4 L’esame neurologico -...

FIRENZE

21 e 22 aprile 2006

Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri

L’esame neurologico

IV SESSIONE

VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE

DEL NEONATO E DEL LATTANTE

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel

bambino

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel

bambino

4

«esami neurologici» in uso tra i partecipanti al corso

(Treviso 1-2 dicembre 2014)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Non

strutturato

Strutturato Brazelton Amiel-Tison

e scuola

francese

GMs Bayley

38

7

23

9

15

8

%

Giulia 400 g, 27 s

come sarà?

normalità

funzione

autonomiaforma clinica

patologia

domande sulla prognosi

Interrogativi sulle anomalie

� E’ un’anomalia o un esito della prolungata ospedalizzazione

� E’ neurologica oppure è un abitudine posturale?

� E’ periferica o centrale?

� E’ transitoria o definitiva?

� Le anomalie riscontrate sono maggiori o minori

Patterns Of Motor Disability In Very Preterm ChildrenM. Bracewell and N. Marlow

Mental Retardation and Developmental Disabilities R esearch Reviews 8: 241–248, 2002

1. focal brain injuries patterns of brain injury, secondary to ischaemic or haemorrhagic lesions, but modified by activation of inflammatory cytokines

PVL IVH


MRDDRR, 2002

2. interruption of normal brain maturation ex-utero

during the period between birth and term, the development of fiber organization or myelination of preterm

children does not keep up with the intrauterine development of infants born at term

Nagy Z Pediatr Res 2003

3. Neuromotor problems, wider than simply CP, abnormal patterns of early motor development:

minor impairment or “hidden disability”


MRDDRR, 2002

4. the results of nursing postures


MRDDRR, 2002

5. the results of chronic lung disease


MRDDRR, 2002

Why Is the Neurological Examination So Badly Neglected in Early Childhood?

Claudine Amiel-Tison, Julie Gosselin and Sheila Gahagan

2005;116;1047

� survival

� respiratory, nutritional, neurodevelopmental vulnerabilities and disabilities

� resiliency

M. E. MsallEarly Human Development (2006) 82:157-166

PN 580 g, EG 26,6 w

modificabilità

resilienza

adattabilità

variabilità

Tono

� Ipertonia o paratonia

• Ajuriaguerra J, 1993

Tono


� Ipotonia vs ipostenia

• Grenier A, 1985

Tono


� Ipotonia o ipostenia

� midollare (riflesso miotatico) o ad integrazione corticale/sottocorticale (il controllo posturale)

• Thomas A, 1952

Tono


� Ipotonia o ipostenia

� midollare (riflesso miotatico) o ad integrazione corticale/sottocorticale (il controllo posturale)

� problema neurologico (spasticità) o una componente reologica del muscolo (estensibilità)

• Tardieu A, 1988

19

� Paralisideficit di reclutamento di unità motorie: ipostenia, ipomobilità, deficit del comando volontario

� Iperattività muscolareriorganizzazione reattività spinale (sprouting): abnorme reazione allo stiramento, abnorme irradiazione, cocontrazione

� Contrattura cambiamenti nelle proprietà reologiche del muscolo (viscosità, elasticità, perdita di sarcomeri, accumulo di tessuto connettivo): riduzione lunghezze muscolari ( ►accorciamenti muscolari e tendinei, retrazione)

Spasticità

Fenomeni di origine centrale o periferica

13,48

Tono � Condizioni ambientali

Esami neurologiciad orientamento classico

André-Thomas, 1952Precthl e Beintema, 1964Saint-Anne Dargassies, 1955,1977Brazelton, 1977

Esami neurologici recenti

Amiel-Tison e A. Stewart 1994Precthl, Ferrari, Cioni 1990Dubowitz, Dubowitz, Mercuri 1999Lester, Tronick 2004

Strumenti a nostra disposizione

André-Thomas , Saint-Anne-Dargassies S . Etudes neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourisson, Masson 1952 .

Andre-Thomas A, Chesni Y, Saint Anne Dargassies S. The neurological examination of the infant. Clinics in Developmental Medicine 1. London: Heinemann; 1960

Amiel-Tison C, Grenier A, 1985

Amiel-Tison, 1985

Tono passivo (tono a riposo)

Si valuta l’estensibilità del muscolo attraverso la ampiezza del movimento passivo effettuata lentamente e delicatamente dall'esaminatore

MENTAL RETARDATION AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES R ESEARCH REVIEWS 11: 34–51 (2005)

The Amiel-Tison Neurological Assessment at Term: Conceptual and Methodological Continuity in the course of Follow-up

test - the active engagement of agonist and antagonist muscles in the axis, the antigravity forces (lower system) and the control exerted on these forces by the upper system

Tono attivo

si riferisce a movimenti attivi del bambino in reazione a determinate situazioni proposte dall'esaminatore

Amiel-Tison, 1985

A. Sistema Inferiore Sottocorticale

• funzione antigravitaria• automatismi innati

B. Sistema Superiore Corticospinale

• Influenze inibitrici ed eccitatrici sul mn,

• controllo posturale dell’asse,

• motricità volontaria e fine delle dita

Amiel-Tison, 2002

Update of the Amiel-Tison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age

Claudine Amiel-Tison, Pediatric Neurology, 2002

Cohort profile.

Leroux B G et al. BMJ Open 2013;3:e002431

©2013 by British Medical Journal Publishing Group

Five of the 13 items from the Amiel-Tison neurologi cal assessment tool at term were significantly associated with suboptimal neuromotor developmental status at 2 years.

Leroux B G et al. BMJ Open 2013;3:e002431

©2013 by British Medical Journal Publishing Group

Evaluation neurologique de la naissance à 6 ansC. Amiel-Tison, J Gosselin, 2007Evaluation neurologique de la naissance à 6 ansC. Amiel-Tison, J Gosselin, 2007

1-9 Month 12

A. Grenier (1990)

Quali competenze per il neonato

Concetto di motricità liberata

Criteri di normalità (A. Grenier)

Concetto di concatenamenti

rapporti reciproci tra asse arti componenti prossimali e distali che valutano l’integrazione dei sistemi preposti al movimento

to compare � Early Assessment of Motor Abilities in Infancy (EPAM), by M. Le Metayer,

� the Standard Amiel-Tison examination (EDS),

Neonatology Departments

• Saint-Étienne, France

• Roanne, France

• Rouen, France

• Liège, Belgique

• Mangiagalli, Milan, Italie

M. Le Métayer. Bilan cérébromoteur du jeune enfant. EMC, Médecine physique et Réadaptation 2009:1-31 (26-028-B-20).

Prospective Multicenter International Study «Etude EPAM», 2011-2013

Exam des Attitudes Motrices Précoces (EPAM)

• 227 children from five Belgian, Italian or French department of neonatology over a period of 2 years

• the predictive power is statistically equivalent

• EPAM method finds its interest in the clinical examination to apprehend neuromotor damage of infants with a neurological established risk.

Neonatal Intensive Care Unit Network (NNNS)

Training Presentation

Neonatal Intensive Care Unit Network (NNNS)

Training Presentation

NNNSNNNS

NICUNICU

Network Network

Neurobehavioral Neurobehavioral

Scale Scale

What is it & how

can we use it in

NICU Research and Practice?

SCALA NNNS Lester Tronick, 2004

NNNS Neonatal Intensive Care Unit Network

NNNS Packages & Procedures:

Preexamination Observation

Habituation

Unwrap & Supine

Lower extremity reflexes

Upper extremities and facial reflexes

Upright Responses

Infant prone

Pick up infant

Infant supine on examiner’s lap

Infant spin

Infant supine in crib

Post examination Observation

Consolability

Habituation

� Light

� Rattle

� Bell

4 min (2,15-3,30), 1° filmato

Pick Up Infant

• Cuddle in arms

• Cuddle on shoulder

(12,30 min)

17-18 1° filmato

Infant Supine on examiner’s lap

Orientation

� Animate visual

� Animate visual & auditory

� Inanimate visual

� Inanimate auditory

� Inanimate visual & auditory

� Animate auditory

The order of the orientation items is not predetermined. The rattle and face/ voice are more arousing and should be used if the infant is not maintaining a state 4 or 5.

Consolability

11,45-12,45 1° filmato NNNS

Administer consolability procedure after the infant has been in a sustained state 6 for at least 15 seconds. Wait 15 seconds to give infant opportunity to calm on own. If the infant does not get to state 4 or lower, begin with face alone and then proceed through items 10 to 2.

10. Face alone9. Voice and face8. Hand steadily on belly7. Hand on belly and restraining one or

both arms6. Picking up and holding in arms5. Picking up and holding on shoulder4. Holding and rocking3. Wrapping, holding in arms or on

shoulder, and rocking2. Pacifier or finger to suck in addition to

wrapping , holding , and rocking.

L. Dubowitz, V. Dubowitz, E. MercuriHammersmith Hospital,Clinics in Developmental Medicine, No.148 Mac Keith Press, 2000

Dubowitz L, Dubowitz V. The neurologicalassessment of the preterm andfull term infant. Clinics in Developmental Medicine vol 79. London: Heinemann; 1981.

HammersmithInfantNeurologicalExamination

Early Human Development (2005) 81, 947—956

DM Romeo, D Ricci et al , Neurologic Assessment Tool for Screening Preterm Infants at Term Age, J. OF PEDIATRICS, 2012

I GMs, sono pattern motori complessi, di origine endogena, coinvolgono tutte le partì del corpo, durano da alcuni secondi a un minuto

la sequenza, la velocità, la forza, l’ampiezza delle parti che si muovono, ladirezione dei movimenti, sono variabili anche nel corso dello stesso GM.

l'inizio e la fine del GM sono graduali

l’intensità del movimento varia continuamente con «crescendo» e «decrescendo» durante il corso di un GM

General Movements (Prechtl, 1990)

I GENERAL MOVEMENTS

WRITHING PERIOD

FIDGETY

PERIOD

VOLUNTARY

AND

ANTIGRAVITAR

Y MOVEMENTS

I GENERAL MOVEMENTS

NEL WRITHING PERIOD

NORMALITA’

NORMAL

ANORMALITA’

POOR

REPERTOIRE

CRAMPED

SYNCRONIZED CHAOTIC

I GENERAL MOVEMENTS

NEL FIDGETY PERIOD

NORMALITA’

FIDGETY

ANORMALITA’

ABNORMAL FIDGETY ABSENT FIDGETY

I AMPIEZZA 1 prevalentemente piccola

1 prevalentemente grande

1 piccola e grande, senza vie di mezzo

2 variabile

II VELOCITA’ 1 costantemente bassa

1 costantemente alta

1 bassa e alta, senza vie di mezzo

2 variabile

III SEQUENZE 1 disorganizzate

1 monotona nell’ambito di un solo GM

1 ripetizione della stessa sequenza da un GM all’altro

2 sequenza variabile

IV SETTORI DELLO SPAZIO 1 non variabili, su un solo piano

2 variabili

Ferrari F et al, Detailed scoring on GMs during preterm, term and early postterm age,, Ealy Hum Dev 1990, 23:151-156

V FLUIDITA’ ED ELEGANZA 1 Non fluente, poche rotazioni

1 Non fluente, rotazioni assenti

2 fluente ed elegante, con molte rotazioni

VI INIZIO E FINE 1 brusco

1 piccole variazioni di intensità

2 smooth, graduale crescendo e decrescendo

VII MOVIMENTI FINI DISTALI 1 pugno

1 movimenti delle dita rari o assenti

1 solo apertura e chiusura sincronizzata delle dita

1 pochi movimenti variabili delle dita

2varietà di movimenti delle dita e delle mani, rotazioni

incluse

Ferrari F et al, Detailed scoring on GMs during preterm, term and early postterm age,, Ealy Hum Dev 1990, 23:151-156

VIII CARATTERI DEL MOVIMENTO 1 cramped

1 floppy

1 flapping

1 tremolous

1 poor

2 complex and variable

Global Judgement

Normal

Poor repertoire

Cramped syncronised

Chaotic

Hypokinesia

Normal

Poor repertoire

Cramped syncronised

Chaotic

Hypokinesia

Ferrari F et al, Detailed scoring on GMs during preterm, term and early

postterm age,, Ealy Hum Dev 1990, 23:151-156

GMs – Dati peri-neonatali

Normal

Degenza in TIN

< 60 gg

(p=0,04)

Fidgety

RM normale

(p=0,05)

No WMD

(p=0,05)

Cramped

Syncronized

RM patologica

(p=0,02)

WMD

(p=0,02)

Absent

Fidgety

RM patologica

(p=0,02)

WMD

(p=0,03)

Poor

Repertoire

N.S.

Abnormal

Fidgety

Sesso maschile

(p=0,07)

Tesi di laurea STUDIO OSSERVAZIONALE SUL VALORE PROGNOSTICO DEI GENERAL MOVEMENTS, 2014

Prognosi

N e F PR e AFCS e F-

Outcome

neuroevolutivo

NORMALE

Outcome

neuroevolutivo

PATOLOGICO

AIM Review the properties of neurobehavioural and neuromotor assessments for preterm infants.

METHOD77 assessment measures were identified. 8 met the study inclusion criteria:

1. Assessment of Preterm Infants' Behaviour (APIB),

2. Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scale (NNNS),

3. Brazelton Neonatal Behavioural Assessment Scale (NBAS).

4. Test of Infant Motor Performance (TIMP),

5. Prechtl's Assessment of General Movements (GMs),

6. Neurobehavioural Assessment of the Preterm Infant (NAPI),

7. Dubowitz Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Infant (Dubowitz),

8. Neuromotor Behavioural Assessment (NMBA),

Measures of assessment were included if

(1) they were primarily neurobehavioural or neuromotor assessments suitable for preterm infants up to 4 months c. a. and were discriminative, predictive, or evaluative

(2) standardized procedures designed for serial/longitudinal use

(3) criterion or norm referenced

DEV MED & CHILD NEUROLOGY, 2012, 54:129-139

� the NNNS and APIB have strong psychometric qualities with better utility for research.

� the GMs, TIMP, and NAPI have strong psychometric qualities but better utility for clinical settings.

� the GMs has best prediction of future outcome and the TIMPhas best evaluative validity

DEV MED & CHILD NEUROLOGY, 2012, 54:129-139

Strumenti a nostra disposizione

* Amiel-Tison tono e integrazione sottosistemi

* Dubowitz, Dubowitz, Mercuri studi normativi preterm vs at term

* Lester, Tronick (NNNS) orientamento, comportamento

* Precthl, Cioni, Ferrari qualità della motricità spontanea

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