6 ottobre 2017

entrata e uscita dall’Ospedale

“il triage in PS ed i problemi dell’accesso in ospedale” Dott Nicola Binetti

Pronto Soccorso ed Emerg Territoriale

AUSL Bologna

Recente «Joint Action» europea ALCOVE (Alzheimer Cooperative Valutation in Europe)

sulle policy per le demenze.

Il progetto ha coinvolto 30 partner provenienti da 19 Paesi, inclusa l'Italia che ha

coordinato l'area di epidemiologia.

Le raccomandazioni conclusive indirizzate su quattro aree specifiche:

• l'epidemiologia,

• la diagnosi,

• i sistemi di supporto alla gestione dei sintomi psicologici e comportamentali (BPSD)

• gli aspetti etici (diritti, autonomia, dignità).

I dati:

World Alzheimer Report 2015; The Global Impact of Dementia

An analysis of prevalence, incidence, cost and trends

Rapporto OMS e ADI:

una priorita‘ mondiale di salute pubblica:

«nel 2010 35,6 milioni di persone risultavano affette da demenza con stima di aumento

del doppio nel 2030, il triplo nel 2050, con ogni anno 7,7 milioni di nuovi casi (1 ogni 4

secondi) e una sopravvivenza media dopo la diagnosi di 4-8-anni.

La stima dei costi è di 604 mld di dollari/anno con incremento progressivo e continua

sfida per i sistemi sanitari.

La denominazione condivisa che appare recepire con maggiore chiarezza le diverse

istanze è «Centro per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD)»

Il maggior fattore di rischio associato all'insorgenza delle demenze è l'età.

L'impatto del fenomeno si prefigura di dimensioni allarmanti, uno dei

problemi più rilevanti in termini di sanità pubblica.

…il sesso femminile rappresenta un importante fattore di rischio per l'insorgenza della

demenza di Alzheimer, la forma più frequente di tutte le demenze (circa il 60%)

http://www.tuttitalia.it/statistiche/

L'Italia e' uno dei Paesi al mondo con la più alta percentuale di persone anziane (età uguale o superiore a 65 anni)

PIRAMIDE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE

–SCENARIO MEDIANO E INTERVALLO DI CONFIDENZA AL 90%.

Italia, anni 2016-2065, 1° gennaio, dati in migliaia

Le strutture familiari delle persone con demenzaGenerazioni che si

formano e si incrociano:scelte di vita nel difficile

contesto italiano

Roma, 15-16 settembre 2011

-100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

TotalePersona sola

Coppia

Coppia con figli

Monogenitore

Anziani che vivono confamiglia del figlioAltre famiglie

Uomini Donne

Le donne vivono prevalentemente “sole”

Gli uomini vivono prevalentemente in coppia: la donna caregiver

L’anziano al pronto soccorso

Il maggior fattore di rischio associato all'insorgenza delle demenze è l'età…….

Tra hub & spoke

73 km

25 km

34 km 34 km

40 km

33 km

64 km

60 km

Provincia

48 kmCollina

Montagna

Pianura

Area Nord (Bentivoglio, Budrio, San Giovanni in Persiceto): totale accessi 73mila

2016

-----------il sovraffollamento (overcrowding) …………..

Overcrowding (Affollamento); si calcolano 3,4 accessi in PS ogni 10 abitanti

Importanti conseguenze sul paziente e sugli operatori che vi lavorano, che vanno dall’ aumentato rischio di errore al burnout del personale

Il monitoraggio dei Servizi di emergenza e la Carta dei Diritti al Pronto Soccorso

Un tentativo di diagnosi e di cura dei servizi di emergenza sanitaria del Paese: è il senso

dell’operazione congiunta del Tribunale per i Diritti del Malato di Cittadinanzattiva e

di SIMEU, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza

IL MONITORAGGIO CIVICO E TECNICO

La rilevazione è stata svolta tra il 16 maggio ed il 30 novembre 2015

Indipendentemente dal codice colore assegnato, ha priorità di accesso allo «spazio»/ambulatorio di PS.

La priorità è limitata da:

• Concomitanza di prestazione di PS in corso

• Concomitanza di accesso di altri pazienti clinicamente instabili con parametri vitali alterati

• Sensibilizzazione,

• SPAZI,

• formazione,

• personale!

Per affrontare la demenza in PS:

…Parola d’ordine:

?Il PS

….indicazioni di minima allo scopo di garantire uniformità ed appropriatezza su tutto il

territorio regionale….

Piano Nazionale demenze approvato nell’ambito dell’Accordo Stato Regioni del 30/10/2014.

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 27 GIUGNO 2016, N. 990

Aggiornamento del progetto regionale demenze (DGR 2581/99) e recepimento

del “Piano Nazionale Demenze”

Attribuzione del codice:

• Codice argento?

• DAMA!?

- predisposizione di luoghi idonei (Admission Room)

- ammissione dei caregiver (parenti/operatori/amici) in tutte le fasi di gestione dell’utente,

Dovrebbe:

• Demenza nota? non nota, ma con un quadro clinico di stato confusionale acuto

(delirium): diagnosi differenziale!

La valutazione comporta, oltre al routine monitoring (PA, FC, SO2, T°, Stato di coscienza,

rilevazione del dolore) l’uso appropriato di strumenti diagnostici (es. 4-AT, CAM) e di

accertamenti laboratoristici e strumentali la cui esecuzione tempestiva facilita la diagnosi e

riduce le complicanze legate ad una inappropriata e prolungata degenza.

….l’uso appropriato di strumenti diagnostici (es. 4-AT, CAM) e di accertamenti laboratoristici e

strumentali la cui esecuzione tempestiva facilita la diagnosi e riduce le complicanze legate ad

una inappropriata e prolungata degenza.

rapid Assessment Test

Inouye SK, Ann Intern Med 1990; 113: 941-948

E’ assolutamente indispensabile tenere presente che l’ospedalizzazione non strettamente

necessaria andrebbe evitata,….

Il paziente fragile è, infatti, notoriamente predisposto a sviluppare sindrome da

allettamento, infezioni nosocomiali, episodi di delirium, perdita dei riferimenti e

peggioramento delle facoltà cognitive.

Dimissione dal PS

E’ fondamentale che i Medici di PS siano collegati con i CDCD di riferimento territoriali

(almeno negli orari di funzionamento del servizio, e con le stesse modalità già indicate per

il MMG) in modo

da:

• contattare i CDCD per consulenze telefoniche;

• programmare una prima valutazione in tempi ragionevoli qualora non sia mai stata

formalizzata una diagnosi di demenza; (accesso ad attività tipo DH/DS).

Il medico di PS esclude patologie “mediche” acute e , come si fa per altre condizioni,

effettua una dimissione protetta affidando l’utente ad un DH/DS secondo un calendario

dedicato al PS :

il paziente deve essere non grave, con buon supporto familiare e l’accesso al DH/DS deve

essere rapidissimo.

• riaffidare il paziente con disturbi del comportamento al CDCD per una presa in carico

globale in integrazione con i servizi territoriali socio-assistenziali.

Un collegamento tra PS e rete dei CDCD …..evitare ricoveri impropri di persone che

possono essere riprese in carico e gestite dal territorio.

…..situazioni complesse è opportuna una consulenza congiunta di geriatra e psicologo e

successivamente dell’assistente sociale a garanzia di una presa in carico al domicilio.

? >>> («bed manager estensivo»; percorsi costruiti/condivisi, agende fruibili, invio diretto in urgenza) !!

http://sociale.regione.emilia-romagna.it/anziani/temi/alzheimer-e-demenze-senili/elenco-dei-consultori

DEMENZA…

…………………………….e il delirio ?

Un approccio condiviso!

Prevenzione, Diagnosi e Trattamento del Delirium nel paziente anziano

Linee di indirizzo intersocietarie

AIP, AcEMC, AGE, EDA, EUGMS, FADOI, SIAARTI, SIGG, SIGOT, SIMEU, SIMI, SITOX, CNI-SPDC,

WSES

• GnerreP, Delirium nell'anziano. Parte II: revisione critica della letteratura. It J Med 2013; 1:13-24.

• Inouye SK, Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22.

• Siddiqi N, Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

Revisione della letteratura:

http://www.psichiatriaoggi.it/wp-content/uploads/2017/07/PsichiatriaOggi_annoXXX_n1_Toscano-Delirio.pdf

Premesse, definizioni e obiettivi

Delirium: sindrome neuropsichiatrica grave, caratterizzata da un deficit acuto e fluttuante

dell’attenzione, in associazione ad altri deficit cognitivie percettivi

•E’ più comune tra gli anziani e tra quanti sono affetti da demenza.

•E’ gravato da numerose complicanze: cadute, lesioni da decubito, elevato rischio

d’istituzionalizzazione aumento della mortalità nel medio-lungo termine.

•Influisce in modo rilevante sullo stato emotivo del paziente, sullo stress del caregiver e del

personale di assistenza.

Principi generali:

1.La definizione e i criteri diagnostici del delirium devono diventare patrimonio diffuso di

tutti gli operatori sanitari.

2.Il termine delirium deve essere utilizzato in modo sistematico, rifuggendo l’uso di termini

generici e aspecifici che favoriscono la banalizzazione dell’argomento e una scarsa diffusione

della cultura sul tema

3.Il termine delirium dovrebbe essere utilizzato come diagnosi clinica presente nella lettera

di dimissione ospedaliera.

4.E’ importante accrescere la consapevolezza tra gli operatori del fatto che il delirium possa

essere associato a condizioni gravi e che comunque rappresenti una esperienza emotiva

rilevante per il paziente.

5.E’ importante accrescere la consapevolezza tra gli operatori delle conseguenze a lungo

termine del delirium.

Diagnosi:

1. Pensare al Delirium

I pazienti anziani o fragili, specie se con fattori di rischio, devono essere valutati per la presenza

di segni o sintomi di delirium al loro arrivo in ospedale. Una rivalutazione ad intervalli regolari,

specie in occasione di nuovi eventi clinici o terapie, deve far parte del piano assistenziale.

2. Padronanza degli strumenti

Gli operatori sanitari che trattano pazienti ad elevato rischio di delirium dovrebbero conoscere

ed utilizzare strumenti di screening quali la scala 4AT.

3. Ricerca delle cause

Alla comparsa dei primi segni o sintomi di delirium è necessario indagarne le possibili cause:

infezione, ipoglicemia, ictus emorragico e ischemico, disidratazione, effetti avversi da farmaci,

assunzione di sostanze psicotrope, sindromi astinenziali, dolore non adeguatamente trattato,

ritenzione acuta di urina, stipsi.

La diagnosi di delirium può mettere in luce un quadro di sepsi che sarebbe altrimenti

misconosciuto.

Come trattare? Team multidisciplinare!

Norme non farmacologiche prevedono:

– Riduzione del rumore.

– Riduzione delle luci.

– Avvicinare i familiari (il paziente si trova in un ambiente estraneo, la presenza di volti a lui noti potrebbe

aiutarlo a stabilizzarsi).

Approccio T.A.D.A.:

• TOLERATE,

• ANTICIPATE, Anticipare, disinnescando le condizioni che possono peggiorare lo stato di agitazione del paziente.

• DO not AGITATE.

Flaherty, J Am Geriatr Soc. 2011; 59 (Suppl 2): 295-300

…c’è ancora molto da fare, ma abbiamo gli strumenti e la voglia per farlo