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Associazione Guardie Riunite d’Italia – Roma, Salita di Castel Giubileo n. 44
A.G.R.I.
Domanda di iscrizione all’Associazione A.G.R.I.
Il/la sottoscritto/a COGNOME ____________________________________________ NOME ________________________________________
LUOGO DI NASCITA _____________________ DATA ____________________ C.F. __________________________________________________
N° CELL. _________________________________________ E-MAIL ____________________________________________________________________
ISTITUTO DI VIGILANZA DI APPARTENENZA (solo per le guardie giurate) __________________________________________
SEDE LEGALE ________________________________________________________________________________________________________________
chiede
di aderire alla sopra indicata Associazione A.G.R.I in qualità di:
PARTNER
SOSTENITORE
SOCIO
SIMPATIZZANTE
Pagamento effettuato a mezzo: BONIFICO BANCARIO; RIMESSA DIRETTA;
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ dichiaro sotto la mia responsabilità civile e penale che i
dati da me forniti rispondono al vero. Con la sottoscrizione della presente richiesta, presto altresì il consenso al
trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003.
Roma _________________
Firma ____________________
Dopo essersi registrati sul sito, trasmettere il presente modulo completamente compilato unitamente a copia del bonifico: via
fax al n. 06……….. oppure via email all’indirizzo: ….@....
Coordinate Bancarie: Associazione Agri ……………………………… IBAN: …………………………………………………
SPAZIO RISERVATO