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Protocolli di anestesia:l’impiego di sugammadex

Pazienti e procedure chirurgiche

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Con il contributo incondizionato di MSD Italia S.r.l.

Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l.

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l.

Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.

Coordinamento editoriale: Arianna Ribichesu

Progetto grafico: Daniela Manunza

Tutti i diritti riservati.

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INDICE

Introduzione 5

Chirurgia pediatrica/ORL

Indicazioni generali in anestesia neonatale e pediatrica 17Alberto Benigni

Anestesia pediatrica. Adenotonsillectomia 28Francesco De Masi, Cristiano Prota, Cristina Castiglioni

Protocollo di anestesia per procedure di chirurgia cardiaca pediatrica 31Leonardo Milella

Protocollo di anestesia per procedure di emodinamica cardiologica diagnostico-interventistica 44Leonardo Milella

Chirurgia toracica

Protocollo di anestesia in chirurgia toracica 56Salvatore Buono, Marianna Esposito, Dario Mattiacci, Marco Rispoli, Moana Rossella Nespoli

Protocollo di anestesia in chirurgia toracica 61Paola Pretelli, Sante Ferrarello

Anestesia generale in chirurgia toracica 69Gaspare Vetrano, Roberto Barbiera, Romano Tetamo

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Indice

Neurochirurgia

Protocollo per anestesia generale in neurochirurgia 73Salvatore Di Colandrea, Sofia Pisani

Chirurgia ortopedica

Anestesia nella chirurgia vertebrale con particolare riferimento alle scoliosi 79Gioacchino Marella

Chirurgia urologica

Gestione anestesiologica nella donazione di rene laparoscopica 83Giovanni Consani, Gabriella Amorose, Francesca Puccini, Erica Pelati, Francesca Maceri, Sabrina Cidin

Anestesia in chirurgia urologica.Considerazioni generali 87Antonino Giarratano, Cesira Palmeri, Vincenzo Russotto


Introduzione

Pazienti e procedure chirurgicheSugammadex è un farmaco innovativo e senza analoghi, l’unico che consenta,anche in situazioni fino ad oggi di difficile gestione, un completo, sicuro, rapi-do e predicibile recupero (reversal) della miorisoluzione indotta con paralizzan-ti aminosteroidei quali rocuronio e vecuronio. La struttura chimico-fisica dellamolecola (ciclodestrina di sintesi) ne condiziona un meccanismo d’azione selet-tivo del tutto peculiare (Figura 1) e proprietà farmacologiche assolutamentespecifiche. Alla selettività di azione di sugammadex si associano infatti:

efficacia anche nel blocco muscolare profondoelevata tollerabilità (anche a dosi elevate)recupero immediato e completo, in pratica con azzeramento del rischio dicurarizzazione residua (PORC, Post Operative Residual Curarization) ebasso rischio di ricomparsa del blocco neuromuscolarerapido ripristino del rilascio di acetilcolina e nessuna interferenza con l’ace-tilcolinesterasi – nessuna necessità di ricorrere agli antagonisti muscarini-ci, di regola somministrati per prevenire gli effetti indesiderati tipici deglianticolinesterasici (neostigmina) adoperati per il reversal.

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Introduzione

Figura 1. Rappresentazione grafica del com-plesso sugammadex-rocuronio.Sugamma dex (host) “cattura” nella sua cavitàlipofila il rocuronio (guest), in rapporto molecola-re 1:1, mediante un processo di incapsulazione(o chelazione o complessazione o sequestro) performazione di legami intermolecolari di naturaessenzialmente elettrostatica. Sono visibili quasitutte le otto “code” anioniche, aggiunte alla γ-ciclodestrina naturale nella fase di sintesi disugammadex e che stabilizzano ulteriormente ilcomplesso sovramolecolare. L’affinità di legame èmassima per il rocuronio ma resta comunqueelevata e farmacologicamente efficace e sicuraanche per il vecuronio, con minimo allungamen-to (pochi secondi) dei tempi di recupero.


Protocolli di anestesia: l’impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche

Nella prefazione al primo Pocket (1) di questa serie dedicata all’impiego nellareal life di sugammadex, la procedura anestesiologica è stata paragonata –con originale intuizione – ad un’immagine grafica digitale che è oggi possibi-le personalizzare nel singolo paziente, modulando i numerosi pixel che la com-pongono. Il nuovo agente reversal ha di fatto aperto una nuova era nella“modulazione” della decurarizzazione, al punto che la combinazione “sugam-madex – rocuronio – vecuronio” si va affermando come una “triade vincente”in grado di “migliorare ulteriormente l’efficacia, l’efficienza e la sicurezza (…)nel macrocosmo della sanità e nel microcosmo della sala operatoria” (2).Come dimostra la mole crescente di evidenze sul suo impiego nella praticaclinica quotidiana, sugammadex emerge come un’opportunità unica e irri-nunciabile per centrare le caratteristiche di un protocollo ideale di anestesia(vedi pagina 14) che soddisfa al meglio le esigenze del chirurgo, ma anchequelle più strettamente economiche del management ospedaliero. In sintesi,sugammadex si dimostra dunque “vantaggioso” per tutti gli attori della salaoperatoria (vedi anche Pocket 1) (1):

per l’anestesista, che ha a disposizione un farmaco innovativo per unreversal efficace, ovvero completo, sicuro, rapido e predicibile (entro 3minuti, mediamente più lento, fino a 4 minuti, in pazienti di età > 65anni) (3) – vale la pena citare, ad esempio, un recente studio osservazio-nale multicentrico nazionale in cui il tempo di recupero a TOFr ≥ 0.9 delblocco indotto con rocuronio si è confermato significativamente più brevecon sugammadex rispetto alla neostigmina (media geometrica 2.2 e 2.7minuti vs 6.9 e 16.2 minuti, rispettivamente, per blocco neuromuscolaremoderato e profondo) (4)per il chirurgo, poiché la possibilità di un reversal rapido e predicibile con-sente all’anestesista di mantenere una miorisoluzione adeguata, conpaziente “fermo”, fino al termine dell’intervento o, se richiesto, di sospen-derla momentaneamente per aprire delle “finestre di valutazione” (ad es.,in chirurgia laringea e in neurochirurgia) – da notare, inoltre, che nelle pro-cedure laparoscopiche una miorisoluzione più profonda, facilmente gestibi-le con sugammadex, consente di creare una “camera di lavoro” ottimale –

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Introduzione

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più ampia, con una visione migliore e un’agevolata manovrabilità dellostrumentario – a più basse pressioni di pneumoperitoneo (fino a 6-8 mmHgvs 12-15 mmHg “abituali”) e senza dover incrementare il dosaggio di ipno-tici e/o analgesiciper il management ospedaliero, poiché la netta riduzione dei tempi delreversal con sugammadex – fino a circa 60 minuti, rispetto alla neostigmi-na, in caso di blocco neuromuscolare profondo (5) – ha un impatto favore-vole sui costi legati all’operatività della sala operatoria e del personaleimpegnato, medici compresi (6, 7).

Chirurgia toracicaPer una pianificazione ottimale della procedura anestesiologica è ovviamenteindispensabile valutare se il paziente sia in grado di tollerare l’intervento diexeresi polmonare indicato dal chirurgo, focalizzando l’attenzione su:

gravità della patologia polmonare e del rischio correlato di complicanzerespiratorie nell’immediato post-operatorioeventuali comorbidità, in particolare cardiovascolari, eventualmente convalutazione anche strumentale del grado di riserva coronarica (Buono, etal. – Pocket 2).

Resta valido “l’algoritmo” di valutazione cosiddetto dello “sgabello a tregambe” (8) (Figura 2).L’avvento della chirurgia videotorascoscopica (VATS) ha incrementato l’usodell’intubazione selettiva con tubo a doppio lume (DLT), vista l’assoluta ne -cessità di disporre dell’esclusione polmonare dalla ventilazione per ragioni disicurezza nell’uso delle strumentazioni telescopiche (Pretelli e Ferrarello –Pocket 2). Per la verifica del corretto posizionamento del DLT è fortemente raccoman-dato l’utilizzo del fibrobroncoscopio, anche dopo posizionamento in decubi-to laterale (Vetrano e Barbiera; Buono, et al. – Pocket 2). L’avvento del con-cetto di ventilazione protettiva (PLV) ha gettato nuova luce anche sullagestione intraoperatoria del polmone da ventilare meccanicamente (Vetranoe Barbiera, Pocket 2).


Figura 2. Valutazione respiratoria preoperatoria in chirurgia toracica (“sgabello a tre gambe”;modificata da ref. 8).

Valutazione respiratoria preoperatoria “sgabello a tre gambe”(l’asterisco indica il test più valido)

Meccanica respiratoria Riserva cardiopolmonare Funzionalità parenchimapolmonare

FEV1* (ppo> 40%) VO2 max.* DLCO* (ppo > 40%)(>15 ml/Kg/min)

MVV, RV/TLC, FVC Salire scale (> 2 piani), PaO2 > 60Camminare per 6 minuti, SpO2 sotto sforzo < 4% PaCO2 < 45

FEV1: Forced Expiratory Volume in the 1st second o VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel primoSecondo). ppo: predicted or estimated postoperative values (valori postoperatori stimati).VO2 max: maximal oxygen consumption (massimo consumo di ossigeno).DLCO: diffusing capacity or transfer factor of the lung for carbon monoxide (capacità di diffusione peril monossido di carbonio).MVV: Maximal Voluntary Ventilation (ventilazione volontaria massima).RV/TLC: Residual Volume expressed as percent of Total Lung Capacity (volume residuo espresso comepercentuale della capacità polmonare totale).FVC: Forced Vital Capacity (capacità vitale forzata).PaO2: Partial pressure of oxygen in arterial blood (pressione parziale di ossigeno).PaCO2: Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (pressione parziale di anidride carbonica).SpO2: Peripheral capillary oxygen saturation (saturazione di ossigeno nel sangue arterioso capillare).


È stato inoltre dimostrato che anche in questi pazienti è possibile l’AcuteLung Injury (ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), una compli-canza post-operatoria che riconosce cause multifattoriali (stress meccanicoda iperinsufflazione, manovre chirurgiche, alti volumi correnti, tempo di dura-ta dell’intervento chirurgico, eccessiva somministrazione di fluidi, ecc.)(Vetrano e Barbiera – Pocket 2).Nei pazienti chirurgici toracici il rischio di complicanze è comunque incremen-tato dalla disfunzionalità polmonare preoperatoria. A maggior ragione, la pro-cedura anestesiologica deve quindi avere minimi impatti emodinamici nel

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Introduzione

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corso dell’intervento chirurgico e, nel post-operatorio, sugli indici respiratori,così da facilitare una valida ripresa della ventilazione e dell’espettorazione egarantire la possibilità di una precoce fisioterapia respiratoria. Nella maggiorparte dei casi è pertanto preferibile una tecnica di anestesia che consentaanche un’estubazione precoce in sala operatoria, in altri termini un reversalrapido e completo (Vetrano e Barbiera – Pocket 2).In tal senso il sugammadex appare la migliore scelta in termini di sicurezza edefficacia e trova un robusto razionale nell’evidenza che la PORC tende ad inte-ressare soprattutto i gruppi muscolari delle alte vie aeree, del faringe e dellosfintere esofageo superiore, con possibili complicanze respiratorie anche gravinell’immediato post-operatorio (intubazione prolungata, ridotta espettorazio-ne, ipoventilazione/ipossiemia, inalazione, polmoniti, ecc.) (9, 10). La PORC può quindi avere effetti particolarmente deleteri nei pazienti toracici,che presentano una funzione polmonare già compromessa per la patologia dibase e per il tipo di chirurgia stessa (Buono, et al. – Pocket 2). Da notare inoltre che, al contrario della neostigmina, sugammadex nonimpatta sull’attività fasica del muscolo genioglosso e sulla normale respira-zione (11). Vale la pena infine sottolineare che sugammadex è particolar-mente utile quando si impone una RSI, come – ad esempio – in caso di pneu-mopatia bollosa a rischio di rottura o di pneumotorace in atto (Pretelli eFerrarello – Pocket 2).

NeurochirurgiaLa piena immobilità del paziente (blocco profondo) è spesso necessaria sia inneurochirurgia del distretto centrale (craniotomia, chirurgia cerebrale, chirurgiadel cranio) e periferico (chirurgia spino-vertebrale/midollare), sia in neurochi-rurgia/neuroradiologia intervenzionale (ad es., nel trattamento di aneurismicerebrali) (12). Sugammadex assicura un rapido, sicuro e predicibile reversal al termine dell’in-tervento o anche intraoperatoriamente, se necessario per aprire una “finestra”di valutazione immediata del corretto andamento e dell’efficacia terapeuticadella procedura in atto. In sintesi, la combinazione rocuronio-sugammadex –



la più frequentemente utilizzata – garantisce (Di Colandrea e Pisani; Marella –Pocket 2):

un’agevole intubazione a sequenza rapida (RSI) – da preferire nei casi dimielopatia cervicale, dove è assolutamente necessario non iperestendere ilcollo, e nelle urgenze-emergenze, per scongiurare il rischio di aspirazionel’immediato recupero in caso di mancata intubazione – in chirurgia dellascoliosi non sono infrequenti le difficoltà di intubazione in pazienti perlo-più giovani e non raramente affetti da comorbidità anche congeniteil neuromonitoraggio intraoperatorio – con wake-up test da consideraresolo in caso di dubbio sull’attendibilità delle rilevazioni elettrofisiologiche il completo recupero, in pochi minuti, al termine della procedura (13, 14) –si consideri che buona parte degli interventi sulla colonna viene praticata apazienti in posizione prona, per cui è necessario mantenere la miorisoluzio-ne completa fino al riposizionamento del paziente in posizione supina,prima di procedere alla fase di risveglio.

In chirurgia cerebrale e spino-vertebrale/midollare, la rilevazione intraoperato-ria dei potenziali evocati motori (MEPs) e somatosensoriali (SSEPs) consente diprevenire danni neurologici e/o la loro immediata diagnosi differenziale coneventuale trattamento mirato. Ad esempio, nei casi di mielopatia cervicale èimportante, per le scelte terapeutiche immediate, poter differenziare i sintomidella patologia da quelli correlati alla manipolazione chirurgica del midollo(edema, ematoma o ischemia) (Di Colandrea e Pisani – Pocket 2). Sugammadex consente un recupero completo, che è premessa indispensabileper un neuromonitoraggio attendibile, poiché è dimostrato che una miorisolu-zione residua anche minima interferisce in maniera impredicibile con la rileva-zione elettrofisiologica (15, 16). Una curarizzazione “residuale” può interferireanche con il neuromonitoraggio post-operatorio immediato, con il rischio con-seguente di overdiagnosis di “postumi” neurologici (14).La possibilità di un neuromonitoraggio più attendibile è certamente un signifi-cativo e peculiare vantaggio di sugammadex, come evidenziato anche da unrecente studio di confronto con la neostigmina in pazienti sottoposti a chirur-gia di stabilizzazione della colonna vertebrale (17).

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Introduzione

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Chirurgia urologicaAnche in chirurgia urologica è di regola necessario un blocco neuromuscolareprofondo, che nelle procedure laparoscopiche transperitoneali consente tral’altro di creare una camera di lavoro ottimale a basse pressioni di pneumope-ritoneo. Sono possibili anche procedure di chirurgia robotica (prostatectomia,cistectomia), per le quali la possibilità di basse pressioni di pneumoperitoneoappare importante per ridurne gli impatti cardiorespiratori ed emodinamici, chetendono ad essere più marcati per la necessità di porre il paziente in posizio-ne di Trendelenburg accentuata (18). La curarizzazione, oggi resa più sicura dalla disponibilità di sugammadex,migliora l’adeguatezza del campo operatorio anche in chirurgia open, in parti-colare nella prostatectomia radicale retropubica (19) (Giarratano, Palmeri eRussotto – Pocket 2). Si ricordi in ogni caso che la posologia di sugammadexnel paziente con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della crea-tinina ≥ 30 e < 80 ml/min) è la stessa del paziente senza compromissionerenale, mentre il farmaco non è raccomandato nel paziente con grave insuffi-cienza renale.Di notevole interesse è l’impiego della combinazione rocuronio-sugammmadexnel trapianto di rene, in particolare nell’espianto laparoscopico dell’organo dadonatore vivente (Consani et al. – Pocket 2). La gestione anestesiologica del donatore inizia già la sera precedente l’inter-vento chirurgico con un buon riempimento volemico per ottimizzare la perfu-sione renale e controbilanciare gli effetti anche renali dello pneumoperitoneo(riduzione di perfusione/filtrazione/ diuresi); tali effetti si attenuano per pres-sioni inferiori ai 10 mmHg, ottenibili con una miorisoluzione profonda (TOFazzerato e valori di PTC inferiori a 5 twitch). Basse pressioni di pneumoperito-neo correlano di fatto con un minor deterioramento del rene prelevato e daimpiantare, preservandone la funzionalità.

Chirurgia pediatricaL’assoluta “specificità” del paziente pediatrico impone un approccio ovvia-mente diverso da quello dell’adulto – il bambino non è un piccolo adulto –


* Per la popolazione pediatrica: sugammadex è raccomandato solo per l’antagonismo di routinedel blocco indotto da rocuronio in bambini e adolescenti di età compresa tra 2 e 17 anni.


ma anche diversificato per fasce di età. La gestione anestesiologica può esse-re impegnativa anche per uno specialista dedicato, tanto più quanto minoreè l’età del soggetto e particolare la procedura cui deve essere sottoposto.Un valido principio generale, non strettamente clinico-farmacologico, è che ilbambino sveglio deve rimanere lontano dal genitore il meno possibile, in par-ticolare realizzando una sorta di “premedicazione psicologica” nella sala diinduzione: televisore, giocattoli, partecipazione attiva del genitore all’attivitàludica, atteggiamento friendly anche nella fase di induzione (De Masi, et al. –Pocket 2).Relativamente alle problematiche più specificamente “tecniche”, è doverosopremettere che, come riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto(RCT), l’impiego di sugammadex “non è raccomandato” per l’antagonismoimmediato nella popolazione pediatrica (adolescenti compresi) e in nessuncaso in neonati e lattanti*. Le restrizioni on-label sono motivate dalla limita-tezza dei dati disponibili al momento della registrazione, dati che sono peral-tro in costante e rapido aumento (vedi pagina 9 – Pocket 2). La disponibilità dell’innovativo antagonista ha aperto infatti nuovi scenari nellamiorisoluzione in pediatria, rendendola più sicura in una popolazione conampia variabilità di risposta ai curarici e anche in soggetti nei quali era con-troindicata come, ad esempio, quelli affetti da malattie neuromuscolari (mia-stenia grave, distrofia muscolare di Duchenne, ecc.). La combinazione rocuro-nio-sugammadex può essere presa in considerazione anche per procedureambulatoriali (20).L’utilità della curarizzazione nella manovra di intubazione è ancora dibattuta, main ogni caso l’uso del miorilassante previene il laringospasmo durante una larin-goscopia eseguita con un piano anestesiologico non sufficientemente profondoe permette una riduzione del dosaggio degli ipnotici e oppiacei, evenienza desi-derabile nel caso di pazienti con comorbidità o di procedure non particolarmen-te prolungate (Benigni – Pocket 2). Il laringospasmo è un’evenienza non rara anche in fase di estubazione (stimo-

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Introduzione

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lo meccanico del tubo endotracheale, secrezioni orofaringee): in questo casi èindicato riapprofondire l’anestesia mantenendo intubato il paziente e attende-re nuovamente il recupero di una valida attività respiratoria (Benigni – Pocket2). Da notare che, soprattutto in chirurgia cardiaca, raramente l’estubazioneavviene in sala operatoria (Milella – Pocket 2).Il rapido e completo reversal ottenibile con sugammadex è di estrema impor-tanza nei pazienti pediatrici che hanno comunque una riserva respiratoriaridotta rispetto agli adulti e funzionalità organiche e di sistema “in maturazio-ne”, e sono quindi esposti a un rischio maggiore di PORC (21): ad esempio,rispetto all’adulto, nel diaframma sono presenti meno fibre di tipo I (aerobiche,lente e resistenti alla fatica), così che il muscolo, soprattutto nel neonato, èancora più sensibile all’azione dei bloccanti neuromuscolari e pertanto unacurarizzazione residua, ad estubazione avvenuta, può avere effetti ben piùgravi (Benigni – Pocket 2). È quindi fondamentale un monitoraggio del blocco neuromuscolare, anche per-ché nel bambino i segni clinici di avvenuta decurarizzazione (capacità di flette-re gli arti inferiori, sollevare le braccia, ripristino di normale tono muscolare)corrispondono in media a un TOFr di 0.5, quindi ben lontano dalla soglia perla dimissione sicura (Benigni – Pocket 2). Si consideri infine che la prematuritàcomporta un alto rischio di apnea post-operatoria almeno fino alla 60a setti-mana post-gestazionale; tale rischio è ulteriormente aumentato se il bambinoha necessitato di ventilazione artificiale alla nascita, presenta episodi di apneeoppure è anemico al momento della chirurgia (Benigni – Pocket 2). Sugammadex si rivela inoltre di grande aiuto in tutti quei casi dubbi, frequen-ti in cardiochirurgia, in cui il mancato od inadeguato ripristino della ventila-zione spontanea sia difficile da dimostrare come riconducibile a profonditàdell’anestesia e/o della curarizzazione, oppure a cause relative alla patologia,alla procedura chirurgica o alle condizioni cardiocircolatorie del paziente(Milella – Pocket 2).I protocolli proposti in questo opuscolo vogliono essere un aiuto soprattuttoper gli anestesisti che operano saltuariamente in ambito pediatrico, nonchéuno stimolo alla discussione e all’approfondimento per tutti (Benigni – Pocket


Un protocollo ideale di anestesiadovrebbe presentare le seguenti caratteristiche

Facile applicazioneAssicurare un completo controllo delle vie aeree evitando ilrischio di aspirazioneAssicurare un’induzione ed un mantenimento “dolci”Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secre-zioniNon comportare limitazioni temporali all’operato del chirurgoNon comportare instabilità emodinamicaConsentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche (ades., laser)Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringo-spasmoFavorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevo-le e con paziente collaborante.


2). Formule e diagrammi età- e peso-correlati sono utili nella scelta dello stru-mentario e dei dosaggi dei vari farmaci nelle diverse fasce di età. Va ribadito comunque che le posologie di sugammadex nelle indicazioni pedia-triche off-label sono determinate sulla base dell’esperienza di chi le propone evanno adottate responsabilmente da anestesisti con esperienza specifica. Siconsideri inoltre che nei soggetti di peso inferiore ai 10 kg la somministrazio-ne di sugammadex non è TOF-guidata poiché in questi casi il valore rilevatonon è del tutto attendibile (Milella – Pocket 2).

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Introduzione

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Indicazioni generali in anestesia neonatale e pediatrica

Alberto BenigniUSC Anestesia e Rianimazione 1a

Ospedale “Papa Giovanni XXIII”, Bergamo

L’induzione di un’anestesia generale nel paziente pediatrico, indipendente-mente dall’intervento chirurgico o dalla procedura che richiede la narcosi,implica la conoscenza delle differenze anatomo-fisiologiche non solo tra bam-bino e adulto ma anche tra le diverse fasce d’età che costituiscono il periodopediatrico. Le schematiche indicazioni che seguono vogliono essere un aiutoagli anestesisti che operano saltuariamente in ambito pediatrico, nonché unostimolo alla discussione e all’approfondimento per tutti.

Classificazione del paziente in base all’età e al peso grave prematuro: da 24 a 30 settimane di gestazioneprematuro: da 31 a 36 settimane di gestazioneneonato: fino a un mese di vita (basso peso alla nascita: < 2500 g)lattante: da un mese a due annibambino in età prescolare: dai 2 ai 5 annibambino in età scolare: dai 6 ai 13adolescente: oltre i 13 anni

La prematurità comporta un alto rischio di apnea post-operatoria almeno finoalla 60a settimana post-gestazionale. Tale rischio è ulteriormente aumentato seil bambino ha necessitato di ventilazione artificiale alla nascita, presenta epi-sodi di apnee, oppure è anemico al momento della chirurgia.


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Formule utiliPeso normale (kg): (età in anni x 2) + 8Apporto di liquidi di base (regola del 4-2-1)*

* Il digiuno preoperatorio va compensato entro la terza ora di intervento (50% la prima ora,25% la seconda e la terza ora). A questo va aggiunto il bisogno di liquidi di base (secondotabella) e le perdite chirurgiche.

PARAMETRI FISIOLOGICI

Prematuro Neonato 1 anno 3 anni 5 anni 8 anni 10 anni

Frequenza cardiaca/min* 150 140 120 110 100 90 80

Pressione arteriosa mmHg 50/30 70/40 85/60 95/65 95/65 100/60 100/60

Volume ematico (ml/kg) 100 90 80 75 75 70 70

Emoglobina g/100 ml 16 11-16 10-12 10-12 11-13 11-13 12-14

Frequenza respiratoria/min > 40 40 25-30 20 20 20 18

Volume corrente ml/kg 8 6-8 6 5-7 5-7 5-7 5-7

Diuresi ml/h 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3

* l’aritmia sinusale è comune in tutti i bambini

Neonato > 10 Kg 10-20 kg > 20 Kg

ml/ora 4/kg 40 + 2/kg 60 + 1/kg per ogni Kg > 10 per ogni Kg > 20

ml/die 100-150/Kg 100/kg 1000 + 50/kg 1500 + 20/kg per ogni Kg > 10 per ogni Kg > 20


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Trasfusione di GRC (ml): - [(Hb desiderata – Hb attuale) x peso Kg] x 3- in caso di trasfusioni massive somministrare 0,1-0,2 ml/kg di CaCl 10%

Reintegro di Na (mEq): - valore normale Na (mEq) – reale Na (mEq) x 0,6 x peso (kg)

Correzione acidosi metabolica con bicarbonato di sodio mEq: - BE x peso (kg) x 0,3 (0,4 per lattanti)

Reintegro di K: - 0,5 mEq/kg/h. Non eccedere 3 mEq/kg/die

Reintegro volemico in caso di shock: - 20 ml/kg di cristalloidi (test di riempimento)

diametro interno tubo endotracheale:- oltre i 2 anni: (età + 16)/4 - neonato a termine: 3-3,5- fino a 6 mesi: 3,5- da 6 mesi a 1 anno: 4

profondità tubo oro-tracheale all’arcata dentaria:- prematuro e neonato: 6 + peso Kg (cm)- oltre l’anno di età: 12 cm + ½ cm per anno- in alternativa: n° tubo x 3

profondità tubo naso-tracheale:- (lunghezza in cm/10) + 7

MATERIALE PER VENTILAZIONE E LARINGOSCOPIA

Peso Pallone

< 6 Kg 0,5 L

7-20 Kg 1 L

> 20 Kg 2 L


Digiuno pre-operatorioCibi solidi: 6-8 oreLatte di mucca/artificiale, succhi: 6 oreLatte materno: 4 oreLiquidi chiari: 2 ore

FARMACI DELL’ANESTESIA GENERALE: POSOLOGIA E DILUIZIONI

Alogenati

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Prematuro Neonato Età prescolare Età scolare Adulto

Cannula 000 00 0 1 2Guedel

Lama Miller 0 1 2 3

Lama 1 2 3 4MACintosh

Numero maschera laringea Peso (kg) Volume insufflazione cuffia (ml)

1 < 6,5 2-42 6,6-20 6-102,5 20-30 10-153 30-50 15-204 50-70 20-25

Neonato 6-12 mesi 1-13 anni adulto

Isoflurano (FI) 1,6% 1,8% 1,6% 1,15%Sevoflurano (FI) 3,3% 2,5% 2,5% 2%Desflurano (FI) 9,1% 9,4% 8,6% 6%


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PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONEDELL’ANESTESIA GENERALE

PremedicazioneMidazolam 0,5 mg/kg ER/OS dall’età di 6 mesi fino a un max di 12 mg ecrema anestetica EMLA 30’ prima dell’ingresso in sala. Se premedicazioneendorettale opportuno associare atropina 0,02 mg/kg. Evitare la sommini-strazione di atropina per via intramuscolare.

Non somministrare premedicazione ai neonati e bambini al di sotto di 6 mesi.

InduzioneSe difficoltà di accesso venoso previo monitoraggio ECG, PA, SpO2 si effet-tua induzione inalatoria con sevoflurano con tecnica massimale in de -crescendo: 8% fino alla perdita di coscienza del piccolo, poi a scalare 5%per 2-3 minuti, mantenendo infine il 3% fino al reperimento di accessovenoso, conservando sempre la pervietà� delle vie aeree (posizione neutradella testa, sollevamento della mandibola), quindi il respiro spontaneo.Utile l’associazione con il protossido d’azoto (60%), con riduzione del 50%della frazione di alogenato. La successiva eventuale somministrazione diipnotici ev va ridotta in relazione al grado di sedazione già raggiunto.

Se si dispone di accesso venoso effettuare induzione ev. Privilegiareaccessi venosi in sedi raggiungibili durante la chirurgia. L’uso del propofolè off-label nel neonato e nel lattante fino a un mese di vita, ma numeroseevidenze dimostrano la sicurezza di tale farmaco anche in questa fascia dipazienti. Nei neonati con shunt destro-sinistro dovrebbe essere evitato per-ché diminuendo le resistenze periferiche favorisce lo shunt. In caso di insta-bilità emodinamica l’induttore di scelta è la ketamina. L’oppiaceo di sceltaè il fentanil. La curarizzazione ha poche indicazioni in chirurgia pediatrica ela sua utilità nella manovra di intubazione è dibattuta. In ogni caso l’usodel miorilassante previene il laringospasmo durante una laringoscopia ese-guita con un piano anestesiologico non sufficientemente profondo e per-


mette una riduzione del dosaggio degli ipnotici e oppiacei, evenienza desi-derabile nel caso di pazienti con co-morbidità o nel caso di procedure nonparticolarmente prolungate.

Il mantenimento è normalmente ottenuto con alogenati e oppiacei (ocon i soli alogenati nel caso in cui all’anestesia generale si associ un’ane-stesia loco-regionale). L’eventuale anestesia loco-regionale si effettua adinduzione già avvenuta.

Il controllo della temperatura deve essere tanto accurato quanto più ilpaziente è piccolo. - temperatura ambientale > 20°C- coperte e liquidi caldi- nel neonato induzione sotto lampada radiante, umidificazione dei circuitirespiratori e riscaldamento dei gas medicali- monitoraggio temperatura corporea.

La fluidoterapia deve essere mirata al rimpiazzo del digiuno (secondo loschema precedentemente riportato) e delle perdite insensibili rapportate altipo di chirurgia:- chirurgia minore: 2-4 ml/Kg/h- chirurgia mediamente invasiva: 5-7 ml/Kg/h- chirurgia estesa (toraco-addominale): 10-12 ml/kg/h - Il neonato richiede la misurazione oraria della glicemia e un apporto sup-plementare di glucosio.

Il risveglio avviene previo normale assetto volemico, normale funzionerespiratoria e ottimizzazione della terapia antalgica in base al tipo di inter-vento e all’eventuale associazione con anestesia loco-regionale. Salvo con-troindicazioni specifiche, è opportuna la somministrazione di paraceta-molo ev secondo lo schema a pagina accanto.Il paracetamolo può essere supplementato da tramadolo (1-2 mg/kg) o da


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Peso del paziente

Dose per

Volume per

Massimo volume

Massima dose

somministrazione

somministrazione

per somministrazione

giornaliera

basato sui limiti di peso

superiori del gruppo

(ml per soluzione 10 mg/ml)

≤10 kg

7,5 mg/kg

0,75 ml/kg

7,5 ml

30 mg/kg

> 10 kg a ≤33kg

15 mg/kg

1,5m

l/kg

49,5 ml

60 mg/kg

non eccedendo i 2 g

> 33 kg a ≤50kg

15 mg/kg

1,5m

l/kg

75 ml

60 mg/kg

non eccedendo i 3 g

>50 kg con fattori

1 g

100 ml

100 ml

3g

di rischio addizionali

per tossicità� epatica

> 50 kg senza fattori

1 g

100 ml

4g

di rischio addizionali

per tossicità� epatica

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bolo di morfina (0,1 mg/Kg). Utile aggiungere ondansetron (0,1 mg/Kg -sopra i due anni).

L’estubazione deve avvenire previo recupero di un’attività respiratoriaspontanea e valida e di un’autonoma pervietà delle vie aeree, che non neces-sariamente corrisponde al recupero della coscienza. Un’evenienza non rara inquesta fase è il laringospasmo, dovuto il più delle volte allo stimolo meccani-co del tubo endotracheale oppure a secrezioni orofaringee che possono irri-tare la laringe. In questo caso è indicato riapprofondire l’anestesia mantenen-do intubato il paziente e attendere nuovamente il recupero di una valida atti-vità respiratoria. Se è stato somministrato un miorilassante è sempre indica-to somministrare un reverse, a maggior ragione in assenza di sistemi di moni-toraggio del blocco neuromuscolare, poiché i segni clinici di avvenuta decu-rarizzazione nel bambino (capacità di flettere gli arti inferiori, sollevare lebraccia, ripristino di normale tono muscolare) corrispondono a una media diTOFr di 0.5, quindi ben lontani dalla soglia per la dimissione sicura. Il diafram-ma del bambino presenta inoltre meno fibre di tipo I (lente e resistenti allafatica) se rapportato con quello dell’adulto, pertanto una curarizzazione resi-dua ad estubazione avvenuta può avere effetti ben più gravi.

La dimissione dal blocco operatorio deve avvenire in presenza delleseguenti condizioni:- Stabilità� e adeguatezza dei parametri vitali in base all’età� (vedi Tabella)- Funzione respiratoria: meccanica valida, FR adeguata per età� , non rumo-ri respiratori

- Funzione emodinamica: FC nella norma per età� , refill capillare < 2’’ - Presenza, in relazione all’età� , dei segni di ripresa dello stato di coscienza: ilpiccolo è� tranquillo, risponde agli stimoli tattili. Non è� necessario il completorecupero della coscienza con capacità� di parlare ed eseguire ordini semplici

- Dolore controllato, score < 5 della scala EDIN, score < 6 della scalaCHEOPS, < 4 della scala VAS (vedi schema a pagina accanto)

- Assenza di sanguinamento.


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EDIN DOLORE CRONICO NEONATO (modificata)

Indicatore

Descrizione/punteggio

0 1

2 3

Risultato

Età� gestazionale

> 37 settimane

33 -37 settimane

< 33 sett

Attività� facciale

Rilassata

Smorfie transitorie:

Smorfie frequenti,

Smorfie permanenti che

aggrottamento delle ciglia

smorfie durature

ricordano il pianto o

e corrugamento della fronte

faccia inespressiva

(espressione accigliata),

labbra protruse, rigidità� o

tremori al m

ento

Movimenti corporei Rilassati

Agitazione transitoria,

Agitazione frequente

Agitazione permanente con

spesso quiete

ma consolabile

contrazione dita delle mani

e dei piedi e ipertono agli arti

o movimenti infrequenti,

lenti e blocco

Qualità� del sonno

Si addormenta

Si addormenta

Risvegli frequenti e

Insonnia

facilmente

con difficoltà�

spontanei,

indipendenti dalle

manovre, sonno

agitato

Qualità� del

Sorride, attento

Disagio transitorio

Contatto difficile.

Rifiuta il contatto. Non è� possibile

contatto con

alla voce

al contatto

Piange in risposta

alcuna relazione. Si lam

enta

gli infermieri

al minimo stimolo

senza che venga stimolato

Consolabilità�

Quiete, totale

Si calma rapidamente

Si calma

Inconsolabile. Succhia

relax

in risposta a carezze,

con difficoltà

disperatam

ente

suono della voce, suzione �

Scala ED

IN (fino a 1 anno)


25


La degenza post-operatoria, nel caso non sia previsto un monitoraggiointensivo o un risveglio protetto, avviene nel reparto di degenza o DH e,salvo controindicazioni imposte dalla chirurgia o dalle comorbidità delpaziente, prevede la ripresa dell’alimentazione in tempi rapidi o comunquein base alle richieste del bambino. Le bevande e gli alimenti che i piccolipossono cominciare ad assumere comprendono: acqua non gasata, thè� coni biscotti, yogurt. In base alla ripresa o meno dell’alimentazione è necessa-rio impostare la terapia fluidica di mantenimento. Non sono previste infu-sioni di liquidi nel caso di completa ripresa dell’alimentazione e dell’idrata-zione per os, così come negli interventi in regime di DH. Il controllo del dolore post-operatorio è� fondamentale: il dolore viene

Scala Cheops (da 1 a 6 anni)

PARAMETRO CARATTERISTICA PUNTI

pianto Assenza di pianto 1

Lamento 2

Pianto 2

Pianto disperato 3

faccia Normale 1

Sofferente 2

Sorridente 0

parole Silenzio 1

Lamento 1

Lamento di dolore 2

Parla senza lamentarsi 0

dorso Normale 1

Sgusciante, teso, tremante, rigido 2

tatto Non tocca 1

Allunga la mano, tocca, stringe 2

gambe Normali 1

Scalcianti, irrigidite, distese 2


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valutato entro la prima ora dalla dimissione dal blocco operatorio e succes-sivamente a quattro ore. Per gli interventi a componente algica minore èprevista solo una terapia rescue (ibuprofene 10 mg/kg nelle prime quattroore dalla dimissione; seconda dose di paracetamolo dopo quattro ore dalladimissione). Per gli interventi a componente algica moderata e severa viene impostatauna terapia ad orari che prevede la sola somministrazione di paracetamo-lo secondo schema nel caso in cui sia prevista un’analgesia loco-regionale(epidurale o perineurale continua), oppure la somministrazione di FANS aorari (ibuprofene 10 mg/Kg ogni 6 ore) o oppioidi in infusione continuaprevia sorveglianza (morfina 10 mcg/Kg/h dopo il bolo di carico intraope-ratorio di 0,1 mg/Kg; fino alle quattro settimane di vita il rate di infusionemassimo è fissato a 7 mcg/Kg/h dopo dose carico). In caso di depressionerespiratoria è necessario sospendere la morfina e somministrare naloxonein bolo (5 mcg/kg) e un’infusione di mantenimento fino a 5 mcg/Kg/h.

La dimissione per gli interventi di routine effettuati in regime di DH (sono esclu-si i pazienti di età post-concezionale inferiore alle 60 settimane) avviene dopoalmeno 4 ore dal termine dell’anestesia. Perché� il bambino possa essere dimes-so deve avere completamente recuperato le funzioni vitali e cognitive prece-denti all’anestesia, ripreso l’alimentazione, non lamentare dolore, non averenausea, vomito e ritenzione urinaria. I genitori devono ricevere istruzioni perl’eventuale terapia antalgica rescue.


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Anestesia pediatricaAdenotonsillectomia

Francesco De Masi, Cristiano Prota, Cristina CastiglioniAzienda Ospedaliera Universitaria PisanaII Servizio di Anestesia e Rianimazione

Il nostro percorso pediatrico si basa sulla convinzione che il bambino svegliodeve rimanere lontano dal genitore il meno possibile.Il piccolo paziente viene quindi condotto con un genitore nella sala di induzio-ne pediatrica dove sono presenti un televisore con DVD e diversi giocattoli.Qui rimane per circa 20 minuti giocando e guardando la televisione così daottenere quella che definiamo “premedicazione psicologica”; il genitore parte-cipa attivamente e nel frattempo contribuisce alla compilazione della check-listdi ingresso con il personale di sala.L’anestesista, controllata la visita preoperatoria, propone al bambino di esegui-re un aereosol aiutato dal genitore e, mentre il bambino continua a guardarela televisione, vengono monitorate saturimetria e frequenza cardiaca.L’induzione avviene come un gioco già sul letto operatorio, si somministraprima protossido d’azoto in miscela con ossigeno 50%/50% e dopo circa unminuto si associa sevoflurano a dosaggio crescente da 0,6% fino al 6-8%.La precedente somministrazione di protossido d’azoto fa sì che il bambino siain uno stato di coscienza alterato tale da non percepire l’odore del sevoflura-no e quindi continua a respirare tranquillamente.Nell’arco di tre minuti il piccolo paziente dorme mantenendo il respiro sponta-neo. Il genitore viene accompagnato fuori dalla stanza.A questo punto reperiamo un accesso venoso e somministriamo propofol2-3 mg/kg, bromuro di rocuronio 0,4 mg/kg e morfina 0,05-0,1 mg/kg.Dopo circa 90 secondi procediamo ad intubazione orotracheale e al trasferi-


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mento del bambino in sala operatoria dove si completa il monitoraggio conelettrocardiogramma a tre derivazioni e pressione arteriosa.Il mantenimento dell’anestesia è garantito da sevoflurano 2,5-3% in unamiscela di aria e ossigeno 50%/50%.In aggiunta alla morfina iniettata all’induzione somministriamo paracetamolo15 mg/kg a scopo antalgico e ondansetron 0,1 mg/kg come antiemetico.Durante l’intervento infondiamo soluzione equilibrata pediatrica 50-150 ml.A fine procedura chirurgica si somministra sugammadex 2 mg/kg e alla ripre-sa del respiro spontaneo (in media 90 secondi) si procede ad estubazione.Il bambino sveglio è ricondotto in camera dai genitori.

PremedicazioneAttività ludica insieme al genitore con ausilio di televisore e giocattoli

InduzioneProtossido di azoto 50%/ossigeno 50%Sevoflurano crescente da 0,6% a 8%Propofol 2-3 mg/kgBromuro di rocuronio 0,4 mg/kg

MantenimentoSevoflurano 2,5-3% in miscela di aria e ossigeno 50%/50%Soluzione equilibrata pediatrica 50-150 ml

Analgesia/AntiemesiMorfina 0,05-0,1 mg/kgParacetamolo 15 mg/kgOndansetron 0,1 mg/kg

RisveglioSugammadex 2 mg/kg


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ConclusioniIl protocollo pediatrico descritto rappresenta la fine di un percorso iniziato tantianni fa dove l’assenza di aree dedicate, l’allontanamento del bambino dalgenitore e l’utilizzo di succinilcolina rappresentavano il quotidiano.Oggi, grazie ad una logistica favorevole, ma soprattutto ai nuovi farmaci anostra disposizione, riusciamo a ridurre ai soli tempi chirurgici ed in totale sicu-rezza il distacco del bambino dal genitore.

Letture consigliate• Iwasaki H, Takahoko K, Otomo S, et al. A temporary decrease in twitch response following

reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with a small dose of sugammadex ina pediatric patient. J Anesth. 2014;28(2):288-90.

• Meretoja OA. Neuromuscular block and current treatment strategies for its reversal in chil-dren. Paediatr Anaesth. 2010;20(7):591-604.

• Nishi M, Fujii S, Nitta S. A two-year-old patient who received readministration of rocuroniumfor re-operation 30 minutes aftersugammadex reversal. Masui. 2011;60(10):1189-91.

• Plaud B, Meretoja O, Hofmockel R, et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscularblockade with sugammadex in pediatric and adult surgical patients. Anesthesiology.2009;110(2):284-94.

• Ploerger BA, Smeets J, Strougo A, et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic model for thereversal of neuromuscolar blockade by sugammadex. Anesthesiology. 2009;110:95-105.


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Protocollo di anestesia per proceduredi chirurgia cardiaca pediatrica

Leonardo MilellaResponsabile UOC di Anestesia-Rianimazione e TI CCH Pediatrica

Ospedale “Giovanni XXIII”Azienda Ospedaliero Universitaria “Policlinico-Giovanni XXIII”, Bari

Nota*Questo protocollo di anestesia è applicato ad una popolazione di pazienti sot-toposti a procedure di routine e/o di urgenza; i casi particolari e le procedurechirurgiche particolari richiedono procedure assistenziali dedicate.

Nota**I pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, sia con che senza l’ausilio di circola-zione extracorporea (CEC), come da protocollo vengono raramente estubati insala operatoria. Negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche anestesiologiche di fast trackanaesthesia che comunque prevedono un ripristino del respiro spontaneo nel-l’immediato periodo post-operatorio con una estubazione nelle prime quattroore dalla fine della procedura chirurgica.L’utilizzo del sugammadex si rivela essere di grande aiuto in tutti quei casidubbi in cui il mancato o inadeguato ripristino della ventilazione spontanea siadifficile da dimostrare come riconducibile a profondità dell’anestesia e/o dellacurarizzazione, oppure a cause relative alla patologia, alla procedura chirurgi-ca o alle condizioni cardiocircolatorie del paziente.


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Nota***

Casi particolari Pazienti sindromici, malformati, pazienti notoriamente presentanti intubazionidifficoltose:

Disponibilità in S.O. di broncoscopio a fibre ottiche e/o videolaringoscopio;flessibili 2.8 mm, 3.5 mm, 5 mm con tubi 3, 3.5, 4, 5 premontati su flessi-bile di calibro relativo. Non miorisoluzioneInduzione rapida con midazolam, propofol, TPS, sevorane, ketamina in rap-porto ad età, peso, patologia, tipologia della procedura chirurgicaAnestesia topica del laringe con xilocaina 1-2 mg/kg (neonati, infanti, finoa 30 kg di peso corporeo)Intubazione da sedatoRocuronio da 0,9 a 1,2 mg/kg dopo intubazione certa.

Monitoraggio

Frequenza cardiacaNIBPPressione arteriosa invasivaPressione venosa centraleSpO2Temperatura centrale Temperatura perifericaNIRS due canali.

Monitoraggio aggiuntivo in casi particolariPressione atriale sinistra chirurgicaPressione arteria polmonareScVo2


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PAZIENTI CON IPERAFFLUSSO DA SHUNTSINISTRO-DESTRO SENZA O CON IPERTENSIONE POLMONARE

Peso paziente < 5 kg

Preanestesia e ricerca accesso venosoSe non in infusione sospendere l’alimentazione tre ore prima della proce-duraNon è necessario premedicare il pazienteSe è presente cannulazione della vena ombelicale indurre l’anestesia datale accesso e continuare l’anestesia da tale accesso, che sarà rimosso afine interventoSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneMidazolam 1-2 mg/kg in bolo lentoRocuronio 1,2 mg/kg all'induzione; 0,6 mg/kg prima dell'incisione; 0,6mg/kg prima dell'ingresso in CECRocuronio 0,3-0,6 mg/kg/h in infusione continua.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti ipertesi (ad es.,coartazione aortica) o in pazienti in cui si proceda a cannulazione chirurgicadei vasi.


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TIVA: midazolam da 2 a 8 mcg/kg/minTIVA: alfentanil da 1 a 3 mcg/kg/min (non somministrare boli)

Rocuronio 0,6 mg/kg/h in infusione continua

Rocuronio 0,15 mg/kg prima dell’incisione; 0,15 mg/kg prima dell’ingres-

so in CEC

Eventuale dose suppletiva di morfina 0,1 mg/kg in bolo se la pressione

arteriosa è instabile al rialzo

Eventuale somministrazione suppletiva di sevorane 1-3%

Sospensione della somministrazione di rocuronio subito dopo la CEC, o in fase

di chiusura nel paziente non in CEC.

Peso paziente < 10 kg > 5 kg

Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24

Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4

Midazolam 0,09-0,1 mg/kg + droperidolo 1,25 mg per via rettale 30 minu-

ti prima dell’ingresso in sala operatoria

Se l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia con

sevorane 3,5-4% (Titrate)

Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-

lare esterna

Indi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneMidazolam 1-2 mg/kg in bolo lentoRocuronio 1 mg/kg all'induzioneRocuronio 0,3 mg/kg prima dell'incisione; 0,3 mg/kg prima dell'ingressoin CEC.


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Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopo lacannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti ipertesi (ad es., coar-tazione aortica) o in pazienti in cui si proceda a cannulazione chirurgica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: alfentanil da 1 a 3 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 0,3-0,6 mg/kg/hSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva (evitare aperture e chiusu-re, ove si decida per uso di sevorane effettuare somministrazione per tuttala durata della procedura, salvo ipotensioni gravi)

Sospensione della somministrazione di rocuronio subito dopo la CEC, o in fasedi chiusura nel paziente non in CEC.

SugammadexNel paziente con età > 2 anni

Estubazione di routine blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg in bolo in un minuto con ripristino della ventilazionespontanea in media in 180 secondi.

Peso paziente > 10 kg < 30 kg

Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4Midazolam 0,1-0,9 mg/kg + droperidolo 2,5 mg per via rettale 30 minutiprima dell’ingresso in sala operatoriaSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.


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Anestesia

InduzioneMidazolam 0,5 mg/kg in bolo lentoPropofol 1 mg/kg in un minutoRocuronio 1 mg/kgRocuronio 0,2 mg/kg prima dell’incisione; 0,2 mg/kg prima dell’ingressoin CEC.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti ipertesi (ades., coartazione aortica) o in pazienti in cui si proceda a cannulazione chirur-gica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h (in alternativa al midazolam)TIVA: alfentanil da 1 a 3 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 0,3-0,6 mg/kg/hSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva (evitare aperture e chiusu-re, ove si decida per l’uso di sevorane effettuare somministrazione durantetutta la procedura, salvo ipotensioni gravi)

Sospensione della somministrazione di rocuronio subito dopo la CEC, o in fasedi chiusura nel paziente non in CEC.

SugammadexLa somministrazione di sugammadex è prevista in tutti i casi di fast track ane-sthesia per procedure non complesse anche se effettuate con l’ausilio di CECin pazienti > 2 anni di età.

TOF guidata con TOF > 2non TOF guidata con respiro spontaneo a FR >15 atti minuto ed End TidalPCO2 < 35 mmHg.


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Estubazione di routine con blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg in bolo in un minuto con ripristino della ventilazionespontanea entro in media 180 secondi.

Peso paziente > 30 kg

Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 24Temazepam 5 mg, 1 compressa per os alle ore 22 Temazepam 5 mg, 1 compressa per os 45 minuti prima dell’ingresso in salaoperatoria.

Anestesia

InduzioneMidazolam 0,2 mg/kg in boloPropofol 1-2 mg/kg in bolo in un minutoRocuronio 0,9 mg/kg dall’induzioneRocuronio 0,2 mg/kg prima dell'incisione; 0,2 mg/kg prima dell'ingressoin CEC.

Mantenimento Il mantenimento va iniziato subito dopo l’induzione: prima e durante la tecni-cazione mantenere dosaggi al 50%; subito prima dell’incisione cutanea va por-tato a regime e dopo la CEC va ridotto del 50%.

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h (in alternativa al midazolam)TIVA: alfentanil da 1 a 3 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 0,3-0,6 mg/kg/hSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva (evitare aperture e chiusu-


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re, ove si decida per l’uso di sevorane effettuare somministrazione durantetutta la procedura, salvo ipotensioni gravi)

Sospensione della somministrazione di rocuronio subito dopo la CEC, ovvero infase di chiusura paziente in casi non in CEC.

SugammadexEtà > 2 anni; la somministrazione di sugammadex è prevista in tutti i casi difast track anesthesia per procedure non complesse anche se effettuate conl’ausilio di CEC.


Estubazione di routine con blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg in bolo in un minuto con ripristino della ventilazionespontanea entro in media 180 secondi.

PAZIENTI CON PATOLOGIA DI TIPO CIANOGENO


Preanestesia e ricerca accesso venosoSe non in infusione sospendere l’alimentazione tre ore prima della proceduraNon è necessario premedicare il pazienteSe presente cannulazione di vena ombelicale indurre l’anestesia da taleaccesso e continuare l’anestesia da tale accesso, che sarà rimosso a fineinterventoSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.


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Anestesia

InduzioneSe il paziente ha una storia naturale di Tetralogia di Fallot (non s/pmBTS) si somministrino subito dopo cannulazione venosa 2 mEq/kgdi Na Hco3 e da 5 a 10 ml/kg di emagel.

Midazolam 2 mg in bolo lentoMidazolam ulteriore 1 mg/kgKetamina 1-2 mg/kg lentamente in almeno 4 minutiRocuronio 1-1,2 mg/kg all'induzione; 0,2 mg prima dell'incisione; 0,2 mgprima dell'ingresso in CEC.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti in cui si procedaa cannulazione chirurgica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 8 mcg/kg/minTIVA: ketamina da 10 a 40 mcg/kg/min (non somministrare boli)

Eventuale dose suppletiva di morfina 0,1 mg/kg in bolo se la pressione arterio-sa è instabile o sono presenti desaturazioni gravi (ad es., in corso di shunt siste-mico polmonare).


Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4Midazolam 0,09-0,1 mg/kg + droperidolo 1,25 mg per via rettale 30 minu-ti prima dell’ingresso in sala operatoriaSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)


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Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneSe il paziente ha una storia naturale di Tetralogia di Fallot (non s/pmBTS) si somministrino subito dopo cannulazione venosa 2 mEq/kgdi Na Hco3 e da 5 a 10 ml/kg di emagel.

Midazolam 2 mg in bolo lentoMidazolam ulteriore 1 mg/kg in boloKetamina 1-2 mg/kg lentamente in almeno 4 minutiRocuronio 1-1,2 mg/kg all'induzione; 0,2 mg/kg prima dell'incisione;0,2 mg/kg prima dell'ingresso in CEC.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti in cui si procedaa cannulazione chirurgica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: ketamina da 10 a 50 mcg/kg/min (non somministrare boli)Morfina 0,1 mg/kg in boli ripetuti se tachicardicoSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva solo in situazioni ben pre-cise e non altrimenti trattabili.


Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4


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Midazolam 0,2-0,3 mg/kg + droperidolo 2,5 mg per via rettale 30 minutiprima dell’ingresso in sala operatoriaSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneMidazolam 5 mg in bolo lentoKetamina 1-2 mg/kg lentamente in almeno 4 minutiRocuronio 0,9 mg/kg all’induzioneRocuronio 0,2 mg/kg prima dell'incisione; 0,2 mg/kg prima dell'ingressoin CEC.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa ovvero immediatamente in pazienti in cui si procedaa cannulazione chirurgica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: ketamina da 10 a 40 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 0,6 mg/kg/hMorfina 0,1 mg/kg in boli ripetuti se tachicardicoSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva solo in assenza di valoricompatibili con bassa portata cardiocircolatoria o in assenza di infusione difarmaci inotropi

Mantenere anestesia profonda fino a fine procedura.

SugammadexLa somministrazione di sugammadex è prevista in tutti i casi di fast track ane-


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sthesia in pazienti > di 2 anni per procedure non complesse anche se effettua-te con l’ausilio di CEC:


Estubazione di routine con blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg bolo in un minuto con ripristino della ventilazionespontanea entro in media 180 secondi.


Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 24Temazepam 5 mg, 1 compressa per os alle ore 22Temazepam 5 mg, 1 compressa per os 45 min prima dell’ingresso in salaoperatoria.

Anestesia

InduzioneMidazolam 0,3 mg/kg in boloPropofol 1-2 mg/kg in bolo lentoRocuronio 0,9 mg/kg all’induzioneRocuronio 1 mg/kg prima dell'incisione; 1 mg/kg prima dell'ingresso in CEC.

Mantenimento Il mantenimento va iniziato subito dopo l’induzione: prima e durante la tecni-cazione mantenere dosaggi al 50%; subito prima dell’incisione cutanea va por-tato a regime e dopo la CEC va ridotto del 50%.

TIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h


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TIVA: ketamina da 10 a 30 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 0,6 mg/kg/hSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva

Mantenere anestesia profonda fino a fine procedura.

SugammadexIn pazienti > di 2 anni; la somministrazione di sugammadex è prevista nelleprime quattro ore post-operatorie ove non si sia avuto un ripristino del respirospontaneo adeguato in tutti i casi di fast track anesthesia per procedure noncomplesse anche se effettuate con l’ausilio di CEC.


Estubazione di routine con blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg in bolo in un minuto con ripristino della ventilazionespontanea entro 180 secondi.


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Protocollo di anestesia per proceduredi emodinamica cardiologica diagnostico-interventistica

Leonardo MilellaResponsabile UOC di Anestesia-Rianimazione e TI CCH Pediatrica

Ospedale “Giovanni XXIII”Azienda Ospedaliero Universitaria “Policlinico-Giovanni XXIII”, Bari

Nota*Le procedure di emodinamica cardiologica diagnostico-interventistica prevedo-no l’assistenza anestesiologica con anestesia generale nella maggior parte deicasi e risveglio con estubazione del paziente alla fine delle stesse.Questo protocollo di anestesia è applicato ad una popolazione di pazienti sot-toposti a procedure di routine e/o di urgenza; ad ogni modo i casi particolari ele procedure emodinamiche particolari difficilmente richiedono procedure assi-stenziali dedicate.

Nota**

Casi particolariPazienti sindromici, malformati, pazienti notoriamente presentanti intuba-zioni difficoltose.Disponibilità in sala di emodinamica di broncoscopio a fibre ottiche e/ovideolaringoscopio; flessibili misura 2.8 mm, 3.5 mm, 5 mm con tubi 3, 3.5,4, 5 premontati su flessibile di calibro relativo.


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Non miorisoluzioneInduzione rapida con midazolam; propofol; TPS, sevorane, ketamina in rap-porto ad età e pesoAnestesia topica del laringe con xilocaina 2 mg/kg (facoltativa)Intubazione da sedatoRocuronio da 0,9 a 1,2 mg/kg dopo intubazione certa.

PAZIENTI CON IPERAFFLUSSO DA SHUNT SINISTRODESTRO SENZA O CON IPERTENSIONE POLMONARE


Preanestesia e ricerca accesso venosoSe non in infusione sospendere l’alimentazione tre ore prima della proce-duraNon è necessario premedicare il pazienteSe presente cannulazione di vena ombelicale indurre l’anestesia da taleaccesso e continuare l’anestesia da tale accesso, che sarà rimosso a fineinterventoSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Monitoraggio (simile per tutte le procedure)

All'induzione dell'anestesia:Frequenza cardiacaSpO2NIBP


Dopo cannulazione dei vasi:Pressione atriale destra Pressione ventricolare destraPressione atriale sinistra Pressione ventricolare sinistraPressione arteriosa invasivaEGA arterioso.

Anestesia

InduzioneMidazolam 1-2 mg/kg in bolo lentoFentanil 5 mcg/kgRocuronio: 1,2 mg/kg all’induzione; si procede all’intubazione tra i 120 edi 180 secondi dopo la somministrazione del miorilassanteRocuronio 1 mg/kg prima della puntura per incannulamento dei vasi.

Mantenimento Il mantenimento va iniziato subito dopo l’intubazioneTIVA: midazolam da 2 a 8 mcg/kg/minRocuronio 1 mg/kg ogni 40 minutiSevorane 1-3%

Sospensione dell’anestesia 10 minuti prima della fine prevista della procedura.


Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24 Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4Midazolam 0,09-0,1 mg/kg + droperidolo 1,25 mg per via rettale 30 minu-ti prima dell’ingresso in sala operatoria

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Se l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

Induzione:Midazolam 1-2 mg/kg in bolo lentoRocuronio 1 mg/kg all’induzioneRocuronio 0,3 mg prima della cannulazione dei vasi.


TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: alfentanil da 1 a 3 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 1 mg/kg ogni 40 minSevorane 1-2% in somministrazione Sospensione dell’anestesia 10 minuti prima della fine della procedura.

SugammadexLa somministrazione di sugammadex è prevista in tutti i casi in cui dopo 10 minu-ti dalla sospensione dell’anestesia non si sia avuto un adeguato ripristino della ven-tilazione spontanea; nei pazienti di età superiore ai 2 anni in blocco moderato.Sugammadex 2 mg/kg in pazienti > di 2 anni di età.

Estubazione di routine in blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg bolo in un minuto, ripristino della ventilazione sponta-nea entro in media 180 secondi.



Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4Midazolam 0,1-0,9 mg/kg + droperidolo 2,5 mg per via rettale 30 minutiprima dell’ingresso in sala operatoriaSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneMidazolam 0,5 mg/kg in bolo lentoPropofol 1 mg/kg in un minutoRocuronio 1 mg/kg all’induzione.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subitodopo la cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti ipertesi(ad es., coartazione aortica) o in pazienti in cui si proceda a cannulazionechirurgica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h (in alternativa al midazolam)Fentanil 5-15 mcg/kg ogni 40 minutiRocuronio 1 mg/kg ogni 40 minuti o TOF guided (valore >2)Sevorane 1-2%


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SugammadexPazienti con età > 2 anni; la somministrazione di sugammadex è prevista intutti i casi in cui dopo 10 minuti dalla sospensione dell’anestesia non si siaavuto un adeguato ripristino della ventilazione spontanea


Mancata intubazione nei pazienti con età > 2 anni ventilabiliSugammadex: 2 mg/kg in 30 secondi con ripristino della ventilazione sponta-nea entro 180 secondi. Se non riprende il respiro spontaneo entro 180 secon-di procedere come per intubazione difficile.




Anestesia

InduzioneMidazolam 0,2 mg/kg in boloPropofol 1-2 mg/kg in bolo in un minutoRocuronio 0,9 mg/kg all’induzione.


Mantenimento Il mantenimento va iniziato subito dopo l’induzione

TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h (in alternativa al Midazolam)Fentanil 5-15 mcg/kg ogni 40 minutiRocuronio 0,9 mg/kg ogni 40 minuti o TOF guided (valore >2)Sevorane 1-2% in somministrazione


SugammadexPazienti con età > 2 anni; la somministrazione di sugammadex è prevista intutti i casi in cui dopo 10 minuti dalla sospensione dell’anestesia non si siaavuto un adeguato ripristino della ventilazione spontanea


PAZIENTI CON PATOLOGIA DI TIPO CIANOGENO


Preanestesia e ricerca accesso venosoSe non in infusione sospendere l’alimentazione tre ore prima della proceduraNon è necessario premedicare il pazienteSe è presente cannulazione di vena ombelicale indurre l’anestesia da taleaccesso e continuare l’anestesia da tale accesso, che sarà rimosso a fineinterventoSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

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Anestesia

InduzioneSe il paziente ha una storia di Tetralogia di Fallot (non s/p mBTS) sisomministrino subito dopo cannulazione venosa 2 mEq/kg di NaHco3 e da 5 a 10 ml/kg di plasma expanders

Midazolam 2 mg in bolo lentoMidazolam ulteriore 1 mg/kgKetamina 1-2 mg/kg lentamente in almeno 4 minutiRocuronio 1,2 mg/kg.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari, il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti in cui si procedaa cannulazione chirurgica dei vasi.

TIVA: midazolam da 2 a 8 mcg/kg/minTIVA: ketamina da 10 a 40 mcg/kg/min (non somministrare boli)Rocuronio 0,15 mg/kgEventuale dose suppletiva di morfina 0,1 mg/kg in bolo se la pressionearteriosa è instabile o sono presenti desaturazioni gravi


Estubazione di routine con blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg in pazienti > di 2 anni in bolo in un minuto con ripri-stino della ventilazione spontanea entro 180 secondi.


Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4Midazolam 0,09-0,1 mg/kg + droperidolo 1,25 mg per via rettale 30 minu-ti prima dell’ingresso in sala operatoria


Se l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneMidazolam 2 mg in bolo lentoMidazolam ulteriore 1 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg lentamente in almeno 4 minutiRocuronio 1,2 mg/kg.


TIVA: midazolam da 2 a 10 mcg/kg/minTIVA: ketamina 1-2 mg/kg/minRocuronio 0,15 mg/kgSevorane 1-2% in somministrazione suppletiva


Estubazione di routine con blocco moderatoSugammadex: 2 mg/kg bolo in un minuto con ripristino della ventilazionespontanea entro 180 secondi.


Preanestesia e ricerca accesso venosoSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24

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Sospendere somministrazione di acqua dalle ore 4Midazolam 0,1-0,9 mg/kg + droperidolo 2,5 mg per via rettale 30 minutiprima dell’ingresso in sala operatoriaSe l’accesso venoso periferico è difficile da reperire, indurre l’anestesia consevorane 3,5-4% (Titrate)Non fare più di due tentativi nell’incannulare una vena periferica o giugu-lare esternaIndi reperire un accesso venoso centrale.

Anestesia

InduzioneMidazolam 0,5 mg/kg in bolo lentoPropofol 1 mg/kg in un minutoRocuronio 1 mg/kg all’induzione.

Mantenimento Salvo che nelle procedure particolari il mantenimento va iniziato subito dopola cannulazione arteriosa, ovvero immediatamente in pazienti ipertesi (ad es.,coartazione aortica) o in pazienti in cui si proceda a cannulazione chirurgicadei vasi.

TIVA: ketamina 1-2 mg/kg/minTIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h (in alternativa alla ketamina)Fentanil 5-15 mcg/kg ogni 40 minutiRocuronio 0,15 mg/kg TOF guided (valore > 2)Sevorane 1-2%


SugammadexLa somministrazione di sugammadex è prevista in tutti i casi in cui dopo 10minuti dalla sospensione dell’anestesia non si sia avuto un adeguato ripristi-no della ventilazione spontanea.


TOF guidata con TOF > 2non TOF guidata con respiro spontaneo a FR > 15 atti minuto ed End TidalPCO2 < 40 mmHg.




Anestesia

InduzioneMidazolam 0,2 mg/kg in boloPropofol 1-2 mg/kg in bolo in un minutoRocuronio 0,9 mg/kg.

Mantenimento Il mantenimento va iniziato subito dopo l’induzione

TIVA: propofol da 1 a 3 mg/kg/h Fentanil 5-15 mcg/kg ogni 40 minutiRocuronio 0,15 mg/kg TOF guided (valore > 2)Sevorane 1-2% in somministrazione


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SugammadexLa somministrazione di sugammadex è prevista in tutti i casi in cui dopo 10minuti dalla sospensione dell’anestesia non si sia avuto un adeguato ripristi-no della ventilazione spontanea



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Protocollo di anestesia in chirurgia toracica

Salvatore Buono, Marianna Esposito, Dario Mattiacci,Marco Rispoli, Moana Rossella Nespoli

Servizio Anestesia ToracicaUOC Anestesia e TIPO - Ospedale Monaldi

AORN Ospedali dei Colli - Napoli

PremessaLa curarizzazione residua post-operatoria (PORC – Post-Operative ResidualCurarization) ha un’incidenza molto variabile (20-60%), ma comunque sempreelevata nella letteratura disponibile, determinando un aumento della mortalitàe della morbilità perioperatoria.Tale fenomeno tende ad interessare soprattut-to alcuni gruppi muscolari come quelli delle alte vie aeree, del faringe e dellosfintere esofageo superiore, esponendo i pazienti a complicanze importanti,soprattutto respiratorie, quali: intubazione prolungata, episodi di inalazionepost-operatoria, polmoniti, ipossiemie. Tali complicanze possono avere effettiparticolarmente deleteri nel caso di interventi di chirurgia toracica dove ipazienti presentano una funzione polmonare già compromessa per il tipo dichirurgia stessa e per la patologia di base. Sono queste le considerazioni allabase del razionale dell’utilizzo dei bloccanti neuromuscolari a breve ed inter-media durata d’azione e di agenti reversal, quali il sugammadex, per la preven-zione della curarizzazione residua post-operatoria (PORC) soprattutto in parti-colari tipi di chirurgie come la toracica.

Valutazione preoperatoriaAnamnesi ed esame obiettivoValutazione funzionalità respiratoria: EGA, Spirometria, DLCO, CPETEsami di laboratorio


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Chirurgia toracica

ECG ed eventuale ecocardiogramma, consulenza cardiologicaEventuali altri esami e consulenze specialistiche.

Gestione preoperatoriaPreparazione preoperatoria:

Profilassi antibiotica (cefamezin 2 g)Profilassi antitrombotica (EBPM e bendaggio elastocompressivo arti inferiori)Terapia desensibilizzante per i pazienti allergiciPrevenzione PONV (ondansetron 4 mg ev), protezione gastrica (omeprazo-lo 40 mg ev)Premedicazione: atropina 1 mg + morfina 10 mg im, midazolam 1-2 mg ev.

Gestione dell’anestesiaAccesso venoso periferico di grosso calibro (16G e/o 14G) e successivamenteeventuale CVC.

MonitoraggioParametri vitali: ECG, SpO2, IBP, EtCO2, PVC, BIS, EGA seriati, eventualmen-te INVOS, VIGILEO con ScVO2, ANIFunzione neuromuscolare: TOF-Wacth® SXDiuresi e temperatura corporea.

TIVAPropofol: 2 mg/Kg per l’induzione e 6 mg/Kg/h per il mantenimento (pervalori di BIS compresi tra 40-60)Remifentanil: 0,05 γ/Kg/min durante la preparazione, fino a 0,5 γ/Kg/minper l’intubazione, 0,25 γ/Kg/min (o secondo la necessità dell’analgesia) peril mantenimentoBolo di oppioide maggiore per l’analgesia di transizione (fentanil 2γ/Kg osufentanil 0,25 γ/Kg) 20 min prima della fine dell’intervento e della sospen-sione del remifentanil.


CurarizzazioneRocuronio 0,6-1,2 mg/Kg per l’intubazione, richiami successivi di 0,15mg/Kg per valori TOF >T2.

Intubazione oro-trachealeLaringoscopio Machintosh o videolaringoscopio o IOT con FBS a pazientesveglio (in caso di prevista intubazione difficile)Posizionamento di DLT dx o sx o sonda monolume e bloccatore bronchiale(Univent, Ardnt,Cohen ed EZ-Blocker)Controllo con FBS anche dopo posizionamento in decubito laterale.

Modalità di ventilazionePCV o IPPV in ventilazione protettivaTLV: 6-8 ml/Kg, FiO2 50%, FR 12-14 atti/minOLV: 4-6ml/Kg, FiO2 50%, FR 14-16 atti/min, PEEP 5-10

- Gestione fluidica: fluido terapia restrittiva (20 ml/kg/24h al netto delleeventuali perdite)

- Presidi antidecubito- Prevenzione dell’ipotermia: materassino termico, riscaldatore di liquidi.

Estubazione per TOFr > 0,9, previa aspirazione delle secrezioni e controllo dellacavità orale, estubazione protetta per intubazioni difficili.

DECURARIZZAZIONE

Profondità del blocco neuromuscolare Dose di sugammadex

Immediata reversione del blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio 16 mg/kg

Post Tetanic Count 1-2 4 mg/kg

Ricomparsa del secondo twitch al TOF 2 mg/kg


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Analgesia post-operatoriaPompa elastomerica ev con morfina 0,25 mg/kg/die e FANS (Ketoralac finoa 90 mg/die)Subaracnoidea antalgica con morfina 2-4 ug/kgBlocco paravertebrale: T3 e T8 con chirocaina 0,25% 20 ml totaliPeridurale con chirocaina 0,2% volume 300 ml a 7 ml/h.

Assistenza post-operatoriaRiscaldamento attivoMonitoraggio funzione respiratoria, EGA, Rx toraceMonitoraggio parametri vitali e valori ematochimiciValutazione del dolore: scala NRSEventuale assistenza in TIPO.

Letture consigliate• Abrishami A, Ho J, Wong JYin L, Chung F. Sugammadex, a selective reversal medication for

preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev.2009; Oct 7;(4):CD007362.

• Brull SJ, Murphy GS. Residual neuromuscular block:lessons unlearned. Part I: definitions,incidence and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg.2010;111:129-40.

• Della Rocca G, Iannuccelli F, Pompei L, Pietropaoli C, Reale C, Di Marco P. Neuromuscolarblock in Italy: a survey of current management. Minerva Anestesiol. 2012; 78:767-773.

• Della Rocca G, Pompei L. A novel approach to reversal neuromuscolar blockade. MinervaAnesthesiol. 2009; 75:349-51.

• Fink H, Hollmann MW. Myths and facts in neuromuscolar pharmacology. New develop-ments in reversing neuromuscular blockade. Minerva Anestesiol. 2012; 78:473-82.

• Jones RK, et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: arandomized comparison with neostigmine. Anesthesiology 2008;109:816-24.

• Lien CA. Development and potential clinical impairment of ultra short-acting neuromuscu-lar blocking agents. Br J Anaesth. 2011;107(suppl 11):60-71.

• Naguib N, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residualcurarization: a meta-analysis. Br J Anesthesiol. 2007; 98:302-316.

• Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralisis after emergence from anesthesia.Anesthesiology. 2010; 112:1013-22.

• Puhringer FK, et al. Reversal of profound, high-dose rocuronium-induced neuromuscular

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Chirurgia toracica


blockade by sugammadex at two different time points: an international, multicenter, ran-domized, dose-finding, safety assessor-blinded, phase II trial. Anesthesiology.2008;109:188-97.

• Schaller SJ, et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallowresidual neuromuscular block. Anesthesiology. 2010;113:1054-60.

• Schreiber JU, et al.Residual paralysis following a single dose of atracurium: results from aquality assurance trial. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:993-4.

• Suy K, et al. Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromu-scular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. Anesthesiology.2007;106:283-88.

• Takagi S, Ozaki M, Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, Ogawa S, Nakatsuka I, Takeda M.Sugammadex has a Lower Incidence of Postoperative Residual Curarization thanNeostigmine. ASA Annual Meeting. 2011; A111.

• Yang LP, Keam SJ. Sugammadex: a review of its use in anaesthetic practice. Drugs.2009;69:919-942.


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Protocollo di anestesia in chirurgia toracica

Paola Pretelli, Sante FerrarelloSOD Anestesia e Rianimazione

Dipartimento Specialità Medico ChirurgicheAzienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

La valutazione anestesiologica preoperatoria dei pazienti da sottoporre a inter-venti di chirurgia toracica deve essere focalizzata sulla gravità della malattiapolmonare e sull’eventuale concomitanza di malattie cardiovascolari. L’alto rischio di complicanze post-operatorie correlate alla disfunzione polmo-nare preoperatoria legate all’esposizione tabagica e alla presenza di BPCO puòessere ridotto da misure di profilassi preoperatoria respiratoria, ma prima discegliere il tipo di tecnica anestesiologica e chirurgica è indispensabile valuta-re se il paziente sia in grado di tollerare l’intervento di resezione polmonare.

Valutazione respiratoria preoperatoria “sgabello a tre gambe”

Meccanica respiratoria Riserva Funzione del parenchimacardiopolmonare polmonare

FEV1* VO2 max.* DLCO*(ppo > 40%) (>15 ml/Kg/min) (ppo >40%)

MVV.RV/TLC, FVC Salita di scale >2 piani, PaO2 > 60camminata di 6 minuti, PaCO2 < 45SpO2 sotto sforzo < 4%

l’asterisco indica il test più valido

(Slinger PD, Johnston MR. J Cardiotorac Vasc Anesth 14: 202, 2000)

Chirurgia toracica

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Tecnica di anestesiaAnestesia combinata con associazione di anestesia generale ed epidurale.L’anestesia generale può essere effettuata con tecnica bilanciata (desflurano,propofol, remifentanil, rocuronio) o con TIVA (propofol, remifentanil, rocuronio).

MonitoraggioNeurologico: entropia, attività neuromuscolare (TOF), saturimetria cerebrale(NIRS)*. Respiratorio: FiO2 inspirata, concentrazione dei gas anestetici, parametriventilatori, pressione di picco delle vie aeree (PAW), ETCO2, SpO2, emo -gasanalisi, tcPCO2*.Cardiocircolatorio: elettrocardiogramma a 5 derivazioni (DII, V5), pressionearteriosa invasiva, Pressione Venosa Centrale (PVC), Pressione ArteriosaPolmonare (PAP)*, Ecocardiografia Transesofagea (TEE)*.Monitoraggio della diuresi e della temperatura (cutanea, esofagea, vescicale*).

PREPARAZIONE IN SALA OPERATORIAIn sequenza:

Cateterismo vascolare venoso periferico nell’arto superiore controlateralealla sede dell’intervento. Preossigenazione prolungata con maschera facciale (> 5 min) con FiO2100%.Posizionamento di catetere peridurale in sede toracica o cervicale (il livelloprescelto varia a seconda dell’intervento chirurgico).Sedazione con propofol 1 mg/Kg/h e remifentanil 0,05 mcg/Kg/min in infu-sione continua.Posizionamento di catetere vascolare arterioso nell’arto superiore controla-terale alla sede dell’intervento*. Induzione dell’anestesia e intubazione orotracheale, in base al tipo di pro-cedura chirurgica e alle caratteristiche cliniche del paziente.

* variabile, in base al tipo di intervento e alle caratteristiche cliniche del paziente


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Somministrazione di profilassi antibiotica endovenosa short term, in rela-zione al tipo di intervento chirurgico e alla sua durata.Posizionamento di catetere venoso centrale multilume.Posizionamento di catetere vescicale e sondino naso-gastrico.

In caso di interventi chirurgici in cui vi sia sospetto o certezza di sindrome dellavena cava superiore, gli accessi vascolari vengono posizionati nelle estremitàinferiori.

Tecnica di blocco locoregionale Con il paziente in posizione seduta, dopo aver preso tutte le precauzioni di ste-rilità per i blocchi maggiori e previa anestesia locale, si inserisce ago di Thuoydi calibro 18 G, attraverso cui si fa procedere un catetere peridurale (calibro 20G) nello spazio prescelto, in sede toracica o cervicale.Dopo aver controllato che non vi sia stato posizionamento accidentale intrave-noso o nello spazio subaracnoideo, si somministra una dose test di 40-60 mgdi lidocaina al 2%.Si esegue medicazione sterile che viene successivamente coperta con protezio-ne impermeabile. Prima dell’incisione chirurgica della cute si somministra dose starter di fentanil0,05 mg e neostigmina 0,5 mg. Circa un’ora prima della chiusura del torace si inizia infusione continua conpompa PCA, di soluzione antalgica preparata secondo il protocollo in uso nelnostro centro.

Anestesia generaleInduzione dell’anestesia generale con bolo ev di propofol 1-1,5 mg/Kg e fen-tanil 3 mcg/Kg associato a desflurano 3-5% per via inalatoria. Miorisoluzione con rocuronio 0,6-1,2 mg/Kg. In caso di pneumopatia bollosaa rischio di rottura o di pneumotorace in atto, si procede a intubazione insequenza rapida. In laringoscopia diretta si posiziona tubo bronchiale doppio lume (DLT) sinistrodi calibro idoneo.

Chirurgia toracica

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(Brodsky, et al., Anesth Analg. 1996; Hannallah M, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997; FitzmauriceBG, Brodsky JB. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999)

(SIAARTI Guidelines. Minerva Anestesiol. 2009; 75:59-96)

La profondità di inserimento del tubo a doppio lume può essere calcolata conla formula: Profondità in cm = 12,5 + [0,1 x altezza (cm)]. La progressione nel bronco sinistro viene facilitata ruotando il capo versodestra e viceversa. Salvo in caso di indicazioni particolari, si posizionano sem-pre DLT di tipo sinistro.L’avvento della chirurgia videotorascoscopica (VATS) ha incrementato l’uso del-

Tabella di conversione tra ampiezza tracheale basata su Rx torace, misure deldiametro bronchiale alla TC del torace e misura prevista di tubo endotracheale adoppio lume sinistro (DLT).

Ampiezza tracheale Predicted left bronchus DLT sizemisurata (mm) width (mm)

≥ 18 ≥ 12 41 Fr ≥ 16 12 39 Fr≥ 15 11 37 Fr≥ 14 10 35 Fr ≥ 12.5 < 10 32 Fr≥ 11 non applicabile 28 Fr

non applicabile non applicabile 26 Fr

Parametri di riferimento per la scelta di un tubo a doppio lume.

Sesso Altezza DLT (Ch/Fr)

Femmine < 150 32< 160 35< 160 37

Maschi < 160 37< 170 39> 170 41


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l’intubazione selettiva con tubo a doppio lume, vista l’assoluta necessità didisporre dell’esclusione polmonare dalla ventilazione per ragioni di sicurezzanell’uso delle strumentazioni telescopiche.

VERIFICA DEL POSIZIONAMENTO DEL TUBO A DOPPIO LUMEUna volta posizionato il tubo a doppio lume si insufflano in sequenza, la cuf-fia tracheale con ~6 ml di aria e quindi la cuffia bronchiale con �~2 ml di aria(controllo manometrico), verificando con l’auscultazione la presenza di mur-mure vescicolare in entrambi i campi polmonari e la simmetria di espansionedei due emitoraci.Nel caso che la porzione bronchiale del tubo sia correttamente collocata nelbronco principale di sinistra, all’esclusione dalla ventilazione della sezione tra-cheale (destra) del tubo a doppio lume sinistro deve conseguire l’espansionedell’emitorace sinistro con la presenza all’auscultazione, del murmure vescico-lare. All’esclusione dalla ventilazione della sezione bronchiale (sinistra) invece,deve conseguire l’espansione dell’emitorace destro con la presenza all’auscul-

Indicazioni per l’impiego di tubi endotracheali a doppio lume destro

Tumori esofitici che comprimono il bronco principale sinistroTumori intraluminali vicino all’origine del bronco principale sinistroPneumonectomia sinistraTrapianto polmonare sinistroRottura del bronco principale sinistro all’origine trachealePresenza di stent nel bronco principale sinistroAneurisma dell’aorta toracica discendente con alterata anatomiadel bronco principale sinistroOrigine ad angolo acuto del bronco principale sinistro

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(Campos JH, Gomez Mn. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;17: 246)


tazione, del murmure vescicolare. Se il polmone destro non viene completa-mente escluso dalla ventilazione, probabilmente il segmento bronchiale deltubo non è correttamente inserito nel bronco corrispondente con conseguenteperdita di aria e passaggio nel polmone controlaterale.Nel caso in cui, per indicazioni di ordine anatomico o per necessità di tipo chi-rurgico, si sia posizionato un tubo a doppio lume destro, è indispensabileaccertarsi che il foro laterale del lume bronchiale si trovi in corrispondenza del-l’emergenza del bronco lobare superiore destro.In caso di dubbio nel corretto posizionamento, viene effettuato un controllofibrobroncoscopico con strumento di diametro 3,2 mm. Talvolta, per difficoltà di posizionamento del tubo a doppio lume dall’inizio, adesempio in caso di intubazione da sveglio, si provvede all’intubazione orotra-cheale con tubo monolume sostituendolo in seguito, in condizioni di sicurezza,con apposito scambiatore di adeguata lunghezza e diametro.

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTEL’intervento chirurgico viene effettuato con il paziente posizionato in decubitosul fianco controlaterale a quello dell’intervento chirurgico, con le braccia flessee appoggiate su supporti di gelatina protettiva, con le gambe leggermente fles-se e un cuscino posizionato tra gli arti inferiori. Posizionamenti di tipo diversovengono concordati con il chirurgo in base alla tipologia di intervento da ese-guire. È opportuno ricontrollare il DLT con l’auscultazione o con il fibrobronco-scopio, in caso di problemi insorti durante la ventilazione monopolmonare (OLV,One Lung Ventilation) e ad ogni variazione di posizione del paziente per la pos-sibilità di dislocazione durante il posizionamento in decubito laterale.

MANTENIMENTO DELL’ANESTESIABassi flussi di miscela di ossigeno e aria al 60%, in circuito semichiuso.

Anestesia bilanciata: desflurano 3-5% e anestesia endovenosa con remifen-tanil 0,10-0,15 mcg/Kg/min, propofol 1-1,5 mg/Kg/ora in infusione continua.TIVA: remifentanil 0,20-0,40 mcg/Kg/min, propofol 2-4 mg/Kg/ora in infu-sione continua.


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La profondità del piano di anestesia viene modulata in base al monitoraggiodell’entropia. Mantenimento della miorisoluzione con infusione continua di rocuronio 0,3-0,4 mg/Kg/h. Prima dell’apertura del cavo pleurico viene escluso dalla ventilazione il polmo-ne da operare (non dipendente) impostando la ventilazione in modalità pres-sumetrica (PCV 16 cm H2O) con frequenza respiratoria 10 atti/min, rapporto I:E=1:1. In caso di parametri respiratori non soddisfacenti si provvede a incre-mentare la pressione o la frequenza respiratoria in modo da mantenere unaPaCO2 entro valori fisiologici e una pressione di picco inferiore a 30 cm H2Oper impedire la sovradistensione polmonare con conseguente rischio di baro-trauma. Il controllo dell’ipossia che può manifestarsi durante OLV, viene ottenuto met-tendo in atto in sequenza, le seguenti manovre: incremento della FIO2 al100%, applicazione di CPAP nel polmone non dipendente (CPAP system: 5-10cm H2O, 5 L/min), applicazione di PEEP 3-4 cm H2O nel polmone declive(dipendente). L’infusione di liquidi viene modulata in base alla perspiratio insensibilis, alladiuresi e alle perdite ematiche del paziente.

TERMINE DELL’ANESTESIASospensione della somministrazione di curaro alla fine della resezione polmo-nare, dell’anestesia inalatoria e di quella endovenosa prima di ripristinare laposizione supina del paziente. Reclutamento di eventuali zone di atelettasia residua con alcuni cicli di venti-lazione manuale con pressione di picco circa 30 cm H2O prima della chiusuradel torace.Prevenzione di nausea e vomito post-operatori (PONV) con somministrazionedi ondasentron 8 mg ev in 15 minuti.Miorisoluzione con sugammadex 2 mg/Kg in caso di blocco moderato, 4 mg/Kgin caso di blocco profondo e 16 mg/Kg in caso di antagonizzazione immediata. Estubazione precoce in sala operatoria in presenza di TOFr ≥ 1.

Chirurgia toracica

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Il paziente rimane in sala operatoria fino a completa stabilizzazione dei para-metri vitali dopodiché viene trasferito nel reparto di sub intensiva post-chirur-gica o in terapia intensiva con letto attrezzato per il trasporto.

Letture consigliate• Abrishami A. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative

residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007362.• Brodsky, et al. Tracheal Diameter Predicts Double-lumen Tube Size: A Method for Selecting

Left Double-Lumen Tubes. Anesth Analg. 1996; 82:861-4.• Campos JH, Gomez MN. Pro: right-sided double-lumen endotracheal tubes should be rou-

tinely used in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16(2):246-8.• Colice GL, et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for

resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest.2007 Sep; 132(3 Suppl):161S-77S.

• Della Rocca G, et al. Reversal of rocuronium induced neuromuscular block with sugamma-dex or neostigmine: a large observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2013Oct;57(9):1138-45.

• Eisenach JC. Epidural neostigmine: will it replace lipid soluble opioids for postoperative andlabor analgesia? Anesth Analg. 2009;109(2):293-5.

• Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from double-lumen tubes. J Cardiothorac VascAnesth. 1999;13(3):322-9.

• Hannallah M, et al. Evaluation of an approach to choosing a left double-lumen tube sizebased on chest computed tomographic scan measurement of left mainstem bronchial dia-meter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997; 11(2):168.

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• SIAARTI Guidelines: Recommendations for airway control and difficult airway managementin thoracic anesthesia and lung separation procedures. Minerva Anestesiol. 2009;75:59-96.

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• SIAARTI Recommendations Postoperative pain treatment 2010. Short version. MinervaAnestesiol. 2010;76(8):657-67.

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• Sørensen MK, et al. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium - sugam-madex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J of Anaesth. 2012;108(4):682-9.


L’anestesia in chirurgia toracica obbliga l’anestesista ad affrontare problema-tiche connesse alle tecniche di ventilazione monopolmonare intraoperatoria edalla potenziale ipossia conseguenza dell’effetto shunt causato dal collasso pol-monare. Le tecniche di isolamento del polmone negli ultimi anni si sono avval-se dell’utilizzo del tubo a doppio lume (DLT) abbinato alla verifica broncosco-pica fortemente raccomandata. L’avvento del concetto di ventilazione protettiva (PLV) ha gettato nuova luceanche sulla gestione intraoperatoria del polmone da ventilare meccanicamen-te (1, 2).È stato dimostrato che l’Acute Lung Injury (ALI) è una complicanza presenteanche nel post-operatorio dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica e ne rico-nosce cause multifattoriali (stress meccanico da iperinsufflazione, manovre chi-rurgiche, alti volumi correnti, tempo di durata dell’intervento chirurgico, ecces-siva somministrazione di fluidi, ecc.). Nella maggior parte dei pazienti, la tecnica di anestesia prescelta deve consen-tire un’estubazione precoce in sala operatoria con ripresa valida della respira-zione. In tal senso il sugammadex, antidoto dei paralizzanti aminosteroidei rap-presenta la migliore scelta in termini di sicurezza ed efficacia in questi pazienti.

Considerazioni pre-anestesiologicheUna corretta valutazione preoperatoria deve evidenziare i pazienti nei qualipotrebbe comparire un’insufficienza respiratoria post-operatoria con adozione

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Chirurgia toracica

Anestesia generale in chirurgia toracica

Gaspare Vetrano, Roberto Barbiera, Romano TetamoAnestesia e Rianimazione Seconda

Ospedale Civico - Di Cristina-Benefratelli - Palermo


di una conseguente condotta anestesiologica idonea. Routine preoperatoria,test spirometrici, TAC torace per un’attenta valutazione della funzione respira-toria globale vanno eseguiti di consueto nelle pneumectomie. Questi test vanno completati qualora esistano indicazioni ben precise (ipertro-fia ventricolare destra, difetti di conduzione, coronaropatia ischemica) conun’attenta valutazione cardiologica clinica ed eventualmente strumentale permisurare in particolare il grado di riserva coronarica.

PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICOIl protocollo da noi adottato prevede l’adozione di un’anestesia bilanciata conutilizzo di propofol, sevoflurano, remifentanil, rocuronio e sugammadex (3, 4).

Il monitoraggio comprendeNIBPMonitoraggio invasivo della Pa fortemente raccomandato nei pazientiASA 3-4EtCO2TOFSpO2ECGMAC Gas alogenatiDiuresi oraria.

Pazienti ASA 3-4Monitoraggio invasivo della PaCO (Vigileo) PVC.

Accessi vascolariVena periferica con agocannula di grosso calibro (16G-14G).Vaso centrale (pazienti ASA > 2).


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PremedicazioneMidazolam 0,02 mg/Kg/evFentanil 1-3 gamma/Kg/ev.

InduzionePropofol 2 mg/Kg ev; rocuronio 0,9 mg/Kg ev.

IntubazioneNormalmente si utilizza un DLT sx per la chirurgia polmonare destra ed un DLTdx per la chirurgia polmonare sinistra. In caso di dubbi sul posizionamento delDLT si utilizza un fibroscopio a fibre ottiche. Per la scelta del diametro del tubol’elemento decisivo è l’altezza indipendentemente dal sesso (sec. Brodsky):soggetti con h compresa tra 136 e 164 cm richiedono più frequentemente tubin° 35-37F; se h è compresa tra 135 e 179 cm è richiesto un tubo 39F; mentrenei soggetti di h superiore a 180 cm è richiesto un tubo di 41F.

PosizionamentoDecubito laterale con rotolo sotto l’ascella, piano aereo dove fissare l’artosuperiore omolaterale all’emitorace da incidere.

Ventilazione monopolmonareUtilizzare un Tidal standard (6-8 ml/Kg) durante la ventilazione bi-polmonare.Non modificare i parametri polmonari durante l’esclusione polmonare. In casodi ipossia usare FiO2 =1. + PEEP (5 cmH2O). In caso di persistenza di ipossia,ricontrollare la posizione del DLT. Eventualmente applicare una CPAP 5-7cmH2O con basso flusso di ossigeno sul polmone non dipendente. Se ciò èinsufficiente, si procede alla riventilazione del polmone operato, o alla ventila-zione bi-polmonare.

MantenimentoRemifentanil: 0,5-2 gamma/kg/minSevoflurano con MAC riferite all’etàRichiamo rocuronio con TOF ≥1 0,15 mg/kg ev.

Chirurgia toracica

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Termine dell’anestesiaSospensione per tempo dell’anestesia inalatoria e della somministrazione delrocuronio.

Reversione blocco neuromuscolare ed estubazione in sala operatoria

Blocco profondo PTC ≥ 1-2 sugammadex 4 mg/kg ev.Blocco moderato TOF ≥ 1-2 sugammadex 2 mg/kg ev (5, 6).

Terapia antalgica post-operatoriaIniziata 40 minuti prima della sospensione del remifentanil con dose starter diketoralac if ev + paracetamolo 1.000 mg + morfina 0,1 mg/Kg/ev, ondanse-tron 1 fiala. Prosecuzione nelle successive 24 ore con pompa antalgica compo-sta da 3 fiale di ketoralac + 3 fiale di morfina + 2 fiale di ondansetron.

Necessità logistiche post-operatorieL’indicazione al ricovero post-operatorio in terapia intensiva è solitamentebasato sulla presenza di comorbilità e sull’entità della chirurgia demolitiva,oltre che sulle eventuali complicanze intraoperatorie.

Bibliografia1. Lytle FT, Brown DR. Appropriate ventilator setting for thoracic surgery: introperative and

postoperative. Semin Cardiothorac Vasc Aneaesth. 2008;12:97-108. 2. Fisher GW, Cohen E. An update for thoracoscopic surgery. Curr Opin Anesthesiol. 2010;

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IntroduzioneL’anestesia per le procedure neurochirurgiche richiede la conoscenza dell’ana-tomia e della fisiologia del SNC come anche dei cambiamenti fisiopatologiciche avvengono in risposta di lesioni occupanti spazio, traumi o infezioni.Il target ideale è il mantenimento di un’adeguata pressione di perfusione cere-brale (CPP) evitando l’ipertensione endocranica e permettendo ottimali condi-zioni chirurgiche per evitare la progressione di eventuali danni preesistenti.

Obiettivi dell’anestesia sonoPermettere condizioni ottimali di operabilitàMantenere una ICP stabileStabilizzare ed ottimizzare i parametri emodinamici, di ossigenazione eventilazioneMantenere un’appropriata CPP ed ossigenazione minimizzando allo stessotempo la CMRO2 per impedire la progressione ischemicaPronto riconoscimento e trattamento delle complicanze intraoperatorie(VAE negli interventi di fossa cranica posteriore, sanguinamenti per rotturadi un aneurisma o grosso vaso)Controllato ma precoce recovery dall’anestesia per la valutazione dellostato neurologico e suo monitoraggio.

Riportiamo qui di seguito le più comuni procedure eseguite in neurochirurgianella nostra struttura:

Protocollo per anestesia generale in neurochirurgia

Salvatore Di Colandrea, Sofia Pisani UOC Anestesia e Rianimazione

PO “Santa Maria delle Grazie”, PozzuoliASL Napoli 2 Nord

Servizio di Neuroanestesia e Terapia Intensiva Neurochirurgica

Chirurgia ginecologica

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Drenaggi (posizionamento shunt, drenaggi ventricolari esterni, evacuazio-ne ematomi subdurali ed extradurali tramite foro di trapano o craniotomia)Craniotomie per escissione o citoriduzione di neoplasieChirurgia cerebrovascolare (aneurisma e MAV)Chirurgia della colonna e del midolloChirurgia del cranio (cranioplastica o elevazione di fratture infossate).

Protocollo anestesia generale per craniotomiaValutazione preoperatoria e perioperatoria:

Conferma di diagnosi, indicazione, sede e consensoAccertarsi dell’età, delle condizioni generali e del tipo di chirurgiaValutazione delle vie aeree, del sistema CV e respiratorioValutazione di patologie mediche concomitanti con loro trattamento acutoe cronicoValutazione dello stato neurologico reale del paziente (GCS, tipologia direspiro, segni di impegno dei nervi cranici, segni di lato)Assicurarsi che sia ben visibile la documentazione iconografica della pato-logia in questione (RMN, TC, angiografia)Valutazione continua dello stato di idratazione e degli elettroliti del pazien-te (pregresso vomito e/o terapia diuretica osmotica e non)Valutazione dello stato glicemico in pazienti diabetici e/o in terapia condesametasoneValutazione di eventuali alterazioni neuroendocrine.

Il nostro protocollo prevede un’anestesia totalmente endovenosa TCI tramitepompe infusionali computerizzate. La scelta è dovuta alla documentata azioneneuroprotettiva degli anestetici endovenosi con riduzione della ICP e del CMRO2e mantenimento del meccanismo di autoregolazione e reattività vascolare.

PremedicazioneClonidina 2 mcg/Kg peso corporeo 45 min prima dell’ingresso in SO (evitareBDZ ed oppioidi senza monitorizzazione per pericolo di rapida depressionerespiratoria ed ipercapnia indesiderata).


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All’arrivo in sala operatoriaRapida rivalutazione neurologicaMonitoraggio: ECG 5 derivazioni, PA non invasiva, pulsossimetria e capno-grafia, posizionamento catetere vescicale dopo induzione, NMT ed entropiaper la chirurgia minore, (shunt, DVE, foro di trapano, cranioplastica)Monitoraggio addizionale: temperatura, PA cruenta, CVC in vena succlaviapossibilmente per evitare ostruzione al drenaggio giugulare a volte com-promesso dalla posizione (neurochirurgia maggiore). Se indicato monito-raggio emodinamico con VigileoAssicurarsi due linee endovenose infusive di calibro adeguato (di solitoposizionamento di un ago 18G e di uno 16G)Preossigenazione Somministrazione di fentanil 1,5 mcg/Kg ev ed inizio somministrazione diremifentanyl TCI ad 1 ng/ml sito effettoSomministrazione lenta di Tiopentone sodico a 4-6 mg/Kg e inizio sommi-nistrazione di propofol TCI ad 1 mcg/ml sito effettoRocuronio a 1 mg/Kg con IOT a 120 secondi e successive somministrazionisecondo TOF (con valori di TOF 2-3 si somministrano 0,20 mg/Kg: ¼ delladose iniziale).La velocità di somministrazione delle infusioni di farmaci endovenosi si tri-trano sulle condizioni emodinamiche e di pressione desiderate. L’utilizzo dirocuronio e l’adeguata attesa del tempo corretto per IOT ha ridotto l’utiliz-zo di farmaci atti a ridurre la risposta simpatica (nella nostra pratica lido-caina o esmololo) nei pazienti già premedicati con clonidina.Si posiziona sondino orogastrico Inizia infusione giudiziosa dei liquidi sufficienti a mantenere adeguato volu-me intravascolare e stabilità emodinamica.In particolare alcuni accorgimenti: sostituire quando emodinamicamentepossibile il mannitolo con soluzione ipertonica osmolare al 7,5% per ilmiglior comportamento osmotico sulle membrane danneggiate e il migliorsostegno alla dinamica del circolo.Proscrivere le soluzioni contenenti glucosio perché questo viene metabo-lizzato ad acqua libera.

Neurochirurgia

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Lo stesso anche per il lattato contenuto nel Ringer la cui soluzione di fattosi comporta da soluzione ipo-osmolare.La soluzione più usata resta la fisiologica (NaCl 0,9%) con la sua osmola-rità misurata di 304 mosm/L, ma attenzione all’uso eccessivo perché puòdare acidosi ipercloremica Controllo della temperatura corporea con mantenimento di una permissivamodica ipotermia (33-35°) per mantenere un ridotto CMRO2Elastocompressione arti inferiori tramite gambali pneumatici che accompa-gnano il paziente per tre giorni essendo inizialmente controindicata la som-ministrazione di eparine a BPMControllo della posizione sul tavolo operatorio con attenzione a decubiti edalla possibilità di accedere alla testa del paziente.

A fine intervento il paziente viene condotto in terapiaintensiva per risveglio protettoInizia riscaldamento per evitare i brividi che aumentano il consumo di ossigeno

Si aspirano eventuali secrezioni quando ancora profondo per evitare tosse Si rimuove sondino orogastricoSe indicato (interventi troppo lunghi, ipotermia spinta, rischio di crisi neu-rovegetative) inizia infusione di clonidina a 0.003 mcg/Kg/minSi riducono progressivamente i target degli anestetici endovenosi switchPratica sugammadex a 2 mg/Kg per evitare fenomeni di PORC e per unapiù pronta valutazione neurologica Estubazione protettaValutazione neurologica continua.

Protocollo di anestesia generale per chirurgia spinale e vertebrale

Nel nostro reparto vengono trattate patologie spinali di tipo chirurgico qualiernie discali lombari o cervicali, mielopatie, malattie degenerative, traumi,tumori e chirurgia protesica. Colonna vertebrale, midollo spinale e radici ner-

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Neurochirurgia

vose vengono approcciate con dimestichezza e delicatezza e l’anestesia devesupportare le varie tecniche utilizzate garantendo l’immobilità completa fino altermine della procedura e al tempo stesso la prevedibilità e rapidità del rever-sal qualora sia necessario per la procedura. Il nostro protocollo si avvale prevalentemente di un’anestesia generale bilan-ciata là dove non ci sono controindicazioni all’uso di agenti volatili per cui sipreferisce una TIVA.

Il mantenimento della miorisoluzione è ottenuto con infusione continua alladose di 0,5 mg/Kg/ora negli interventi di lunga durata o con dose di richiamo0,2 mg/kg alla comparsa del primo e secondo count al TOF, consentendo ilblocco neuromuscolare profondo per l’intera durata della procedura chirurgica.

Risvegliosugammadex 2 mg/Kg (TOF count 2) 4 mg/Kg (TOF count 0)estubazione con TOF ≥ 1.

PremedicazioneClonidina alla dose di 2 mcg/kg im o midazolam alla dose di 0,05mg/Kg im

Induzionepropofol, 1-2 mg/Kg fentanil 1-2 mcg/kg bromuro di rocuronio 1 mg/Kg per un’intubazione a sequenza rapi-da e più agevole, soprattutto nei casi di mielopatia cervicale doveè mandatario non iperestendere il collo o nelle urgenze-emergen-ze per scongiurare il rischio di aspirazione

Mantenimentoalogenato: sevoflurano o desflurano ad una MAC idonea a mantene-re un valore di entropia < 60 fentanil 1-2 mcg/kg in dosi ripetute che ci garantisce anche una codaanalgesica nell’immediato post-operatorio


Poter usufruire del reversal selettivo, il sugammadex, ci garantisce sia l’immedia-to recupero in caso di mancata intubazione che il completo recupero al risveglio.Nei casi di mielopatia cervicale dove, per similitudine di sintomi dovuti a proble-matiche del midollo che possono insorgere per le manipolazioni chirurgichecome edema, ematoma o ischemia, il sugammadex ci offre la possibilità di unaprecoce diagnosi differenziale e un immediato trattamento mirato. Inoltre buonaparte degli interventi sulla colonna viene praticata a pazienti in posizione prona,da qui la necessità di tenere il paziente in miorisoluzione completa fino alla finedell’intervento e al riposizionamento del paziente in posizione supina, prima diprocedere alla fase di risveglio. Utilizzando il sugammadex si può velocizzare ilrecupero con risparmio di tempo per il turnover della sala operatoria e il preco-ce rientro del paziente in reparto senza rischio di PORC.

Profilassi PONVGranisetron 3 mg.

Terapia antalgica post-operatoria Questa chirurgia è notevolmente dolorosa per cui noi preferiamo la sommini-strazione con pompa elastomerica di tramadolo, ketorolac e clonidina associa-ti a metoclopramide e ranitidina.

Letture consigliate• Carron M, et al. Sugammadex allows fast-track bariatric surgery. Obes Surgery.

2013;23:1558-1663.• Conti A, Iacopino DG, Fodale V, et al. Cerebral haemodynamic changes during propofol-

remifentanil or sevoflurane anaesthesia: transcranial Doppler study under bispectral indexmonitoring. Br J Anaesth. 2006;97(3):333-9.

• Holrieder M, et al. Effect of TIVA anda balanced anaesthesia on coughing during emergen-ce from the anaesthesia. Br J Anaesth. 2007;99:355-7.

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L’anestesia nella chirurgia delle scoliosi riguarda prevalentemente l’età giova-nile ed adolescenziale. I pazienti che si sottopongono a questo tipo di interven-to presentano frequentemente co-morbilità che possono interessare il sistemacardiovascolare, respiratorio, neuromuscolare; a questo si possono aggiungeredifficoltà nell’intubazione e problematiche relative alla durata dell’anestesia,all’elevato stress chirurgico, alle perdite ematiche, al dolore post-operatorio. Èrichiesta quindi un’attenta valutazione preoperatoria che vada a valutare lecondizioni dell’apparato cardiovascolare, respiratorio, neurologico ed eventua-li sindromi correlate. I pazienti candidati a tale intervento durante un primo ricovero vengono sot-toposti ad un iter diagnostico che comprende: esami ematochimici, Rx torace,rachide in toto + rachide in trazione, RMN encefalo (eventuale visita neurolo-gica o neurochirurgica), visita cardiologica con ecocardiogramma, visita pneu-mologica con spirometria, visita fisiatrica, eventuali visite specialistiche relati-ve a particolari patologie o sindromi, visita presso il centro trasfusionale pervalutare l’idoneità al programma di auto donazione di sangue. Viene quindivalutato il rischio anestesiologico; trattandosi spesso di soggetti minorenni èdata grande importanza all’incontro con il paziente e i genitori nell’ambito delquale vengono spiegate le tecniche chirurgiche ed anestesiologiche ed i rischie le complicanze ad esse legate. Viene quindi acquisito un consenso informa-to. Nel successivo ricovero finalizzato all’intervento il paziente sarà rivalutatoanestesiologicamente e sarà riproposto allo stesso e ai genitori (se minorenne)il consenso informato.

Anestesia nella chirurgia vertebrale con particolare riferimento alle scoliosi

Gioacchino MarellaUOC Anestesia e Rianimazione Ospedaliera

Policlinico, Bari


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CONDOTTA ANESTESIOLOGICAPosizionamento calze elastiche in reparto.

Preanestesia

AntibioticoterapiaSomministrazione della prima dose di antibiotico un’ora prima dell’inizio del-l’intervento. Diazepam (0,1-0,2 mg/kg), ketamina (0,2-0,5 mg/kg), fentanil(0,7-1,4 µg/kg) protezione gastrica (ranitidina), prevenzione PONV (metoclo-pramide-ondansetron), somministrazione di agenti antifibrinolitici (acido trane-xamico 500 mg+1 mg/kg/h).Con il paziente sedato:

previa anestesia locale delle coane nasali con lidocaina spray: posiziona-mento sondino naso-gastricoincannulamento arteria radialeposizionamento elettrodi per monitoraggio neurologico (potenziali evocati).

MonitoraggioECG, saturazione O2, PA cruenta,PVC, ETCO2, indice cardiaco e stroke volumevariation (Vigileo®), entropia, temperatura, potenziali evocati con sistemaNeurovision®.

InduzioneFentanil, propofol (1,5-2 mg/kg), bromuro di rocuronio (1-1,2 mg/kg)

Intubazione (nasotracheale-orotracheale)Incannulamento vaso venoso centrale con tecnica eco-guidata – Rx toracedi controlloPosizionamento del paziente in posizione prona su letto di Cotrel oJackson – controllo delle vie aeree, prevenzione di danni da compressio-ne o da stiramento degli arti o del collo. Protezione oculare. Riscal da -mento del paziente con coperta termica agli arti inferiori, fluidoterapiacon liquidi riscaldati.


Mantenimento(TIVA) Ventilazione con miscela aria/ossigeno. Infusione continua di remifentanil(0,15-0,25 µg/kg/min) e propofol (3-6 mg/kg/h) a volte anche di ketamina (1-2µg/kg/min) (no somministrazione di alogenati). Bromuro di rocuronio a boli ripe-tuti (10-30 mg) nella fase di scheletrizzazione della colonna. Som ministrazionedi sugammadex (2mg/kg) e monitoraggio TOF (TOF ratio 0,8-0,9) prima dell’ini-zio della fase di posizionamento delle viti interpeduncolari e in seguito dellebarre stabilizzatrici, fase nella quale verranno monitorati i potenziali evocatimotori con sistema Neurovision® (ovviamente non verranno somministrati inquesta fase agenti miorilassanti). Infusione continua o boli ripetuti di agenti anti-fibrinolitici, infusione continua o boli ripetuti di ketamina, eventualmente infusio-ne continua nitroglicerina per mantenere l’ipotensione controllata.

Emogasanalisi ripetute Recupero ematico intraoperatorio.

Terminata la fase di stabilizzazione della colonna vertebrale può essere nuova-mente somministrato bromuro di rocuronio ed eventualmente alogenati(sospendendo l’infusione di propofol) per permettere una più agevole suturadegli strati muscolari.Dose iniziale di morfina (0,15-0,3 mg/kg), paracetamolo (1 g) o FANS all’incir-ca un’ora prima del risveglio.

Fasi finali di risveglioSospensione graduale dell’infusione di remifentanil. Somministrazione disugammadex (2 mg/kg) per antagonizzare la curarizzazione residua e il risve-glio del paziente. Infusione continua analgesici per almeno 48 ore nel post-operatorio tramite

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N.B. Nel caso si abbiano dubbi sul monitoraggio dei potenziali evocati(dislocamento elettrodi – variazioni impedenza della cute) può essereopportuno eseguire wake-up test.


pompa elastomerica: morfina (10-30 µg/kg/ora), ketamina, agenti antiemetici,desametasone e paracetamolo ogni 8 ore. Ricovero in terapia intensiva nel caso di scoliosi neuromuscolari o comunqueassociate a sindromi (nei casi più gravi il paziente rimane intubato), monitorag-gio parametri vitali in reparto nelle scoliosi non complicate.

Letture consigliate• Kim SH, Kim SI, Ok SY, et al. Opioid sparing effect of low dose ketamine in patients with

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Gestione preoperatoriaLa gestione anestesiologica del donatore, vivente, di rene, inizia già la sera pre-cedente l’intervento chirurgico con un buon riempimento volemico per ottimiz-zare la perfusione renale e controbilanciare gli effetti dello pneumoperitoneo.

Effetti dello pneumoperitoneoLo pneumoperitoneo indotto durante la laparoscopia determina alterazionifisiopatologiche che vanno dalla comparsa di:

Alterazioni cardiovascolari: (alterazioni della pressione arteriosa(iper/ipotensione), aritmie (stimolazione vagale a bradicardia,� c cateco-lamine, �c PaCO2 a tachiaritmie) c Resistenze vascolari sistemiche d Ri -torno venoso, d gittata cardiaca).Alterazioni polmonari: d compliance toraco-polmonare, c Pressione dipicco, sollevamento di diaframma a atelettasie, d capacità funzionale resi-dua, alterazione V/Q (c gradiente PaCO2 e etCO2) ipossiemia e ipercapnia.Alterazioni renali: riduzione della perfusione renale sia nella corticale chenella midollare, riduzione del filtrato glomerulare, riduzione della diuresi.

Tutti questi fenomeni descritti devono essere ridotti o evitati e questo può esse-re ottenuto non soltanto con un buon riempimento volemico (per quantoriguarda le alterazioni di tipo ipotensivo), ma anche con un ottimo rilasciamen-to neuromuscolare intraoperatorio che ci permette di lavorare a pressioni d’in-

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Chirurgia ginecologica

Gestione anestesiologica nella donazione di rene laparoscopica

Giovanni Consani, Gabriella Amorose, Francesca Puccini, Erica Pelati, Francesca Maceri, Sabrina Cidin

UO Anestesia e Rianimazione 1Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa

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sufflazione di CO2 < a 10 mmHg (valore al di sotto del quale si attenuano glieffetti dello pneumoperitoneo) senza ridurre lo spazio di lavoro chirurgico.

Gestione anestesiologica intraoperatoriaCheck list, ingresso in sala operatoria secondo protocollo aziendale e rac-comandazioni ministerialiReperimento accesso venoso.

PremedicazioneMidazolam: 0,02 mg/kg evAtropina: 0,01 mg/kg ev.

Monitoraggio intraoperatorioNIBPECGEtCO2P.A. CruentaTOFSpO2ACT (Activated Clotting Time)

Prevenzione PONV: desametasone 4-8 mg ev.

Induzione anestesia: propofol 2 mg/kg ev, fentanil 2 mcg/kg ev, rocuronio0,6 mg/kg ev.

Mantenimento anestesiaSevoflurano MAC secondo l’età, fentanil 1 mcg/kg/ev, rocuronio dose di richia-mo 0,1 mg/kg e mantenere TOF = 0 e PTC =1-2 per un blocco neuromuscola-re profondo in grado di assicurare valori d’insufflazione di CO2 non superiori a8-10 mmHg.Idratazione intraoperatoria superiore a 10 ml/kg e stimolo diuretico con man-

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nitolo e furosemide volto a mantenere almeno una diuresi di 10-20 ml/kg/h.Ventilazione meccanica polmonare: si preferisce mantenere una ventilazionepressumetrica (PCV) con un tidal volume di 6-8 ml/kg, frequenza respiratoriavolta a mantenere una normocapnia e un rapporto I:E = 1:1,5.

RisveglioCopertura antalgica con paracetamolo 1g/ev e morfina 0,1 mg/kg ev più infil-trazione degli accessi dei trocar con ropivacaina cloridrato monoidrato al 10%.

Reversione del blocco neuromuscolare sotto monitoraggio TOF:

Blocco profondo con PTC di 1-2: 4 mg/kg di sugammadexBlocco moderato con TOF > 1-2: 2 mg/kg di sugammadex.

Se utilizzata neostigmina e atropina sotto monitoraggio TOF valori di TOF 2-4:neostigmina 40 mcg/kg più atropina 10-20 mcg/kg ev.Al termine dell’intervento il paziente viene trasferito in sala risveglio opportuna-mente monitorizzato e poi trasferito in degenza protetta e/o terapia intensiva.

ConclusioniIn questa tipologia d’intervento, e in tutti gli interventi laparoscopici, è neces-sario mantenere un blocco neuromuscolare profondo per ovviare agli effettidello pneumoperitoneo.Il monitoraggio neuromuscolare è indispensabile per mantenere dei valori diTrain Of Four (TOF) uguale a zero e ricercare una Post Tetanic Count (PTC) convalori inferiori a 5 twitch, che sappiamo essere il valore da raggiungere per unottimo blocco neuromuscolare profondo. Grazie a questa possibilità si può facilitare il connubio di lavoro tra anestesistae chirurgo, ridurre le problematiche riguardanti il rilassamento della paretemuscolare, dare più sicurezza di lavoro nel campo operatorio e ottimizzare lavisione chirurgica.Inoltre con il nuovo reversal sugammadex vengono azzerati i rischi di una PostOperative Residual Curarization (PORC), e si ha un rapido e immediato recu-

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Chirurgia urologica

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pero dal blocco neuromuscolare. Si può, in tal modo, permettere al chirurgo dilavorare nel modo migliore, ridurre lo stress a carico del paziente, eliminare leproblematiche anestesiologiche di mancato o inadeguato rilasciamentomuscolare, avere un risveglio sicuro e salvaguardare la funzione dell’organoprelevato.

Letture consigliate• Biancofiore G, Amorose G, Lugli D, Bindi L, Esposito M, Pasquini C, Bellissima G, Fossati

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Chirurgia urologica

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Anestesia in chirurgia urologica.Considerazioni generali

Antonino Giarratano, Cesira Palmeri, Vincenzo RussottoPoliclinico di Palermo

La chirurgia dell’apparato urinario comprende procedure diagnostico-terapeu-tiche di tipo endoscopico (cistoscopia, ureteroscopia, resezione transuretraledella prostata-TURP), interventi eseguiti con tecnica laparoscopica o laparoto-mica (prostatectomia, nefrectomia) e, più recentemente, procedure di chirurgiarobotica (prostatectomia, cistectomia).Il range di età dei pazienti è ampio, con pazienti in età sempre più avanzata can-didati a procedure endoscopiche (TURP) e ad interventi di chirurgia maggiore.Oltre alle comorbidità (cardiovascolari, respiratorie) frequentemente riscontra-te nell’età più avanzata, considerare la possibile alterazione della funzionalitàrenale associata alle patologie chirurgiche oggetto dell’intervento.L’anestesia loco-regionale trova indicazione per le procedure endoscopichequali TURP (minore incidenza di trombosi venosa profonda e sanguinamentointraoperatorio, precoce riconoscimento di TURP syndrome o perforazione cap-sula prostatica o vescica), resezione di neoformazioni vescicali e per l’analge-sia post-operatoria delle procedure chirurgiche maggiori.L’anestesia generale, tuttavia, rimane la tecnica più utilizzata per le procedurechirurgiche maggiori e per le procedure laparoscopiche ove durata, posizione ealterazioni fisiopatologiche, sostenute dallo pneumoperitoneo, rendono imprati-cabile e poco confortevole per il paziente il ricorso alle tecniche loco-regionali. Valutare il ricorso al monitoraggio emodinamico invasivo nel paziente concomorbidità cardiovascolari e/o da sottoporre a chirurgia maggiore (nefrecto-mia, cistectomia, prostatectomia radicale).Considerare la significativa perdita ematica associata alla prostatectomia ecistectomia radicale come elemento condizionante la morbidità perioperatoria.Predisporre una linea venosa di adeguato calibro ed emocomponenti.


INDUZIONE3

1. Fentanil 1-2 mcg/Kg2. Propofol: 1-2.5 mg/Kg ev3. Calibrazione TOF watch®

4. Bromuro di rocuronio4: 0.6-1.2 mg/Kg5. Intubazione endotracheale con tubo cuffiato5

(al raggiungimento del blocco profondo)

PREMEDICAZIONE1

Midazolam 0.02 mg/Kg ev o0.07-1 mg/Kg im2

Remifentanil 0.05 mcg/Kg/min

MANTENIMENTOProfofol 50-150 mcg/Kg/min Remifentanil 0.1- 0.6 mcg/Kg/minBromuro di rocuronio 0.15 mg/Kg (secondomonitoraggio TOF ed esigenze chirurgiche)

RISVEGLIOSugammadex 2 mg/Kg per TOF count di almeno 24 mg/Kg per TOF count di 0 e

Post tetanic count (PTC) di 1-216 mg/Kg per antagonismo immediato

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ANESTESIA GENERALE IN CHIRURGIA UROLOGICA - Protocollo


1 Midazolam 0.025-0.05 mg/Kg im nei pazienti > 60 anni o con gravi comorbidità.2 La dose di bromuro di rocuronio di 1.2 mg/Kg è indicata per l’intubazione in sequenza rapi-

da (onset time 60 secondi) ed in caso di una seconda induzione dopo somministrazione disugammadex.

3 In alternativa, anestesia inalatoria con desflurane 4-6% in ossigeno e aria. Sorveglianza dellepotenziali complicanze legate alla procedura (ipercapnia, alterazioni emodinamiche e respi-ratorie da posizione di Trendelemburg).

4 Nel paziente anziano e/o con alterata funzionalità renale, la dose di mantenimento è di0,075-0,1 mg/kg (importante monitoraggio TOF®).

5 L’impiego del sugammadex nel paziente con grave insufficienza renale non è raccomandato.La posologia nel paziente con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della crea-tinina ≥ 30 e < 80 ml/min) è la stessa del paziente senza compromissione renale.

Letture consigliate• Conacher I, Soomro N, Rix D. Anaesthesia for laparoscopic urological surgery. British journal

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Chirurgia urologica

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