ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE ASL TO4 Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a a ____________________ il ____________e residente a __________________ via ___________________________________________ n. _________ CAP _________ nazionalità _________________________________ peso ________ altezza _________ tel. _____________ fax ______________ e-mail _______________________________

Patente n° _______________________ rilasc. da _______________ il _____________________

Cod. Fiscale CHIEDE

di essere sottoposto a visita medica, ai fini del rilascio del certificato medico per il :

�Rilascio/ Riclassificazione/ Duplicato/Revisione

� RINNOVO della patente di guida

�normale �speciale di categoria: che SCADE il ______ /______ /___________

� Inoltre richiede Attestato per patente professionale (€18,59) N.B.: DICHIARA DI NON AVERE IN CORSO GIUDIZI DI NON IDONEITA’ E DI CONOSCERE I TERMINI RELATIVI A EVENTUALE SOSPENSIONE DELLA PATENTE. Data ________________ Firma _____________________________________________ DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY Ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196, sono stato informato del fatto che i dati personali e quelli riguardanti le mie condizioni di salute, emersi a seguito della presente visita, tutelati dal segreto d’ufficio, saranno archiviati e verranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Saranno trasmessi ai competenti uffici pubblici, a loro volta vincolati dall’obbligo del segreto d’ufficio, per gli adempimenti di competenza previsti dalla legge. Il sottoscritto autorizza il personale della Commissione Medica Locale Patenti, se lo riterrà necessario, ad esaminare ed estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso strutture pubbliche. Inoltre autorizza l’inserimento dei dati personali e di quelli riguardanti le proprie condizioni di salute, emersi nel corso della presente visita, in una cartella clinica medico-legale, che potrà essere esaminata dal personale autorizzato, vincolato dall’obbligo del segreto d’ufficio, a seguito di qualsiasi richiesta di benefici presentata a strutture del Servizio Sanitario Nazionale.

Data ________________ Firma ___________________________________________

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C

CE

D1

D1E

D

DE

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Dichiarazione da compilare prima della prenotazione, poi firmare in presenza del medico esaminatore, e consegnare (allegato 1 circolare MCTC 18.07.1995 e D. M. Salute 21/01/2014)

Visita medica per conferma della patente di guida categoria ___ __ iniziata in data ________________________________

Sig./ra_____________________________________________________________________ nato/a ___________________________________________ il _________________________ doc. riconoscimento n° ________________________ rilasciato da _____________________ di _______________________ il _____________________ scade il ____________________ la quale informata, in relazione agli stati patologici di seguito elencati, che in caso di dichiarazione mendace si provvederà, salvo che non si configuri altra ipotesi di reato, a sottoporre, ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n. 575, a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa,

DICHIARA

NO SI DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA (1)

SUSSISTONO PATOLOGIE DELL'APPARATO CARDIO-CIRCOLATO RIO Visita Cardiologica+Ecocardiogramma, se portatore ( se SI quali ………………………………………………………………………… ) di Pacemaker o Defibrillatore, ANCHE il controllo

SUSSISTE DIABETE Visita Diabetologica sul modulo apposito

(se SI specificare se INSULINO DIPENDENTE Visita Diabetologica sul modulo apposito

SUSSISTONO ALTRE PATOLOGIE ENDOCRINE Visita Specialistica

( se SI quali ................................................................................................................. )

SOFFRE O HA SOFFERTO DI TURBE E/O MALATTIE PSICHICHE O NEUROLOGICHE Visita Neurologica o Psichiatrica ( se SI quali.............................................................................................................. )

FA O HA FATTO USO DI SOSTANZE PSICOATTIVE (es. psicofarmaci, alcool, droghe, ecc.) Gli esami sono prescritti in sede ( se SI quali .................................................................................................................. )

SOFFRE DI EPILESSIA O HA MANIFESTATO CRISI EPILETTI CHE Visita Neurologica sul modulo apposito <3mesi

SUSSISTONO MALATTIE DEL SANGUE Visita Specialistica ( se SI quali .................................................................................................................. )

SUSSISTONO MALATTIE DELL'APPARATO URO-GENITALE Visita Specialistica ( se SI quali ................................................................................................................. )

RICONOSCIMENTO DI INVALIDITÀ CIVILE /ESENZIONE TICK ET (se Si specificare per quali malattie ed in quale misura (%.): ……………………….. ………………………………………………………………………………………………. SOFFRE O HA SOFFERTO DI MALATTIA DELLE APNEE OSTRUTTIVE Visita Specialistica e controllo CPAP ALTRE MALATTIE (EPATITE, VISTA, ecc. ....................................................................) Visita Specialistica UTILIZZO DI LENTI A CONTATTO UTILIZZO DI PROTESI ACUSTICA Certificazione della ditta produttrice (Solo per protesi acustica)

(1) Si intende la documentazione minima senza la quale la visita viene sospesa e, se la patente è scaduta, non si può guidare. La documentazione non deve essere anteriore a 6 mesi, o un anno in caso di controllo annuale . In caso di malattie passate (es. psichiatriche) portare visita specialistica che specifichi che la malattia non sussiste. La documentazione minima deve essere in originale e fotocopia.

Data _________________________ Firma dell’interessato/a_______________________________________________________________ Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati sensibili Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________ dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi. Data _________________________ Firma dell’interessato/a_______________________________________________________________

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► DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA PRENOTAZIONE:

1 ) RINNOVO della patente

1. DOMANDA (utilizzare allegato) 2. DICHIARAZIONE ANAMNESTICA SULLE EVENTUALI PATOLOGIE (utilizzare allegato) 3. FOTO FORMATO TESSERA: V. Circolare 23176 del 20.10.2016 anche sul sito ASLTO4 4. PATENTE DI GUIDA in originale e in fotocopia 5. Attestazione del versamento di € 18,59 (da integrarsi a seconda della

Commissione di competenza) sul c/c postale n. 1014145617 intestato a: AZIENDA SANITARIA REGIONALE A.S.L. TO4 – COMM. MEDICHE LOC. PAT. GUIDA – SERV. TES. Nella causale va segnalata la prestazione richiesta.

6. Attestazione del versamento di € 10,20 sul c/c postale n. 9001 per Dipartimento Trasporti Terrestri (presente negli uffici postali, in mancanza chiedere alla ASL più vicina, non può essere sostituito da un cc bianco per la presenza di codice a barre, scade dopo 3 mesi)

7. Attestazione del versamento di € 16,00 sul c/c postale n. 4028 intestato a

DIPARTIMENTO DEI TRASPORTI TERRESTRI –Imposta di bollo – ROMA. (presente negli uffici postali, in mancanza chiedere alla ASL più vicina, non può essere sostituito da un cc bianco per la presenza di codice a barre)

8. CODICE FISCALE. IN ORIGINALE E FOTOCOPIA LEGGIBILE 9. DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO IN ORIGINALE E FOTOCOPIA LEGGIBILE

ATTENZIONE:DOMICILIO DIVERSO cui far pervenire la nuova patente: comunicarlo al momento della prenotazione, se comunicato al momento della visita occorre attendere poi la fine della seduta

2) RILASCIO, DUPLICATO, REVISIONE, RICLASSIFICAZIONE

1. DOMANDA (utilizzare allegato) 2. CODICE FISCALE. 3. CERTIFICATO ANAMNESTICO DEL MEDICO CURANTE SULLE EVENTUALI

PATOLOGIE SOLO in caso di Rilascio/Conseguimento, negli altri casi utilizzare il modulo allegato di autocertificazione.

4. PATENTE DI GUIDA in originale e fotocopia (tranne i casi di mancato possesso per Rilascio/Sospensione), ovvero VERBALE RITIRO PATENTE SCADUTA.

5. DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO IN ORIGINALE E FOTOCOPIA LEGGIBILE 6. Fotocopia leggibile della denuncia di furto per duplicato o del

Provvedimento di Sospensione e/o Revisione della patente di guida (per soggetti colti alla guida sotto l’effetto di sostanze alcoliche, sostanze stupefacenti o per incidenti stradali gravi, ecc.), nel caso di Revisione per uso sostanze alcoliche dovrà essere riportato sul decreto prefettizio il tasso alcolemico riscontrato, ovvero allegare fotocopia del verbale di contestazione emesso dalle forze dell’ordine.

►DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA VISITA:

1) DOCUMENTAZIONE SANITARIA RECENTE possibilmente non anteriore a 3-6 mesi dalla data della visita (in caso di diabete ed epilessia il certificato dello Specialista deve essere non anteriore a 3 mesi dalla visita), relativa alle malattie sofferte IMPORTANTE: TALE DOCUMENTAZIONE DOVRA’ ESSERE PRODO TTA IN ORIGINALE E IN FOTOCOPIA. Le fotocopie saranno trattenute dalla Commissione, in mancanza delle suddette fotocopie verrà trattenuta la documentazione in originale (v. anche Informazioni). Si ricorda che in mancanza di documentazione sanita ria la Commissione può richiedere gli accertamenti del caso e, nel frattempo, se la p atente è scaduta, non si può guidare.

2) PATENTE DI GUIDA IN ORIGINALE E FOTOCOPIA LEGGIBILE (TRANNE I CASI DI MANCATO POSSESSO PER SOSPENSIONE/CONSEGUIMENTO)

3) DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO IN ORIGINALE E FOTOCOPIA LEGGIBILE 4) DOCUMENTAZIONE RILASCIATA DAL FORNITORE DELLA PR OTESI qualora utilizzata

dall’utente (v. anche Informazioni).

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INOLTRE, SOLO IN CASO DI RILASCIO, DUPLICATO, REVISIONE, RICLASSIFICAZIONE, anche:

5) MARCA DA BOLLO DI € 16,00 6) 1 FOTOTESSERA (di 3 uguali cui 1 da consegnare alla Commissione, le altre 2 alla Motorizzazione) 7) Attestazione del versamento di € 18,59 (da integrarsi a seconda della

Commissione di competenza) sul c/c postale n. 1014145617 intestato a: AZIENDA SANITARIA REGIONALE A.S.L. TO4 – COMM. MEDICHE LOC. PAT. GUIDA – SERV. TES. Nella causale va segnalata la prestazione richiesta.

• DOPO LA VISITA con esito favorevole:

1) in caso di RINNOVO, si guida con la patente “vecchia” e il documento provvisorio (valevole 60 giorni, solitamente entro 7 giorni arriva a domicilio la nuova patente)

2) In caso di RILASCIO, DUPLICATO, REVISIONE, RICLASSIFICAZIONE il documento non serve per guidare, deve essere portato immediatamente al competente Ufficio della Motorizzazione per le procedure ulteriori, tranne i casi di sospensione in corso.

3) Si ricorda che, in relazione a diverse variabili (presenza di patologie, monitoraggio per alcol e droghe, ecc.) la DURATA della patente può essere ridotta, tenendo comunque presente che, ordinariamente, la durata della patente è di 10anni fino a 50 anni (5anni per le patenti speciali), 5 anni fino a 70 anni, 3 anni fino a 80 anni, 2 anni oltre gli 80 anni.

MODALITA’ DI PRENOTAZIONE - SEDI

PRENOTAZIONE. Gli utenti dovranno presentarsi personalmente, al fine di espletare gli accertamenti preliminari alla visita (presentazione istanza formale di visita medica, su apposito modello, raccolta dati, predisposizione accertamenti diagnostico-strumentali in base al caso), presso l’Ufficio di Segreteria della Commissione Medica Locale nelle seguenti sedi:

• STRAMBINO Medicina Legale - via Cotonificio 61 Telefono: 0125 414600 (da lunedì a venerdì dalle o re 10,00 alle ore 11,30) Orario prenotazione : Martedì 9,00 – 11,30 e Mercoledì 14,00 - 15,00 Orario informazioni: dal Lunedì al Venerdì dalle or e 8,30 alle ore 9,30. Come arrivarci: In treno , linea Torino-Chivasso-Ivrea, fermata Strambino a 100 mt dalla Stazione . In auto : A5, uscita di Scarmagno, oppure SS 26 Chivasso-Ivrea, presente ampio parcheggio (tranne giovedì mattino per mercato)

• SETTIMO T.SE Medicina Legale - via Santa Cristina, 3 (c/o Ospedale di Settimo)

Telefono.: 011 3021620 / informazioni: martedi e giovedi 9,30- 11,30

Orario prenotazione Lun.- Mer.-Ven. 9,00-12,00 Come arrivarci: Mezzi pubblici: LINEA 49 da Torino Porta Susa (Piazza XVIII Dicembre) o dalla Stazione di Settimo Tse (via Verdi, 3), scendere alla fermata di v. Regio Parco n.85- In auto: via Santa Cristina è nel Comune di Settimo, è una traversa tra Via Regio Parco e Via San Mauro, è presente un ampio parcheggio.

• CIRIE’ Medicina Legale – Via Mazzini, 13 -2° piano Telefono: 011 9217554 Orario prenotazione/informazioni:Giovedì dalle ore 9,00 al le ore 12,00 Come arrivarci: In treno : linea Torino-Ceres, fermata Ciriè. In auto: raccordo autostradale Torino-Caselle proseguendo per SP2

Al momento della prenotazione, occorre avere i documenti indicati nell’allegato, in particolare, la fototessera e gli attestati dei versamenti i cui moduli, tranne quello dell’ASL, sono reperibili negli uffici postali. In ogni caso, presentandosi al mattino, è possibile ricevere i moduli che possono poi essere pagati nel vicino ufficio postale.

Rev. 04/2017