17.10-Meloni-La gestione infermieristica del paziente BPCO ... · SPIROMETRIA Esame che misura...

La gestione infermieristica del paziente con BPCO

DEFINIZIONE

La BPCO è una malattia caratterizzata dalla ostruzioneLa BPCO è una malattia caratterizzata dalla ostruzioneirreversibile e progressiva delle vie aeree con uno stato diinfiammazione cronica che porta ad un rimodellamentodei bronchi, che determinano una ridotta capacità delsistema respiratorio a mantenere un’adeguato scambiogassoso


BPCO: malattia prevenibile e trattabile deve essere sempre sospettata

� Pazienti con più di 40 aa� Pazienti con più di 40 aa

� Dispnea

� tosse cronica

� e/o espettorazione cronica

� Esposizione a fattori di rischio (fumo di sigaretta)


DIAGNOSI DI BPCO

SPIROMETRIA

Esame che misura l’entità dell’ostruzione bronchiale, ossia il rapporto tra VEMS (vol. espiratorio massimo durante il primo secondo) e CVF (capacità vitale forzata).

VEMS/CVF< 0.70 conferma la presenza di ostruzione bronchiale.


CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELL’OSTRUZIONE BRONCHIALE NELLA BPCO

Nei pazienti con VEMS/CVF < 0.70:

� GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del predetto� GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del predetto

� GOLD 2: Moderata 50% < VEMS < 80% del predetto

� GOLD 3: Grave 30% < VEMS < 50% del predetto

� GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del predetto

*basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore


OBIETTIVI

� Migliorare il livello di consapevolezza del problema BPCOfra gli operatori sanitari le autorità sanitarie, ed il pubblicoin generalein generale

� Migliorare diagnosi, trattamento e prevenzione dellaBPCO

� Ridurre morbilità e mortalità per BPCO

� Stimolare l’attività di ricerca nel campo della BPCO

©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Sintomi tipici della BPCO

� Tosse (in genere primo sintomo d’insorgenza)

� espettorato (che puo’ non essere presente e/o variare di � espettorato (che puo’ non essere presente e/o variare di giorno in giorno)

� dispnea ingravescente, persistente, di solito peggiora sotto sforzo, evolutiva.

� Astenia, anoressia e calo ponderale sono spesso sintomi comuni delle fasi gravi o molto gravi di malattia


Le riacutizzazioni sono caratterizzate da:

� peggioramento dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che richiede un variabilità quotidiana degli stessi e che richiede un intervento medico.

� Peggioramento della qualità di vita ed un incremento del grado di declino funzionale

� Aumento significativo della mortalità (soprattutto nei casi dove è necessario il ricovero)


Le cause più comuni di riacutizzazione sono:

� infezioni virali /batteriche della alte vie aeree e � infezioni virali /batteriche della alte vie aeree e dell’albero tracheo-bronchiale

� Inquinanti ambientali o fattori sconosciuti

� Polmonite, trombo-embolia, scompenso cardiaco acuto possono aggravare una riacutizzazione


Il ricovero di un paziente con BPCO riacutizzataavviene quando la gravità dei sintomi non consente unadeguato trattamento domiciliare.

Si rende necessario Si rende necessario

� L’anamnesi

� Il controllo dei segni clinici di gravità della malattia

� L’emogasanalisi (in ospedale): PaO2 < 60 mmHg, associata o meno a PaCO2 >50 mmHg in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria, serve per monitorare e/o modificare l’ossigeno terapia

� Rx Torace (D.D.)


� ECG (problemi cardiaci concomitanti

� Esami emato-chimici (policitemia, anemia, alterazioni

elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione)elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione)

� Espettorato (se purulento pone indicazione alla terapia

antibiotica)

� Esame colturale dell’espettorato

� Esame spirometrico (non è raccomandato nelle riacutizzazioni)


Valutazione delle riacutizzazioni di BPCO: segni di gravità

� Uso di muscoli respiratori accessori

� Movimenti paradossi della parete toracica

� Peggioramento o cianosi centrale di nuova insorgenza

� Sviluppo di edema periferico

� Instabilità emodinamica

� Stato mentale deteriorato

Tabella 1


Possibili indicazioni per la valutazione ospedaliera o il ricovero

� Aumento marcato della intensità dei sintomi (comparsaimprovvisa di dispnea a riposo)

� Grave BPCO sottostante

� Comparsa di nuovi segni obiettivi (es. cianosi, edema periferico)

� Insuccesso di risposta della riacutizzazione all’inizialetrattamento medico

Tabella 2


Possibili indicazioni per la valutazione ospedaliera o il ricovero

� Presenza di gravi comorbidità (es. scompenso cardiaco o aritmiedi nuova insorgenza)

� Frequenti riacutizzazioni

� Età avanzata

� Supporto domiciliare insufficiente

Tabella 2a


� L’infermiere deve conoscere i principi per valutare la gravità della riacutizzazione della BPCO

Deve essere autonomo, conoscere il processo di lavoro, � Deve essere autonomo, conoscere il processo di lavoro, stabilire i risultati potenziali, rispondere dei risultati raggiunti e instaurare col paziente una relazione d’aiuto

� I risultati sono spesso il frutto di un efficiente lavoro d’equipe.


� L’infermiere nei tempi passati lavorava per compiti, eraun esecutore passivo.

Oggi l’evoluzione della professione infermieristica� Oggi l’evoluzione della professione infermieristicarichiede completezza, autonomia e responsabilità.

� Prendere in carico un paziente affetto da BPCO vuoldire mettere in pratica un programma assistenziale cheaccompagna l’ammalato lungo tutto il decorso dellapatologia.


Interventi assistenziali da mettere in atto:

� Collaborare alla risoluzione dell’ipossia e/o dell’ipercapnia

� Assicurare la somministrazione di ossigeno� Assicurare la somministrazione di ossigeno

� Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica

� Controllare e documentare eventuali segni di infezione

� Mettere in atto misure di igiene bronchiale

� Assicurare una adeguata alimentazione


Tabella 3

Il primo momento della cura da parte dell’infermiereprevede l’osservazione delle condizioni generali del pz,valutando i sintomi che possono deporre per lavalutando i sintomi che possono deporre per lapresenza di ipossia o ipercapnia

DispneaTachipneaTachicardiaCianosi } IPOSSIA

Ipertensione arteriosaAgitazione/irrequietezzaConfusione mentale disorientamento/sonnolenza} IPERCAPNIA


L’osservazione della meccanica respiratoria ci permette di valutare se il paziente:

� Utilizza anche i muscoli accessori (mm. intercostali, sternocleidomastoideo)

� Oppure presenta una respirazione diaframmatica o addominale

� Ha un respiro superficiale o la presenza di gasping


L’ossigeno terapia rappresenta una componente fondamentale del trattamento ospedaliero di una riacutizzazione.

� Il supplemento di O2 dovrebbe essere titolato per migliorarel’ipossiemia per raggiungere una saturazione dell’88-92%.

� Prima di iniziare terapia con O2 è importante eseguire prelievo� Prima di iniziare terapia con O2 è importante eseguire prelievoematico arterioso in aria ambiente (EGA), per la valutazione delPH e della PaCO2.

� Finché non è disponibile l’esito dell’EGA non superare la dose di2l/min con cannula nasale o FiO2 del 28% con maschera diVenturi.

� Il monitoraggio dell’O2 terapia nelle prime ore deve esserefrequente ed eseguito mediante EGA al fine di valutare l’entitàdella ritenzione della CO2 (dopo 1–3-5 ore).


� Una volta stabilito il corretto flusso di O2 e il sistema di somministrazione, si può controllare periodicamente il paziente in modo non cruento con la misura di SaO2 al dito o all’orecchio.la misura di SaO2 al dito o all’orecchio.

� Se una adeguata ossigenazione non è ottenibile senza una progressiva comparsa di acidosi respiratoria bisogna prendere in considerazione un supporto ventilatorio meccanico non invasivo.


Rilievi e procedure diagnostiche specifiche nella BPCO:

EMOGASANALISI

� Ph<7,35 (vn 7,35–7,45)

� PO2<55 -60 mmHg (vn 80-100 mmHg)

� PCO2>45 mmHg (vn 35-45 mmHg)

� SaO2<88% (vn >90%)


Nota del ministero della salute sull’esecuzione delprelievo arterioso da parte degli infermieri(Maggio 2006)

� Il prelievo arterioso dall’arteria radiale può� Il prelievo arterioso dall’arteria radiale puòconfigurarsi come atto non esclusivamente medico maanche di competenza dell’infermiere.

� La tecnica del prelievo arterioso è relativamentesemplice e di grande utilità, tuttavia non è scevra darischi e complicanze.


� La procedura tecnica è spesso descritta in unprotocollo condiviso da medici e infermieri.

� L’infermiere possiede le conoscenze teorichenecessarie apprese nel corso formativo di base.

� La tecnica del prelievo arterioso è appresa in unambiente appropriato e protetto.

� La tecnica appresa in modo corretto diventa unatecnica di competenza.

� L’apprendimento riguarda anche la prevenzione dellecomplicanze e il loro trattamento.


Device per la somministrazione dell’ossigeno terapia

� Occhiali (prongs nasali)

� Maschera facciale di Venturi

� Cannula naso-faringea

� Maschera con reservoir


I pazienti che non rispondono alla terapia conossigeno, ossia dove persistono all’EGA valori di:

� ↑ PaCO2� ↑ PaCO2

� ↓ PaO2

� Ph < 7.26

Si deve prendere in considerazione un supportoventilatorio meccanico non invasivo (NIV).


VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA

� Studi randomizzati controllati dimostrano una percentuale di successo dell’80-85%.

� Migliora l’acidosi respiratoria acuta (↓ PaCO2 e ↑ Ph).� Migliora l’acidosi respiratoria acuta (↓ PaCO2 e ↑ Ph).

Diminuisce :

� la frequenza ed il lavoro respiratorio, la gravità della dispnea.

� l’incidenza di polmoniti associate al ventilatore.

� la durata della degenza.



Scopo:

� Mettere a riposo i muscoli principali� Mettere a riposo i muscoli principali

� Migliorare gli scambi gassosi

Finalità:

� Ripresa precoce di una ventilazione autonoma



Vantaggi:

� Riduzione della necessità di ventilazione invasiva.� Riduzione della necessità di ventilazione invasiva.

� Procedura ripetibile.

� Eseguibile anche in pazienti con disabilità, minima collaborazione del paziente.

� Può essere sospesa per alimentare il pz, somministrare farmaci, FKT respiratoria.



Svantaggi: � Non adeguata protezione delle vie aeree nel paziente con

alterazione del sensorio (vomito)alterazione del sensorio (vomito)

� Lesioni da decubito

Svezzamento:� Valutazione stabilità clinica (emodinamica e respiratoria)

Ogni ospedale dovrebbe avere un’area dedicata a questametodica, con personale addestrato all’utilizzo dei ventilatori,per iniziare e mantenere la NIV in modo ottimale.


L’infermiere deve inoltre assicurare la somministrazionedella terapia farmacologica:

� Broncodilatatori (aerosol o inalatori predosati).� Broncodilatatori (aerosol o inalatori predosati).

� Corticosteroidi (e.v. riducono i tempi di degenza, migliorando VEMS ed ipossiemia, ↓ le recidive precoci.

� Antibiotici (se ↑ dispnea e/o dell’escreato, purulenza dell’espettorato).


L’INFERMIERE DEVE:

� controllare e documentare eventuali segni di infezionebronchiale.

Valutare l’aumento del volume e viraggio di colore� Valutare l’aumento del volume e viraggio di coloredell’escreato.

� Rilevare la temperatura e il suo andamento,verificandoil beneficio della terapia antibiotica.

� Monitorare la frequenza respiratoria e rileva eventualimodificazioni dei rumori respiratori.


L’infermiere deve mettere in atto le misure di igienebronchiale (rimozione meccanica delle secrezioni):

� per mantenere la pervietà delle vie aeree

� migliorare gli scambi gassosi

� prevenire gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni

� ottenere campioni da inviare al laboratorio


L’infermiere deve assicurare un’adeguata alimentazione

� Uno dei principali problemi che affliggono il pz con BPCO è il rischio di malnutrizione .è il rischio di malnutrizione .

� La malnutrizione contribuisce ad aumentare le complicanze e la mortalità.

� La perdita di massa muscolare secondaria a malnutrizione è stata riportata nel 20-35% dei casi ed è associata ad una riduzione della capacità ventilatoria.


INTERVENTO EDUCATIVO

L’educazione del paziente con BPCO non è in grado dimigliorare la perfomance all’esercizio o la funzionepolmonare, ma ha un ruolo nel promuoverel’acquisizione di capacità specifiche, l’abilità diconvivere con la malattia e lo stato di salute.

La gestione infermieristica del paziente

con BPCO

Grazie per l’attenzione

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