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Epidemiologia dei disturbi mentali.

Il monitoraggio del suicidio.

Università degli Studi di Trieste

Facoltà di Psicologia

Corso di Psichiatria Sociale a.a. 2008/2009

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Alcune definizioni

Epidemilogia “studio sulla gente”

è stata variamente definita: “studio dell’aspetto di massa delle malattie”

“studio nel tempo e nello spazio della distribuzione delle malattie nelle popolazioni”

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Unità di studio popolazione o gruppo

Obiettivi: stabilire se esistono differenze nella frequenza di

comparsa di un disturbo o di una malattia tra due o più popolazioni

saggiare ipotesi relative a fattori che sono ritenuti importanti per l’insorgenza o il decorso di un disturbo o di una malattia

possono esservi diversi approcci di studio (descrittivo, analitico, sperimentale, teoretico)

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Primi studi epidemiologici in psichiatria Ospedale di “Bethlem” a Londra

Tabelle di ricoveri in ospedale psichiatrico e dimissioni dal 1684 al 1787

3.403 pazienti trattati di cui curati 924 (1:3)

1850 Edward Jarvis USA “Legge di Jarvis” correlazione negativa tra distanza geografica dall’ospedale psichiatrico ed uso dell’ospedale da parte della popolazione residente

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Alcune definizioni

Morbilità psichiatrica somma dei disturbi e del disagio mentale grave di una popolazione

Si misura in percentuale

Prevalenza percentuale di persone con un certo disturbo in un dato momento

Incidenza numero di nuovi casi diagnosticati in un periodo in una popolazione

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Tasso numero di persone affette da un disturbo o che presentano una determinata caratteristica, per unità di popolazione, per unità di tempo (es. anno o mese o giorno)

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Fattori di rischio fattori associati con le variazioni dei tassi nel

tempo, nello stesso luogo o in luoghi diversi caratteristiche condizioni che sembrano

aumentare la probabilità di comparsa, presente o futura, di un disturbo psichiatrico

Il fattore di rischio può essere: causale correlato con la presenza di un altro fattore di rischio sequela del disturbo

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l’esistenza di una associazione statisticamente significativa tra disturbo e fattore di rischio non ha necessariamente un valore eziologico

Es. schizofrenia e bassa classe sociale, relazioni disturbate nella famiglia e malattia mentale

Occorre chiarire la direzione dell’associazione

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5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale 1) Il criterio della sequenza temporale degli eventi. Per essere

causale la variabile indipendente deve precedere quella dipendente, per cui nella ricerca eziologica in psichiatria è essenziale identificare con una certa precisione il momento della prima comparsa dei sintomi e della malattia.

  2) Il criterio della costanza e della replicabilità delle associazioni in

tempi ed in luoghi diversi. La mancanza di questo criterio è decisamente un elemento a sfavore del nesso causale, anche se la sua presenza non è sufficiente a stabilire in modo chiaro e definitivo tale nesso.

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5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale

3) Il criterio della intensità dell’associazione, da non confondere con il livello di significatività statistica. Esempio esistenza di una relazione tipo dose-risposta tra esposizione (dose) e disturbo o malattia (risposta).

  4) Il criterio della specificità dell’associazione; esso è importante, ma la

mancanza di specificità non esclude la caratteristica causale dell’associazione, anche perché in psichiatria i fattori causali veramente specifici, cioè quelli unici, necessari e sufficienti a determinare la malattia sono veramente rari.

5) Il criterio della plausibilità e della coerenza.

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I sistemi di classificazione dei disturbi mentali

ICD – 10

DSM – IV

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ICD - 10

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F00 -F09 Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici

F10 - F19 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive

F20 - F29 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti

F30 - F39 Sindromi affettive (distrurbi dell’umore)

F50 - F59 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici

F60 - F69 Disturbi della personalità e del comportamento

F70 - F79 Ritardo mentale

F80 - F89 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico

F90 - F98 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza

F99 - Disturbo mentale non specificato

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI

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F20-F29 SCHIZOFRENIA, SINDROME SCHIZOTIPICA E SINDROMI DELIRANTI

F20 SchizofreniaF21 Sindrome schizotipicaF22 Sindromi deliranti

persistentiF24 Sindrome delirante indottaF25 Sindromi schizoaffettiveF29 Psicosi non organica non

specificata

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI

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F30-F39 SINDROMI AFFETTIVE (DISTRURBI DELL’UMORE)

F30 Episodio maniacaleF31 Sindrome affettiva bipolareF32 Episodio depressivoF33 Sindrome depressiva

ricorrenteF34 Sindromi affettive

persistentiF38 Altre sindromi affettiveF39 Sindrome affettiva non

specificata

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI

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F40-F48 SINDROMI FOBICHE, LEGATE A STRESS E SOMATOFORMI

F40 Sindromi fobicheF41 Altre sindromi ansioseF42 Sindrome ossessivo-

compulsivaF43 Reazioni a gravi stress e

sindromi da disadattamentoF44 Sindromi dissociative (da

conversione)F45 Sindromi somatoformiF48 Altre sindromi nevrotiche

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI

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F60-F69 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL COMPORTAMENTO NELL’ADULTO

F60 Disturbi di personalità specificiF61 Altri disturbi di personalità e forme misteF62 Modificazioni durature della personalità non

attribuibili a danno o malattia cerebraleF63 Disturbi delle abitudini e degli impulsiF64 Disturbi dell’identità sessualeF65 Disturbi della preferenza sessualeF66 Disturbi psicologici e comportamentali associali

con lo sviluppo e l’orientamento sessualeF68 Altri disturbi della personalità e del

comportamento nell’adultoF69 Disturbo non specificato della personalità e del

comportamento nell’adulto

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI

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DSM - IV

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DSM-IV classi diagnosticheprincipali

1. Disturbi diagnosticati per nell’Infanzia, nella fanciullezza,adolescenza

2. Delirium, Demenza e Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi

3. Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale;

4. Disturbi Correlati a Sostanze

5. Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici

6. Disturbi dell’Umore 7. Disturbi d’Ansia

8. Disturbi Somatoformi 9. Disturbi Fittizi 10. Disturbi Dissociativi 11. Disturbi Sessuali e dell’Identità

di Genere 12. Disturbi dell’Alimentazione 13. Disturbi del Sonno 14. Disturbi del Controllo degli

impulsi non classificati altrove 15. Disturbi dell’Adattamento 16. Disturbi di Personalità 17. Altre condizioni che possono

essere oggetto di attenzione clinica

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Dati O.M.S. Popolazione mondiale circa 6,2 miliardi di persone 1.550 milioni di persone soffrono di disturbi

neuropsichiatrici (includendo in essi: disturbi mentali, comportamentali e abuso di sostanze) = 25% popolazione mondiale

Tra i disturbi mentali: 400 milioni di persone di disturbi ansiosi ( attacchi di

panico, fobie, disturbi ossessivi, compulsivi, disturbi da stress) = 6,67%

340 milioni di persone soffrono di depressione (disturbi dell’umore) = 5,67%

45 milioni di persone sono affette da schizofrenia

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Epidemiologia della schizofrenia

Prevalenza 0,75% (45 milioni di persone nel mondo) Incidenza annuale 0,2- 0,7 x 1000 (+ 2 milioni)

Italia (57 mil di abitanti) Prevalenza 500.000 casi Incidenza annuale + 15.000 casi

Trieste ( 240.000 abitanti) Prevalenza 2000 casi Incidenza annuale + 75 casi

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Risultati degli studi epidemiologici degli ultimi 300 anni

– la prevalenza delle malattie mentali trattate è andata gradualmente aumentando

– tale aumento appare associato al miglioramento dei servizi  – la povertà risulta un fattore correlato ad una maggiore prevalenza  – i disturbi mentali sono più comuni tra coloro che vivono nelle aree

urbane rispetto agli abitanti delle aree rurali

– il trattamento e le cure ricevuti dai meno abbienti (quando essi ricevono cure) sono di gran lunga inferiori a quelli ricevuti da coloro che hanno più mezzi

 

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Situazione attuale ed attese per il futuro 

– i disturbi psichici, senza alcun dubbio, a più cause: sono cioè multifattoriali;

– gli studi epidemiologici hanno dimostrato, nella maggior parte dei disturbi psichici, l’importanza di variabili come il sesso, l’età, la classe sociale, ecc., ma non hanno chiarito il meccanismo attraverso il quale esse esercitano la loro influenza;

  – è essenziale integrare le ricerche sui fattori di rischio, tra

i quali bisogna includere la storia familiare, fattore finora ampiamente trascurato, così come è necessaria una maggior integrazione tra ricerca epidemiologica e pratica clinica.

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Sottostima del fenomeno suicidario

Atteggiamento generale di riprovazione verso il suicidio

Spesso circostanze poco chiare (es. overdose, incidenti stradali, ecc.)

Problemi di ordine legale-assicurativo

Clarke-Finnigan e Fahy (1983): Galway (Irlanda). Esame di referti relativi a 430 accertamenti di morte.Tasso 13,1 vs tasso ufficiale di 5,8

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Stima del fenomeno

Stima O.M.S. 1 milione di suicidi/anno nel mondo

Entro 2020 1,5 milioni di suicidi/anno

1 suicidio ogni 21 secondi 10 milioni di tentati suicidi

1 tentativo ogni 3 secondi

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Stima del fenomeno

Paesi Occidentali Suicidio: 1% di tutti i decessi adolescenti: 2° - 3° causa di morte anziani: 9° - 10° causa di morte

In molti paesi le morti per suicidio pari o superiori a decessi per incidenti stradali

Per ogni suicidio almeno 10 parasuicidi che implicano:

- cure mediche- disabilità

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Europa

Tasso variabile da 11 a 36 per 100.000

L’Ungheria è stato, negli ultimi anni, il paese con il più alto tasso suicidario.

Attualmente i tassi ungheresi sono stati superati da quelli delle repubbliche della ex Unione Sovietica (Federazione Russa, Lituania, Estonia, ecc.)

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Tassi dei paesi dell’ex U.R.S.S.

Lituania 44 x 100.000 abitanti Russia 39 x 100.000 abitanti Estonia 33 x 100.000 abitanti Lettonia 34 x 100.000 abitanti Ungheria 32 x 100.000 abitanti

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Italia

Tasso nazionale: 7,1 x 100.000 Nord Centro: 8,4 Mezzogiorno: 4,7

Valle d’Aosta 14,1 FVG 11,7 Trentino Alto Adige 11,5 ………………………….. Calabria 4,6 Puglia 4,2 Campania 4,0

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Italia

5,6 Tasso italiano : per 100.000 tendenza all’aumento tra 15-24

anni (dato ISTAT relativo al 2004)

Suicidio più frequente tra gli anziani oltre i 65 anni (fattori di rischio: solitudine e malattie che limitano l’autonomia personale).

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Tassi di suicidio maggiori al Nord rispetto che al Sud, in particolare nel Friuli Venezia Giulia.

6,521Molise

7,261Umbria

7,6352Veneto

7,9321Emilia-Romagna

7,9336Piemonte

8,784Trentino-Alto Adige

8,9147Sardegna

9,011Valle d'Aosta

9,3146Liguria

9,8118Friuli-Venezia Giulia

Per 100.000abitanti (a)

N.

REGIONI

25/05/09 33

Numero di suicidi accertati dalla Polizia di Stato e dai carabinieri per provincia nell'anno 2004

92

57 5634 29 29 28 25 23 23

020406080

100

1 Genova 2 Cuneo 3 Udine 4 Savona 5 Trieste 6 Sondrio 7 Nuoro 8 Biella 9Verbano-

Cusio-Ossola

10Belluno

Tassi di suicidio accertati dalla Polizia di Stato e dai carabinieri per provincia nell'anno 2004

16,314,3 13,3 12,2 12,1 10,9 10,7 10,6 10,6 10,1

0

5

10

15

20

1 Sondrio 2Verbano-

Cusio-Ossola

3 Biella 4 Savona 5 Trieste 6 Belluno 7 Udine 8 Nuoro 9 Genova 10 Cuneo

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Variazioni del fenomeno

Non è un fenomeno statico Incidenza subisce notevoli

fluttuazioni nel tempo A volte si possono individuare

fattori legati all’incidenza del fenomeno Es. riduzione suicidi in Gran

Bretagna nel periodo 1962-1970 in concomitanza con la detossificazione del gas domestico.

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Cambiamento nella distribuzione dell’età tra il 1950 ed il 1998

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Elevati tassi dei suicidi a Trieste

Nel decennio 1985 - 1995 600 casi di suicidio (tasso del 21,6 per 100.000 abitanti)

tasso nazionale italiano 8 per 100.000   gli elevati tassi di suicidio di Trieste sono sovrapponibili a quelli dei

paesi dell’Impero Austro-Ungarico

Austria 1997 - 20/100.000 Ungheria 1997 - 32/100.000 Slovenia 1996 - 30/100.000

WHO - Ginevra

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La situazione a Trieste

6 comuni 240.332 abitanti (209.310 in città)

Forte presenza anziani (26.7% > 65 anni)

Calo demografico (- 40.000 abitanti negli ultimi 20 anni)

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Il monitoraggio dei suicidi

Enti coinvolti: Dipartimento di Salute Mentale Clinica Psichiatrica Universitaria Unità Clinica Operativa di Medicina

Legale e delle Assicurazioni Uffici Anagrafici dei 6 comuni della

provincia, Polizia di Stato Procura della Repubblica

Caratteristiche: Territorialità Mancanza di limiti temporali

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Attività medico-legale a Trieste

In 10 anni (1/1/1995-31/1/2005) in provincia si sono registrati 471 suicidi (332 maschi e 139 femmine), con età media di 57 anni.

40 autopsie pari all’8,5% 388 sopralluoghi pari all’82,4%. Nella maggior parte dei casi il sopralluogo ha permesso di

chiarire la dinamica dei fatti risolvendo le problematiche giudiziarie.

Ha permesso di raccogliere informazioni che, valutate da esperti psichiatri, ha poi consentito di cercare di valutare i rischi e di iniziare un programma di prevenzione con ottimi risultati.

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Rapporto suicidio-omicidio

• Suicidio.• Suicidio in comune.• Omicidio del consenziente-suicidio.• Omicidio-suicidio.• Suicidio dopo omicidio.• Partecipazione all’altrui suicidio.• Omicidio del consenziente (suicidio indiretto).• Omicidio

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Da rammentare

Non esiste una spiegazione comune né una causa specifica per tutti i suicidi per cui NON è possibile fare una ipotesi di prevenzione assoluta.

A Trieste: non suicidi di minorenni rari i suicidi “allargati” (uccisione delle persone più care) rari i suicidi in carcere ed in ospedale (anziani)

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L’andamento a Trieste dal 1982 al 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Si notano il picco massimo del 1992 ed il minimo del 2005,

con un lento calo a partire dal 1999

Calo divenuto sempre più importante dal 2000.

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Il monitoraggio dei suicidi a Trieste

Tassi di suicidio nella provincia di Trieste negli ultimi 19 anni

0

10

20

30

40

50

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

MASCHI

FEMMINE

TOTALE

25/05/09 44

Momento della giornata ore del mattino

Modalità Impiccagione (30%) Precipitazione (20%) Armi da fuoco (quasi esclusivamente uomini)

Avvelenamento Gas Investimento

USA (vendita libera armi da fuoco) 60% suicidi con questo metodo

Corrado Crusiz:

Uomini usano modalità + violente. Ridimensionare l’opinione comune sui barbiturici.

Corrado Crusiz:

Uomini usano modalità + violente. Ridimensionare l’opinione comune sui barbiturici.

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Indice di Contatto con il DSM

Indice di Contatto 2000: 21/47= 0.45

Indice di Contatto 2006: 10/26= 0.38

25/05/09 46

È possibile prevedere la condotta suicidaria?

Allo stato attuale delle ricerche non esiste nessun sistema che, in un singolo caso, possa predire con certezza un suicidio

È difficile prevedere anche per persone che hanno molti fattori di rischio se alla fine compiranno questo gesto

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POPOLAZIONE Sensibilizzazione/informazione

•Conoscenza•Consapevolezza

•Attivazione mass media

AREE SOCIALI A RISCHIO•Scuole

•Caserme•Ospedali/case di riposo

AREE ISTITUZIONALI SOCIO SANITARIE

•Medici ospedalieri/di famiglia•Psicologi consultori

•Servizi sociali di base

AREE ISTITUZIONALI SANITARIE•Psichiatria

•Pronto soccorso•118

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Enti coinvolti nel progetto

Comune di Trieste, Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 Triestina, Televita S.p.A.

Un Progetto di prevenzione unico

con due servizi distinti ma integrati:

25/05/09 49

Aspetti operativi che accomunano i due servizi:

- Due numeri verdi attivi 24 ore su 24, gratuiti, gestiti da due Centrali Operative messe a disposizione da Televita S.p.A. 

Amalia 800 – 846079

Telefono Speciale 800 – 510510 

- Struttura Organizzativa in gruppi di lavoro

- Gruppo di lavoro trasversale

dedicato alla comunicazione sociale

- Formazione permanente degli operatori

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Sintesi dei risultati conseguiti da Amalia - Telefono Speciale

Azione di monitoraggio sistematica sul fenomeno dei suicidi Mappatura degli anziani soli, a rischio di isolamento,

solitudine e quindi morte solitaria Significativi segnali di riduzione del numero di suicidi

e di morti solitarie Minor rassegnazione, più collaborazione tra i cittadini

e i Servizi su temi così difficili e delicati Maggior coesione di operatori, volontari e servizi

diversi

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Punti di forza di Amalia e Telefono Speciale:

Integrazione pubblico - privato Avere come scopo un cambiamento culturale,

ridare “senso della speranza e della possibilità”

Promuovere azioni di prevenzione, educazione sanitaria e comunicazione sociale ad ampio raggio

25/05/09 52

Tassi di suicidio nella provincia di Trieste negli anni1990-1996

1997-2005

Tassi di suicidio innove anni di attivitàdel Progetto di prevenzione

ANNO TASSO MEDIA

1990 30,541991 24,081992 33,531993 23,43 25,491994 20,191995 22,521996 24,141997 18,131998 22,891999 17,272000 19,032001 17,92 16,952002 17,222003 17,712004 11,612005 10,77

25/05/09 53

La stampa “Trieste, un triste record nei suicidi” (Piccolo 11/1/1993) “La nostra città …detiene il triste record europeo dei suicidi”

(Piccolo 22/1/1994) “Il rifiuto della vita, triste primato di Trieste” (Piccolo 27/11/1994) “Suicidi quotidiani: record nazionale” (Piccolo 4/11/1999)

“Suicidi in calo, il 2002 cancella il record negativo” (Piccolo 25 febbraio 2003)

“Trieste ha perso il triste primato dei suicidi … in 7 anni salvate 120 vite …” (Piccolo 29/1/2004)

“Straordinario calo dei suicidi” (comunicato stampa gennaio 2005).

25/05/09 54

“Un battito d’ali di una farfalla a Pechino oggi, può scatenare, tra un mese un temporale a New York.”

“Accanto a ognuno di noi vive una persona anziana.

Non lasciamola sola.”