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EpatocarcinomaEpatocarcinoma

Università degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Istituto di Clinica ChirurgicaDirettore:Prof. Marino Cagetti

Università degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Istituto di Clinica ChirurgicaDirettore:Prof. Marino Cagetti

Lezioni Chirurgia Generale IILezioni Chirurgia Generale II


Epidemiologia

Maggiore incidenza nel sesso maschile Maggiore incidenza nel sesso maschile

Rapporto M/F 4:1Rapporto M/F 4:1

Maggiore incidenza nella VI decade di vitaMaggiore incidenza nella VI decade di vita

Settima causa di morte per cancro nel sesso maschile, nona in Settima causa di morte per cancro nel sesso maschile, nona in

quello femminilequello femminile

Causa di ¼ dei decessi nei pz. CirroticiCausa di ¼ dei decessi nei pz. Cirrotici

EpidemiologiaIncidenzaIncidenza

Aree ad alta Aree ad alta incidenzaincidenza

Aree a media Aree a media incidenzaincidenza

In ItaliaIn Italia

Africa subshariana, asiatici estremo orienteAfrica subshariana, asiatici estremo oriente 20-150 casi/100000/anno 20-150 casi/100000/anno 40-45 aa40-45 aaItalia,Spagna, Argentina, Italia,Spagna, Argentina, Maori della Nuova ZelandaMaori della Nuova Zelanda5-10/100000/anno5-10/100000/anno

8 casi/100.000/aa 8 casi/100.000/aa associato a cirrosi nel 90% dei casi associato a cirrosi nel 90% dei casi


In EuropaIn Europa 3/9 casi per 100.000/aa - 60-65 aa 3/9 casi per 100.000/aa - 60-65 aa

• Aflatossina B1Aflatossina B1• FumoFumo• Ormoni sessuali steroidei e anabolizzantiOrmoni sessuali steroidei e anabolizzanti, la cui assunzione a lungo , la cui assunzione a lungo

termine comporterebbe un rischio relativo del 3,8-13,5%termine comporterebbe un rischio relativo del 3,8-13,5%• Derivati del petrolio e pesticidi organiciDerivati del petrolio e pesticidi organici

Eziologia


HBV e HCV responsabili del 90% dei casi, la coinfezione HBV-HCV HBV e HCV responsabili del 90% dei casi, la coinfezione HBV-HCV aumenta ulteriormente il rischioaumenta ulteriormente il rischio

ALCOOL Qualunque epatopatia cronica che comporti rigenerazione ALCOOL Qualunque epatopatia cronica che comporti rigenerazione protratta degli epatociti: protratta degli epatociti:

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

MALATTIE METABOLICHE (emocromatosi, Wilson, deficit alfa 1 MALATTIE METABOLICHE (emocromatosi, Wilson, deficit alfa 1 antitripsina, glicogenosi I-III )antitripsina, glicogenosi I-III )

Patogenesi


HBV-DNA azione oncogena direttaHBV-DNA azione oncogena diretta

il suo genoma a DNA si integra in quello umano il suo genoma a DNA si integra in quello umano causando causando l’attivazione dei l’attivazione dei protoncogeni c-myc, ras, p-53protoncogeni c-myc, ras, p-53..

HCV-RNA: genotipo 1b.HCV-RNA: genotipo 1b.

privo di trascriptasi inversa, non ha azione oncogena diretta, privo di trascriptasi inversa, non ha azione oncogena diretta, la sequenza sarebbe: la sequenza sarebbe: epatite C > cirrosi > HCCepatite C > cirrosi > HCC

L’intervallo compreso tra l’infezione virale e l’insorgenza di L’intervallo compreso tra l’infezione virale e l’insorgenza di

neoplasia è di 15 - 45 anni e non tutti i pazienti positivi agli neoplasia è di 15 - 45 anni e non tutti i pazienti positivi agli

antigeni virali svilupperanno il tumoreantigeni virali svilupperanno il tumore

Patogenesi


Fattori di rischio costituzionaliFattori di rischio costituzionali

Sesso MaschileSesso MaschileRischio 3-8 volte maggioreRischio 3-8 volte maggiore

probabilmente per una maggiore esposizione a probabilmente per una maggiore esposizione a fattori di rischio per HCCfattori di rischio per HCC

EtàEtà

Con l’incremento della vita media aumenta il Con l’incremento della vita media aumenta il numero dei casi di epatopatie croniche e di numero dei casi di epatopatie croniche e di

conseguenza aumenta il rischio di cirrosi ed HCCconseguenza aumenta il rischio di cirrosi ed HCC

Patogenesi


Modalità distinte d’insorgenzaModalità distinte d’insorgenza

•Colpisce soggetti più giovani (35-45 aa)Colpisce soggetti più giovani (35-45 aa)

•Sono paz. HBsAg Negativi Sono paz. HBsAg Negativi

•L’alfafetoproteina è nella norma L’alfafetoproteina è nella norma

•Si tratta di forme ben differenziateSi tratta di forme ben differenziate

(Raro in Italia) (Raro in Italia)

Ex novo su fegato sano Ex novo su fegato sano

A tappe su fegato cirroticoA tappe su fegato cirrotico

Evoluzione


Evoluzione su fegato cirroticoEvoluzione su fegato cirrotico

•Epatopatia cronica Epatopatia cronica

•Cirrosi macronodulareCirrosi macronodulare

•Displasia cellulare a larghe o piccole celluleDisplasia cellulare a larghe o piccole cellule

•Iperplasia adenomatosa (AH) o lesione precancerosaIperplasia adenomatosa (AH) o lesione precancerosa

•AH atipica, epatociti con atipie nucleari e strutturaliAH atipica, epatociti con atipie nucleari e strutturali

•AH con foci neoplastici (lesione borderline) con atipie severeAH con foci neoplastici (lesione borderline) con atipie severe

Evoluzione


Evoluzione su fegato cirroticoEvoluzione su fegato cirrotico

HCC precoceHCC precoce

Cellule neoplastiche moderatamente o Cellule neoplastiche moderatamente o scarsamente differenziatescarsamente differenziate

HCC poco HCC poco avanzatoavanzato

Focolai di cellule differenziate nel contesto Focolai di cellule differenziate nel contesto del tumoredel tumore

HCC avanzatoHCC avanzato

Ben differenziato, a crescita espansivaBen differenziato, a crescita espansiva

Anatomia patologica


IstotipiIstotipi

La diversità di linee cellulari presenti nel fegato (epatociti, La diversità di linee cellulari presenti nel fegato (epatociti,

cellule di rivestimento delle vie biliari, cellule di Kupffer, cellule di rivestimento delle vie biliari, cellule di Kupffer,

cellule endoteliali dei sinusoidi epatici, cellule di Ito) spiega cellule endoteliali dei sinusoidi epatici, cellule di Ito) spiega

la variabilità di istotipi delle neoplasie epatiche la variabilità di istotipi delle neoplasie epatiche

Anatomia patologica


IstotipiIstotipi

•Trabecolare (più frequente)Trabecolare (più frequente)

•A cellule chiareA cellule chiare

•SincizialeSinciziale

•Adenoideo (o pseudoghiandolare o acinare)Adenoideo (o pseudoghiandolare o acinare)

•SclerosanteSclerosante

•AnaplasticoAnaplastico

•Fibrolamellare (rarissima in Italia, in giovani, su fegato sano a prognosi favorevole )Fibrolamellare (rarissima in Italia, in giovani, su fegato sano a prognosi favorevole )

GradingGrading

•Ben differenziatoBen differenziato

•Moderatamente differenziatoModeratamente differenziato

•Scarsamente differenziatoScarsamente differenziato

Anatomia patologica


Aspetti MacroscopiciAspetti Macroscopici

SolitarioSolitario

MultinodulareMultinodulare

Diffuso o MassivoDiffuso o Massivo

Importante dal punto di vista della radicalità e della Importante dal punto di vista della radicalità e della

prognosi la presenza della CAPSULAprognosi la presenza della CAPSULA


SintomatologiaSintomatologia Clinica

Variabile e mascherata dalla preesistente epatopatia cronica o cirrosiVariabile e mascherata dalla preesistente epatopatia cronica o cirrosi

Spesso asintomaticiSpesso asintomatici

•Perdita di pesoPerdita di peso

•FebbreFebbre

•EpatomegaliaEpatomegalia

•Versamento asciticoVersamento ascitico

•ItteroIttero

•AnoressiaAnoressia

•DiarreaDiarrea

•VomitoVomito

•EpigastralgiaEpigastralgia

•Turbe della canalizzazioneTurbe della canalizzazione


Sintomatologia pazienti senza cirrosiSintomatologia pazienti senza cirrosi Clinica

Possibile esordio acuto, spesso aspecificoPossibile esordio acuto, spesso aspecifico

•Rapido deterioramento delle condizioni generaliRapido deterioramento delle condizioni generali

•Febbricola serotinaFebbricola serotina

•Dolore in ipocondrio destroDolore in ipocondrio destro

•Astenia ingravescenteAstenia ingravescente

•Ascite Ascite

•Ittero Ittero


•EmoperitoneoEmoperitoneo


Sintomatologia pazienti con cirrosiSintomatologia pazienti con cirrosi Clinica

La sintomatologia tende a sovrapporsi a La sintomatologia tende a sovrapporsi a quella della sottostante malattiaquella della sottostante malattia

•Astenia ingravescenteAstenia ingravescente

•Dolore gravativo in ipocondrio destroDolore gravativo in ipocondrio destro

•FebbreFebbre

•Decadimento delle condizioni generaliDecadimento delle condizioni generali

•Ascite Ascite

•ItteroIttero


•EmoperitoneoEmoperitoneo


SintomatologiaSintomatologia Clinica

Sindrome paraneoplasticaSindrome paraneoplastica

•IpoglicemiaIpoglicemia

•PoliglobuliaPoliglobulia

•IpercalcemiaIpercalcemia

•IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

•Sindr. da carcinoideSindr. da carcinoide

•Produzione di gonadotropina corionica, prostaglandineProduzione di gonadotropina corionica, prostaglandine


Diagnosi

Solitamente è occasionale e la maggior parte dei Solitamente è occasionale e la maggior parte dei tumori è in stadio avanzato tumori è in stadio avanzato

Indagini di primo livello Indagini di primo livello

Ecografia Ecografia

αα feto proteina feto proteina

Funzionalità epaticaFunzionalità epatica

Markers viraliMarkers virali


DiagnosiEcografiaEcografia

ScreeningScreening Pazienti a rischio, Pazienti a rischio, per diagnosi precoce di HCCper diagnosi precoce di HCC

Elevata sensibilità Elevata sensibilità Anche per lesioni < a 2 cm Anche per lesioni < a 2 cm

•Alone periferico Alone periferico

•Iso-Ipoecogeno se < a 2-3 cm; Iso-Ipoecogeno se < a 2-3 cm;

•Iperecogeno o misto se > a 5 cm, Iperecogeno o misto se > a 5 cm,

•ipervascolare al color-doppler: basket pattern: ipervascolarizzazione a canestroipervascolare al color-doppler: basket pattern: ipervascolarizzazione a canestro

•segni di epatopatia cronica: nodularità, irregolarità della superficie, margine segni di epatopatia cronica: nodularità, irregolarità della superficie, margine arrotondato, versamento liquido)arrotondato, versamento liquido)

Utile nelle biopsie, nell’ablazione percutanea mediante Utile nelle biopsie, nell’ablazione percutanea mediante alcolizzazione(PEI) o radiofrequenza(RF)alcolizzazione(PEI) o radiofrequenza(RF)


DiagnosiLaboratorioLaboratorio

•↑ ↑ Transaminasi e degli indici di colestasiTransaminasi e degli indici di colestasi

•↑ ↑ α feto proteinaα feto proteina

•↑ ↑ GlicemiaGlicemia

•Possibile leucocitosi neutrofila, dovuta a fenomeni di Possibile leucocitosi neutrofila, dovuta a fenomeni di necrosi tumorale.necrosi tumorale.

•Markers epatite B e CMarkers epatite B e C


DiagnosiLaboratorioLaboratorio

ALFA FETO PROTEINA (AFP)ALFA FETO PROTEINA (AFP)

•Aumentata in numerose epatopatie, nei seminomi e teratomi Aumentata in numerose epatopatie, nei seminomi e teratomi

•Significativa se > a 400 ng/ml (specificità > 95%).Significativa se > a 400 ng/ml (specificità > 95%).

•Correlata alle dimensioni, al grading e al tipo istologicoCorrelata alle dimensioni, al grading e al tipo istologico

•Il fibrolamellare non produce AFPIl fibrolamellare non produce AFP

E’ utile inoltre nel follow up dei pazienti trattati.E’ utile inoltre nel follow up dei pazienti trattati.

Nella diagnosi precoce ha scarsa utilità: lesioni di diametro < 3 Nella diagnosi precoce ha scarsa utilità: lesioni di diametro < 3

cm( limite per un approccio chirurgico curativo) hanno valori di cm( limite per un approccio chirurgico curativo) hanno valori di

AFP > 500 ng/ ml solo nel 10% dei casi)AFP > 500 ng/ ml solo nel 10% dei casi)


Diagnosi

Indagini di Indagini di secondo livello secondo livello

TC spirale con LipiodolTC spirale con Lipiodol

RMN RMN

Arteriografia con LipiodolArteriografia con Lipiodol

Biopsia epaticaBiopsia epatica


DiagnosiTC spirale con LipiodolTC spirale con Lipiodol

Diagnosi di piccoli HCC Diagnosi di piccoli HCC

Elevatissima sensibilità diagnostica Elevatissima sensibilità diagnostica

può rilevare lesioni < 0,5 cm di diametropuò rilevare lesioni < 0,5 cm di diametro..

Diagnosi differenziale con noduli di rigenerazioneDiagnosi differenziale con noduli di rigenerazione

Valutazione della recidiva locale dell’HCC dopo Valutazione della recidiva locale dell’HCC dopo chemioembolizzazionechemioembolizzazione


DiagnosiBiopsiaBiopsia

Ecoguidata con ago sottile 1.2 mm abbinata a citologia per Ecoguidata con ago sottile 1.2 mm abbinata a citologia per

aspirazione ha una sensibilità del 90%aspirazione ha una sensibilità del 90%

Esame invasivo con maggiore costo e maggiore rischio Esame invasivo con maggiore costo e maggiore rischio

IndicataIndicataSe permangono dubbiSe permangono dubbi

SuperfluaSuperfluaSe presente nodulo con caratteristiche Se presente nodulo con caratteristiche US e TC tipiche con AFP > a 400 in US e TC tipiche con AFP > a 400 in fegato cirrotico HBV o HCV relatafegato cirrotico HBV o HCV relata

Paz. con cirrosiPaz. con cirrosi

ETGETG

Lesione focale del fegato Lesione focale del fegato

αα feto proteina feto proteina

Biopsia ETG guidataBiopsia ETG guidata

HCCHCC

TC spiraleTC spirale

Condiz. Generali scaduteCondiz. Generali scadute Cond generali buoneCond generali buone

Lesione singola < 5 cmLesione singola < 5 cm Lesione singola > 5 cmLesione singola > 5 cm RMN RMN

Meno di 3 lesioni Meno di 3 lesioni Più di 3 lesioniPiù di 3 lesioni

(no coagulopatia, ascite)(no coagulopatia, ascite) (assenza di trombosi VP,(assenza di trombosi VP,

flusso epatofugo)flusso epatofugo) Angiografia Angiografia

PEIPEI TACETACE CTAP e/o TC lipiodol CTAP e/o TC lipiodol

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Algoritmo diagnosticoAlgoritmo diagnostico

EpatocarcinomaEpatocarcinoma Diagnosi


PrognosiPrognosi in termini di sopravvivenza e recidivaPrognosi in termini di sopravvivenza e recidiva

•Natura istologica e dal grado di diffusione della malattia, Natura istologica e dal grado di diffusione della malattia,

Riserva funzionale epaticaRiserva funzionale epatica•Dalle condizioni generali del paziente e dalle possibilità di trattamento Dalle condizioni generali del paziente e dalle possibilità di trattamento

radicaleradicale

La mortalità dei soggetti non trattati è del 95% a due anniLa mortalità dei soggetti non trattati è del 95% a due anni

La sopravvivenza media dei pazienti non trattati varia da 1-6 La sopravvivenza media dei pazienti non trattati varia da 1-6

mesi dalla diagnosi per i pazienti cirrotici a 24 mesi per quelli mesi dalla diagnosi per i pazienti cirrotici a 24 mesi per quelli

non cirroticinon cirrotici

•Sesso:Sesso: il femminile migliore prognosi il femminile migliore prognosi

•Dimensione HCC > 5 cm:Dimensione HCC > 5 cm: invasione vascolare, metastasi intraepatiche, minore invasione vascolare, metastasi intraepatiche, minore diffetrenziazione, noduli multiplidiffetrenziazione, noduli multipli

•Pattern di crescita:Pattern di crescita: migliore in quello espansivo (capsulato, piccolo) rispetto a migliore in quello espansivo (capsulato, piccolo) rispetto a infiltratrivo o diffusoinfiltratrivo o diffuso

•Livello di α feto proteinaLivello di α feto proteina

•Multinodularità:Multinodularità: diffusione intraepatica metacrona o carcinogenesi multicentrica, diffusione intraepatica metacrona o carcinogenesi multicentrica, Satellitosi:intrasegmentaria; Satellitosi:intrasegmentaria; Noduli satelliti: intersegmentaria Noduli satelliti: intersegmentaria

•AngiotropismoAngiotropismo

•Invasione dell’albero biliareInvasione dell’albero biliare

•capsulacapsula

•Invasione linfonodaleInvasione linfonodale

•Tipo istologico: favorevole il fibrolamellare, a cellule chiareTipo istologico: favorevole il fibrolamellare, a cellule chiare

•GradingGrading

•EtàEtà

•Stadio della cirrosiStadio della cirrosi

•Margine della resezioneMargine della resezione

EpatocarcinomaEpatocarcinomaPrognosiFattori PrognosticiFattori Prognostici

TXTX Il tumore non può essere definitoIl tumore non può essere definito

T1T1 Unico <2 cm senza invasione vascolareUnico <2 cm senza invasione vascolare

T2T2

Unico, < 2 cm con invasione vascolareUnico, < 2 cm con invasione vascolare

< 2 cm, multipli senza invasione vascolare< 2 cm, multipli senza invasione vascolare

Limitati ad un loboLimitati ad un lobo

Unico < 2 cm senza invasione vascolareUnico < 2 cm senza invasione vascolare

T3T3

unico > 2 cm, con invasione vascolareunico > 2 cm, con invasione vascolare

multipli < 2 cm limitati ad un lobo con invasione vascolaremultipli < 2 cm limitati ad un lobo con invasione vascolare

Tumori multipli, alcuni > 2 cm , con o senza invasione vascolareTumori multipli, alcuni > 2 cm , con o senza invasione vascolare

T4T4Tumori multipli interessanti più di un loboTumori multipli interessanti più di un lobo

Interessamento di un ramo principale della vena porta o delle vene Interessamento di un ramo principale della vena porta o delle vene epaticheepatiche

EpatocarcinomaEpatocarcinomaStadiazioneClassificazione TNM (T)Classificazione TNM (T)

Numero, dimensioni, invasione vascolareNumero, dimensioni, invasione vascolare

EpatocarcinomaEpatocarcinomaStadiazione

Classificazione TNM (N)Classificazione TNM (N)

Nx Nx I linfonodi regionali non possono essere definitiI linfonodi regionali non possono essere definiti

N0 N0 Non evidenza di metastasi nei linfonodi regionali Non evidenza di metastasi nei linfonodi regionali

N1N1 Metastasi nei linfonodi regionaliMetastasi nei linfonodi regionali

Classificazione TNM (M)Classificazione TNM (M)

M0 M0 Non evidenza di metastasi Non evidenza di metastasi

M1M1 Metastasi a distanzaMetastasi a distanza


MetastasiMetastasi

L’HCC ha bassa tendenza a metastatizzareL’HCC ha bassa tendenza a metastatizzare

Le localizzazioni più frequenti sono: Le localizzazioni più frequenti sono:

•Linfonodi dell’ilo epaticoLinfonodi dell’ilo epatico

•PolmonePolmone

•ScheletroScheletro

•SNCSNC

Ha spiccato angiotropismo per cui tende a diffondere a livello Ha spiccato angiotropismo per cui tende a diffondere a livello

epatico attraverso il sistema portale e sovraepatico. epatico attraverso il sistema portale e sovraepatico.

StadioStadio TT NN MM

II T1T1 N0N0 M0M0

IIII T2T2 N0N0 M0M0

IIIIII T1-T3T1-T3 N0-N1N0-N1 M0M0

IV AIV A T4T4 N0-N1N0-N1 M0M0

IVBIVB T1-T4T1-T4 N0-N1N0-N1 M1M1


Stadiazione HCC sec. UICC del 1992Stadiazione HCC sec. UICC del 1992


Classe di ChildClasse di Child

Importante per stabilire il grado la Importante per stabilire il grado la

funzionalità del fegato residuo e quindi la funzionalità del fegato residuo e quindi la

prognosi e la scelta terapeuticaprognosi e la scelta terapeutica

Parametri da valutareParametri da valutare 11 PunteggioPunteggio

22 3 3

EncefalopatiaEncefalopatia 0°0° 1° e 2°1° e 2° 3° e 4°3° e 4°

AsciteAscite AssenteAssente LieveLieve GraveGrave

Bilirubina mg/dlBilirubina mg/dl <2<2 2-32-3 >3>3

AlbuminemiaAlbuminemia >3.5>3.5 2,8-3,52,8-3,5 <2,8<2,8

Attività prot.% Attività prot.% I.N.R.I.N.R.

70% <1,2570% <1,25 40-70% <240-70% <2 40% >240% >2

EpatocarcinomaEpatocarcinomaStadiazioneClasse di ChildClasse di Child


StadiazioneDefinizione ChildDefinizione Child

PuntiPunti

Child AChild A 5-75-7

Child BChild B 8-98-9

Child CChild C 10-15 10-15


TerapiaIndicazione alla ResezioneIndicazione alla Resezione

Trattamento di sceltaTrattamento di scelta

Dipende da: Dipende da:

stadio TNM: I o IIstadio TNM: I o II

stadio Child: A o Bstadio Child: A o B

Bilancio tra l’entità della decurtazione parenchimale, riserva d’organo e Bilancio tra l’entità della decurtazione parenchimale, riserva d’organo e d’organismod’organismo

Solo il 20% dei paz è resecabile a causa della cirrosi e della multifocalitàSolo il 20% dei paz è resecabile a causa della cirrosi e della multifocalità

La recidiva si verifica nel 90% dei paz. e nel 70% nel fegato residuoLa recidiva si verifica nel 90% dei paz. e nel 70% nel fegato residuo

AsciteAssente o controllabile non controllabile

Stop

Bilirubina tot

<1mg/dl <1,5 <2 >=2

Resezione limitata enucleazione STOP(Test con il verde di indocianina)

ICG 15’

10% <20% <30% <40% >=40%

Tri-bisegm. Lobectomia sin subsegm. Resezione enucleaz.(segmento limitatadi Couinaud)

EpatocarcinomaEpatocarcinoma Terapia

Iter di valutazione della funzionalità epatica (da Makuuchi)Iter di valutazione della funzionalità epatica (da Makuuchi)


TerapiaScelta del tipo di resezioneScelta del tipo di resezione

Sec Makuuchi nei pz con HCC su cirrosi, è preferibile la Sec Makuuchi nei pz con HCC su cirrosi, è preferibile la

segmentectomia e la subsegmentectomia IOUS (ecografia segmentectomia e la subsegmentectomia IOUS (ecografia

intraoperatoria) guidate rispetto all’epatectomia maggioreintraoperatoria) guidate rispetto all’epatectomia maggiore


TerapiaTrapianto di fegatoTrapianto di fegato

Pz in Stadio I-IIPz in Stadio I-II, tumore limitato ad un lobo, senza , tumore limitato ad un lobo, senza invasione vascolare.invasione vascolare.

I pz in Stadio III-IVI pz in Stadio III-IV con buona funzionalità epatica, che con buona funzionalità epatica, che rispondono alla chemioterapia arteriosa intraepatica con rispondono alla chemioterapia arteriosa intraepatica con cisplatino, doxorubicina, mitomicina C, sono possibili cisplatino, doxorubicina, mitomicina C, sono possibili candidati al trapianto candidati al trapianto


TerapiaControindicazioni al Trapianto Controindicazioni al Trapianto

•Età > 65 aaEtà > 65 aa

•Metastasi linfonodali o extraepaticheMetastasi linfonodali o extraepatiche

•Gravi patologie concomitantiGravi patologie concomitanti

•Infezione da virus B o C in fase replicativaInfezione da virus B o C in fase replicativa

•Invasione vascolare Invasione vascolare

•Invasione vie biliariInvasione vie biliari


TerapiaScelta dell’interventoScelta dell’intervento

Resezione segmentariaResezione segmentariaPz con lesione localizzata Pz con lesione localizzata unica su fegato sano o unica su fegato sano o Child A.Child A.

Resezione lobareResezione lobarePz con lesione estesa (> 5 Pz con lesione estesa (> 5 cm) o multipla ma in un cm) o multipla ma in un solo lobo, Child A o Bsolo lobo, Child A o B

Trapianto di fegatoTrapianto di fegatopz cirrotico avanzato, pz cirrotico avanzato, Child CChild C


TerapiaChemioembolizzazione (TACE)Chemioembolizzazione (TACE)

(Trans arterial chemo embolization)(Trans arterial chemo embolization)

•Vascolarizzazione del fegato: Vascolarizzazione del fegato:

75% dalla vena porta e 25% dall’arteria epatica.75% dalla vena porta e 25% dall’arteria epatica.

•Il tumore ha una vascolarizzazione prevalentemente arteriosaIl tumore ha una vascolarizzazione prevalentemente arteriosa

•La metodica è indicata soprattutto per HCC capsulati di La metodica è indicata soprattutto per HCC capsulati di

dimensione <2 cm perché quasi totalmente irrorati dall’arteria dimensione <2 cm perché quasi totalmente irrorati dall’arteria

epatica.epatica.


TerapiaChemioembolizzazione (TACE)Chemioembolizzazione (TACE)

(Trans arterial chemo embolization)(Trans arterial chemo embolization)

Iniezione attraverso un catetere nell’art. epatica di Iniezione attraverso un catetere nell’art. epatica di

particelle di spongostan + lipiodol + chemioterapicoparticelle di spongostan + lipiodol + chemioterapico

Duplice ruolo: provocare l’ischemia del tumore e Duplice ruolo: provocare l’ischemia del tumore e

prolungare il tempo d’azione dei chemioterapici su di esso.prolungare il tempo d’azione dei chemioterapici su di esso.


TerapiaChemioembolizzazione (TACE)Chemioembolizzazione (TACE)(Trans arterial chemo embolization)(Trans arterial chemo embolization)

Impossibile ottenere necrosi del 100% del tessuto Impossibile ottenere necrosi del 100% del tessuto

neoplastico irrorato anche dalla vena porta (tumori neoplastico irrorato anche dalla vena porta (tumori

avanzati, neoplasia sconfinante dalla capsula, noduli avanzati, neoplasia sconfinante dalla capsula, noduli

satelliti) satelliti)

TACE ripetute hanno un effetto lesivo sulla funzione epaticaTACE ripetute hanno un effetto lesivo sulla funzione epatica


TerapiaControindicazioni alla TACEControindicazioni alla TACE

Trombosi portaleTrombosi portale

Iperbilirubinemia persistente > 2 mg/dlIperbilirubinemia persistente > 2 mg/dl

Ascite non controllabile, versamento pleuricoAscite non controllabile, versamento pleurico

Varici esofageeVarici esofagee


TerapiaIniezione percutanea di etanolo (PEI)Iniezione percutanea di etanolo (PEI)

L’etanolo agisce causando disidratazione, necrosi L’etanolo agisce causando disidratazione, necrosi

coagulativa e fibrosi, necrosi delle cellule endoteliali, coagulativa e fibrosi, necrosi delle cellule endoteliali,

aggregazione piastrinica con trombosi ed ischemia del aggregazione piastrinica con trombosi ed ischemia del

tessuto neoplasticotessuto neoplastico

L’ipervascolarizzazione dell’HCC e la minore consistenza L’ipervascolarizzazione dell’HCC e la minore consistenza

rispetto al parenchima epatico circostante e la presenza della rispetto al parenchima epatico circostante e la presenza della

capsula favoriscono la diffusione dell’alcol all’interno della capsula favoriscono la diffusione dell’alcol all’interno della

lesionelesione



IndicazioniIndicazioni

•Pazienti in stadio A o B di ChildPazienti in stadio A o B di Child•Numero < a 3 Numero < a 3 •Dimensioni < a 5 cm Dimensioni < a 5 cm

ControindicazioniControindicazioni

•Trombosi portaleTrombosi portale

•Noduli satelliti, multinodularità, invasione della capsula, forme infiltrativeNoduli satelliti, multinodularità, invasione della capsula, forme infiltrative

•Classe B o C di ChildClasse B o C di Child

•Disordini emocoagulativiDisordini emocoagulativi

•IRCIRC



VantaggiVantaggi

•Metodica a basso rischio, mortalità nullaMetodica a basso rischio, mortalità nulla

•Non crea danni al parenchima epatico sano, al contrario Non crea danni al parenchima epatico sano, al contrario

della TACE.della TACE.

•Ripetibile in caso di nuove lesioniRipetibile in caso di nuove lesioni

•Elevata efficacia terapeutica localeElevata efficacia terapeutica locale

•Semplicità di esecuzioneSemplicità di esecuzione

A 3 anniA 3 anni A 5 anniA 5 anni

HCC singolo < 5 cmHCC singolo < 5 cm Child A 79%Child A 79% 47%47%

Child B 63%Child B 63% 29%29%

HCC multiplo > 3 HCC multiplo > 3 lesionilesioni

Child A 68%Child A 68% 36%36%

Child B 59%Child B 59% 00



SopravvivenzaSopravvivenza


Terapia

Ablazione termica con radiofrequenza (RF)Ablazione termica con radiofrequenza (RF)

In anestesia locale, si inserisce per via percutanea un In anestesia locale, si inserisce per via percutanea un

elettrodo,elettrodo, collegato ad un generatore a radiofrequenza, nella collegato ad un generatore a radiofrequenza, nella

parte più profonda della neoplasia, sotto guida ecografica. parte più profonda della neoplasia, sotto guida ecografica.

L’ipertermia interstizialeL’ipertermia interstiziale generata, provoca la necrosi della generata, provoca la necrosi della

lesione lesione


TerapiaAblazione termica con radiofrequenza (RF)Ablazione termica con radiofrequenza (RF)

Indicazioni alla RFIndicazioni alla RF

•HCC singolo < 3 cm di diametroHCC singolo < 3 cm di diametro

•Assenza di trombosi portaleAssenza di trombosi portale

•Assenza di diffusione extraepaticaAssenza di diffusione extraepatica

•Buona funzionalità emocoagulativaBuona funzionalità emocoagulativa


TerapiaIndicazioni al trattamento Indicazioni al trattamento

Stadio I-II, Child C Stadio I-II, Child C E’ indicato il trapianto o in E’ indicato il trapianto o in alternativa terapie di ablazione alternativa terapie di ablazione percutaneapercutanea

Stadio III - Child AStadio III - Child AControindicato il trapianto , Controindicato il trapianto , indicata la resezione anche come indicata la resezione anche come epatectomia maggiore.epatectomia maggiore.

Stadio IV Child AStadio IV Child AControindicato sia il trapianto Controindicato sia il trapianto che la resezione, indicata che la resezione, indicata l’ablazione percutaneal’ablazione percutanea

Epatomegalia con ecostruttura Epatomegalia con ecostruttura

alterata per presenza di alterata per presenza di

formaz. ipoecogena di 6 cm che formaz. ipoecogena di 6 cm che

occupa il I e la parte profonda occupa il I e la parte profonda

del IV segm. epatico in del IV segm. epatico in

rapporto con: biforcazione rapporto con: biforcazione

portale; cava inf.; retroepatica; portale; cava inf.; retroepatica;

sovraepatica media.sovraepatica media.

biopsia della lesione: es. biopsia della lesione: es.

istologico adenocarcinoma istologico adenocarcinoma

tubulare; si esclude una tubulare; si esclude una

metastasi da adenocarcinoma metastasi da adenocarcinoma

del tratto gastroenterico o del tratto gastroenterico o

pancreaticopancreatico

ETG AddomeETG Addome

CASO CLINICOCASO CLINICO

TC Addome

TC Addome

CASO CLINICOCASO CLINICO

A livello di I-IV segm. epatico, tra A livello di I-IV segm. epatico, tra sovraepatiche e porta, lesione ipodensa, sovraepatiche e porta, lesione ipodensa, rotondeggiante, Ø max di 3,5 cm, limiti rotondeggiante, Ø max di 3,5 cm, limiti netti, che assume M.d.C. in modo tenue e netti, che assume M.d.C. in modo tenue e diffuso, soprattutto in sede marginale, diffuso, soprattutto in sede marginale, impronta i vasi suddetti. Nel centro della impronta i vasi suddetti. Nel centro della lesione dopo M.d.C. si evidenzia una piccola lesione dopo M.d.C. si evidenzia una piccola formazione oblunga, iperdensa, di incerta formazione oblunga, iperdensa, di incerta natura. Regolari milza, reni, surreni, natura. Regolari milza, reni, surreni, pancreas. Non adenopatie.pancreas. Non adenopatie.

C. Lesione focale epatica non specifica C. Lesione focale epatica non specifica (angioma atipico? lesione secondaria?)(angioma atipico? lesione secondaria?)

Lesione solida, rotondeggiante, Ø max di Lesione solida, rotondeggiante, Ø max di

circa 4cm, limiti netti, in corrispondenza dei circa 4cm, limiti netti, in corrispondenza dei

segm. I e IV del fegato, in rapporto con le segm. I e IV del fegato, in rapporto con le

vene sovraepatiche media e sn., con la vene sovraepatiche media e sn., con la

biforcazione portale e con la VC inf. che biforcazione portale e con la VC inf. che

risultano improntate. Tale formazione è risultano improntate. Tale formazione è

compatibile con epatocarcinoma non potendo compatibile con epatocarcinoma non potendo

escludere la possibilità di localizzazione escludere la possibilità di localizzazione

eteroplasica secondaria). Non tumefazioni eteroplasica secondaria). Non tumefazioni

linfonodali.linfonodali.

RM FegatoRM FegatoCASO CLINICOCASO CLINICO

Scintigrafia epatica planare +SPECTScintigrafia epatica planare +SPECT

Area disomogeneamente fissante il radiocolloide in prossimità del V segmentoArea disomogeneamente fissante il radiocolloide in prossimità del V segmento

InterventoIntervento

Epatectomia sinistra allargata al I segmento; colecistectomia

HCC

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