Associazione Guardie Riunite d’Italia – Roma, Salita di Castel Giubileo n. 44

A.G.R.I.

Domanda di iscrizione all’Associazione A.G.R.I.

Il/la sottoscritto/a COGNOME ____________________________________________ NOME ________________________________________

LUOGO DI NASCITA _____________________ DATA ____________________ C.F. __________________________________________________

N° CELL. _________________________________________ E-MAIL ____________________________________________________________________

ISTITUTO DI VIGILANZA DI APPARTENENZA (solo per le guardie giurate) __________________________________________

SEDE LEGALE ________________________________________________________________________________________________________________

chiede

di aderire alla sopra indicata Associazione A.G.R.I in qualità di:

PARTNER

SOSTENITORE

SOCIO

SIMPATIZZANTE

Pagamento effettuato a mezzo: BONIFICO BANCARIO; RIMESSA DIRETTA;

Il/la sottoscritto/a __________________________________________ dichiaro sotto la mia responsabilità civile e penale che i

dati da me forniti rispondono al vero. Con la sottoscrizione della presente richiesta, presto altresì il consenso al

trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003.

Roma _________________

Firma ____________________

Dopo essersi registrati sul sito, trasmettere il presente modulo completamente compilato unitamente a copia del bonifico: via

fax al n. 06……….. oppure via email all’indirizzo: ….@....

Coordinate Bancarie: Associazione Agri ……………………………… IBAN: …………………………………………………

SPAZIO RISERVATO