Aggiornamento sulle terapie strumentali in fisioterapia

Dott. Corrado GrecoKinésithérapeute – UCL –Belgio

Osteopata D.O.

Terapie fisiche in ortopedia

CENNI STORICI� Nel 500 a.C. circa, il fisico greco Aetus usava l’elettricità

biologica animale (circa 70V), generata da una torpedine, per il trattamento della gotta.

� Nel 1745, più di 2000 anni dopo Aetus, i francesi Jallabert e Marat descrissero gli effetti dell'elettrostimolazione sulla contrazione muscolare dimostrando la loro utilità nella cura

della neuroparalisi e dei reumatismi.

� Nel 1786, l'italiano Galvani scoprì l'elettricità biologica del corpo umano e la terapia costante di corrente elettrica che esso produce.

� L'utilizzo su larga scala dell'elettrostimolazione arrivò nel 1840 quando il Guys'Hospital di Londra la impiegò sistematicamente.

� Nel 1902 il francese Ludec progettò uno stimolatore di corrente diretta intermittente, che fondò le basi per la moderna terapia di corrente diretta intermittente a bassa frequenza. L'apparecchiatura di Ludec era però voluminosa, difficile da trasportare e produceva forti e fastidiose stimolazioni.

Terapie fisiche in ortopedia• Elettroterapie: TENS, Ionoforesi,

elettrostimolazioni, correnti interferenziali,diadinamiche,ultrasuoni etc….

• Onde d’urto• PST- CEMP• TECARterapia• Laserterapia• Crioterapia• Pedane Vibranti

Onde d’ UrtoLe apparecchiature per la generazione delle onde d’urto derivano

direttamente dei litotritori impiegati nelle calcolosi e vengono impiegati nel trattamento di patologie osteoarticolari, più precisamente per la cura delle calcificazioni, delle affezioni articolari (periartriti, etc.), delle algie in fase acute (pubalgie, etc.) e patologie correlate (epicondiliti, etc.).

Le onde d’urto sono onde acustiche generate da apparecchi elettroidraulici, elettromagnetici o piezoelettici; hanno andamento impulsivo e diffondono nei tessuti essendo influenzate dalle caratteristiche particolari del mezzo in cui transita. Il meccanismo d’azione delle onde d’urto sembra riconducibile a tre effetti principali:

1. riduzione della trasmissione del dolore per mezzo di stimolazione di terminazioni nervose e liberazione di endorfine

2. riduzione meccanica delle calcificazioni tissutali3. effetto di cavitazione con conseguente formazione di nuovi

vasi sanguigni (neoangiogenesi) e maggior afflusso locale di sangue e miglioramento del trofismo tissutale.

Tra i parametri caratteristici delle onde d’urto riveste la maggiore importanza la precisione del puntamento e focalizzazione del fascio, la energia dell’impulso ed il numero di impulsi somministrati sulla parte.

.

PST - generalità• Gli impulsi emessi dalla PST hanno tipicamente frequenze comprese tra i

2 ed i 120-150 Hz

• variabile e flusso magnetico compreso tra 40 e 200 Gauss.

• Durante la terapia PST il tessuto viene trattato con impulsi aventi frequenza, durata e potenza variabili in maniera automatica, così facendo vengono interessate tutte le cellule ed i tessuti compresi nel campo di radiazione, ottenendo effetti sia antiinfiammatori di lunga durata che una importante rigenerazione tissutale; la PST viene impiegata anche nelle terapia dell’osteoporosi e delle fratture.

• La PST o terapia a segnali pulsati è una metodica terapeutica che in questi ultimi anni ha trovato diffusione nella terapia delle affezioni articolari e come terapia di supporto alla classica magnetoterapia B.F. Il meccanismo di funzionamento si basa sull’emissione di campi magnetici ad elevata intensità che determinano l’aumento della circolazione ed ossigenazione tissutale (non possono essere infatti impiegate sugli emofiliaci) e soprattutto accelerano la ricrescita di osteoblasti e fibroblasti, trovando applicazione proprio nella terapia di lesioni cartilaginee, piccole lesioni dei legamenti ed artrosi.

• Gli impulsi magnetici a bassa frequenza vengono applicati localmente tramite bobine cilindriche analoghe a quelle della magnetoterapia, con diametro differenziato in base alla zona da trattare.

• Vengono tipicamente trattate le articolazioni del ginocchio, anca, caviglia e spalla

TecarTerapia

T rasferimentoE nergeticoCa pacitivoR esistivo

Stimola energia dall’interno dei tessuti attivando naturali processi riparativi ed antiinfiammatori

• L’idea di trasferire energia ai tessuti lesi a scopi terapeutici è comune a molte terapie fisiche che si fondono sull’irradiazione di energia. Tuttavia ciò che le differenzia dalla TECARterapia è la modalità di trasferimento energetico.

Modalità• Irradiazione di energia

dall’esterno per tutte le altre metodiche (ionoforesi, diadinamiche, tens, etc)

• utilizzo di energia endogena nella tecarterapia che si realizza attraverso il richiamo nell’area di trattamento di cariche elettriche presenti sotto forma di ioni nei tessuti.

Tecarterapia

• Le correnti di spostamento producono 3 tipi di effetti:

- Biochimico- Meccanico- Termico

Biochimico

• Riequilibra il disordine enzimatico negli adipociti

• Accellera il metabolismo delle cellule• Richiama sangue ricco di ossigeno• Velocizza il flusso ematico• Facilita il drenaggio linfatico dalle aree

periferiche non affette da cellulite

Effetto meccanico

• Aumenta la velocità di scorrimento dei fluidi

• Drena la stasi emolinfatica• Tonifica le pareti vascolari

Effetto termico

• Per l’effetto joule prodotto dalle correnti, induce una endotermia profonda e diffusa

Meccanismo d’azione• Tramite un generatore di energia veicolata

all’interno dei tessuti tramite un elettrodo capacitivo o uno resistivo

• Teoria del condensatore• Profondità di azione

Nella maggior parte delle altre terapie fisiche classiche, infatti, l'80% dell'energia fisica viene dispersa nel primo strato di epidermide; per questa ragione, allo scopo di ottenere risultati apprezzabili si è costretti ad utilizzare energie e frequenze elevatissime con conseguente surriscaldamento dello strato cutaneo e inefficace azione profonda.

Capacitivo e Resistivo

• 1) Capacitiva: mediante elettrodi protetti e quindi isolati con materiale ceramizzato

• 2) Resistiva, mediante elettrodi non protetti e quindi non isolanti

Modalità capacitiva• L’attrazione e la concentrazione delle cariche si ha

esclusivamente in prossimità dell’elettrodo mobile capacitivo (isolato)

• Consente una specificità di intervento e facilità di controllo sull’area di trattamento

• Azione soprattutto sulle masse muscolari e sistema vascolo/linfatico

Modalità resistiva

• Adoperando elettrodi non isolati, la concentrazione delle cariche elettriche (quindi l’effetto biologico) si verifica nei tessuti a più alta resistenza che si interpongono tra l’elettrodo mobile e la piastra di ritorno, vale a dire nel punto più resistivo del tessuto:

• Tendini, articolazioni e tessuto osseo

Effetti fisiologici• Aumento dell’estensibilità del tessuto collagene

per riduzione della viscosità• Riduzione del dolore per liberazione di endorfine• Riduzione degli spasmi e contratture muscolari

per ridotta attività degli effetti secondari• Velocizzazione del riassorbimento di raccolte

ematiche• Vasodilatazione con aumento del flusso ematico

locale che contribuisce al rifornimento di ossigeno e di sostanze nutritizie e all’asportazione di cataboliti

Quindi agisce su:

• Nocicettori e fibre nervose periferiche• Vasi sanguigni e linfatici• Muscoli• Capsula, cartilagine ed osso

Controindicazione della TECAR

• Portatori di pace-maker• Donne in gravidanzaLa presenza di protesi metalliche non

costituisce una controindicazione al trattamento...Ma.?!!

LASERTERAPIA

• Light• Amplification by• Stimulated• Emission of• Radiation

Principio Fisico del Laser

• Se un atomo passa da uno strato di energia maggiore ad uno di energia minore emette un fotone

• Caratteristiche del raggio laser:- Monocromaticità- Coerenza- Direzionalità

Monocromaticità• I fasci laser hanno una sola lunghezza

d’onda di emissione e quindi una sola frequenza di vibrazione e possono emettere luce nel campo dell’ultravioletto (vicino) del visibile (lontano) o dell’infrarosso (lontanissimo).

Coerenza

• I fasci laser emessi vibrano in concordanza di fase , spaziale e temporale

Direzionalità

• I fasci laser mantengono la stessa direzione, procedono in linea retta e nel vuoto e si propagano all’infinito. Tanto è vero che, ad esempio, è stat misurata con precisione la distanza terra-luna.

Classificazione

• Mezzo attivo (allo stato solido, a gas, a semiconduttore)

• Modalità di emissione (continua, pulsata, a flash)

• Potenza media• Lunghezza d’onda

In fisioterapia

• Stato solido: Nd:Yag lunghezza. Onda 1060 nm

• A gas: CO2 infrarosso lontano: lunghezza onda 10600 nm

• Semiconduttore: Indio con Arseniuro di Gallio. Lungh.onda 520-1000 nm

Classificazione dei laser in base alla potenza

• Power Laser: Nd:Yag , CO 2 effetto termico superficiale

• Mid laser: senza effetto termico• Soft laser: He-Ne, I.R. Assenza di effetti

termici

Lunghezza d’onda• La lunghezza d’onda

dipende dal laser utilizzato, ed in terapia quelle utilizzate sono comprese fra i 600 e 1400 nm (finestra terapeutica).

• La lunghezza d’onda influenza la capacità di penetrazione del raggio in relazione alla composizione del tessuto biologico irradiato

Finestra terapeutica• Range tra i 600 e i 1400 nm • Entro questo range si verificano gli “effetti di

biostimolazione” – effetti di reazione fotochimiche indotte da radiazioni elettromagnetiche.

Modalità di applicazione del laser

• I tempi di applicazione variano a secondo dei seguenti fattori- tipo di laser adoperato- ampiezza del campo da trattare- entità della componente algica

Il numero delle applicazioni in genere varia tra cicli di 10-15 applicazioni con frequenza bi-trisettimanale

Effetti biologici del laser• Antalgico mediante l’aumento della soglia

delle terminazioni algotrope e la produzione di betaendorfine a livello sinaptico

• Antiflogistico: tramite la stimolazione di leucociti e macrofagi e mediante la riduzione della secrezione di prostaglandine PGE2e aumento di prostacicline PGI2

Effetti biologici del laser• Antiedemigeno: medianet l’aumento del

drenaggio linfatico, dovuto all’attivazione del microcircolo

• Cicatrizzante: per aumento della sintesi proteica da stimolazione della membrana del reticolo endoplasmatico ed anche per l’incremento della produzione di ATP per stimolazione della membrana mitocondriale

Effetti biologici del laser

• E’ intuitivo come l’effetto terapeutico sia funzione della lunghezza d’onda del fascio di luce, così come del tipo di tessuto trattato ( ad es. il contenuto d’acqua, la presenza di pigmento emoglobinico e/o melaninico o di corpi estranei a livello del derma) variando il coefficiente di assorbimento

Indicazioni del laser

• Lesioni muscolari• Tendinit, entesiti, borsiti• Riassorbimento superficiale e in profondità

di resisui di ematoma e di edema• Artralgie di varia natura, sia reumatica che

degenerativa

Controindicazioni

• Soggetti portatori di gravi disturbi del ritmo cardiaco

• Portatori di pace-maker• Gravidanza (incerta, all’inizio, avanzata)• Predisposizioni a convulsioni di tipo

riflesso• Neoformazioni di tipo epiteliale• Presenza di mezzi di sintesi?!!

LASER Nd:Yag

• ND : Neodimio (terra rara)• Yttrium• Alluminium• Garnet (granato o cristallo)

• Laser ad alta potenza • Lungh. Onda 1060 nm

Laser Nd:Yag

• Grazie al suo basso coefficiente di assorbimento e alle alte densità di potenza può avere effetti biostimolanti fino a 5-6 cm di profondità nei tessuti molli. Pertanto è indicato nelle patologie muscolo-tendinee acute e croniche, in reumatologia e nella traumatologia sportiva

Importante

• Nella laserterapia è opportuno stabilire:- tipo di esordio (acuto o cronico)- segni di flogosi- profondità e coinvolgimento dei diversi tessuti nella patologia

Cervicalgie

• La finalità è la scomparsa del dolore e della contrattura muscolare, pertanto si possono usare i seguenti schemi:– Per il dolore: laser CO2 a scansione– Nella contrattura muscolare: laser ad alta

potenza Nd:Yag con esposizione diretta sui tessuti contratti.

Tendinopatie

• La differenza fondamentale è legata alla profondità e alla durata del processo infiammatorio che nelle tendiniti croniche, presenta degenerazioni e metaplasie predisponenti la rottura. L’indicazione più corretta riguarda le forme acute o subacute in cui la scelta del tipo di fonte laser è meno vincolante sia che siano soft o a alta potenza

Cryoterapia

- Applicazione terapeutica del freddo per diverse metodologie (ghiaccio, cloruro di metile, apparecchi cryo)

- Ippocrate (460-377 av.Cr.) tramite neve e ghiaccio

Cryoterapia 2• Nozione di “choc

termico”:– Un grande

abbassamento della temperatura in un minimo di tempo

– Da 34 C° a 15 C° in un minimo di tempo ma senza scendere i 7 C°

– 30 sec a 1 min a – 5 C° e poi a 12 C°

Cryoterapia 3

• Effetti:– Analgesia: rallentamento conduzione nervosa

(>15 C°), diminuzione eccitabilità nocicettori– Antinfiammatoria: vasocostrizione, riduzione

mediatori chimici dell’infiammazione– Vasomotori: vasocostrizione arteriolare e

capillare – “Hunting Reaction”– Neurologici: diminuzione dello spasmo

muscolare

Cryoterapia 4• Indicazioni:

– Traumatologia– Nevralgie– Chirurgia postoperatoria– AntalgiaControindicazioni:- Problemi della sensibilità cutanea- Allergie al freddo- Sindrome di Raynaud

Pedana vibrante

• Carmelo Bosco• Oscillazioni fra i 10 e 60

Hz• Di solito 1 min di lavoro

e 1 di pausa per 10 min.• Fondamentale la

posizione che il soggetto assume

Pedane vibranti

• Servono?- “L’impiego delle vibrazioni in un anno

permettono di aumentare la forza isometrica e la massa muscolare del quadricipite in soggetti > 60 anni. Tuttavia questi risultati sono comparabili ad un programma classico di fitness.”

Pedane vibranti

• “24 Settimane di vibrazioni non riducono il peso, ne il grasso sotto cutaneo dei soggetti di sesso femminile sani.”

• “una esposizione corta aumenterebbe la produzione di testosterone e ormone di crescita; le vibrazioni sembrerebbero efficaci nel trattamento dell’osteoporosi e della fusione muscolare”

Grazie per la gentile attenzione

Corrado Greco