“Ai confini della coscienza: la ricerca del contatto..”

Dalla mobilizzazione passiva alla Dalla mobilizzazione passiva alla ricerca di una partecipazione ricerca di una partecipazione

attiva: una proposta specifica per attiva: una proposta specifica per il paziente a bassa responsivita’il paziente a bassa responsivita’

FisioterapistaFisioterapista

Grillenzoni Maria GraziaGrillenzoni Maria GraziaRiabilitazione Intensiva Riabilitazione Intensiva

Ospedale di CORREGGIOOspedale di CORREGGIOAUSL di Reggio EmiliaAUSL di Reggio Emilia

Aspen Workgroup Aspen Workgroup (Giacino et al. (Giacino et al. 2002)2002)

Non evidenzaNon evidenza di risposte comportamentali sostenute, di risposte comportamentali sostenute, riproducibili, intenzionali o volontarie a stimoli visivi, uditivi, riproducibili, intenzionali o volontarie a stimoli visivi, uditivi, tattili o dolorositattili o dolorosi

Non evidenzaNon evidenza di comprensione del linguaggio o espressione di comprensione del linguaggio o espressione

Intermittente risvegliabilità manifestata con la presenza di cicli Intermittente risvegliabilità manifestata con la presenza di cicli sonno-veglia (periodica apertura degli occhi)sonno-veglia (periodica apertura degli occhi)

Sufficiente preservazione delle funzioni automatiche per Sufficiente preservazione delle funzioni automatiche per permettere la sopravvivenza con adeguate cure medichepermettere la sopravvivenza con adeguate cure mediche

Incontinenza della vescica e dell’intestinoIncontinenza della vescica e dell’intestino

Variabile preservazione dei nervi cranici e dei riflessi spinaliVariabile preservazione dei nervi cranici e dei riflessi spinali

(Sazbon 2003). La semeiotica del paziente in (Sazbon 2003). La semeiotica del paziente in SV definita dall’ACRMSV definita dall’ACRM

(The Multi Society Task-Force, 1994) (The Multi Society Task-Force, 1994) descrive:descrive:

La mancanza di evidenti segni di coscienza di sé e dell’ambiente La mancanza di evidenti segni di coscienza di sé e dell’ambiente con incapacità ad interagire con altricon incapacità ad interagire con altri

La mancanza di risposte comportamentali a stimoli visivi, uditivi, La mancanza di risposte comportamentali a stimoli visivi, uditivi, tattili e nocicettivitattili e nocicettivi

La mancanza di comprensione e di espressione verbaleLa mancanza di comprensione e di espressione verbale

La presenza di manifestazioni cliniche di sonno–vegliaLa presenza di manifestazioni cliniche di sonno–veglia

La conservazione di funzioni ipotalamiche e tronco-encefaliche La conservazione di funzioni ipotalamiche e tronco-encefaliche sufficienti a consentire la sopravvivenza, sia pure, con assistenza sufficienti a consentire la sopravvivenza, sia pure, con assistenza medico-infermieristicamedico-infermieristica

Incontinenza sfintericaIncontinenza sfinterica

La parziale conservazione di certi riflessi dei nervi cranici La parziale conservazione di certi riflessi dei nervi cranici (pupillare, corneale, faringeo, ecc) (pupillare, corneale, faringeo, ecc)

CORTECCIA ”DISABITATA”?”DISABITATA”?

IstintoSensazioniPulsioni

PRIMITIVO

Cioè ilVISSUTOVISSUTOVISCERALEVISCERALEVEGETATIVOVEGETATIVO

ENCEFALO CORTECCIA

MIDOLLO SPINALE

RECETTORI

Livello sovraspinale

Livello spinale

M R

Danneggiato

? ? ? ?

Non limitartiNon limitarti “all’apparenza“all’apparenza” ma procedi sempre ” ma procedi sempre con una con una strategia adeguata strategia adeguata

Impressione generale sul paziente, oltre alla clinica, Impressione generale sul paziente, oltre alla clinica, (gli elementi disturbanti , le crisi neurovegetative, (gli elementi disturbanti , le crisi neurovegetative,

supporti invasivi...)supporti invasivi...) DI CHE COSA HA BISOGNO ? DI CHE COSA HA BISOGNO ?

C’è movimento e di che tipo.. in quale distretto C’è movimento e di che tipo.. in quale distretto corporeo? corporeo?

E’ Automatico, spontaneo, su richiesta, volontario?E’ Automatico, spontaneo, su richiesta, volontario?

Com’è quando si trova supino al letto, seduto, in piedi.. Com’è quando si trova supino al letto, seduto, in piedi..

quale postura influenza le sue reazioni?quale postura influenza le sue reazioni?

Di funzionale cosa può o potrebbe fare se facilitato?Di funzionale cosa può o potrebbe fare se facilitato?

OSSERVAZIONE MIRATAOSSERVAZIONE MIRATA

PER IDENTIFICARE E PER IDENTIFICARE E RICONOSCERE DAI RICONOSCERE DAI

“SEGNALI”“SEGNALI”

statostato didi DISAGIODISAGIO ... ... stato di stato di AGIOAGIO……

““INDIVIDUO” INDIVIDUO” PRIMA CHEPRIMA CHE

“PAZIENTE”“PAZIENTE”

Come sta ora? Come respira?Come sta ora? Come respira? Si muove ? Come?Si muove ? Come? Qual’ è il livello di responsività?Qual’ è il livello di responsività? ?...?...

:,

A S C O L T O V I S I VO-CORPOREO

del fisioterapista

vissuto psicomotorio

del paziente

Paziente = Ospite

….Il vissuto motorio e

sensoriale in un corpo…

“ “ ESTRANEO ESTRANEO SSCCOONNOOSSCCIIUUTTO O ””sconvolge sconvolge SE STESSOSE STESSO….….

•CONSENTIRE L’ESPLORAZIONE, L’UTILIZZO, IL RICONOSCIMENTO DEL CORPO, DEL SUO SPAZIO, DEL PERIPERSONALE E L’INTERAZIONE CON L’AMBIENTE

•GARANTIRE LA SOMMINISTRAZIONE DI EVENTI SIGNIFICATIVI, COLLEGATI A UN COMPITO REALE, PIU’ FACILMENTE PERCEPIBILI

DA STRATEGIA PROCEDURALE A DA STRATEGIA PROCEDURALE A MEMORIA PROCEDURALEMEMORIA PROCEDURALE

del sistema PERCETTIVO

PRECOCEMENTE COSTANTEMENTE

Tenendo conto del “vissuto” del paziente momento per momentoRicostruendo una sorta di “mappatura” del suo corpo (schema corporeo), di coordinate interne, in una ”nuova azione”

MOTORIO

Come “parla”il sistema nervoso centrale,cioè come si sta riorganizzando?

Come lo esprime il corpo anche rispetto alle sollecitazioni interne ed esterne?

Attraverso quali risorse (quote) motorie può o potrebbe comunicare il paziente?

NECESSITA’ DI VALUTAZIONENECESSITA’ DI VALUTAZIONE QUANTITATIVA, QUALITATIVA QUANTITATIVA, QUALITATIVA

NON SOGGETTIVANON SOGGETTIVA(del fisioterapista)(del fisioterapista)

CAUSE PRIMARIE DISTURBANTI:CAUSE PRIMARIE DISTURBANTI:

Cannula tracheostomicaCannula tracheostomica febbre alta febbre alta presenza di sondino naso-gastricopresenza di sondino naso-gastrico cateteri venosi cateteri venosi fissatori esternifissatori esterni ferule odontoiatricheferule odontoiatriche……

La scelta quotidiana del “SETTING”, si basa principalmente La scelta quotidiana del “SETTING”, si basa principalmente sulle condizioni cliniche e le problematiche internistichesulle condizioni cliniche e le problematiche internistiche

DALLA CONDIZIONE DI STATO DALLA CONDIZIONE DI STATO VEGETATIVO,VEGETATIVO,

IN “ASSENZA DI PREREQUISITI”IN “ASSENZA DI PREREQUISITI”

““Presenza di pregiudizi ?”Presenza di pregiudizi ?”

....SODDISFAZIONE dei bisogni primariSODDISFAZIONE dei bisogni primari, a seguire, , a seguire,

ricerca di ricerca di stimoli motivantistimoli motivanti,, (bisogni secondari) (bisogni secondari)

CREA OCCASIONICREA OCCASIONI ,affinchè attraverso il proprio ,affinchè attraverso il proprio “corpo nuovo”,“corpo nuovo”, il paziente, possa prendere il paziente, possa prendere coscienza, con situazioni conosciute nel pre-coscienza, con situazioni conosciute nel pre-morboso, della sua quotidianitàmorboso, della sua quotidianità

IDENTIFICA una IDENTIFICA una strategiastrategia riabilitativariabilitativa PERSONALIZZATAPERSONALIZZATA

OSSERVA LE REAZIONIOSSERVA LE REAZIONI del paziente nelle diverse del paziente nelle diverse situazioni ambientali, situazioni ambientali,

quantificaquantifica le informazioni sia sulle risorse le informazioni sia sulle risorse

neuromotorie, SNC e SNP che sullo stato di coscienza neuromotorie, SNC e SNP che sullo stato di coscienza

Atteggiamento del terapistaAtteggiamento del terapista Osserva, non attraverso una lente Osserva, non attraverso una lente

d’ingrandimento mad’ingrandimento ma

“ “DIVENTA LENTE” DIVENTA LENTE” valuta e imposta il trattamento in base valuta e imposta il trattamento in base

a conoscenze a conoscenze TECNICO/SCIENTIFICO ADEGUATETECNICO/SCIENTIFICO ADEGUATE

Si prende cura in modo Si prende cura in modo EMPATICOEMPATICO

IL DISAGIOIL DOLORE

ALLERTA / PAURAControlla le tue emozioni (coscienza della separatezza )

Ascolto e osservazione (tattile, visiva, corporea)

Anticipa verbalmente, prepara all’evento, rassicura,descrive:”ora sposto la tua gamba ..poi sentirai tirare non dolore”…senti “arriva la corrente”

Trasmetti sensazioni di forza e stabilità, non solo di protezione (con il tuo corporeo / verbale)

Questa modalità può consentire la sua “mappatura corporea” extravisiva ( percezione )

EMPATIAEMPATIA

TERAPISTA GUIDA TERAPISTA GUIDA “TRASDUTTORE”“TRASDUTTORE”

TATTILE

CORPOREOPROPRIOCETTIVO

VERBALE

POSTURA ATTIVAPOSTURA ATTIVA

Dinamizzare il corpo Dinamizzare il corpo producendo una producendo una

gestualita’ gestualita’ finalizzatafinalizzata

FACILITAZIONI ”GUIDA”FACILITAZIONI ”GUIDA”(parametri di misura)(parametri di misura)

V E R B A L I V E R B A L I di spazio, di tempo, direzione… di spazio, di tempo, direzione… M O T O R I E M O T O R I E statiche (di stabilità), dinamichestatiche (di stabilità), dinamiche SENSORIALISENSORIALI visive, uditive, tattili, propriocettivevisive, uditive, tattili, propriocettive

F E E D B A C K (del paziente ) VEGETATIVO M O T O R I O COMUNICATIVO

NELLA NON VERBALITA’NELLA NON VERBALITA’

Le reazioni possono essere colte nelleLe reazioni possono essere colte nelle ESPRESSIONI : ESPRESSIONI : MIMICA MIMICA

SGUARDOSGUARDO

(finalizzazione dell’atto (finalizzazione dell’atto espressivo)espressivo)

POSTURA : POSTURA : nelle modificazioni…nelle modificazioni…

GESTO : GESTO : nell’uso dello nell’uso dello SPAZIOSPAZIO

Osserva… Osserva… c’ c’è o noè o no

1.1. REAZIONE o RISPOSTA ? REAZIONE o RISPOSTA ?

2.2. INTENSITA’ della RISPOSTA +/- INTENSITA’ della RISPOSTA +/-

rispetto alla valutazione precedente ?rispetto alla valutazione precedente ?

IL PAZIENTE E’ UGUALE A PRIMA ?IL PAZIENTE E’ UGUALE A PRIMA ? IN COSA E’ CAMBIATO ? IN COSA E’ CAMBIATO ?

attiva, da cui si creano delle variabili:(scheda di valutazione setting…)

1. il paziente ha le risorse cognitive per capire, ma è incapace di interagire per la presenza di deficit neuromotori

2. il paziente ha mantenuto competenze motorie che realizza SPONTANEAMENTE, pur non avendo ancora comportamenti regolati cognitivamente (consenso percettivo)

3. nessuna modificazione adattativa!

porta modificazioniporta modificazioni: al contesto, alla postura, alla scelta degli strumenti guida, …

Formula delle ipotesi:

E’ inaccettabileE’ inaccettabilerinunciare a prioririnunciare a priori

secondo una secondo una profeziaprofezia Pensare che determinati risultati siano Pensare che determinati risultati siano

irraggiungibili da parte di alcuni irraggiungibili da parte di alcuni pazienti.pazienti.

Non offrire loro, inveceNon offrire loro, invece, , l’opportunità di l’opportunità di sperimentare ed esprimere le proprie sperimentare ed esprimere le proprie “eccellenze” motorie e cognitive.“eccellenze” motorie e cognitive.

Porre dei limiti a priori sulle proposte Porre dei limiti a priori sulle proposte d’intervento dopo una valutazione in d’intervento dopo una valutazione in negativonegativo

GRAZIEGRAZIE

GUIDO VEZZOSI RODOLFO BRIANTI

“TUTTE LE COLLEGHE”

ELENA GANAPINI ILENIA MORBILLI

FRANCESCO LOMBARDI