1  

\Ä Ñ|tÇÉ w| àÜtààtÅxÇàÉ vÉÅx utáx ÑxÜ âÇt àxÜtÑ|t xyy|vtvx

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

       Lavoro di diploma 

Michela Frapolli 

Tecnico di radiologia 

SSMT Locarno 

2010/2011 

2  

Abstract 

In  radioterapia,  per  ogni  paziente  che  deve  sottoporsi  ad  un  trattamento,  deve  essere 

studiato un piano di trattamento specifico. Questo piano, permette ai fisici medici, ai medici 

radioterapisti  e  ai  tecnici  di  radioterapia  di  pianificare  il  trattamento  a  cui  dovrà  poi 

sottoporsi  il paziente. Ogni piano è  specifico per ogni persona e deve essere  studiato  sul 

paziente.  Il tutto comincia con un esame a cui si sottopone  il paziente che permetto poi di 

contornare  su  ogni  slice  (“fetta”)  gli  organi  a  rischio  presenti  nella  zona  interessata  al 

trattamento e che   devono ricevere delle dosi minime. Poi si contorna anche  il bersaglio o 

target  che  è  rappresentato  dal  PTVII  (volume  principale)  ed  eventualmente  dal  PTVI 

(Boost/sovraddosaggio solo sul letto tumorale). Questo piano è una simulazione del piano di 

trattamento vero e proprio che viene poi effettuato sul paziente in terapia. Per questo prima 

di metterlo  in pratica  viene  simulato  su un  fantoccio  che prende  le  veci del paziente e  si 

verifica  se  effettivamente  tutto  corrisponde  in  pratica  come  in  teoria. Quando  il  piano  è 

approvato dal medico e dal fisico il paziente si sottoporrà alla terapia. Come già accennato in 

precedenza, per studiare questo piano si sottopone  il paziente ad una CT o ad una PET‐CT. 

Nella  maggioranza  dei  casi  ci  si  avvale  delle  immagini  CT    per  realizzare  il  piano  di 

trattamento. A volte però si usufruisce della PET‐CT di stadiazione che  il paziente ha  fatto 

qualche settimana prima. Questa scelta dipende dal medico radioterapista, che  in base alla 

patologia  e  allo  stadio  al  momento  della  diagnosi  decide  a  quale  esame  sottoporre  il 

paziente. La differenza tra  le due è che con  le  immagini CT abbiamo una visione anatomica 

delle  strutture, mentre con  la PET‐CT oltre a questo abbiamo una visione  funzionale delle 

cellule. Questo grazie ad un  radioisotopo  (FDG)  che  si  fissa nelle  cellule metabolicamente 

attive e  si può osservare, dove  si  fissa  in maggiore quantità,  se è  fisiologico o accellerato 

(neoplasia). Con questo studio ho voluto esaminare se con l’aiuto della PET‐CT ci sarebbero 

state  delle  differenze  di  volume  bersaglio,  quindi  di  dose  di  trattamento,  rispetto  ad  un 

piano solo con immagini CT. La casistica scelta è stata di cinque pazienti affetti da tumore in 

situ  (senza metastasi) della  regione  testa/collo  (ORL)  sottoposti a  radioterapia con  intento 

curativo. Per ognuno di loro è stato fatto un piano di trattamento sulle sole immagini CT e in 

un  secondo momento  con  la  sovrapposizione di  immagini PET.  Sono poi  state  valutate  le 

eventuali differenze fra i due piani. Per due dei cinque pazienti i due piani coincidono e non 

è stata rilevata la minima differenza. Per gli altri tre pazienti il volume bersaglio ha subito dei 

cambiamenti con l’apporto delle immagini PET. Per due di loro la variazione ha interessato il 

PTVI  (Boost/sovraddosaggio),  per  uno  di  loro  la  differenza  riguardava  il  PTVII  (volume 

principale).       Nell’analisi di questi cinque pazienti  risulta quindi che  l’esame PET‐CT per  la 

pianificazione  in  radioterapia  consente  per  un  75%  circa  una  maggior  precisione  nella 

definizione dei volumi di trattamento e delle rispettive dosi. Per il restante 25% l’ausilio della 

PET‐CT non ha  influito  in nessun modo sulla definizione del volume bersaglio e della dose.

3  

Indice 

Abstract  __________________________________________________________________ 1 

Indice  ____________________________________________________________________ 3 

Elenco abbreviazioni _________________________________________________________ 4 

1.Introduzione  _____________________________________________________________ 5 

1.1 Motivazione ___________________________________________________________ 5 

1.2 Obiettivo ______________________________________________________________ 6 

1.3 Materiali e metodi ______________________________________________________ 6 

2.Quadro teorico  ___________________________________________________________ 7 

2.1 Il carcinoma della sfera testa/collo _________________________________________ 7 

2.1.1 Fattori rischio _______________________________________________________ 7 

2.1.2 Epidemiologia _______________________________________________________ 8 

2.1.3 Il carcinoma in situ __________________________________________________ 11 

2.1.4 I pilastri di trattamento _______________________________________________ 12 

3.Il percorso terapeutico del paziente __________________________________________ 15 

3.1 I passi nella pianificazione _______________________________________________ 15 

3.2 Particolarità tecniche della Tomoterapia ____________________________________ 24 

3.3 La pianificazione alla CT _________________________________________________ 26 

3.4 La pianificazione alla PET‐CT  _____________________________________________ 28 

4. Raccolte dati dei pazienti __________________________________________________ 31 

4.1 Dati della ricerca _______________________________________________________ 33 

5.Conclusioni  _____________________________________________________________ 44 

6.Bibliografia ______________________________________________________________ 46 

Allegato di anatomia  ______________________________________________________ 48 

Allegato classificazione e stadiazione TNM _____________________________________ 51 

Allegato danni da radiazioni _________________________________________________ 53 

 

4  

Elenco abbreviazioni 

 

CA  Carcinoma 

CC  Centimetro cubo 1cc=1ml (millilitro) 

CDDP  Cisplatino 

CT  Tomografia computerizzata 

CTV  Clinical target volume 

D12  Vertebra dorsale n°12 

DM  Diabete mellito 

FDG  Fluorodesossiglucosio 

GY  Gray (unità di misura) 

MBq  Mega Becquerel (unità di misura della radioattività 

MdC  Mezzo di contrasto 

MLC  Collimatore multileaf 

MRI  Risonanza magnetica nucleare 

MTS  Metastasi 

ORL  Otorinolaringoiatra 

PET‐CT  Tomografia computerizzata + tomografia ad emissione di positroni 

PTCA  Angioplastica coronarica percutanea 

PTV  Planning target volume 

Pz  Paziente 

QA  Quality assurance 

RIVA  Tipo di stent 

RT  Radioterapia 

RX  Radiografia 

SIB  Boost simultaneo integrato 

TRM  Tecnico di radiologia medica 

US  Sonografia 

5  

1.Introduzione 

1.1 Motivazione 

Mi è stata offerta la possibilità di eseguire uno stage nel Centro di Radioterapia della Clinica 

Luganese  Moncucco,  dotata  di  un  apparecchio  di  radioterapia  di  ultima  generazione 

chiamata  Tomoterapia  per  il  trattamento  di  malattie  oncologiche,  settore  quello 

dell’oncologia che ha suscitato in me un grande interesse. 

Recentemente avevo avuto anche la possibilità di uno stage nel servizio di Medicina nucleare 

dello  IOSI  (Istituto  Oncologico  della  Svizzera  Italiana)  a  Bellinzona,  dove  ho  maturato 

l’interesse per  l’impiego della PET‐CT nel campo dell’oncologia. Ho quindi cercato un tema 

per  il  mio  lavoro  di  diploma,  dove  le  due  discipline,  radioterapia  e  medicina  nucleare, 

potessero  avere  un  legame  e  portare  un  reale  contributo  nella  fase  di  trattamento 

radioterapico di questi pazienti.  

Parlando  con  il  primario  di  radioterapia,  la  dottoressa  Alessandra  Franzetti‐Pellanda, 

abbiamo  deciso  che  il  tema  dell’impiego  della  PET‐CT  in  radioterapia  come  aiuto  alla 

pianificazione  dei  trattamenti  in  termini  di  precisione  e  di  efficacia  terapeutica,  sarebbe 

stato di grande attualità e d’interesse per  il reparto stesso. La  tipologia di  tumore scelta è 

stata  quella  dei  tumori  ORL  (otorinolaringoiatria)  detti  anche  della  testa‐collo.  Questo  

perché  si  tratta  di  tumori  piuttosto  frequenti  e  anche  perché  sono  tra  quelli  nei  quali 

l’utilizzo della PET‐CT è stata più studiata a scopo diagnostico e di stadiazione. L’esame PET‐

CT  svolto  in medicina  nucleare  è molto  preciso  nella  ricerca  di  lesioni  tumorali,  per  una 

questione di metabolismo che mi riprometto di approfondire nel mio lavoro. 

Per questo esame si utilizza  il glucosio marcato con un radioisotopo, chiamato FDG, che si 

fissa all’interno delle cellule con metabolismo accelerato. Nelle cellule tumorali il glucosio si 

fissa  in maggiore quantità  rispetto alle cellule con un metabolismo  fisiologico nello  stesso 

tessuto. Per questo motivo si può evidenziare  in modo molto preciso  il tumore primario ed 

eventualmente  le  lesioni  secondarie  (metastasi).  Le  informazioni  che  questo  esame  ci 

fornisce  sono  quindi  di  tipo  metabolico  e  non  solo  morfologico  come  per  esami 

convenzionali  come  CT  o  RM.  Per  questo motivo  il  volume  da  irradiare  definito  prima  di 

iniziare  il  trattamento  radioterapico  disegnato  dal  medico,  risulta  essere  maggiormente 

preciso,  evidenziando  anche  eventuali  lesioni metabolicamente  attive ma  ancora  troppo 

piccole perché siano viste alle immagini CT o RM. Questo permette di includerle nel volume 

da  irradiare.  In questo  studio vorrei  fare un confronto di pianificazione  tra cinque piani di 

trattamento  definiti  con  e  senza  le  informazioni  metaboliche  delle  immagini  PET  per 

analizzare  se  ci  siano  differenze  nella  grandezza  del  volume  da  irradiare  e  nelle  dosi 

terapeutiche prescritte dal medico radioterapista. Per  la pianificazione  il medico specialista 

radio‐oncologo  definisce,  disegnandola,  la  regione  da  irradiare  (volume).  Con  le  sole 

immagini  CT  non  sempre  la  patologia  tumorale  è  visualizzata  nella  sua  estensione 

microscopica, specie per i linfonodi loco regionali eventualmente interessati. Nelle immagini 

CT un linfonodo è sospetto se supera gli 1,0 cm di diametro. Nel reparto di radioterapia della 

Clinica Luganese,  la scelta di utilizzare un esame piuttosto che  l’altro nella pianificazione è 

dato  dal  tipo  di  patologia  oncologica.  Per  pazienti  con  un  tumore  della  testa‐collo  viene 

6  

normalmente  utilizzata  la  PET‐CT  per  la  stadiazione  tumorale  e  allo  stesso  tempo  per 

pianificare  la  radioterapia. Si parla di PET‐CT di pianificazione quando  l’esame è  realizzato 

nelle stesse condizioni, ossia nella stessa posizione, nella quale il paziente eseguirà le sedute 

giornaliere  di  radioterapia,  con  gli  stessi  presidi  di  posizionamento  come  la  maschera 

termoplastica nei casi di tumore ORL. Spesso il paziente quando arriva in radioterapia ha da 

poco  eseguito  una  PET‐CT  per  la  diagnosi  e  il  bilancio  oncologico  richiesto  dal  medico 

oncologo  per  decidere  quale  trattamento  oncologico  proporre  al  paziente  (chirurgia, 

chemioterapia, radioterapia.).  In questi casi non si ripete per motivi etici e di costi un’altra 

PET‐CT a distanza di giorni o  settimane, ma  si utilizzano  comunque  le  immagini della PET 

effettuate nel bilancio per guidare  la definizione dei volumi da  irradiare.  In questo caso  si 

parla di PET‐CT diagnostica utilizzata a scopo di pianificazione.  

 

1.2 Obiettivo 

L’obiettivo di questo  lavoro è  l’analisi e  la descrizione delle due metodiche utilizzate per  la 

pianificazione  in  radioterapia  (PET‐CT  e  CT),  al  fine  di  individuare  le  differenze  sulla 

definizione del volume bersaglio da irradiare e la dose terapeutica ad esso prescritta. 

 

1.3 Materiali e metodi 

Sono  stati  scelti  cinque  pazienti  con  istologia  di  carcinoma  squamocellulare  o 

adenocarcinoma della  regione  testa‐collo. Per ogni paziente,  il medico  radio‐oncologo, ha 

definito i volumi d’irradiazione sulle immagini morfologiche di CT sulle quali viene sempre, in 

tutti  i  sistemi  di  pianificazione,  eseguito  il  calcolo  della  distribuzione  della  dose 

successivamente sulle stesse  immagini, ma fuse con quelle metaboliche della PET‐CT. Sono 

poi stati analizzati i due diversi piani e visualizzate le differenze di volume e di distribuzione 

delle dosi nel PTV e negli organi sani a rischio. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 I riferimenti riportati in precedenza sono scaturiti dalla mia esperienza personale durante gli stages formativi 

7  

2.Quadro teorico  

2.1 Il carcinoma della sfera testa/collo 

2.1.1 Fattori rischio 

I fattori rischio per i tumori della regione testa/collo sono principalmente tre; il fumo, specie 

quello di sigaretta, l’alcool e l’alimentazione. Questi tipi di tumore sono molto presenti nelle 

popolazioni dei paesi sviluppati (come il nostro) per la presenza di sigarette e alcool. Il fumo 

di  sigaretta  incide  in  particolar  modo  perché  sta  molto  a  contatto  con  le  mucose  che 

rivestono  le pareti  interne delle strutture ORL. L’alcool è una sostanza “corrosiva” e anche 

questo sta molto a contatto con  le mucose alterando  le cellule. Il fattore rischio nutritivo è 

legato  all’apporto  di  vitamine,  che  se  risulta  insufficiente  porta  l’organismo  in  uno  stato 

d’immunodeficienza. Altri  fattori  rischio meno  compromettenti  sono  la mancanza d’igiene 

orale, la presenza di protesi dentarie non su misura che provocano continue microlesioni e la 

trascuranza di patologie infiammatorie e virali che colpiscono la regione del collo. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nel  grafico  (figura  1)  sono  riportati  i  principali  fattori  che  incidono  in modo  significativo 

sull’incidenza del tumore testa‐collo. Come si può ben notare  i due principali fattori sono  il 

consumo  di  fumo  e  di  alcool.  Ci  sono  poi  altri  fattori  che  influiscono ma  in modo meno 

importante. Questi  fattori  sono da  riportare allo  stile di vita del paziente.  La mancanza di 

vitamine,  la trascuratezza dell’igiene e altre patologie di rilevanza minore (micosi,  infezioni, 

infiammazioni della mucosa). 

 

Figura 1

8  

2.1.2 Epidemiologia 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nel  grafico  (figura  2)  sono  riportate  le  singole  incidenze  dei  tumori ORL,  per  le  donne  del  canton  Ticino,  in  diversi  anni.  Il  tumore  più 

frequente in assoluto è quello della tiroide che tende a crescere con gli anni. Nell’anno 2000 c’è un picco del tumore dell’esofago. Gli altri 

tumori hanno delle frequenze simili e non c’è una regione anatomica che evidenzia un’incidenza in particolare se non quello della tiroide. 

 

 

 

0

5

10

15

20

25

30

1996 2000 2004 2008 2009*

Numero di casi

Anno

Numero di tumori maligni invasivi diagnosticati fra le donne residenti nel canton Ticino, 

1996‐2009*

Labbra

Lingua

Bocca

Gh.salivari

Tonsille

Altri tumori orofaringei

Rinofaringe

Ipofaringe

Faringe

Esofago

Naso/seni par.

Laringe

Figura 2

9  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Questo grafico (figura 3) mostra l’incidenza dei tumori ORL, per gli uomini del canton Ticino, in diversi anni. C’è un equilibrio negli anni tra due 

regioni anatomiche; laringe ed esofago (15/20 casi all’anno). Nel 2000 il tumore dell’esofago ha visto un picco molto alto con 31 casi all’anno. 

 *2009: dati non completi al momento della pubblicazione Dati consultabili al sito del Registro cantonale dei tumori all’indirizzo: http://www.ti.ch/DSS/DSP/IstCP/RCT/dati/generali/Incidenza.html 

 

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 2000 2004 2008 2009*

Numero di casi

Anno

Numero di tumori maligni invasivi diagnosticati negli uomini residenti nel canton Ticino, 

1996‐2009*

Labbra

Lingua

Bocca

Gh.salivari

Tonsille

Altri tumori orofaringei

Rinofaringe

Ipofaringe

Faringe

Esofago

Naso/seni par.

Laringe

 

Figura 3

10  

Con i grafici che seguono, ci si può fare un’idea dell’incidenza e del tipo di tumore classificato 

in base  alle  cellule da  cui deriva. Nel primo  grafico è  stata presa  in  considerazione  l’area 

anatomica VADS  (vie  aeree digestive  superiori)  che  tiene  conto di  tutta  la parte del  cavo 

orale  e  scende  fino  all’ipofaringe.  Come  si  può  notare  il  carcinoma  epidermoide  (o 

squamocellulare) è quello più presente nei pazienti affetti da questa neoplasia. 

I carcinomi epidermoidi sono neoplasie che derivano dalle cellule basali dell’epitelio. Questo 

perché  la  regione  anatomica  in  esame  è  ricoperta,  al  suo  interno,  da  epitelio  e  qualsiasi 

parte può esserne colpita.  

Nello  studio,  quattro  pazienti  su  cinque  sono  affetti  da  questo  tipo  istologico  di  tumore, 

mentre uno è affetto da adenocarcinoma. Nel secondo grafico  si possono vedere  i  tumori 

delle ghiandole salivari e il tipo istologico più frequente. Gli adenocarcinomi sono neoplasie 

indifferenziate  (maligni)  che  prendono  origine  dal  tessuto  epiteliale  ghiandolare  presente 

nella  cavità  orale/collo.  Non  sono  i  più  frequenti,  ma  hanno  comunque  una  discreta 

incidenza. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Figura 4

11  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.1.3 Il carcinoma in situ 

Alla base di un tumore, c’è un meccanismo ben preciso che avviene nel corpo della persona 

colpita da questa patologia. La cellula interessata, che può essere in qualsiasi parte del corpo 

umano, è alterata da uno o più fattori di rischio e il corpo non è in grado di correggere con i 

meccanismi di riparazione  il danno subito. Questa mutazione, che solitamente è risolta dal 

nostro organismo, non è corretta e di conseguenza la cellula resta alterata. Solitamente non 

basta  un  solo  evento mutageno  per  determinare  un’alterazione  definitiva, ma  occorrono 

diverse mutazioni  che  si  sommano  fra  loro  per  ottenere  una  cellula  neoplastica. Quando 

questa  cellula  è  ormai  irreversibilmente mutata,  avvengono  quattro  stadi  di  un  processo 

chiamato cancerogenesi. Questi,  in ordine di  tempo vedono  la cellula aumentare d’attività 

moltiplicativa,  alterare  il  suo  comportamento  rispetto  le  cellule normali,  la modifica della 

propria  struttura  e  l’atipia  morfologica.  A  questo  punto,  la  cellula  è  alterata  e  quando 

subentra  la mitosi,  le  cellule  che ne derivano  sono  alterate  anche  loro, da qui nasce una 

neoplasia. La neoplasia può essere benigna o maligna, nel caso del carcinoma è maligna. 

Il  termine carcinoma definisce un particolare  tipo  istologico di  tumore maligno che origina 

da  un  tessuto  epiteliale  (particolare  tessuto  che  riveste  le  cavità  degli  organi  interni  del 

corpo umano). Una neoplasia maligna è un particolare tipo di lesione che tende a infiltrare i 

tessuti  circostanti  e  a  dare  metastasi,  anche  a  distanza,  dalla  sua  principale  sede, 

immettendosi  nel  flusso  sanguigno.  Solitamente  il  tumore  provoca  ingombro  e  quando 

vengono  infiltrati  altri  organi,  questi  perdono  la  loro  funzione. Nella  sede  citata  (ORL)  ci 

Figura 5

12  

possono essere sia carcinomi sia adenocarcinomi. Questi ultimi sono particolari tumori che 

derivano dalle ghiandole presenti nella sede otorinolaringoiatra. Anch’essi maligni tendono a 

diffondersi a distanza. 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Questo  lavoro  si  concentra  sul  carcinoma  in  situ.  Per  carcinoma  in  situ  s’intende  un 

accrescimento  di  cellule  epiteliali  anomale  che  presentano  vari  caratteri  morfologici  e 

biologici  di  malignità,  ma  non  possiedono  la  capacità  infiltrante,  ossia  la  possibilità  di 

invadere i tessuti situati vicino. Quindi non potrà produrre metastasi a distanza. 

  

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.1.4 I pilastri di trattamento 

Introduzione 

Esistono diverse forme di tumore, per questo le possibilità terapeutiche sono diverse.  

Figura 6

Figura 7 

13  

Per  ogni  paziente  viene  scelta,  da  un  team multidisciplinare  di medici  composto  da  un 

oncologo, un chirurgo e un radioterapista, la terapia più adatta al caso del singolo paziente. 

La scelta della terapia dipende da: 

o Tipo di tumore 

o Stadiazione (dimensioni e localizzazione) 

o Tempistica di sviluppo 

o Eventuale compromissione delle vie linfatiche 

o Eventuale presenza di metastasi 

o Stato generale e di salute del paziente  

o Età del paziente 

o Atteggiamento del paziente verso la malattia e verso la terapia 

 

L’intento della terapia scelta può essere curativo, stabilizzante o palliativo (attenuazione dei 

dolori o dei sintomi.) 

Queste  tre  terapie  sono  le  più  frequenti  e  possono  essere  applicate  singolarmente, 

combinate simultaneamente o in successione. 

La chemioterapia 

Questo  tipo  di  trattamento  è  effettuato  con  farmaci  citostatici.  Questi  farmaci  hanno  il 

compito di inibire la divisione cellulare delle cellule cancerose e di conseguenza annientarle. 

Nonostante  il  loro  compito  sia quello di  colpire  le  cellule neoplastiche, anche quelle  sane 

vengono colpite, dando origine ad effetti collaterali fastidiosi per  il paziente  in cura. Questi 

disturbi  possono manifestarsi  sotto  forma  di  fastidi  alle mucose;  infiammazioni,  problemi 

all’apparato  gastro‐enterico;  nausea,  vomito,  stitichezza,  diarrea,  inappetenza.  Oppure 

complicazioni ormonali, stanchezza e perdita di capelli. Questi  fastidi sono poi  trattati con 

dei farmaci supplementari che il medico oncologo prescrive al paziente. La somministrazione 

dei  farmaci  citostatici  avviene  tramite  compresse/capsule  orali,  infusioni  o  iniezioni  e  la 

terapia  può  essere  somministrata  a  pazienti  ambulanti  o  degenti  in  una  struttura.  La 

chemioterapia è attuata a cicli e con momenti di pausa di 3‐4 settimane per permettere alle 

cellule  sane  di  rigenerarsi  dopo  la  terapia.  Si  possono  utilizzare  più  farmaci  insieme 

(polichemioterapia) oppure con un solo farmaco (monochemioterapia). 

La chirurgia 

L’intervento  chirurgico  è  l’atto  più  comune  per  curare  i  tumori maligni.  Ci  sono  tre  tipi 

d’intervento: 

L’operazione curativa: cura radicalmente la malattia, viene asportato completamente   il 

tumore e i linfonodi adiacenti. 

L’operazione  palliativa:  è  un  intervento  che  permette  di  attenuare  i  dolori,  limita  le 

complicazioni e assicura una discreta qualità di vita al paziente. Si effettua quando lo stadio 

della malattia è avanzato,  l’asportazione  totale è  impossibile e  la  localizzazione di difficile 

accesso.  Se  ci  sono  metastasi  non  operabili,  oppure  il  tumore  disturba  organi  vicino 

arrecando disturbi al paziente e dando una qualità di vita scandente. 

14  

L’operazione esplorativa: è una biopsia, si preleva un lembo di tessuto dopo che il tumore è 

stato identificato. Questo per accertare lo stadio del tumore e la probabile evoluzione della 

malattia. 

L’operazione preventiva: è molto rara. Si effettua quando il paziente ha una massa cellulare 

che tende ad evolvere  in una neoplasia maligna. Si  fa soprattutto se nella storia  famigliare 

del  paziente  ci  sono  stati  casi  di  tumore  nella  sede  interessata  (esempio  il  tumore  della 

mammella). 

La radioterapia 

In questo caso per curare  il paziente si sfruttano  le proprietà  ionizzanti delle radiazioni per 

distruggere  le  cellule  tumorali. Anche  in  questo  caso  vengono  colpite,  anche  se  in minor 

quantità, delle cellule sane vicine al volume  irradiato. La  radioterapia agisce sul DNA delle 

singole cellule, modificandolo, e di conseguenza non permettendo più  la  riproduzione alle 

cellule.  Può  essere  una  terapia  adiuvante  (post  operatoria)  per  distruggere  le  eventuali 

cellule  tumorali  residue  e  ridurre  così  il  rischio  di  recidiva  oppure  neoadiuvante  (pre 

operatoria)  per  ridurre  la massa  tumorale  e  permettere  un  intervento  chirurgico meno 

invasivo per  il paziente.  La  radioterapia può anche essere una  terapia di elezione. Questo 

significa che il paziente viene sottoposto esclusivamente ad un trattamento di questo tipo ad 

intento curativo senza l’ausilio di altre terapie. La scelta della terapia combinata o meno sta 

al medico e per prendere una decisione si basa su vari parametri che riguardano la malattia.

15  

3.Il percorso terapeutico del paziente 

3.1 I passi nella pianificazione 

Il  termine pianificazione,  in  radioterapia,  include  la  “sequenza di operazioni  che, partendo 

dalla  raccolta delle  informazioni anatomo‐cliniche  relative al paziente, alla  sua malattia  e 

attraverso  la  loro  integrazione  con  i  parametri  fisico‐geometrici  dei  fasci  di  radiazioni, 

consentono di giungere all’elaborazione di un piano di trattamento ottimale e strettamente 

personalizzato.”  Alla  base  di  ogni  piano  di  trattamento,  deve  esserci  la  garanzia  di  una 

corretta  somministrazione della dose  terapeutica al  target  (volume bersaglio) e  il maggior 

risparmio  possibile  di  dose  agli  organi  sani  a  rischio,  adiacenti  alla  zona  irradiata. 

L’importanza quindi di eseguire una terapia efficace, è di sconfiggere la malattia e ridurre il 

rischio di recidive al paziente sottoposto alla terapia. Per pazienti palliativi, lo scopo è ridurre 

al minimo  i sintomi dati dalla patologia primaria (massa tumorale) o secondaria (metastasi) 

per permettere una miglior qualità di vita.  Il risparmio dei tessuti sani è  fondamentale per 

evitare  l’insorgenza  di  problematiche  di  tossicità  acuta  (durante  il  trattamento)  o  tardive 

(dopo mesi o anni). I problemi acuti  insorgono dopo circa due settimane di terapia e per  la 

regione ORL  sono  soprattutto  infiammazioni  delle mucose,  oppure  eritemi  sulla  cute. Gli 

effetti  tardivi  che  compaiono  fino  a  cinque  anni  dopo  la  fine  della  terapia,  dipendono 

dall’organo  irradiato  e  dalla  dose  ricevuta  dal  paziente  su  quell’organo.  Questi  effetti 

possono essere problematici e anche molto  invalidanti, per  la vita quotidiana del paziente, 

per questo è importante ridurre al minimo l’irradiazione dove non è necessaria.  

Per questi motivi il lavoro del tecnico in pianificazione è molto delicato e deve essere preciso 

e puntiglioso. La dose che viene somministrata al target (o PTV) deve essere più omogenea 

possibile su tutto il volume interessato e raggiungere almeno il 95% della dose prescritta dal 

medico  radio‐oncologo nel 99% del  volume bersaglio. Questi  sono  i punti  fondamentali e 

d’obbligo per fare in modo che la terapia sia efficace. Per far si che il piano di trattamento sia 

ottimale in tutti i suoi aspetti, le fasi che bisogna seguire in pianificazione sono: 

La visita medica dal radioterapista, quindi la valutazione della zona da irradiare, della dose  

da somministrare e scelta dell’esame di pianificazione 

Riunione di presentazione del caso e scelta del posizionamento e degli ausili di supporto 

Eventuale preparazione degli ausili; maschera o materassino vacuum 

Esame di pianificazione (CT o PET‐CT) 

Contouring degli organi a rischio interessati (compito del tecnico di radioterapia in 

collaborazione con il medico) 

Contouring volumi di trattamento (compito del medico radio‐oncologo) 

Impostazione e ottimizzazione del piano 

Accettazione del piano di trattamento da parte del radioterapista e del fisico 

QA del singolo piano di trattamento (quality assurance) 

Terapia con simulazione virtuale  

 

16  

La visita medica 

L’importanza della visita medica è quella di un primo approccio sia del medico con il paziente 

sia del paziente con il reparto di radioterapia. Il medico ha già discusso il caso all’interno di 

un’equipe  e  conosce  la  storia  clinica  oncologica  del  paziente.  Nella  prima  visita  conosce 

personalmente  il  paziente,  si  fa  un’idea  generale  dello  stato  di  salute  e  psico/sociale  del 

paziente. In quest’occasione, prende visione dei problemi fisici che potrebbero poi essere un 

limite per  il posizionamento del paziente durante  la terapia e  li trasmette al team di TRM. 

Con tutte queste informazioni decide la terapia da eseguire e la dose di trattamento. Come 

detto in precedenza la prima visita è anche importante per il paziente perché crea un primo 

approccio  con  il  reparto  di  radioterapia.  Le  prime  due  persone  che  incontra  sono  le 

segretarie, che sono  le persone più vicine al paziente a  livello di comunicazione e di tempo 

trascorso insieme. Le segretarie della Clinica hanno un ruolo importante, sono alla reception 

e  accolgono  i  pazienti  e  i  loro  accompagnatori.  Questo  permette  loro  di  instaurare  un 

rapporto per  tutta  la durata della  terapia con  il paziente e con  i  suoi  famigliari. Non è un 

aspetto da tralasciare, perché quando  il paziente si presenta ogni giorno per  la terapia, ha 

degli  umori molto  variabili  nel  tempo.  Non  sempre  è  facile  approcciarsi  a  loro  e  ai  loro 

familiari, e  il  ruolo che  ricoprono  le segretarie non è da  trascurare. Dal mio punto di vista 

personale,  i  pazienti  oncologici  che  si  sottopongono  ad  una  terapia  di  questo  tipo  si 

presentano  introversi,  non  parlano molto,  non  chiedono  informazioni  di  nessun  tipo.  Per 

questo, a parer mio, fin dal primo giorno è molto importante l’accoglienza e l’approccio che 

ogni singolo membro dell’équipe del reparto di radioterapia offre al paziente, dal medico al 

tecnico comprese  le  segretarie e  l’infermiera, che  segue  il paziente  in un progetto di cura 

dell’alimentazione, nell’aspetto sociale e nella cura delle eventuali tossicità della terapia. 

La riunione 

Dopo  la prima visita medica,  il  radio‐oncologo prende visione del volume che deve essere 

trattato nella  terapia e decide a che esame  sottoporre  il paziente per  la pianificazione,  se 

una  PET‐CT  o  una CT. Qualche  giorno  dopo  la  visita  viene  fatta  una  riunione  con  tutto  il 

personale, dove il medico presenta i nuovi pazienti, solitamente si fa due volte la settimana.  

In  questo  incontro,  il  radio‐oncologo  da  una  visione  globale  e  sintetica  del  percorso  del 

paziente,  dello  stato  di  salute,  fisico  e  psicologico  del  paziente ma  anche  della  sua  vita 

sociale  e  lavorativa.  Oltre  alla  presentazione,  il  tecnico  di  radioterapia  che  si  occupa 

dell’esame  di  pianificazione,  con  la  supervisione  del  medico,  decide  la  modalità  più 

appropriata di posizionamento del paziente durante  l’esame di pianificazione e  in  seguito 

durante  le  sedute di  radioterapia. Gli ausili utilizzati  sono poi mantenuti anche durante  la 

terapia,  per  garantire  un  comfort  al  paziente  e  assicurare  una  posizione  stabile  e 

riproducibile nel tempo. 

 

17  

Preparazione degli ausili 

Nel  caso  del  trattamento  dei  tumori  della  regione  testa‐collo,  per  ogni  singolo  paziente, 

viene  confezionata  una  maschera  apposita  per  il  posizionamento  della  testa.  Questa 

maschera, di materiale termoplastico, è preparata nel reparto di radioterapia. Prepararla è 

abbastanza semplice, ma anche qui bisogna essere precisi. Si spiega al paziente l’importanza 

di  questo  ausilio  nel  trattamento  a  cui  dovrà  sottoporsi.  La maschera  è  di  fondamentale 

importanza per far mantenere al paziente una posizione identica e stabile durante la terapia 

e  nel  tempo.  La  testa,  e  di  conseguenza  il  collo,  sono  soggetti  a movimenti  involontari  e 

quindi a variazioni di posizione. Sono due aree non molto estese e al loro interno le strutture 

sono molto  ravvicinate. Questo vuol dire che anche un minimo cambiamento può portare 

all’irradiazione di strutture sane che non devono essere irradiate con dosi alte oppure a non 

irradiare  sufficientemente  il  volume  bersaglio. Utilizzando  una maschera  termoplastica,  il 

paziente è messo  in una posizione che poi  sarà  sempre uguale,  in ogni seduta.  Il paziente 

viene poi fatto accomodare su un lettino completamente piatto, senza materassino, perché 

riproduce  il  lettino del  trattamento.  Sotto  la  testa  viene messo un  supporto,  completo di 

cuscino di diverse altezze per  la soggettiva comodità, dove poi sarà  fissata  la maschera. La 

posizione del paziente è supina con le braccia lungo i fianchi.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il tecnico immerge in una vasca con acqua a temperatura di 70°C la maschera neutra (figura 

8),  quando  questa  diventa  morbida  e  modellabile,  si  toglie  dalla  vasca,  si  asciuga 

rapidamente  (per  evitare  l’indurimento),  e  si  applica  sul  viso  del  paziente.  È  importante 

togliere  eventuali  protesi  dentali,  occhiali,  orecchini,  utensili  nei  capelli,  per  evitare 

cambiamenti di volume nel tempo. A questo punto si fissa la maschera al supporto, si allarga 

un po’ a  livello del naso per agevolare  il  respiro, anche  se  la maschera è  forata da piccoli 

buchi. Quando la maschera diventa solida, si toglie. Sulla maschera saranno poi applicati tre 

reperi,  che  permettono  di  avere  dei  riferimenti  sicuri  per  il  posizionamento  del  paziente 

prima della terapia. Un altro ausilio che viene fatto su misura per il paziente è il materassino 

a  depressione  (vacuum).  Questo  è  utilizzato  per  immobilizzare  arti  e  bacino  ed  è  un 

particolare materassino con all’interno delle palline di polistirolo. Queste sono all’interno di 

una camera ad aria e quando il materasso prende la forma del paziente, viene aspirata l’aria 

  Figura 8

18  

al  suo  interno.  Le palline aderiscono  tra  loro e  il materasso  s’irrigidisce  tenendo  la  forma 

della parte anatomica. 

Esame di pianificazione 

In questa fase della preparazione del trattamento, il lavoro del tecnico è molto importante e 

ha  un  ruolo  fondamentale  nella  riuscita  dell’esame.  In  questo  lavoro  attribuisco un  ruolo 

importante  all’esame  di  pianificazione  e  viste  le  due  tecniche  utilizzate  presenti  nel 

panorama ticinese (CT e PET‐CT) approfondirò questo punto nel prossimo capitolo. 

Contouring degli organi a rischio interessati 

Su ogni  slice  (taglio o  immagine) della CT di pianificazione,  il  tecnico di  radioterapia, ha  il 

compito di contornare gli organi a  rischio della  regione  interessata dalla  terapia e  la cute. 

Questo  lavoro  consiste  nel  contornare,  con  un  particolare  programma,  tutti  gli  organi  a 

rischio (più sensibili alle radiazioni) presenti nel volume che verrà poi irradiato. Nella regione 

testa‐collo questi organi sono; il chiasma ottico, i cristallini, le ghiandole sottomandibolari e 

sottolinguale, la laringe, la mandibola, il midollo spinale, i nervi ottici, gli occhi, le parotidi, la 

tiroide e l’encefalo. Qui sotto è riportata la tabella delle dosi massime per questi organi e il 

danno che potrebbero causare le radiazioni se si superasse la dose massima. 

In questa parte della pianificazione è molto importante essere precisi perché tutto il calcolo 

delle  dosi  che  vengono  somministrate  durante  la  terapia  dipendono  da  questa 

contornazione. Questi organi  sono molto  sensibili alle  radiazioni e  se  fossero  irradiati  con 

delle dosi troppo alte, si andrebbe incontro a rischi seri per il paziente. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U 

 

 

 

 

 

Questa tabella (figura 9) riporta  le dosi massime o medie che possono ricevere gli organi a 

rischio  della  regione  ORL.  Si  può  notare  che  alcuni  organi,  come  la  tiroide  ha  una  dose 

media,  rapportata al volume  irradiato che può  ricevere e non una dose massima assoluta. 

Parte anatomica  Dose massima (Gray) Danno 

Chiasma ottico  Minore di 50 Gy Cecità 

Cristallini  Minore di 10 Gy Cataratta 

Ghiandole salivari  Minore di 30 Gy Xerostomia, secchezza

Laringe  20 Gy Eritema, disfonia 

Mandibola  Minore di 70 Gy Necrosi, frattura 

Midollo spinale  45 Gy Mieliti, necrosi 

Nervi ottici  Minore di 50 Gy Cecità 

Occhi  Minore di 40 Gy Dolore, cecità 

Parotidi  Minore di 25 Gy Xerostomia severa

Tiroide  Il 35% del volume prende al massimo 55 Gy Tiroidite 

Encefalo  50 Gy Necrosi 

Figura 9

19  

Questo perché gli organi paralleli hanno una  struttura che permette di poter danneggiare 

una percentuale di organo e questo mantiene la sua funzione. Per organi come l’encefalo, di 

cui  la  struttura  si  dice  seriale,  anche  solo  una  cellula  danneggiata  porta  a  dei  danni 

irreversibili con una perdita della propria funzione.  

 

Contouring dei volumi d’irradiamento  

Quando  gli organi  a  rischio  sono  contornati  dal  tecnico  di  pianificazione,  il medico  radio‐

oncologo applica  lo stesso procedimento ma per  i volumi d’irradiazione.  Il medico disegna 

tre volumi a dipendenza dello stato della patologia e della singola situazione del paziente. 

GTV: è il volume tumorale macroscopico. È la massa tumorale palpabile, visibile. Può essere 

il  tumore  primitivo,  delle  linfadenopatie,  oppure  una  localizzazione  metastatica.  È 

importante  identificarlo per somministrare una giusta dose alla massa tumorale e avere un 

punto di riferimento per la valutazione della risposta al trattamento. 

CTV: è  il volume bersaglio clinico e comprende  il GTV e  le  regioni anatomiche adiacenti, 

nelle quali esiste una probabilità che sia presente la malattia microscopica non visibile nella 

stadiazione. 

PTV:  volume bersaglio pianificato, è  il  volume utilizzato per  il  calcolo della distribuzione 

della  dose.  È  un  volume  geometricamente  più  grande  del  CTV.  Tiene  conto  di  variazioni 

anatomiche  dovute  al  respiro,  alla  deglutizione  e  alle  variazioni  anatomiche  che  possono 

insorgere come edemi o  infiammazioni. Tiene  inoltre conto delle  incertezze geometriche e 

dosimetriche legate all’apparecchiatura e alla tecnica d’irradiazione. Possono essere presenti 

più di un PTV 

PTVII:  è  il  volume  più  grande. Quando  i  volumi  d’irradiazione  sono  2  può  comprendere 

anche un sovraddosaggio→Boost.) 

PTVI: è il volume più piccolo, il Boost (solo sul letto tumorale) 

Impostazione e ottimizzazione del piano 

A questo punto si può impostare il piano di trattamento. Ci sono quattro passi che il tecnico 

di  radioterapia,  in pianificazione, deve  seguire per  impostare  il piano di  trattamento e un 

passo per ottimizzarlo.  

Primo passo; contouring 

In  questa  schermata  del  computer  si  possono  apportare modifiche  al  contouring  fatto  in 

precedenza  dal  tecnico  e  dal medico.  Si  possono  creare  dei  nuovi  contorni  e  sistemare  i 

colori, utilizzandone di standard, diversi da quelli delle curve d’isodose così da distinguere i 

due. 

 

Secondo passo; ROI’S  

Seleziono  il  target  come  priorità  di  trattamento  di modo  che  nell’ottimizzazione  (grafico 

dose/volume)  il  target  si  divide  graficamente  dagli  organi  a  rischio  (priorità)  ed  è  più 

20  

semplice  ottimizzare  il piano. Allo  stesso  tempo  seleziono  un  ordine  d’importanza  per  gli 

organi a  rischio  (classifica) attribuendo dei numeri da uno a dieci. Posso,  inoltre, bloccare 

alcune direzioni dei  fasci  (blocco virtuale)  laddove  fosse necessario per  risparmiare dose a 

degli organi a rischio. 

Terzo passo; plan settings 

Qui ritrovo l’impostazione dei due tipi di laser che ho nella macchina e nella sala di terapia; 

rossi e verdi, che sono un set di laser ortogonali mobili. I laser rossi sono un aiuto ai tecnici 

che effettuano la terapia sul paziente a posizionare il paziente ogni giorno in modo uguale. I 

laser verdi,  fissi,  indicano  l’isocentro della macchina. Esiste un  terzo set di  laser verdi  fissi, 

che  indica  l’isocentro “virtuale” della macchina, cioè un punto corrispondente all’isocentro 

della macchina, ma posto esattamente 70 cm al di fuori dell’anello e lungo l’asse di rotazione 

Nel plan settings allineo  i  laser rossi con  l’isocentro della macchina di modo che  la  terapia 

parta sempre da un posizionamento standard (isocentro dell’apparecchio). Si applicano poi 

gli spostamenti  individuali per ogni  trattamento.  Il sistema mi darà delle coordinate x; y; z 

che  corrispondono  ai  laser  rossi  con  gli  spostamenti  del  paziente.  Per  ogni  paziente  gli 

spostamenti  saranno diversi. Quando posiziono  il paziente per  la  terapia  sull’acceleratore 

lineare,  i  laser rossi si metteranno nella posizione predefinita durante  la pianificazione, che 

normalmente viene fatta coincidere con il baricentro del target. Fatto questo scelgo il modo 

d’irradiazione che può essere elicoidale o a fasci diretti.  

Quarto passo; beam angles 

Questo passo si affronta solo se  il piano di trattamento si fa con  la modalità a fasci diretti, 

perché si scelgono  i campi (la quantità di fasci dell’irradiazione) e  la direzione d’entrata del 

fascio. 

Quinto passo; ottimizzazione 

Questa parte è quella  che  richiede maggior  tempo al  tecnico di pianificazione. Si  tratta di 

ottimizzare le dosi sul target e sugli organi a rischio basandosi su un grafico (dose/volume). 

Calcolo dei beamlets 

Una  volta  stabilite  le  condizioni  al  contorno  geometriche  e  dosimetriche  della  terapia 

(prescrizione della dose al volume bersaglio),  si  lanciano  i beamlets.  In  sostanza  il  sistema 

calcola le dosi provenienti da tutti i possibili fasci, che il macchinario è in grado di erogare fra 

tutti quelli che possono incidere sul volume bersaglio. Il calcolo può essere anche lungo (fino 

a tre ore per volumi molto grandi). Pertanto questo calcolo viene fatto eseguire dal sistema 

durante  la notte. Si possono mettere  in  coda  i  calcoli dei beamlets di più piani o pazienti 

contemporaneamente.  

Il mattino  successivo  al  calcolo  dei  beamlets,  il  piano  è  pronto  per  essere  ottimizzato.  Il 

sistema di pianificazione funziona in modo inverso: si indica al sistema il risultato che si vuole 

raggiungere, e il sistema inizia il processo in maniera interattiva. Si può seguire il risultato e 

bloccare il processo quando si ritiene di aver raggiunto un piano accettabile. 

 

 

21  

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

Nella figura 10, sull’asse orizzontale (x) si legge la dose in Gray mentre su quella verticale (y) 

si  trova  il  volume  dei  vari  organi  in  percentuale.  Il  compito  del  tecnico  di  radioterapia  in 

pianificazione è quello di portare  il  target  (in  rosso) alla dose prescritta dal medico quindi 

verso  la parte destra del grafico e di  tenere gli organi sani a rischio sulla parte sinistra del 

grafico (dosi basse a bassi volumi). Come riferimento si utilizza la tabella delle dosi massime 

di  ogni  organo  a  rischio.  Una  volta  ottenuto  un  piano  accettabile,  di  cui  il  tecnico  è 

reponsabile, si esegue un calcolo definitivo della dose. 

Questo piano deve essere presentato e poi approvato dal medico radioterapista e dal fisico 

medico. Il tecnico che si è occupato dall’inizio alla fine del piano di trattamento, lo presenta. 

Si discute  se occorre  fare qualche modifica.  Il medico e  il  fisico  approvano  il piano  che è 

pronto per essere messo in atto. 

QA (quality assurance) 

Quando il piano è stato approvato, il fisico ha il compito di verificare che la distribuzione di 

dose  visibile  al  computer  è  la  stessa  che  riceverà  il  paziente.  A  tale  scopo  il  piano  di 

trattamento viene ricalcolato sull’immagine TAC di un fantoccio contenente una matrice di 

729  detettori  di  dose.  Dal  sistema  di  pianificazione  viene  poi  estratta  una  matrice 

bidimensionale di numeri che rappresentano la dose calcolata nella posizione di ogni singolo 

detettore.  Il piano di trattamento viene poi erogato allo stesso  fantoccio contenente  i 729 

detettori.  Le  dosi misurate  da  ogni  detettore  sono  comparate  con  quelle  calcolate  nella 

stessa  posizione  dal  sistema  di  pianificazione.  I  valori misurati  e  quelli  calcolati  devono 

essere in accordo con uno scarto massimo del 3%. Se questo corrisponde, il piano è pronto e 

il paziente è convocato per il trattamento. 

 

Figura 10

22  

Trattamento alla Tomotherapy 

Il paziente convocato si sottoporrà ogni giorno alla terapia, allo stesso orario per permettere 

ad ogni persona di organizzare al meglio  la propria giornata.  La  radioterapia eseguita  con 

l’apparecchio di Tomoterapia è  leggermente diversa dalla terapia fatta con un acceleratore 

lineare  convenzionale.  Una  differenza  è  che  quest’apparecchio  ha  una  CT  integrata 

all’interno  della  gantry  circolare,  dove  il  paziente  ogni  giorno  prima  del  trattamento  si 

sottopone ad una CT con 3,5 megavolt per la simulazione virtuale (figura 11). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Un’altra differenza è che la terapia è fatta con il lettino che si muove longitudinalmente. Più 

precisamente in un piano di trattamento elicoidale, il paziente viene irradiato lungo un’elica 

e  quindi  un  volume,  proprio  come  un’acquisizione  CT  (figura  12).  Questo  permette  di 

distribuire  la dose  in entrata a 360° e quindi di non sovra dosare  la cute e gli organi sani a 

rischio. A volte questo trattamento non è indicato, oppure si ha un maggiore risparmio degli 

organi  sani  utilizzando  dei  campi  diretti.  Anche  con  questa metodica  il  lettino  si muove 

longitudinalmente durante l’irradiazione (figura 13). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La differenza più significativa è la simulazione. Con la Tomoterapia la simulazione è virtuale e 

si effettua ogni seduta prima dell’irradiazione con i megavolt. I megavolt non permettono di 

Figura 11

Figura 12

23  

ottenere delle immagini della stessa qualità delle CT diagnostiche, ma fornisce ai tecnici che 

lavorano alla macchina delle  immagini  tridimensionali per posizionare  in modo ottimale  il 

paziente durante la terapia di ogni giorno. In pratica, all’inizio di ogni terapia, viene fatta una 

CT  su  un  volume  di  6‐7  centimetri  (12/15  slice)  comprendente  il  target  e  dei  reperi, 

solitamente ossei per  la praticità di orientamento. Con queste  immagini  si  fa un matching 

(sovrapposizione)  con  le  immagini di CT,  fatta  in precedenza per  la pianificazione. Questo 

permette di visualizzare le variazioni di posizionamento. Il matching si visualizza nei tre piani, 

assiale,  coronale  e  sagittale  Per  praticità  per  applicare  gli  spostamenti  si  utilizzano  le 

immagini assiali e sagittali. Il tecnico, se necessario, apporta degli spostamenti sui tre piani x; 

y; z che servono per posizionare il paziente in modo corretto prendendo in considerazione i 

reperi  anatomici  di  riferimento  (diversi  per  ogni  tecnico). Questo metodo  di  simulazione 

permette al tecnico di porre  il paziente ogni giorno allo stesso modo e quindi di rendere  la 

terapia molto precisa. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 Figura 14

Figura 13

24  

3.2 Particolarità tecniche della Tomoterapia 

La  scelta  della modalità  d’irradiazione  dipende  dal  caso,  dall’anatomia  del  paziente,  dalla 

sede da  irradiare e dall’estensione del  target.  Il  tecnico di pianificazione, con  l’esperienza, 

solitamente  sa con che modalità di  trattamento  il piano  risulta ottimale. A volte però, nel 

dubbio, prova a  fare un piano  con  la modalità elicoidale e  in un  secondo momento  con  i 

campi diretti. Sceglie poi  il piano migliore per  il paziente e per  l’efficacia della terapia. Una 

particolarità del trattamento con  la Tomoterapia è proprio questa,  la possibilità di  irradiare 

con una modalità a elica, oppure diretta con dei fasci precisi. La modalità ad elica permette 

di irradiare un volume “spiralando” con il fascio da tutti i punti del corpo (a 360°) e quindi di 

distribuire  la dose e non creare dei sovradosaggi negli organi sani a rischio o sulla cute del 

paziente.  La  gantry  gira  e  fa  assumere  al  tubo  un’angolazione  a  360°.  Il  lettino  dove  il 

paziente è posizionato si muove longitudinalmente permettendo un trattamento del volume 

nella  sua  totalità.  Oltre  a  questa  notevole  innovazione,  un’altra  particolarità  di 

quest’apparecchio  è  la  presenza  delle  lamelle  multileaf  funzionanti  ad  aria  compressa. 

Queste  lamelle sono sessantaquattro e  funzionando ad aria compressa. Sono molto veloci, 

possono  essere  aperte  o  chiuse  e    seguono  di  conseguenza  con  precisione  la  forma  del 

tumore. Questo va a favore della terapia per ogni paziente.  

Per dare un’idea più chiara nella tabella riportata qui sotto (figura 15) sono schematizzate le 

principali differenze tra la Tomoterapia elicoidale e la Tomoterapia a fasci diretti. 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nella  tabella  riportata  sopra,  ci  sono  schematizzate  le  principali  differenze  dei  due 

trattamenti  possibili  alla  Tomoterapia.  Nella  terapia  elicoidale  la  gantry  è  in movimento 

(360°)  durante  l’irradiazione,  il  lettino  si muove,  l’apertura  dell’elica  si  decide  in  base  al 

volume del target, al paziente (tempo a disposizione). Nella terapia a fasci diretti la gantry è 

fissa durante l’irradiazione, il lettino è fermo e l’apertura del fascio ha tre possibili larghezze 

(dipende dal volume del terget). In entrambi i casi il pitch è fisso per un buon compromesso 

fra qualità dell’irradiazione e tempo di durata della terapia.   

La particolarità nella pianificazione del trattamento con quest’apparecchio è che è  inversa. 

Questo perché, come già detto prima, dopo aver  impostato tutti  i dati,  il computer calcola 

per ogni fascio che va a colpire  il paziente,  l’attenuazione data dal percorso che compie, gli 

organi che incontra, come deve chiudere o aprire le lamelle. Dopo che il computer ha fatto 

Tomoterapia elicoidale  Tomoterapia diretta 

Movimento gantry durante irradiazione  Gantry fissa durante irradiazione 

Movimento longitudinale lettino  Lettino fisso 

Scelta apertura elica  Tre possibili aperture del fascio 

Pitch fisso  Pitch fisso 

Angolo d’irradiazione 360°  Angoli fissi (scelta gradazione) 

Figura 15

25  

tutti questi calcoli, al tecnico di pianificazione sta il compito di ottimizzare il piano. Questa è 

detta pianificazione  inversa perché è  il contrario della pianificazione che solitamente viene 

fatta. 

26  

3.3 La pianificazione alla CT 

Per preparare il piano di trattamento per la terapia è necessario sottoporre il paziente ad un 

esame.  Il  paziente  viene  convocato  nel  reparto  di  radiologia.  Solitamente  le  CT  di 

pianificazione sono fatte il martedì e il giovedì pomeriggio. Ci sono due possibili esami; la CT 

e la PET‐CT. Nella maggioranza dei casi si usa fare una CT di pianificazione. È una CT nativa, 

quindi senza mezzo di contrasto, con un apparecchio convenzionale nel reparto di radiologia. 

Il paziente è accolto dal tecnico di radioterapia, viene fatto accomodare nella sala dell’esame 

e gli viene spiegato tutto l’esame. Assieme al tecnico di radioterapia, l’esame è gestito da un 

tecnico di radiologia che fa il vero e proprio esame alla consolle.  

Al paziente, prima di prepararlo, viene fatta una fotografia del volto che sarà poi allegata alla 

sua  cartella  tecnica  di  trattamento.  Viene  utilizzato  un  lettino  in  carbonio  come  quello 

dell’apparecchio di terapia, per poter poi simulare le stesse condizioni che poi ci saranno in 

terapia.  Su  questo  lettino  vengono  posti  gli  ausili  prescelti. Nel  caso  specifico  dei  tumori 

testa‐collo, viene messo il supporto che è stato usato per la realizzazione della maschera.  

Il  paziente  è  posizionato  sul  lettino  con  un  cuscino  sotto  le  ginocchia  per  agevolare  la 

posizione  della  schiena  e  rendere meno  spiacevole  la  permanenza,  anche  se  breve,  sul 

lettino. La maschera personale, preparata in precedenza, viene fissata al supporto del lettino 

ma è sempre l’ultima cosa da posizionare sul paziente e la prima da togliere finito l’esame o 

la terapia. La prima cosa è preparare tutto quello che occorre per  l’esame vicino al  lettino 

(reperi  radiopachi,  pennarello,  macchina  fotografica).  Con  l’aiuto  dei  laser  della  CT  si 

posiziona il paziente in corrispondenza del meato acustico, come per un esame cerebrale. 

In  corrispondenza dell’incrocio dei  laser  si applicano  tre  crocette  radiopache, una  sul  lato 

destro, una sul lato sinistro e una mediale. Queste crocette sono un punto di riferimento per 

i tecnici di radioterapia per posizionare il paziente alla macchina di terapia quindi mantenere 

sempre  la stessa centratura (per fare  il matching). A questo punto  il paziente è posizionato 

per la scansione CT e viene eseguita una scansione della testa fino alle clavicole.  

Quando la scansione è terminata, il tecnico rientra nella sala e si assicura che il paziente stia 

bene.  Prima di far scendere il paziente dal lettino, si documenta il posizionamento con delle 

fotografie che poi saranno sempre allegate nella cartella tecnica. Si fa scendere il paziente, si 

spiega  che  ci  vorrà  circa  una  settimana  per  preparare  il  piano  di  trattamento  e  che  solo 

allora sarà chiamato per cominciare la terapia, dopodiché si congeda. L’importanza di questo 

esame è  trovare una posizione  confortevole e comoda  il più possibile per  la persona,  che 

dovrà  poi  mantenere  sempre  durante  la  terapia.  Allo  stesso  tempo  devono  esserci  la 

riproducibilità e la stabilità nella posizione per una riuscita ottimale della terapia.  

È molto  importante  l’approccio  del  tecnico  con  il  paziente  perché  spesso  sono  spaesati, 

preoccupati, con molte domande.  Il compito del tecnico non è solo eseguire e ottenere un 

buon  esame ma  anche  far  sì  che  il  paziente  collabori  e  quindi  che  sia  il  più  tranquillo 

possibile e che tutti i suoi dubbi possibilmente chiariti. 

 

 

27  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nelle  figure  16/17  sono  riportate  due  CT  utilizzate  nella  pianificazione  in  radioterapia. 

Possiamo  vedere  il  lettino  in  carbonio  e  lateralmente  la  colonna  che  contiene  il  laser  di 

posizionamento (figura 16). 

 

Figura 16

Figura 17

28  

3.4 La pianificazione alla PET‐CT 

La  scelta dell’esame PET‐CT nella pianificazione è da attribuire a  tre possibili casi; pazienti 

con  un  carcinoma  avanzato  che  potrebbe  avere  lesioni  secondarie  (metastasi),  linfonodi 

risultati  positivi  alla  biopsia  o  sospetti  (si misura  il  diametro)  alla  CT  diagnostica  oppure 

pazienti che hanno già fatto una terapia prima (chemioterapia o chirurgia) e per cui si vuole 

visualizzare la situazione attuale prima di cominciare la radioterapia. 

La pianificazione all’apparecchio PET è simile a quello con l’apparecchio CT.  

L’importanza  fondamentale  di  questo  esame  è  la  riproducibilità  del  posizionamento  del 

paziente alla macchina della terapia. L’esame PET aggiunge delle informazioni all’esame CT e 

non è sostitutivo. Il fatto che sia una tecnologia costosa e disponibile  in modo  limitato fa si 

che non sia un esame d’elezione per la maggior parte dei casi oncologici.  

Il medico  radioterapista  decide  di  pianificare  una  terapia  alla  PET  solo  in  casi  in  cui  sia 

necessario.  Questa  indagine  può  essere  eseguita  per  una  stadiazione  tumorale,  per  una 

valutazione  post‐operatoria,  per  una  valutazione  nel  corso  della  terapia,  per  un  controllo 

dopo  la  terapia  (follow‐up)  oppure  per  la  caratterizzazione  di  una  lesione  visibile  alle 

immagini  morfologiche  di  CT.  Nel  caso  della  pianificazione,  l’aiuto  di  queste  immagini 

potrebbe dare una differenza di ampiezza sul volume di trattamento della terapia. Il paziente 

svolge  questo  esame  nel  reparto  di  medicina  nucleare  e  viene  accolto  dal  tecnico  di 

radioterapia e dal tecnico di medicina nucleare. È  importante che si presenti a digiuno, per 

evitare un accumulo di sostanza radioattiva all’interno dello stomaco e del fegato (durante la 

digestione  le cellule, avendo bisogno di energia, accumulano FDG all’interno di queste aree 

anatomiche  rendendo difficile  la diagnosi oncologica del medico).  Il paziente deve  inoltre 

essere ben idratato perché gli sarà somministrato un diuretico per eliminare il radiofarmaco 

in eccesso.   Quando  il paziente  si presenta  in  reparto, è  fatto accomodare  in una  saletta, 

viene  fatto  sdraiare  e  gli  vengono  fornite  le  dovute  spiegazioni.  Il  tecnico  di  medicina 

nucleare  spiegherà  la  parte  di  sua  competenza  e  applicherà  al  paziente  tutti  gli  atti 

infermieristici  necessari.  Il  tecnico  di  radioterapia  spiegherà  la  parte  dell’esame  di 

pianificazione. 

Ci  sono  delle  particolari  informazioni  che  devono  essere  chieste  al  paziente  prima 

dell’esame; se ha altre patologie, se prende farmaci e se ha subito interventi chirurgici negli 

ultimi  2‐3  mesi.  Quest’ultima  informazione  è  fondamentale  perché  un  processo 

infiammatorio o riparativo può creare falsi positivi e quindi alterare l’esame e la diagnosi.  

Per prima cosa si procede provando  il  tasso glicemico del sangue  (valore del glucosio) per 

valutare il digiuno che deve essere almeno di 6‐8 ore. Il valore massimo di glucosio non deve 

superare  i 10 mmoli/l per  le persone sane e 12 mmoli/l per  le persone affette da diabete 

mellito. Dopo di che si mette un accesso venoso, per evitare al paziente più iniezioni in poco 

tempo (radiofarmaco e diuretico) e per essere idratato con 500dl di soluzione fisiologica.  

A  questo  punto  s’inietta  l’FDG  in  base  al  peso  del  paziente  secondo  il  calcolo  della  dose 

4MBq/Kg fino a 100Kg per un’attività di massimo 340 MBq.  

Oltre  i  100  Kg,  la  dose  massima  è  400  MBq.  Il  diuretico  favorisce  la  diuresi  e  quindi 

l’espulsione di FDG in eccesso e la soluzione fisiologica per idratare il paziente.  

29  

Per  far  si  che  tutto  il  radio  farmaco  si  fissi nelle  varie  aree del  corpo,  si  lascia  riposare  il 

paziente per circa quarantacinque minuti. In questo periodo il tecnico deve essere presente 

per  qualsiasi  bisogno  e  deve  tutelarsi  dalle  radiazioni  emesse  dal  paziente,  causate  dal 

decadimento del radiofarmaco  iniettato  in precedenza.  Il tecnico di radioterapia prepara  la 

sala cambiando il lettino dell’apparecchio con un lettino in carbonio uguale a quello presente 

sull’apparecchio  di  radioterapia,  installa  il  supporto  corretto  per  fissare  la  maschera 

(preparata  in precedenza nel reparto di radioterapia), e  il cuscino per  le gambe. Si prepara 

tutto  il materiale  che  servirà  poi,  in  un  secondo  tempo,  per  la  pianificazione.  Quindi  il 

pennarello indelebile e le crocette radiopache.  

Passati  i quarantacinque minuti,  il paziente viene  fatto accomodare sul  lettino, posizionato 

con  la  sua maschera.  Assieme  al  tecnico  di  radioterapia,  il  paziente,  dovrà  trovare  una 

posizione  confortevole,  più  comoda  possibile.  È  molto  importante  riproducibile  alla 

macchina  di  terapia  ogni  singolo  giorno  del  trattamento.  Quando  il  paziente  trova  la 

posizione più consona e appropriata per lui, si mette la maschera. Molto importante mettere 

la maschera deve essere l’ultima azione da fare all’inizio della terapia e toglierla deve essere 

la  prima  cosa  da  fare  dopo. Questo  perché  è  un  accessorio  utile, ma  non  lascia molto  a 

proprio agio  i pazienti quando  la  indossano. Al paziente viene dato un campanello  in mano 

che per qualsiasi bisogno suona e il tecnico entra nella sala d’esame. Lo si sistema con i laser 

dell’apparecchio.  

Qui  si  fanno  due  crocette  con  un  pennarello  indelebile  e  sopra  ai  segni,  s’incollano  tre 

crocette  radiopache  per  poter  visualizzare  i  punti  di  centraggio  anche  sull’esame.  Ne  si 

posiziona una a destra, una a sinistra e una mediale (frontale).  

Sta  al  tecnico  fare  in modo  che  la  persona  sottoposta  a  questo  esame  capisca  cosa  sta 

facendo, il perché lo fa. Per arrivare a questo deve instaurarsi tra il tecnico e il paziente, un 

rapporto di fiducia e questo si ottiene rassicurando e accertandosi che stia bene e che sia più 

tranquillo possibile. L’esame comincia con una  scansione CT della parte  in esame  (volume 

dall’apice del cranio alle clavicole). Esame nativo, senza l’ausilio di mezzo di contrasto. Dopo 

le immagini morfologiche vengono effettuate le immagini funzionali PET, con una scansione 

che dalla testa va fino alle ginocchia. 

 Il  volume  della  scansione  è  ampio  per  visualizzare  tutte  le  possibili  parti  che  potrebbero 

essere colpite da  lesioni secondarie (metastasi). Per questo  la PET‐CT viene utilizzata per  la 

pianificazione e allo stesso tempo per  la stadiazione. Le  immagini morfologiche di CT sono 

fuse con quelle funzionali PET di modo da ottenere un esame completo e diagnostico.  

Alla fine dell’esame il paziente è fatto scendere dal lettino, sulla maschera vengono lasciate 

le  crocette  per  poter  poi  posizionare  il  paziente  ogni  giorno  allo  stesso modo  durante  la 

terapia. Non  ci  sono  effetti  collaterali  per  il  radiofarmaco  iniettato, ma  la  persona  dovrà 

attenersi ad alcuni accorgimenti riguardo alle persone che gli stanno attorno. 

30  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La  figura 18  rappresenta una PET‐CT adibita all’esame di simulazione per  il  trattamento di 

radioterapia. Si vede il lettino di carbonio utilizzato poi sull’accelleratore lineare. 

Figura 18

31  

 

 

4. Raccolte dati dei pazienti  

Per  i  cinque  pazienti  che  sono  stati  presi  in  considerazione  nel  lavoro  ho  ricercato  i  dati 

anamnestici, medici  e  tecnici.  Per  ognuno  di  loro  ho  fatto  un  riquadro  con  le  principali 

informazioni  che  li  riguardano, utili per avere un’idea generale della patologia, del  tipo di 

trattamento fatto e soprattutto di che tipo di persona si è sottoposta alla cura. 

 

 

Paziente 1 

Situazione famigliare 

72 anni, convive con la compagna e ha 2 figli presenti nella sua vita. Introverso, in pensione viene 

alle sedute di terapia con la compagna che è il suo punto di riferimento. 

Paziente abbastanza sofferente e molto magro. 

Patologie secondarie rilevanti 

Adenocarcinoma dell’esofago stadio pT1 N0 M0 nel 1998 

Diagnosi oncologica 

Carcinoma squamocellulare poco differenziato della tonsilla sinistra, stadio T2 N2b M0 

Trattamenti  

Intervento chirurgico, radioterapia combinata a chemioterapia a scopo curativo 

Tossicità acuta 

Inappetenza, alterazione del gusto, disfagia, micosi, eritema cutaneo 

Problemi riscontrati durante la terapia 

Perdita di peso (4 kg), aiuto alimentare, idratazione di supporto 

Trattamento 

30 frazioni da 1,8 Gy + SIB per una dose totale di 66,6 Gy 

 

 

Paziente 2 

Situazione famigliare 

70 anni, femmina, vedova con 1 figlio. Molto demotivata, abita sola, gentile, carina e simpatica.  

Gestione a domicilio un po’ difficile quindi ricovero di 2 settimane in clinica. 

Diagnosi oncologica 

Carcinoma squamocellulare della tonsilla destra, stadio cT2 cN0 M0 

Trattamenti 

Chemioterapia neoadiuvante e radioterapia a scopo curativo 

Tossicità acuta 

Disfagia, micosi, eritema cutaneo, inappetenza, alterazione del gusto 

Trattamento 

30 frazioni da 1,8 Gy + BOOST per una dose totale di 70,6 Gy 

 

 

 

 

 

 

32  

Paziente 3 

Situazione famigliare 

70 anni, maschio, convive con la compagna, nessun figlio. Simpatico, socievole, influenzato dall’ansia  

della compagna. 

Patologie secondarie rilevanti 

Trapianto epatico post‐epatite B (1993), trattamento con plasma in infusione ogni 6 settimane  

(anticorpi) 

Diagnosi oncologica 

Carcinoma squamocellulare moderatamente differenziato della regione retro‐cricoidea con  

interessamento dell’ipofaringe, stadio cT2‐3 N1 M0 

Trattamenti 

Chemioterapia concomitante alla radioterapia a scopo curativo 

Tossicità acuta 

Disfagia, tosse produttiva, sub infezione cronica delle vie aeree superiori, edema della mucosa,  

micosi  

Problemi riscontrati durante la terapia 

Calo ponderale (5 kg), idratazione e alimentazione di supporto 

Trattamento 

30 frazioni da 1,8 Gy per una dose totale di 72 Gy 

 

Paziente 4 

Situazione famigliare 

70 anni, maschio, sposato e padre di 3 figli. Cordiale, socievole, provato dal suo stato di salute. 

Viene sempre alle sedute di terapia con la moglie, un po’ preoccupata per lui. 

Diagnosi oncologica 

Carcinoma squamocellulare moderatamente differenziato della corda vocale sinistra, 

stadio T2 N0 M0  

Trattamenti 

Intervento chirurgico e radioterapia con intento curativo 

Tossicità acuta 

Disfagia, micosi, eritema cutaneo, inappetenza, alterazione del gusto 

Problemi riscontrati durante la terapia 

Paziente forte fumatore 

Trattamento 

35 frazioni da 2.0 Gy per una dose totale di 70 Gy 

 

Paziente 5 

Situazione famigliare 

71 anni, femmina, sposata e con 2 figli, cordiale, molto ansiosa ma affronta la terapia in modo  

positivo. 

Diagnosi oncologica 

Adenocarcinoma delle cellule basali della parotide destra, stadiazione pT2 N0 M0 

Trattamenti 

Intervento chirurgico e radioterapia curativa 

Tossicità acuta 

Perdita di gusto, secchezza, sensazione di orecchio chiuso (eczema) 

Trattamento 

30 frazioni da 2,0 Gy per una dose totale di 60 Gy 

33  

4.1 Dati della ricerca 

Durante  la  ricerca,  per  ognuno  dei  cinque  pazienti,  è  stato  fatto  un  doppio  piano  di 

trattamento.  Il medico  radioterapista ha disegnato  i volumi d’irradiazione  in prima  istanza 

solo  con  immagini  di  CT  (morfologiche).  In  seconda  istanza,  ha  attivato  le  immagini  PET 

(metaboliche) ha visualizzato le differenze di volume. Sono stati ridisegnati anche gli organi a 

rischio per visualizzare eventuali differenze. Al  termine  si  sono  fatti  i  confronti anche  con 

l’aiuto dei tecnici e del fisico e si sono tratte delle conclusioni. Per due dei cinque pazienti 

sottoposti a questo studio, non ci sono state differenze di volumi con le due metodiche. Per 

questo motivo il piano di trattamento non è stato rifatto. Qui sotto sono riportate le tabelle 

dei volumi,  le dosi massime, minime e medie per  il volume bersaglio e per gli organi sani a 

rischio. Questi dati sono stati presi e riportati dai report che vengono creati dopo ogni piano 

di trattamento completo e approvato dal medico e dal fisico. Per i primi due pazienti, di cui il 

piano è risultato  identico con entrambe  le metodiche, sono riportati solo  i valori del piano 

calcolato con l’ausilio della PET e non quello disegnato sulla sola CT perché come spiegato in 

precedenza, il piano non è stato ricalcolato. Mentre per gli altri tre pazienti, il piano, notate 

delle differenze, è stato rifatto e quindi sono state riportate le immagini di entrambi i piani. 

Per tutti  i pazienti è riportata un’immagine del piano di trattamento con  le rispettive curve 

d’isodose  in un  taglio  assiale,  in uno  sagittale  e  in uno  coronale. Questo per mostrare  la 

distribuzione di dose che ogni singolo paziente ha ricevuto e avere una dimostrazione visiva 

oltre ai dati riportati nella tabella. La colonna della tabella presa in considerazione è l’ultima. 

Il volume fisico in cc (mm) nei primi due casi non cambia, mentre negli altri tre ci sono delle 

differenze.  I dati  interessanti  sono  stati evidenziati  in giallo  (PTVII) e  in azzurro  (PTVI) per 

risaltarli dagli altri (organi sani a rischio). 

34  

Paziente 1 

Nome  Dose massima (Gy)  Dose minima (Gy)  Volume fisico (cc) 

PTVI  68.96 59.62 95.9 

PTVII  68.96 43.5 367.71 

Midollo spinale  39.77 1.05 52.82 

Parotide dx 54.83 8.67 11.76 

Parotide sx 67.55 15.64 9.88 

Cute  68.96 0.12 8.59 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

Piano  senza  PET‐CT,  paziente  affetto  da  carcinoma  della  tonsilla  sinistra  (target  PTVI 

bordaeux,  target  PTVII  viola).  Immagine  che mostra  il  volume  bersaglio  (PTVI+PTVII,  più 

margini) nei tre piani  (assiale, sagittale e coronale).  Il target,  in questo caso, comprende  la 

tonsilla  sinistra,  parotide  sinistra,  un  tratto  del  ramo  mandibolare  sinistro.  Per  questo 

paziente,  il  volume  nel  piano  di  trattamento  con  o  senza  immagini  PET  non  ha  avuto 

variazioni ne di volume ne di dose. Nel primo piano, fatto senza PET, la prescrizione prevede 

due volumi da irradiare, un PTVII e un PTVI. L’estensione dei due volumi è rispettivamente di 

367.71  cc  (PTVII)  e  95.9  cc  (PTVI). Ridisegnando  i  volumi  con  l’aiuto delle  immagini PET  i 

volumi sono rimasti  identici. In questo caso, quindi,  le  immagini della PET non hanno avuto 

un ruolo nella pianificazione del trattamento. 

 

 

35  

Paziente 2 

Nome  Dose massima (Gy) Dose minima (Gy) Volume fisico (cc)

PTVI  68.43 61.59 46.32 

PTVII  68.43 49.35 336.87 

Midollo spinale  35.64 0.61 27.29 

Parotide dx  60.25 14.27 20.78 

Parotide sx  55.81 11.72 21.54 

Cute  68.43 0.16 11.27 

Nervo ottico dx  1.37 1.13 0.54 

Nervo ottico sx  1.38 1.04 0.62 

Mandibola  63.27 7.61 57.4 

Occhio dx  1.28 0.71 7.17 

Occhio sx  1.24 0.68 7.63 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Piano  senza  PET‐CT,  paziente  affetta  da  carcinoma  della  tonsilla  destra  (target  PTVI 

bordeaux,  target  PTVII  rosa).  Immagine  che mostra  il  volume  bersaglio  (PTVI+PTVII,  più 

margini) nei tre piani  (assiale, sagittale e coronale).  Il target,  in questo caso, comprende  la 

tonsilla destra, la parotide destra, la mandibola (ramo destro). Questa paziente, ha la stessa 

situazione  del  paziente  precedente.  Tra  il  piano  disegnato  e  calcolato  con  immagini  CT  e 

quello disegnato e calcolato con ausilio di immagini PET non ci sono state differenze. Anche 

per  lei nel  trattamento sono stati pianificati due volumi bersaglio.  Il PTVII di 336.87 cc e  il 

Boost  (PTVI)  di  46.32  cc.  Dopo  aver  rifatto  il  piano  con  immagini  PET,  i  valori  non  sono 

cambiati, esattamente uguali. Quindi anche per questa paziente la PET non è stato un esame 

di rilievo per il piano di trattamento. 

36  

Paziente 3 

Nome  Dose massima (Gy) Dose minima (Gy) Volume fisico (cc)

PTVI senza PET 69.37 62.27 75.58 

PTVI con PET  70.69 62.23 83.27 

PTVII con e senza PET  69.37 45.76 473.34 

Midollo spinale senza PET  22.85 2.41 43.32 

Midollo spinale con PET  25.15 2.37 43.32 

Parotide dx senza PET  58.52 10.32 20.12 

Parotide dx con PET  62.11 9.71 20.12 

Parotide sx senza PET  56.1 10.66 17.66 

Parotide sx con PET  59.16 10.81 17.66 

Cute senza PET 69.37 0.13 9.6 

Cute con PET  70.69 0.14 9.6 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

Piano  senza  PET‐CT,  paziente  affetto  da  carcinoma  dell’ipofaringe  (target  PTVI  in  viola  e 

target  PTVII  in  verde  chiaro).  Immagine  che mostra  il  volume  bersaglio  (PTVI+PTVII,  più 

margini)  nei  tre  piani  (assiale,  sagittale  e  coronale).  Il  target,  in  questo  caso,  comprende 

l’ipofaringe (in particolare  la regione retro cricoidea), un tratto dell’esofago, un tratto della 

trachea, la laringe.  

 

 

 

37  

  

 

 

 

 

 

 

 

Piano con PET‐CT (target PTVI in viola e target PTVII in rosso). Il target comprende le stesse 

strutture, ma in più è stato compreso un linfonodo captante che alla CT non era sospetto. 

 

 

N

e

l

 

p

i

a

n

o

 

Il trattamento studiato con immagini di CT, per questo paziente, ha delineato i due volumi di 

trattamento.  Il  PTVII  misura  473.34  cc  e  non  varia  nel  piano  con  le  immagini  PET.  La 

differenza sta nel PTVI  (Boost) che nel piano senza PET misura 75.58 cc mentre con  la PET 

misura 83.27  cc  (vedi  istogramma  riportato  sopra). Questo perché  con  la PET  si visualizza 

una captazione (malattia) che con le immagini CT non è visibile. Per questo paziente la PET è 

importante per realizzare il piano di trattamento al fine di rendere più efficace la terapia. 

38  

Paziente 4 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Piano senza PET‐CT, paziente affetto da carcinoma della corda vocale sinistra  (target PTVII 

rosso).  Immagine che mostra  il volume bersaglio  (PTVII più margini), nei  tre piani  (assiale, 

sagittale e coronale). Il target, in questo caso, comprende la corda vocale sinistra, un tratto 

della trachea, un tratto dell’esofago, la laringe.  

 

 

Nome  Dose massima (Gy) Dose minima (Gy) Volume fisico (cc)

PTVI senza PET  71.25 67.38 18.15 

PTVI con PET  67.29 63.48 18.15 

PTVII senza PET  72.21 66.32 72.76 

PTVII con PET  68.39 62.03 73.76 

Midollo spinale senza PET  21.04 0.13 60.8 

Midollo spinale con PET  18.88 0.12 60.8 

Parotide dx senza PET  0.88 0.32 11.23 

Parotide dx con PET  0.83 0.3 11.23 

Parotide sx senza PET  0.69 0.3 11.34 

Parotide sx con PET  0.65 0.28 11.34 

Cute senza PET  72.21 0.01 13.1 

Cute con PET  72.21 0.01 13.1 

39  

 

  

 

 

 

 

 

Piano con PET‐CT (target PTVII in rosso). Il target comprende le stesse strutture, ma è stato 

allargato  leggermente  (1mm)  il  volume presa visione di una  zona  captante non  compresa 

con il piano con immagini CT. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Piano con PET‐CT (target PTVI bordeaux). Il PTVI o Boost è un sovraddosaggio solo sul  letto 

tumorale.  Questo  volume  con  l’ausilio  di  immagini  PET‐CT  non  cambia  di  volume  e  di 

conseguenza neanche di dose prescritta. 

 

40  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per  questo  paziente,  nel  piano  calcolato  con  immagini  CT  il  PTVI misura  18.15  cc  e  non 

cambia con  le  immagini PET‐CT.  Il PTVII misura 72.76 cc senza PET‐CT mentre con  l’ausilio 

delle immagini fisiologiche, misura 73.76 (come riportato nell’istogramma qui sopra). Questo 

perché si è vista una captazione leggermente più ampia di come il piano era stato calcolato 

sulla  CT.  Quindi  anche  per  questo  paziente  la  PET‐CT  ha  un  ruolo  importante  nella 

pianificazione del piano di trattamento. 

41  

Paziente 5 

Nome  Dose massima (Gy) Dose minima (Gy) Volume fisico (cc)

PTVI senza PET  0 0 0 PTVI con PET  68 64.63 8.31 

PTVII senza PET  61.75 56.95 83.79 PTVII con PET  61.75 56.95 83.79 

Midollo osseo senza PET  15.24 0.07 46.29 Midollo osseo con PET  16.67 0.07 46.29 Occhio dx senza PET  9.05 0.73 9.44 Occhio dx con PET  9.61 0.78 9.44 Occhio sx senza PET  6.62 0.54 9.49 Occhio sx con PET  5.56 0.58 9.49 

Parotide sx senza PET  4.49 1.15 16.28 Parotide sx con PET  7.78 1.8 16.28 Cute senza PET  61.75 0.02 13.7 Cute con PET  68 0.02 13.7 

 

  

 

 

 

 

 

 

Piano  senza  PET‐CT,  paziente  affetta  da  adenocarcinoma  della  ghiandola  parotide  destra 

(target PTVII  rosso).  Immagine  che mostra  il  volume bersaglio  (PTVII più margini), nei  tre 

piani  (assiale,  sagittale  e  coronale).  Il  target,  in  questo  caso,  comprende  la  ghiandola 

parotide destra, una parte del ramo mandibolare di destra. 

 

42  

  

 

 

 

 

 

 

Piano  con  PET‐CT  (target  PTVII  rosso,  target  PTVI  marrone).  Il  PTVI  o  Boost  è  un 

sovraddosaggio  solo  sul  letto  tumorale.  In  questo  caso,  con  le  sole  immagini  CT  il 

trattamento sarebbe stato solo con un volume (PTVII). Con le immagini PET‐CT si è vista una 

captazione che meritava un ulteriore dose sul  letto tumorale (PTVI). Per questa paziente  la 

PET‐CT ha rivelato la necessità di un ulteriore dose per rendere efficace il trattamento. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per quest’ultima paziente,  il piano con  immagini CT ha evidenziato un volume solo,  il PTVII 

che misura 83.79 cc e che non cambia con la PET. La differenza sta nel PTVI che non c’era nel 

43  

piano  studiato  con  le  immagini  solo  di  CT,  ma  con  le  immagini  PET  si  visualizza  una 

captazione meritevole di un sovraddosaggio  (Boost) dopo  la prima sessione di  terapia. Per 

questa paziente la PET‐CT ha avuto un ruolo fondamentale per la riuscita del trattamento. 

Risultati in sintesi 

 

 

 

 

 

 

Per terminare questa ricerca, ho creato una tabella riassuntiva che riporta i risultati ottenuti 

nello  studio  svolto. Per  i primi due pazienti non  sono  state  riscontrate differenze nei due 

piani  fatti con  la  sola CT o con  l’ausilio della PET‐CT. Per gli altri  tre pazienti ci  sono delle 

differenze, da pochi millimetri ad un volume intero.  

 

N° PZ VOLUME       PTV II PET 

VOLUME            PTV II NO PET 

VOLUME          PTV I (BOOST)  

PET 

VOLUME                 PTV I (BOOST) NO PET 

1  367.71 cc  Non cambia  95.90 cc  Non cambia 

2  336.87 cc  Non cambia  46.32 cc  Non cambia 

3  473.34 cc  Non cambia  83.27 cc  75.58 cc* 

4  73.76 cc  72.61cc  18.15 cc  No Boost* 

5  83.79 cc  Non cambia  8.31 cc  No Boost* 

44  

5.Conclusioni 

Durante il periodo formativo nel reparto di radioterapia della Clinica Luganese Moncucco, ho 

potuto assistere alle due metodiche utilizzate per la pianificazione del piano di trattamento; 

la CT e la PET‐CT. Conoscendo le due tecniche e vedendo a che scopo venivano utilizzate mi 

è sorta una domanda: 

“Non  ci  saranno  differenze  del  volume  bersaglio  se  il  piano  è  stato  studiato  con  la  CT 

piuttosto che con la PET‐CT?” 

La CT permette di avere una visione anatomica delle strutture e di pianificare il trattamento 

sulle  diverse  densità  delle  strutture.  La  PET‐CT,  in  più  a  questo,  permette  di  visualizzare 

l’attività cellulare e vedere dove questa attività è fisiologica o accelerata (neoplasia). La PET‐

CT ha  il vantaggio di poter mostrare anche quelle microlesioni attive, presenti nel paziente, 

che alla CT non sono sospette per un problema di dimensione. Pensando a questo aspetto, 

mi è sorto  il dubbio che  i pazienti con un piano realizzato con  la PET‐CT erano sicuramente 

avvantaggiati rispetto agli altri. 

Questo  perché  avrebbero  avuto  un  piano  di  trattamento più  preciso,  visto  che  con  la CT 

alcune lesioni potevano essere tralasciate. 

Per questo il mio primo obiettivo era poter vedere le differenze dei volumi bersaglio e delle 

rispettive dosi, per pazienti  con un piano di  trattamento  studiato  con  le  immagini PET‐CT 

rispetto a quelli con le sole immagini CT.  

Andando avanti nella ricerca, però, ci siamo accorti che l’obiettivo impostato in questo modo 

era troppo assoluto. E non era in sintonia con lo studio che stavamo portando avanti, dove, 

non per tutti i pazienti presi in considerazione c’erano delle differenze fra i due piani. 

Preso coscienza di questo,  l’obiettivo è stato adattato alla situazione che ci si è presentata 

davanti. 

Lo  studio  fatto è  stato quello di pianificare, per  cinque pazienti con  tumore  in  situ  (senza 

metastasi) della  regione  testa/collo, due piani di  trattamento.  Il primo piano è  stato  fatto 

con le sole immagini CT, dopodiché a queste immagini è stata fusa la rispettiva PET. 

I risultati che abbiamo ottenuto ci hanno da una parte sorpresi, perché solo per tre pazienti 

su cinque il piano effettivamente è cambiato con l’ausilio della PET. Per i due dei tre pazienti 

con delle differenze di piano, ad essere interessato è stato il PTVI (Boost) mentre per l’altro 

paziente è  stato  il PTVII  (volume principale). Come già accennato per gli altri due pazienti 

restanti, il piano non ha avuto differenze con le due metodiche. 

In conclusione, non si può dire con assoluta certezza che  la PET‐CT è un esame chiave per 

una miglior efficacia della terapia radioterapica. Si può dire che ha un ruolo importante per 

la stadiazione della malattia prima della  terapia. Nonostante  i risultati non siano  totali per 

tre pazienti questo esame ha  sicuramente avuto un’influenza  sul piano di  trattamento. La 

PET‐CT non sostituirà la CT come esame per la pianificazione in radioterapia per tre principali 

motivi.  Il primo motivo è una questione economica.  La PET‐CT è un esame molto  costoso 

rispetto alla CT e per questo la valutazione del paziente e della singola situazione diventa più 

importante. L’altro motivo è la disponibilità del radioisotopo impiegato nell’esame che viene 

prodotto a Zurigo, portato ogni mattina a Bellinzona da dei trasporti speciali. 

45  

Questa sostanza ha un decadimento radioattivo rapido e non è impiegabile tutto il giorno (in 

media dalle 8.00 alle 14.00). Passato questo tempo, il radioisotopo non è più utilizzabile.  

Il  terzo motivo è una questione di  tempistica. Una CT di pianificazione  si  realizza  in 10/15 

minuti,  per  la  PET‐CT    ci  vogliono  80  minuti  per  praticare  l’iniezione,  aspettare  che  il 

radioisotopo  si  fissi nel  corpo e  l’esame  in  se. Questi  tre motivi  fanno  si  che  la PET‐CT di 

pianificazione  sia  un  esame  non  fattibile  per  tutti  i  pazienti  sottoposti  ad  una  cura  di 

radioterapia.  Personalmente  sono  soddisfatta  dei  risultati  ottenuti,  perché  anche  se  i 

risultati finali non sono quelli che mi ero prefissa all’inizio, sono comunque notevoli. A parer 

mio anche se a metà percorso l’obiettivo è stato adattato alla ricerca e ai risultati, per quei 

tre  pazienti  è  stato  importante  avere  l’ausilio  della  PET‐CT.  Sono  stata  molto  motivata 

sicuramente dal campo scelto,  la radioterapia mi affascina molto e  lavorare con  il paziente 

oncologico  mi  appaga  molto.  Poter  poi  integrare  la  PET‐CT  in  questo  ambito  è  stato 

doppiamente  interessante.  Il  fatto  che  il  tema era d’attualità e di  interesse per  il  reparto 

stesso mi ha  reso  il  lavoro più agevole perché ero  spronata a  fare del mio meglio. Non è 

stato  sempre  facile,  al momento  che  l’obiettivo prefissato doveva essere  rivisto ho  avuto 

qualche  incertezza. Ma ho puntato a rispondere alla domanda che mi ero posta all’inizio. A 

metà percorso è solo stato cambiato il modo in cui l’avrei fatto. 

Penso che però l’importante era arrivare all’obiettivo in modo esaustivo e completo. 

Con questo  lavoro ho arricchito  le mie  conoscenze  sicuramente professionali, effettuando 

una ricerca su un tema non così conosciuto nell’ambito della radioterapia.  

Sono  soddisfatta di aver portato a  termine un  lavoro di  ricerca  che mi ha  suscitato molta 

curiosità e passione. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

46  

6.Bibliografia 

Libri 

o Fritsch Helga  e  Kühnel Wolfgang,  Anatomia  umana  atlante  tascabile  volume  2,  4° 

edizione, Firenze, Casa Editrice Ambrosiana, 2007  

o Milani Franco, Elementi di Radioterapia, 1° edizione, Napoli, Guido Gnocchi Editore, 

1998 

o Le  Bourgeois  Jean‐Paul,  Radiothérapie  oncologique,  1°  edizione,  Parigi,  Hermann 

Éditeurs des science set des arts,1992 

Internet  

Sito sui tumori in Svizzera 

 http://www.stop‐tabac.ch/it_1514/ →  novembre 2010 

Sito della Lega ticinese contro il cancro 

 http://www.legacancro‐ti.ch/it/ →  ottobre 2010 

Classificazione TNM 

 http://www.tumoritestacollo.info/html/cnt/cavo_orale/sintomi.asp → ottobre 2010 

Fattori rischio 

 http://www.liguecancer.ch/it/prevenzione/fattori_di_rischio/ 

 http://it.wikipedia.org/wiki/Tumore → novembre 2010 

Immagini  

Tumore in situ  

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f6/Cancer_progression_from_NIH.png 

CT pianificazione 

http://www.google.ch/imgres?imgurl=http://www.hcmagazine.it/sites/hcmagazine.it/files/i

magecache/news‐interne/tac‐simulatore‐

2.jpg&imgrefurl=http://www.hcmagazine.it/news/assistenza‐e‐servizi/azienda‐ulss‐18‐di‐

rovigo‐simul‐tac‐una‐moderna‐

crescita&usg=__L06wepRh0dNWklNplRleE386Bj8=&h=296&w=265&sz=12&hl=it&start=0&z

oom=1&tbnid=XiDIlddqr4XvWM:&tbnh=168&tbnw=165&ei=mKrGTaC‐

HMaVOuqb7fYB&prev=/search%3Fq%3Dtac%2Bsimulazione%26um%3D1%26hl%3Dit%26sa

%3DN%26biw%3D1024%26bih%3D513%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=145&v

py=131&dur=111&hovh=236&hovw=212&tx=150&ty=129&page=1&ndsp=8&ved=1t:429,r:0

,s:0 

http://www.google.ch/imgres?imgurl=http://www.hunterdonhealthcare.org/uploadedImag

es/Services/Cancer_Care/CT%2520Sim(8).jpg&imgrefurl=http://www.hunterdonhealthcare.

org/services/cancer_care/radiation.asp&usg=__PnnxFR2FK29RC6SKp_yZLH1ZQNg=&h=427&

w=640&sz=42&hl=en&start=0&zoom=1&tbnid=kEleftFTTl5QOM:&tbnh=118&tbnw=168&ei=

OqvGTYvPMouVOpHose4B&prev=/search%3Fq%3DCT%2Bsimulation%26um%3D1%26hl%3

Den%26sa%3DN%26biw%3D1024%26bih%3D513%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&iact=hc&

47  

vpx=418&vpy=80&dur=378&hovh=118&hovw=177&tx=110&ty=81&page=1&ndsp=15&ved=

1t:429,r:2,s:0 Modalità helical 

http://www.tomotherapy.com/images/uploads/helicalbeam_diag.gif  

Cellula neoplastica 

http://www.google.ch/imgres?imgurl=http://www.scienze.tv/files/immaginisito/image/April

e2010/cellule%2520tumorali.jpg&imgrefurl=http://www.scienze.tv/node/4837&h=349&w=

420&sz=65&tbnid=DDPKbQws6cQitM:&tbnh=104&tbnw=125&prev=/search%3Fq%3Dcellul

a%2Btumorale%26tbm%3Disch%26tbo%3Du&zoom=1&q=cellula+tumorale&hl=it&usg=__S

VJAVWVFVt_LrCNAnJlfvQMQ79E=&sa=X&ei=VajGTbnsIYeUOt6v6PYB&ved=0CEcQ9QEwBg 

Cellula sana 

http://www.google.ch/imgres?imgurl=http://epigenome.eu/media/images/large/34.jpg&im

grefurl=http://epigenome.eu/it/2,8,0&usg=__SndW106k5YiJa37mdfCeEaorVFE=&h=200&w

=200&sz=12&hl=it&start=0&zoom=1&tbnid=RIBHO8dbMDr12M:&tbnh=116&tbnw=101&ei=

ajGTZPhBIzsOdi3_PYB&prev=/search%3Fq%3Dcellula%2Bal%2Bmicroscopio%26um%3D1%2

6hl%3Dit%26biw%3D1024%26bih%3D513%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=552

&vpy=93&dur=1287&hovh=160&hovw=160&tx=80&ty=86&page=1&ndsp=17&ved=1t:429,r:

3,s:0 

 

Le immagini della tomoterapia e della parte fisica della macchina sono state prese da file PDF 

del fisico della radioterapia della Clinica Luganese Moncucco. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48  

Allegato di anatomia 

In queste pagine approfondisco  l’anatomia della  regione  testa/collo,  in particolare  le parti 

colpite  da  carcinoma  per  i  pazienti  presi  in  considerazione  in  questo  lavoro.  Quindi  le 

tonsille, l’ipofaringe, la parotide e le corde vocali. 

Le tonsille e l’ipofaringe 

L’ipofaringe, anche chiamata laringofaringe, è la porzione più profonda della laringe. Prende 

origine dalla sesta vertebra cervicale e dalla cartilagine cricoide e continua fino all’esofago. È 

il crocevia delle vie respiratorie e delle vie digestive.  

 

 

 

 

 

 

                      1. 

 

 

 

 

      2.                3. 

 

 

 

 

1. Ipofaringe 

2. Tonsilla linguale 

3. Tonsilla palatina 

 

 

 

49  

La parotide e le ghiandole salivari 

Le ghiandole salivari sono delle strutture anatomiche poste nella regione della cavità orale. 

La  più  prominente  (1)  è  denominata  parotide  ed  è  localizzata  nella  loggia  parotidea  che 

ritrova  anteriormente  il margine  posteriore  del  ramo  della mandibola,  posteriormente  il 

margine  anteriore  del  muscolo  sternocleidomastoideo  e  cranialmente  l’articolazione 

temporo‐mandibolare. È una ghiandola sierosa, pesa 25/30 grammi ed è di colore giallastro 

simile  al  tessuto  adiposo.  Le  altre  due  strutture  sono  chiamate  ghiandola  salivare 

sottolinguale  (3)  e  ghiandola  salivare  sottomandibolare  (2).  Tutte  e  tre  producono  e 

riversano  la  saliva  prodotta  nella  cavità  boccale  per  cominciare  la  digestione  dei  cibi 

masticati. 

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      1. 

 

 

      2.            3. 

 

1. Parotide 

2. Ghiandola sottolinguale 

3. Ghiandola sottomandibolare 

 

 

50  

La laringe e le corde vocali 

Organo a forma di cono che collega la faringe alla trachea e anteriormente da sistemazione 

alla  ghiandola  tiroide.  È  un  incrocio  delle  vie  aeree  e  digestive  superiori,  protegge  le  vie 

aeree  inferiori durante  la deglutizione, ed  inoltre, tramite  la vibrazione delle corde vocali, è 

la sede della fonazione. Formata da materiale cartilagineo, al suo interno troviamo le corde 

vocali (vere e false) e la sua dimensione (più larga negli uomini e più stretta nelle donne) da 

la caratteristica al timbro di voce.  

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Corde vocali, vista cranio caudale 

51  

Allegato classificazione e stadiazione TNM 

La classificazione e  la stadiazione del carcinoma sono  importanti per due motivi; avere dei 

dati  interpretabili a  livello nazionale e  internazionale, perché questo metodo di descrizione 

diagnostica dei tumori è riconosciuto e utilizzato in tutto il mondo. Il secondo motivo è che 

per  effettuare  la  scelta migliore  e  più  adatta  della  terapia  da  attuare  bisogna  avere  uno 

standard  di  classificazione  che  permette  di  descrivere  ogni  singola  patologia  in  modo 

esaustivo.  Quindi,  in  questa  classificazione  non  si  fa  altro  che  dare  una  descrizione  alla 

patologia  al momento  diagnostico  per  poi  scegliere  la  terapia  più  adatta  da  effettuare.  Il 

sistema  di  classificazione  si  basa  sulla  rappresentazione  della  malattia  secondo  tre 

parametri: 

T: tumore primitivo (dimensione ed estensione) 

N: linfonodi loco regionali (coinvolgimento) 

M: metastasi a distanza 

La classificazione 

T tumore primitivo 

T1/diametro inferiore ai 2 cm 

T2/diametro tra i 2 e i 5 cm 

T3/diametro maggiore ai 5 cm  

T4 tumore infiltrante 

N linfonodi colpiti 

N0/nessun linfonodo colpito 

N1/metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di 3 cm o meno 

N2/metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione tra i 3 e i 6 cm o più linfonodi 

omolaterali con dimensione massima sotto i 6 cm  

N2a/metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione tra i 3 e i 6 cm 

N2b/metastasi in più linfonodi omolaterali inferiori a 6 cm 

N2c/metastasi  in  linfonodi  bilaterali  con  dimensione  inferiore  a  6  cm 

N3/  metastasi  in  qualsiasi  linfonodo  con  dimensione  superiore  a  6  cm 

M presenza di metastasi a distanza 

M0/non ci sono metastasi a distanza 

M1/presenza di metastasi a distanza 

La stadiazione 

Stadio0: carcinoma in situ 

StadioI: tumore circoscritto al rinofaringe 

StadioII: 

StadioIIA: il tumore si è diffuso all'orofaringe (la porzione mediana della gola che comprende 

il palato molle, la base della lingua e le tonsille), e/o alla cavità nasale; 

StadioIIB: il  tumore  è  presente  nel  rinofaringe  e  ha  invaso  i  linfonodi  omolaterali,  ossia 

localizzati nella  stessa parte del  collo, dove è presente  il  tumore, oppure ha  invaso  l'area 

circostante  il  rinofaringe  e  potrebbe  aver  compromesso  anche  i  linfonodi  omolaterali.  I 

linfonodi compromessi hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm. 

52  

StadioIII  

Nello stadio III, il tumore:  

 è presente nel rinofaringe e ha invaso i linfonodi su entrambi i lati del collo. Detti linfonodi 

hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm; oppure 

ha invaso i tessuti molli (orofaringe e/o cavità nasale) e i linfonodi su entrambi i lati del collo, 

i quali hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm; oppure 

si  è  diffuso  oltre  i  tessuti molli  invadendo  le  aree  circostanti  la  faringe  e  i  linfonodi  su 

entrambi i lati del collo, i quali hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm; oppure 

ha invaso le strutture ossee limitrofe o i seni mascellari e potrebbe aver invaso i linfonodi di 

uno o di entrambi i lati del collo. Detti linfonodi hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm. 

StadioIV  

Lo stadio IV si divide convenzionalmente in stadio IVA, stadio IVB e stadio IVC:  

stadio  IVA: il  tumore  si è diffuso oltre  il  rinofaringe e potrebbe aver  invaso  i nervi cranici, 

l'ipofaringe (la porzione  inferiore della gola),  il cranio o  la mascella e  le aree circostanti e/o 

l'osso che circonda l'occhio. Il tumore potrebbe essersi diffuso anche ai linfonodi di uno o di 

entrambi i lati del collo e i linfonodi interessati hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm;                            

 stadio  IVB: il  tumore ha  invaso  i  linfonodi sovraclaveari  (localizzati sopra  la clavicola) e/o  i 

linfonodi  interessati hanno un diametro maggiore di 6 cm; stadio  IVC: il tumore si è diffuso 

oltre i linfonodi e ha invaso altri organi.  

53  

Allegato danni da radiazioni 

Premessa 

In  radioterapia si utilizzano  radiazioni  ionizzanti per  trattare neoplasie presenti  in qualsiasi 

parte del corpo.  Le  radiazioni vanno ad  interagire  con  le cellule dell’organismo e possono 

creare dei danni. Le cellule sono formate da acqua (70%‐80%) e da altre molecole, come  il 

DNA,  per  il  20%.  Le  radiazioni  che  interagiscono  con  l’acqua  possono  creare  degli  effetti 

chiamati  indiretti, mentre  l’interazione  sulle molecole,  come  il  DNA,  è  chiamato  effetto 

diretto.  Gli  effetti  diretti  provocano  aberrazioni  ai  cromosomi;  delezione,  inversione, 

traslocazione.  La  delezione  consiste  nell’alterazione  genetica  che  causa  la  perdita  di  un 

segmento di un determinato  cromosoma.  L’inversione  consiste nel  cambio di direzione di 

una  regione  del  cromosoma  causando  uno  scombussolamento  nell’ordine  dei  geni.  La 

traslocazione  consiste nel  trasferimento di una parte del  cromosoma  in un’altra posizione 

dello  stesso.  Questi  danni  provocati  dalle  radiazioni,  teoricamente,  possono  subentrare 

anche solo con una singola radiazione, ma in pratica l’incidenza di queste mutazioni aumenta 

con  l’aumentare della dose.  In radioterapia,  le dosi utilizzate sono abbastanza alte, per un 

tumore della regione testa‐collo s’irradia il paziente con delle dosi totali fino a 72 Gy. I danni 

sui  cromosomi  possono  dare  un  danno  genetico,  che  colpisce  direttamente  una  cellula 

sessuale e che si vedrà sui figli oppure sulle generazioni a venire. Oppure un danno somatico, 

che consiste nella mutazione di una qualsiasi cellula dell’organismo e si manifesta subito. Le 

cellule sono più o meno sensibili a dipendenza della legge di Bergonié e Tribondeau che dice: 

“sono più radiosensibili all’effetto dannoso delle radiazioni i tessuti e le cellule che hanno una 

rapida  proliferazione  ed  una  bassa  specializzazione”.  Degli  esempi  sono  il  tessuto 

emopoietico,  la  cute, mucose,  gonadi  e  patologie  neoplastiche.  L’effetto  delle  radiazioni 

dipende anche dallo stato di ossigenazione delle cellule e dal tipo di struttura dell’organo. Le 

cellule maggiormente ossigenate  sono più  sensibili  all’azione delle  radiazioni.  La  struttura 

dell’organo  può  essere  seriale  o  parallela.  La  struttura  seriale  (midollo)  fa  si  che  se  una 

cellula è danneggiata  tutto  l’organo ne  risente, mentre nell’organo parallelo,  il danno è  in 

rapporto alla dose data in una percentuale del volume (retto). 

Qui sotto possiamo vedere la differenza di struttura degli organi seriali e gli organi paralleli. 

 

 

 

 

 

 

 

 

54  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il  rapporto dose/effetto varia  in  funzione   del  tipo di  radiazione utilizzata  (x, gamma, alfa, 

beta),  l’estensione della  superficie  corporea  irradiata  (una  sola dose  alta data  in una  sola 

seduta è molto più dannosa che se  la dose si  fraziona  in più sedute a dosi più basse). Per 

questo in radioterapia si fraziona la dose, di modo che anche i tessuti sani abbiano il tempo 

di  ripararsi. Ogni  tessuto  sano ha  la propria  soglia di dose massima  che non deve  essere 

superata  per  non  incappare  in  danni  irreversibili  e  gravi  per  la  vita  del  paziente.  In 

radioterapia, nonostante si frazioni  la dose bisogna prestare attenzione alla dose cumulata 

nell’organo a fine terapia, perché anche questa può essere dannosa.