1ST year • July 2014 Vol. 1 N° 1 - ibdo.it · Authors: Carlo B. Giorda 1ST year • July 2014...

Authors:Carlo B. Giorda

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year • July 2014 • Vol. 1 • N° 1

I soggetti diabetici di tipo 2, seguiti secondo le Linee Guida, con interazione tra medico di famiglia e team diabetologico, hanno:

una sopravvivenza a 4 anni dell’80% in più

un costo assistenziale globale minore in quanto hanno il 31% di ricoveri in meno che compensa la maggior spesa per farmaci e visite

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Non-communicable diseases (NCDs) — including cancer, cardiovasculardisease, chronic respiratory diseases, diabetes, and mental health andneurological disorders (such as Alzheimer’s disease) — are a major chal-lenge to health and human development in the 21st century. NCDs are the leading cause of death and disability worldwide, account-ing for 34.5 million of the 52.8 million deaths in 2010 (65%). With 23million of these deaths (80%) occurring in the poorest countries, NCDsexact a heavy and growing toll on physical health, economic security,and human development.Driven in large part by widespread exposure to four common modifiablerisk factors across the lifecourse — tobacco use, physical inactivity, un-healthy diet, and the harmful use of alcohol— NCDs perpetuate and entrench poverty within households and com-munities.This HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE provides an analysis ofthe political, social, economic, epidemiological and clinical impact of theNCDs in the National and Local Health System.

HEALTH POLICY IN NON-COMMUNICABLE is published quarterly and is freely available online at www.Ibdo.itThis publication is also available in English and Italian

Editor in chief:Walter Ricciardi

Co-editorsRoberto BernabeiRenato LauroGiuseppe Novelli

EditorsVincenzo AtellaSilvio BrusaferroAchille CaputiMarco ComaschiClaudio CricelliCarlo FavarettiAntoine FlahaultBernardino FantiniAntonio GasbarriniFrancesco LandiCarlo GiordaRanieri GuerraNicola MagnavitaLorenzo Mantovani Iveta Rajnikova-NagovaAntonio NicolucciPaola PisantiFederico SpandonaroDavid StucklerKetty VaccaroStefano Vella

Managing editor:Andrea [email protected]

Diabetes Advisory group:Massimo Boemi, Graziella Bruno, Salvatore Caputo, Agostino Consoli, Lucio Corsaro, Pierpaolo De Feo, Chiara De Waure, Paolo Di Bartolo, Francesco Dotta, Sebastiano Filetti, Simona Frontoni, Francesco Giorgino, Davide Lauro, Giulio Marchesini, Attilio Martorano, Gerardo Medea,Giuseppe Paolisso, Chiara Rossi, Paolo Sbraccia,

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Health Policy no comunicable2_Layout 1 24/11/14 14:04 Pagina B

Authors:Carlo B. Giorda

Health Policy no comunicable:Layout 1 06/07/14 20:11 Pagina 1

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Siamo tutti consapevoli che le malattie non trasmissibili rappresentano una sfida importanteper i sistemi nazionali e locali in questo secolo.Nel luglio 2009 l’OMS lancia il Global Noncommunicable Disease Network (NCDnet), unarete globale per le malattie non trasmissibili, al fine di integrare gli sforzi provenienti da di-versi Paesi per vincere la lotta alle malattie croniche.L’Assemblea delle Nazioni Unite del 20 Maggio 2010, con la risoluzione 64/265 “Preventionand control of noncommunicable diseases”, pone all’attenzione dei Governi di tutto il mondola questione dell’emergenza socio-sanitaria rappresentata da tali patologie, mettendo inagenda l’argomento in un summit che si è svolto nel settembre 2011 durante l’AssembleaGenerale delle nazioni Unite. Il vertice dell’ONU ha rappresentato un evento di grande importanza, potenzialmente dellostesso rilievo di quello organizzato, dalla stessa organizzazione, su HIV/AIDS del 2001, chesegnò una svolta cruciale nel trattamento di tale malattia.Queste iniziative danno un’idea dell’enorme rilevanza che stanno acquistando in tutto ilmondo le malattie croniche non trasmissibili (NCD). Le NCD (malattie cardiovascolari, dia-bete, tumori, malattie respiratorie croniche) sono responsabili di circa 35 milioni di mortiall’anno nel mondo e l’80% di questi decessi avviene nei Paesi in via di sviluppo o a bassosviluppo economico. La speranza consegnata dai partecipanti del Summit delle Nazioni Uniteè che si attivino sia a livello dei singoli Paesi che come strategia internazionale dei piani diintervento per ostacolare la continua crescita delle NCDs. A questo scopo è necessario innanzitutto adottare dei provvedimenti sui principali fattori dirischio: uso del tabacco, sedentarietà, dieta non equilibrata dal punto di vista qualitativo equantitativo, abuso di alcolici. Esiste un filo conduttore tra le NCDs in termini di qualità di vita e di sopravvivenza dellapopolazione e l’aspetto metabolico, che potrebbe rappresentare il cardine delle strategie na-zionali ed internazionali.Oggi il sistema sanitario nazionale è per la maggior parte organizzato per trattare le acuzieproponendo modelli di gestione separati per le diverse patologie.Ancora molti sforzi debbono essere fatti riguardo la prevenzione integrata, la diagnosi precocee il trattamento delle malattie croniche non trasmissibili. Un approccio integrato incentrato sul paziente è in grado di capitalizzare le esigenze comunidi trattamento e quindi ha la possibilità di un maggiore impatto.E ‘quindi un grande piacere per me essere editor in chief di questa rivista che trimestralmenteaffronterà in termini di politica sanitaria, sociali, economici, clinico-assistenziali ed epide-miologici le tematiche inerenti i Non Communicable disease con particolare attenzione acancro, diabete, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, salute mentale e disturbineurologici.Questo primo numero è focalizzato sulla gestione e sull’analisi dei modelli assistenziali neldiabete Tipo 2, grazie a una ricerca condotta da Carlo Giorda e da autorevoli strutture ecolleghi del Piemonte.I dati sono veramente interessanti ed evidenziano come i soggetti diabetici di tipo 2, seguitisecondo le Linee Guida e con interazione tra medico di famiglia e team diabetologico, hannouna sopravvivenza a 4 anni del 80% in più e un costo assistenziale globale minore in quantohanno il 31% di ricoveri in meno che compensa la maggior spesa per farmaci e visite.Dati che debbono essere da stimolo e consentire di aprire un dibattito fattivo sulla miglioregestione della persona con diabete.

Walter RicciardiEditor in chief


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Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2

Analisi dei costi diretti per il trattamento del diabete di tipo 2 e confronto tra modelli di assistenza con differente impatto in mortalità e morbilità

C.B. Giordaa,*, R. Picariellob, E. Nadac, B. Tartaglinoc, L. Marafettia, G. Costab,d, A. Petrellib, R. Gnavib

a Struttura Complessa Malattie Metaboliche e Diabetologia, ASL TO5, Regione Piemonte, Chieri, TO, Italia b Unità di Epidemiologia, ASL TO3, Regione Piemonte, Grugliasco, TO, Italia c Associazione Chaira Medica, Chieri, TO, Italia d Dipartimento Salute Pubblica, Università di Torino, Italia

Introduzione

Oltre a gravare sulla persona in termini di disabilità,morbilità e mortalità, il diabete è diventato uno deiprincipali fattori di costo nei budget del servizio sani-tario nazionale [1,2]. Al momento, la malattia assorbeil 10-15% del totale della spesa sanitaria, e si ritieneche il suo peso socio-economico sia destinato ad au-mentare nei prossimi decenni [3]. I modelli di assistenzasanitaria basati sulle visite periodiche di controllo esullo screening annuale dei pazienti si sono dimostratiefficaci nell’identificazione del trattamento dei soggettia rischio e successiva a riduzione delle complicanze,mentre un’assistenza meno strutturata è stata associataa risultati più scarsi e insoddisfacenti [4,5]. Nonostantesia noto che i modelli di assistenza in grado di ridurrela morbilità e l’utilizzo degli ospedali possano incideresui costi e promuovere la sostenibilità della cura deldiabete, c’è poca informazione sui costi reali di talimodelli e sulle differenze nel reale consumo delle ri-sorse. In una precedente analisi su fonti di dati multiple diTorino, la qualità dei processi di assistenza è stata va-lutata in termini di adesione alle raccomandazioni dellelinee guida, con l’intento di verificare se l’adesione allelinee guida era più consistente nei pazienti che riceve-vano un consulto specialistico, insieme all’assistenzadi base, rispetto ai pazienti seguiti solo dal medico dimedicina generale. I risultati del lavoro hanno confer-mato l’ipotesi iniziale [6]. La principale novità emersada un successivo studio è stato l’impatto che i processidi assistenza e i fattori organizzativi (tipologia e qualitàdell’assistenza) hanno sugli endpoint del diabete [7].Rispetto ai pazienti che ricevono assistenza di qualitàelevata, in quelli che hanno ricevuto l’assistenza abi-tuale (ovvero, mancanza di screening pianificati e diinvio allo specialista), l’eccesso di mortalità per tuttele cause e di incidenza di eventi cardiovascolari è ri-

sultato rispettivamente del 72% e del 32%. Questi datisono risultati coerenti per tutti gli esiti: la mortalitàper le malattie cardiovascolari e il cancro sono ancheesse emerse come più elevate. Come si è visto nel caso di altri modelli assistenzialiper malattie croniche, la domanda è se le attuali carenzenel trattamento del diabete possano essere migliorateattraverso una riorganizzazione dei servizi e una di-stribuzione delle risorse verso un modello assistenzialedi tipo collaborativo in modo tale da produrre miglioriesiti per la salute e risparmi sui costi. Per affrontare lasostenibilità del trattamento del diabete, abbiamo ri-tenuto fosse utile mettere a confronto i risultati e i costidi quattro modelli di assistenza per la cura del diabetedi tipo 2 analizzati dal punto di vista di un servizio sa-nitario pubblico. Il nostro obiettivo è stato acquisirenuove conoscenze per guidare le politiche e svilupparedelle strategie per la cura del diabete.

Metodi

Tutti i cittadini italiani, indipendentemente dalla classesociale o dal reddito, sono in carico a un medico dimedicina generale (MMG), in quanto parte del SistemaSanitario Nazionale (SSN). Questo studio di coorte haincluso tutte le persone residenti a Torino (900.000abitanti) a partire dal 1° luglio 2003, di età compresafra i 36 e gli 80 anni, con diagnosi di diabete di tipo 2.Fino al 60-70% dei soggetti con diabete è trattato inmodo condiviso da una rete pubblica di circa 650 ser-vizi di diabetologia, i quali forniscono conferme dia-gnostiche, erogano terapie, prevenzione, e diagnosi pre-coce delle complicanze attraverso un attento follow-updel paziente. I team sono composti da diabetologi, in-fermieri e dietisti, e la programmazione dei controlli èdefinita regolarmente di volta in volta. La maggiorparte dei pazienti viene indirizzata a queste unità ditrattamento da parte del proprio medico di medicina

Autore corrispondente. Indirizzo email: [email protected] (C.B. Giorda)


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C.B. Giorda et al.

generale e l’assistenza è gratuita. Come descritto dettagliatamente in altra sede [8], peridentificare le persone con diabete, abbiamo utilizzatotre fonti di dati: 1) il registro dei residenti dimessi dagliospedali con una diagnosi primaria o secondaria cor-rispondente a diabete; 2) il registro delle prescrizionidi farmaci antidiabetici; e 3) il Registro Regionale Dia-betici, un database amministrativo di persone a cui èstata fatta una diagnosi di diabete e sono esenti dalpagamento delle spese per prodotti e farmaci antidia-betici. Tutte le fonti di dati sono state confrontate uti-lizzando un unico identificatore anonimo (criptato pergarantire la privacy dei pazienti) con una proceduradi linkage deterministico, successivamente tali fontisono state collegate con il registro della popolazionetorinese in modo da: includere le persone in vita al 1°luglio 2003, recuperarne il livello di istruzione e iden-tificarne il distretto sanitario di provenienza, la piùpiccola sub-unità amministrativa del Servizio SanitarioNazionale (SSN). Poiché il sistema è anonimo, l’ap-provazione del comitato etico e il consenso informatoalla luce delle vigenti norme non sono richiesti. Perminimizzare l’involontaria inclusione di persone condiabete di tipo 1 e diabete gestionale - che per la lorocondizione rientrano nel campo dell’assistenza specia-listica - abbiamo escluso le persone di età minore ouguale a 35 anni e quelle comprese tra i 36 e i 40 trat-tate con sola insulina. La gravità della malattia è stata valutata in base allaterapia prescritta e alla presenza o meno di malattiecardiovascolari. I dati sulla terapia sono stati recuperatidai database delle prescrizioni di farmaci antidiabetici.Il trattamento è stato suddiviso in tre gruppi: terapianon farmacologica; antidiabetici per via orale; insulina.I pazienti a cui sono stati prescritti sia insulina sia an-tidiabetici per via orale sono stati inseriti nel gruppo“trattamento con insulina”; le persone con diabete chenon avevano ricevuto alcuna prescrizione di farmaciantidiabetici sono state inserite nel gruppo “terapianon farmacologica”. Tutti i pazienti dimessi dall’ospe-dale nei precedenti 5 anni con una diagnosi di malattiacoronarica, malattia cerebrovascolare o malattia arte-riosa sono stati considerati come soggetti con una dia-gnosi di malattia cardiovascolare. Il livello di istruzione è stato misurato secondo i tre li-velli ordinari: elevato (università/scuola superiore, con13 anni o più di istruzione), medio (scuole medie, con9-12 anni di istruzione), e basso (scuolaelementare/nessuna istruzione formale, con 8 anni omeno di istruzione). Tutti cittadini italiani hanno diritto all’assistenza at-traverso il SSN e hanno accesso ai servizi sanitari chesono registrati nei database regionali. Tutti i test di la-boratorio e gli esami medici specialistici rimborsati daparte del SSN a partire dal 1° gennaio 2002 fino al 30giugno 2003 (18 mesi) sono stati collegati alla popo-

lazione con diabete. Di conseguenza, siamo stati ingrado di identificare un indicatore composito di ade-renza alle linee guida (GCI, Guidelines Composite In-dicator), misuratore della performance validato cherisulta basato su un test dell’emoglobina glicata(HbA1c), più almeno altri due dei tre esami chiavedello screening: controllo del fundus oculi, colesterolototale, o microalbuminuria. Il rispetto dei criteri relativial GCI è stato considerato un indicatore proxy di ade-renza alle linee guida per il follow-up di malattia [6]. Le persone con diabete di tipo 2 che avevano effettuatoalmeno una visita con un diabetologo tra il 1° gennaio2002 e il 30 giugno 2003 sono state considerate comesoggetti che hanno ricevuto un trattamento specialisticoda parte di un servizio di diabetologia, mentre coloroche non l’avevano effettuata sono stati considerati comesoggetti seguiti solamente dal medico di medicina ge-nerale (più del 99% dei pazienti ha avuto almeno uncontatto con un medico di medicina generale nellostesso periodo). Pertanto, sono stati creati quattro mo-delli di assistenza: 1) “assistenza non strutturata” (as-sistenza prestata da parte di un medico di medicinagenerale ma non attraverso un servizio di diabetologiae senza rispetto dei criteri del GCI, ovvero, scarsa ade-renza alle linee guida); 2) “assistenza solo specialistica”(assistenza prestata da parte di un medico di medicinagenerale e attraverso un servizio di diabetologia masenza rispetto dei criteri del GCI, ovvero, scarsa ade-renza alle linee guida); 3) “solo GCI” (assistenza pre-stata da parte di un medico di medicina generale enon attraverso un servizio di diabetologia ma con ri-spetto dei criteri del GCI, ovvero, buona aderenza allelinee guida); e 4) “assistenza strutturata” (assistenzaprestata da un medico di medicina generale e attraversoun servizio di diabetologia con rispetto dei criteri delGCI, ovvero, buona aderenza alle linee guida).

I pazienti sono stati seguiti dal 1° luglio 2003 al 30giugno 2007 con analisi della mortalità per tutte lecause e malattia cardiovascolare, ospedalizzazioni, ecosti di assistenza sanitaria per i servizi del SSN. I datisulle cause di morte, provenienti dal registro di morta-lità di Torino, sono stati classificati in base alla Classi-ficazione Internazionale delle Malattie, nona revisione,(codice delle malattie cardiovascolari 390-459). Le di-missioni ospedaliere con i codici del sistema ICD9-CM250.1-250.2 (complicanze acute iperglicemiche), o concodice 250.3 (coma ipoglicemico) come diagnosi pri-maria o secondaria, e i codici 113, 114 e 285 (ampu-tazioni non traumatiche) dei (DRG, Diagnosis RelatedGroup) sono stati selezionati come indicatori delle com-plicanze diabetiche. Inoltre, sono stati anche consideratii ricoveri ordinari (ov vero, a esclusione dei ricoveri inday-hospital), e i ricoveri per diabete, cardiopatia ische-mica, complicanze cerebrovascolari e renali [9]. Nelcaso di più di un ricovero per la diagnosi selezionata,


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abbiamo considerato la prima dimissione verificatasidurante il periodo in studio. I record presenti nel database delle dimissioni ospeda-liere, le visite specialistiche ambulatoriali e gli esamimedici, i ricoveri d’urgenza, e le prescrizioni farmaco-logiche per il periodo di follow-up a 4 anni sono staticollegati alla popolazione diabetica per determinare icosti dei servizi sanitari, come definiti dai contratti re-gionali e governativi. Il costo cumulativo per i ricoveriè stato calcolato moltiplicando ciascun episodio di ospe-dalizzazione per l’unità di costo per ciascun DRG; icosti cumulativi per le visite specialistiche, i test di la-boratorio, e gli altri servizi ambulatoriali sono staticalcolati moltiplicando ciascuno per la rispettiva unitàdi costo; il costo per il pronto soccorso è stato calcolatodai rimborsi per i test di laboratorio e le visite specia-listiche e non; il costo cumulativo per un farmaco èstato calcolato moltiplicando le unità prescritte per ilcosto di ciascuna prescrizione presentata. Il tempo-persona è stato calcolato come la differenza

tra l’inizio del follow-up (1° luglio 2003) e la data didecesso, l’uscita dal distretto sanitario o il termine delfollow-up (30 giugno 2007). Le persone sono state de-finite “perse al follow-up” se si sono trasferite da Torinodurante il periodo in studio. La mortalità per tutte lecause e la mortalità cardiovascolare sono state analiz-zate utilizzando il modello di regressione Poisson percalcolare i rapporti di tasso (rate ratios). L’analisi deicosti è stata effettuata utilizzando un modello di duratadi tipo parametrico basandosi su una distribuzione diWeibull dei costi. Nelle analisi econometriche i modellidi durata sono applicati a dati longitudinali: i dati suicosti sono utilizzati al posto dei valori di tempo comenei classici modelli di sopravvivenza. Secondo tale me-todo, i rapporti tra i costi sono stati valutati e inter-pretati come eccesso di rischio di costo tra due sotto-gruppi della popolazione. In questo studio, i rapportitra i costi sono stati calcolati complessivamente e perdistretto sanitario (ricovero ospedaliero, terapia am-bulatoriale e pronto soccorso, farmaci).

Tabella 1. Caratteristiche del paziente e costi medi a 4 anni di modelli di assistenza per il diabete

Modello di assistenza

Genere3607 54.5 11,382 768 56.4 12,878 3606 50.5 14,474 5434 52.0 13,042 13,415 52.5 12,9713015 45.5 10,932 595 43.7 10,660 3534 49.5 12,790 5011 48.0 11,618 12,155 47.5 11,742

36-55 1122 16.9 8784 229 16.8 10,195 955 13.4 11,314 1402 13.4 9201 3708 14.5 968056-60 758 11.5 10,496 183 13.4 9228 745 10.4 12,344 1337 12.8 11,106 3023 11.8 11,14461-65 952 14.4 10,324 250 18.3 13,355 1129 15.8 13,204 1984 19.0 11,660 4315 16.9 11,86766-70 1167 17.6 11,716 265 19.4 12,216 1385 19.4 14,829 2351 22.5 12,977 5168 20.2 13,15071-75 1331 20.1 13,235 246 18.1 13,173 1583 22.2 15,017 2086 20.0 14,318 5246 20.5 14,20176-80 1292 19.5 11,675 190 13.9 12,598 1343 18.8 13,532 1285 12.3 13,877 4110 16.1 13,013

1395 21.1 10,032 278 20.4 11,545 1016 14.2 12,435 1318 12.6 11,719 4007 15.7 11,3011933 29.2 10,775 445 32.7 11,445 1989 27.9 12,996 3015 28.9 11,536 7382 28.9 11,7253294 49.7 11,897 640 47.0 12,392 4135 57.9 14,247 6112 58.5 12,903 14,181 55.5 13,038

2293 34.6 10,874 189 13.9 11,152 880 12.3 12,454 953 9.1 10,503 4315 16.9 11,1273590 54.2 9958 840 61.6 10,240 4197 58.8 10,864 6420 61.5 10,337 15,047 58.9 10,388

739 11.2 18,042 334 24.5 16,539 2063 28.9 19,795 3072 29.4 17,160 6208 24.3 18,107

5305 80.1 9817 1126 82.6 10,889 5604 78.5 11,627 8634 82.7 10,881 20,669 80.8 10,8111317 19.9 16,657 237 17.4 16,760 1536 21.5 20,985 1811 17.3 19,404 4901 19.2 19,034

789,211.65551454,317.4394006,212.6444754,511.779414,219.7125610,214.117092821,215.8488020,314.511011911,012.41491868,010.11827469,015.312443866,019.317441467,113.11608058,214.61322403,016.41669051,210.93032408,211.9749512,214.9376118,117.619180,119.8295527,215.619124866,217.912602528,318.518211416,414.8411362,118.31519006,219.411183761,217.717481925,412.415101711,210.9321072,115.21628610,313.96832158,219.8729065,612.8285108,019.21671948,016.01107901,218.42221719,218.2792159,213.4703802,010.01631216,113.7284732,212.86012474,214.7867373,316.8116844,117.9231939,010.9595989,312.60851333,313.7367020,615.6564356,114.547610,312.4872

867617361547882665761757 2277 2588 2351 2259

2486 3185 3401 3446 31716622 11,177 1363 11,910 7140 13,640 10,445 12,359 25,570 12,387

GCI (Guidelines Composite Indicator) si riferisce all’indicatore composito delle linee guida a Per 39 persone le informazioni sulle aree del servizio sanitario non erano disponibili.

UominiDonneEtà del gruppo (anni)

Livello di istruzioneElevatoMedioBassoTrattamentoNessun farmaco Antidiabetici orali InsulinaMalattia cardiovascolareNo Sì Area del servizio sanitarioa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Tipo di assistenzaRicovero ospedaliero Servizi ambulatoriali Terapia d’urgenza Farmaci da prescrizioneTotaleb

N. (%) Costo ( ) N. (%) Costo ( ) N. (%) Costo ( ) N. (%) Costo ( ) N. (%) Costo ( )

Assistenza non strutturata Solo GC Solo specialistica Strutturata Total


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C.B. Giorda et al.

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I rapporti tra i tassi e i rapporti tra i costi sono staticalcolati per ciascun modello d’assistenza e aggiustatiper i potenziali predittori disponibili di decesso e costo:età del gruppo (anni 36-55, 56-60, 61-65, 66-70, 71-75, 76-80); sesso; livello di istruzione; trattamento;storia di malattia cardiovascolare; distretto sanitario(10 distretti a Torino). Le analisi statistiche sono stateeffettuate utilizzando il sistema SAS, versione 9.2, (SASInstitute Inc).

Risultati

Abbiamo identificato 25.570 persone con diabete ditipo 2 residenti a Torino a partire dal 1° luglio 2003.Nella tabella 1 sono illustrate le caratteristiche di rife-rimento della popolazione in studio e i costi medilordi/non aggiustati a 4 anni di ciascun modello di as-sistenza. Circa il 41% dei pazienti si era rivolto a unservizio di diabetologia e si era sottoposto a screeningper complicanze (assistenza strutturata), mentre il 28%dei pazienti, pur avendo ricevuto consulenze speciali-stiche, non si era sottoposto agli screening di base delleLG (solo specialista). Un ulteriore 26% dei pazientinon era né stato visitato da uno specialista né sottopostoa screening di base secondo le LG (assistenza non strut-turata), mentre il 5,3% aveva ricevuto un trattamentoadeguato da parte del proprio medico di medicina ge-nerale ma senza aver consultato un diabetologo (soloGCI). I pazienti trattati secondo il modello di “assi-stenza non strutturata” avevano più probabilità di es-sere molto anziani, di non aver ricevuto un trattamentofarmacologico [1,10,11], ma, sorprendentemente, diavere un livello di istruzione più alto. Le caratteristichesocio-demografiche e cliniche dei pazienti trattati se-condo gli altri tre modelli di assistenza non mostravano

differenze significative. Il costo medio lordo/non ag-giustato a 4 anni per una persona con diabete era di12.387 Euro, di cui più della metà era destinato a cureospedaliere. La tabella 2 mostra i rapporti tra i tassi per gli esiti disalute, aggiustati per età, sesso, livello di istruzione,distretto sanitario, malattia cardiovascolare e tratta-mento. Durante il periodo di follow-up a 4 anni, lamortalità per tutte le cause era dell’84% più alta (il77% causato da malattia cardiovascolare) nei pazientigestiti secondo il modello di “assistenza non struttu-rata” rispetto a quelli gestiti secondo il modello di “as-sistenza strutturata”. Le differenze nei rapporti tratassi erano meno evidenti se confrontate con i pazientigestiti secondo il modello “solo specialista”. L’eccessodi rischio era maggiore per il modello di “assistenzanon strutturata”, che era ripetutamente associato conesiti peggiori, soprattutto relativamente alla mortalitàcausata da ictus. Per quanto riguarda i ricoveri ospe-dalieri, lo schema era molto simile: il tasso di ospeda-lizzazione per tutte le cause era del 19% più alto neipazienti curati secondo il modello di assistenza menostrutturata, ed era confermato per tutte le cause presein considerazione; le maggiori differenze riguardavanole amputazioni degli arti inferiori e le complicanzeacute del diabete. Date queste evidenti differenze tra esiti primari disalute (hard outcomes), abbiamo calcolato i costi a 4anni e i rapporti di costo in base ai modelli di Weibullaggiustati (Tabella 3). La prevalenza dei pazienti trat-tati con insulina era più bassa nel gruppo trattato se-condo il modello di “assistenza non strutturata”,quando confrontata con gli altri gruppi, e, nel modellomultivariato, risultava il principale fattore di confon-

Tabella 2. Rapporti tra tassi di mortalità e di ospedalizzazione

Modello di assistenzaCausa di morte

Assistenza non strutturata Solo GCI Solo specialistica Strutturata

n. MRRHRRa

95% IC n. MRRHRRa

95% IC n. MRRHRRa

95% IC n. MRRHRRa

86.148.10301 –2.02 132 1.06 0.88–1.27 999 1.30 1.19–1.42350 1.77 1.51–2.08 47 1.08 0.79–1.47 322 1.17 1.01–1.37

146 1.85 1.46–2.36 22 1.14 0.72–1.78 140 1.18 0.93–1.48

74.103.299 –2.81 12 1.28 0.69–2.36 71 1.13 0.81–1.56

4–1.191.11503 1.25 594 1.03 0.95–1.13 3529 1.15 1.10–1.20 4557 1504 0.98 0.87–1.10 124 1.08 0.89–1.30 629 0.95 0.86–1.05 959 1426 1.23 1.08–1.41 85 1.16 0.92–1.45 490 1.10 0.97–1.24 600 1176 1.36 1.11–1.66 30 0.85 0.58–1.25 261 1.37 1.15–1.62 274 1

4–9.090.1013 1.26 58 0.68 0.52–0.89 557 1.32 1.17–1.48 628 1106 1.52 1.17–1.98 29 1.48 0.99–2.21 145 1.33 1.06–1.67 153 147 1.47 0.99–2.19 10 1.16 0.59–2.27 56 1.13 0.79–1.61 69 136 1.92 1.21–3.05 11 1.88 0.97–3.66 58 1.70 1.16–2.5 48 1

a MRR (Mortality Rate Ratio) = rapporto tra tassi di mortalità; HRR (Hospitalization Rate Ratio) = rapporto tra tassi di ospedalizzazione aggiustati, ove necessario, per genere, età, livello di istruzione, trattamento, malattia cardiovascolare, area del servizio sanitario.

1042 1352 1

159 1

76 1

Tutte Malattie cardiovascolari Malattie coronariche Ictus

OspedalizzazioneTutte Cardiopatia ischemica Complicanze cerebrovascolari Complicanze renali Diabete Complicanze acute iperglicemiche Coma ipoglicemico Amputazione degli arti inferiori


9


dimento dell’associazione tra modello di assistenza ecosti. Sorprendentemente, il modello di “assistenzastrutturata” non aveva riscontrato un eccesso di costi,mentre i modelli “solo specialista” e “assistenza nonstrutturata” erano i più costosi. L’analisi dei rapportidi costo rivelava che il principale fattore di costo nelmodello di “assistenza non strutturata” era l’assistenzaambulatoriale, più alta del 31% rispetto a quella cal-colata per il modello di “assistenza strutturata”; laspesa per il pronto soccorso era del 20% più alta neipazienti gestiti secondo il modello di “assistenza nonstrutturata” rispetto al modello di “assistenza struttu-rata”. Ma poiché il pronto soccorso rappresenta sola-mente l’1,5% della spesa totale, la relativa quota ri-spetto al totale dell’eccesso di costi è trascurabile. Alcontrario, i pazienti gestiti secondo il modello di “assi-stenza strutturata” tendevano a spendere maggior-mente in medicinali (+10%) e visite specialistiche(22%). I ricoveri per cause mediche e diabete non con-trollato costituivano i principali fattori dell’eccesso dispesa per l’utilizzo degli ospedali. Tuttavia, anche ilcosto per i ricoveri chirurgici appariva significativa-mente elevato (dati non riportati).

Data la nostra impossibilità di fare degli aggiustamentiapprofonditi per condizioni cliniche, abbiamo condottodue analisi di sensibilità. Nella prima sono state esclusepersone di età uguale o superiore ai 76 anni, mentre,nella seconda, la popolazione in studio è stata limitataai pazienti trattati con sola insulina (n=6208). I limitidi età non hanno modificato i risultati riportati nelleTabelle 2 e 3. Al contrario, le differenze per modello diassistenza nel gruppo trattato con sola insulina eranoaddirittura maggiori rispetto a quelle riportate nelletabelle. Per esempio, il rapporto tra i tassi di mortalità(MRR, Mortality Rate Ratio) per tutte le cause per ipazienti del gruppo “assistenza non strutturata”, seconfrontato con quello dei pazienti del gruppo “assi-stenza strutturata”, era pari a 2,07 (95% intervallo diconfidenza [IC], 1,76-2,44), e l’RC (Rapporto di Con-sistenza) era pari a 1,37 (95% IC, 1,24-1,51).

Discussione

Il diabete di tipo 2 è una delle principali cause di mor-bilità e mortalità a livello mondiale e pesa gravementesui sistemi sanitari nazionali [1,2]. Nonostante questaconsapevolezza, la cura del diabete a volte viene con-

Totale Ricovero ospedaliero Servizi ambulatoriali Terapia d’urgenza Farmaci da prescrizione

CR 95% IC CR 95% IC CR 95% IC CR IC 95% CR 95% IC

1 1 1 1 11.05 0.98–1.11 1.05 0.95–1.16 1.03 0.96–1.10 0.97 0.90–1.06 0.97 0.93–1.021.11 1.07–1.15 1.12 1.07–1.18 1.05 1.01–1.09 1.06 1.01–1.10 1.05 1.03–1.081.08 1.04–1.12 1.31 1.24–1.39 0.82 0.78–0.85 1.20 1.14–1.26 0.91 0.88–0.93

1 1 1 1 10.87 0.84–0.89 0.81 0.78–0.85 0.97 0.94–1.00 0.91 0.88–0.95 1.00 0.98–1.02

1 1 1 1 11.14 1.08–1.21 1.07 0.98–1.17 1.05 0.99–1.11 0.96 0.89–1.02 1.09 1.05–1.131.27 1.21–1.34 1.20 1.10–1.30 1.13 1.07–1.19 0.95 0.89–1.01 1.14 1.10–1.181.43 1.37–1.51 1.29 1.20–1.40 1.27 1.20–1.34 1.08 1.02–1.15 1.17 1.13–1.221.65 1.57–1.73 1.44 1.33-1.56 1.34 1.27–1.41 1.20 1.13–1.28 1.24 1.20–1.291.70 1.61–1.79 1.56 1.43–1.69 1.15 1.09–1.22 1.44 1.35–1.54 1.27 1.22–1.32

1 1 1 1 11.10 1.05–1.15 1.05 0.98–1.12 1.15 1.10–1.21 1.04 0.98–1.10 1.03 0.99–1.061.15 1.10–1.20 1.12 1.05–1.19 1.19 1.13–1.24 1.22 1.15–1.29 1.01 0.98–1.05

1 1 1 1 10.93 0.90–0.97 0.94 0.88–1.00 0.73 0.70–0.76 0.99 0.94–1.04 1.05 1.02–1.091.77 1.69–1.85 1.49 1.38–1.60 1.58 1.51–1.67 1.38 1.30–1.47 1.65 1.60–1.71

1 1 1 1 11.82 1.75–1.90 1.56 1.48–1.65 1.58 1.52–1.65 1.61 1.54–1.68 1.54 1.49–1.58

1 1 1 1 10.84 0.78–0.90 0.83 0.75–0.93 1.03 0.95–1.11 0.90 0.82–0.98 0.82 0.78–0.870.81 0.75–0.87 0.76 0.69–0.85 1.03 0.95–1.11 0.82 0.75–0.90 0.87 0.83–0.920.87 0.80–0.94 0.79 0.71–0.89 1.07 0.99–1.16 0.90 0.81–0.99 0.91 0.86–0.960.89 0.83–0.95 0.84 0.76–0.93 1.02 0.95–1.10 0.97 0.88–1.06 0.92 0.87–0.970.88 0.82–0.94 0.85 0.77–0.95 1.01 0.93–1.09 0.86 0.79–0.94 0.89 0.85–0.940.92 0.85–0.99 0.89 0.79–0.99 1.08 1.00–1.17 0.87 0.79–0.96 0.95 0.90–1.010.90 0.82–0.98 0.84 0.74–0.96 1.04 0.94–1.14 1.02 0.91–1.14 0.88 0.82–0.930.86 0.80–0.93 0.80 0.71–0.89 1.01 0.93–1.10 0.91 0.82–1.00 0.97 0.92–1.030.95 0.88–1.04 0.89 0.79–1.00 1.14 1.04–1.25 0.97 0.87–1.07 0.93 0.87–0.99

Modello di assistenzaStrutturataSolo GCI Solo specialistica Assistenza non strutturata Genere UominiDonne Età del gruppo (anni)36-55 56-6061-6566-7071-7576-80Livello di istruzione ElevatoMedio Basso TrattamentoNessun farmaco Antidiabetici orali InsulinaMalattia cardiovascolare No Sì Area del servizio sanitario

12345678910

Tabella 3. Rapporto di costo (Cost Ratio, CR) della spesa nei quattro modelli di assistenza per il diabete


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C.B. Giorda et al.

siderata come un’attività di routine da delegare al me-dico di medicina general e, quasi per definizione, lecure specialistiche sono considerate a priori costose egiustificate solo nei casi avanzati. In tutto il mondo idivari a livello qualitativo nella cura del diabete riflet-tono le difficoltà e le differenze dei sistemi assistenzialinel raggiungere gli obiettivi della cura [10,11]. Il trat-tamento e le misure di prevenzione sono influenzati damolteplici fattori, tra i quali ha un ruolo fondamentalela tipologia dell’assistenza sanitaria [6,7]. Sulla base dei risultati di questo studio basato su unapopolazione di persone con diabete di tipo 2, l’assi-stenza collaborativa, condivisa, tra centri di assistenzaprimaria e servizi di diabetologia, in particolare quandovi è un’aderenza alle raccomandazioni delle linee guida,è risultata associata a una riduzione della mortalitàper tutte le cause e della mortalità cardiovascolare, econ una riduzione delle ospedalizzazioni per compli-canze generali e del diabete. I pazienti che hanno rice-vuto l’assistenza meno strutturata (vale a dire, sola-mente da parte del medico di medicina generale, senzaaderenza alle linee guida) hanno avuto esiti di salutepeggiori se confrontati con quei pazienti che hanno ri-cevuto un’assistenza altamente strutturata. Alquantoinatteso è il rilievo che il piccolo gruppo “solo GCI”(5,3% dei pazienti con solamente il 4,3% di decessi)mostra risultati altrettanto buoni del gruppo sottopostoad “assistenza strutturata”. Dal momento che i pazienti“solo GCI” sono leggermente più giovani, con un livellodi istruzione migliore e provengono dai quartieri piùbenestanti della città, a un’attenta analisi è possibileconcludere che per la maggior parte si tratti di personeinviate a visite specialistiche pagate privatamente, lequali non possono essere individuate nel database pub-blico. In effetti, il dato rispecchia le stime nazionali inbase alle quali il 4-5% dei cittadini italiani sceglie dipagare le visite specialistiche di tasca propria. Un’altrapercentuale potrebbe essere dovuta a un errore nel lin-kage dei record che non può essere completamente evi-tato in un database contenente milioni di record. Con-clusioni analoghe sono emerse da una precedenteanalisi nell’ambito dello studio di Torino [7], ma lacoorte in studio includeva pazienti con diabete di tipo1 e pazienti molto anziani (probabilmente debilitati).Questo lavoro mirato su adulti con diabete di tipo 2 cipermette di riasserire il messaggio iniziale dello studiodi Casale Monferrato [12], il quale ha dimostrato che,quando confrontati con pazienti che ricevono assistenzasolo da parte del medico di medicina generale, i soggettisottoposti all’assistenza di un diabetologo evidenzianouna riduzione del 19% e del 33% rispettivamente dimortalità per tutte le cause e di mortalità cardiovasco-lare, indipendentemente da altri fattori di rischio. Inol-tre, in questo studio si dimostra che i pazienti ai qualivengono prestate cure a livello più strutturato presen-tano un minore rischio di ospedalizzazione, riducendocosì l’onere dei ricoveri correlati al diabete [9,13].

Tuttavia lo scopo primario del presente studio consi-steva nell’osservare se esiti migliori comportino unnetto aumento dei costi, rendendo non sostenibile unmodello di assistenza diabetica altamente strutturata.Per definire il valore economico delle iniziative sanita-rie, le analisi generalmente mettono a confronto i costirelativi e gli esiti (effetti) di due o più corsi di azioni,spesso utilizzando proiezioni matematiche. Il nostrolavoro può essere considerato come una specie di analisiapplicata alla vita reale del rapporto costo-beneficio,in cui i risultati e i costi sono derivati da un periodo diosservazione di 4 anni, con il vantaggio che i costi siriferiscono a situazioni della vita reale e non a proie-zioni. L’analisi dettagliata dei costi di questa coortedimostra che – a fronte di un leggero aumento dellaspesa per farmaci e visite specialistiche nel modello al-tamente strutturato - il costo per l’utilizzo degli ospedali(fino al 31%) è di gran lunga maggiore nel modellomeno strutturato. Il dato è rilevante perché da un punto di vista generale,in qualsiasi periodo si consideri, le persone con diabeteoccupano circa il 20-25% dei posti letto “per acuti”degli ospedali [14,16]. L’uso degli ospedali da partedi pazienti diabetici è notevolmente superiore rispettoa quello della popolazione non diabetica, in parte acausa di complicanze cardiovascolari e micro-vascolari[17], e in parte perché l’iperglicemia non controllatacomplica gli interventi chirurgici e le altre degenzeospedaliere non collegate al diabete. I costi ospedalierirappresentano fino al 70% del totale della spesa per lacura del diabete [18]. In letteratura i modelli che pre-vedono una collaborazione tra un team diabetologicoattivo all’interno e all’esterno dell’ospedale [5] risultanocostantemente associati a una riduzione del tasso diospedalizzazione, della percentuale di ricoveri ospeda-lieri non pianificati, della durata media delle degenzeospedaliere, e della percentuale di nuovi ricoveri percomplicanze. Precedentemente studi di popolazione condotti nellostessa area sanitaria hanno riportato un costo indirettoper persona con diabete/anno di 3.660 Euro attribuibilia: ospedalizzazioni (57,2%), farmaci (25,6%), cureambulatoriali (11,9%), materiali di consumo (4,4 %),e cure di pronto soccorso (0,9%) [19]. Per contro,un’analisi dello stesso database ha rivelato anche unminor numero di ricoveri ospedalieri non pianificatiper il terzile dei distretti che hanno prestato il maggiornumero di ore di assistenza diabetica rispetto a quelliche del terzile più basso (odds ratio [OR] 0,37; 95 %IC, 0,20-0,67) e una minore durata media della de-genza ospedaliera (coefficiente 0,26; 95 % IC, 0,45-0,06) [20]. Gli autori di quest’ultimo lavoro concludonoche l’intensità dell’assistenza diabetica specialistica èemersa come il fattore determinante più forte del rico-vero ospedaliero, più forte sia dell’età sia della presenzadi complicanze. Varie spiegazioni possono essere avanzate riguardo al


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motivo per cui i servizi di diabetologia sono in gradodi ridurre l’uso degli ospedali. I pazienti seguiti da ungruppo di specialisti hanno maggiori probabilità di es-sere dimessi prima dall’ospedale poiché verranno pro-grammate visite di controllo con il gruppo di specialisti.In alternativa, i medici del pronto soccorso possonoscegliere prestazioni in regime di day hospital invecedell’ordinaria ospedalizzazione per questi pazienti. Imedici di medicina generale possono anche sceglieredi rinviare a un centro di diabetologia i pazienti chealtrimenti sarebbero dirottati verso il ricovero ospeda-liero. Come prevedibile, è emerso un significativo au-mento del costo per medicinali e specialisti (non solodiabetologi) per il modello di “assistenza strutturata”.Infatti una più stretta aderenza alle raccomandazionidelle linee guida, l’applicazione di tempistiche correttenel prescrivere e intensificare il trattamento, così comele visite periodiche di controllo e gli screening annualidel paziente con test di laboratorio e diagnostici hannodei costi che tuttavia sono compensati dai risparminell’utilizzo degli ospedali. Il modello “solo specialista”dimostra che l’invio allo specialista – per quanto ingrado di migliorare gli esiti rispetto al modello di assi-stenza non strutturata - quando non soddisfa piena-mente i criteri di aderenza alle linee guida - può esserecostoso con poco valore aggiunto. Il messaggio generale è che un modello di assistenzaaltamente strutturata che unisce l’assistenza condivisatra personale medico di base e specialisti con rispettodelle buone pratiche cliniche previste dalle LG, nonsolo riduce la morbilità e la mortalità ma appare ancheleggermente meno costoso degli altri modelli di assi-stenza per il diabete di tipo 2. Il nostro studio ha diversi limiti. Innanzitutto, i data-base amministrativi disponibili non forniscono infor-mazioni in merito alle caratteristiche cliniche della ma-lattia (durata del diabete, età all’esordio) osull’eventuale raggiungimento degli obiettivi per il con-trollo del rischio, e il GCI è un indicatore di perfor-mance basato sulle linee guida per lo screening e nonsulle raccomandazioni per il trattamento. Questi sonolimiti tipici, ben noti quando si effettua una qualsiasiricerca con fonti amministrative e linkage dei record.Si deve assumere e accettare che un semplice recordamministrativo diventa un indicatore proxy per alcunetipologie di trattamento. D’altra parte, si potrebbe con-trobattere che, esistendo una legge regionale per lacura del diabete che promuove la comunicazione tramedici di medicina generale (MMG) e diabetologi, almomento della dimissione dal servizio di diabetologiaviene sempre rilasciata una lettera contenente indica-zioni, e che i testi di laboratorio per il follow-up e ifarmaci sono prescritti e approvati dai MMG [20].Questi aspetti di continuità confermano che nella re-gione si può considerare il rapporto tra le 2 figure pro-fessionali come un elemento del sistema a confermadell’esistenza di un modello di assistenza strutturata.

Nonostante gli sforzi fatti per limitare i criteri di sele-zione, l’uso dei database amministrativi non è perfettonell’escludere tutti i casi di diabete di tipo di diabete1, cosicché alcuni soggetti con più di 41 anni di etàpotrebbero essere stati inevitabilmente inclusi. Tuttavia,dato il piccolo numero, la loro influenza sui risultatifinali dello studio è trascurabile. Un seconda limite è che la definizione dei modelli diassistenza del diabete può celare una misclassificazionedifferenziale. Infatti dal momento che le persone conmalattie severe concomitanti diverse dal diabete (peresempio, malattie croniche allo stadio finale) hannomaggiori probabilità di ricevere un’assistenza menoaderente alle linee guida per il trattamento del diabete,esse potrebbero essere state incluse nel modello di “as-sistenza non strutturata”. Questo potrebbe spiegare,almeno in parte, gli alti tassi di mortalità presenti inquesto sottogruppo di pazienti. Dato il carattere am-ministrativo del nostro insieme di dati, siamo in gradosoltanto di fare aggiustamenti per le malattie cardio-vascolari e per livello di istruzione – che è fortementecorrelato con condizioni di salute e comorbilità - manon per altre condizioni cliniche severe, così che il con-fondimento residuo potrebbe essere stato un altro fat-tore aggiuntivo. Tuttavia, una forte distorsione avrebbedato un più alto tasso di mortalità durante i primi mesidel follow-up nel modello di “assistenza non struttu-rata”, mentre la curva di sopravvivenza per questi pa-zienti ha avuto un andamento regolare per tutti i 4anni di follow up (dati non riportati). Inoltre, è impro-babile che sugli altri tre modelli siano stati oggetto diun errore di classificazione differenziale. A confermadella bontà dei dati, le analisi di sensibilità del sotto-gruppo di pazienti trattati con sola insulina (quindicon malattia più grave) confermano e rafforzano i no-stri risultati. Una terza obiezione è che la determinazione e la volontàdei pazienti di essere trattati e seguiti possono influiresugli esiti e spiegare i migliori risultati notati per ilmodello di “assistenza strutturata”. In altri termini, ipazienti che sono spontaneamente più predisposti adaderire alle raccomandazioni per una migliore gestionedel diabete possono aver beneficiato di tale predispo-sizione, indipendentemente dal tipo di assistenza rice-vuta. Infine, non abbiamo calcolato la spesa per i servizi sa-nitari privati in quanto questi dati non erano disponi-bili, e i pazienti seguiti da un diabetologo privato sonostati inclusi nella categoria dell’assistenza sanitaria dibase (sia con sia senza GCI). Tuttavia, questo non do-vrebbe avere inciso sui nostri risultati in termini dicosti, in quanto le nostre analisi sono state effettuatedal punto di vista del servizio sanitario regionale e nondei pazienti; e nel nostro studio le spese sostenute pri-vatamente non state considerate. Infine, i dati sui costiper i materiali di consumo utilizzati nella cura del dia-bete (strisce reattive, siringhe e glucometri di glucosio)


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C.B. Giorda et al.

non erano disponibili per l’intero periodo in studio equindi non sono stati considerati nel presente lavoro,rappresentando tuttavia solo il 4,4% del totale dei costidiretti [19]. Una conclusione ragionevole è che il modello di assi-stenza condivisa per la gestione del diabete di tipo 2,in cui specialisti e medici di base hanno un rapporto dicollaborazione, presenta dei buoni vantaggi clinici edeconomici. Percorsi condivisi che stabiliscano “chi fache cosa” in tutte le fasi della malattia possono esseredegli strumenti validi ed utili da utilizzare nella piani-ficazione di interventi efficaci per la cura del diabete econtribuire al contenimento dei costi.

Riconoscimenti

Questo studio è stato sostenuto in parte dall’Associa-zione Chaira Medica (organizzazione no profit per lostudio delle malattie endocrine e metaboliche), Chieri,Italia e dalla borsa di studio istituita in memoria di P.Di Coste dall’AMD e dalla SID (Associazioni di diabe-tologi italiani e Società italiana di diabetologia).

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