2° Congresso regionale congiunto Genova 23 ottobre 2010

ASSOCIAZIONE ITALIANA DONNE MEDICO REGIONE LIGURIA

SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE SEZIONE

LIGURIA

CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA: PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI

Dr. Luigi Pizzorno Servizio di Cardiologia con UTIC PO Metropolitano Genovese / SO GE-

Sestri

University of Alberta Edmonton Emergency Department

Kaul P, 2007; 177: 1193

54.134 pz

44% donne luglio 1998 - marzo 2001

Evaluating Chest Pain The Patient's Presentation Style

Alters the Physician's Diagnostic Approach

Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153:1991

44 internisti divisi in 2 gruppi

ascoltano senza vedere

performance donna insicura

impacciata

performance donna

in carriera

Stima iniziale probabilità CAD CAD 10 % CAD 20%

Ricevono stessi dati strumentali e li valutano

Rivalutano il caso e fanno la diagnosi CAD 13% CAD 50 %

Programmano iter diagnostico ulteriore 53% 93 %

1donna attrice

registra intervista non si sente

l’ intervistatore

• retrosternale

• sensazione di bruciore

• pesantezza

• schiacciamento

• precipitato da sforzo o

• stress emotivo• prontamente rilevato da

riposo o nitroderivato

dolore anginoso tipico e atipico nella donna• localizzato all’ emitorace sn, addome, schiena,

braccia in assenza di dolore retrosternale

• trafittivo o momentaneo

• ripetitivo o molto prolungato

• non relato a sforzo

• non rilevato da riposo o nitroderivato

• rilevato da antiacidi

• palpitazioni senza dolore di petto

Weiner D NElM; 1979;301:230

62 %

Angina definita

Angina probabile

Dolore non

anginoso

32 % 4 %

Coronary Artery Surgery Studystenosi coronariche critiche

dolore tipico/maschio 82% stenosi critiche

Dolore alla schiena Dolore al collo

Dolore alla mandibola

Nausea/vomito Dispnea Indigestione

Palpitazioni

Vertigine Astenia Anoressia

Sincope

DeVon HA, Heart Lung. 2002 Jul-Aug;31(4):235

Review 12 studi

UA-STEMI-NSTEMI

Sintomi M / F

STEMI

Dolore al torace

diaforesi

“ Dato l’ attuale stato delle conoscenze, non possono essere tratte conclusioni definitive riguardanti differenze correlate al genere nei sintomi della SCA”

Tra i Pz con infarto miocardico che alla presentazione non lamentavano dolore toracico risultava:

SintomoUomini

(n 682) (%)Donne

(n 344) (%)P

U vs D

(Pre)sincope 144 (21) 76 (22) 0,75Dispnea 282 (41) 144 (42) 0,89Palpitazioni 29 (4.3) 21 (6.1) 0,22

Dolore alla mandibola 27 (4.0) 36 (10) <0.001

Nausea o vomito 154 (23) 111 (32) 0.001Sudorazione 203 (30) 83 (24) 0,07

dolore toracico 94% nei maschi 92% nelle donne

“Female Angina” Assessment for the Identification of Obstructive

Coronary Disease

Bairey Merz CN, 2001;7:959

Women’s Ischemia Syndrome Evaluation

percentuali

non stenosi stenosi

critiche critiche

(n= 337) (n= 98) p

caratteristiche

11% evento CV nel FU

ODDs 2,20 per angina

1,75 per CHF

1,62 PCI/BAC

1,50 IMA NF

Robinson JG, 2006; 15: 1151

Dolore toracico atipico cod. ICD-9 786.50 786.51 786.59

83.622 donne età 50–79 FU medio 8 anni senza precedente diagnosi di CAD dimesse da DEA con diagnosi NSCP

FU medio 8 anni

le donne > 65 con NSCP sono rischio di eventi CV nel FU

Women’s Ischemia Syndrome Evaluation

NSCP = nonspecific chest pain

Women's Health Initiative Observational Study

INTERHEART Study rischio di IMA in maschi e femmine

Yusuf S, Lancet 2004; 364:937

52 paesi 15.152

casi/14.820 controlli

fumo ipertensione diabete obesità addominale stress psicosociale ApoB/ApoA1frutta / verdura attività fisica alcool

9 fattori individuano il 90% delle persone che hanno sviluppato eventi:

Rischio CV a 10 anni in adulti di età 50 – 54 anni in relazione ai

principali FRFramingham Heart Study

D’Agostino et al., Circulation. 2008;117:743

7.911.2

21.6

4.57.3

30+

15.9

24.8

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D

Esti

mate

d 1

0-Y

ear

Rate

%

Men

Women

A B C DEtà 50-54 50-54 50-54 50-54HDL Col, mg/dL 45-49 45-49 35-34 35-34Colesterolo T, mg/dL 160-199 200-239 200-239 200-239PA Sist, mm/Hg, non tratt. 120-129 130-139 130-139 130-139 Fumo No No No SiDiabete No No No Si

rischio stimato a 10 anni di morte CV in Europa per popolazioni ad alto o a basso rischio.

Conroy M.R., Eur Heart J 2003; 24: 987

Paesi a maggior prevalenza CAD

Paesi a minor prevalenza CAD

12 Paesi

88 080 ♀

117 098 ♂

DIABETE: per ogni combinazione di FR il rischio di eventi CV è doppio nei ♂ e quadruplo nelle ♀

A RISCHIO

1 fattore di rischio maggiore: fumo sedentarietà obesità, specie centrale familiarità per CVD < 55 anni per Parente maschio < 65 anni per Parente femmina ipertensione dislipidemia sindrome metabolica evidenza di malattia vascolare subclinica (calcio coronarico / IMT )

Classificazione del Rischio CV nella Donna

ALTO RISCHIO

CAD nota Malattia cerebrovascolare Vasculopatia periferica Aneurisma aorta addominale Nefropatia cronica avanzata Diabete Rischio a 10 anni > 20 %

Rischio ottimale = non Fattori di Rischio/ stile di vita corretto/ Rischio globale < 10%

Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in

Women 2007 Update

Mosc

a L

. C

ircu

lati

on 2

00

7;1

15

:14

81

AHA Scientific Statement

1

3.9

7.1 6.8

1

3.6

7.7

9.7

0

2

4

6

8

10

12

0 1-100 101-300 >300Haz

ard

Rat

io (

HR

) C

om

par

ed

to C

AC

=0

Major CHD Events Any CHD Events

Detrano, NEJM. 2008;3581336

Un alto “calcium score” (Agatston > 100) si associa con un rischio di eventi annuo = 2% ( = alto rischio)

La misura del calcio coronarico può migliorare la previsione del rischio nelle Pz “ a rischio intermedio ” ( 1-2% annuo)

Un altro score di calcio non correla con la presenza di stenosi critiche

> 4000 donne / FU 5 anni

RR Morte tutte le cause

CAC < 100 = 2.5 CAC 100 - 400 = 3,7 CAC 400-1000 = 6,3 CAC >1000 = 12,3

Raggi, Womens Healt 2004; 13: 273

PdS - specificità e sensibilità

sensibilità specificità

uominidonne

Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83:660

accuratezza diagnostica PdS nella donna / estrogeni

Prevalenza CAD = accuratezza predittiva del test

Estrogeni esogeni modificano vasoreattività periferica aumento del tempo di esercizio ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD

effetto digoxin-like EE alterazioni ST = falsi positivi

angina/ischemia possono variare con il ciclo mestruale; fase luteinica/mestruale = estradiolo maggior prevalenza ischemia soglia ischemica

pre

- m

en

op

au

sa

post- menopausa

Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S

accuratezza diagnostica PdS nella donna capacità funzionale

Se non si raggiunge una adeguata frequenza cardiaca e un adeguato numero di METs la capacità del test di individuare l’ ischemia è diminuita.

Inutile fare il test da sforzo se la donna è incapace di svolgere una attività che richieda almeno 5 METs per essere compiuta

Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S

MET Metabolic Equivalent of Task

esprime il costo energetico di

quella attività in rapporto al

riposo ( VO2 3,5 ml/Kg/min)

1 MET 18 MET

Duke Activity Status Index (DASI) d attività METS1 Mangi, ti vesti, ti lavi, vai in bagno da sola ? 2.752 Cammini per la casa e in giardino? 1.753 Cammini attorno ad un isolato ? 2.754 Sali un piano di scale? Cammini in salita? 5.505 Puoi far una breve corsa ? 8.006 Fai lavori domestici leggeri ( spolverare o lavare i

piatti)?2.70

7 Fai lavori domenstici moderati (usare aspirapolvere, spazzare, portare la spesa)?

3.50

8 Fai lavori domestici pesanti come lavare il pavimento o spostare mobili?

8.00

9 Fai lavori pesanti ( usare decespugliatore, rastrellare, spingere un tosaerba)?

4.50

10 Fai sport con impegno fisico moderato ( ballo, bocce, passeggiate, bici)?

6.00

11 Hai rapporti sessuali ? 5.2512 Fai sport con impegno fisico moderato( nuoto, sci,

football, basket)?7.50

Hlatky MA, Am J Cardiol 1980; 64: 644

Shaw LH, JACCl 2006;47:36S

914 donne 5610 anni FU 5 anni EP: M/IMA

capacità funzionale e prognosi

1 MET 8 %

rischio MACEWessel TR JAMA. 2004;

292:1179

Normale• Aumenta la contrattilità VS • IpercinesiaIschemia• Nuove alterazioni cinesi segmentaria• Ridotta FE• Aumento vol TS VS Cicatrice da IMA• Alterazioni fisse della cinesi • Parete sottile iperecorifrangente• Discinesia

tredmill ciclo/letto- ergometro stress farmacologico

Eco stress tredmill–ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico

Donna sensibilità 81-89%

specificità 86%Dipiridamolo sensibilità 80-89% specificità 82-95%

Dobutamina sensibilità 78–91% specificità 75-89%

Mortalità a 5 anni ♀

DSE negativo 1/100

DSE positivo 3/100

“ the magnitude of risk associated with stress echocardiographic abnormalities is independent of sex”.

ASE GL Ecostress 2007

Picano E CV Ultrasound 2008, 6:30

Shaw LJ, Eur Heart J 2005;

26:447 Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335

ECO stress/ECG stress