A cura di:Giovanni Passalacqua (chair), M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga,Megon Bresciani,G.Walter Canonica, Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Claudia Gramiccioni,Gianna Moscato,Roberto Paganelli,Angelo Passaleva,Desiderio PassaliGianenerico Senna.

AGGIORNAMENTO ITALIA 2006

ARGOMENTO

Farmacoterapia (e anti-IgE)

-Classificazione

-Controllo ambientale

-Medicine alternative

-Ruolo delle IgE

-ARIA in athletes

-Immunoterapia

WHO ARIA: Aggiornamenti in corso

RESPONSABILE

Intl Board

J. Mullol

A. Custovic

G. Passalacqua

J. Bousquet

S.Bonini

S. Durham/G.Passalacqua

STATO

Submitted Allergy

Bozza finale

Allergy 2005

In press JACI 2006

In press Allergy 2006

In press, Allergy 2006

Prima bozza(atteso fine 2006)

RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica(intermittente/persistente)- Infettiva(batterica/virale/altri)- Occupazionale(allergica e non allergica)- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,atresia coanale, corpi estranei)- Tumori(Benigni/maligni)- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi)-Discinesie ciliari- Rinoliquorrea

Le ragioni per creare linee guida per la

gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione

La sua prevalenza è in aumento.

Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .

I costi socio sanitari sono rilevanti.

E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia

Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi 1994-95* 2001-02* Variazione %*

Bambini di 6-7 anni 13.8% 18.9% +5.2 (4.0-6.4)

Adolescenti di 13-14 anni 31.6% 35.1% +4.1 (1.9-6.3)

* % (95% CI)

Pollinosi nella vita 1994-95* 2001-02* Variazione %*

Bambini di 6-7 anni 6.3% 9.0% +2.7 (1.9-3.6)

Adolescenti di 13-14 anni 14.4% 17.2% +2.8 (1.5-4.1)

6-7 anni 13-14 anni

Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi

1.549.800 1.553.580

Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi

558.960 1.430.280

Pollinosi nella vita 739.800 1.413.840

Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italiapopolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000

Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

ARIA

La classificazione della riniteallergica in "stagionale" e "perenne"

è stata modificata in:

rinite allergica "intermittente" e "persistente"

.

4030201000

1000

2000

3000

4000

5000

6000 grasscypress

weeks

po

llen

s/m

3 ai

r

Mesi

theshold levelfor symptoms

1

10

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Livello sogliadei sintomi

Nel caso di allergeni pollinici, lasovrapposizione delle stagioni puòcausare sintomi protratti

Nel caso di allergeni “perenni” (es.Acari) il livello ambientale fluttua e

può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi

Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane

Lieve sonno conservato & nessuna limitazione

nelle attività quotidiane& normale attività

lavorativa o scolastica& non sintomi fastidiosi

Intermittente

. < 4 giorni/settimana

. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Nei pazienti non trattati

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

133 (69%)

151 (73%)

60 (31%)

67 (27%)

SAR (193)

PAR (208)

INTERMITTENT PERSISTENT

Durham & Bauchau, Allergy 2005Ciprandi et al. Allergy 2005

La rinite allergica, nonostante non sia una patologia pericolosa per la vita:

-Aumenta il rischio di sviluppare asma-E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti-Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.

La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA- rinorrea acquosa- starnuti a salve- ostruzione nasale- prurito nasale- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali- ostruzione nasale isolata- rinorrea purulenta- rinorrea posteriore isolata- Dolore , anosmia- epistassi ricorrenti

SUGGESTIVI PERCONGIUNTIVITE ALLERGICA- sintomi di rinite concomitante- sintomi oculari bilaterali- lacrimazione- prurito oculare- arrossamento oculare

NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA- completa assenza di rinite- sintomi unilaterali- fotofobia- bruciore oculare- secchezza della congiuntiva

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi

• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).

• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.

• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

PREVENZIONE AMBIENTALE

Misura Effetto sui livelli Di allergene

Effetto clinico

ACARI

Coprimaterassi/cuscini Ib Ia

Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV

Rimozione tappeti Ib IV

Acaricidi III IV

Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IV

EPITELI ANIMALI

Allontanamento animale da casa IIb IV

Allontanamento dalla stanza da letto IIb IV

Filtri aria HEPA Ib Ib

Lavaggio dell’animale IIb IV

Rimozione tappeti IV IV

Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV

Custovic, Allergy 2005

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNEMISURE DI PREVENZIONE

Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione.

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003Hore, Clin Exp Allergy 2005

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasaledella rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

Meta-analisi degliAntileucotrienici nellariniteWilson, AJM 2003

Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori aglisteroidi topici (A).

Possono essere utilizzati nel trattamento della rinitequando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).

Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapiatradizionale (B).

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapportocosto/beneficio deve essere considerato

ANTILEUCOTRIENICI

SCIT Rinite: Evidenza IAAsma: Evidenza IA

SLIT Rinite: Evidenza IAAsma: Evidenza IB

META ANALISI

META ANALISI

META ANALISIDurham, Allergy 2006

Abramson, Allergy 2003

Wilson, Allergy 2003

SLIT: META ANALISI DI EFFICACIA NELLA RINITE IN ETA’ PEDIATRICAPenagos M et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2006

SINTOMI

FARMACI

Linee guida italiane per la diagnosi e il trattamento dell’asma GINA Ferrara, Marzo 2003

INDICAZIONI ALL’IMMUNOTERAPIA INDICAZIONI ALL’IMMUNOTERAPIA

L’ITS è indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite.Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, Nonché di interferire con la storia naturale della malattia.L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sonomutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

ANTICORPO ANTI-IGE

L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).

Le considerazioni di costo/efficacia lo indicano tuttavia al momento solo per il trattamento dell’asma (stadio 3 e 4 GINA) non controllata dalla massima terapia farmacologica.

E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice.

Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;

Leung, NEJM 2004

Medicine complementari/alternative:

- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva oconvincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.

- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.- Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste un numero equivalente di studi negativi e pertanto nessunaraccomandazione può essere fatta.- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazionifarmacologiche e standardizzazione- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili cometrattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni)

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o topico

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

Rinite lieve intermittente

ARIA

Opzioni (non necessariamente nell’ordine)

- antistaminici nasali o orali

- decongestionanti nasali (max 10 giorni)

- (decongestionanti orali: solo adulti. In Italia disponibili solo

in associazione ad antistaminico)

Rinite intermittente moderata-grave

Rinite persistente lieve

ARIA

Opzioni (non necessariamente nell’ordine):

- antistaminici orali o nasali

- associazione antistaminico orale+decongestionante

- corticosteroidi nasali

- antileucotrienici (se coesiste asma)

- (cromoni)

Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane

Rinite persistente moderata-grave

ARIA

Approccio per gradi

- steroide nasale come trattamento di prima linea

- se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante

Rivalutare dopo 2-4 settimane

- Se persistono ancora sintomi aggiungere:

- antistaminico orale (± decongestionanti)

- antileucotrienico (se coesiste asma)

- ipratropio

La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali

La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003

Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

Crimi et al.J Appl Physiol 2001

ASMATICO

RINITICO

Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite

Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi

Rinite e asma professionale • La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata

percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997)

• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (Vandenplas 2005)

• I sintomi di rinite precedono l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto peso molecolare (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005).

• La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti. (Saia 2004)

Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.