13 - 20 Novembre 2007 GESTIONE DEL RISCHIO Dott.ssa Nunzia Boccaforno Direttore Unità Operativa...

13 - 20 Novembre 2007

GESTIONE DEL RISCHIO

Dott.ssa Nunzia Boccaforno

Direttore Unità Operativa

“Gestione del rischio”

Azienda USL di Rimini

13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio

La gestione del rischio o risk management nella più comune forma anglosassone, si connota come strumento mediato in campo sanitario dal management industriale finalizzato ad “identificare, analizzare e controllare, anche economicamente, i rischi che possono minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di un’impresa

(Cosmi, Del vecchio)

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• La gestione del rischio rappresenta l’evoluzione del percorso della scienza medica, basata sulla conoscenza degli errori evitabili, che ha realizzato nel tempo gli attuali percorsi assistenziali e procedure diagnostiche-terapeutiche.

• Processo tipico della “pratica medica”, di “imparare dagli errori”.

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I sistemi sanitari sono promotori di cause di errori

che modificano gli outcome del sistema ovvero

incidono sulla performance, prestazione medica

reale, inducendo eventi avversi.

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Gli Advers events

Active failures, azioni pericolose, errori commessi

da chi è in prima linea nel sistema e con conseguenze immediate sull’outcome

Latent failures ovvero azioni pericolose, errori risultato di decisioni prese ai più alti gradi dell’organizzazione. I loro effetti, all’opposto delle active failures, si rendono evidenti a distanza di tempo

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Ruolo determinante del programma di gestione del rischio è la definizione del processo di:

identificazione dei rischi di eventi avversi, valutazione del loro impatto potenziale, realizzazione delle azioni per il loro controllo e la

loro prevenzione,gestione delle conseguenze/messa in atto dei

correttivi.

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In termini più generali si interessa di individuare strumenti per il governo del rischio utili a garantire la minimalizzazione dei rischi, in termini di efficacia e di efficienza, a favore dei pazienti, dei familiari, e degli operatori, sia come singoli professionisti, sia come membri dell’organizzazione.

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Il rischio di un evento avverso non è totalmente eliminabile nella pratica sanitaria e pertanto si definisce “rischio residuo” ciò che non è spiegato solo dal calcolo probabilistico della realizzazione dell’evento ma da più combinazioni delle risultanti dei processi assistenziali e organizzativi, che chiamano in causa sia la reattività dell’individuo, quale propria residua specificità, sia la combinazione di fattori imprevedibili alla capacità del sistema, quale impossibilità a governare ciò che ancora non si conosce

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Active failure - fallimenti attivi

distrazioni o errori, come prendere una siringa sbagliata

fallimenti cognitivi, come lapsus o errori da ignoranza o da una inappropriata interpretazione della situazione

violazioni, intese come deviazioni intenzionali da prassi, procedure o standard sicuri

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latent failure - fallimenti latenti

carico di lavoro pesanticonoscenze o esperienze inadeguateambiente stressantecambiamento organizzativo rapidoobiettivi incompatibilisistema di comunicazione inadeguatomanutenzione inadeguata di edifici ed attrezzature

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gestione del rischio e contenzioso

600% l’incremento dei premi incassati dalle compagnie dal 1995 al 2004

13.500 il n° dei sinistri denunciati oggi contro

3.000 nel 1995

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Le dimensioni del rischio in sanità

Rischio occupazionale

Rischio non clinico

Rischio clinico

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Il Rischio nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie

• Pazienti: rischio clinico - collegabile direttamente o indirettamente all’attività assistenziale e clinica

• Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, …)

• Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., …)

• Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi

essenziali,. . …)

• Rischi “economico-finanziari” (contenz., aumento costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.)

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Sicurezza dei pazienti

(rischio clinico)

Sicurezza dei

lavoratori

Sicurezza

degli ambienti

qualità

• Infezioni ospedaliere• Lesioni da decubito• Cadute

• Inesattezze/omissioni/ritardi di diagnosi/terapie/trattamenti assist.• ………………..

• Destinazione d’uso • Gestione degli aspetti strutturali• Sicurezza elettrica

• Gestione dei DPI(rischio biologico lavoratore/paziente)

• Gestione apparecchiature elettromedicali (manutenzione, verifiche,conrolli)

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Il rischio clinico

Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno

o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante

il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un

peggioramento delle condizioni di salute o la morte

(Kohn, 1999)

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Punti di partenza in tema di ‘risk management’ (1999)

Necessità di introdurre approcci al ‘governo clinico’ e di migliorare aspetti gestionali delle organizzazioni Sanitarie per avvicinarle ai requisiti richiesti per l’accreditamento.

Emerge nella letteratura un forte interesse sul tema degli errori e degli incidenti in sanità.

Iniziano problemi relativi alle coperture assicurative .

La ampia autonomia aziendale chiede partecipazione nella individuazione delle soluzioni e condivisione su strumenti e metodi.

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Piano Sanitario Regionale 99-01

“ “ Il governo clinico…..si esercita attraverso l’uso Il governo clinico…..si esercita attraverso l’uso corrente e sistematico di idonei strumenti corrente e sistematico di idonei strumenti

operativi-gestionali tesi ad evitare rischi, ad operativi-gestionali tesi ad evitare rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a disseminare la buona pratica clinica, a errori, a disseminare la buona pratica clinica, a

garantire che siano in opera adeguati strumenti per garantire che siano in opera adeguati strumenti per il miglioramento continuo della qualità “il miglioramento continuo della qualità “

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Il governo clinico

Sistema mediante il quale le organizzazioni sanitarie si rendono

responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti standard

sanitari

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Un po’ di storia ….

Il tema degli errori/eventi avversi ha avuto attenzione in letteratura dai primi anni ‘90.

Esistono studi su questi temi particolarmente significativi (USA, UK, AU) per costruire l’universo teorico-concettuale e fornire primi dati sulla entità dei fenomeni oggetto di interesse.

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Evento avverso (Adverse event)

Un evento -riguardante un paziente- che sotto condizioni ottimali non è conseguenza della malattia o della terapia (Wolff).

(es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale, ecc.)

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Quasi evento (Near miss)Quasi evento (Near miss)

Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento

(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ scambio della richiesta di sangue ma intercettato/ trascrizione del valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)

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Evento (Incident)

Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,

visitatore od operatore,

ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,

ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

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La gestione del rischioLa gestione del rischio

Definizioni (Glossario condiviso)

Contesto di riferimento (Modello

sistemico di Reason)

Processo (Fasi del processo)

Metodi e strumenti operativi

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L’approccio all’errore: introduzione

Approccio personale

• incapacità, negligenza, disattenzione,…

• formazione, senso morale, punizioni

Approccio di sistema

• le condizioni in cui le persone lavorano

• devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi...

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L’approccio all’errore

ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO

ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA

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L’approccio di sistema di Reason

• Gli errori sono conseguenze dell’agireorganizzato e non causa delfallimento del sistema

• I sistemi organizzati presentano:• Condizioni latenti di insicurezza (latent failure)

in cui si collocano le azioni umane• Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si

realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema

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Il Modello di ReasonIl Modello di Reason

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Il Modello di Reason: Il Modello di Reason: applicazione ad un esempioapplicazione ad un esempio

Modelli di curabasati suevidenze(EBM)

Modelliassistenziali

Decisioni gestionali/economiche

Gestione personale:-carichi lavoro-qualificazione-supervisione

Gestioneorganizzativa:- strutture- logistica- integrazione- comunicaz.

Inappropriato usoantibiotici

Mancata somministr.antibiotico

Omissione lavaggio mani

SOFTProcedureProtocolliLinee guida

----------

HARDDispositiviprotezione

----------

Condizioni di lavoro

Condizionilatenti

(latent failures)

Barriere/ difese

Azioni/

Omissioni

(active failures)

INFEZIONICHIRURGICHE

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Aspetti innovativiAspetti innovativi

errore individuale

sistema punitivo/inchieste

sistema reattivo = correttivo

errore di sistema

sistema che impara dall’errore

sistema proattivo = preventivo

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Prevenzione dell’errorePrevenzione dell’errore

• a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE

– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza– Soft: procedure, protocolli, controlli

– asciugare un lago deviando l’immissario

• invece che a partire dalla persona:– naming, blaming, punishing

– asciugare un lago con il secchio

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Importanza del modello di Reason Importanza del modello di Reason per la gestione del rischioper la gestione del rischio

• Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente”

• Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi

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Fasi del Processo diGestione del Rischio

• Identificazione del rischioIdentificazione del rischio

• Analisi del rischioAnalisi del rischio

• Trattamento del rischioTrattamento del rischio

• MonitoraggioMonitoraggio

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Oggetto:

eventi significativi

Strumenti:• studio retrospettivo della casistica (c.c., SDO,

registri…..)• segnalazione spontanea di incident e near miss• selezione dei reclami con evidenza di “incidenti”

Identificazione del rischio

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Analisi del Rischio

Oggetto:Oggetto:• ““incidenti” specifici, storie di malattia, “banca incidenti” specifici, storie di malattia, “banca

dati” delle segnalazioni spontanee dati” delle segnalazioni spontanee

Strumenti:Strumenti:• Root cause analysis (Analisi delle cause Root cause analysis (Analisi delle cause

radice)radice)• FMEA-FMECAFMEA-FMECA

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Incident Reporting

Revisione cartelle cliniche

Selezione SDO (limited screening)

Gestione Reclami

Strumenti per la gestione del rischio clinico

ANALISI

A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

IDENTIFICAZIONE

Root Cause Analysis

FMEA - FMECA

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Perché utilizzare un sistema di Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting?Incident Reporting?

Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent failure)

Difetti di sistema

(Latent failure)

Near-miss

Eventi avversi che procurano gravi danni

Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno

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Trattamento del rischio

Accettazione del rischioAccettazione del rischio

Rimozione Rimozione

Trasferimento del rischioTrasferimento del rischio

Riduzione, minimizzazione, Riduzione, minimizzazione,

eliminazione del rischioeliminazione del rischio

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Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio

• Miglioramenti fisici agli impianti,

attrezzature …

• Organizzazione più adeguata

• Revisione delle procedure

• Formazione e qualificazione del personale

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Monitoraggio continuo

Oggetto :• il mantenimento del risultato ottenuto

Strumenti :• indicatori (struttura, processo, esito)• audit sistematico e continuativo

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Alcuni principi fondamentali

• lo scambio di informazioni aumenta la sicurezza

• garantire l’appropriatezza riduce le probabilità di errore

• la comunicazione tra gli operatori sanitari e il paziente è parte integrante del trattamento assistenziale

Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenzialeTDM, ANAAO-ASSOMED, FIMMG

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Rischio: cosa e’?

E’ un concetto matematico che si riferisce alla

probabilità che un evento (negativo) si realizzi in

riferimento alla gravità dei suoi esiti

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