AI PRESID ENTI DELLE CMVP D'INVALIDITÀ CIVILE AI...
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301 04 /2008 07.59.21 'S. ·l " .' INPS.HERMES.29/04/2008.0009680 .' <l" Mi tt en te Sede Generale Medi co Legale Ufficio Direzione Mes sagg io N. 009680 del 29/04/2008 15.17.09 lassifica Messaggio tandard-OlO.010 lassificazione rea Sanitaria Des t i na tari Dest i natari selezionati [578J: ALL Og gett o: La malattia celiaca: linee di indirizzo valutativo in invalidità civile e pensionabile. Normat iva di riferimento Te sto AI PRE S ID ENTI DELLE CMVP D'INVALIDITÀ CIVILE AI PRI MA RI MEDICI REGIONALI E DEI CML - Loro sedi p.c. AI CO M PO NENTI DELLA CMS - Sede Dan do seguito ad istanze di varie CMV e CML, e ai contributi in tal senso richiesti e pervenuti, si forniscono alcuni aggiornamenti e indicazioni valutative rig uard o alla malatt ia celiaca, con brevi note di carattere generale. Aspe tt ì generali e clinici. Attualità La celiachia (detta anche malattia ce liaca) è un'intolleranza geneticam ente determinata alla gliadina, contenuta nel glutine, un insieme di proteine (gliadine, ordeine, secaUne) a loro volta presenti nei cereali più comuni ed utili zz ati (frumento, orzo, segale, fa rro) ed in altri cereali, minori ,. Ciò rende tossici, nei soggetti affetti o predisposti, tutti gli alimenti derivati dai sudde tti cereali o contenenti glutine in seguito a contaminazione. La malattia celiaca è una patolog j,a immuno-mediata e l'enzima tra nsgl utaminasi tissutale (tTG) è stato identificato quale principale bersaglio degli autoanticorpi presenti nel siero dei soggetti celiaci. L'enzima catalizza la fo rm az io ne di legami covalenti ed irreversibili tra residui glutamminici e lisinici de ll e cat en e peptidiche e regola la proliferazione, la differenziazione terminale ed i proces si a poptotici delle cellule; sebbene la tTG sia normalmente localizzata nel citoplasma, può essere rilasciata nell'ambiente extracellulare dove si lega a pr otein e della matrice come la fibronectina, l'osteonectina ed il collagene con il ruolo di stabilizzare e riparare i tessuti danneggiati. La tTG agisce inoltre dea minando i residui glutamminici de ll' a gliadina che, così mod iA cata, aumenta la sua affinità e si lega al complesso maggiore di is toco mpatibil 'ità di classe II DQ2 (90%) o DQ8 (10%); si presenta quindi con 1
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S middotl INPSHERMES290420080009680ltl
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Mittente Sede 00 15~Coordinamento Generale Medico Legale Ufficio Dire zione Messagg io N 009680 del 29042008 151709
lassifica Messaggio tandard-OlO010 lassificazione rea Sanitaria
Dest inatari
Dest inatari selezionati [578J ALL
Og getto La malattia celiaca linee di indirizzo valutativo in invaliditagrave civile e pensionabile Normativa di riferimento
Testo
AI PRESID ENTI DELLE CMVP DINVALIDITAgrave CIVILE AI PRI MARI MEDICI REGIONALI E DEI CML - Loro sedi pc AI CO MPO NENTI DELLA CMS - Sede
Dan do seguito ad istanze di varie CMV e CML e ai contributi in tal senso rich iesti e pervenuti si forniscono alcuni aggiornamenti e indicazioni valutative riguardo alla malattia celiaca con brevi note di carattere generale
Aspett igrave generali e clinici Attualitagrave
La celiachia (detta anche malattia celliaca) egrave unintolleranza geneti camente determinata alla gliadina contenuta nel glutine un insieme di pro teine (gliadine ordeine secaUne) a loro volta presenti nei cereali piugrave comuni ed utili zzati (frumento orzo segale fa r ro) ed in altri cereali minori
Ciograve rende tossici nei soggetti affetti o predisposti tutti gli alimenti derivati dai suddetti cereali o contenenti glutine in seguito a contaminazione
La malattia celiaca egrave una patolog ja immuno-mediata e lenzima tra nsgl utaminasi tissutale (tTG) egrave stato identificato quale principale bersaglio degl i au toanticorpi presenti nel siero dei soggetti celiaci Lenzima catalizza la fo rm az ione di legami covalenti ed irreversibili tra residui glutamminici e lisinici dell e caten e peptidiche e regola la proliferazione la differenziazione terminale ed i pro cessi apoptotici delle cellule sebbene la tTG sia normalmente localizzata nel citop lasma puograve essere rilasciata nellambiente extracellulare dove si lega a protein e della matrice come la fibronectina losteonectina ed il collagene con il ruolo di stabilizzare e riparare i tessuti danneggiati
La tTG agisce inoltre dea minando i residui glutamminici della gliadina che cosigrave modiAcata aumenta la sua affinitagrave e si lega al complesso maggiore di ist ocompatibil itagrave di classe II DQ2 (90) o DQ8 (10) si presenta quindi con
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nuove proprietagrave antigeniche ai linfociti T e B della lamina propria inducendo una persistente attivazione immunologica e conseguente trasformazione della mucosa intestinale (infiltrazione linfocitaria iperplasia delle cripte atrofia dei vi lli)
La reazione anti-gliadina indurrebbe autoanticorpi antli-tTG inibenti l attivitagrave catalitica dellenzima alla base di alcuni dei sintomi della MC Anche gli anticorpi anti-endomisio (EMA) diretti contro antigeni della matrice del coll agene evidenziabili su sezioni di esofago e vescica di scimmia e gli anticorpi anti-ret icolina Rl (ARA) per una affinitagrave della struttura proteica hanno in realtagrave come prote ina bersaglio la tTG
La concomitanza di infezioni -come quelle da Rotavirus potrebbe rappresentare un elemento scatenante linsorgenza della patologia e spiegare la sua limi tata estrinsecazione (3-45) fra i soggetti geneticamente predisposti dalla presenza degli alleli DQ2 e DQ8 (20-30 della popo lJ azione)
Il rischio di sviluppare la malattia celiaca egrave superiore rispetto alla popol azione normale (1) nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 (3 -5) sindrome di Down (4-5) deficit di IgA (10-15) e nei familiari di I grado digrave celiaci (5-10)
Attualmente la diagnosi viene facilitata dallutilizzo di test sierologici atti ad evidenzia re la presenza di anticorpi specifici per la malattia celiaca (IgA anti-tTG e com e eventuale test di conferma IgA EMA)
L introduzione di anticorpi anti-tTG e EMA di classe IgG ha consentito lo screening del la celiachia anche in pazienti con deficit di IgA Gli anticorpi an t i-gliadina il primo marcatore sierologico utilizzato hanno oggi significato quasi esclusivamente nei bambini di etagrave inferiore a 2 anni quando non egrave ancora avvenu ta la sieroconversione per anti-tTG shy
Tali test hanno permesso anche di definire la forma silente delila malattia (presenza di lesioni intestinali in assenza di segni e sintomi) eia forma potenziale (sierologia positiva in assenza di lesioni intestinali)
La diagnosi deve essere comunque completata valutando lesame istologico dei v illi intestinali mediante biopsia duodenale il quadro clinico ed altri dati di laboratorio
Lin tolleranza al glutine genera gravi danni alla mucosa intestinale quali l atrofia dei vil Ji intestinali con possibilitagrave che si manifesti una sindrome da ma lassorbimento lattivazione immunologica la tossicitagrave diretta dei peptidi gliadinici lalterata permeabilitagrave intestinale
I seg ni ed i sintomi della middot mala ttia celiaca possono essere tuttavia ete ro genei ed aspecifici
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Generali Gastrointestinali Osteo-muscolari Altri
Bassa statu ra Drspepsia Artrite Dermatite erpetiforme Perdita di Nausea Osteoporosi Allopecia peso Vomito Osteomalacia Enuresi notturna Rita rdo Diarrea Crampi Infertilitagrave puberale Stipsi Miopatia
Polia bortivitagrave
Astenia Distensione addominale Neuropskhiatr ici Ipertransaminasemia Apat ia Flatulenza Neuropatia Coi lonichia Ma lessere Glossite periferica Ippocratismo digitale Edema Ulcera cavo orale Atassia Ern atologiei Difetto smalto dentario Epilessia Anemi a Ileite ulcerativa Parestesie Carenza di Ansietagrave ferro Depressione Carenza di Irritabilitagrave fo lati Emorragie Ecchimosi
La terapia dilsponibile per tale patologia egrave la totale e permanente escl usione dalla dieta di alimenti contenenti glutine ed a questo fine lo Stato fornisce gratuitamente i presid f dietetici di cui egrave bisognevole il soggetto affetto da ce liach ia
Questa terapia attuata prima possibile previene lo sviluppo delle complicanze neoplastiche (Iinfomi intestinali carcinoma della bocca del faringe dell esofago e dellintestino) ed autoimmuni (tiroiditi connettiviti morbo di Add ison patologie infiammatorie intestinali scie_rosi multipla miastenia gravis m loca rd iopatia dilatativa epatite)
Negli ultimi anni la maggiore conoscenza e consapevolezza della malattia da parte degli operatori sanitari e la disponibilitagrave di test sierologici per la diagnosi hanno permesso di individuare soggetti celiaci che altrimenti sarebbero ancora sconosciuti Attualmente si stima che 1 individuo su 100150 sarebbe affetto da malattia celiaca
Valutazione in ambito di Invaliditagrave civile
La t utela di questa malattia si concretizza nella legge n123 del 4 Luglio 2005 orm e per la protezione dei malati di celiachia e successivamente con la de libera del 20 Dicembre 2007 Documento di inquadramento per la diagnosi ed il monitoraggio della celiachia e relative patologie associate emanata dalla Con ferenza permanente per i rapporti tra 110 Stato e le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano (pubblicata sulla GU n 32 del 07022008)
La celiachia di per seacute non egrave assolutamente invalidante se corretta con opportuna dieta (GFO Guten-Free-Oiet ) attualmente resa possibile anche per la discreta diffusione di una ristorazione specifica lunica eccezione egrave costituita
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da lle rare fo rme cd refrattarie anche alla dieta e per le quali non esiste di fatto alcuna terapia
Solo per questi casi alla malattia celiaca puograve essere riconosciuta una percentuale di invalid itagrave civ ile facendo riferimento per analogia al codice 9334 (sind rome da malassorbimento enterogeno con compromesso stato generale = 4 1-50) della Nuova tabe ll a indicativa delle percentuali dinvalid itagrave per le min ora zioni e malattie invalidanti di cui al DM Sanitagrave 5021992
Ai fini di un inquadramento de lla gravitagrave della compromissione dello stato generale si deve fare rifer imento alle avvertenze dell DM n 4392 parte secon da indicazioni per la valutazione dei deficit funzionali che considera quattro classi di gravitagrave in rapporto alla compromissione funzionale
I La malattia determina alterazioni lievi della funzione tali da provocare disturbi Classe do lorosi saltuari trattamento medicamentoso non continuativo e stabilI zzazione
del peso corporeo convenzionale (rilevato dalle tabeIIe facenti riferimento al sesso ed alla statura) su valori ottimali
II Cl asse
La malattia determina alterazmiddotioni funzionali causa di disturbi dolorosi non continui trattamento medicamentoso non continuativo perdita del peso sino al 10 del valore convenzionale saltuari disord ini del transito intestinale
III Si ha alterazione grave della funzione digestiva co n disturbi dolorosi molto Classe f requenti trattamento medicamentoso continuato e dieta costante perdita del
peso tra il 10 e Il 20 del valore convenzionale eventuale anemia e presenza di apprezzabHi disordini del transito Apprezzabil i le ripercussioni socio-lavorative
IV Classe
Alterazioni gravissime della funzione digestiva con disturbi dolorosi e trattamento medicamentoso continuativo ma non completamente efficace perdita di peso superiore al 20 del convenzionale anemia gravi e costanti disordini del transito intestinale Significative le lim itazioni in ambito socio-lavorativo
La perd ita di peso corporeo convenzionale puograve essere stimata su nomog ram mi quali Braca = altezza in cm - 100 nel maschio (-104 nella femm ina) Lorentz = altezza in cm - 100 - (altezza in cm - 150)4
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Classe Giudizio m
I 10- 15 Non invalido
II 21-3 0 Non invali do
III 41 -50 Invalido collocabile
IV 6 1- 70 Ticket esente
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La tabella ministeriale in base alla valutazione di patologie gastro-enteriche quali la colite ulcerosa il m di Crohn e la pancreatite cronica permette di estrapo ~ lare sempre con criterio analogico la fascia percentuale per ogni classe
Appare evidente che la valutaz ione della patologia portli al mancato riconoscimento del diritto allassegno di invaliditagrave per quei soggetti che pur affett i da malattia celiaca non versano in uno stato di apprezzabile permanente com promissione dello stato generale
A maggior ragione la pensione di inabilitagrave e lindennitagrave di accompagnamento potranno essere concesse solo in caso di pluriminorazioni con concomitanza di altre patologie che determinano una situazione di com promissione della validitagrave del soggetto come richiesto dai rispettivi benefici
La legge prevede il riconoscimento di benefici assistenziali anche ai minori detagrave lindennitagrave di freq uenza menslle (concessa ai sensi della L 28990L 41 291) e lindennitagrave di accompagnamento
Per jindennitagrave di frequenza vanno prese in considerazione le difficoltagrave persisten ti a svolgere i compiti e le funzioni proprie delletagrave oppure la necessitagrave di fa re ricorso continuo o anche periodico a trattamenti riabilitativi o terapeutici presso centri ambulatoriali o infine la frequenza di scuole pubbliche private o di cent ri di formazione e addestramento professionale finalizzati al reinserimento socia le dei soggetti
Ne consegue che per il minore cui sia stata giagrave fatta diagnosi ed impostata la corretta dieta con risoluzione del quadro clinico sintomatologico non si ravv isano neacute le suddette difficoltagrave persistenti neacute le necessitagrave di far nicorso escl udendo cosigrave il diritto allindennitagrave di frequenza che va quindi riservato ai casi refrattari alla dieta eo complicati (decadimento dello stato generale grave anemia ) eo con patologie associate (Sindrome di Dawn diabete ipotiroidigravesmo linfoma intestinale )
Si allega uno schema sulle incompatibilitagrave di questa provvidenza
INDENNITA DI FREQUENZA
SOGGETTI INCOMPATIBILITA
MINO RI DI ANNI 18
bull INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO SIA COME INVALIDO CIVILE CHE COME CIECO CIVILE
bull INDENNITA DI COMUNICAZIONE bull IIlDEIlNITA SPECIALE PER CIECHI PARZIALI bull RICOVERO CONTINUO E PERMANENTE
Da quanto giagrave detto emerge inoltre che la patologia celiaca in assenza di altre concom itanti infermitagrave gravemente invalidanti non dovrebbe determinare le
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cond izioni previste per la concessione dellindennitagrave di accompagnamento ai minori
Valutazione in ambito di invaliditagrave pensionabile
La suddivisione in classi della malattia celiaca in base ai sintomi ed alle co nd izioni generali del malato ovvero alla sua refrattarietagrave o meno al tratta mento GFD consente la definizione di una metodologia valutativa indicativa anche in ambito di invaliditagrave pensionabile
Costo metabolico in METS Classe 1-3 3-7 gt7 I non invalido non invalido non invalido II non invalido non invalido non invalido III non inva lido non invalido invalido
I V I non invalido invalido invalido
La pprezzamento medico-legale potragrave essere di non invaliditagrave per i soggetti co llocabili in I e II dasse sintomatologica di invaliditagrave per i soggetti in III classe se occupati in attivitagrave pesanti e non riquaIificabili di invaliiditagrave per i soggetti in IV classe e ad ibiti ad attivitagrave medio-pesanti se non passibi li di un cambio mansione verso la vori di tipo impiegatizio o a basso costo metabolico
Lassociazione con importanti patologie croniche quali anemia medio-grave ileite ulcerativa osteoporosi neuropatia periferica atassia ed epilessia potrebbe spostare la valutazione alle righe inferiori o alle celle a destra
La comparsa di complicanze autoimmun i neoplastiche e del diabete mellito richiederagrave una stima autonoma in base alla risposta terapeutica a prescindere dalla classe sintomatologica della malattia celiaca
Il Presidente del SMS Invaliditagrave Civile Il Presidente della CMS Cattani Piccioni
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nuove proprietagrave antigeniche ai linfociti T e B della lamina propria inducendo una persistente attivazione immunologica e conseguente trasformazione della mucosa intestinale (infiltrazione linfocitaria iperplasia delle cripte atrofia dei vi lli)
La reazione anti-gliadina indurrebbe autoanticorpi antli-tTG inibenti l attivitagrave catalitica dellenzima alla base di alcuni dei sintomi della MC Anche gli anticorpi anti-endomisio (EMA) diretti contro antigeni della matrice del coll agene evidenziabili su sezioni di esofago e vescica di scimmia e gli anticorpi anti-ret icolina Rl (ARA) per una affinitagrave della struttura proteica hanno in realtagrave come prote ina bersaglio la tTG
La concomitanza di infezioni -come quelle da Rotavirus potrebbe rappresentare un elemento scatenante linsorgenza della patologia e spiegare la sua limi tata estrinsecazione (3-45) fra i soggetti geneticamente predisposti dalla presenza degli alleli DQ2 e DQ8 (20-30 della popo lJ azione)
Il rischio di sviluppare la malattia celiaca egrave superiore rispetto alla popol azione normale (1) nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 (3 -5) sindrome di Down (4-5) deficit di IgA (10-15) e nei familiari di I grado digrave celiaci (5-10)
Attualmente la diagnosi viene facilitata dallutilizzo di test sierologici atti ad evidenzia re la presenza di anticorpi specifici per la malattia celiaca (IgA anti-tTG e com e eventuale test di conferma IgA EMA)
L introduzione di anticorpi anti-tTG e EMA di classe IgG ha consentito lo screening del la celiachia anche in pazienti con deficit di IgA Gli anticorpi an t i-gliadina il primo marcatore sierologico utilizzato hanno oggi significato quasi esclusivamente nei bambini di etagrave inferiore a 2 anni quando non egrave ancora avvenu ta la sieroconversione per anti-tTG shy
Tali test hanno permesso anche di definire la forma silente delila malattia (presenza di lesioni intestinali in assenza di segni e sintomi) eia forma potenziale (sierologia positiva in assenza di lesioni intestinali)
La diagnosi deve essere comunque completata valutando lesame istologico dei v illi intestinali mediante biopsia duodenale il quadro clinico ed altri dati di laboratorio
Lin tolleranza al glutine genera gravi danni alla mucosa intestinale quali l atrofia dei vil Ji intestinali con possibilitagrave che si manifesti una sindrome da ma lassorbimento lattivazione immunologica la tossicitagrave diretta dei peptidi gliadinici lalterata permeabilitagrave intestinale
I seg ni ed i sintomi della middot mala ttia celiaca possono essere tuttavia ete ro genei ed aspecifici
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Generali Gastrointestinali Osteo-muscolari Altri
Bassa statu ra Drspepsia Artrite Dermatite erpetiforme Perdita di Nausea Osteoporosi Allopecia peso Vomito Osteomalacia Enuresi notturna Rita rdo Diarrea Crampi Infertilitagrave puberale Stipsi Miopatia
Polia bortivitagrave
Astenia Distensione addominale Neuropskhiatr ici Ipertransaminasemia Apat ia Flatulenza Neuropatia Coi lonichia Ma lessere Glossite periferica Ippocratismo digitale Edema Ulcera cavo orale Atassia Ern atologiei Difetto smalto dentario Epilessia Anemi a Ileite ulcerativa Parestesie Carenza di Ansietagrave ferro Depressione Carenza di Irritabilitagrave fo lati Emorragie Ecchimosi
La terapia dilsponibile per tale patologia egrave la totale e permanente escl usione dalla dieta di alimenti contenenti glutine ed a questo fine lo Stato fornisce gratuitamente i presid f dietetici di cui egrave bisognevole il soggetto affetto da ce liach ia
Questa terapia attuata prima possibile previene lo sviluppo delle complicanze neoplastiche (Iinfomi intestinali carcinoma della bocca del faringe dell esofago e dellintestino) ed autoimmuni (tiroiditi connettiviti morbo di Add ison patologie infiammatorie intestinali scie_rosi multipla miastenia gravis m loca rd iopatia dilatativa epatite)
Negli ultimi anni la maggiore conoscenza e consapevolezza della malattia da parte degli operatori sanitari e la disponibilitagrave di test sierologici per la diagnosi hanno permesso di individuare soggetti celiaci che altrimenti sarebbero ancora sconosciuti Attualmente si stima che 1 individuo su 100150 sarebbe affetto da malattia celiaca
Valutazione in ambito di Invaliditagrave civile
La t utela di questa malattia si concretizza nella legge n123 del 4 Luglio 2005 orm e per la protezione dei malati di celiachia e successivamente con la de libera del 20 Dicembre 2007 Documento di inquadramento per la diagnosi ed il monitoraggio della celiachia e relative patologie associate emanata dalla Con ferenza permanente per i rapporti tra 110 Stato e le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano (pubblicata sulla GU n 32 del 07022008)
La celiachia di per seacute non egrave assolutamente invalidante se corretta con opportuna dieta (GFO Guten-Free-Oiet ) attualmente resa possibile anche per la discreta diffusione di una ristorazione specifica lunica eccezione egrave costituita
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da lle rare fo rme cd refrattarie anche alla dieta e per le quali non esiste di fatto alcuna terapia
Solo per questi casi alla malattia celiaca puograve essere riconosciuta una percentuale di invalid itagrave civ ile facendo riferimento per analogia al codice 9334 (sind rome da malassorbimento enterogeno con compromesso stato generale = 4 1-50) della Nuova tabe ll a indicativa delle percentuali dinvalid itagrave per le min ora zioni e malattie invalidanti di cui al DM Sanitagrave 5021992
Ai fini di un inquadramento de lla gravitagrave della compromissione dello stato generale si deve fare rifer imento alle avvertenze dell DM n 4392 parte secon da indicazioni per la valutazione dei deficit funzionali che considera quattro classi di gravitagrave in rapporto alla compromissione funzionale
I La malattia determina alterazioni lievi della funzione tali da provocare disturbi Classe do lorosi saltuari trattamento medicamentoso non continuativo e stabilI zzazione
del peso corporeo convenzionale (rilevato dalle tabeIIe facenti riferimento al sesso ed alla statura) su valori ottimali
II Cl asse
La malattia determina alterazmiddotioni funzionali causa di disturbi dolorosi non continui trattamento medicamentoso non continuativo perdita del peso sino al 10 del valore convenzionale saltuari disord ini del transito intestinale
III Si ha alterazione grave della funzione digestiva co n disturbi dolorosi molto Classe f requenti trattamento medicamentoso continuato e dieta costante perdita del
peso tra il 10 e Il 20 del valore convenzionale eventuale anemia e presenza di apprezzabHi disordini del transito Apprezzabil i le ripercussioni socio-lavorative
IV Classe
Alterazioni gravissime della funzione digestiva con disturbi dolorosi e trattamento medicamentoso continuativo ma non completamente efficace perdita di peso superiore al 20 del convenzionale anemia gravi e costanti disordini del transito intestinale Significative le lim itazioni in ambito socio-lavorativo
La perd ita di peso corporeo convenzionale puograve essere stimata su nomog ram mi quali Braca = altezza in cm - 100 nel maschio (-104 nella femm ina) Lorentz = altezza in cm - 100 - (altezza in cm - 150)4
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Classe Giudizio m
I 10- 15 Non invalido
II 21-3 0 Non invali do
III 41 -50 Invalido collocabile
IV 6 1- 70 Ticket esente
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La tabella ministeriale in base alla valutazione di patologie gastro-enteriche quali la colite ulcerosa il m di Crohn e la pancreatite cronica permette di estrapo ~ lare sempre con criterio analogico la fascia percentuale per ogni classe
Appare evidente che la valutaz ione della patologia portli al mancato riconoscimento del diritto allassegno di invaliditagrave per quei soggetti che pur affett i da malattia celiaca non versano in uno stato di apprezzabile permanente com promissione dello stato generale
A maggior ragione la pensione di inabilitagrave e lindennitagrave di accompagnamento potranno essere concesse solo in caso di pluriminorazioni con concomitanza di altre patologie che determinano una situazione di com promissione della validitagrave del soggetto come richiesto dai rispettivi benefici
La legge prevede il riconoscimento di benefici assistenziali anche ai minori detagrave lindennitagrave di freq uenza menslle (concessa ai sensi della L 28990L 41 291) e lindennitagrave di accompagnamento
Per jindennitagrave di frequenza vanno prese in considerazione le difficoltagrave persisten ti a svolgere i compiti e le funzioni proprie delletagrave oppure la necessitagrave di fa re ricorso continuo o anche periodico a trattamenti riabilitativi o terapeutici presso centri ambulatoriali o infine la frequenza di scuole pubbliche private o di cent ri di formazione e addestramento professionale finalizzati al reinserimento socia le dei soggetti
Ne consegue che per il minore cui sia stata giagrave fatta diagnosi ed impostata la corretta dieta con risoluzione del quadro clinico sintomatologico non si ravv isano neacute le suddette difficoltagrave persistenti neacute le necessitagrave di far nicorso escl udendo cosigrave il diritto allindennitagrave di frequenza che va quindi riservato ai casi refrattari alla dieta eo complicati (decadimento dello stato generale grave anemia ) eo con patologie associate (Sindrome di Dawn diabete ipotiroidigravesmo linfoma intestinale )
Si allega uno schema sulle incompatibilitagrave di questa provvidenza
INDENNITA DI FREQUENZA
SOGGETTI INCOMPATIBILITA
MINO RI DI ANNI 18
bull INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO SIA COME INVALIDO CIVILE CHE COME CIECO CIVILE
bull INDENNITA DI COMUNICAZIONE bull IIlDEIlNITA SPECIALE PER CIECHI PARZIALI bull RICOVERO CONTINUO E PERMANENTE
Da quanto giagrave detto emerge inoltre che la patologia celiaca in assenza di altre concom itanti infermitagrave gravemente invalidanti non dovrebbe determinare le
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cond izioni previste per la concessione dellindennitagrave di accompagnamento ai minori
Valutazione in ambito di invaliditagrave pensionabile
La suddivisione in classi della malattia celiaca in base ai sintomi ed alle co nd izioni generali del malato ovvero alla sua refrattarietagrave o meno al tratta mento GFD consente la definizione di una metodologia valutativa indicativa anche in ambito di invaliditagrave pensionabile
Costo metabolico in METS Classe 1-3 3-7 gt7 I non invalido non invalido non invalido II non invalido non invalido non invalido III non inva lido non invalido invalido
I V I non invalido invalido invalido
La pprezzamento medico-legale potragrave essere di non invaliditagrave per i soggetti co llocabili in I e II dasse sintomatologica di invaliditagrave per i soggetti in III classe se occupati in attivitagrave pesanti e non riquaIificabili di invaliiditagrave per i soggetti in IV classe e ad ibiti ad attivitagrave medio-pesanti se non passibi li di un cambio mansione verso la vori di tipo impiegatizio o a basso costo metabolico
Lassociazione con importanti patologie croniche quali anemia medio-grave ileite ulcerativa osteoporosi neuropatia periferica atassia ed epilessia potrebbe spostare la valutazione alle righe inferiori o alle celle a destra
La comparsa di complicanze autoimmun i neoplastiche e del diabete mellito richiederagrave una stima autonoma in base alla risposta terapeutica a prescindere dalla classe sintomatologica della malattia celiaca
Il Presidente del SMS Invaliditagrave Civile Il Presidente della CMS Cattani Piccioni
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Generali Gastrointestinali Osteo-muscolari Altri
Bassa statu ra Drspepsia Artrite Dermatite erpetiforme Perdita di Nausea Osteoporosi Allopecia peso Vomito Osteomalacia Enuresi notturna Rita rdo Diarrea Crampi Infertilitagrave puberale Stipsi Miopatia
Polia bortivitagrave
Astenia Distensione addominale Neuropskhiatr ici Ipertransaminasemia Apat ia Flatulenza Neuropatia Coi lonichia Ma lessere Glossite periferica Ippocratismo digitale Edema Ulcera cavo orale Atassia Ern atologiei Difetto smalto dentario Epilessia Anemi a Ileite ulcerativa Parestesie Carenza di Ansietagrave ferro Depressione Carenza di Irritabilitagrave fo lati Emorragie Ecchimosi
La terapia dilsponibile per tale patologia egrave la totale e permanente escl usione dalla dieta di alimenti contenenti glutine ed a questo fine lo Stato fornisce gratuitamente i presid f dietetici di cui egrave bisognevole il soggetto affetto da ce liach ia
Questa terapia attuata prima possibile previene lo sviluppo delle complicanze neoplastiche (Iinfomi intestinali carcinoma della bocca del faringe dell esofago e dellintestino) ed autoimmuni (tiroiditi connettiviti morbo di Add ison patologie infiammatorie intestinali scie_rosi multipla miastenia gravis m loca rd iopatia dilatativa epatite)
Negli ultimi anni la maggiore conoscenza e consapevolezza della malattia da parte degli operatori sanitari e la disponibilitagrave di test sierologici per la diagnosi hanno permesso di individuare soggetti celiaci che altrimenti sarebbero ancora sconosciuti Attualmente si stima che 1 individuo su 100150 sarebbe affetto da malattia celiaca
Valutazione in ambito di Invaliditagrave civile
La t utela di questa malattia si concretizza nella legge n123 del 4 Luglio 2005 orm e per la protezione dei malati di celiachia e successivamente con la de libera del 20 Dicembre 2007 Documento di inquadramento per la diagnosi ed il monitoraggio della celiachia e relative patologie associate emanata dalla Con ferenza permanente per i rapporti tra 110 Stato e le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano (pubblicata sulla GU n 32 del 07022008)
La celiachia di per seacute non egrave assolutamente invalidante se corretta con opportuna dieta (GFO Guten-Free-Oiet ) attualmente resa possibile anche per la discreta diffusione di una ristorazione specifica lunica eccezione egrave costituita
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da lle rare fo rme cd refrattarie anche alla dieta e per le quali non esiste di fatto alcuna terapia
Solo per questi casi alla malattia celiaca puograve essere riconosciuta una percentuale di invalid itagrave civ ile facendo riferimento per analogia al codice 9334 (sind rome da malassorbimento enterogeno con compromesso stato generale = 4 1-50) della Nuova tabe ll a indicativa delle percentuali dinvalid itagrave per le min ora zioni e malattie invalidanti di cui al DM Sanitagrave 5021992
Ai fini di un inquadramento de lla gravitagrave della compromissione dello stato generale si deve fare rifer imento alle avvertenze dell DM n 4392 parte secon da indicazioni per la valutazione dei deficit funzionali che considera quattro classi di gravitagrave in rapporto alla compromissione funzionale
I La malattia determina alterazioni lievi della funzione tali da provocare disturbi Classe do lorosi saltuari trattamento medicamentoso non continuativo e stabilI zzazione
del peso corporeo convenzionale (rilevato dalle tabeIIe facenti riferimento al sesso ed alla statura) su valori ottimali
II Cl asse
La malattia determina alterazmiddotioni funzionali causa di disturbi dolorosi non continui trattamento medicamentoso non continuativo perdita del peso sino al 10 del valore convenzionale saltuari disord ini del transito intestinale
III Si ha alterazione grave della funzione digestiva co n disturbi dolorosi molto Classe f requenti trattamento medicamentoso continuato e dieta costante perdita del
peso tra il 10 e Il 20 del valore convenzionale eventuale anemia e presenza di apprezzabHi disordini del transito Apprezzabil i le ripercussioni socio-lavorative
IV Classe
Alterazioni gravissime della funzione digestiva con disturbi dolorosi e trattamento medicamentoso continuativo ma non completamente efficace perdita di peso superiore al 20 del convenzionale anemia gravi e costanti disordini del transito intestinale Significative le lim itazioni in ambito socio-lavorativo
La perd ita di peso corporeo convenzionale puograve essere stimata su nomog ram mi quali Braca = altezza in cm - 100 nel maschio (-104 nella femm ina) Lorentz = altezza in cm - 100 - (altezza in cm - 150)4
-
Classe Giudizio m
I 10- 15 Non invalido
II 21-3 0 Non invali do
III 41 -50 Invalido collocabile
IV 6 1- 70 Ticket esente
4
30042008 075921
La tabella ministeriale in base alla valutazione di patologie gastro-enteriche quali la colite ulcerosa il m di Crohn e la pancreatite cronica permette di estrapo ~ lare sempre con criterio analogico la fascia percentuale per ogni classe
Appare evidente che la valutaz ione della patologia portli al mancato riconoscimento del diritto allassegno di invaliditagrave per quei soggetti che pur affett i da malattia celiaca non versano in uno stato di apprezzabile permanente com promissione dello stato generale
A maggior ragione la pensione di inabilitagrave e lindennitagrave di accompagnamento potranno essere concesse solo in caso di pluriminorazioni con concomitanza di altre patologie che determinano una situazione di com promissione della validitagrave del soggetto come richiesto dai rispettivi benefici
La legge prevede il riconoscimento di benefici assistenziali anche ai minori detagrave lindennitagrave di freq uenza menslle (concessa ai sensi della L 28990L 41 291) e lindennitagrave di accompagnamento
Per jindennitagrave di frequenza vanno prese in considerazione le difficoltagrave persisten ti a svolgere i compiti e le funzioni proprie delletagrave oppure la necessitagrave di fa re ricorso continuo o anche periodico a trattamenti riabilitativi o terapeutici presso centri ambulatoriali o infine la frequenza di scuole pubbliche private o di cent ri di formazione e addestramento professionale finalizzati al reinserimento socia le dei soggetti
Ne consegue che per il minore cui sia stata giagrave fatta diagnosi ed impostata la corretta dieta con risoluzione del quadro clinico sintomatologico non si ravv isano neacute le suddette difficoltagrave persistenti neacute le necessitagrave di far nicorso escl udendo cosigrave il diritto allindennitagrave di frequenza che va quindi riservato ai casi refrattari alla dieta eo complicati (decadimento dello stato generale grave anemia ) eo con patologie associate (Sindrome di Dawn diabete ipotiroidigravesmo linfoma intestinale )
Si allega uno schema sulle incompatibilitagrave di questa provvidenza
INDENNITA DI FREQUENZA
SOGGETTI INCOMPATIBILITA
MINO RI DI ANNI 18
bull INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO SIA COME INVALIDO CIVILE CHE COME CIECO CIVILE
bull INDENNITA DI COMUNICAZIONE bull IIlDEIlNITA SPECIALE PER CIECHI PARZIALI bull RICOVERO CONTINUO E PERMANENTE
Da quanto giagrave detto emerge inoltre che la patologia celiaca in assenza di altre concom itanti infermitagrave gravemente invalidanti non dovrebbe determinare le
5
~
30042008 075921
cond izioni previste per la concessione dellindennitagrave di accompagnamento ai minori
Valutazione in ambito di invaliditagrave pensionabile
La suddivisione in classi della malattia celiaca in base ai sintomi ed alle co nd izioni generali del malato ovvero alla sua refrattarietagrave o meno al tratta mento GFD consente la definizione di una metodologia valutativa indicativa anche in ambito di invaliditagrave pensionabile
Costo metabolico in METS Classe 1-3 3-7 gt7 I non invalido non invalido non invalido II non invalido non invalido non invalido III non inva lido non invalido invalido
I V I non invalido invalido invalido
La pprezzamento medico-legale potragrave essere di non invaliditagrave per i soggetti co llocabili in I e II dasse sintomatologica di invaliditagrave per i soggetti in III classe se occupati in attivitagrave pesanti e non riquaIificabili di invaliiditagrave per i soggetti in IV classe e ad ibiti ad attivitagrave medio-pesanti se non passibi li di un cambio mansione verso la vori di tipo impiegatizio o a basso costo metabolico
Lassociazione con importanti patologie croniche quali anemia medio-grave ileite ulcerativa osteoporosi neuropatia periferica atassia ed epilessia potrebbe spostare la valutazione alle righe inferiori o alle celle a destra
La comparsa di complicanze autoimmun i neoplastiche e del diabete mellito richiederagrave una stima autonoma in base alla risposta terapeutica a prescindere dalla classe sintomatologica della malattia celiaca
Il Presidente del SMS Invaliditagrave Civile Il Presidente della CMS Cattani Piccioni
6
c
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da lle rare fo rme cd refrattarie anche alla dieta e per le quali non esiste di fatto alcuna terapia
Solo per questi casi alla malattia celiaca puograve essere riconosciuta una percentuale di invalid itagrave civ ile facendo riferimento per analogia al codice 9334 (sind rome da malassorbimento enterogeno con compromesso stato generale = 4 1-50) della Nuova tabe ll a indicativa delle percentuali dinvalid itagrave per le min ora zioni e malattie invalidanti di cui al DM Sanitagrave 5021992
Ai fini di un inquadramento de lla gravitagrave della compromissione dello stato generale si deve fare rifer imento alle avvertenze dell DM n 4392 parte secon da indicazioni per la valutazione dei deficit funzionali che considera quattro classi di gravitagrave in rapporto alla compromissione funzionale
I La malattia determina alterazioni lievi della funzione tali da provocare disturbi Classe do lorosi saltuari trattamento medicamentoso non continuativo e stabilI zzazione
del peso corporeo convenzionale (rilevato dalle tabeIIe facenti riferimento al sesso ed alla statura) su valori ottimali
II Cl asse
La malattia determina alterazmiddotioni funzionali causa di disturbi dolorosi non continui trattamento medicamentoso non continuativo perdita del peso sino al 10 del valore convenzionale saltuari disord ini del transito intestinale
III Si ha alterazione grave della funzione digestiva co n disturbi dolorosi molto Classe f requenti trattamento medicamentoso continuato e dieta costante perdita del
peso tra il 10 e Il 20 del valore convenzionale eventuale anemia e presenza di apprezzabHi disordini del transito Apprezzabil i le ripercussioni socio-lavorative
IV Classe
Alterazioni gravissime della funzione digestiva con disturbi dolorosi e trattamento medicamentoso continuativo ma non completamente efficace perdita di peso superiore al 20 del convenzionale anemia gravi e costanti disordini del transito intestinale Significative le lim itazioni in ambito socio-lavorativo
La perd ita di peso corporeo convenzionale puograve essere stimata su nomog ram mi quali Braca = altezza in cm - 100 nel maschio (-104 nella femm ina) Lorentz = altezza in cm - 100 - (altezza in cm - 150)4
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Classe Giudizio m
I 10- 15 Non invalido
II 21-3 0 Non invali do
III 41 -50 Invalido collocabile
IV 6 1- 70 Ticket esente
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30042008 075921
La tabella ministeriale in base alla valutazione di patologie gastro-enteriche quali la colite ulcerosa il m di Crohn e la pancreatite cronica permette di estrapo ~ lare sempre con criterio analogico la fascia percentuale per ogni classe
Appare evidente che la valutaz ione della patologia portli al mancato riconoscimento del diritto allassegno di invaliditagrave per quei soggetti che pur affett i da malattia celiaca non versano in uno stato di apprezzabile permanente com promissione dello stato generale
A maggior ragione la pensione di inabilitagrave e lindennitagrave di accompagnamento potranno essere concesse solo in caso di pluriminorazioni con concomitanza di altre patologie che determinano una situazione di com promissione della validitagrave del soggetto come richiesto dai rispettivi benefici
La legge prevede il riconoscimento di benefici assistenziali anche ai minori detagrave lindennitagrave di freq uenza menslle (concessa ai sensi della L 28990L 41 291) e lindennitagrave di accompagnamento
Per jindennitagrave di frequenza vanno prese in considerazione le difficoltagrave persisten ti a svolgere i compiti e le funzioni proprie delletagrave oppure la necessitagrave di fa re ricorso continuo o anche periodico a trattamenti riabilitativi o terapeutici presso centri ambulatoriali o infine la frequenza di scuole pubbliche private o di cent ri di formazione e addestramento professionale finalizzati al reinserimento socia le dei soggetti
Ne consegue che per il minore cui sia stata giagrave fatta diagnosi ed impostata la corretta dieta con risoluzione del quadro clinico sintomatologico non si ravv isano neacute le suddette difficoltagrave persistenti neacute le necessitagrave di far nicorso escl udendo cosigrave il diritto allindennitagrave di frequenza che va quindi riservato ai casi refrattari alla dieta eo complicati (decadimento dello stato generale grave anemia ) eo con patologie associate (Sindrome di Dawn diabete ipotiroidigravesmo linfoma intestinale )
Si allega uno schema sulle incompatibilitagrave di questa provvidenza
INDENNITA DI FREQUENZA
SOGGETTI INCOMPATIBILITA
MINO RI DI ANNI 18
bull INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO SIA COME INVALIDO CIVILE CHE COME CIECO CIVILE
bull INDENNITA DI COMUNICAZIONE bull IIlDEIlNITA SPECIALE PER CIECHI PARZIALI bull RICOVERO CONTINUO E PERMANENTE
Da quanto giagrave detto emerge inoltre che la patologia celiaca in assenza di altre concom itanti infermitagrave gravemente invalidanti non dovrebbe determinare le
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cond izioni previste per la concessione dellindennitagrave di accompagnamento ai minori
Valutazione in ambito di invaliditagrave pensionabile
La suddivisione in classi della malattia celiaca in base ai sintomi ed alle co nd izioni generali del malato ovvero alla sua refrattarietagrave o meno al tratta mento GFD consente la definizione di una metodologia valutativa indicativa anche in ambito di invaliditagrave pensionabile
Costo metabolico in METS Classe 1-3 3-7 gt7 I non invalido non invalido non invalido II non invalido non invalido non invalido III non inva lido non invalido invalido
I V I non invalido invalido invalido
La pprezzamento medico-legale potragrave essere di non invaliditagrave per i soggetti co llocabili in I e II dasse sintomatologica di invaliditagrave per i soggetti in III classe se occupati in attivitagrave pesanti e non riquaIificabili di invaliiditagrave per i soggetti in IV classe e ad ibiti ad attivitagrave medio-pesanti se non passibi li di un cambio mansione verso la vori di tipo impiegatizio o a basso costo metabolico
Lassociazione con importanti patologie croniche quali anemia medio-grave ileite ulcerativa osteoporosi neuropatia periferica atassia ed epilessia potrebbe spostare la valutazione alle righe inferiori o alle celle a destra
La comparsa di complicanze autoimmun i neoplastiche e del diabete mellito richiederagrave una stima autonoma in base alla risposta terapeutica a prescindere dalla classe sintomatologica della malattia celiaca
Il Presidente del SMS Invaliditagrave Civile Il Presidente della CMS Cattani Piccioni
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30042008 075921
La tabella ministeriale in base alla valutazione di patologie gastro-enteriche quali la colite ulcerosa il m di Crohn e la pancreatite cronica permette di estrapo ~ lare sempre con criterio analogico la fascia percentuale per ogni classe
Appare evidente che la valutaz ione della patologia portli al mancato riconoscimento del diritto allassegno di invaliditagrave per quei soggetti che pur affett i da malattia celiaca non versano in uno stato di apprezzabile permanente com promissione dello stato generale
A maggior ragione la pensione di inabilitagrave e lindennitagrave di accompagnamento potranno essere concesse solo in caso di pluriminorazioni con concomitanza di altre patologie che determinano una situazione di com promissione della validitagrave del soggetto come richiesto dai rispettivi benefici
La legge prevede il riconoscimento di benefici assistenziali anche ai minori detagrave lindennitagrave di freq uenza menslle (concessa ai sensi della L 28990L 41 291) e lindennitagrave di accompagnamento
Per jindennitagrave di frequenza vanno prese in considerazione le difficoltagrave persisten ti a svolgere i compiti e le funzioni proprie delletagrave oppure la necessitagrave di fa re ricorso continuo o anche periodico a trattamenti riabilitativi o terapeutici presso centri ambulatoriali o infine la frequenza di scuole pubbliche private o di cent ri di formazione e addestramento professionale finalizzati al reinserimento socia le dei soggetti
Ne consegue che per il minore cui sia stata giagrave fatta diagnosi ed impostata la corretta dieta con risoluzione del quadro clinico sintomatologico non si ravv isano neacute le suddette difficoltagrave persistenti neacute le necessitagrave di far nicorso escl udendo cosigrave il diritto allindennitagrave di frequenza che va quindi riservato ai casi refrattari alla dieta eo complicati (decadimento dello stato generale grave anemia ) eo con patologie associate (Sindrome di Dawn diabete ipotiroidigravesmo linfoma intestinale )
Si allega uno schema sulle incompatibilitagrave di questa provvidenza
INDENNITA DI FREQUENZA
SOGGETTI INCOMPATIBILITA
MINO RI DI ANNI 18
bull INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO SIA COME INVALIDO CIVILE CHE COME CIECO CIVILE
bull INDENNITA DI COMUNICAZIONE bull IIlDEIlNITA SPECIALE PER CIECHI PARZIALI bull RICOVERO CONTINUO E PERMANENTE
Da quanto giagrave detto emerge inoltre che la patologia celiaca in assenza di altre concom itanti infermitagrave gravemente invalidanti non dovrebbe determinare le
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30042008 075921
cond izioni previste per la concessione dellindennitagrave di accompagnamento ai minori
Valutazione in ambito di invaliditagrave pensionabile
La suddivisione in classi della malattia celiaca in base ai sintomi ed alle co nd izioni generali del malato ovvero alla sua refrattarietagrave o meno al tratta mento GFD consente la definizione di una metodologia valutativa indicativa anche in ambito di invaliditagrave pensionabile
Costo metabolico in METS Classe 1-3 3-7 gt7 I non invalido non invalido non invalido II non invalido non invalido non invalido III non inva lido non invalido invalido
I V I non invalido invalido invalido
La pprezzamento medico-legale potragrave essere di non invaliditagrave per i soggetti co llocabili in I e II dasse sintomatologica di invaliditagrave per i soggetti in III classe se occupati in attivitagrave pesanti e non riquaIificabili di invaliiditagrave per i soggetti in IV classe e ad ibiti ad attivitagrave medio-pesanti se non passibi li di un cambio mansione verso la vori di tipo impiegatizio o a basso costo metabolico
Lassociazione con importanti patologie croniche quali anemia medio-grave ileite ulcerativa osteoporosi neuropatia periferica atassia ed epilessia potrebbe spostare la valutazione alle righe inferiori o alle celle a destra
La comparsa di complicanze autoimmun i neoplastiche e del diabete mellito richiederagrave una stima autonoma in base alla risposta terapeutica a prescindere dalla classe sintomatologica della malattia celiaca
Il Presidente del SMS Invaliditagrave Civile Il Presidente della CMS Cattani Piccioni
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cond izioni previste per la concessione dellindennitagrave di accompagnamento ai minori
Valutazione in ambito di invaliditagrave pensionabile
La suddivisione in classi della malattia celiaca in base ai sintomi ed alle co nd izioni generali del malato ovvero alla sua refrattarietagrave o meno al tratta mento GFD consente la definizione di una metodologia valutativa indicativa anche in ambito di invaliditagrave pensionabile
Costo metabolico in METS Classe 1-3 3-7 gt7 I non invalido non invalido non invalido II non invalido non invalido non invalido III non inva lido non invalido invalido
I V I non invalido invalido invalido
La pprezzamento medico-legale potragrave essere di non invaliditagrave per i soggetti co llocabili in I e II dasse sintomatologica di invaliditagrave per i soggetti in III classe se occupati in attivitagrave pesanti e non riquaIificabili di invaliiditagrave per i soggetti in IV classe e ad ibiti ad attivitagrave medio-pesanti se non passibi li di un cambio mansione verso la vori di tipo impiegatizio o a basso costo metabolico
Lassociazione con importanti patologie croniche quali anemia medio-grave ileite ulcerativa osteoporosi neuropatia periferica atassia ed epilessia potrebbe spostare la valutazione alle righe inferiori o alle celle a destra
La comparsa di complicanze autoimmun i neoplastiche e del diabete mellito richiederagrave una stima autonoma in base alla risposta terapeutica a prescindere dalla classe sintomatologica della malattia celiaca
Il Presidente del SMS Invaliditagrave Civile Il Presidente della CMS Cattani Piccioni
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