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A.I.M.S.

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A che punto è il trattamento

farmacologico dell’insonnia

Uso la C-PAP, ma ho ancora sonno

Rivista ufficiale

Vol.1

03 2008ISSN 1972-6937

Abbonamento e 25

Come l’insonne scruta l’Est,

come il mendicante siede a un banchetto

imbandito dalla fantasia golosa –come nel deserto

un ruscello sussurra dolce all’orecchio troppo

lontano per goderne,così il Cielo

alletta chi è stanco.

Emily Dickinson

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Editoriale Franco Ferrillo 3

Quando l’insonnia diventa cronica.Come è possibile trattarla? Gian Luigi Gigli 4

Ma è proprio neccessario dormire?Le basi neuro fisiopatologiche della sonnolenza e della vigilanza Liborio Parrino, Mario Giovanni Terzano 9

La sonnolenza nelle malattie neurologiche Michele Terzaghi, Raffaele Manni 12

Uso la C-PAP, ma ho ancora sonno Alberto Braghiroli 14

Informatica e valutazione della vigilanza e della sonnolenza Raffaele Ferri 19

Flash Notizie in breve 22

Bollettino Aims 23

Direttore:Franco Ferrillo

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Finito di stampare Settembre 2008

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AssociazioneItalianadi Medicinadel Sonno

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L’Editoriale

Esistono malattie, pertinenti alla medicina del sonno, i cui sintomi cardine si manifestano durante la veglia. In alcuni casi, come la narcolessia, l’iperson-nia, la difficoltà a mantenere lo stato di veglia è la manife-stazione diretta, primaria della malattia. In molti altri casi l’al-tra faccia di una cattiva notte di sonno è molto spesso una pessi-ma giornata successiva. Siamo nervosi, giudichiamo inappropriata la nostra per-formance, ci sentiamo spossati e sonnolenti. Se il disturbo del sonno dura a lungo o diven-ta cronico, come nel caso dei disturbi del respiro in sonno, l’eccessiva sonnolenza diurna (EDS) diventa spesso il sinto-mo più importante, quello che incide più concretamente sul-la qualità della vita. Appare quindi pienamente ragionevo-le l’opinione di quelli fra noi che considerano la diagnosi e la cura dei disturbi del mante-nimento dello stato di veglia e

del livello di performance du-rante la veglia parte integrante ed inscindibile della medicina del sonno in particolare e delle neuroscienze. Occorre ribadire come non sia solo la sindrome delle apnnee ostruttive a com-portare sonnolenza diurna e riduzione della qualità di vita ma come questi aspetti incida-no anche in presenza di disturbi del sonno incasellati generica-mente come insonnie, ed ancor più pesantemente in corso di malattie comportanti dissonnie più severe, come la Restless o il morbo di Parkinson. Gli aspetti diurni dei distur-bi del sonno ed in particolare l’eccessiva sonnolenza appaio-no peraltro essere spesso sotto-valutati sia dai medici che dai pazienti stessi. La mancanza di sonno viene rapidamente per-cepita e spesso drammatizzata dai pazienti che cercano con urgenza rimedi. L’eccessiva sonnolenza diurna tende, inve-ce, ad instaurarsi lentamente,

i pazienti tendono ad abituarsi a convivere con essa, sottova-lutandola o giudicandola, in buona fede, come un aspetto di normalità. L’elevato numero delle morti per incidente stra-dale, la consapevolezza che in più del venti per cento di essi l’eccessiva sonnolenza giochi un ruolo contributivo molto importante dovrebbe costituire uno stimolo ad estendere le co-noscenze in questo ambito per tutti i neurologi ed i cultori di neuroscienze. Questo numero è in parte dedicato a questo. Soprattutto riconsiderando la macchinosità, il costo e la com-plessità dei sistemi elaborati fino ad ora dalla medicina del sonno per misurare la capaci-tà del cervello di mantenersi sveglio sarebbe davvero auspi-cabile il contributo celle neuro-scienze ad elaborarne uno dav-vero semplice ed applicabile su vasta scala da tutti i medici.

Franco FerrilloPresidente AIMS

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Quando l’insonnia diventa cronica.Come è possibile trattarla?

Circa un terzo della popola-zione soffre occasionalmente d’insonnia. In forma cronica, l’insonnia affligge il 10-13% della popolazione generale, con alcune categorie di sogget-ti maggiormente a rischio (Tab. 1) e con prevalenze di circa il 50% nelle casistiche cliniche. Non si tratta soltanto di uno spiacevole fastidio notturno, ma di una condizione che può influire negativamente sul fun-zionamento diurno, sulla qua-lità della vita, sulla memoria e il funzionamento cognitivo, sulla salute mentale e su altri indicatori di salute. L’impatto dell’insonnia, inol-tre, può coinvolgere i genitori o i caregivers, le performances scolastiche, la produttività sul lavoro, la sicurezza alla guida e sui luoghi di lavoro.L’insonnia può essere definita come la percezione di un son-no insoddisfacente per durata o qualità, pur in presenza di un’adeguata possibilità di dor-mire e di circostanze favorevo-li per soddisfare il bisogno di sonno. Alcuni fattori psicologici, su-scettibili peraltro di trattamen-to (Tab. 2), possono favorire la comparsa del disturbo, che

TABELLA 1Alcune condizioni a maggior rischio d’insonnia cronica

1. Anziani (istituzionalizzazione, altre malattie, consumo di farmaci)

2. Donne in età post-menopausale3. Disagio familiare (divorzi, separazioni, vedovanze)4. Disagio sociale (basso reddito, bassa scolarizzazione)

L’insonnia cronica è la prima causa d’istituzionalizzazione nell’anzia-no con deterioramento cognitivo ed è, insieme ai farmaci sedativo-ip-notici, tra le cause che favoriscono le cadute e le fratture nell’anziano.

TABELLA 2Alcuni meccanismi psicologici che intervengono nell’inson-nia primaria*

1. Risposta allo stress

2. Iperarousal mentale

3. Risposte condizionate

4. Tratti di personalità

5. Convinzioni sbagliate riguardanti il sonno

*Terapie cognitivo-comportamentali (CBTs):Esistono ormai sufficienti dimostrazioni dell’efficacia dei metodi comportamentali (tecniche di rilassamento e per il controllo dello stimolo, restrizione del tempo concesso per il sonno, etc.), soprattutto se associati a interventi di tipo cognitivo (con affronto specifico del-le convinzioni che determinano ansia e dei pregiudizi riguardanti il sonno). Le CBTs si sono dimostrate di efficacia almeno pari ai farma-ci nel trattamento a breve termine dell’insonnia cronica e, forse, con effetti più duraturi dei farmaci alla cessazione dell’intervento.

può presentarsi sotto forma di difficoltà ad addormentarsi, di sonno interrotto nella sua continuità o di risveglio finale troppo precoce. Queste tre caratteristiche pos-

sono anche combinarsi nei singoli casi. Alcuni soggetti riferiscono di dormire male solo a causa di un sonno non ristoratore. L’insonnia cronica è tradizio-


nalmente distinta in primaria e secondaria. Oggi, tuttavia, si preferisce parlare d’insonnia comorbida (cioè associata ad altre malat-tie), al posto d’insonnia secon-daria, definendo come primaria l’insonnia per cui non è possi-bile identificare l’associazione con altri disturbi. L’insonnia, infatti, oltre a es-sere conseguenza di un’altra patologia, potrebbe essere causa della comorbidità. Non solo, l’associazione potreb-be dipendere anche solo dalla condivisione di alcuni fattori di rischio.Quali che siano le ragioni del-l’associazione, l’insonnia può presentarsi in comorbidità con numerose malattie (Tab. 3).Data la molteplicità delle ca-tegorie diagnostiche, non è az-zardato dire che la base per un buon trattamento dell’insonnia cronica risiede in un corretto inquadramento diagnostico (anamnesi, diari del sonno, questionari, polisonnografia nei casi di sospetta associazio-ne con altri disturbi del sonno o in soggetti non responders alle terapie).Sono, infatti, molte l’inson-nie comorbide a malattie fi-siche per le quali sono possi-bili terapie specifiche, volte a risolvere o alleviare i sintomi della malattia associata, con secondario miglioramento del-

l’insonnia. All’inverso, sono numerosi i farmaci, anche di uso comune, che possono di-sturbare il sonno notturno. Una riflessione a parte meritano le insonnie comorbide a malattie mentali, per le quali è possibile disporre di specifiche terapie o di interventi di disassuefazio-ne. Infine, anche per molti dei disturbi del sonno associati a

insonnia sono oggi disponibili interventi terapeutici specifici ed efficaci (es. dimagramento, ventiloterapia e interventi chi-rurgici nell’OSAS, dopamino agonisti nella RLS).Per quanto riguarda le terapie farmacologiche, benché nella pratica clinica l’insonnia cro-nica primaria viene trattata anche con farmaci off-label,

TABELLA 3Alcune frequenti condizioni di comorbità per l’insonnia cronica

1. Malattie fisiche- scompenso cardiaco- bronco pneumopatia cronica costruttiva- asma - malattie muscolo scheletriche disturbi gastrointestinali

2. Malattie neurologiche - demenze- malattia di Parkinson - altre malattie neurodegenerative del SNC - malattie neuromuscolari (per le difficoltà respiratorie)

3. Malattie psichiatriche- sindromi depressive*- abuso di sostanze (sia a scopo voluttuario che farmaco tera-

peutico)- schizofrenia

4. Altri disturbi del sonno- sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)- sindrome delle gambe senza riposo (RLS)- disturbo con movimenti periodici degli arti inferiori

(PLMD)- alcune parasonnie- narcolessia* L’insonnia è uno dei sintomi somatici della depressione e uno dei sintomi in assoluto più frequenti di un episodio de-pressivo maggiore. Circa il 90 % dei pazienti depressi rife-riscono difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno. Non stupisce pertanto la frequente associazione comorbida tra i due disturbi. La ricomparsa dell’insonnia, inoltre, può esse-re il primo sintomo che annuncia la ricaduta nella depressione.


i farmaci approvati per l’in-sonnia rientrano tutti nella categoria degli agonisti per il recettore delle benzodiazepi-ne e includono sia benzodia-zepine (esempio triazolam, lormetazepam, temazepam, flurazepam,) che non bendo-diazepinici (z-drugs), tra cui zolpidem, zaleplon, zopiclone ed eszopiclone. Per assicurare allo zolpidem un’emivita (e quindi una du-rata d’azione) più lunga, avvi-cinandola a quella dell’eszopi-clone, che meglio copre tutta la durata della notte, è stata

recentemente proposta la for-mulazione a rilascio prolunga-to dello zolpidem (zolpidem-ER).Sebbene ipnotici benzodia-zepinici e z-drugs condivida-no alcune fondamentali pro-prietà farmacodinamiche, le z-drugs si caratterizzano per una maggiore selettività per le configurazioni del recetto-re GABAA che includono il sottotipo alpha-1 e, per eszo-piclone, il sottotipo alpha-2, quello responsabile dell’effet-to sedativo. Al contrario, le benzodiazepi-

ne non discriminano tra i vari sottotipi alpha. La selettività delle z-drugs sembra essere all’origine della loro maggiore tollerabilità, dei minori effetti collaterali e dei minori problemi che si verifi-cano alla sospensione del far-maco.I dati di efficacia e di sicurezza provengono dalle osservazioni degli studi clinici randomizza-ti, la maggior parte dei quali, purtroppo, condotti solo a bre-ve termine. Solo per eszopiclone e per lo zolpidem-ER (ambedue anco-ra non in commercio in Italia) sono disponibili studi di effi-cacia condotti fino a un anno in pazienti che rispondevano ai criteri per la diagnosi d’in-sonnia primaria, secondo il DSM-IV. Scarse sono le informazioni ri-guardo agli effetti a lungo ter-mine sul sonno, sulle attività diurne e sulla qualità di vita. Non stupisce quindi se, con l’eccezione prima del solo es-zopiclone e, successivamente, anche dello zolpidem-ER, la Food and Drug Administration USA (FDA) abbia autorizzato l’uso dei farmaci ipnotici solo per un uso limitato a non più di 35 giorni.Gli effetti collaterali che pos-sono associarsi con questi farmaci includono sedazione residua diurna (soprattutto per


quelli a lunga emivita), amne-sia anterograda e altri deficit cognitivi, vertigini e incoordi-nazione motoria, cefalea, diar-rea. Possono verificarsi inoltre insonnia del primo mattino e insonnia rebound alla sospen-sione (soprattutto per quelli a breve emivita). Questi effetti avversi sembra-no più frequenti nell’anziano e, come detto, sono meno pro-nunciati per le z-drugs rispetto alle benzodiadepine. Meno noti sono gli effetti col-laterali per uso a lungo ter-mine, il rischio di sviluppare tolleranza al farmaco e la per-sistenza eventuale di effetti benefici alla sua sospensione. È certo, tuttavia, che eszopi-clone non ha causato problemi alla sospensione anche dopo uso continuato per un anno. I parametri tradizionalmente usati per dimostrare l’efficacia di un farmaco come ipnotico sono stati la latenza di sonno e il tempo totale di sonno. Benché molto impor-tanti, questi parame-tri non erano in grado di valutare appieno la capacità del farmaco di garantire la conti-nuità del sonno. Negli studi più re-centi è stata inclusa anche la valutazio-ne della veglia dopo

l’addormentamento, come indice del mantenimento del sonno.È per tale motivo che la FDA ha autorizzato per es-zopliclo-ne e zolpidem-ER anche l’indi-cazione al trattamento dell’in-sonnia intermedia (da risvegli intrasonno) oltre all’insonnia iniziale (da difficoltà di addor-mentamento). Benché l’uso limitato nel tem-po degli agonisti per il recetto-re delle benzodiazepine non si associ ad abuso nel breve ter-mine, il problema del rischio di dipendenza è reale e non è stato ancora sufficientemente studiato. Anche da questo punto di vista, tuttavia, l’eszopiclone sembra distinguersi dagli altri farmaci. Nel 2005 l’FDA ha approvato anche la commercializazio-ne del ramelteon, un agonista melatoninergico di sintesi, non ancora in commercio in Italia.

Il farmaco ha affinità seletti-ve per i recettori MT1 e MT2, che sono presenti nel nucleo soprachiasmatico e sembrano giocare un ruolo nella regola-zione del ritmo sonno-veglia. Il farmaco è stato approvato per il trattamento dell’inson-nia caratterizzata da difficoltà di addormentamento, senza li-mitazioni per la durata di uso. Per quanto riguarda l’uso off-label, non si può nascondere che il farmaco più usato negli Usa per il trattamento dell’in-sonnia è un antidepressivo, il trazodone. Putroppo, anche per questo farmaco, come per altri anti-depressivi ad azione sedativa doxepina, mirtazapina, mian-serina, amitriptilina non sono disponibili studi sul trattamen-to dell’insonnia cronica a lun-go termine. Tutti gli antidepressivi peral-tro si caratterizzano per la pos-

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sibilità di eventi avversi anche importanti, sollevando dubbi sul rapporto rischio/beneficio legato al loro uso nell’inson-nia primaria. Nei pazienti con storia di abuso di farmaci e anche alcol, gli antidepressi-vi sembrano avere un minore rischio di abuso rispetto alle benzodiazepine. Il discorso è diverso per l’insonnia associa-ta a depressione dove la loro indicazione è indubitabile.La strategia di trattare il pa-ziente con un solo farmaco, scegliendo un antidepressivo ad azione sedativa in grado di migliorare il sonno mentre cura la depressione, è certamente seducente e può contribuire a migliorare l’adesione del pa-ziente al trattamento. Tuttavia, un tale approccio li-mita di fatto la scelta del far-maco antidepressivo e può

esporre il paziente ad una in-desiderata sedazione diurna. La combinazione di un antide-pressivo con un ipnotico do-tato di 5-6 ore di emivita può costituire una valida alternati-va, permettendo un maggiore ventaglio nelle scelte dell’anti-depressivo, e favorendo un ra-pido miglioramento dell’inson-nia, senza esporre il paziente a sedazione diurna. Questo approccio può risulta-re particolarmente utile se si sceglie come antidepressivo un SSRI, poiché l’associazio-ne con il farmaco ipnotico può offrire un immediato sollievo per l’insonnia, riducendo an-che eventuali disturbi del son-no provocati dall’antidepressi-vo SSRI. Se, infatti, l’insonnia può condizionare negativa-mente l’adesione del paziente al trattamento antidepressivo,

il suo rapido miglioramento favorisce, all’inverso, il supe-ramento dei sintomi somatici della depressione. La razionalità di questo approc-cio clinico sembra confermata da alcuni recenti interessanti trial clinici che hanno eviden-ziato positivi risultati dall’uso combinato di SSRI e ipnotici non benzodiazepinici.L’importanza di un attento trattamento dell’insonnia nella depressione è comunque sot-tolineata dal fatto che la sua persistenza dopo la remissio-ne dell’episodio depressivo ne aumenta il rischio di ricadute.

Gian Luigi GigliCattedra di Neurologia,

Università di Udine e Dipartimento di Neurologia,

Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine

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Ma è proprio necessario dormire?Le basi neurofisiopatologiche

della sonnolenza e della vigilanza

Nonostante le molteplici ana-logie, il cervello umano non si comporta sempre come un ela-boratore elettronico. In partico-lare, finché è disponibile cor-rente, un computer (così come un cellulare o un televisore) può continuare ad espletare tut-te le funzioni abilitate senza un minimo cenno di stanchezza o di errore. E questo a prescindere dall’ora (giorno o notte) o dalla latitu-dine geografica in cui si trova

ad operare. L’importante è che non manchi l’alimentazione elettrica. Per il cervello, in par-ticolare quello umano, le cose sono molto diverse. Adeguate quantità di ossigeno, acqua, cibo e luce possono mo-dulare il ritmo circadiano ma non sono sufficienti per tenere perennemente acceso il moto-re della veglia. L’interruttore verso il sonno si attiverà co-munque, soprattutto quando le ombre della sera cominceranno

ad allungarsi e soprattutto dopo che numerose ore di veglia continua si saranno accumula-te. Anche in presenza di stimoli interessanti e persistenti, il cer-vello prima o poi crollerà ab-bandonandosi inesorabilmente al sonno. Non sono ancora sta-te definite in maniera completa le ragioni psico-biologiche che rendono obbligatorio il dormi-re. È stato comunque chiarito il ruolo fondamentale dei pro-cessi omeostatici e di numerosi

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fattori bioumorali nell’innesco, propensione e mantenimento del sonno. Più recentemente anche la forza sinaptica è stato indicata come un meccanismo importante nella regolazione del sonno e nel consolidamento dei processi cognitivi. Il sonno è, quindi, espressione di un software sofisticato il cui malfunzionamento determina ripercussioni sensibili sulla sa-lute e sul benessere quotidiano. In particolare, se di notte non si dorme a sufficienza, il giorno dopo ci sentiamo immancabil-mente stanchi e sonnolenti. Esiste poi la situazione para-dossale di dormire un numero adeguato di ore durante la notte (confermata anche dall’indagi-ne polisonnografica), ma di sve-gliarsi poco riposati e assopirsi facilmente nelle ore diurne. È quello che raccontano i pa-zienti con la sindrome delle apnee morfeiche oppure con un’insonnia da riposo non ri-storatore. Un ossimoro? Una contrapposizione tra men-

te e cervello? Oppure esistono delle evidenze neurofisiolo-giche capaci di riconciliare la sfera soggettiva con la dimen-sione oggettiva? Recenti studi clinici hanno confermato che la qualità del sonno non dipende solo dalla sua durata, ma anche dalla sua intensità, continuità e stabilità. In altre parole, il sonno ripo-sante deve essere non solo sufficientemente protratto e continuo, ma anche profondo e consolidato. In particolare, il numero, la distribuzione e il fe-notipo dei microrisvegli perio-dici (misurati attraverso il CAP o cyclic alternating pattern) devono rispettare valori fisio-logici per garantire le proprietà ristorative del sonno anche in presenza di una architettura ip-nica normale. L’incremento del numero dei microrisvegli non solo rende il sonno poco ristoratore, ma con-duce a un mancato riposo delle funzioni neurovegetative con rischi per l’apparato cardio-cir-

colatorio e cerebro-vascolare. Anche la deprivazione di sonno si riflette pesantemente sull’as-setto ormonale con alterazione del metabolismo glucidico, au-mento dell’appetito e rischio di obesità. Questi dati acquistano partico-lare rilievo nei lavoratori turni-sti in cui la carenza di sonno e la disorganizzazione dei ritmi cronobiologici può protrarsi per anni. Siccome non siamo computer, non possiamo fare a meno di dormire. Attenzione e rispetto nei con-fronti del sonno diventano, quindi, non solo un obbligo na-turale, ma anche una garanzia di benessere immediato e un tagliando di salute a medio e lungo termine.

Liborio Parrino, Mario Giovanni TerzanoCentro di Medicina del Sonno

Clinica Neurologica Università di Parma

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La sonnolenza nelle malattie neurologiche

La sonnolenza diurna accom-pagna il decorso di molte pato-logie di interesse neurologico (in primis malattie neurode-generative ed epilessia), e il controllo dei suoi sintomi è un’importante responsabilità del neurologo nei confronti del paziente al fine di ottimizzare la funzionalità diurna.Il compito spesso non è age-vole, data la possibile notevole complessità dei quadri clinici che il neurologo deve fronteg-giare, e innanzitutto interpreta-re con appropriatezza e corret-tezza diagnostica. L’eccessiva sonnolenza diurna (EDS), infatti, può essere par-te integrante del quadro clinico

e dipendere dal meccanismo degenerativo di per sé, esse-re effetto iatrogeno o sintomo di una comorbidità ipnica. Più frequentemente risulta da una complessa interazione tra fat-tori endogeni ed esogeni, il cui peso relativo può essere diffici-le da stimare. L’impatto clinico è legato tanto allo scadimento delle performances cognitive e/o motorie, quanto alla pos-sibile facilitazione/interferen-za con i sintomi della malattia di base, nonché al calo della compliance. La costellazione di malattie neurologiche nelle quali la sonnolenza può essere componente anche importante annovera encefaloptie disme-

taboliche, malattie infettive del SNC, stati carenziali e tossici, malattie demielinizzanti, lesio-ni espansive cerebrali, traumi cranioencefalici, malattie cere-brovascolari, malattie neurode-generative, malattie neuromu-scolari e l’epilessia. Paradigmatica dell’eccesiva sonnolenza diurna in contesto di malattie neurodegenerati-ve/disturbi del movimento, in quanto di notevole impatto cli-nico e interesse neurofisiopa-tologico, è la presenza di EDS nella malattia di Parkinson (PD). Un aumento della son-nolenza diurna soggettiva nel PD, da lieve ed episodica fino a subcontinua con microsleep e

Fig 1. Microsonno di durata pari a 12 secondi, su background di veglia rilassata.


attacchi di sonno, è ampiamente documentata e la sua prevalen-za è valutata tra 15% e 50%. La comunità scientifica si è allertata sulla possibile occor-renza di attacchi di sonno in soggetti PD dal 1999; tuttavia a fronte di una prevalenza sti-mata degli attacchi di sonno in più del 30% dei soggetti PD, solo il 4,4% dei neurologi dà informazione ai pazienti PD in trattamento con l-dopa e dopa-minoagonisti circa la possibilità di sonnolenza diurna con pro-blemi alla guida.Anche nell’epilessia notevole è l’interesse clinico-speculati-

vo: la sonnolenza rappresenta il 35% degli eventi avversi a ca-rico del SNC, ed è clinicamen-te significativa in circa la metà dei casi. L’EDS è legata preva-lentemente all’uso di farmaci antiepilettici, tuttavia è stata rilevata anche in soggetti non in trattamento adulti e bambini, dopo sospensione della terapia e in soggetti non trattati (in par-ticolare nell’Epilessia Frontale Notturna). Tra le comorbidità che possono sottendere l’EDS ben documentata è l’aumento della prevalenza di disturbi re-spiratori in sonno nei soggetti epilettici. In caso di tale asso-

ciazione il trattamento delle apnee in sonno può riflettersi in un miglior controllo delle crisi diurne e notturne. L’anamnesi e la valutazione di gravità della malattia dovreb-bero prestare attenzione anche a sintomi legati ad alterazioni del sonno, e gli aggiustamenti della terapia non dovrebbero prescindere dalla possibilità di incidere sulla presenza e/o enti-tà degli stessi.

Michele Terzaghi, Raffaele ManniCentro del Sonno,

IRCCS Istituto Neurologico C. Mondino, Pavia

Fig 2. Insorgenza di attacco di sonno in soggetto con malattia di Parkinson: comparsa improvvisa di attività di sonno su background di veglia attiva; il paziente non ha avuto alcun preavvertimento.

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Uso la C-PAP,ma ho ancora sonno

“Dottore, perché continuo ad avere sonno anche se uso la C-PAP tutte le notti?” Non è una domanda così infrequente, anche se non esistono dati si-stematici che diano una stima di quanti siano i pazienti con apnee ostruttive nel sonno che abbiano ancora sonnolenza in

corso di trattamento. L’efficacia della pressione po-sitiva nelle vie aeree (C-PAP) nei pazienti con apnee ostrut-tive e sonnolenza è legata alla normalizzazione della struttura del sonno ed è spesso propor-zionale al numero degli eventi respiratori; in altri termini se

un paziente ha sonnolenza, ma un basso indice di eventi respi-ratori nel sonno le probabilità che la sonnolenza abbia una genesi multifattoriale aumenta-no (Patel et al., 2003). Poiché comunque ogni paziente fa storia a sé il metodo più ra-zionale è utilizzare il tradizio-

“Il sonno del mattino”, opera di Enrica Melotti.

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nale criterio clinico della dia-gnosi differenziale che con un po’ di sistematicità e pazienza aiuta a trovare il bandolo della matassa.• Insufficiente utilizzo della C-PAP. Non è un mistero che la deprivazione di sonno sia una caratteristica dell’attuale stile di vita occidentale che in al-cune professioni (autotraspor-tatori, lavoratori turnisti) può non essere solo una scelta “so-ciale”. Se le ore di sonno sono poche, anche se diventano di buona qualità non consentono di saldare il debito di sonno. In altri casi è il paziente a non utilizzare regolarmente il presi-dio o a non utilizzarlo per l’in-tera notte. Il contaore dello strumento, nei modelli recenti un vero diario elettronico dell’uso notte dopo notte, consente facilmente di verificare questa ipotesi.• Titolazione della CPAP non corretta. L’uso dell’auto C-PAP nella procedura di titola-zione (Insalaco et al., 2005) o un adattamento troppo fretto-loso possono indurre in errore nella stima della pressione te-rapeutica. A maggior ragione se si è scelta un’auto CPAP per il trattamento a lungo termine aumenta la possibilità di un trattamento non adeguato (Pa-truno et al., 2007). Per valutare se la C-PAP è utilizzata corret-tamente bisognerebbe sempre

effettuare una polisonnografia di laboratorio.• Variazioni ponderali. Modi-ficano anche le resistenze delle prime vie aeree e possono ri-chiedere un adeguamento della pressione erogata.• Problemi di interfaccia. La maschera è usurata o inade-guata (es. perdite dalla bocca con maschera nasale).• Patologia collaterale non diagnosticata. Il caso più frequente è quello dei movimenti eccessivi degli arti inferiori (sindrome delle gambe senza riposo, mioclono). Possono sfuggire nella prima valutazione per l’uso di sistemi troppo semplificati (Linee guida AIMS-AIPO, 2001) o può non esserne stata verificata l’effet-tiva correzione con la C-PAP. Le nuove linee guida (Iber et al., 2007) infatti reputano i movimenti degli arti che si ve-rificano ± 0,5 sec dal termine di un evento ventilatorio come indotti da un microrisveglio as-sociato e non come eventi a sé stanti. Se non si utilizza uno strumento che registra i movi-menti degli arti quando si titola la C-PAP può sfuggire la dia-gnosi ancillare. Altro problema frequente è la depressione che induce una sensazione di sonno non soddi-sfacente; poiché la sonnolenza è comunque un sintomo sog-gettivo può entrare nel voca-

bolario affettivo del depresso quando riferisce le proprie sen-sazioni. • Uso di farmaci che possono indurre sonnolenza. La lista è davvero lunga. Accanto a farmaci che induco-no frequentemente sonnolenza (es. antistaminici) si devono aggiungere quelli che possono alterare la microstruttura del sonno perché stimolanti (es.: teofillinici, ma anche beta-bloccanti, alcuni diuretici), con penetranza assolutamente sog-gettiva.Tutto ciò escluso non resta che la diagnosi di ipersonnolenza residua nonostante adeguato trattamento con CPAP. È di recente approvazione (Gazzetta Ufficiale del 22-7-2006) l’uso del modafinil, far-maco utilizzato da tempo per la narcolessia, “Nei pazienti con sindrome dell’apnea/ipopnea ostruttiva notturna [omissis] solo in concomitanza di una terapia C-PAP praticata in ma-niera corretta ed efficace. Il modafinil è efficace nel ri-durre l’eccessiva sonnolenza diurna”. In realtà non si conosce il rea-le meccanismo d’azione del farmaco nell’uomo, ma in so-stanza è in grado di promuove-re la vigilanza senza un franco effetto stimolante centrale, a differenza di agenti come gli anfetaminici.

Le esperienze sui pazienti con apnee sono rassicuranti: gli ef-fetti collaterali sono modesti (per lo più nausea e cefalea), la sonnolenza migliora, ma il modafinil da solo non basta a farla scomparire, quindi non si verifica una riduzione dell’uso della CPAP (Kingshott et al., 2001; Schwartz et al., 2003; Black & Hirshkiwitz, 2005).

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1. Patel SR, White DP, Malhotra A, Stanchino ML, Ayas NT. Continous positive airway pressare therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2003; 163: 565-571.

2. Insalaco G, Sanna A, Fanfulla F, Patruno V, Braghiroli A, Marrone O. La terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree: raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto dalla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2005; 20:60-63.

3. Patruno V, Aiolfi S, Costantino G, Murgia R, Selmi C, Malliani A, Montano N. Fixed and autoadjusting continuous positive airway pressure treatments are not similar in reducing cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2007;131:1393-1399.

4. Commissione paritetica AIPO-AIMS. Linee guida di procedura diagnostica nella sindro-me delle apnee nel sonno dell’adulto. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001; 16:278-280.

5. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson Jr AL, Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, 2007.

6. Kingshott RN, Vennelle M, Coleman EL, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Ran-domized, double-blind, placebo controlled crossover trial of modafinil in the treatment of residual excessive daytime sleepiness in the sleep apnea hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 918-923.

7. Schwartz JRL, Hirshkowitz M, Erman MK, Schmidt-Nowara. Modafinil as adjunct therapy for daytime sleepiness in obstructive sleep apnea: a 12 week, open-label study. Chest 2003; 124: 2192-2199.

8. Black JE, Hirshkowitz. Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep 2005; 28: 464-71.

BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA1) RCP Minias - 2) Nolen WA, Haffmans PM, Bouvy PF, Duivenvorden HJ. Hypnotics as concurrentmedication in depression. A placebo-controlled, double-blind comparison of flunitrazepam andlormatazepam in patients with major depression, treated with a (tri)cyclic antidepressant. Journal ofAffective Disorders. 1993. July 28(3):179-88 - 3) De Vanna M, Rubiera M, Onor ML, Aguglia E. Role oflormatzepam in the treatment of insonnio in the elderly. Clinical Drug Investigation 2007;27(5):325-32

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEMINIAS 1 mg compresse rivestite, MINIAS 2 mg compresse rivestiteMINIAS 2,5 mg/ml gocce orali, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAOgni compressa rivestita contiene: Principio attivo: Lormetazepam mg 1ovvero mg 2, 100 ml di soluzione in gocce contengono:Principio attivo: Lormetazepam g 0,250, Per gli eccipienti vedere sezione 6.1. 3. FORME FARMACEUTICHE Compresse rivestite; gocce orali, soluzione. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. Indicazioni terapeuticheTrattamento a breve termine dell’insonnia caratterizzata da disturbi dell’addor-mentamento e della continuità del sonno, specialmente su base ansiosa. Lebenzodiazepine sono indicate soltanto quando il disturbo è grave, disabilitan-te o sottopone il soggetto a grave disagio. 4.2. Posologia e modo disomministrazione Il trattamento deve essere il più breve possibile. Bisognaseguire il paziente con regolarità valutando attentamente la necessità di conti-nuare il trattamento, in modo particolare quando il paziente diventa asintoma-tico. La durata complessiva del trattamento varia da pochi giorni a 2 settima-ne, fino ad un massimo di 4 settimane, compreso il periodo di sospensionegraduale. Salvo diversa prescrizione medica la dose singola nell'adulto è di 1-2 mg (1 mg equivale a 10 gocce). Nei pazienti anziani la dose singola è di 0,5- 1 mg. Il trattamento dovrebbe essere iniziato con la dose consigliata piùbassa, da incrementare avendo cura di non superare la dose massima, edessere il più breve possibile. In caso di trattamento prolungato (superiore adue settimane) la somministrazione di MINIAS non deve essere sospesa bru-scamente, dato che i disturbi del sonno potrebbero temporaneamente ripre-sentarsi con intensità più elevata. Per tale ragione si raccomanda di conclude-re il trattamento mediante riduzione graduale delle dosi, agevolata anch'essadalle forme farmaceutiche. In determinati casi può essere necessaria l’esten-sione oltre il periodo massimo di trattamento; in tal caso, ciò non dovrebbeavvenire senza una rivalutazione, da parte del medico, della condizione delpaziente. In soggetti con alterata funzionalità renale l’emivita del lormetazepamnon viene prolungata, mentre viene aumentata l’emivita del metabolita glicu-ronato e l’eliminazione per via biliare; gli effetti clinici del farmaco non vengo-no quindi modificati, poiché la glicuroconiugazione lo rende inattivo. Disturbiepatici non influenzano in maniera sostanziale l’inattivazione del farmaco. Ladisponibilità di compresse divisibili e delle gocce rende agevole la posologia;le compresse vanno assunte con un po’ di liquido, senza masticarle, mezz'o-ra prima di coricarsi. Si sconsiglia la somministrazione di Minias per il tratta-mento dell’insonnia a pazienti di età inferiore a 18 anni senza una valutazioneattenta della sua effettiva necessità. La dose singola per i pazienti sotto i 18anni dipende dalla loro età, dal peso e dalle condizioni generali del paziente.La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. 4.3.Controindicazioni Miastenia grave. Grave insufficienza respiratoria.Sindrome da apnea notturna. Intossicazione acuta da alcool, ipnotici, analge-sici o farmaci psicotropi (neurolettici, antidepressivi, litio). Glaucoma adangolo stretto. Grave insufficienza epatica. Ipersensibilità al principio attivoo ad uno qualsiasi degli eccipienti. Generalmente controindicato in gravidan-za e allattamento (v. paragrafo 4.6). 4.4. Speciali avvertenze e precau-zioni di impiego Le benzodiazepine e gli agenti benzodiazepino-simili sonoindicati soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il sog-getto a grave disagio. Tolleranza. Dopo uso ripetuto per alcune settimane puòsvilupparsi una certa perdita di efficacia agli effetti ipnotici delle benzodiaze-pine. Dipendenza. L’uso di benzodiazepine può condurre allo sviluppo didipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumen-ta con la dose e la durata del trattamento; esso è maggiore in pazienti con unastoria di abuso di stupefacenti o alcool. Una volta che la dipendenza fisica siè sviluppata, l’interruzione brusca del trattamento sarà accompagnata da sin-tomi di astinenza. Si possono riscontrare cefalea, dolori muscolari, ansiaestrema, tensione, irrequietezza, confusione e irritabilità. Nei casi gravi posso-no manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, ipe-racusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, ipersensibilità alla luce, alrumore e al contatto fisico, allucinazioni o crisi epilettiche. Insonnia ed ansiadi rimbalzo: all’interruzione del trattamento può presentarsi una sindrometransitoria in cui ricorrono in forma aggravata gli stessi sintomi che hannocondotto al trattamento con benzodiazepine e talora altre reazioni, compresicambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno. Poiché ilrischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensio-ne brusca del trattamento, si suggerisce di effettuare una diminuzione gradua-le del dosaggio. Durata del trattamento. La durata del trattamento dovrebbeessere la più breve possibile (vedere 4.2 “Posologia e modo di somministra-zione”) in rapporto all’indicazione, e non dovrebbe superare le quattro settima-ne per l’insonnia, compreso un periodo di sospensione graduale. L’estensionedella terapia oltre questi periodi non dovrebbe avvenire senza rivalutazionedella situazione clinica. È importante che il paziente sia informato della pos-sibilità di fenomeni di rimbalzo al fine di minimizzare la reazione ansiosa chel’eventuale comparsa di tali sintomi potrebbe scatenare alla sospensione delmedicinale. Ci sono elementi per prevedere che, nel caso di uso di benzodia-zepine con una breve durata di azione, i sintomi da astinenza possano diven-tare manifesti all’interno dell’intervallo di somministrazione tra una dose e l’al-tra, particolarmente nel caso di dosaggi elevati. Quando si usano benzodiaze-pine a lunga durata d’azione, è importante avvisare il paziente che il cambia-mento improvviso con una benzodiazepina a durata d’azione breve è sconsi-gliabile, in quanto possono presentarsi sintomi da astinenza. Amnesia. Lebenzodiazepine possono indurre amnesia anterograda. Ciò accade più spessoparecchie ore dopo l’ingestione del farmaco e quindi, per ridurre il rischio, cisi dovrebbe accertare che il paziente possa avere un sonno ininterrotto di 7-8ore (vedere 4.8 “Effetti indesiderati”). Reazioni psichiatriche e paradosse. Ènoto che con l’uso di benzodiazepine possono presentarsi reazioni come irre-quietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delirio, collera, incubi, allucina-zioni, psicosi, alterazioni del comportamento. Se ciò dovesse avvenire, l’usodel medicinale dovrebbe essere sospeso. Tali reazioni sono più frequenti neibambini e negli anziani, nonché in pazienti con sindrome cerebrale organica.Gruppi specifici di pazienti. Le benzodiazepine non dovrebbero essere date abambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni senza valutazione attenta del-l’effettiva necessità del trattamento; la durata del trattamento deve essere la piùbreve possibile. Gli anziani dovrebbero assumere una dose ridotta (vedere 4.2

“Posologia e modo di somministrazione”). Le benzodiazepine possono esse-re associate ad un aumentato rischio di cadute, dovuto a reazioni avversecome atassia, debolezza muscolare, senso d’instabilità, sonnolenza, stanchez-za; per questo si raccomanda di trattare i pazienti anziani con particolare cau-tela. Ugualmente una dose più bassa è suggerita per i pazienti con insufficien-za respiratoria cronica a causa del rischio di depressione respiratoria. Le ben-zodiazepine non sono indicate nei pazienti con grave insufficienza epatica inquanto possono far evolvere l’encefalopatia. Le benzodiazepine non sono con-sigliate per il trattamento primario delle malattie psicotiche. Le benzodiazepi-ne non dovrebbero essere usate da sole per trattare la depressione o l’ansiaconnessa con la depressione (il suicidio può essere precipitato in tali pazien-ti). Le benzodiazepine dovrebbero essere usate con attenzione estrema inpazienti con una storia di abuso di droga o alcool. Le compresse contengonolattosio, non sono quindi adatte per i soggetti con deficit di lattasi, galattose-mia o sindrome da malassorbimento di glucosio / galattosio. 4.5.Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione L’as -sunzione concomitante del medicinale con alcool va evitata in quanto l’effettosedativo può essere aumentato. Ciò influenza negativamente la capacità diguidare o di usare macchinari. Associazione con farmaci che deprimono ilSNC. L’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso con-comitante con antipsicotici (neurolettici), ipnotici, ansiolitici/sedativi, antide-pressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi.Nel caso degli analgesici narcotici può manifestarsi un aumento dell’euforiache può condurre ad un maggior rischio di dipendenza psichica. Compostiche inibiscono determinati enzimi epatici (specialmente citocromo P450) pos-sono aumentare l’attività delle benzodiazepine. In grado inferiore, questo siapplica anche alle benzodiazepine che sono metabolizzate soltanto per coniu-gazione. 4.6. Gravidanza e allattamento A titolo precauzionale, l’uso diMinias è sconsigliato durante la gravidanza, il parto e l’allattamento. SeMinias viene prescritto ad una donna in età fertile, ella dovrà mettersi in con-tatto con il proprio medico, sia se intende iniziare una gravidanza o se sospet-ti di essere incinta, per quanto riguarda la sospensione del medicinale. Se, pergravi motivi medici, Minias è somministrato durante l’ultimo periodo dellagravidanza, o durante il travaglio alle dosi elevate, possono verificarsi effettisul neonato quali ipotermia, ipotonia, moderata depressione respiratoria e dif-ficoltà di suzione, dovuti all’azione farmacologica del farmaco. Inoltre, neona-ti nati da madri che hanno assunto Minias o altre benzodiazepine cronicamen-te durante le fasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenzafisica e possono presentare un certo rischio di sviluppare i sintomi da astinen-za nel periodo postnatale. Poiché le benzodiazepine sono escrete nel lattematerno, Minias non deve essere somministrato alle madri che allattano alseno. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari Lasedazione, l’amnesia, l’alterazione della concentrazione e della funzionemuscolare possono influenzare negativamente, in modo importante, la capa-cità di guidare o utilizzare macchinari. Se la durata del sonno è stata insuffi-ciente, la probabilità che la vigilanza sia alterata può essere aumentata, anchein relazione alla sensibilità del soggetto e al dosaggio. Ciò si verifica in misu-ra maggiore in associazione con alcool (vedere 4.5 “Interazioni con altri medi-cinali e altre forme di interazione”). 4.8. Effetti indesiderati MINIAS è ingenere ben tollerato. Se la posologia non viene adattata alle esigenze indivi-duali, possono tuttavia comparire i seguenti effetti indesiderati: sonnolenzadurante il giorno, ottundimento delle emozioni, riduzione della vigilanza, con-fusione, affaticamento, cefalea, vertigini, debolezza muscolare, atassia, visio-ne doppia. Questi fenomeni si presentano principalmente all’inizio della tera-pia e solitamente scompaiono con le successive somministrazioni.Occasionalmente sono state segnalate altre reazioni avverse, che comprendo-no: disturbi gastrointestinali, cambiamenti nella libido e reazioni a carico dellacute. Amnesia Amnesia anterograda può presentarsi anche ai dosaggi terapeu-tici; il rischio aumenta ai dosaggi più alti. Gli effetti amnesici possono essereassociati con alterazioni del comportamento (vedere 4.4 ”Avvertenze specialie precauzioni per l’uso”). Depressione Durante l’uso di benzodiazepine puòessere smascherato uno stato depressivo preesistente. Le benzodiazepine e icomposti benzodiazepino-simili possono causare reazioni come: irrequietez-za, aggressività, delirio, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni delcomportamento. Tali reazioni possono essere abbastanza gravi. Sono più pro-babili nei bambini e negli anziani. Dipendenza L’uso delle benzodiazepine(anche alle dosi terapeutiche) può condurre allo sviluppo di dipendenza fisi-ca: la sospensione della terapia può provocare fenomeni di rimbalzo o da asti-nenza (vedere 4.4 ”Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Può verificar-si dipendenza psichica. È stato segnalato l’abuso di benzodiazepine. Nellatabella sottostante è riportata l’incidenza massima osservata di sospette rea-zioni avverse in studi clinici condotti con Minias, secondo la classificazionesistemica organica MedDRA (MedDRA SOC).Classificazione sistemica molto comune Comune da ≥ 1/100organica (MedDRA v.8.0) ≥ 1/10 a < 1/10 Disturbi del sistema immunitario Edema di Quincke (2%)Disturbi psichiatrici Ansia (5%)

Riduzione della libido (1%)Patologie del sistema nervoso Cefalea (10%) Senso d’instabilità (3%)

Sedazione (8%)Sonnolenza (3%)Disturbi dell’attenzione (2%)Amnesia (1%)Calo della vista (1%)Disturbi del linguaggio (1%)Disgeusia (1%)Ideazione rallentata (1%)

Patologie cardiache Tachicardia (1%)Patologie gastrointestinali Vomito (3%)

Nausea (1%)Epigastralgia (1%)Stitichezza ostinata (1%)Secchezza delle fauci (1%)

Patologie della cute e del Prurito (2%)tessuto sottocutaneoPatologie renali e urinarie Disturbi della minzione (4%)Patologie sistemiche e condizioni Astenia (2%)relative alla sede di somministrazione Sudorazione (1%)

L’elenco contiene il termine MedDRA (versione 8.0) più adeguato a descrive-re una determinata reazione. I sinonimi o le condizioni correlate non sonoelencati, ma vanno ugualmente considerati. 4.9. Sovradosaggio Comeper le altre benzodiazepine, una dose eccessiva di MINIAS non dovrebbe pre-sentare rischio per la vita, a meno che non vi sia assunzione concomitante dialtri deprimenti del SNC (incluso l’alcool). Nel trattamento del sovradosaggiodi qualsiasi farmaco, dovrebbe essere considerata la possibilità che sianostate assunte contemporaneamente altre sostanze. Il sovradosaggio di benzo-diazepine si manifesta solitamente con vario grado di depressione del sistemanervoso centrale che varia dall’obnubilamento al coma. Nei casi lievi, i sinto-mi includono obnubilamento, confusione mentale e letargia. Nei casi piùgravi, i sintomi possono includere atassia, ipotonia, ipotensione, depressionerespiratoria, raramente coma e, molto raramente, morte. In caso di sintomi diintossicazione più lievi, si deve consentire al paziente di smaltire la sostanzadurante il sonno, sotto continua osservazione. A seguito di una dose eccessi-va di benzodiazepine per uso orale, dovrebbe essere indotto il vomito (entroun’ora) se il paziente è cosciente o intrapreso il lavaggio gastrico con prote-zione delle vie respiratorie se il paziente è privo di conoscenza. Se non siosserva un miglioramento con lo svuotamento dello stomaco, dovrebbe esse-re somministrato carbone attivo per ridurre l’assorbimento. Attenzione specia-le dovrebbe essere prestata alle funzioni respiratorie e cardiovascolari nellaterapia d’urgenza. Il “Flumazenil” può essere utile come antidoto. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE5.1.Farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Ipnotici esedativi – Derivati benzodiazepinici. Codice ATC: N05CD06 Nel corsodegli studi sugli animali per la caratterizzazione neuro-farmacologica dellasostanza è emerso che il lormetazepam possiede il tipico spettro di azionesedativo delle benzodiazepine. Per quanto riguarda l'azione sedativo-ipnotica,il lormetazepam ha mostrato di possedere un effetto (riduzione dell'attivitàmotoria) cinque volte superiore a quello del lorazepam e dieci volte maggioredi quello del flurazepam e del diazepam. Al di fuori dell'effetto sul sistema ner-voso centrale il lormetazepam non esplica azioni farmaco-dinamiche sullafunzione respiratoria, cardiocircolatoria, escretrice renale. Il lormetazepam,inoltre, non ha alcuna interferenza e sulla funzione epatica e sul metabolismoglicidico. 5.2. Farmacocinetiche Dagli studi farmacocinetici nell'animalee nell'uomo deriva l'inquadramento del lormetazepam tra le benzodiazepineipnoinducenti a breve durata d'azione: Dopo somministrazione orale il farma-co viene assorbito rapidamente e completamente con raggiungimento delpicco plasmatico massimo entro circa 2 ore. Già a 30 minuti dalla sommini-strazione si ritrova nel plasma lormetazepam immodificato, coniugato ad acidoglicuronico. La benzodiazepina, che non subisce demolizioni metaboliche, silega per oltre l'85% alle proteine plasmatiche. La con centrazione plasmaticadecresce in due fasi successive con tempi di dimezzamento di circa 2 ore (fasedi distribuzione) e di circa 10 ore (fase di eliminazione). Il lormetazepam èescreto quasi completamente per via urinaria sotto forma di sostanza immodi-ficata coniugata con acido glicuronico. Solo il 5% della dose somministrata siritrova nelle urine come metabolita N-demetilato non coniugato. 5.3. Datipreclinici di sicurezza Il lormetazepam presenta una bassissima tossicitàacuta.Specie animale DL

50per os DL

50i.p.

Topo 1400-2000 1500-2000Ratto >5000 >5000Cane >2000 - -Scimmia >2000 - -DL50 (mg/Kg) dopo somministrazione unica di lormetazepamDagli studi tossicologici a lungo termine, condotti su roditori, cani e scimmie,è risultato che il lormetazepam è sprovvisto di tossicità cronica e può quindiessere tranquillamente utilizzato anche per lunghi periodi.Infine, non sono emersi dati indicativi per un'eventuale azione mutagena,embriotossica o teratogena, né, a lunghissimo termine, per un'azione citotos-sica o carcinogenetica. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1. Elenco degli eccipienti Compresse rivestite 1 mg: Lattosio, amido dimais, povidone 25.000, magnesio stearato, Eudragit E30D, talco, titanio dios-sido, macrogol 5/6000, polisorbato 80, caramellosa sodica, olio di silicone.Compresse rivestite 2 mg: Lattosio, amido di mais, povidone 25.000, magne-sio stearato, Giallo chinolina SS-E104, Eudragit E30D, talco, titanio diossido,macrogol 5/6000, polisorbato 80, caramellosa sodica, olio di silicone. Gocceorali: Saccarina sodica, aroma di arancio, essenza di limone, aroma di cara-mello, glicerolo, alcool etilico 95%, glicole propilenico. 6.2.Incompatibilità Nessuna 6.3. Periodo di validità Compresse rivestite:5 anni. Gocce orali: 3 anni. 6.4. Precauzioni particolari per la conser-vazione Conservare a temperatura non superiore a 25°C. 6.5. Natura econtenuto del contenitore Compresse: astuccio da 30 compresse da 1mg ovvero 2 mg in blister con alveoli, in plastica, munito di chiusura in fogliometallico accoppiato con resine termosaldabili. Gocce orali: flacone da 20 mlin vetro giallo rispondente ai requisiti richiesti dalla F.U., munito di capsula inpolipropilene bianco con chiusura "child-proof", basata sul principio del "pre-mere per aprire", e di contagocce in polietilene a bassa densità. 6.6.Istruzioni per l’uso e la manipolazione Nessuna 7. TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COM-MERCIOBayer S.p.A., Viale Certosa, 130 – 20156 Milano 8. NUMERO DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COM-MERCIOCompresse da 1 mg: A.I.C. n. 023382017Compresse da 2 mg: A.I.C. n. 023382031Gocce da 2,5 mg/ml: A.I.C. n. 023382029 9. DATA D RIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZA-ZIONECompresse da 1 mg: 12.09.1981/01.06.2005Compresse da 2 mg: 18.12.1982/01.06.2005Gocce da 2,5 mg/ml: 12.09.1981/01.06.2005 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTODeterminazione AIFA del: agosto 2007

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�nformatica e valutazione della vigilanza

e della sonnolenza

Per sonnolenza generalmente si intende la difficoltà che una persona prova a restare sveglia, con conseguente riduzione del livello di vigilanza. La sonnolenza non deve essere confusa con la semplice stan-chezza fisica. Pertanto, vigilan-za e sonnolenza si intersecano e convivono, rappresentando due aspetti in perenne oscilla-zioni con la prevalenza ora di uno ora dell’altro.Tutti sappiamo come il nostro livello di vigilanza non sia lo stesso durante l’arco della gior-nata ed è sicuramente chiaro a tutti che è più facile addormen-

tarci la sera tardi o la notte ed il pomeriggio piuttosto che nelle ore antimeridiane o in prima serata. La Figura 1 mostra l’andamen-to tipico del nostro livello di sonnolenza durante l’arco del-le 24 ore; da questo grafico si vede bene come tra le 2 e le 3 di notte raggiungiamo la mas-sima propensione al sonno e sono quelle le ore che rappre-sentano l’inizio della finestra di maggior rischio alla guida.Questo tipo di grafico viene ottenuto essenzialmente attra-verso una valutazione soggetti-va della nostra propensione al

sonno e può subire spostamenti sull’asse del tempo anche im-portanti secondo le nostre pre-ferenze individuali. Sappiamo bene che ci sono persone che preferiscono lavo-rare verso sera e vanno a letto più tardi, in condizioni perfet-tamente fisiologiche, mentre altre preferiscono le ore diurne. Queste due alternative defini-scono il cosiddetto “ipnotipo” con persone che possono essere definite “gufi” ed “allodole”.Oltre alla valutazione sogget-tiva che ci permette di defi-nire queste grandi fluttuazio-ni circadiane della vigilanza

Fig 1. Fluttuazioni circadiane del livello della sonnolenza nei soggetti normali.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEMINIAS 1 mg compresse rivestite, MINIAS 2 mg compresse rivestiteMINIAS 2,5 mg/ml gocce orali, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAOgni compressa rivestita contiene: Principio attivo: Lormetazepam mg 1ovvero mg 2, 100 ml di soluzione in gocce contengono:Principio attivo: Lormetazepam g 0,250, Per gli eccipienti vedere sezione 6.1. 3. FORME FARMACEUTICHE Compresse rivestite; gocce orali, soluzione. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. Indicazioni terapeuticheTrattamento a breve termine dell’insonnia caratterizzata da disturbi dell’addor-mentamento e della continuità del sonno, specialmente su base ansiosa. Lebenzodiazepine sono indicate soltanto quando il disturbo è grave, disabilitan-te o sottopone il soggetto a grave disagio. 4.2. Posologia e modo disomministrazione Il trattamento deve essere il più breve possibile. Bisognaseguire il paziente con regolarità valutando attentamente la necessità di conti-nuare il trattamento, in modo particolare quando il paziente diventa asintoma-tico. La durata complessiva del trattamento varia da pochi giorni a 2 settima-ne, fino ad un massimo di 4 settimane, compreso il periodo di sospensionegraduale. Salvo diversa prescrizione medica la dose singola nell'adulto è di 1-2 mg (1 mg equivale a 10 gocce). Nei pazienti anziani la dose singola è di 0,5- 1 mg. Il trattamento dovrebbe essere iniziato con la dose consigliata piùbassa, da incrementare avendo cura di non superare la dose massima, edessere il più breve possibile. In caso di trattamento prolungato (superiore adue settimane) la somministrazione di MINIAS non deve essere sospesa bru-scamente, dato che i disturbi del sonno potrebbero temporaneamente ripre-sentarsi con intensità più elevata. Per tale ragione si raccomanda di conclude-re il trattamento mediante riduzione graduale delle dosi, agevolata anch'essadalle forme farmaceutiche. In determinati casi può essere necessaria l’esten-sione oltre il periodo massimo di trattamento; in tal caso, ciò non dovrebbeavvenire senza una rivalutazione, da parte del medico, della condizione delpaziente. In soggetti con alterata funzionalità renale l’emivita del lormetazepamnon viene prolungata, mentre viene aumentata l’emivita del metabolita glicu-ronato e l’eliminazione per via biliare; gli effetti clinici del farmaco non vengo-no quindi modificati, poiché la glicuroconiugazione lo rende inattivo. Disturbiepatici non influenzano in maniera sostanziale l’inattivazione del farmaco. Ladisponibilità di compresse divisibili e delle gocce rende agevole la posologia;le compresse vanno assunte con un po’ di liquido, senza masticarle, mezz'o-ra prima di coricarsi. Si sconsiglia la somministrazione di Minias per il tratta-mento dell’insonnia a pazienti di età inferiore a 18 anni senza una valutazioneattenta della sua effettiva necessità. La dose singola per i pazienti sotto i 18anni dipende dalla loro età, dal peso e dalle condizioni generali del paziente.La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. 4.3.Controindicazioni Miastenia grave. Grave insufficienza respiratoria.Sindrome da apnea notturna. Intossicazione acuta da alcool, ipnotici, analge-sici o farmaci psicotropi (neurolettici, antidepressivi, litio). Glaucoma adangolo stretto. Grave insufficienza epatica. Ipersensibilità al principio attivoo ad uno qualsiasi degli eccipienti. Generalmente controindicato in gravidan-za e allattamento (v. paragrafo 4.6). 4.4. Speciali avvertenze e precau-zioni di impiego Le benzodiazepine e gli agenti benzodiazepino-simili sonoindicati soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il sog-getto a grave disagio. Tolleranza. Dopo uso ripetuto per alcune settimane puòsvilupparsi una certa perdita di efficacia agli effetti ipnotici delle benzodiaze-pine. Dipendenza. L’uso di benzodiazepine può condurre allo sviluppo didipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumen-ta con la dose e la durata del trattamento; esso è maggiore in pazienti con unastoria di abuso di stupefacenti o alcool. Una volta che la dipendenza fisica siè sviluppata, l’interruzione brusca del trattamento sarà accompagnata da sin-tomi di astinenza. Si possono riscontrare cefalea, dolori muscolari, ansiaestrema, tensione, irrequietezza, confusione e irritabilità. Nei casi gravi posso-no manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, ipe-racusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, ipersensibilità alla luce, alrumore e al contatto fisico, allucinazioni o crisi epilettiche. Insonnia ed ansiadi rimbalzo: all’interruzione del trattamento può presentarsi una sindrometransitoria in cui ricorrono in forma aggravata gli stessi sintomi che hannocondotto al trattamento con benzodiazepine e talora altre reazioni, compresicambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno. Poiché ilrischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensio-ne brusca del trattamento, si suggerisce di effettuare una diminuzione gradua-le del dosaggio. Durata del trattamento. La durata del trattamento dovrebbeessere la più breve possibile (vedere 4.2 “Posologia e modo di somministra-zione”) in rapporto all’indicazione, e non dovrebbe superare le quattro settima-ne per l’insonnia, compreso un periodo di sospensione graduale. L’estensionedella terapia oltre questi periodi non dovrebbe avvenire senza rivalutazionedella situazione clinica. È importante che il paziente sia informato della pos-sibilità di fenomeni di rimbalzo al fine di minimizzare la reazione ansiosa chel’eventuale comparsa di tali sintomi potrebbe scatenare alla sospensione delmedicinale. Ci sono elementi per prevedere che, nel caso di uso di benzodia-zepine con una breve durata di azione, i sintomi da astinenza possano diven-tare manifesti all’interno dell’intervallo di somministrazione tra una dose e l’al-tra, particolarmente nel caso di dosaggi elevati. Quando si usano benzodiaze-pine a lunga durata d’azione, è importante avvisare il paziente che il cambia-mento improvviso con una benzodiazepina a durata d’azione breve è sconsi-gliabile, in quanto possono presentarsi sintomi da astinenza. Amnesia. Lebenzodiazepine possono indurre amnesia anterograda. Ciò accade più spessoparecchie ore dopo l’ingestione del farmaco e quindi, per ridurre il rischio, cisi dovrebbe accertare che il paziente possa avere un sonno ininterrotto di 7-8ore (vedere 4.8 “Effetti indesiderati”). Reazioni psichiatriche e paradosse. Ènoto che con l’uso di benzodiazepine possono presentarsi reazioni come irre-quietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delirio, collera, incubi, allucina-zioni, psicosi, alterazioni del comportamento. Se ciò dovesse avvenire, l’usodel medicinale dovrebbe essere sospeso. Tali reazioni sono più frequenti neibambini e negli anziani, nonché in pazienti con sindrome cerebrale organica.Gruppi specifici di pazienti. Le benzodiazepine non dovrebbero essere date abambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni senza valutazione attenta del-l’effettiva necessità del trattamento; la durata del trattamento deve essere la piùbreve possibile. Gli anziani dovrebbero assumere una dose ridotta (vedere 4.2

“Posologia e modo di somministrazione”). Le benzodiazepine possono esse-re associate ad un aumentato rischio di cadute, dovuto a reazioni avversecome atassia, debolezza muscolare, senso d’instabilità, sonnolenza, stanchez-za; per questo si raccomanda di trattare i pazienti anziani con particolare cau-tela. Ugualmente una dose più bassa è suggerita per i pazienti con insufficien-za respiratoria cronica a causa del rischio di depressione respiratoria. Le ben-zodiazepine non sono indicate nei pazienti con grave insufficienza epatica inquanto possono far evolvere l’encefalopatia. Le benzodiazepine non sono con-sigliate per il trattamento primario delle malattie psicotiche. Le benzodiazepi-ne non dovrebbero essere usate da sole per trattare la depressione o l’ansiaconnessa con la depressione (il suicidio può essere precipitato in tali pazien-ti). Le benzodiazepine dovrebbero essere usate con attenzione estrema inpazienti con una storia di abuso di droga o alcool. Le compresse contengonolattosio, non sono quindi adatte per i soggetti con deficit di lattasi, galattose-mia o sindrome da malassorbimento di glucosio / galattosio. 4.5.Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione L’as -sunzione concomitante del medicinale con alcool va evitata in quanto l’effettosedativo può essere aumentato. Ciò influenza negativamente la capacità diguidare o di usare macchinari. Associazione con farmaci che deprimono ilSNC. L’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso con-comitante con antipsicotici (neurolettici), ipnotici, ansiolitici/sedativi, antide-pressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi.Nel caso degli analgesici narcotici può manifestarsi un aumento dell’euforiache può condurre ad un maggior rischio di dipendenza psichica. Compostiche inibiscono determinati enzimi epatici (specialmente citocromo P450) pos-sono aumentare l’attività delle benzodiazepine. In grado inferiore, questo siapplica anche alle benzodiazepine che sono metabolizzate soltanto per coniu-gazione. 4.6. Gravidanza e allattamento A titolo precauzionale, l’uso diMinias è sconsigliato durante la gravidanza, il parto e l’allattamento. SeMinias viene prescritto ad una donna in età fertile, ella dovrà mettersi in con-tatto con il proprio medico, sia se intende iniziare una gravidanza o se sospet-ti di essere incinta, per quanto riguarda la sospensione del medicinale. Se, pergravi motivi medici, Minias è somministrato durante l’ultimo periodo dellagravidanza, o durante il travaglio alle dosi elevate, possono verificarsi effettisul neonato quali ipotermia, ipotonia, moderata depressione respiratoria e dif-ficoltà di suzione, dovuti all’azione farmacologica del farmaco. Inoltre, neona-ti nati da madri che hanno assunto Minias o altre benzodiazepine cronicamen-te durante le fasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenzafisica e possono presentare un certo rischio di sviluppare i sintomi da astinen-za nel periodo postnatale. Poiché le benzodiazepine sono escrete nel lattematerno, Minias non deve essere somministrato alle madri che allattano alseno. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari Lasedazione, l’amnesia, l’alterazione della concentrazione e della funzionemuscolare possono influenzare negativamente, in modo importante, la capa-cità di guidare o utilizzare macchinari. Se la durata del sonno è stata insuffi-ciente, la probabilità che la vigilanza sia alterata può essere aumentata, anchein relazione alla sensibilità del soggetto e al dosaggio. Ciò si verifica in misu-ra maggiore in associazione con alcool (vedere 4.5 “Interazioni con altri medi-cinali e altre forme di interazione”). 4.8. Effetti indesiderati MINIAS è ingenere ben tollerato. Se la posologia non viene adattata alle esigenze indivi-duali, possono tuttavia comparire i seguenti effetti indesiderati: sonnolenzadurante il giorno, ottundimento delle emozioni, riduzione della vigilanza, con-fusione, affaticamento, cefalea, vertigini, debolezza muscolare, atassia, visio-ne doppia. Questi fenomeni si presentano principalmente all’inizio della tera-pia e solitamente scompaiono con le successive somministrazioni.Occasionalmente sono state segnalate altre reazioni avverse, che comprendo-no: disturbi gastrointestinali, cambiamenti nella libido e reazioni a carico dellacute. Amnesia Amnesia anterograda può presentarsi anche ai dosaggi terapeu-tici; il rischio aumenta ai dosaggi più alti. Gli effetti amnesici possono essereassociati con alterazioni del comportamento (vedere 4.4 ”Avvertenze specialie precauzioni per l’uso”). Depressione Durante l’uso di benzodiazepine puòessere smascherato uno stato depressivo preesistente. Le benzodiazepine e icomposti benzodiazepino-simili possono causare reazioni come: irrequietez-za, aggressività, delirio, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni delcomportamento. Tali reazioni possono essere abbastanza gravi. Sono più pro-babili nei bambini e negli anziani. Dipendenza L’uso delle benzodiazepine(anche alle dosi terapeutiche) può condurre allo sviluppo di dipendenza fisi-ca: la sospensione della terapia può provocare fenomeni di rimbalzo o da asti-nenza (vedere 4.4 ”Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Può verificar-si dipendenza psichica. È stato segnalato l’abuso di benzodiazepine. Nellatabella sottostante è riportata l’incidenza massima osservata di sospette rea-zioni avverse in studi clinici condotti con Minias, secondo la classificazionesistemica organica MedDRA (MedDRA SOC).Classificazione sistemica molto comune Comune da ≥ 1/100organica (MedDRA v.8.0) ≥ 1/10 a < 1/10 Disturbi del sistema immunitario Edema di Quincke (2%)Disturbi psichiatrici Ansia (5%)

Riduzione della libido (1%)Patologie del sistema nervoso Cefalea (10%) Senso d’instabilità (3%)

Sedazione (8%)Sonnolenza (3%)Disturbi dell’attenzione (2%)Amnesia (1%)Calo della vista (1%)Disturbi del linguaggio (1%)Disgeusia (1%)Ideazione rallentata (1%)

Patologie cardiache Tachicardia (1%)Patologie gastrointestinali Vomito (3%)

Nausea (1%)Epigastralgia (1%)Stitichezza ostinata (1%)Secchezza delle fauci (1%)

Patologie della cute e del Prurito (2%)tessuto sottocutaneoPatologie renali e urinarie Disturbi della minzione (4%)Patologie sistemiche e condizioni Astenia (2%)relative alla sede di somministrazione Sudorazione (1%)

L’elenco contiene il termine MedDRA (versione 8.0) più adeguato a descrive-re una determinata reazione. I sinonimi o le condizioni correlate non sonoelencati, ma vanno ugualmente considerati. 4.9. Sovradosaggio Comeper le altre benzodiazepine, una dose eccessiva di MINIAS non dovrebbe pre-sentare rischio per la vita, a meno che non vi sia assunzione concomitante dialtri deprimenti del SNC (incluso l’alcool). Nel trattamento del sovradosaggiodi qualsiasi farmaco, dovrebbe essere considerata la possibilità che sianostate assunte contemporaneamente altre sostanze. Il sovradosaggio di benzo-diazepine si manifesta solitamente con vario grado di depressione del sistemanervoso centrale che varia dall’obnubilamento al coma. Nei casi lievi, i sinto-mi includono obnubilamento, confusione mentale e letargia. Nei casi piùgravi, i sintomi possono includere atassia, ipotonia, ipotensione, depressionerespiratoria, raramente coma e, molto raramente, morte. In caso di sintomi diintossicazione più lievi, si deve consentire al paziente di smaltire la sostanzadurante il sonno, sotto continua osservazione. A seguito di una dose eccessi-va di benzodiazepine per uso orale, dovrebbe essere indotto il vomito (entroun’ora) se il paziente è cosciente o intrapreso il lavaggio gastrico con prote-zione delle vie respiratorie se il paziente è privo di conoscenza. Se non siosserva un miglioramento con lo svuotamento dello stomaco, dovrebbe esse-re somministrato carbone attivo per ridurre l’assorbimento. Attenzione specia-le dovrebbe essere prestata alle funzioni respiratorie e cardiovascolari nellaterapia d’urgenza. Il “Flumazenil” può essere utile come antidoto. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE5.1.Farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Ipnotici esedativi – Derivati benzodiazepinici. Codice ATC: N05CD06 Nel corsodegli studi sugli animali per la caratterizzazione neuro-farmacologica dellasostanza è emerso che il lormetazepam possiede il tipico spettro di azionesedativo delle benzodiazepine. Per quanto riguarda l'azione sedativo-ipnotica,il lormetazepam ha mostrato di possedere un effetto (riduzione dell'attivitàmotoria) cinque volte superiore a quello del lorazepam e dieci volte maggioredi quello del flurazepam e del diazepam. Al di fuori dell'effetto sul sistema ner-voso centrale il lormetazepam non esplica azioni farmaco-dinamiche sullafunzione respiratoria, cardiocircolatoria, escretrice renale. Il lormetazepam,inoltre, non ha alcuna interferenza e sulla funzione epatica e sul metabolismoglicidico. 5.2. Farmacocinetiche Dagli studi farmacocinetici nell'animalee nell'uomo deriva l'inquadramento del lormetazepam tra le benzodiazepineipnoinducenti a breve durata d'azione: Dopo somministrazione orale il farma-co viene assorbito rapidamente e completamente con raggiungimento delpicco plasmatico massimo entro circa 2 ore. Già a 30 minuti dalla sommini-strazione si ritrova nel plasma lormetazepam immodificato, coniugato ad acidoglicuronico. La benzodiazepina, che non subisce demolizioni metaboliche, silega per oltre l'85% alle proteine plasmatiche. La con centrazione plasmaticadecresce in due fasi successive con tempi di dimezzamento di circa 2 ore (fasedi distribuzione) e di circa 10 ore (fase di eliminazione). Il lormetazepam èescreto quasi completamente per via urinaria sotto forma di sostanza immodi-ficata coniugata con acido glicuronico. Solo il 5% della dose somministrata siritrova nelle urine come metabolita N-demetilato non coniugato. 5.3. Datipreclinici di sicurezza Il lormetazepam presenta una bassissima tossicitàacuta.Specie animale DL

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Topo 1400-2000 1500-2000Ratto >5000 >5000Cane >2000 - -Scimmia >2000 - -DL50 (mg/Kg) dopo somministrazione unica di lormetazepamDagli studi tossicologici a lungo termine, condotti su roditori, cani e scimmie,è risultato che il lormetazepam è sprovvisto di tossicità cronica e può quindiessere tranquillamente utilizzato anche per lunghi periodi.Infine, non sono emersi dati indicativi per un'eventuale azione mutagena,embriotossica o teratogena, né, a lunghissimo termine, per un'azione citotos-sica o carcinogenetica. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1. Elenco degli eccipienti Compresse rivestite 1 mg: Lattosio, amido dimais, povidone 25.000, magnesio stearato, Eudragit E30D, talco, titanio dios-sido, macrogol 5/6000, polisorbato 80, caramellosa sodica, olio di silicone.Compresse rivestite 2 mg: Lattosio, amido di mais, povidone 25.000, magne-sio stearato, Giallo chinolina SS-E104, Eudragit E30D, talco, titanio diossido,macrogol 5/6000, polisorbato 80, caramellosa sodica, olio di silicone. Gocceorali: Saccarina sodica, aroma di arancio, essenza di limone, aroma di cara-mello, glicerolo, alcool etilico 95%, glicole propilenico. 6.2.Incompatibilità Nessuna 6.3. Periodo di validità Compresse rivestite:5 anni. Gocce orali: 3 anni. 6.4. Precauzioni particolari per la conser-vazione Conservare a temperatura non superiore a 25°C. 6.5. Natura econtenuto del contenitore Compresse: astuccio da 30 compresse da 1mg ovvero 2 mg in blister con alveoli, in plastica, munito di chiusura in fogliometallico accoppiato con resine termosaldabili. Gocce orali: flacone da 20 mlin vetro giallo rispondente ai requisiti richiesti dalla F.U., munito di capsula inpolipropilene bianco con chiusura "child-proof", basata sul principio del "pre-mere per aprire", e di contagocce in polietilene a bassa densità. 6.6.Istruzioni per l’uso e la manipolazione Nessuna 7. TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COM-MERCIOBayer S.p.A., Viale Certosa, 130 – 20156 Milano 8. NUMERO DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COM-MERCIOCompresse da 1 mg: A.I.C. n. 023382017Compresse da 2 mg: A.I.C. n. 023382031Gocce da 2,5 mg/ml: A.I.C. n. 023382029 9. DATA D RIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZA-ZIONECompresse da 1 mg: 12.09.1981/01.06.2005Compresse da 2 mg: 18.12.1982/01.06.2005Gocce da 2,5 mg/ml: 12.09.1981/01.06.2005 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTODeterminazione AIFA del: agosto 2007

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e della sonnolenza, l’analisi computerizzata dell’elettronce-falogramma del sonno e della veglia ci fornisce importantis-simi elementi che ci aiutano a capire i processi neurofisiolo-gici di base e le loro alterazioni nelle patologie del sonno che, quasi inevitabilmente, si riflet-tono sul nostro funzionamento diurno e sulle nostre capacità di attenzione e concentrazione nelle attività che lo richiedono.La Figura 2 mostra l’analisi spettrale dell’elettroencefalo-gramma in diversi stadi di ve-

glia e sonno. L’analisi spettrale ci fornisce informazioni sui diversi ritmi cerebrali che caratterizzano i diversi stati neurofisiologici del nostro cervello e la Figu-ra 2 mostra come al passaggio dalla veglia alla sonnolenza si osserva la scomparsa del picco intorno ai 10 Hz (ritmo alfa) e lo spostamento di tale picco verso frequenze più basse a cir-ca 6 Hz (ritmo theta). Durante il sonno leggero com-pare un nuovo picco molto im-portante verso la parte sinistra del grafico, corrispondente alle frequenze più basse a <4 Hz (ritmo delta) insieme alla ban-da intorno ai 12-13 Hz (banda sigma); con l’approfondirsi del sonno, il picco del ritmo delta assume una preponderanza an-cora più netta e domina l’atti-vità espressa dal cervello negli stadi di sonno più profondo. Infine, durante sonno REM si osserva ad un completo sovver-timento di quanto visto finora con la comparsa di attività di ampiezza molto minore e con una frequenza mista che copre l’intero spettro analizzato.Questi cambiamenti dell’elet-troncefalogramma sembrano indicare che, almeno in teoria, possa essere facile per il com-puter individuare i momenti della giornata in cui il cervello assume una attività neurofisio-logica indicativa di sonnolen-

za. Tuttavia, l’estrema variabi-lità da un individuo ad un altro e la variabilità dell’elettroence-falogramma in un soggetto che sta svolgendo le sue normali attività della vita quotidiana che inducono anche artefatti da movimento, muscolari, ecc. non ha permesso finora di poter stabilire un efficace metodo di valutazione automatica del li-vello di vigilanza/sonnolenza.Per tale motivo, tuttora i metodi più efficaci sono ancora basati sulla valutazione soggettiva e sull’esecuzione di complessi test di laboratorio come il test delle latenze multiple di addor-mentamento (MSLT) e quello di mantenimento della veglia (MWT). Per l’MSLT, il sogget-to viene fatto accomodare su un letto con un set di elettrodi e sensori per la valutazione neu-rofisiologica del sonno e viene invitato a rilassarsi e, possibil-mente, dormire, per almeno 4 volte ad intervalli di 2 ore du-rante il giorno. Nel MWT, invece, il sogget-to viene invitato a resistere al sonno.Sebbene l’analisi computeriz-zata non ci aiuti ancora molto nella valutazione della sonno-lenza in condizioni di normale svolgimento delle attività della vita quotidiana, essa è un mez-zo molto potente per lo studio dei meccanismi neurofisiologi-ci del processo di addormenta-

Fig 2. Analisi spettrale dell’elettro-encefalogramma durante la veglia, la sonnolenza e i diversi stadi di sonno.


mento e dell’alternanza sonno/veglia nel periodo notturno. Il sonno umano è ben lungi dal-l’essere un semplice periodo di riposo stabile; infatti, esso è caratterizzato dal verificarsi di numerosissimi eventi bre-vi che spesso rappresentano il momento in cui i due mondi, quello della veglia e quello del sonno, combattono una dura battaglia per il soppravvento. In condizioni fisiologiche, que-sta battaglia viene vinta dal mondo del sonno per 6-8 ore nell’adulto, ma la presenza di un disturbo del sonno può far pendere l’ago della bilancia verso la vittoria della veglia, determinando una eccessiva frammentazione del sonno not-turno.Ma perché è necessario che ci siano introduzioni di veglia du-rante il sonno? Perché la natura non ci ha donato un sonno con-tinuo, stabile, senza perturba-zioni? Le risposte sono molte e qui ne diamo solamente alcune. Innanzi tutto, una caratteristica che distingue nettamente il son-no dal coma è la reversibilità per mezzo di stimoli; probabil-mente, l’esistenza di un mec-canismo fisiologico di ritorno programmato parziale verso la veglia aiuta la reversibilità del sonno in caso di necessità per l’arrivo di stimoli dall’esterno.Lo stesso meccanismo è ne-cessario per l’altra caratteristi-

ca che distingue il sonno dal coma, e cioè l’autolimitazione nel tempo (6-8 ore in condizio-ni fisiologiche nell’adulto).Immaginiamo il nostro cervel-lo come un sub che nuota a di-verse profondità, a volte esso nuota stabilmente per un certo periodo ad una certa profondi-tà, altre volte, invece, effettua dei repentini cambiamenti di quota in modo ripetitivo. Si tratta di periodi di instabilità che avvicinano il cervello dal mondo del sonno a quello del-la veglia e tale avvicinamento può essere solo parziale (come avviene più spesso nel sonno normale) o addirittura totale, con la comparsa di veri e propri micro risvegli, come avviene più spesso in presenza di pato-logie del sonno. Questo particolare fenome-no, che ha ricevuto il nome di Cyclic Alternating Pattern, è stato scoperto e studiato so-prattutto in Italia dal gruppo di Parma guidato dal Prof. Terza-

no con la strettissima collabo-razione del Dott. Parrino e rap-presenta un punto di prestigio per l’intera Ipnologia italiana.Infine, tutto questo porta ad una visione del sonno come un mec-canismo dinamico e complesso, durante il quale si verificano eventi neurofisiologici com-plessi e finemente modulati. La complessità neurofisiologica di cui si sta in questi ultimi tem-pi comprendendo l’importanza, anche grazie alla disponibilità di nuovi metodi matematici di analisi computerizzata corri-sponde alla complessità delle funzioni del sonno che rappre-senta un affascinante campo di indagine scientifica futura.

Raffaele FerriCentro per lo studio

del sonno e dei suoi disturbi, IRCCS Oasi, Troina

1. Terzano MG, Mancia D, Salati MR, Costani G, Decembrino A, Parrino L. The cyclic alternating pattern as a physiologic component of normal NREM sleep. Sleep 1985;8:137-145.

2. Terzano MG, Parrino L, Smerieri A, Chervin R, Chokroverty S, Guilleminault C, Hir-shkowitz M, Mahowald M, Moldofsky H, Rosa A, Thomas R, Walters A. Consensus Re-port. Atlas, rules, and recording techniques for the scoring of cyclic alternating pattern (CAP) in human sleep. Sleep Med 2001;2:537-553.

3. Ferri R, Rundo F, Bruni O, Terzano MG, Pennisi G, Stam CJ. The functional connectivity of different EEG bands moves towards small-world network organization during sleep. Clin Neurophysiol 2008;119:2026-2036.

4. Ferri R, Bruni O, Miano S, Terzano MG. Topographic mapping of the spectral compo-nents of the “Cyclic Alternating Pattern” (CAP). Sleep Med 2005;6:29-36.

BIBLIOGRAFIA


Flashnotizieinbreve

Sonno e letteratura

Non sapevano a che distanza fossero i messicani dietro di loro, e non sapevano a che distanza fossero gli Apache davanti a loro.Il ragazzo bevve dalla borraccia e li guardò. Non era in grado di dire quali di quelli che mancavano fossero andati avanti con gli scout e quali fossero morti nel deserto.Il cavallo che Toadvine gli portò era quello in groppa al quale la recluta Sloat era uscito da Ures. Mezz’ora dopo, quando ripartirono, due dei cavalli non si rialzarono e furono abbandonati. Il ragazzo montava il cavallo del morto, sopra una sella spelata e traballante, e cavalcava ingobbito, vacillando, e ben presto lasciò andare penzoloni braccia e gambe e procedette addormentato, sobbalzando come una marionetta messa su un cavallo. Quando si svegliò lo spretato era al suo fianco. Si riaddormentò. Quando tornò a svegliarsi c’era invece il giudice. Anche lui aveva perso il cappello, e portava in testa una corona intrecciata di arbusti del deserto come un immenso bardo delle terre salate, e guardò dall’alto il profugo con il solito sorriso, come se in fondo fosse piacevole esclusivamente per lui,cavalcarono per il resto del giorno, salendo fra basse colline ondulate coperte di opunzie e biancospini.

da Cormac McCarthy, Meridiano di sangue,

pag. 224, Ed. Einaudi, Torino, 1998

Sul numero di Agosto di Circulation, Valham et al. valutano le relazioni esistenti tra OSA e stroke in una coorte di soggetti con cardiopatia ische-mica a 10 anni dalla diagnosi. La sleep apnea si associa ad un aumentato rischio di ictus cerebrale in modo proporzionale alla sua gravità. Il tratta-mento della patologia coronarica si associa ad una maggior sopravvivenza ma non modifica il rischio di stroke.

Sul numero di Agosto del Journal of the American Geriatrics Society, Dautovich et al. osservano su 100 adulti anziani (età 60-90 anni) che l’abitudine alla siesta diurna in questa fascia di età non si associa ad un

peggior sonno notturno. (per maggiori informazioni e-mail: [email protected]; chimentellid@aou-

careggi.toscana.it).

Su Annals of Neurology di Agosto, Philip et al. aggiungono un ulteriore tassello allo studio della sonnolenza come fattore di rischio per gli inci-denti stradali: gli errori al test di guida simulata risultano proporziona-li alla latenza di addormentamento al Maintenance of Wakefulness Test (MWT) in soggetti con sleep apnea.

Ozer et al. su Pacing and Clinical Electrophysiology di Agosto documen-tano una relazione tra privazione di sonno e incrementi significativi del QT, con implicazioni da chiarire sulla possibile insorgenza di aritmie in

soggetti privati di sonno.

Schlusser et al. sul prossimo numero di Psychoneuroendocrinology, va-lutando l’effetto sul sonno di 300 mg di progesterone in donne in meno-pausa, trovano una significativa riduzione del tempo di veglia intrasonno, ipotizzando così il possibile uso del progesterone come stabilizzante del sonno in menopausa.

L’applicazione di metodiche di neuroimaging, in particolare il DTI, ha permesso a Macery et al. sul numero di Luglio di Sleep di documentare nei soggetti con sleep apnea ostruttiva medio-grave non trattata una dif-

fusa alterazione della sostanza bianca encefalica.


BOLLETTINO DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANADI MEDICINA DEL SONNO

ti, sulla scia della sempre più diffusa sindrome delle apnee ostruttive (OSAS), la Medicina del Sonno è diventata un’attivi-tà con forti interessi economici che negli ultimi anni ha visto il coinvolgimento crescente delle ditte biomedicali e delle com-pagnie assicurative. Sia fuori che dentro gli ospedali opera-no centinaia di Centri accredi-tati che ogni notte registrano migliaia di pazienti in laborato-rio sotto la sorveglianza di tec-nici professionali addetti alla diagnostica dell’OSAS e alla somministrazione della relativa terapia ventilatoria. In America, una polisonnografia notturna con stadiazione del sonno e ti-tolazione della CPAP da parte di un tecnico viene pagata dal sistema previdenziale al cen-tro del sonno $ 895.90 (con il cambio attuale circa 600 euro). La medesima prestazione ese-guita in un laboratorio italiano viene rimborsato 139.45 euro.Le linee guida elaborate dal-l’AIMS (e integrate dal contri-buto di altre Società scientifi-che come l’AIPO) forniscono gli indirizzi operativi circa l’uti-lizzo di apparecchiature porta-tili o di laboratorio in rapporto alla gravità e alla complessità delle patologie in trattamento. Peraltro, la Medicina del Son-no non è soltanto confinata ai disturbi respiratori notturni essendo impegnata nella dia-gnostica di ben 90 patologie tra cui la narcolessia, i disturbi

del movimento, le parasonnie, le epilessie notturne e l’inson-nia, quest’ultima con un impat-to epidemiologico di gran lunga superiore alla stessa OSAS. Grazie al lavoro formativo e di-dattico coltivato dall’AIMS sin dalla sua fondazione all’inizio degli anni ’90, numerosi Centri del sonno (in gran parte accre-ditati) garantiscono una rete di qualità sul territorio nazionale soprattutto nella gestione clini-ca dell’OSAS. Non può tuttavia essere mortificata l’esistenza di Centri di eccellenza ad alta spe-cializzazione, dove la Medicina del Sonno rappresenta l’attività clinica principale o addirittura esclusiva, che sono diventati punti di riferimento obbligato-ri sia per i disturbi del sonno non-OSAS sia per un coordina-mento più armonico ed efficace della stessa OSAS tra Centri che operano in ambiti geogra-fici comuni. Nella Medicina del Sonno l’esame strumentale di-venta in molti casi imprescindi-bile per la diagnostica e per un trattamento efficace e perso-nalizzato. Pertanto, un Centro del Sonno deve poter disporre di personale ed attrezzature minime per la diagnostica e la terapia. A maggior ragione, un Centro di eccellenza deve sempre garantire le condizioni per la registrazione polisonno-grafica notturna in laboratorio con personale tecnico dedica-to, e in casi selezionati anche l’eventuale ricovero ordinario.

Comunicazione del Direttivo AIMS

Alcune settimane fa Luigi Fe-rini-Strambi è stato arrestato con l’accusa di truffa al sistema sanitario della Regione Lom-bardia per ricoveri ingiustificati effettuati presso il Centro del Sonno del S. Raffaele di Mila-no. Questa incredibile vicen-da ci impone un momento di riflessione, cercando di tener separati gli aspetti personali da quelli che investono l’AIMS e tutti coloro che si occupano di Medicina del Sonno. è pieno e incondizionato il sentimento di solidarietà umana e vicinanza verso l’amico e collega che ha passato la dolorosa esperienza del carcere e ci auguriamo che le conclusioni a cui arriverà la magistratura alla fine dell’iter processuale possano riabilitare in pieno la sua figura.Al di là degli aspetti umani, nei fatti un nostro Past-President viene accusato per motivi ine-renti all’attività di un Centro considerato un punto di riferi-mento della Medicina del Son-no a livello nazionale e interna-zionale. Ci dobbiamo chiedere come ciò sia stato possibile e che cosa questo può compor-tare per il futuro della Medicina del Sonno.La Medicina del Sonno è una disciplina molto giovane che fatica a decollare almeno nel nostro Paese nonostante il prestigio della sua tradizione scientifica. Negli Stati Uni-


E con questo si ritorna alla gra-ve vicenda del San Raffaele di Milano dove sono stati istituiti da anni posti letto finalizzati a tutte le fasi della diagnostica e della terapia dei disturbi del sonno. Non è compito dell’AI-MS giudicare le eventuali re-sponsabilità di tipo finanziario che hanno condotto all’arresto di Ferini-Strambi. Ci rendiamo conto di vivere in una fase storica che richiede una forte attenzione alla spe-sa sanitaria e al contenimen-to dei costi sociali. In queste condizioni diventa compito ur-gente dell’AIMS stabilire con la controparte amministrativa della sanità pubblica nazionale

e regionale protocolli operativi condivisi e sostenibili affinché non si verifichino mai più situa-zioni drammatiche come quel-la determinatasi in Lombardia. Ci sarà molto da lavorare per la produzione di materiale e programmi di alta qualità (linee guida aggiornate, valutazione dei costi delle singole presta-zioni, definizioni di nuovi LEA e percorsi diagnostico-terapeu-tici, formazione permanente di medici e pazienti) che fac-cia comprendere alle autorità competenti che la Medicina del Sonno ha bisogno di requisi-ti minimi ma irrinunciabili con diversificazioni in base alle ri-sorse e alle competenze dispo-

nibili nelle singole realtà sani-tarie. Sarà un impegno duro e tenace che dovrà vedere ne-cessariamente coinvolti tutti i soci dell’AIMS dal Presidente fino al più giovane iscritto. Tutto questo lo dobbiamo al no-stro amico Luigi Ferini-Strambi, che tanto ha fatto e speriamo possa continuare a fare per la Medicina del Sonno, come pure a tutti i colleghi che con scarsi mezzi e grande professionalità curano ogni giorni pazienti con disturbi del sonno con la spe-ranza di poter presto operare in condizioni meno precarie e di maggiore riconoscimento del proprio lavoro.

Il Consiglio Direttivo AIMS

OBITUARIO DEL PROF.RAOUL DI PERRI

Il 1 giugno 2008 ci ha lascia-ti il professor Raoul Di Perri, che per un trentennio ha gui-dato la Clinica Neurologica dell’Università degli Studi di Messina. è venuto a mancare improvvisamente, in un calda serata d’estate, mentre si in-tratteneva con alcuni amici a Panarea, una delle “sue” tan-to amate Isole Eolie. Nato a Canneto di Lipari il 19 giugno 1933, è rimasto profondamen-te legato al suo paese natio e “dell’essere isolano” ha fatto il suo intrinseco modo di essere per tutta la sua vita. Allievo del professore Vito Longo prima e del professore Eugenio Fer-rari poi, vincitore del concorso a cattedra nel 1975, dopo un breve periodo trascorso come Direttore della seconda clinica Neurologica di Bari, giunge a Messina nel 1977. Qui inizia un intenso periodo di attività lavorativa, circondato da uno

stuolo di giovani allievi entusia-sti, nei quali stimola la passio-ne per la ricerca scientifica nel campo soprattutto del sonno e dell’epilessia. Negli ultimi anni usava dire che, nonostante l’avvento di tante nuove metodiche stru-mentali, lui continuava ad es-sere “innamorato” dell’EEG, che, pur nella sua semplicità, continuava a mantenere intat-to il suo valore di ausilio per il clinico attento. Segretario della SINC durante il triennio 1978-1980, è stato eletto Presidente della stessa Società nel trien-nio successivo.

Durante gli anni 1980-85 ha collaborato con l’OMS, con sede a Ginevra, in qualità di “temporary adviser” per il programma di neuroscienze. Uomo brillante, amante della compagnia, con quell’aria un po’ scanzonata e un po’ ironi-ca, era il “Raoul” di tutti; anche dei pescatori di Canneto di Li-pari, suoi amici di infanzia, con i quali si dilettava a giocare a carte negli ultimi anni. Lascia un grande vuoto in quanti lo hanno conosciuto.

Gli Allievi

IN RICORDO DEL PROF. POMPEIANO

Il 31 maggio scorso, il profes-sor Ottavio Pompeiano ci ha lasciato. Allievo di Giuseppe Moruzzi, ha proseguito il per-corso nel maestro nello studio della fisiologia del sonno da-gli anni ’50 ad oggi lasciando il segno nel mondo scientifico italiano ed internazionale per la vastità degli interessi scientifici


RECENSIONI

e culturali e la grande energia personale. Lascia un ricco gruppo di allie-vi della scuola neurofisiologi-

ca pisana che proseguiranno sicuramente il suo percorso; ad opera di essi, in uno dei prossimi numeri della rivista,

sarà pubblicato un ricordo più dettagliato della figura umana e professionale del professor Pompeiano.

UN SONNO PERFETTO.I SEGRETI PER RIPOSARE, DORMIRE, VIVERE MEGLIO

Ed. Sperling & Kupfer

Un neurologo, esperto interna-zionale di medicina del sonno, Luigi Ferini-strambi, e una scrit-trice, Manuela Campanelli, com-binano rigore scientifico e crea-tività letteraria in racconti rapidi e piacevolissimi in cui il lettore può riconoscere sintomi di varie patologie del sonno, intuirne le dinamiche, intravederne i rimedi, con la possibilità, successiva-mente, di eseguire semplici test di autovalutazione. Mai didascalico, “il sonno perfet-to” introduce il lettore alle peno-se veglie notturne del paziente insonne, ai paradossi compor-tamentali dei pazienti sonnam-buli o affetti da REM Behaviour, agli stati incerti “tra veglia e sonno” del risveglio confusio-nale, ai risvegli soffocanti della sleep-apnea, ai cedimenti e ai black out dell’attacco narcoca-taplettico. I racconti colgono i disturbi del sonno nella realtà quotidiana, personale e sociale dei pazienti, ne sottolineano gli effetti sulla qualità della vita, la risonanza affettiva: il disagio o l’incredulità dei pazienti, lo stu-pore fino talora allo sconcerto dei familiari.In un’epoca in cui la comuni-cazione medico-paziente e la divulgazione scientifica sono spesso ancora frettolose e la-cunose, “il sonno perfetto” non può che essere bene accolto da profani e addetti ai lavori, risul-

tando per entrambi un utile stru-mento di riflessione.

Raffaele ManniIRCCS Istituto Neurologico

C. Mondino - Pavia

IL SONNO E I SUOI DISTURBI

Ed. Il Mulino

La prima cosa che risalta nel li-bro di Elio Lugaresi sono la sua semplicità e linearità. Il testo è organizzato in capitoli che parto-no dalla storia, dalla fisiologia e vanno alle patologie del sonno, fino alle riflessioni su prospettive future, in un efficace mix di rigo-re scientifico e scrittura chiara. L’utilizzo di aneddoti, inoltre, ren-de più facile e gradevole la lettu-ra anche ai non esperti. è un libro, insomma, perfetta-mente in linea con la collana “Farsi un’idea” ed accompagna il neofita nel meraviglioso mon-do del sonno, presentando, nel contempo, spunti interessanti anche all’esperto in medicina del sonno. Si possono trovare, infatti, idee nuove per la pratica clinica quoti-diana (basti leggere la descrizio-ne della farmacofobia di alcuni insonni e la farmacofilia di altri) o riflessioni sul percorso che que-sta disciplina ha fatto e farà in Italia e nel mondo; riflessioni che si intrecciano con l’esperienza personale dell’autore. I casi paradigmatici, i racconti di vita vissuta e le dinamiche che hanno portato ad alcune impor-

tanti scoperte sul sonno sono sicuramente le parti del libro che restano più impresse al lettore; a cominciare dalla descrizione dei primi casi di insonnia fatale fami-liare, delle difficoltà nello studio dello stupor endozepinico ricor-rente o al racconto delle difficoltà organizzative nei primi congressi e studi epidemiologici sull’argo-mento sonno. Il libro non perde comunque mai di rigore scienti-fico, neppure nella descrizione chiara e lineare di patologie tan-to rare quanto affascinanti.Arricchito da poche figure in bianco e nero estremamente esplicative, il libro può costitui-re appunto sia una porta d’in-gresso per il mondo del sonno sia uno spunto su riflessioni più generali. Infatti, dal testo emerge in ma-niera evidente quale sia stato nel corso degli anni il passaggio da una medicina pionieristica, ricca di idee innovative, ma difficili da dimostrare, ad una medicina le cui nuove tecnologie permettono innovativi e variegati percorsi ed analisi, se basate su un metodo scientifico adeguato, su cultura e a curiosità scientifica. Di Lugaresi condividiamo il con-cetto che la medicina del sonno debba ancora vivere altre tappe ed altre evoluzioni. Lugaresi ha contribuito a far sì che la medi-cina del sonno passasse da cu-riosità e fenomeno che interes-sava pochi ricercatori al rango di disciplina, che con il suo rapido e progressivo sviluppo ha influen-zato positivamente il benessere



e la salute di decine di milioni di persone, in tutto il mondo.

Luigi MurriDipartimento di Neuroscienze,

Università di Pisa

VII EDIZIONE DEL PISA SLEEP AWARD

Giovedì 6 giugno si è tenuta la cerimonia di premiazione del Pisa Sleep Award, quest’anno assegnato alla professoressa Tobler, dell’Univeristà di Zu-rigo, una delle più importanti ricercatrici di base sul sonno (particolare attenzione alla re-golazione del sonno stesso e agli effetti della sua privazione nell’animale da esperimento) e Past President dell’European Sleep Research Society. Il Pisa Sleep Award è stato isti-tuito nel 1994, dai professori Luigi Murri e Piero Salzarulo, con l’intento di premiare scien-ziati la cui carriera sia stata ri-volta allo studio del sonno - sia della sua fisiologia che dei suoi disordini - e la cui produzione scientifica abbia rappresentato un importante e riconosciuto contributo alla ricerca in questo settore ed è divenuto nel tem-po l’unico premio in Europa in questo campo.Il prof. Marco Pasquali, Rettore dell’Università di Pisa conse-gnato il premio alla professo-ressa Tobler, insieme ai profes-sori Luigi Murri, Direttore del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Pisa, e Piero Salzarulo, Dipartimento di Psi-cologia Generale dell’Università di Firenze.

Michelangelo MaestriDipartimento

dI Neuroscienze, Università di Pisa

AGGIORNAMENTO LAVORI GRUPPO

DI STUDIO SONNOE MALATTIE

CARDIOVASCOLARI

Il progetto “Scompenso car-diaco e disturbi del respiro nel sonno” per uno “Studio Italiano Multicentrico Osservazionale Di Coorte ProMISeS (Progetto Multicentrico Italiano Sonno e Scompenso)” sta prendendo forma. Le Società scientifiche attualmente coinvolte sono: la Società Italiana di Cardiologia (SIC) l’Associazione Naziona-le Medici Cardiologi (ANMCO), la Società Italiana di Cardio-logia Ospedaliera Appilcata (SICOA), l’Associazione Ita-liana Pneumologi Ospedalieri (AIPO), oltre all’AIMS. Sono stati identificati i membri del Comitato Scientifico che sarà così composto: Coordinamento: Centro per i Disturbi del Sonno Istituto Au-xologico Italiano IRCCS, Ospe-dale San Luca, Università Mi-lano Bicocca, Prof. Gianfranco Parati, Dott. Andrea Mortara, Dott.ssa Carolina Lombardi. Membri del Comitato: Prof. Pier-giuseppe Agostoni, Prof. Emilio Vanoli, Dott.ssa Maria Teresa La Rovere, Prof. Maria Rosaria Bonsignore, Dott. Liborio Par-rino, Dott. Alberto Braghiroli, Dott. Francesco Fanfulla.è stata inoltre ultimata la stesu-ra del protocollo definitivo. La scheda di raccolta dati (Clinical Research Form=CRF) è in linea generale definita nella versione cartacea. Attualmente i nostri sforzi sono rivolti a rendere la CRF in versione digitale, facil-mente utilizzabile ed accessibi-le ai diversi Centri partecipanti tramite un login e password. Contiamo di avere un sistema

digitale di immissione dati mul-ticentrica per i primi dell’anno 2009, mentre attendiamo l’ap-provazione dello studio da parte dei diversi comitati etici. Il ma-teriale necessario a tale appro-vazione sarà fornito dal centro coordinatore di Milano, presso il quale avverrà la prima approva-zione da parte del comitato etico locale. Il protocollo verrà inviato entro la fine di ottobre ai diversi centri partecipanti in modo che possa essere sottoposto ai di-versi comitati etici.

Gianfranco Parati, Carolina Lombardi

Università Milano-Bicocca, IRCCS Istituto Auxologico

Italiano

NOTIZIE IN BREVE

- Nell’ambito del 71° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igie-ne Industriale, in programma a Palermo dal 17 al 20 novembre 2008, è prevista una sessione su “Patologie del sonno e attività la-vorativa: aspetti di interesse per il medico del lavoro” (coordinatori: G. Costa, F. Roscelli, L. Soleo). Maggiori informazioni nel sito www.simlii.net.- Si svolgerà a Firenze presso l’Aula Magna della Facoltà di Medicina-Ospedale Careggi il 3 dicembre 2008 il corso dal titolo “Sonnolenza, Osas ed incidenti stradali” (per maggiori informa-zioni e-mail: [email protected]; [email protected]).- L’8 - 9 novembre 2008, si terrà l’Esame per esperto in Disturbi del Sonno, presso Villa Roma-nazzi Carducci – Bari. La scaden-za dell’iscrizione è il 31/10/2008, per maggiori informazioni vedere il sito www. Sonnomed.it.



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all’Associazione Italiana di Medicina del Sonno – AIMS

(da inviare via fax al numero 051 6564334)

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Tel. 051/6564311 - Fax 051/6564334 - e-mail: [email protected]

AssociazioneItalianaMedicinadelSonno � SonnoMedn.32008

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