il NSIS prevede un modello in cui sia possibile intercettare il pero seguito da un paziente afronte di un suo bisogno sanitario che attraversa diverse strutture setting assistenziali. Lalettura del percorso rende disponibili gli strumenti per analizzare l'interazione fra medico epaziente, che è universalmente riconosciuta come l'origine di costi e qualità in sanità. Larealizzazione del NSIS s'inserisce quindi in una cornice sfraNgica unitaria complessivamentefinalizzata al monitoraggio del bilanciamento costi/quapà hl servizio sanitario.Tale nuovo orientamento porta a dover progettare un istema informativo che possa affrontaredue assi di analisi:

- il bisogno sanitario, misurato attraverso il mAtt)oraggio delle prescrizioni (l'evento chescaturisce dall'incontro fra medico e p Az3ne), sia pure rilevate attraverso le struttureche erogano le prestazioni prescritte. L,

- la capacità di risposta del SSN attraverso la propria rete di strutture assistenzialeospedaliere e territoriali.

Al primo asse di analisi corrispondA principale obiettivo del NSIS, denominato "sistema diintegrazione delle informazioni sNiArie individuali", che prevede, per ogni tipologia diprestazione sanitaria (il ricovero ospedaliero, le prestazioni ambulatoriali, farmaceutiche,residenziali, riabilitative, soaliun flusso di dati che permetta – pur nella salvaguardiadell'anonimato – di rr durre di tutte le prestazioni all'individuo beneficiario,identificando il prescrittor struttura erogatrice, il tempo di Attesa della prestazioneerogata.Il secondo asse riguarda invece il censimento, la rilevazione delle attività, delle risorsedisponibili e dei coti generati dalle strutture che costituiscono la rete di assistenza ed è statodenominato "momtoraggio della rete di assistenza". Anche in questo caso l'evoluzionerispetto al NSIS, è significativa: si vuole infatti estendere la capacità di analisi dalle struttureospedaliere al1g rutture territoriali.

queste queste due assi permetterà di popolare una base dai dati informativa capace diessere letta secondo le necessità per operare le funzioni di monitoraggio dei LivelliEssenz4 i Assistenza e dell'appropriatezza delle prestazioni erogate, dei costi, delle listedi atteht del ciclo di vita e dell'utilizzo dei farmaci e la farmacovigilanza, della tutela dellasalute mentale, degli investimenti pubblici in sanità. La condivisione di indicatori tramitesistemi "cruscotti" accessibili a tutte le istituzioni interessate permetterà di realizzare

AZpérazioni di Benchmarking fra le diverse realtà regionali.(Implementare un sistema organico di misure del Servizio sanitario nazionale

C

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L'attuazione pratica della funzione di tutela rispetto all'effettiva erogazione dei livell4Sessenziali di assistenza richiede che i livelli di assistenza stessi possano essere misuratiOccorre inoltre verificare l'effettiva attuazione sul territorio nazionale delle linee strategN,identificate dal Piano sanitario nazionale. Si ritiene infatti necessario che la realizzi9ehedegli obiettivi strategici sia accompagnata dal parallelo sviluppo di strumenti atti arare /rarel'avanzamento di tale realizzazione.

Si tratta di costruire un sistema organico di misure per il Servizio sanitario nnionale. Talesistema si svilupperà in modo incrementale anche in funzione della progrs s.Ìione nelladisponibilità dei dati necessari, salvaguardando comunque il requisito di'Srganicità dellavisione del Servizio Sanitario. AjrivQuesto richiede la disponibilità di:

- dati specifici relativi alla quantità, qualità e costi dei livelli dssistenza erogati;modalità omogenee di generazione dei dati stessi (class >ioni e codifiche);

- metodologie di analisi dei dati;- processi sistematici di valutazione dei risultati;- continuità di azione per consentire il progressivo amp3Tíamento della base dati e

quindi della capacità di elaborare misure sui divrsi Ifvelli di assistenza;progressivo miglioramento delle metodologie," analisi, e di progressivaintegrazione delle singole misure in un quadO organico di comprensione.

La definizione di modalità omogenee di generazio Ilei dati e di una pane rilevante dellemetodologie di analisi è obiettivo del "Proge Mattoni del SSN" Si tratta di unaprogettualità parallela e complementare a quella'. NSIS finalizzata alla costruzione dei"mattoni" del SSN, omogenei a livello nazi n3r; da collocare all'interno della base daticomune.E' necessario, inoltre, che i dati e le metod ogie di analisi trovino una concreta attuazionein un processo, continuo e sistema o, di analisi dei risultati che emergonodall'applicazione delle metodologie ai dati reali. L'obiettivo è duplice. Da una parte occorrecapire i fenomeni reali che si celaetro ai numeri. In altre parole è necessario poterverificare "sul campo" perché certNìametri assumono valori "fuori soglia" in certe realtàterritoriali. Dall'altra, occorrinnescare un circolo virtuoso di affinamento dellemetodologie di analisi nonc procedere ad una progressiva integrazione delle singolemisure in un quadro sempre OZ organico di comprensione della capacità di garantire i livelliessenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale. In questo senso, concezione delsistema informativo sanitario, sviluppo dei mattoni, elaborazione dei dati ed analisi concretadei risultati sono in realq, fasi di un unico processo circolare, in cui sempre più i requisiti perla raccolta di nuovi/ dati, deriveranno dalle necessità di approfondimento della conoscenzaevidenziate dall'analisi dei risultati.

rLa centralità dei monitoraggio dei livelli essenziali di assistenzaCon l'articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 è stato istituito il sistema digaranzie per ilwmonitoraggio dell'assistenza sanitaria, teso alla verifica del raggiungimento inciascungione degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio sanitarionazionZethe comprende:

- 1 un insieme minimo di indicatori e parametri di riferimento, relativi ad elementi39""r rilevanti per il monitoraggio del rispetto dei livelli essenziali di assistenza,

nonché dei vincoli di bilancio;

O - le regole per la rilevazione, la validazione e l'elaborazione delle informazioni perl'applicazione del sistema;

- le procedure per la pubblicizzazione periodica dei risultati dell'attività dimonitoraggio.

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Il monitoraggio dei LEA, dovrà tener conto di quanto previsto dall'articolo 87 della legge 23Sdicembre 2000, n. 388, con il quale è stato istituito il sistema di monitoraggio delleprescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere, integrato dall'articolN7del d.l. 30 settembre 2003, n. 269, convertito dalla legge 24 novembre 2003, n. 326 ch"rokiaattuazione nel Progetto Tessera Sanitaria, le cui risultanze possono utilmente contrib agliobiettivi di misurazione del bisogno sanitario, e degli standard previsti dall' olo 1.comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311.

Il monitoraggio dei LEA dovrà superare l'attuale concezione di verifica entità delleprestazioni erogate nei confronti dei cittadini e convergere verso:

- una valutazione dell'integrazione tra i livelli di assistenza (ostwtre – territoriodomicilio).

- una verifica della qualità dell'assistenza erogata: passag iai livelli essenzialiai livelli di qualità essenziale.

- un approfondimento dell'appropriatezza nella eroga e dell'assistenzasanitaria quale corretto utilizzo delle risorse nel bino qualità – costi.un esame delle condizioni di accessibilità dei cittadini alle prestazioni:erogazione delle prestazioni nei modi e nei tempi 9nsiderati appropriati alleesigenze di cura dei pazienti.

Obiettivi specifici diventano pertanto: ASimplementare e consolidare un nuovo ktlrha di indicatori per il monitoraggiodei IFA, che risponda ai requisiti primaidicati e centri la sua logica sui 4principali elementi (integrazione, cAit g, appropriatezza e accessibilità). 11sistema dovrebbe prevedere automattamente un aggiornamento periodicocoerentemente con le azioni di de mizione delle prestazioni erogabili e dellerelative condizioni di erogabilit',

- costruire appositi indicatori di appropriatezza centrati sui pazienti, nel dupliceaspetto di corretto settinu sihenziale e idoneo percorso clinico-terapeutico,.rendere pubblici i dati dedlifindicatori di monitoraggio. Solo la diffusioneperiodica e tempestivi dei risultati del monitoraggio risponde al contempo aicriteri di garanzia e l'efficace e efficiente gestione delle risorse messe adisposizione.promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare leprestazioni erogate nell'ottica "paziente" (continuità assistenziale, presa incarico, percorsip clinico-terapeutici).

6.2 Il monitora icgcl PSN

11 Piano sanit nazionale rappresenta un modello organico di programmazione che, nelcontesto dell'atTuale assetto normativo del Sistema sanitario nazionale, assume il ruolo diconcreto x.gunnento di governo. Infatti, nell'attuale contesto caratterizzato da una vastaautonomi e responsabilizzazione dei vari livelli del sistema, la coesione operativa efunziénalé delle varie componenti del sistema stesso viene generata non più mediante ladefinizione di rigidi modelli organizzativi ma mediante la definizione di obiettivi cheoccorre conseguire e sui quali occorre convogliare l'attenzione degli operatori.%realizza, quindi, una articolazione del S.S.N. che non si basa su un modello rigidamente

predeterminato ma che tende a coagulare l'insieme delle strutture e delle competenze, in

O possesso ormai di autonomia e idonei strumenti operativi, ad una interazione funzionalee nella gestione del servizio stesso.

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Il pluralismo di responsabilità, di modelli organizzativi e la valorizzazione dei poteriintermedi portano ad avere una serie di attori direttamente responsabili della gestione dellasanità: Stato, Regioni, Aziende sanitarie e Aziende Ospedaliere, DipartimentitDistretad ognuno di essi competono, dunque, autonomia e responsabilita' gestionali.In assenza di modelli organizzativi e autorizzativi centrali, il livello si sposta alla feriadel sistema che rimane operativamente unito nella necessità di raggiungere lettiviche occorre conseguire.In tal senso il Piano Sanitario stabilisce a livello di macrosistema le attivi a porre inessere ed i relativi vincoli di finanziamento quale assegnazione "budgetaria" e il livelloperiferico e' tenuto a rispettare. In altri termini vengono così identificatiobiettivi, azioni erisorse che passando progressivamente dal macrolivello centralea guello periferico,vengono adattate alla specifica realtà locale secondo un modele3semplificato dal

4

seguente schema:

4C.: DPIOBIE -rT iviPR IORIT N

AlvINODI

*T T

RISORSE TEet,101.DGIE

Ar•

...S3SrvIl Piano sanitario nazionale contiene già nella sua struttura precise esigenze di riscontro, chedevono essere. soddisfatte attraverso una serie di strumenti ed iniziative di monitoraggio.Infatti, la iienza nel Piano di obiettivi strategici ed operativi specifici implica l'esistenzadei cor 's ndenti strumenti informativi per misurarne il conseguimento, strumenti che inaggiunta a quelli già esistenti, possono anche essere surrogati da altre fonti, necessariamentedi crAtere più generale, ed in alcuni casi, generico.Le cattività di valutazione e monitoraggio delle politiche pubbliche assumono un ruolorescente negli interventi pubblici. I risultati devono essere individuati, anche se con

Cd ifferenziazioni e difficoltà, in un linguaggio comune che con difficoltà viene•progressivamente introdotto nella cultura gestionale pubblica. Il monitoraggio è un'attivitàdi presidio e di controllo dei risultati relativi agli obiettivi del sistema.

V.ALUT AZ.331,4 EE VLRIFICA

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Monitorare le performance significa misurare le prestazioni, apprezzare i comportamentiagiti e fornire un feedback, al fine di:

- verificare il grado di raggiungimento dei risultati intermedi ed il livello .,.raggiunto nel consolidamento e nello sviluppo delle competenzeorganizzative; r3'f

- individuare eventuali azioni correttive che si dovessero rendere necessarie;- consentire l'eventuale ridefinizione degli obiettivi.

O 7Sul piano operativo il monitoraggio del PSN sarà assicurato in coerenza con le ini2•iative giàassunte dal Ministero della salute, con specifiche scelte programmatiche e legisf e, conl'obiettivo di avvicinare il Servizio sanitario nazionale ai titolari del servizio,4ia trovandonuove forme di cooperazione con la società civile, sia rendendo gli utenti consapevoli dellepratiche terapeutiche e favorendo una maggiore partecipazione nella scelt delle opzioniterapeutiche. Ciò significa non solo comunicare i risultati delle rilevazioni, a motivare alcambiamento, in modo che i referenti diventino soggetti di co.k. orazione attivanell'attuazione progettuale.

t,.'4Per quanto attiene agli strumenti con cui sarà garantita la valione del PSN, occorrericordare che il d. lgs. 502/92 e successive modificazioni, all' articolo 1, dopo aver definitocompiti e funzioni del Piano sanitario nazionale definisce, al comma 12, quale strumento divalutazione del processo attuativo del PSN, la Relazione sul sltro sanitario del Paese

La Relazione sullo stato sanitario del Paese, pred .sta annualmente dal Ministrodella salute:- illustra le condizioni di salute della popolazion sente sul territorio nazionale;- descrive le risorse impiegate e le attività svol da SN;- espone i risultati conseguiti rispetto agli obiaPtii fissati dal PSN;- riferisce sui risultati conseguiti dalle Region riferimento all'attuazione dei piani

sanitari regionali;- fornisce indicazioni per l'elaborazione politiche sanitarie e la programmazione

degli interventi.

Relazione deve

prodotta enz annuale che nella individuazione degliUn particolare attenzione va posta

consul fatto

ca o he

a il Piano ha

e uno sviluppo triennale, mentre la

essere indicatori occorre specificamente i"diìiduare quelli in grado di cogliere lo sviluppoattuativo degli interventi e delle aziA finalizzate al raggiungimento degli obiettivi del Piano.Ne consegue che la redazione della Relazione costituisce una condizione dinamica econtinua sotto il profilo sia Lea struttura che dei contenuti; sarebbe, quindi, utileconsiderare la Relazione annualeicome costituita da un sistema di reporting più articolato,un vero e proprio "Sistema della Relazione" rappresentato dalla produzione di :- una Relazione (congiunturale) prodotta annualmente e in grado di soddisfare

l'adempimentek ndrmativo, costituita da documenti di sintesi, di prevalente tagliopolitico istituzionale, e documenti di analisi tecnico economica;

- una RelazioZmé triennale, prodotta in concomitanza della scadenza del PianoSanitario grado di evidenziare il grado di raggiungimento degli obiettivi delPianoripIrtando i dati, per quanto possibile, alle varie Regioni per tentare dicostr profili regionali da porre a confronto e tentare di far emergerecomyrtamenti tipici di gruppi di Regioni da commentare ed utilizzare per futuri

approfondimenti;

rappresenteranno approfondimenti monografici per la valorizzazione di esperienzecumenti monotematici su tematiche individuate anno per anno, che

territoriali e per focalizzare i problemi emergenti, ad essi almeno si dovrebberof, aggiungere uno o più documenti di Analisi, prevalentemente focalizzati su

problematiche di rilievo e impostati con un taglio politico sociologico.

06A05518

AUGUSTA IANNINI, direttore FRANCESCO NOCITA, redattore

(G603115/1) Roma, 2006 - Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato S.p.A. - S.

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alla GAllETTA UFFICIALE Serie generale -...

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