Diagnosi di tumore alla cervice uterina con Pap test

Utero e annessi

Aspetto istologico della cervice uterina

Displasia• ISTOLOGICAMENTE:

Disordine architetturale per alterazione dell’orientamento e della normale stratificazione cellulare

Aumento di spessore dello strato basale e parabasale; parte dello spessore dell’epitelio è sostituito da cellule indifferenziate.

• CITOLOGICAMENTE:

Discariosi:Variabilità del volume nucleare: modificazione del rapporto N/C

Aumento della cromatina e ipercromatismo nucleare

Perdita della regolarità della membrana nucleare (incisure, ecc.)

Presenza di alone chiaro perinucleare e di nucleolo evidente.

DISPLASIA LIEVE E MODERATA:

Cellule superficiali e intermedie con fenomeni di discariosi non spiccati (le mitosi sono modicamente aumentate di numero); displasia limitata ai due terzi inferiori dell’epitelio.

DISPLASIA GRAVE:

Aumento del numero di cellule discariotiche con predominanza delle cellule parabasali (maggior numero di mitosi); displasia che si estende al terzo superiore dell’epitelio.

Neoplasie maligne epiteliali della cervice uterina 

1) Carcinoma squamoso (o epidermoide):

• 90 % di tutte le neoplasie cervicali

• Massima incidenza intorno ai 45 anni

2) Adenocarcinoma:

• 5-8 % di tutte le neoplasie cervicali

• Massima incidenza intorno ai 60 anni

1) Carcinoma squamoso

Insorge a livello della giunzione squamo-colonnare

a) Carcinoma in situ o pre-invasivo: la lesione è contenuta entro la lamina epiteliale (non supera la membrana basale).

b) Carcinoma micro-invasivo: la lesione supera la membrana basale senza oltrepassare i 2-5 mm di profondità.

c) Carcinoma invasivo: la lesione oltrepassa i 5 mm di profondità.

Citologia esfoliativa del carcinoma squamoso

a)Carcinoma in situ o pre-invasivo: • atipie nucleari: il nucleo aumenta di dimensioni e assume

forme variabili (rotondeggiante, ovalare, ellittica, poligonale o bizzarra);

la membrana nucleare è poco distinta; presenza di nucleolo e di mitosi.

• le cellule hanno forme variabili e si raggruppano in nidi (il citoplasma è basofilo).b) Carcinoma micro-invasivo:

caratteristiche morfologiche analoghe;le atipie cellulari sono più marcate.

c)Carcinoma invasivo : • atipie nucleari: nucleo voluminoso (inversione rapporto N/C);

variabilità di numero e forma (rotonda, ovale, poligonale, ellittica, fusata);

limiti nucleari distinti, incisi e dentellati; ipercromatismo marcato; presenza di grosso nucleolo o nucleoli

molteplici; mitosi abnormi.

• le cellule hanno forme variabili; si presentano sparse o si raggruppano in nidi.

• modificazione dell’affinità tintoriale del citoplasma (frequentemente basofilia).

• presenza di numerosi detriti cellulari e leucociti neutrofili (espressione di fenomeni necrotici e flogistici di accompagnamento).

2) Adenocarcinoma

La proliferazione insorge a livello dell’epitelio cilindrico endocervicale

Citologia:• atipie nucleari: nucleo spesso periferico;

numero e forma variabili; cromatismo variabile;

uno o più nucleoli.• le cellule hanno forma cilindrica con citoplasma cianofilo e vacuolizzato.• se riunite in gruppi le cellule formano: nidi di cellule con scarso citoplasma; formazioni a “casco di banane” con elementi cellulari allungati; disposizioni pseudoghiandolari (a rosetta); configurazioni a palizzata.

Sistema di grading WHO (World Health Organization) della displasia cervicale

CIN = Neoplasia Intraepiteliale Cervicale

CIN I = displasia lieve

CIN II = displasia moderata

CIN III = displasia grave - carcinoma in situ.

Eziologia del cancro della cerviceFattori di rischio:

• Fumo di sigaretta

• Stato immunitario

• Fattori nutrizionali

• Trasmissione di altre infezioni sessuali (Es. HIV)

• Partners sessuali numerosi e rapporti sessuali in età precoce

• Uso di contracettivi orali

• Infezione da Papillomavirus umano (HPV):Sierotipi a basso rischio (6, 11, 42, 44) displasia di basso grado Sierotipi ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 35) displasia di alto grado e carcinoma in situ

Pap test

Test di screening proposto per la prima volta nel 1943 dal biologo greco George Papanicolaou

PAP-test (citologia) sospetto diagnostico

COLPOSCOPIA localizzazione della lesione

BIOPSIA (istologia) conferma istologica della lesione

Frequenza di esecuzione del Pap test

Una volta ogni 3 anni tra i 18 e i 69 anni se:• nessuna anormalità è stata rilevata nei precedenti Pap tests eseguiti a distanza di un anno;• si è in grado di ricordarsi questa scadenza!!!!!Dopo i 69 anni si può smettere di fare il test se gli ultimi due Pap tests sono risultati normali.

Ovviamente la frequenza aumenterà per le donne che sono state trattate precedentemente per cambiamenti pre-cancerosi o cancerosi della cervice.

Le donne che hanno subito isterectomia parziale (la cervice è intatta)devono continuare a fare Pap tests regolari.

Il momento giusto per eseguire il Pap test è a metà del ciclo (10°-20° giorno del ciclo).

Modalità di esecuzione

Spatola di Ayre prelievo esocervicale

Cytobrush prelievo endocervicale

Colorazione di Papanicolaou

• Soluzione di Ematossilina di HARRIS (2 min)• Sciacquare con acqua di rubinetto corrente (5 min)• Alcool 95 % (½ min)• Soluzione di Arancio G o II (½ min)• Alcool 95% (½ min)• Soluzione policroma EA 31 * (1 e ½ min)• Alcool 95% (½ min)• Alcool 95% (½ min)• Alcool 100 % (½ min)• Histolemon (almeno 2-3 min).

*Miscela di eosina, verde luce e bruno di Bismarck.

Classificazione di Papanicolaou (fino agli anni ’80)

• Classe I: striscio chiaramente benigno (normale);• Classe II: striscio con minime anomalie cellulari (infiammatorie), considerate benigne;• Classe III: striscio con evidenti anomalie cellulari (atipie), ma non chiaramente riferibili a neoplasia;• Classe IV: striscio molto probabilmente riferibile a neoplasia; • Classe V: striscio francamente maligno e quindi positivo per cancro.

The Bethesda System (TBS) (dal 1989)

1. Adeguatezza del campione :a) soddisfacente per la valutazione (es. sono presenti sia cellule eso- che endocervicali)b) non soddisfacente per la valutazione (es. sul vetrino ci sono poche

cellule).

2. Classificazione generale (opzionale):a) negativo per lesioni intraepiteliali e cancrob) anormalità delle cellule epitelialic) altro (es. presenza di cellule endometriali).

3. Diagnosi descrittiva:a) Normale (cellule cervicali normali)b) Presenza di cellule anormali (cambiamenti benigni) causati da vari fattori (es. infezioni di organismi

come Candida, Trichomonas, Herpes simplex….); no HPV.c) Cellule epiteliali anormali: squamose o ghiandolari.

Cellule squamose anormali: ASC-US: cellule squamose atipiche di significato inderminato LSIL: lesione intraepiteliale squamosa di basso grado (HPV, displasia lieve e CIN I) HSIL: lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (displasia moderata e severa, carcinoma in situ, CIN II e CIN III) Carcinoma squamoso invasivo

Cellule ghiandolari anormali: AGUS: cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato Cellule ghiandolari atipiche (cambiamenti neoplastici) Adenocarcinoma endocervicale in situ Adenocarcinoma.

Confronto tra i sistemi di grading della displasia cervicale

Pap test: quadro citologico normale

LSIL (CIN I; displasia lieve)

LSIL-HPV

HSIL-CIN II

HSIL (CIN III; displasia grave)

HSIL (CIN III; displasia grave)

Il Pap test non fornice il 100% di accuratezza

falsi positivi e falsi negativi

20-40 % !!!

Consigliati frequenti e regolari Pap tests

Nel 1996 la Conferenza sul Cancro Cervicale organizzata dall’Istituto Nazionale della Salute in USA: discussione sul problema dei falsi negativi

50 %: raccolta dei campioni 50 %: lettura dei campioni

1. ThinPrep (Metodo dello Strato Sottile)

Miglioramento nella raccolta dei campioni

2. AUTOPAP System

Introdotto per la prima volta dal Dipartimento di Patologia dell’Università della Virginia per eseguire un re-screening dei vetrini

risultati negativi col metodo manuale tradizionale

a. Microscopiob. Softwarec. Computer

3. PAPNET Testing SystemRe-screening dei vetrini risultati negativi col metodo manuale

tradizionale

Si basa su 2 sistemi di rete neurale:uno per riconoscere singole cellule sospette; l’altro per riconoscere gruppi di cellule anormali.

Seleziona 128 immagini a colori più sospette che verranno poi esaminate dal citologo.

a. Microscopiob. Neurocomputerc. Analizzatore di immagine

HPV test (Ibridazione in situ, Southern Blot, PCR)

Proposto come test da affiancare o far precedere al Pap test.(Associazione donne europee per l’HPV test).

Test negativo Pap test ogni 3 anni

Test positivo Pap test 1 volta all’anno

Fino ad oggi questo test è stato eseguito solo dopo un Pap test positivo o dubbio.

Diagnosi dell’HPV in fase attiva: anticorpi monoclonali che riconoscono la proteina capsidica L1

Il kit può essere utilizzato:•su strisci freschi •su Pap-test precedentemente archiviati e colorati•su istologici

•La probabilità di progressione delle lesioni è correlata anche ad altri fattori, quali l’elevato numero di partner sessuali, il fumo di sigaretta, l’uso a lungo termine di contraccettivi orali, e la co-infezione con altre infezioni sessualmente trasmesse.•La persistenza dell’infezione virale è la condizione necessaria per l’evoluzione verso il carcinoma. • L’acquisizione di un genotipo virale ad alto rischio aumenta la probabilità di infezione persistente. In questo caso, si possono sviluppare lesioni precancerose che possono poi progredire verso il cancro della cervice. •Per questo, la prevenzione del carcinoma è basata su programmi di screening mediante Pap-test, che consentono di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che queste evolvano in carcinoma.

Colorazione di Papanicolaou + marcatura con anticorpi che riconoscono proteine che regolano la replicazione del DNA (Cdc6 e Mcm5)