A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò,

A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore),

Ilaria Baiardini,M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi,Sergio Bonini, Marina Braga,G.Walter Canonica, Antonio Caviglia,Enrico Compalati,Nunzio Crimi,Mariangiola Crivellaro,Mario Di Gioacchino,Alessandro Fiocchi,Luigi Fontana,Matteo Gelardi,Claudia Gramiccioni,Cristoforo Incorvaia,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,

AGGIORNAMENTO ITALIA 2008

Gualtiero Leo, Carlo Lombardi,Roberto Marasso, Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Angelo Naddeo,Angelo Passaleva,Luca Perfetti,Erminia Ridolo,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Gianenrico Senna,Marzia Simoni, Andrea Siracusa,Cosimo Tarantino, Massimo Triggiani,Marzio Uberti.

Ferrara, 5 Marzo 2008

Le ragioni per creare linee guida per la

gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35 % della popolazione

La sua prevalenza è in aumento.

Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .

I costi socio sanitari sono rilevanti.

E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

ARGOMENTO

- Farmacoterapia

- Controllo ambientale

- Medicine alternative

- Ruolo delle IgE

- ARIA in athletes

- Immunoterapia

- Asma e rinite

- Documento ARIA 08

ARIA: Gli aggiornamenti disponibili

RESPONSABILE

J.Bousquet

A.Custovic

G. Passalacqua

J. Bousquet

S. Bonini

G. PassalacquaS. Durham

A. Cruz

J Bousquet

PUBBLICAZIONE

Allergy, 2006; 61: 1086

Allergy 2005; 60: 524

JACI 2006; 117: 1054

Allergy 2006; 61

Allergy 2006; 61: 681

JACI 2007; 119: 881

Allergy, 2007

Allergy 2008; 63 (suppl 83)

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica(intermittente/persistente)- Infettiva(batterica/virale/altri)- Occupazionale(allergica e non allergica)- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,corpi estranei)- Tumori (Benigni/maligni)

- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infezione)-Discinesie ciliari- Fibrosi cistica- Rinoliquorrea

Legame allergene

Mastocita

istamina

B

IgE

Contrazione m. liscioPermeabilitàVasodilatazioneStimolazione term.nervose

Recettore H1

LA REAZIONE IgE:FASE IMMEDIATA

Starnuti, lacrimazione,tosse, prurito, pomfianafilassi…

PATTERNGENETICO

Fattori materniAllattamentoInfezioniFlora intestinaleEsposizione

ATOPIA

TH2

Mast cell

Treg

IL-4IL-5IL-3

IL-13

Th1

IL-10IFN

eos

NORMALE DIFESACONTRO PATOGENI

APC

ALLERGENE

Th1

Th2

Eos

IL-5

BIL-4

Y

Y Y Y

Y YIgE

MAST

IL-13

ECPEDXMBP

CD4

FASE IMMEDIATA

Istamina, PG, PAFLTs

MOLECOLEDI ADESIONE

ALLERGENE

iNOSTNFaNK

Neu

RECLUTAMENTOCELLULARE

Y

FASE TARDIVA

INFIAMMAZIONE

Treg

Lancet 2007

La prevalenza di rinite allergica continua ad aumentare,mentre quella dell’asma sembra essersi stabilizzata

Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34

IL 50% dei bambini avrà rinite allergica nel 2020 se il trend si mantiene

Rinite nell’anno precedente

Bambini (6-7 anni)

Rinite allergicanella vita

Bambini (6-7 anni)

Rinite nell’anno precedente

Adolescenti (13-14 anni)

Rinite allergica nella vita

Adolescenti (13-14 anni)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1994-952002

5.878NO ANTI-H127% dei pz conrinite allergica

73.002 senza rinite allergica82% dei pazienti conprescrizione di antiH1

15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica

Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminicinel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.Probabile sottodiagnosi

Diagnosi diRinite Allergica25.5714.54%

Prescrizione diAnti-H1 orale88.87518.5%

Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007

Mi sono rivolto allo specialista perché consiglio del medico media consiglio di amici/parenti rinite non più tollerabile non so

Maurer et al, Allergy 2007

La maggioranza dei pazienti si rivolge allo specialista solo quando i sintomi diventano intollerabili

ARIA

La classificazione della riniteallergica in "stagionale" e "perenne"

è stata modificata in:

rinite allergica "intermittente" e "persistente"

Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane

LieveTutte le seguenti

• sonno conservato• nessuna limitazione

nelle attività quotidiane• normale attività

lavorativa o scolastica• non sintomi fastidiosi

Intermittente

. < 4 giorni/settimana

. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Nei pazienti non trattati

sintomi

INFIAMMAZIONE

Stimoli persistentiSingolo stimolo

sintomi

Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione

intermittentepersistente

Rinitestagionale

Riniteperenne

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

Demoly et al, Allergy 2003

SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA- rinorrea acquosa- starnuti a salve- ostruzione nasale- prurito nasale- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali- ostruzione nasale isolata- rinorrea purulenta- rinorrea posteriore isolata- dolore , anosmia- epistassi ricorrenti

SUGGESTIVI PERCONGIUNTIVITE ALLERGICA- sintomi di rinite concomitante- sintomi oculari bilaterali- lacrimazione- prurito oculare- arrossamento oculare

NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA- completa assenza di rinite- sintomi unilaterali- fotofobia- bruciore oculare- secchezza della congiuntiva

Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite)Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma?Da quanto tempo hai i sintomi?Hai sempre i sintomi o vanno e vengono?Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)?La secrezione nasale è acquosa?Hai dolore facciale o alle orecchie?Hai problemi di congiuntivite?Hai famigliari con problemi di allergia?Che farmaci usi/hai usato?

Alcune domande rilevanti per orientarela diagnosi

ARIA, Allergy 2008

Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA

Bousquet PJet al.Allergy 2007

Rinorrea acquosa/starnuti

SI NOPuò trattarsi di rinite allergica

Allergia pocoprobabile

+

Ostruzione

Stagionalità

+

Rinite allergicaverosimile

Rinite allergicamolto probabile

+

Rinorreaposteriore

+

Dolore/ostruzione

Considerarinosinusite

Conferma diagnosi conPrick test o IgE specifiche

Conferma diagnosi conEndoscopia o TC

Sintomi oculari

+

Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate

Skin test

Dosaggio delleIgE specifiche nel siero

Rilascio istamina

Attivazione basofili

Challenge specificonasale, bronchialecongiuntivale

Cute

Sangue

Mucosa

INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Dosaggio IgE specifiche

INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale da scraping o brushing o lavaggio- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale/congiuntivale- Spirometria- Microbiologia

INDAGINI SPECIALISTICHE- Rinometria anteriore- Rinomanometria- Olfattometria

1. Challenge con allergeni:- quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici- per la diagnosi di rinite professionale- per la scelta dell’allergene per l’ITS2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.

Indicazioni al test di provocazione nasale

Skin testIgE siericheTest attivazione basofiliChallenge nasale specificoRicerca IgE nasali

Endoscopia nasaleFunzione mucociliareFunzione olfattoriaTomografia computerizzataRinometria acusticaRinomanometriaChallenge aspecificiOssido nitrico nasaleDosaggio mediatori (lavaggio nasale,condensato esalato, siero, escreato)Citologia (nasale, congiuntivale, escreato)

PER LA DIAGNOSI DIREAZIONE IgE-MEDIATA

TEST AGGIUNTIVI E/O PER LADIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI

I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTEDEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATIPER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA

AnamnesiEsame obiettivo

Spirometria

Se positivi o suggestivi

ostruzione normale

TEST DIREVERSIBILITA’

TEST DIPROVOCAZIONE

ASPECIFICA

Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007

Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemico

PRINCIPALI COMORBILITA’

RINITEALLERGICA

ASMA

RINOSINUSITE

CONGIUNTIVITE

OTITEDISTURBI DELSONNO

RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.

ALMENO DUE DI:Ostruzione nasaleRinorrea ant. o post.Ipo-anosmiaDolore facciale

EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:- poliposi- scolo purulento dal meato medio- edema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di - poliposi, - interessamento sinusale od ostio-meatale

Fokkens et al, Allergy 2007

E

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% s

ubje

cts

insonniagrave

sleep apneainsonniasyndrome

• 591 pazienti con

rinite allergica

• 83% trattati

• 502 controlli

•Insonnia secondo Leger et al (2000)

Grave persist.

Lieve persist.

Grave interm.

Lieve interm.

controlli

Disturbi del sonno: studio DREAMS

Leger et al, JACI 2003

Carah B. Santos et al, AAAI 2006

10

1720

26

21

48 49 4951

Ti svegliaLa notte

Ti impedisce diprendere sonno

Disturba Il tuo

partner

Nessun fastidio perIl partner

Nessun eEffetto sul sonno

Rendedifficile

addormentarsi

BAMBINI

ADULTI10

20

50 % DI PAZIENTI CHE RIPORTANO EFFETTI DELLARINITE SUL SONNO

• La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica.• Le altre forme di congiuntivite (es. primaverile o kerato-congiuntivite) non sono associate a reazione IgE mediata• Sebbene i seni paranasali possano essere coinvolti nel corso di reazione allergica, il ruolo dell’allergia come determinante della rinosinusite cronica non è chiarito.• Il ruolo dell’allergia come fattore di rischio per l’otite media non è noto.• La tosse cronica può essere causata anche da rinite allergica e rinosinusite.

Comorbilità

La rinite allergica:

- Aumenta il rischio di sviluppare asma- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.- Riduce la performance scolastica e lavorativa- Condiziona l’apprendimento- Peggiora la qualità/quantità del sonno

La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

QoL: Questionari per la rinite

Questionario Ref N di items

Età

Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)

JuniperJACI, 1999

28 Adulti

Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)

JuniperClin Exp Allergy 2000

14 Adulti

Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)

JuniperJACI, 1998

23 Bambini (6-12)

Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire

JuniperJACI, 1994

25 Adolescenti (12-17)

Multiattribute rhinitis utility index RevickiQual Life Res, 1998

10 Adulti

Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)

JuniperJACI, 2003

16 Adulti

Rhinasthma BaiardiniAllergy, 2003

30 Adulti

Bousquet, JACI 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sonno Attività quotidiane Lavoro

La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.

Lieve interm.

Grave interm.

Lieve persist.

Grave persist

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi

Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati

Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato

II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato

III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo

IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

Categorie di prova sperimentale

A basata su dati di categoria I

B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I

C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II

D basata direttamente su dati di categoria IV

Shekelle et al, BMJ 1999

Forza della raccomandazione

• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).

• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.

• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

PREVENZIONE AMBIENTALE

Misura Effetto sui livelli Di allergene

Effetto clinico

ACARI

Coprimaterassi/cuscini Ia Ib

Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV

Rimozione tappeti Ib IV

Acaricidi III IV

Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IV

EPITELI ANIMALI

Allontanamento animale da casa IIb IV

Allontanamento dalla stanza da letto IIb IV

Filtri aria HEPA Ib Ib

Lavaggio dell’animale IIb IV

Rimozione tappeti IV IV

Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV

Custovic, Allergy 2005

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNEMISURE DI PREVENZIONE

• La maggior parte delle misure per il controllo degli allergeni indoor non è in grado da sola di dare un beneficio clinico rilevante nella rinite e asma.• Le procedure standard di prevenzione terziaria non sono raccomandate come misura di salute pubblica.• L’allontanamento degli animali domestici è comunque raccomandato nei pazienti sensibilizzati e che hanno sintomi.• Nei soggetti sensibilizzati ad agenti occupazionali è raccomandato l’allontanamento ove possibile, e comunque l’adozione di misure per ridurre l’esposizione

Prevenzione terziaria

• Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.• Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo.• Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente.• Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.

ARIA, Allergy 2008

Terapia farmacologicaRACCOMANDAZIONI GENERALI

• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini• Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati, qualora siano disponibili molecole di seconda generazione.• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica • Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica.


ARIA, Allergy 2008

•Gli steroidi intramuscolari depot e quelli orali non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza.• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma.• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante.• I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.

ARIA, Allergy 2008


Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione.

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12

ore circa.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003

I nuovi corticosteroidi nasali hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Published online April 6, 2007; Bielory et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (Suppl S):S61. Abstract 237.

.

RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE**

FARMACO ADULTI BAMBINI ADULTI BAMBINI

Antistaminico orale A A A A

Antistaminico nasale A A A A

Antistaminico oculare A A B B

Steroide nasale A A A A

Steroide orale A B B B

Steroide i.m. A B B B

Cromone nasale A A A B

Cromone oculare A A B B

NAAGA oculare B C C C

Decongestionante nasale C C* C C*

Decongestionante orale A

Decongestionante orale + antiH1

A B* B* B*

Anticolinergico A A

* > 12 ANNI** Generalmente studi < 4 settimane

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACI

ARIA update 2008; Allergy 2008

Possono essere utilizzati nel trattamento della rinitequando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).

Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (A).

Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (B).

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapportocosto/beneficio deve essere considerato caso per caso

ANTILEUCOTRIENICI

•L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata per via sottocutanea o sublinguale (SLIT).•La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di disturbo IgE-mediato.•L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o pericolosi per la vita).•La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il profilo di sicurezza è molto buono.•L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni•L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per alcuni anni dopo la sospensione.

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:

Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine

IaIaIbIbIbIb*Ib

IaIaIaIaIIaIb*IIa

SCIT SLIT

* Un solo studio randomizzato in aperto.

Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)

ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE

L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).

INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica.

E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo

Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;

Leung, NEJM 2004

Medicine complementari/alternative:

- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva oconvincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.

- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.- Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessunaraccomandazione può essere fatta.- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazionifarmacologiche e standardizzazione- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili cometrattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

INTERMITTENTE PERSISTENTE

LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(o cromone)

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 meseNon migliora:

aumentare terapia

Steroide nasale

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 mese

Non migliora: Rivedere diagnosi

Compliance?Altre cause?

AumentaSteroidetopico

Aggiungeantistaminico

Rinorreaaggiungeipratropio

aggiungedecongest

steroide orale.

Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA

Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene

La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali

La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003

Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

- 591 pazienti con rinite- 502 controlli-Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi)- allergia a - pollini, acari, epiteli 0

5

10

15

20

25

30

35

% s

ubje

cts

contr lieve grave lieve graveintermittente persistente

% p

azie

nti

Prevalenza di asma (diagnosticatadal medico) nella rinite

Bousquet, CEA 2005

Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite

Cruz et al, Allergy 2007

Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I

• La maggior parte degli asmatici ha rinite• Molti rinitici sono anche asmatici• L’allergia si associa a rinite e asma• Anche la rinite non allergica si associa ad asma• La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio per lo sviluppo di asma.• Agenti occupazionali possono causare rinite e asma• La rinite si associa frequentemente a reattività bronchiale aspecifica.

Crimi et al.J Appl Physiol 2001

ASMATICO

RINITICO

Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite

Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi

Evidenza sperimentale dei rapporti tra Infiammazione di Asma e Rinite

Cruz et al, Allergy 2007

Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria II

• Il remodeling è caratteristico dell’asma, ma è meno evidente nella rinite• La mucosa nasale e bronchiale degli asmatici è simile• Il challenge endobronchiale nei rinitici provoca infiammazione nasale.• Il challenge nasale induce infiammazione bronchiale• L’infiammazione allergica ha una componente sistemica.• Gli asmatici gravi hanno rinite più severa che gli asmatici lievi.• Molti asmatici hanno sinusite dimostrabile con la TC

Riflesso naso-bronchiale?

INFIAMMAZIONE

allergene

citochine Midollo osseo

NASO

bronchi

Iperreattivitàbronchiale

Alterazione funzione filtrante

Molecole adesione

Infezioni virali

Possibili interazioni naso-bronchi

La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici ericoveri per asma. Bousquet, Clin Exp Allergy 2005

asma

Asma + rinite

Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici.

Crystal-Peters, JACI 2002Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003

Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per

quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare

effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.

Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003Nelson HS, JACI 2003

Rinite professionale

• La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del naso caratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzione variabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta a cause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a stimoli presenti fuori dall’ambiente di lavoro. (Moscato, EAACI 2008)

• La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale (AP)

• Può essere allergica e non allergica

• RP e AP sono frequentemente associate (fino al 76-92% dei casi (Malo 1997)

• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. La rinite è considerata un marker precoce di AP (Moscato, EAACI 2008)

• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante

• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali)

• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA)

RINITE E ASMA NEGLI ATLETI

Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92

FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETITrattamento Regolamento NOTE

Antistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione

Antileucotrienici Permessi

Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione;

esenzione per uso terapeutico

Steroidi topici per via inalatoria

Esenzione per uso terapeutico

Consentiti preparati per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale senza esenzione per uso terapeutico

β2 agonisti orali Proibiti Documentato effetto anabolico del clenbuterolo

Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo

per via inalatoria

esenzione per uso terapeutico abbreviato

Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso terapeutico per via inalatoria

Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina

Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico

Lista WADA 2008, in vigore dal 1 gennaio 2008 – www.wada-ama.org

I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose preparazioni farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile una sanzione di entità minore

Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzioneEffetti collateraliRegimi terapeutici complessiCosti

Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.

Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite

World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003 World Health Organization. Geneva, Switzerland

Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007

Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007

Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata

Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò,

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