Accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione
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Accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione Pubblicato sul n. 33-34/1998 di “Agenzia sanitaria italiana” 09/07/1998 Franco Pesaresi, Marina Simoncelli
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PREMESSA1
Una volta si chiamavano “Centri riabilitativi ex art. 26”, terminologia questa ormai obsoleta e da
accantonare. Oggi si chiamano (secondo il DPR 14/1/1997) presidi di riabilitazione
extraospedaliera e sono "strutture sanitarie residenziali che erogano prestazioni a ciclo diurno o
continuativo provvedendo al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche,
psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa".
Il presente lavoro si propone l’obiettivo di presentare il quadro normativo ed organizzativo relativo
all’accreditamento e all’organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione previsto dalle
regioni italiane dopo l’emanazione dei D. legislativi N. 502/92 e 517/93. A questo proposito si sono
analizzati solo gli atti formalmente adottati dalle singole regioni cercando, in qualche caso, di
sintetizzare e semplificare realtà e schemi organizzativi assai diversi ai fini di una più facile
comprensione della situazione.
1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERI
Dopo un difficile lavoro di ricerca abbiamo stimato in oltre 25.000 i posti letto (0,44 posti letto
per 1000 abitanti) dei presidi residenziali di riabilitazione extraospedaliera distribuiti in circa 368
strutture in Italia.
Tab. 1 - PRESIDI DI RIABILITAZIONE (1995/1997).
REGIONE Popolazione N. Presidi P.L. Degenza P.L. diurni Totale P.L./1000 ab
Piemonte 4290248 7 570 89 659 0,154
Val D’Aosta 118753 0 0 0 0 0
Lombardia 8922891 77 4981 1001 5982 0.67
P.A. Bolzano 451440 4 154 2 156 0.346
P.A. Trento 461443 3 65 0 65 0,141
Veneto 4431998 10 287 510 797 0.18
Friuli V.G. 1189175 9 156 447 603 0.507
Liguria 1657636 20 386 27 413 0,249
Emilia Rom. 3923492 7 401 182 582 0.148
Toscana 3521438 23 732 678 1410 0.4
Umbria 825737 5 179 112 291 0.352
Marche 1443338 10 640 288 928 0.643
Lazio 5199927 49 2669 1250 3519 0.677
Abruzzo 1270516 12 566 730 1296 1.02
Molise 331586 3 273 20 293 0.883
Campania 5761426 55 1351 462 1813 0,315
Puglia 4081934 16 1020 510 1530 0.375
Basilicata 609392 6 1106 67 1173 1.925
Calabria 2076532 9 570 183 753 0.363
Sicilia 5094781 19 270 145 415 0,081
Sardegna 1660987 24 37 37 0,022
ITALIA 57324670 368 16413 6702 23115 0.40 Fonte: Ministero della Sanità, Dipartimento della programmazione, 1996; Ministero della Sanità, Dipartimento della
programmazione, Progetto riabilitazione, 1996; Piemonte P.S.R. 1997-1999; Lombardia DGR 23593/ 96 e 23990/97;
Marche DGR 2207/97; P.A. Bolzano, relaz. Sanitaria 1996; Toscana, DGR 732/97, 1341/97, 1342/97.
1 di Franco Pesaresi (Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche) e Marina Simoncelli (Medico
specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione)
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Di questi posti letto circa un terzo sono in regime di degenza diurna (seminternato). Le stime sono
indispensabili dato che, in questo settore, i dati sono largamente incompleti. Tale incompletezza
riguardante un po’ tutte le regioni risulta più accentuata in Liguria, Sicilia e Sardegna, dove su 63
presidi di riabilitazione esistenti conosciamo i dati quantitativi solo di 15 strutture. Abbiamo i dati
di dettaglio relativi a 23.115 letti (cfr. Tab. 1) che ci dimostrano l’estrema variabilità nella
distribuzione di queste strutture che sono del tutto assenti nella Val d’Aosta mentre raggiungono il
loro picco massimo in Basilicata con 1,9 posti letto per 1000 abitanti.
Dal censimento delle strutture di riabilitazione realizzato dal Ministero della Sanità, Dipartimento
della programmazione, nel marzo del 1996, possiamo trarre degli ulteriori dati per cercare di capire
la tipologia delle attività di riabilitazione svolte nei presidi di riabilitazione. La rilevazione non è
facile per la incompletezza dei dati e per la insoddisfacente classificazione per tipologia dei letti
che deriva da terminologie disomogenee e diversificate regione per regione. Da tale censimento
risulta comunque che i posti letto sono dedicati prevalentemente alla tipologia di attività espressa
nella Tab. 2.
Tab. 2 - RIPARTIZIONE POSTI LETTO RIABILITATIVI
TIPOLOGIA DI ATTIVITA’ QUOTA SUL TOTALE DEI P.L.
1. Disabili fisici e psichici in età evolutiva 26.7 % (di cui 60 % diurni)
2. Disabili fisici e psichici 22.1 % (di cui 27 % diurni)
3. Riabilitazione e recupero funzionale 17.7 % (di cui 25 % diurni)
4. Riabilitazione neuromotoria 21.8 % (di cui 24 % diurni)
5. Riabilitazione neuropsicologica 3.6 % (di cui 41 % diurni)
6. Disabili sensoriali 1.7 % (di cui 36 % diurni)
7. Patologie cerebrali degenerative 1.5 % (di cui 84 % diurni)
8. Lungodegenza riabilitativa 1.5 % (di cui 17 % diurni)
9. Disabili gravi pluriminorati 1.2 % (di cui 39 % diurni)
10. Riabilitazione neuromotoria e psichiatrica 0.9 % (di cui 7 % diurni)
11. Altro 1.3 % (di cui 33 % diurni) Fonte: Nostra elaborazione su dati del Ministero della Sanità, Dip. della programmazione, Progetto riabilitazione 1996.
I presidi di riabilitazione, nel 1995, hanno registrato un tasso di utilizzazione dell’86% nei letti a
degenza continua (esclusa quindi la degenza diurna o seminternato). La durata della degenza media
è stata invece di 107 giorni. Prendendo come punto di riferimento la durata della degenza media è
possibile classificare i presidi residenziali di riabilitazione in tre diversi gruppi :
1. i presidi con degenza media inferiore a 121 giorni ;
2. i presidi con degenza media compresa fra 121 e 300 giorni ;
3. i presidi con degenza media superiore a 300 giorni (cfr. tab.3).
Il primo gruppo di presidi (DM<120gg.) è il principale per dimensioni ed è costituito dal 41,7%
delle strutture che hanno gestito il 38,3% dei posti letto e, soprattutto, il 74,4% dei ricoveri. In
questi centri la degenza media è stata di 54 giorni (concentrandosi soprattutto fra 1 e 3 mesi).
Invece , il secondo gruppo (DM 121-300gg) ha gestito il 29% dei posti letto a degenza continua
ed il 14,9% dei ricoveri con una degenza media di 203 giorni.
Infine, il terzo gruppo (DM>300gg.) ha gestito il 32% dei posti letto (distribuiti nel 30,8% delle
strutture) gestendo il 10,7% dei ricoveri con una degenza media di 338 giorni. Per quel che riguarda
invece il numero delle giornate di degenza i tre gruppi hanno sostanzialmente gestito (con poche
differenze) la stessa quota di giornate.
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Se aggiungiamo a questi dati quelli relativi alle dotazioni di personale si evidenziano, abbastanza
nettamente, le tre tipologie dei presidi di riabilitazione che si basano proprio sulla durata della
degenza e sull’intensità dell’assistenza erogata.
Tab. 3 - CLASSIFICAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE IN BASE ALLA
DEGENZA MEDIA - ANNO 1995. (esclusa degenza diurna)
Strutture con degenza media %
strutture
% p. l. %
ricoveri
%
gg. dd.
Tasso %
utilizzo
Degenza
Media g.
Inferiore a 121 giornate 41,7 38,3 74,4 32,9 85 54
Fra 121 e 300 giornate 27,5 29,0 14,9 30,5 84 203
Superiore a 300 giornate 30,8 32,7 10,7 36,6 90 338
TOTALE 100 100 100 100 86 107 Fonte: nostra elaborazione su dati del ministero della Sanità, SISTAN, USL, 1997.
La tab.4 relativa al rapporto dipendenti/p.l. dei presidi residenziali di riabilitazione rende evidente
il fatto che al crescere della durata della degenza media decresce l'utilizzo del personale e quindi,
presumibilmente, l'intensità delle cure sanitarie. Registriamo infatti che nelle strutture con una
degenza media inferiore ai 120 giorni sono impiegati 1,640 dipendenti per ogni posto letto, di cui
0,113 costituiti da medici 0,348 da infermieri. Spiace dover rilevare che i dati messi a disposizione
riferiscono della presenza infermieristica e non di quella dei tecnici della riabilitazione che in
questo caso sarebbe assai più significativa.
Un dato apparentemente contraddittorio è quello relativo al secondo gruppo di strutture (DM 121-
300gg.) che registra il rapporto dipendenti/p.l. più basso (1,037) ma se analizziamo i dati sul
personale dedicato all'assistenza sanitaria per ogni posto letto possiamo verificare che tali strutture
si collocano in una posizione intermedia con una quantità di personale medico pari a 0,041 e
infermieristico pari a 0,314.
Il terzo gruppo di strutture (DM >300gg.) ha il rapporto dipendenti/p.l. pari a 1,143 e fra questi gli
operatori esplicitamente dedicati alle cure sanitarie registrano una presenza minore rispetto alle
altre strutture (0,030 medici/p.l. e 0,253 infermieri/p.l.).
In sostanza possiamo dunque riconoscere tre tipologie di presidi residenziali tenendo conto della
durata della degenza media e dalla intensità assistenziale desumibile dalle caratteristiche quali-
quantitative del personale impiegato. Infatti nel primo gruppo di presidi, dove la durata media della
degenza oscilla fra uno e tre mesi e si riscontra un maggior utilizzo di personale, viene erogato un
intervento assistenziale che possiamo definire “intensivo”. Nel secondo gruppo la degenza media si
concentra fra i 5 e i 9 mesi mentre nel terzo gruppo di strutture i ricoveri sono tendenzialmente
permanenti con l'erogazione di standard assistenziali corrispondentemente più bassi (al crescere
della degenza media si riduce la quantità di personale assistenziale impiegato).
Tab. 4 - RAPPORTO DIPENDENTI/POSTI LETTO NEI PRESIDI RESIDENZIALI DI
RIABILITAZIONE - ANNO 1995.
Strutture con degenza media Dipendenti/p. l. Di cui medici Di cui infermieri
Inferiore a 121 giornate 1,640 0,113 0,348
Fra 121 e 300 giornate 1,037 0,041 0,314
Superiore a 300 giornate 1,143 0,030 0,253
TOTALE 1,301 0,065 0,307 Fonte: nostra elaborazione su dati del ministero della Sanità, SISTAN, USL, 1997.
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2. OBIETTIVI DEI PIANI SANITARI REGIONALI
La gran parte delle regioni si sono occupate nei loro piani sanitari dei presidi residenziali di
riabilitazione sottolineando l’importanza di una rete regionale integrata di servizi basata su
criteri di unitarietà e continuità assistenziale, assegnando alla rete residenziale extraospedaliera
uno spazio più o meno vasto. Più precisamente, considerando solo il numero di posti letto
assegnati ai presidi di riabilitazione, occorre dire che solo 6 regioni hanno previsto il
dimensionamento ottimale di questo settore. Come evidenziato dalla tab. 5, ci sono atteggiamenti
assai diversificati da parte delle regioni che vedono da un lato l'Abruzzo prevedere 1 posto letto per
1.000 abitanti e dall’altro la regione Piemonte indicare solo 0.1 posti letto per 1.000, con un
rapporto addirittura da 1 a 10.
In generale, è possibile affermare che le previsioni da parte delle varie regioni, tendono a
riconfermare il numero di posti letto già esistente nella realtà extraospedaliera.
Tab. 5 - OBIETTIVI REGIONALI: POSTI LETTO DEI PRESIDI RIABILITATIVI
REGIONE
P.L. x 1.000 TIPOLOGIA
Abruzzo 1
Intens. + Estens.
Marche 0.42
0.18
Intens. + Estens.
RSA Disabili
Molise 0.15
0.33
Intens. + Estens.
Disabili
Liguria
0.2 Intens. + Estens.
Toscana 0.2
Intens. + Estens.
Piemonte 0.1
Intens. + Estens.
Fonti: citate nelle norme regionali di riferimento.
3. TIPOLOGIE DI PRESIDI DI RIABILITAZIONE
Le Regioni hanno identificato formalmente diverse tipologie di presidi di riabilitazione
extraospedaliera, operando una distinzione in base :
1. alle diverse patologie, disabilità di afferenza;
2. alla intensività dell’assistenza erogata;
3. ad entrambi i suddetti due criteri.
Più precisamente la Lombardia rifacendosi al primo criterio ha distinto gli Istituti zonali di
riabilitazione convenzionati ex art 26 nel seguente modo:
a) Istituti di riabilitazione geriatrici ;
b) Istituti di riabilitazione per disabili psichici;
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c) Istituti di riabilitazione psichiatrici ;
d) Istituti e Centri di riabilitazione handicap;
e) Nuclei Alzheimer.
La maggior parte delle altre Regioni, tra cui la Toscana, l'Abruzzo, il Piemonte, il Veneto e l'Emilia
Romagna, tenendo conto del grado di intensità delle cure erogate, ha invece suddiviso la
riabilitazione extraospedaliera in due principali livelli :
“Riabilitazione intensiva”, contraddistinta da un elevato impegno terapeutico rivolto alle
menomazioni più gravi ed alle disabilità più complesse, abitualmente collocata nella cosiddetta
fase della immediata post-acuzie della malattia, quando la disabilità è maggiormente
modificabile;
“Riabilitazione estensiva”, caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte di un
forte intervento di supporto assistenziale diretto a pazienti non autosufficienti inseriti in
programmi terapeutici di mantenimento delle abilità residue.
Alcune regioni hanno previsto un maggior numero di livelli comunque riconducibili alla
classificazione intensiva/estensiva; in tale direzione si è mossa, ad esempio, la Campania
identificando quattro sublivelli: Internato gravi, Internato medio livello riabilitativo, Internato
Gravissimi, Internato alto livello riabilitativo.
Nella terza tipologia rientra invece la regione Marche, che tiene conto da un lato della intensività
del trattamento erogato e dall’altro della patologia di afferenza.
La classificazione delle Marche prevede pertanto:
la Residenza sanitaria riabilitativa (R.S.R.) intensiva;
la Residenza sanitaria riabilitativa (R.S.R.) estensiva.
Accanto alle :
Unità Speciale per comi prolungati;
Unità speciale per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali.
4. L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE
4.1 NOTE STORICHE
Le attività di certificazione ed accreditamento della qualità delle strutture e delle prestazioni
sanitarie sono iniziate nei primi anni del secolo. Nel 1912 i chirurghi dell’ American College of
Surgeon nella dichiarazione finale del loro congresso (III Congresso dei chirurghi del Nord
America) affermavano: “standardizzare la struttura e il modo di operare degli ospedali, per far sì
che le istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità
professionale e che le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del
loro lavoro. In tal modo i pazienti riceveranno il trattamento e la gente avrà qualche strumento per
riconoscere quelle istituzioni che si ispirano ai più alti ideali della medicina”. Quanto appena
affermato riconduce all’attività di accreditamento, la quale appunto nasce dall’ esigenza di
professionisti di garantire un giusto riconoscimento professionale e tendere al miglioramento ed
alla diffusione della qualità dell’assistenza. L’accreditamento consiste infatti in una attività di
valutazione periodica per rilevare non soltanto l’adesione ai criteri previsti a leggi e regolamenti,
ma soprattutto per promuovere la buona qualità delle prestazioni erogate dai servizi sanitari in
termini di continuo miglioramento e di adeguatezza ai bisogni di salute.
Tale attività inizialmente promossa, come appena visto, negli Stati Uniti (dove attualmente opera la
“Joint Commission on Accreditation of Health Organization” con riconoscimento da parte di ben
42 stati) ha poi coinvolto altri paesi occidentali quali: Canada (1953 – “Canadian Council on Health
Facilities Accreditation”), Australia (1974 – “Australian Medical Association” ed “Austalian
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Hospital Association”), e numerose Nazioni Europee (Gran Bretagna, Olanda, Francia, Belgio,
Spagna, Svezia, Svizzera e Germania) sino a giungere al più recente interessamento ai sistemi di
accreditamento da parte di paesi quali l’Argentina e l’area dell’Est Europa che solo ora cominciano
ad avere una domanda sanitaria più elevata concordemente allo sviluppo della democrazia e del
mercato.
Di fronte a questa comune esigenza di regolazione dell’accesso al mercato sanitario, ognuno di
questi paesi ha sviluppato il proprio approccio alla struttura dell’organismo accreditante, al suo
funzionamento ed alla sua applicazione nell’erogazione dell’assistenza sanitaria.
4.2 L’ACCREDITAMENTO IN ITALIA
Il D.P.R. 502/92 e le successive modificazioni in attuazione della Legge delega 23 ottobre1992 n.
421 contengono, in tre differenti articoli, indicazioni circa l’accreditamento dei servizi.
Le Regioni, nell’esercizio dei poteri di vigilanza, verificano il rispetto dei requisiti minimi di
funzionamento da parte delle strutture, ed autorizzano al funzionamento le istituzioni sanitarie di
carattere privato. Successivamente in due diversi articoli viene attribuito al ministero della Sanità,
d’intesa con la conferenza Stato-Regioni, la federazione degli ordini dei medici, gli altri ordini e
collegi, il compito di fissare i contenuti e le modalità di utilizzo di indicatori di efficienza e qualità
dei servizi e delle prestazioni sanitarie finalizzate alla personalizzazione ed umanizzazione
dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere nonché all’andamento delle
attività di prevenzione delle malattie. Ad un comitato nazionale per la valutazione della qualità
tecnico-scientifica e umana dei servizi e degli interventi sanitari per l’accreditamento delle
istituzioni sanitarie è affidato il compito di raccogliere proposte e verificare l’appropriatezza degli
indicatori. Vengono così radicalmente cambiate le regole relative ai rapporti fra Servizio sanitario
nazionale ed erogatori pubblici o privati di prestazioni sanitarie. Per poter erogare le prestazioni
sanitarie occorre ottenere e conservare l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Sono le regioni
che stabiliscono i requisiti minimi, il cui possesso dà diritto ad ottenere l’autorizzazione
all’esercizio dell’attività, ma non all’accreditamento che richiederà il rispetto di ulteriori requisiti
“qualitativamente” più elevati (stabiliti dalla regione).
In tale contesto occorre rammentare che le strutture non appartenenti al Servizio sanitario nazionale
per poter lavorare per esso, oltre che autorizzate ed accreditate, dovranno essere titolari di un
contratto (o accordo) di fornitura di prestazioni sanitarie (D.P.R. 14/1/1997). Le regioni e le
aziende USL provvedono dal canto loro all’instaurazione dei “nuovi rapporti” fondandoli su tre
indispensabili elementi, che costituiscono il contenuto minimo dei nuovi accordi :
1. l’accreditamento delle strutture sanitarie;
2. l’accettazione della modalità di pagamento a prestazione , ovvero i soggetti che vogliono essere
erogatori per il SSN devono formalmente accettare il regime di pagamento a tariffa;
3. la verifica e la revisione della qualità delle attività svolte, intesa sia come attività formale di
revisione e miglioramento della pratica clinica (audit sulle cartelle cliniche, revisione periodica
delle procedure tecnico-professionali ecc.) che come raccolta sistematica di indicatori di qualità
(nazionali e regionali) e comparazione degli stessi con gli standard di qualità attesi.
4.3 LE ESPERIENZE REGIONALI
Come hanno interpretato questa fase le regioni italiane, con specifico riferimento ai presidi
residenziali di riabilitazione ?
L’AUTORIZZAZIONE. Una sola regione, la Calabria, ha approvato i requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per ottenere l’autorizzazione sanitaria. Lo ha fatto in
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maniera molto semplice nel 1997 recependo integralmente e senza modifiche il D.P.R. 14/1/1997
(“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di
Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).
L’ACCREDITAMENTO PROVVISORIO. Molte regioni invece si sono impegnate sul fronte delle
norme per l’accreditamento. In attesa dell’approvazione dei requisiti per l’accreditamento
definitivo diverse regioni come l’Abruzzo, la Calabria, la Lombardia, il Veneto, le Marche, la
Liguria ed il Piemonte hanno provveduto ad accreditare provvisoriamente i presidi residenziali di
riabilitazione. L’accreditamento provvisorio ha riguardato tutte le strutture pubbliche e private già
convenzionate in base a norme e requisiti precedentemente stabiliti. Due sole regioni hanno
introdotto nell’accreditamento provvisorio dei nuovi requisiti. Il Piemonte richiede il rispetto di
nuovi standard di personale entro il 31/12/1998, in mancanza dei quali, gli istituti perderanno
l’accreditamento provvisorio. Invece, l’Abruzzo richiede da subito il rispetto dei requisiti minimi
strutturali e tecnologici generali (protezione antisismica, antincendio ecc.) già contenuta nel
D.P.R. 14/1/1997, l’attivazione di programmi di valutazione e di miglioramento della qualità delle
prestazioni rese nonché la presenza, in ogni presidio, di un regolamento interno nel quale siano
esplicitati la missione, l’organizzazione interna, le prestazioni erogate, le modalità di erogazione
delle stesse e il responsabile dell’aggiornamento del personale e del sistema informativo della
struttura.
L’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO. Una sola regione, il Friuli Venezia Giulia, ha approvato
delle norme, ancora incomplete, sull’accreditamento definitivo delle strutture. In particolare, la
regione ha approvato i requisiti inerenti gli aspetti organizzativi generali ed le attività specialistiche
in regime ambulatoriale riferite a varie branche fra cui la riabilitazione nonché le procedure per
ottenere l’accreditamento. La regione ha rinviato a successivi atti il completamento del quadro
normativo.
Pertanto attualmente coloro che vogliono lavorare all’interno o per conto del SSN devono essere in
possesso dell’autorizzazione sanitaria e del certificato di accreditamento. L’accreditamento è
concesso a domanda dalla Direzione Regionale della Sanità dopo aver verificato la documentazione
ed effettuato le visite ispettive. Il giudizio, effettuato con l’ausilio della Agenzia regionale della
sanità, può essere di tre tipi :
accreditabile a pieno titolo ;
accreditabile con riserva ;
non accreditabile.
L’attività di vigilanza sull’accreditamento è svolta dall’Agenzia che si avvale di operatori delle
aziende sanitarie o di esperti anche effettuando sopralluoghi di controllo senza preavviso. Se le
aziende perdono i requisiti per l’accreditamento lo stesso viene revocato.
Un’altra regione, la Toscana, non ha ancora approvato le norme definitive ma ha invece avviato,
nel
settembre del 1997, un “progetto accreditamento” per sperimentare gli effetti delle norme previste.
Tale progetto, che si concluderà al momento della presentazione delle norme definitive, ha
coinvolto tutte le strutture pubbliche e solo quelle private che vi hanno aderito volontariamente
Occorre inoltre segnalare che tre regioni (Emilia Romagna, Marche, e Piemonte) hanno definito i
rispettivi manuali generali per l’accreditamento e stanno ora vivendo la fase della verifica e delle
prime sperimentazioni e simulazioni, di cui non diamo conto perché non sono stati ancora approvati
con atti formali (Cfr. tab. 6).
Infine la Lombardia è in procinto di approvare con atto di giunta “ i requisisti ed gli indicatori per
l’accreditamento delle strutture sanitarie”.
La situazione nazionale dunque , per tale aspetto strategico, è quella dei “lavori in corso”. Questo è
naturale vista la complessità e la novità delle procedure per l’accreditamento che le regioni devono
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affrontare sostanzialmente da sole. Sebbene forse era lecito attendersi qualche cosa di più sul fronte
dei requisiti minimi per l’autorizzazione.
E’ curioso osservare come alcune regioni, impegnatesi sul fronte dell’accreditamento con buoni
risultati (Emilia Romagna, Marche, Toscana, ecc.), abbiano però sottovalutato la necessità di
operare anche in direzione della definizione dei requisiti minimi indispensabili per ottenere
l’autorizzazione all’esercizio delle attività. Ma relativamente al suddetto adempimento il recupero è
più facile, potendo essere utilizzato sia il lavoro già fatto per l’accreditamento sia il
D.P.R. 14/1/1997.
Tab. 6 - ACCREDITAMENTO DEI PRESIDI NELLE DIVERSE REGIONI
Stabiliti i requisiti per :
AUTORIZZAZIONE
Solo la Calabria, recependo il DPR 14.1.1997.
ACCREDITAMENTO
PROVVISORIO
Deliberato nella maggior parte delle Regioni, per Presidi già
operanti (in attesa dell’Accreditamento definitivo).
ACCREDITAMENTO
DEFINITIVO
Deliberato dal Friuli unicamente per gli aspetti organizzativi
generali e le attività ambulatoriali
La Toscana sta sperimentando il suo “Progetto
Accreditamento”
L’ Emilia Romagna, le Marche, il Piemonte, la Lombardia
sono in una fase avanzata di elaborazione delle norme.
4.4 GLI STANDARD STRUTTURALI
La definizione degli standard strutturali generali e specifici vede uno dei maggiori ritardi delle
regioni italiane. Infatti le sole regioni Calabria e Toscana hanno affrontato in sede legislativa il
tema dei requisiti minimi strutturali generali e specifici. La Calabria, avendo recepito il DPR
14/1/1997, ha esplicitamente determinato i requisiti minimi strutturali e tecnologici generali e
specifici per l’autorizzazione anche se non per l’accreditamento. Invece la Toscana nel suo
“progetto accreditamento” (avente comunque un carattere sperimentale, quindi non vincolante)
prevede l’adozione degli stessi requisiti strutturali generali contenuti nel D.P.R. 14/1/1997, mentre
per quanto concerne quelli specifici entra in una previsione di dettaglio sia per le strutture che per
le attrezzature e le dotazioni necessarie all’accreditamento.
5. MODALITA’ASSISTENZIALI
Tale tematica non viene affrontata in maniera organica dalle regioni italiane, ciascuna delle quali
ha focalizzato la propria attenzione su pochi aspetti specifici perdendo di vista gli obiettivi generali.
Pertanto, per avere un quadro più strutturato composto di elementi di sicuro interesse, occorre
integrare la produzione delle varie regioni italiane che anche in questo ambito hanno previsto dei
requisiti minimi organizzativi specifici.
In particolare, devono essere garantiti:
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L’esistenza di una équipe pluridisciplinare, composta sia da personale sanitario laureato e non
laureato, che da personale di assistenza sociale, ed adeguata alla tipologia e al volume delle
attività svolte (come indicato dalla Calabria e anche dalla Toscana nel suo Progetto
Accreditamento);
La visita di accertamento finalizzata sia alla “presa in carico” per trattamenti riabilitativi, che al
“monitoraggio” dei soggetti già dimessi dalle strutture, per una ripuntualizzazione dello stato di
disabilità e quindi per valutare l’opportunità di “cicli di trattamento” volti a contrastare gli effetti
involutivi del danno stabilizzato (Veneto);
L’integrazione della cartella clinica con un piano individualizzato di trattamento comprendente
uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dell'evoluzione e delle modificazioni delle
disabilità. (Veneto, Marche, Lombardia, Calabria, Progetto Accreditamento della Toscana);
Il piano di intervento, prescritto dagli specialisti abilitati, deve essere predisposto dall’istituto
convenzionato erogatore delle prestazioni riabilitative ed inviato alla azienda U.S.S.L. di
ubicazione dell’assistito entro 10 giorni dall’accoglimento dello stesso (Lombardia);
La disposizione da parte di ogni unità operativa di linee guida scritte, confermate o aggiornate
da non più di tre anni, controfirmate dal responsabile dell’unità stessa. Di ogni linea guida
devono essere indicati : motivo obiettivo che ne ha determinato lo sviluppo, ambito di
applicazione, autore o referente data della compilazione o della conferma o aggiornamento
(Friuli);
La esatta determinazione delle prestazioni riabilitative, o connesse con le stesse, ripartite per
settori di intervento riabilitativo (chinesiterapia, psicologia, psicomotricità, logopedia,
neuropsicologia, rieducazione neurovisiva, terapia occupazionale, esami strumentali, interventi
sociali, interventi collegiali interni ed esterni, prestazioni infermieristiche, prescrizione-collaudo
ortesi ed ausili, terapia medica e visite specialistiche) (Veneto);
L’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di compilazione,
conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria (cartelle cliniche,
schede ambulatoriali, referti specialistici ecc.) (Friuli, Calabria, Progetto Accreditamento della
Toscana);
L’obbligo di esibire, a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche o gli
altri documenti attestanti l'assistenza erogata, nonché l'obbligo di fornire i dati statistici
(Calabria);
L’adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché lo specifico
addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita (come indicato dalla
Calabria e dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento);
La possibilità di un trattamento diurno, contraddistinto dalle stesse tipologie di intervento di
quello residenziale, per l’assistenza di soggetti in età evolutiva in cui, quando la situazione di
disabilità lo consente, è preferibile mantenere il più possibile il soggetto in stretto collegamento
con la famiglia (Veneto);
Il rispetto degli orari di funzionamento : nel trattamento a tempo pieno il centro funziona 24 ore
su 24 per 7 giorni settimanali (Calabria). Nel trattamento a carattere diurno, gli assistiti sono
accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere (Calabria), che diventano 8/9 ore
giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana nel Progetto Accreditamento della Toscana.
il possesso, da parte di ogni unità operativa, di linee guida o regolamenti per le modalità con cui
si garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze ed eventi imprevisti
(clinici, organizzativi, tecnologici) (Friuli e Progetto Accreditamento della Toscana);
l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di pulizia e
sanificazione degli ambienti (Friuli);
l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di situazioni per le
quali è necessario il consenso scritto del paziente, procedure per informare ed ottenere il
11
consenso, descrizione dei casi in cui vi possono essere soggetti sostitutivi (genitori, parenti,
tutori, ecc.) e procedure conseguenti (Friuli).
Tra le attività assicurate agli utenti la regione Calabria inserisce anche le garanzie:
di accesso all’istruzione scolastica ai sensi dell’art. 29 della L.118/71 ;
all’orientamento, alla qualificazione e riqualificazione professionale ai sensi degli artt. 3 m), 4 d)
e 8 h) della L.845/78 ;
di trasporto, dal domicilio ai Centri, a carico degli enti di competenza secondo le normative
regionali ;
per le provvidenze previste dalla L.104/92.
6. DURATA DELLA DEGENZA
Negli atti regionali la Toscana e le Marche stabiliscono che gli interventi riabilitativi a carattere
“intensivo” eseguiti presso le strutture residenziali di riabilitazione devono avere una durata
massima di 120 giorni. Da parte della regione Toscana viene però specificato che, nella fase di
riconversione delle strutture preesistenti eroganti trattamenti di più lunga durata, tale limite di 120
giorni è da ritenersi non applicabile nei casi di gravi disabilità permanenti per patologie genetiche e
malformative, ovvero insorte in età infantile e comunque con persistente alto grado di dipendenza
sanitaria. Mentre la regione Marche prevede per gli interventi di ordine “estensivo” la possibilità di
rinnovi annuali dell’autorizzazione alla degenza con le ordinarie procedure di accesso.
Inoltre la regione Molise indica alcuni parametri tendenziali di riferimento per le strutture
residenziali riabilitative, che sono:
degenza media 75 giorni
n. ricoveri anno per assistito 1,15
n. massimo gg. degenza annuo per assistito 150 giorni
tasso di utilizzo obbligatorio >=90%.
La Lombardia sancisce invece che gli specialisti abilitati, cui compete la prescrizione
personalizzata e dettagliata dei trattamenti riabilitativi, debbono specificare o la quantità di
giornate di degenza o il numero di prestazioni necessarie al completamento del processo
riabilitativo prescritto. Quindi, al fine di garantire le esigenze di efficacia dei trattamenti
riabilitativi viene imposto il rispetto della data d’inizio degli interventi riabilitativi, co llocando di
norma, la loro conclusione entro il limite dei 12 mesi successivi. Vengono previste due sole
eccezioni, l’una concernente l’inizio dei trattamenti, posticipabile di un massimo di 90 giorni
qualora il differimento si renda assolutamente necessario e comunque non pregiudichi l’esito del
piano di riabilitazione; e l’altra riguardante il termine dell’intervento prolungabile oltre i 12 mesi in
presenza di menomazioni rimaste immodificate nel periodo previsto (Cfr. tab. 7) Per la Lombardia
costituiscono tuttora un utile riferimento i parametri massimi temporali individuati dalla circolare
ministeriale del 7 maggio 1984 :
per degenza a tempo pieno : impegnativa di 300 giorni ;
per degenza diurna : impegnativa di 230 giorni.
12
Tab. 7 – DURATA DELLA DEGENZA
Riabilitazione Intensiva
MAX : 120 giorni
(Marche – Toscana)
Riabilitazione Intensiva ed
Estensiva
MAX :120 giorni
(Molise)
MAX : 300 giorni
(Lombardia)
7. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA
La determinazione degli standard di personale, indispensabile passaggio per garantire la qualità
dell’assistenza erogata, rappresenta una delle parti più ricche e complete delle previsioni delle
regioni. Ciononostante si rilevano delle differenze consistenti fra una regione e l’altra,
verosimilmente riconducibili alla diversa tipologia delle strutture chiamate ad assistere pazienti con
caratteristiche ed esigenze spesso assai diversificate.
Quanto affermato risulta particolarmente evidente nella successiva tab. 8 riferita agli standard di
personale (rapporto personale-utenti), da cui emerge che:
1. gli standard di personale vengono differenziati, dalle singole regioni, in svariati modelli in
relazione alla tipologia assistenziale o alle caratteristiche del paziente da assistere ;
2. gli standard di personale dei presidi di riabilitazione residenziali tendenzialmente possono
afferire a tre gruppi principali. Il primo gruppo per l’attività riabilitativa di tipo intensivo o
dedicata soggetti che richiedono un elevato assorbimento di risorse vede la previsione di
standard che vanno da 0,72 unità di personale per assistito a 1,5. Il secondo gruppo per l’attività
di tipo estensivo prevede l’impiego di 0,5 unità di personale per assistito in un caso e fino a 0,82
in un altro caso. Nel caso della degenza diurna gli standard vanno da 0,26 a 0,32 unità di
personale per assistito ma che può arrivare, secondo la proposta della Toscana a 0,71 nel caso di
assistenza ai soggetti autistici.
13
Tab. 8 - STANDARD DI PERSONALE : RAPPORTO PERSONALE/UTENTI. ANNI 1996-
97.
REGIONE TIPOLOGIA DI
STRUTTURA
RAPPORTO
PERSON. / UTENTI
PERSONALE
ASSISTENZIALE
ABRUZZO Alta intens. assist. 1,5 / 1
MARCHE Comi prolungati 1,4 / 1
MARCHE Sordociechi e plur. 1,4 / 1
PIEMONTE Degenza ordinaria 1,2 / 1
PIEMONTE RAF tipo A 0,98 / 1 0,71
MARCHE Degenza intensiva 0,9 / 1
MOLISE Degenza ordinaria 0,87 / 1
PIEMONTE RAF tipo B 0,82 / 1 0,55
MARCHE Degenza estensiva 0,8 / 1
LOMBARDIA Degenza post-acuta 0,8 / 1 0,6
LOMBARDIA Degenza liv. differ. 0,72 / 1 0,52
LOMBARDIA Nucleo Alzheimer 0,57 / 1 0,57
LOMBARDIA Degenza ordinaria 0,56 / 1 0,4
TOSCANA (p.a.) Degenza ordinaria 0,51 / 1
MARCHE Centro Acc. Disabili 0,5 / 1
TOSCANA (p.a.) Deg. diurna x Autistici 0,71 / 1
LOMBARDIA Deg. diurna liv. differ. 0,32 / 1 0,25
TOSCANA (p.a.) Deg. diurna 0,26 / 1
LOMBARDIA Deg. diurna 0,25 / 1 0,19
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici
Anche dal punto di vista della dotazione qualitativa del personale le differenze fra le varie regioni
sono evidenti come mostra la successiva tab. 9, riferita ad una struttura a degenza continua di 60
posti letto. Le differenze maggiori le troviamo nella presenza medica; infatti, nel progetto
accreditamento della Toscana, bastano 12 ore settimanali di un medico specialista, mentre nei
presidi di riabilitazione ex art. 26 del Piemonte e nelle degenze post-acute (riabilitazione geriatrica)
della Lombardia di medici ne servono 3. Il rapporto è addirittura di 1 a 10. L’unico elemento
accomunante le diverse strutture sotto questo profilo è costituito dalla determinata necessità della
figura di un medico spesso definito dirigente medico o direttore medico, anche se non sempre viene
richiesto al medesimo un rapporto di dipendenza né la sua presenza continua.
Una maggiore omogeneità la ritroviamo nelle previsioni riguardanti i terapisti della riabilitazione
ed il personale ausiliario (compresi gli OTA). Per i primi in tutte le strutture viene considerata una
presenza che oscilla tra 8 e 16 unità, con l’unica eccezione delle RAF piemontesi in cui sono
previsti 2 soli terapisti per degenze molto lunghe; mentre nell’ambito del personale ausiliario
vengono indicati, a parte un caso, fra i 14 e 20 operatori. Inoltre, rispetto alla normativa nazionale
14
si segnala la mancata identificazione, con l’eccezione di due regioni (Molise e Piemonte),
dell’operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamento funzionale
del servizio riabilitativo.
Infine appare decisamente elevata la previsione di personale amministrativo e tecnico (cuochi,
personale di pulizia ecc.) che, in genere supera, le 11 unità.
Tab. 9 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA CONTINUA
DI 60 POSTI LETTO .
QUALIFICA TOSC.
(p.a.)
LOMB.
d. ordin.
LOMB.
d. differ.
LOMB.
d. p.-ac.
MOL. PIEM.
Art. 26
PIEM.
RAF A
PIEM.
RAF B
Direttore sanitario 1 0,4
Personale medico 0,31 0,63 0,82 3 1 2,63 1 1
Psicologi 0,3
Ter. riab. coordin. 1 1
Personale di riabilitaz. 9 7,8 10,2 12,6 15 16 2 2
Caposala 2
Inferm. profess. 6 16 2 4
Pers. ass. (ed., a.soc.) 7
Educatori 16 6
Assistenti sociali 0,24
Cons. x anim. e recup. 7,5
Pers. ausil. (ota, ecc.) 15 15,6 20,4 20,7 27 16 14 20
Pers. amm. e tecnico 9,3 12,3 12,3 16 11,5 11,5
TOTALE 30,3 33,3 43,7 48,6 52,0 70,6 54,0 44,5
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.
La tab. 10 indica invece gli standard qualitativi di personale per una struttura a degenza diurna di 20
posti letto. In questo caso, se escludiamo la struttura per i soggetti autistici prevista dalla Toscana,
le differenze regionali sono assai contenute oscillando fra le 5 unità e le 6,3 unità di personale.
15
Tab. 10 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA DIURNA
DI 20 POSTI LETTO.
QUALIFICA TOSCANA
(p.a.)
TOSCANA
sogg. autistici
LOMBARDIA
base
LOMBARDIA
diff.
Medico specialista 0,131 0,263 0,263 0,342
Psicologi e psicoterapeuti 3
Personale di riabilitazione 3 (o educ.) 11 2,3 3
Personale ausiliar. (ota,
ecc.)
2 1,2 1,5
Pers. amm. e tecnico 1.2 1,5
TOTALE 5,13 14,26 4,96 6,34
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.
Le sole regioni Toscana (p.a.), Friuli e Calabria (in realtà quelle regioni che più di altre hanno
deliberato in materia di accreditamento e requisiti minimi per l’autorizzazione) hanno previsto
alcuni requisiti organizzativi minimi organizzativi generali relativi al personale, stabilendo che:
1. Il personale deve essere munito di apposito tesserino di riconoscimento allo scopo di consentire
all’utente l’identificazione dell’operatore (Toscana) ;
2. per l’accesso al lavoro nelle aziende private vale per il personale la necessità degli stessi
requisiti necessari nel pubblico (Toscana) ;
3. deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale a valenza annuale,
indicando il responsabile (Toscana, Friuli, Calabria) ;
4. devono essere individuate le modalità per l’inserimento del personale di nuova acquisizione
(Toscana, Friuli, Calabria) ;
5. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano i compiti e le funzioni di tutte le figure
professionali (Friuli);
6. l’azienda attesta che tutto il personale possiede i titoli previsti dalla normativa vigente per il
ruolo e la funzione svolti (Friuli, Calabria) ;
7. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano modalità di sostituzione dei responsabili
dell’unità operativa od articolazione operativa in caso di loro assenza (Friuli) ;
8. a scadenze predeterminate i dipendenti vengono informati del grado di applicazione dei
programmi e di raggiungimento degli obiettivi (Friuli) ;
9. vengono effettuate analisi dei rischi professionali e ambientali e gli operatori sono
adeguatamente informati e formati su tali rischi (Friuli).
Infine un gruppo più ampio di regioni (Emilia Romagna, Marche, Liguria e Friuli) ha ribadito
l’incompatibilità assoluta del personale dipendente dal SSN, nonché del restante personale
compresi gli universitari, che comunque intrattiene rapporti con il SSN, a prestare la propria attività
presso i Presidi di riabilitazione.
8. COSTO DI GESTIONE E TARIFFE
Un aspetto che nessuna regione italiana poteva trascurare è quello della determinazione delle tariffe
delle prestazioni sia di degenza continua (o internato) sia in regime di degenza diurna (o
seminternato). Anche in questo settore si ravvisa un percorso disomogeneo da parte delle singole
regioni che hanno previsto differenti tariffe in relazione agli obiettivi, alle strutture presenti nel
16
territorio ed alla tipologia i pazienti da assistere. Tali tariffe però, e con qualche cautela, si possono
suddividere in due grandi gruppi tariffari relativi alla:
degenza riabilitativa che potremmo definire “estensiva” (per lungoassistiti);
degenza riabilitativa che potremmo definire “intensiva” (con durata massima predeterminata).
Le tariffe della degenza riabilitativa continua “estensiva” ammontano mediamente a L.178.000 al
giorno, con oscillazioni che vanno da un minimo di L. 150.000 al giorno (Marche) ad un massimo
di L. 220.000 (Piemonte) (Cfr. tab. 11).
Nell'attività residenziale intensiva le differenze tariffarie sono ancora più evidenti dato che si passa
dalle 202.150 lire giornaliere della Liguria alle 405.600 dell'Emilia Romagna e Abruzzo (media
tariffaria 282.000). Alcune regioni infatti hanno legato la tariffa alla tipologia della struttura
erogatrice delle prestazioni, mentre altre regioni (Abruzzo, Emilia Romagna Toscana) hanno legato
la tariffa alla patologia del paziente utilizzando le tariffe ospedaliere del D.M. 14/12/1994,
riducendole del 20% (Emilia Romagna ed Abruzzo) o del 50% circa (Toscana) (Cfr. tab. 11).
17
Tab. 11 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI
RIABILITAZIONE. DEGENZA CONTINUA (o internato).
RIABILITAZIONE ESTENSIVA
REGIONE Anno TARIFFA NOTE
Abruzzo 1997 180.312
Calabria 1994 155.500
Campania 1996 183.000
Emilia Romagna 1996 213.600 (Estensiva)
Friuli V.G. 1997 174.200
Liguria 1996 155.500
Lazio 1995 155.500
Lombardia 1997 172.500 Compresa fornitura ausili agli invalidi incontinenti
Marche 1997 208.000 Estensiva
Marche 1997 150.000 Accoglienza disabili
Molise 1995 155.500
Piemonte 1997 203.300 Strutture che rispettano i requisiti stabiliti nel 1987
Piemonte 1998 220.000 RAF tipo A x disab. adulti (93.000 a carico utente)
Piemonte 1998 185.000 RAF tipo B x disab. adulti (69.000 a carico utente)
Sicilia 1997 170.000
Veneto 1997 176.000 Solo per un istituto
Toscana 1997 192.000 Estensiva di alto livello con DM> 60 gg.
Toscana 1997 155.000 Estensiva di livello iniz. in strutt. con DM >60 gg
Umbria 1997 178.200
RIABILITAZIONE INTENSIVA
REGIONE Anno MDC1 MDC5 MDC 8 MDC4 altri MDC
Abruzzo 1997 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000
Emilia Romagna 1996 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000
Toscana 1997 235.200 213.360 219.340 194.000 194.000
Toscana 1998 257.600 233.680 240.120 212.530 212.530
Toscana 1999 280.000 254.000 261.000 231.000 231.000
tutti MDC
Friuli V.G. 1997 226.400 (Per soggetti gravi)
Liguria 1996 202.150 Retta differenziata
Lombardia 1997 224.000 Compresi ausili per invalidi incontinenti
Lombardia 1997 239.700 Per nuclei alzheimer ; compresi ausili per invalidi incont.
Lombardia 1997 280.000 Per gli ist. di riabilitaz. geriatrica intensiva post acuta
Marche 1997 365.000 Unità speciale per comi prolungati
Marche 1997 365.000 Unità sp. per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali
Marche 1997 300.000 Intensiva
Piemonte 1997 250.000 Per chi rispetta i nuovi requisiti funzionali dal 1998
Veneto 1997 208.000 Solo per un istituto
Veneto 1997 229.000
Umbria 1997 231.650 Solo per un istituto x pluriminorati gravissimi
Fonte : nostra elaborazione su dati della bibliografia.
Riassumendo:
18
LIVELLO ESTENSIVO LIVELLO INTENSIVO
TARIFFA
MINIMA : £ 150.000 al giorno
Marche (“Accoglienza disabili”)
MASSIMA : £ 220.000 al giorno
Piemonte (RAF Tipo A per disab.
adulti)
MINIMA : £ 202.000 al giorno
Liguria
MASSIMA : £ 405.000 al giorno
Emilia Romagna, Abruzzo
TARIFFA
MEDIA
£ 178.000 al giorno
Considerando tutte le Regioni
£ 282.000 al giorno
Considerando tutte le Regioni
In merito al regime tariffario degli interventi riabilitazione in regime di degenza continua diverse
regioni hanno cominciato ad affrontare problematiche importanti, quali :
L’abbattimento delle tariffe in particolari situazioni. L'Emilia Romagna ha previsto per le
strutture intensive, dopo il 60° giorno di ricovero, una riduzione tariffaria del 40%, che non
viene però applicata ai soggetti gravissimi (mielolesioni, traumatismi cranio-encefalici gravi,
comi post-anossici, gravi cerebropatie). Il Piemonte ha invece previsto per le strutture di
riabilitazione, dal 1/1/1998, un abbattimento del 10% della tariffa giornaliera a decorrere dal
91° giorno di ricovero consecutivo. In caso di ulteriore ricovero di uno stesso paziente non
possono intercorrere meno di 30 giorni, in quanto diversamente si considera continuità di
ricovero.
Assenze temporanee dei pazienti . La Toscana si è espressa per una remunerazione della
attività anche nel caso di brevi interruzioni della permanenza nella struttura, ivi comprese
quelle determinate da ricoveri ospedalieri durante i quali la struttura è pertanto tenuta a
garantire il necessario supporto assistenziale. Il Piemonte invece prevede un abbattimento pari
al 30% della tariffa giornaliera di ricovero per le assenze superiori al1e 12 ore e per un periodo
massimo di 14 giorni. Tali assenze devono, comunque essere concordate con l’azienda USL ove
ha la residenza anagrafica l’assistito. Infine, in Lombardia, le assenze temporanee degli ospiti
dovute a brevi ricoveri ospedalieri, rientri in famiglia per festività o vacanze possono essere
fatturate come giornate di presenza, se viene garantito all’ospite lo stesso posto residenziale e
purché non eccedano il limite massimo di 10 giorni e non pregiudichino il piano di
riabilitazione.
Tetti di durata delle degenze. Per esempio la Toscana applica le tariffe per la riabilitazione
residenziale intensiva solo per le strutture che hanno una degenza media inferiore ai 60 giorni.
Computo delle giornate di degenza. La Lombardia ritiene di dover precisare che nel computo
delle giornate quella di accettazione e quella di dimissione vanno considerate come una unica
giornata.
Spese per farmaci, ausili e/o accertamenti non connessi alla patologia invalidante che ha
determinato il ricovero del paziente. Nelle strutture dell’Emilia Romagna, nell’unità comi
prolungati e nell’unità per sordociechi e pluriminorati sensoriali delle Marche le tariffe della
riabilitazione intensiva sono comprensive di ogni onere di carattere sanitario. Allo stesso modo
nella retta differenziata della Lombardia sono ricompresi gli ausili per gli invalidi incontinenti.
Partecipazione alla spesa da parte dell’utente. Solamente il Piemonte si è occupato di tale
argomento, a proposito delle RAF di tipo A (rivolte a soggetti disabili adulti che pur nella
19
complessità della patologia mantengono potenzialità di recupero, in particolare sul piano socio-
relazionale) e delle la RAF di tipo B (per soggetti disabili adulti con gravi e plurimi deficit
psico-fisici, che necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona per mantenere le
abilità residue). Distinguendo tra oneri sanitari e non (spese per la mensa, la cucina, le pulizie)
la quota di partecipazione dell’utente è risultata di L. 93.000 al giorno quale retta non sanitaria
nelle RAF di tipo A e di 69.000 nelle RAF di tipo B, ovvero pari rispettivamente al 42% (RAF
tipo A) e al 37% (RAF tipo B).
Passando ora all’altro grosso capitolo rapprentato dalla degenza diurna, le rette delle prestazioni a
carattere estensivo o di base vanno da L. 94.450 (Calabria) a L.126.000 giornaliere (Piemonte),
(media tariffaria pari a L.105.200), mentre nel livello definito intensivo o differenziato, le tariffe
giornaliere vanno da L.102.000 (Toscana) a L. 168.000 (Toscana), (media tariffaria pari a
L.132.000). Anche in questo caso, la Toscana applica delle tariffe legate a quelle della
riabilitazione ospedaliera, ma con abbondanti abbattimenti delle stesse legandole dunque alla
patologia prevalente del paziente, come indicato nella successiva tab.12.
20
Tab. 12 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI
RIABILITAZIONE. DEGENZA DIURNA (o seminternato).
LIVELLO INTENSIVO (o DIFFERENZIATO)
REGIONE Anno Alto livello Livello Iniz. Soggetti autistici DM>60 gg.
Toscana 1997 134.000 102.000 190.000 DM>60 gg.
Liguria 1996 117.400 Retta differenziata
Lombardia 1997 135.300
Friuli V.G. 1997 137.500 (Per soggetti gravi)
Veneto 1997 140.000
Umbria 1997 140.650 Un solo istituto per pluriminorati gravissimi
MDC1 MDC5 MDC8 altri MDC
Toscana (3) 1997 141.000 128.000 131.000 116.000 DM<60 gg.
Toscana (3) 1998 154.500 140.200 143.800 127.300 DM<60 gg.
Toscana (3) 1999 168.000 152.400 156.600 138.600 DM<60 gg.
LIVELLO ESTENSIVO (o DI BASE)
REGIONE Anno TARIFFA
Abruzzo 1997 109.521
P.A. Bolzano 1997 105.750
Calabria 1994 94.450
Campania 1996 116.700
Friuli 1997 105.750
Liguria 1996 94.450
Lazio 1997 97.500
Lombardia 1997 104.200
Marche 1997 103.000
Molise 1995 94.450
Piemonte 1997 126.000 Requisiti stabiliti nel 1987
Puglia 1997 103.121
Sicilia 1997 103.400
Veneto 1997 108.000-114.000 Solo per tre istituti
Umbria 1997 108.200
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.
21
Riassumendo:
LIVELLO ESTENSIVO LIVELLO INTENSIVO
TARIFFA
MINIMA : £ 94.000 al giorno
Calabria
MASSIMA : £ 126.000 al giorno
Piemonte
MINIMA : £ 102.000 al giorno
Toscana
MASSIMA : £ 168.000 al giorno
Toscana
TARIFFA
MEDIA
£ 105.000 al giorno
Considerando tutte le Regioni
£ 132.000 al giorno
Considerando tutte le Regioni
Nessuna regione ha calcolato le tariffe con il metodo del costo standard di produzione per
prestazione, determinato in via preventiva dalle Regioni, sulla base dei costi rilevati presso un
campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nell'ambito del servizio
sanitario nazionale del territorio regionale, preventivamente individuato secondo criteri di
efficienza ed efficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori
produttivi utilizzati per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari
medi di acquisto. Le regioni per la determinazione hanno invece seguito un’ altra strada
presumibilmente più legata alla libera trattazione fra le parti mentre una sola regione, la Toscana,
ha annunciato per il futuro la determinazione delle tariffe sulla base del costo standard.
Infine, le regioni determinano i volumi massimi di spesa o di prestazioni, spesso in seguito ad intesa
con i centri interessati (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia, Veneto, Marche e Liguria), poi i
piani annuali delle prestazioni vengono di fatto contrattati direttamente fra aziende sanitarie di
ubicazione dei presidi e centri di riabilitazione riconosciuti dalla programmazione regionale. I tetti
per il 1997 in genere sono costituiti dal volume delle prestazioni o della spesa realizzata nel 1996.
Poche regioni come il Veneto (trattamenti + 2%) e la Liguria (spesa + 10%) hanno previsto degli
aumenti.
9. LIBERTA’ DI SCELTA E MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI
RESIDENZIALI EXTRAOSPEDALIERE
Stabilita una parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nell’attuazione
della libertà di scelta per il cittadino, nell’introduzione di una tariffa uniforme valevole per tutti e di
controlli di qualità fondati su regole uguali ed omogenee.
In questo senso, le Regioni Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo hanno definito le modalità
di accesso alle prestazioni riabilitative extraospedaliere seguendo appieno il criterio della piena
libertà di accesso alle strutture accreditate, senza vincoli , sulla base della semplice prescrizione
compilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia dell’interessato o dallo specialista del SSN.
Da parte della regioni Emilia Romagna e Marche viene solamente specificato che hanno priorità di
accesso quegli utenti inviati dalle Aziende USL su progetto realizzato dalla unità operativa di
riabilitazione.
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Invece le Regioni Toscana e Lombardia, pur nel rispetto della libertà di scelta dell’utente,
stabiliscono che l’accesso alle attività riabilitative deve avvenire sulla base di apposito piano di
trattamento riabilitativo, validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente.
Da parte delle Regioni Campania ed Umbria viene posta una ulteriore limitazione al criterio di
libertà di scelta in quanto in tali realtà l’accesso alle attività riabilitative extraospedaliere
subordinato alla prescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoi
specialisti.
Per giungere infine, ad una situazione di mancata libertà di scelta del luogo di cura, così come
stabilito dalla Sicilia, dove in alcune aziende USL, l’accesso al percorso riabilitativo è condizionato
alla certificazione di invalidità ottenuta dal disabile secondo le procedure della legge 104 (Cfr. tab.
13).
Tab. 13 – LIBERTA’ DI SCELTA
1. Stabilita la parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nella
piena libertà di accesso dell’assistito alle strutture accreditate senza vincoli o
impegnative, sulla base della semplice prescrizione compilata sul modulario del S.S.N.
dal medico di fiducia o dallo specialista del S.S.N. (Emilia Romagna, Marche, Veneto,
Abruzzo, Lombardia).
2. L’accesso alle attività è subordinato alla prescrizione di un apposito piano di trattamento
validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente (Toscana).
3. L’accesso alle attività è subordinato alla prescrizione ed alla autorizzazione stabilita
dalla azienda USL e dai suoi specialisti (Campania, Umbria).
4. Mancata libertà di scelta del luogo di cura (Sicilia).
10. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNI
Questo argomento è stato trattato soprattutto in relazione alle norme sull'accreditamento e sulle
autorizzazioni all'esercizio delle attività, per cui è stato affrontato solo dalle tre regioni (Friuli,
Calabria e Toscana p.a.) che su questo hanno adottato degli atti. In particolare è stato previsto,
tenendo soprattutto conto della normativa nazionale di riferimento, che l’azienda e le sue
articolazioni operative adottino uno o più documenti che specifichino :
la missione, ovvero lo scopo fondamentale cui l’organizzazione deve e vuole puntare, in altre
parole la ragion d’essere ed i valori cui ispira (Friuli, Toscana p.a.);
le strategie complessive, cioè i campi prioritari di azione e le principali attività per raggiungere
gli obiettivi generali (Friuli, Toscana p.a.);
l’organizzazione interna generale, in particolare attraverso l’individuazione di dipartimenti, unità
operative od altre modalità organizzative interne, ed i rispettivi responsabili (Friuli, Toscana
p.a.);
le prestazioni e le attività erogate (Friuli, Toscana p.a.) ;
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le modalità di erogazione del servizio (Friuli, Toscana p.a.) ;
il piano annuale di lavoro, che deve essere approvato per iscritto dalla Direzione generale entro
il mese di dicembre dell’anno precedente, comprendente sia gli obiettivi relativi a tipologia e
volume di attività sia quelli in tema di qualità del servizio (Friuli, Calabria, Toscana p.a.);
i programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con
l’individuazione dei rispettivi responsabili, l’evidenza della esecuzione degli interventi e la
conoscenza da parte del personale di tali programmi e procedure (Friuli, Calabria, Toscana
p.a.) ;
le procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei
dispositivi medici, la dimostrazione della loro applicazione nei capitolati con la definizione di
standard di qualità e costo ed il coinvolgimento del personale utilizzatore nelle varie fasi del
processo (Friuli) ;
un inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto e la
documentazione attestante che le apparecchiature biomediche sono a norma di legge (marchio
CE) (Friuli, Calabria) ;
l’effettuazione di un periodo di adeguata formazione nel caso di acquisto di una nuova
tecnologia (Friuli);
la responsabilità nella rilevazione dei dati, le modalità di verifica della loro qualità, della loro
completezza e le modalità di diffusione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;
i criteri utilizzati per la definizione del sistema premiante (Toscana p.a.).
Le stesse regioni si sono occupate anche di partecipazione ed informazione dell’utenza, prevedendo
l’adozione di:
materiale informativo predisposto dalla direzione che specifichi tutte le informazioni relative
alla struttura, ovvero prestazioni, tariffe, personale ecc. ( Friuli, Calabria, Toscana p.a);
un documento in cui sono esplicitati i rapporti con le formazioni e/o associazioni rappresentative
dell’utenza (Toscana p.a.);
segnaletica chiara e leggibile anche a distanza (Toscana p.a.);
un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti (Toscana p.a.).
11. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’
Per la prima volta, in questi ultimi due anni, la tematica della verifica e del miglioramento della
qualità entra nelle norme e negli accordi relativi ai presidi residenziali di riabilitazione.
Così è stato previsto che :
In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività
con l’identificazione di un responsabile. Per ogni progetto devono essere specificati i criteri di
priorità che hanno portato alla sua selezione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;
tutte le aziende devono possedere una Carta dei servizi, contenente le informazioni essenziali per
l’utente. La Carta presenta anche informazioni su realizzazioni e impegni ; in quest’ultimo caso
è contenuta una chiara scadenza temporale entro cui è prevista l’effettiva realizzazione. Tutte le
aziende devono definire e rendere pubblici una serie di standard di qualità (Friuli) ;
l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno più documenti che
specificano l’attestazione che annualmente ogni unità operativa effettua al proprio interno o
partecipa ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo la
maggior parte del personale interessato (Friuli) ;
si realizzi un documento sulle politiche di qualità delle strutture e l’elaborazione di un piano
triennale per il miglioramento continuo della qualità in ogni struttura (Toscana p.a.).
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Le Marche hanno previsto che, in attesa del provvedimento regionale di definizione delle
procedure di controllo dei risultati di qualità dell'assistenza, le aziende USL di ubicazione
garantiscono le attività di verifica della qualità dell'assistenza mediante:
la previsione negli accordi locali delle procedure per l'attivazione dei processi di miglioramento
della qualità;
l'attività di vigilanza e controllo sui presidi di riabilitazione circa il rispetto degli standard e dei
comportamenti richiesti (anche Toscana p.a.);
la previsione dell'attivazione di flussi informativi relativi agli indici di qualità contenuti nel
D.M.S. 15/10/1996.
A questo proposito il Molise ha stabilito che, oltre agli indicatori di efficienza e di qualità riportati
nel D.M. 24/7/95, devono essere aggiunti anche i seguenti indicatori per la verifica dei risultati
raggiunti :
numero di posti in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale ;
numero di casi trattati per anno in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale.
Per concludere, le previsioni delle regioni in questa materia sono abbastanza complete ed
impegnative, ma coinvolgono ancora un numero troppo limitato di regioni.
12. CONCLUSIONI
I presidi di riabilitazione rappresentano una realtà importante sia per il settore di intervento che per
le dimensioni quantitative della loro presenza. Essi infatti gestiscono circa 25.000 posti letto a
fronte dei circa 10.000 della riabilitazione ospedaliera, distribuiti in modo disomogeneo in tutto il
territorio nazionale, con l’eccezione della Val D’Aosta dove non sono presenti.
Le regioni italiane, in passato, hanno fortemente sottovalutato il settore realizzando una rete
residenziale molto eterogenea anche sotto il profilo organizzativo.
In questi ultimi anni in cui la riabilitazione ha assunto un grande rilievo nel sistema sanitario anche
le regioni hanno cominciato a porre una rinnovata attenzione nella riorganizzazione di questo
settore.
Infatti le regioni operando soprattutto sul fronte organizzativo hanno cercato di adeguare i presidi
residenziali di riabilitazione alle diversificate esigenze dei pazienti puntando su una
differenziazione delle strutture basata sulla intensità delle cure erogate.
L’altro settore di intervento privilegiato dalle regioni è quello delle norme sulla autorizzazione ed
sull’ accreditamento delle strutture sanitarie alla luce delle disposizioni del D.Lgs. 502/92 e
successive modificazioni. Tale processo procede piuttosto lentamente con forti differenze tra una
regione e l’altra.
Dunque, i presidi residenziali di riabilitazione stanno vivendo un momento di transizione verso un
sistema maggiormente rivolto verso gli obiettivi della specializzazione e della qualità. Le
esperienze in atto evidenziano però la mancanza di una riflessione unitaria che ricerchi un livello
minimo di omogeneità negli orientamenti delle singole regioni.
25
NORME REGIONALI DI RIFERIMENTO
ABRUZZO :
L.R. 25/10/1994, n.72 “Piano sanitario regionale” ;
D.G.R. 18/4/1997, n.893 “provvedimento in ordine alla introduzione del sistema di
accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie eroganti prestazioni di assistenza sanitaria
ridenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare in materia di riabilitazione
extraosedaliera di cui all’art.26 della L.833/78.
D.G.R. (.........) “Centro riabilativo ex art. 26 L.833/78 Fondazione Papa Paolo VI° in Pescara
- Riordino quali-quantitativo delle prestazioni da allocare nella sede di Madonna del Monte in
Bolognano (PE)
CALABRIA :
L.R. 3 aprile 1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97.
D.G.R . 16 giugno 1997, n. 3428 : “Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all’art. 8
comma 4 D.L.vo 502/92 e 517/93 - DPR 14/1/197 relativamente all’istituto dell’accreditamento
-Accreditamento provvisorio delle strutture di ricovero e cura e Centri di riabilitazione socio-
sanitaria a far data dal 1/1/1997.
EMILIA ROMAGNA :
D.G.R. 2/4/1996, n. 591 : “Centri riabilitativi ex art.26 L.833/78. Recepimento intesa
sottoscritta in data 14 marzo 1996 in applicazione de’art.4 - comma settimo - dei D.Lgs. 502/92
e 517/93 per l’anno 1996.
FRIULI V.G. :
D .G.R. 20/6/97, n. 1.852 : “D.Lgs. 502/92 art.8, comma 7 - Accreditamento delle strutture
pubbliche e private - approvazione requisiti e procedura.
D.G.R. 29/8/97, n. 2.565 : “ Ridefinizione delle rette per l’assistenza riabilitativa ex art.26
L.833/782” .
LIGURIA:
D.G.R: 24/7/1996, n.2.491: "Indicazioni per l'accreditamento provvisorio delle strutture
ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali in materia di riabilitazione dei portatori di
handicap (art.26 L.833/78), assistenza socio-sanitaria ad anziani, a pazienti psichiatrici, e
tossicodipendenti";
D.G.R. 14/3/1997, n.865: "Indicazioni alle aziende sanitarie e alle aziende ospedaliere in materia
di interventi sanitari a rilievo socio-sanitario per l'esercizio finanziario 1997".
LOMBARDIA :
D.G.R. 30 dicembre 1996, n. 6/23593 : “Istituti zonali di riabilitazione convenzionati ex art.26
L.833/78 : - autorizzazioni delle modifiche dei volumi e dei livelli di prestazioni convenzionate
con le relative aziende USSL di ubicazione ; - determinazione delle rette per l’anno 1996.
D.G.R. 1/7/1997, n. 29538 : “Accreditamento provvisorio dei presidi sanitari di riabilitazione
extraospedaliera già convenzionati ex art.26 L.833/78”.
MARCHE:
D.G.R. 2/9/97 n. 2.207: "Approvazione dell'accordo sottoscritto tra l'Assessore alla sanità e i
rappresentanti dei centri di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 ai fini
dell'accreditamento provvisorio degli stessi istituti";
D.G.R. 24/11/97 n. 3.061 : “Accreditamento provvisorio per l’anno 1997 dei presidi di
riabilitazione già convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78”;
D.G.R. 30/12/1997, n. 3.501: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati
autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche";
26
D.G.R. 16/2/1998, n. 291: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati
autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche - integrazione
alla DGR 3501/97".
MOLISE :
D.C.R. 30 dicembre 1996, n.505 : “Piano sanitario regionale - anni 1997/99”.
PIEMONTE
L.R. 12 dicembre 1997, n.61: “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario
regionale per il triennio 1997-1999”.
D.G.R. 24/2/1997, n. 178-17.016 : “Determinazione tariffe centri ex art.26 l.833/78” ;
D.G.R. 29/12/1997, n. 43-23.753 : “Provvisorio accreditamento ai sensi del D. Leg.vo 50/92 e
successive norme di modificazione, integrazione ed attuazione dei centri ed istituti ex art.26
della L.833/78” ;
D.G.R . 22/12/1997, n. 230-23699 : “Standard organizzativo gestionali dei servizi a favore delle
persone disabili”.
SICILIA :
Decreto Assessorato alla Sanità 28 maggio 1997 : “ determinazione delle rette da corrispondere
ai centri di riabilitazione che erogano assistenza sanitaria ai portatori di handicap per gli anni
1995, 1996 e 1997.”
TOSCANA:
D.C.R. 21/12/1995, n.527 “Piano sanitario regionale 1996-98” ;
D.G.R. 21/4/1997, n.459: “ Recepimento accordo regionale struttura di riabilitazione ex art. 26
per tariffe anno 1997.”
D.G.R. 23/6/1997, n. 732: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di
riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione
prestazioni e tariffe;
D.G.R. 1/9/1997, n. 980 :”Approvazione progetto regionale denominato “Progetto
Accreditamento”;
D.G.R. 24/11/1997, n. 1342: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di
riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione
prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.
Fondazione "Stella Maris" (S: Miniato);
D.G.R. 24/11/1997, n. 1341: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di
riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione
prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.
Fondazione "F. Turati".
UMBRIA:
D.G.R. 10/6/1997, n.3.734: "Adeguamento rette per le prestazioni dei centri di riabilitazione già
convenzionati ex art.26 L.833/78 - Determinazioni per gli anni 1995-1996-1997".
VENETO :
L.R. 3 febbraio 1996, n.5 : “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998” ;
D.G.R. 27 maggio 1997, n. 1.889 :”Istituti e Centri convenzionati ai sensi dell’art.26 della
L.833/78. Definizione tariffe per gli anni 1996 e 1997. Principi e criteri direttivi per il governo
del sistema di erogazione e di remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione
nell’attuale fase transitoria di accreditamento”.